PATOLOGIAS OBSTTRICAS

GPC Deteccin y diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Aspectos generales:
o La hipertensin ocurre aproximadamente entre el 6 al 10% de los embarazos.
o En Mxico, de acuerdo a la SSA constituye la principal causa de muerte materna es la preeclamsia (34% de las
defunciones)
El mecanismo fisiopatolgico de la preeclamsia es la invasin citotrofoblastica endovascular de las
arterias espirales y la disfuncin endotelial
En la preeclamsia los nicos criterios aceptados para su diagnostico son la proteinuria y la
hipertensin arterial que puede darse semanas a meses antes de la invasin trofoblstica
o Los estados hipertensivos del embarazo son los siguientes:
Hipertensin crnica: coexistencia de hipertensin de novo antes de la semana de gestacin 20, al
igual si se tiene historia de hipertensin arterial antes del embarazo. Riesgo para desarrollar
preeclamsia entre 10 al 20%
Tx: Los antihipertensivos recomendados durante el embarazo son:
o Metildopa dosis de 250 a 500 mg hasta 2 g dia, hidralazina 60 a 200 mg/dia,
labetalol 100 a 400 mg con Dosis mxima de 1200 al da, nifedipino 10 a 20 mg
con mxima de 180 mg.
o En px con HTA crnica manejados con IECA o ARA II debern de cambiar el
antihipertensivo por cualquiera de los meniconados anteriormente
Hipertensin arterial crnica con preeclasmia sobreagregada: Pacientes con HTA crnica que
presenta descompesacin de cifras tensionales y aparicin o incremento de la proteinuria despus
de la semana 20 de gestacin
Hipertensin gestacional: Presin sistlica mayor de 140 y/o presin diastlica mayor a 90 en una
mujer previamente normotensa, despus de la semana 20 de gestacin o en las primeras 6 semanas
posparto. En dos tomas separadas cada una de 4 a 6 hrs , con ausencia de proteinuria. Si la
desarrollan antes de la semana 34 de gestacin, la probabilidad es del 35% para desarrollar
preeclamsia
Preeclamsia: Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria
significativa (mayor de 300 mg en 24 hrs). EL EDEMA O EL INCREMENTO DE PESO PONDERAL
YA NO SE ENCUENTRA DENTRO DE LOS CRITERIOS DE PREECLAMSIA:
Leve: PAS mayor o igual a 140 y/o PAD mayor o igual a 90 en una mujer previamente
normotensa con dos tomas de TA con un intervalo entre 4 a 6 horas en reposo con un
periodo no mayor de 7 das + proteinuria mayor o igual de 300 mg en 24 hrs o tira reactiva
+ en dos muestras de orina al azar con diferencia de 6 hrs pero no mayor a 7 das, sin
evidencia de infeccin en orina.
o Tx: Reposo relativo en cama, iniciar terapaia de maduracin pulmonar en
embarazos menores de 34 SDG
Embarazo menor de 37 sdg, con PAS menor de 150, y PAD
menor de 100 sin alteraciones bioqumicas (proteinuria menor
de 1 g y plaquetas ms de 150,000), sin datos de dao a rgnao
blanco y sin compromiso fetal se consideran estable por lo que
se recomienda valoracin en segundo o tercer nivel cada tercer
dia para mantener cifras menores de PAD de 90
Embarazo mayor de 37 SDG estable o no estable se debe de
hospitalizar para interrupcin del embarazo:
Embarazos sin importar edad gestacional con TA mayor de
150/100 se deber de iniciar terapia antihipertensiva y de
preferencia debern de ser hospitalizadas
Si no tiene enfermedades concomitantes la meta es
mantener PAS 130-155 y PAD 80-105
Si tiene enf pre existentes: 130-139/80-89
Grave: TA mayor o igual a 160/110 en al menos dos determinaciones con diferencia de 6
horas entre cada una con proteinuira de 5 g o ms en una coleccin de 24 hrs (si es en tira
reactiva 3+ o ms en 2 muestras con al menos 4 hrs de diferencia) ms uno de los
siguientes: Oliguria (menos de 500 ml/24hrs) Alteraciones visuales, Edema pulmonar,
dolor en epigastrio o hipocondrio derecho PFH alteradas: DHL >600, elevacin al
doble de AST y ALT QS: CrS mayor de 1.2 Plaquetas menor de 150,000
o Tx:
Se deber de tomar la TA cada 15 min hasta que la mujer se
estabilice y luego cada 30 min. Se debe de mantener va venosa,

sonda Foley, cuantificar diuresis y solicitar estudios de laboratorio, y

evitar la va oral
Se debe de efectuar un control estricto de liquidos: administrar una
infusin rpida de 250 ml de sol cristaloide en 10 a 15 min y efectuar
control de liquidos con 80 ml/hra o 1ml/kg/h
Manejo de la TA grave o severa: Usar labetalol, capsulas de
nifedipino o hidralacina. No se recomienda usar sulfato de magnesio
como antihipertensivo- La meta es PAS menor de 160 y PAD menor
de 110
Prevencin de convulsiones: Deber de administrase sulfato de
magenesio como profilctico de eclamsia. Usar una dosis de carga
de 6g para 15 a 20 min y de mantenimiento 2 g. Se debe de
mantener niveles entre 4 a 6 meq/L. Se deber de evaluar la
toxicidad del magnesio:
Perdida de reflejo patelar: 8 a 10 meq/L de Mg
Depresin respiratoria, alteracin del edo mental y
cambios ECG: 12 meq/L
En caso de presentar signos y sntomas d eintoxicacion de
Mg dar 1 g de gluconato de calcio
CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN LA PREECLAMSIA:
o Maternos: Hipertensin arterial de 160/110 o ms persistente a tratamiento
antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria < 20 ml/hora,
depuracin de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento
plaquetaro < 50.000/mm3, LDH > 1.000 UI/l, aumento cido rico 1 mg/dl en
24 hrs. cido rico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de Eclampsia,
datos sugestivos de Sndrome de HELLP.
o Fetales: Restriccin en el crecimiento intrauterino, Oligohidramnios, flujo
umbilical diastlico invertido, madurez pulmonar
Los datos de alarma que se le deber de dar a las pacientes embarazadas en cada
consulta prenatal consistirn en cefalea persistente y grave, perdida parcial de agudeza
visual, fosfenos, dolor intenso en epigastrio o hipocrondrio derecho.
o Una paciente asintomtica no descarta preeclamsia , por lo que debe realizarse
en cada consulta prenatal, una bsqueda intencionada de signos y sntomas de
preeclamsia.
Preeclamsia atpica: Se considera atpica cuando:
o Hipertensin gestacional + uno de los siguientes: sntomas de preeclamsia,
hemolisis, plaquetas menos de 100,000 elevacin de enzimas hepticas
o Proteinuira gestacional con ausencia de hipertensin + uno de los siguientes:
sntomas de preeclamsia, hemolisis, plaquetas menor de 100,000, elevacin de
enzimas, signos y sntomas de preeclamsia-eclamsia antes de la semana 20
48 hrs posteriores al parto

Medicin de la TA:
o Mujer embarazada sentada, brazo a nivel del corazn, medirla en ambos brazos, si uno de ellos es ms alto,
repetir la medicin, si persiste ms alta en ese brazo, se seguir tomando en las visitas subsecuentes.
o La fase V de los ruidos de Korotkoff debe ser utilizado para designar la medida diastlica
Prevencin de preeclamsia en medicina familiar:
o En mujeres con deficiente ingesta de calcio (menos de 600 mg/dia) es recomendable suplementar calcio con
1g/dia va oral
o La restriccin de sal NO SE RELACIONA CON LA DISMINUCIN DE LA PREECLAMSIA
o Se puede recomendar el uso de aspirina a dosis de 75 mg/dia desde la semana 12 hasta el trmino de la
gestacin en aquellas pacientes que presenten factores de riesgo mayor para preeclamsia:
Antecedente de hipertensin en gestaciones previas
Enfermedad renal crnica
Enfermedad autoinmunes (LES y SAF)
DM 1 y 2
Hipertensin crnica
Tambin se debe de indicar en px con dos o ms factores de riesgo:
Primer embarazo, edad materna de ms de 40 aos, periodo intergenesico de ms de 10
aos, historia familiar de preeclamsia, embarazo mltiple
o A las mujeres que tienen tabaquismo positivo se les debe de incitar a dejarlo de hacer
o No se deber de recomendar ingesta de magnesio, zinc, antibiticos profilcticos, restriccin de protenas,
diurticos tiazidicos, vitamina C y E

Factores de riesgo para preeclamsia

Las px con factor de riesgo bajo para el desarrollo de preeclamsia debern de ser citados con los siguientes
intervalos:
o De 24 a 32 semanas se cita cada 3 semanas o antes
o Despus de las 32 semanas se debe citar cada 2 semanas o antes
Los pax con factor de riesgo alto para el desarrollo de preeclamsia son:
o HT crnica o enfermedad renal prexistente (15-40%)
o DM preexistente (10-35%)
o LES (10-20%)
o Obesidad (10-15%)
o Edad mayor a 40 (10-20%)
o Embarazo mltiple (8-20%)

Dx de HTA:
o La PAD arriba de 90 incrementa la morbilidad perinatal aun en ausencia de proteinuria por lo que la PDA predice
mejor los resultados adversos en el embarazo
o La mujer con una PAS mayor o igual a 140 debe de ser seguida por el riesgo de desarrollar Hipertensin
diastlica
La hipertensin arterial grave se define como una PAS arriba de 160 o una PAD arriba de 110. Debe
de confirmarse 15 minutos despus.

La hipertensin aislada (efecto bata blanca) se define como una PAD arriba de 90 en el consultorio,
sin embargo en casa la presin deber de ser menor de 135/85
Dx y significancia de la proteinuria:
o Px embarazada con bajo de riesgo de preeclamsia: usar tira reactiva
Si es negativa continuar con control prenatal normal
Si la tira indica una cruz repetir en 24 hrs
Si la tira indica dos cruces deber de ser confirmado con protena de 24 hrs
Si la tira indica +++ proteinuria significativa referir a segundo nivel

Px embarazada con alto riesgo de preeclamsia: embarazada normotensa con signos o sntomas de preeclamsia
o en pacientes hipertensas con incremento en la TA se deber de realizar la razn protena urinaria/Creatinina

Seguimiento de egresos hospitalarios en px que cursaron con enfermedad hipertensiva en el embarazo

o La hipertensin puede desarrollarse en el puerperio inmediato, generalmente entre el 3 y 6 da.
o La terapia antihipertensiva debe continuarse en el pos parto principalmente si la paciente curs con preeclamsia
severa y principalmente si present parto pretrmino
La HTA severa o grave deber de mantener TA pos parto menor de 160/110
El tx farmacolgico puede ser utilizado para la hipertensin no severa principlamente en mujeres con
combormilidad
Los antihipertensivos que pueden usarse con la lactancia materna son nifedipino, labetalol, metildopa,
captopril y enalapril
No se debern de preescribir AINES
Considerar la profilaxis con anticogualantes en px con preeclasmia poscesarea y con reposo en cama
por ms de 4 das
Se debe de retirar la terapia antihipertensiva cuando la TA se encuentre menor a 130/80
Referencia a urgencias inmediatamente:

GPC Dx y Tx de la diabetes en el embarazo

Efectos de la diabetes en la madre y el producto:

o En la diabetes pregestacional existe mayor riesgo de malformaciones, abortos, malformaciones congnitas y
RCIU
o DMG existe mayor riesgo de macrosomia y polihidramnios
o En ambas se incrementa el riesgo de prematurez, preeclamisa-eclamsia, trauma obsttrico, cesarea y mortalidad
perinatal
Consejo preconcepcional:
o Px con dx de DM: Mantener HbA1c menor de 6.5%, suspender los hipoglucemiantes orales y las insulinas
contraindicadas en el embarazo (glargina y detemir), los ECA, ARA 2, benzofibratos y estatinas, y usar como
sustitutos alfa metildopa, labetalol e hidralizas
Deteccin de DMG:
o Tamiz con 50 g de glucosa entre la semana 24 y 28. En pacientes con los siguientes factores de riesgo realizarlo
antes entre la semana 12 y 14: obesidad severa, familaires de primer grado con DM, , DMG en embarazo previo,
antec de producto macrosomico, presentar glucosuria en el momento actual
Se considera positiva si es mayor de 130 y se debe de realizar curva de tolerancia y se considera
como Dx de DMG si el valor es por arriba de 180
Criterios dx de DMG:
o Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 en dos ocasiones
o Glucemia casual mayor a 200 mg
o Prueba de tamiz 50 g mayor a 180
o Curva de tolerancia con 100 o 75 y con dos o ms de los siguientes resultados alterados

En caso de tener un solo valor alterado se considera intolerancia a la glucosa

No realizar CTG si la glucosa en ayuno es mayor de 126

Metas terapeticas:
o Tener glicemia en ayuno menor a 95, y a dos horas postandrial menor de 120 mg
o Si el feto mide ms del percentil 90 las metas son en ayuno menor en 80 y dos horas pospandrial menor de
110
Tratamiento:
o No farmacolgico: El 90% de las DMG logran alcanzar las metas sin tx farmacolgico. Los CHOs deben ser
entre 40 y 45%, protenas, 20 y 25% y grasas saturadas menor de 10%. La diete deber de ser en tercios, y
cuando se agrega insulina en cuatro o cinco

o
o
o
o
o
o
o

Farmacolgico: Es cuando el tx no farmacolgico no alcanzo las matas. Debe de evaluarse la efectividad del tx
farmacolgico cada 1 a 2 semanas antes de las 34 SDG y luego semanalmente
El nico tx aprobado es la insulina. Las insulinas utilizadas son lisipro, aspart y NPH

GPC PREVENCIN Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y

HEMORRAGIA POSTPARTO

Placenta previa:
Es la implantacin anmala de la placenta, la cual ocurre a nivel segmentario y que en ocasiones
cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno . Se clasifica en:
Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7 cm
del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza lor mrgenes del orificio cervical interno
Central parcial: la placenta cubre el orificio interno cuando el cuello se encuentra cerrado,
pero cuando hay una dilatacin de 3 cm o ms, solo cubre parcialmente el orificio cervical
interno
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin
avanzada
La complicaciones de la placenta previa es cuando las vellosidades placentarias invaden al
miometrio. Lo MS FRECUENTE es la placenta acreta (llega al miometrio), luego la increta (invade
al miometrio) y menos frecuente la percreta (atraviesa el miometrio)
Durante las visitas prenatales se deber de realizar US transabdominal puesto resulta ms
seguro y es ms precesio en la ubicacin de la placenta.
Los FR son: edad mayor de 35 a, multiparidad, cx previas uterinas, y tabaquismo
La aparicin de placenta previa es comn en la primera mitad del embarazo y suele resolverse antes
del segundo trimestre.
Si la distancia del orificio interno cervical con el borde placentario es mayor a 2 cm se
puede ofrecer trabajo de parto
Si es menor de 2 cm se debe de ofrecer operacin cesarea corporal
Se deben de hospitalizar a todas las px con placenta previa y/o acretismo con o sin
sangrado entre la semana 28 y 34
DPPNI o placenta abruptio:
Es la separacin prematura de la placenta (antes del nacimiento) implantada normalmente. Puede ser
central o lateral, por lo que puede o no dar sangrado trasnvaginal. Cuando es total generalmente hay
muerte fetal
FR: edad mayor de 35 a, multiparidad, cocana, tabaquismo, sobreidtsensin uterina, enfermedades
hipertensivas del embarazo, colagenopatias, RPM y trombofilias, antecedente de placenta previa

GPC Prevencin primaria y tamizaje del parto pretrmino en el primer nivel de atencin
Definicin:
o Se refiere cuando hay dilatacin progresiva del crvix demostrable as como contracciones uterinas entre 20 y
36.6 SDG,
Prematuro: 33-36 SDG
Moderadamente prematuro: 28-32 SDG
Prematuro extremo: 20-27 SDG
Prevencin primaria:
o Dejar de fumar
o No usar de manera profilctica el cerclaje, la hospitalizacin, el reposo en cama o el monitoreo de la activdad
uterina
Deteccin de factores de riesgo:
o REALIZAR EL TAMIZAJE PARA IDENTIFICAR LA PROBABILIDAD PARTO PRETERMINO POR METODOS
DISTINTIOS A LOS ANTEC DE FACTORES DE RIESGO NO RESULTA BENEFICIOSO EN LA POBLACIN
GENERAL OBSTTRICA
o FR: haber tenido parto pretermino, perdidas gestacionales del segundo trimestre, anomalas uterinas, embarazo
multiple, RPM, hemorragia anteparto, IVUs, tabaquismo
o Se recomienda el tamizaje para bacteriuria asinttomatica por cultivo de orina para todas las mujeres en la
primera visita prenatal. El cultivo obtenido entre las 12 y 16 SDG puede identificar 80% de las mujeres con
bacteriuria asintomticas:
Se deber de dar tx para la bacteriruria asintomtica con duracin de 3 a 7 das
o Se recomienda dar tx en caso de VAGINOSIS BACTERIANA SINTOMTICA
Mtodos de tamizaje para factores de riesgo:
o Longitud cervical: No se deber de realizar de forma rutinaria, al menos que presente factores de riesgo. La
longitud de crvix tiene un alto valor negativo si la loingitud es 3 cm o ms despus de las 24 SDG
o Fibronectina fetal: En las pacientes sintomticas con alto riesgo de parto pretrmino con un resultado negativo es
poco probable que experimenten nacimiento pretrmino en los siguientes siete das. El beneficio de la prueba de
fibronectina fetal es que tiene un alto valor predictivo negativo.
o Determinacin de los niveles IL 6 y 8: Aunque los estudios sobre el rendimiento diagnstico de los niveles
crvico vaginales de IL-6 en mujeres asintomticas son limitados, la evidencia disponible muestra que tiene una
precisin pobre de deteccin para predecir parto pretrmino espontneo.

Protena C reactiva y alfa fetoproteina: No hay evidencia suficiente para recomendarla como tamizaje

GPC Dx y Tx de la RPM PRETRMINO

GPC en Embarazo ectpico

98% de los EC ocurren en la trompa de Falopio y de estos el 80% ocurren en la parte ampular, 12% en el istmo,
6% en la fimbria. El resto ocurre de 1-2%en abdomen, menos de 1% en ovario, y 0.15% en crvix
Es la primer causa de muerte en el primer trimestre del embarazo y solo corresponde al 6% de todas las muertes
del embarazo
Embarazo tubario:
Se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia va del 1 al 2% y su
prevalencia est aumentando
Factores de riesgo: Cx tubrica previa, EPI, Emb ectpico tubrico previo, exposicin a dietilbestrol, uso de DIU, pacientes
sometidas a fertilizacin asistida y tabaquismo.
Infeccin por clamidia causa inflamacin intraluminal
Dx temprano:

Cerca de la mitad de los pacientes no tienen factores de riesgo identificables ni hallazgos sugesitvos al
momento de la E.F inicial

La trada clsica es dolor, sangrado y masa anexial que se presentan solo en el 45% de los casos
o Solo el 10% tienen una EF plvica normal
o El sangrado puede ser constantente y el hemoperitoneo puede albergar hasta 1000 a 1500 ml y el px
est estable

En todo px con la trada clsica y retraso menstrual se debern de medir los niveles de bHCG y
USTSV

La combinacin de USTSV y bHCG de 1000 mUI/ml tiene una sensibilidad del

97% y especificidad del 99% y VPP y VPN del 98%

La combinacin de masa anexial EF, USTSV y bHCG de 1000 tiene S 97%, E 99 y

VPP Y VPN de 98% de embarazo tubarico

Ante la duda dx se debe de realizar laparoscopia en caso de no contar con el

recurso laparatomia exploratoria
Examenes de laboratorio y gabinete:
- La USTSV deber de realizarse para realizar el dx diferencial de embarazo
uterino o extrauterino
- Los niveles de bHCG no diferencian por si solos un embarazo tubarico de uno
intrauterino. La S es de36 y E 65
La bHCG normalmente sube de manera lineal entre la semana 2 a 4
despus de la ovulacin y sus niveles en sangre se detectan 5 das
despus de la concepcin en sangre y 14 dias en orina. Se dobla
cada 48 a 72 horas hasta alcanzar un mantenimiento de 10,000
El bHCG que incrementa en menos del 55% se asocia en
las primeras 48 hras se asocia con embarazo anormal
Los niveles de b HCG que hacen meseta se asocia a EP
ms que a aborto
Los rangos de la zona de discriminacin entre 1500 a 2000 se
asocian a saco intrauterino en el USTSV y en el USTAB es de 5000
a 6000 mUI/.
Un USTSV que reporte ausencia de saco gestacional intrauterino con
bHCG elevada debe de pensarse en embarazo ectpico, aborto
incompleto o completo
Una prueba negativa de bHCG excluye el dx de embarazo con
embrin vivo, pero NO DESCARTA el embarazo tubarico
- Los niveles de progesterona no ayudan a distinguir entre un embarazo
ectpico o intrauterino

Tx:
o

Metotrexate:
Indicaciones: estabilidad hemodinmica, embarazo tubarico no roto, sin datos de sangrado activo
intrabdominal, b HCG menor de 2000, tamao de saco menor de 3.5cm y ausencia de latido cardiaco
Contraindicaciones:
Absoliutas: Lactancia, disfuncin renal, pulmonar o hematolgica, hipersensabilidad a
metotrexate, enfermedad cido pptica
Relativas: Saco mayor a 3.5, actividad cardaca embrionaria

Quirrgico:
Indicaciones: px no candidatas a tx metotrexate, fracaso al tx mdico, embarazo heterotpico con
embarazo intrauterino viable, px inestables. Se emplea la laparoscpica sobre la laparatomia .
Indicaciones de laparatomia exploratoria: antecedentes de cx abdominal, presencia de
adherencias plvicas, inexpereiencia del cx laparoscpico
Indicaciones de salpingectoma: dao severo a la tuba uterina, embarazo tubarico recurrente en la
misma tuba uterina, sangrado persistente despus de la salpingostoma, embarazo tubarico mayor a
5 cm, embarazo heterotopico y px con paridad satisfecha
Manejo expectante:
Minimo riesgo para el paciente
Px asintomtica con USTSV de embarazo ectpico sin evidencia de sangrado en el fondo de saco
posterior y niveles sricos menor a 1000
Se debe de determinar bisemanlmente de bHCG y US semanal para asegurar la disminucin del
tamao de la masa anexial y de las concentraciones de bHCG
Uso de inmunoglobulina D:
Rh negativo no sensibilizadas, se recomienda la aplicacin de IgD a razn de 250 UI

GPC Prevencin, diagnstico y referencia de la amenza de aborto en el primer nivel de atencin

El aborto espontneo es una complicacin frecuente en el embarazo que se presenta entre el 15% al 20% de los
embarazos
La amenza de aborto puede presentarse con mnima sangre o con exceso
Se calcula que entre el 50 al 70% de los vulos fertilizados se pierden de forma espotnea antes de que la mujer sepa que
est embarazada. El 50% de los vulosque no se pierden, la mayora llega a trmino con o sin tratamiento
Factores de riesgo para amenza de aborto:
o Crnicas: DM tipo I, HTA, ERC, SAF, LES, enfermedad tiroidea
o Agudas: STORCH
o Fsicas: traumatismo, alteraciones uterinas, Asherman, incomptencia istmo cervical
o Exgenas: Alcohol, tabaco, cocana, exposicin a radiacin
Diagnsticos diferenciales:

La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidaduterina en un embarazo viable de 20 SDG o menos
con ausencia de modificaciones cervicales

o
o
o

Un 75% de los abortos en las primeras 8 SDG

Riesgo global de aborto: Sin antecedentes del mismo o con al menos un hijo nacido vivo, la prevalencia de
aborto es de 12%. Aumenta con la edad hasta el 50% despus de los 35 aos
Las anomalas del embrin se asocia con un 80 a 90% de los abortos del primer trimestre, trisomas y
monosomias son frecuentes

Prevencin primaria
o Suplementacin de folato para disminuir los defectos de tubo neural. Incrementa la gestacin mltiple
o La ingesta de vitaminas u otros suplementos no disminuye el riesgo de amenza o aborto por lo que no se
recomienda las dosis altas de vitaminas para prevenir el aborto

Prevencin secundaria
o No hay suficiente evidencia para contraindicar el coito durante la amenza de aborto o el aborto
o La mutacin del factor V de Leiden, la resistencia a la protena C, deficiencia de protena S y SAF se asociaron
con abortos recurrentes por lo que es importante investigarlas en abortos recurrentes
o El riesgo de aborto es mayor en mujeres mayores de 35 aos u hombres mayores de 40 aos pero se reduce si
la mujer tiene entre 20 y 29 aos
o Historia clnica:
No hay relacin entre la IVU y bacteriuria con amenza de aborto
Buscar signos de embarazo: retraso menstrual, aumento de volumen uterino, signo de Chadwick,
Heggar, piscaek, Noble, Budin, cambios de coloracin de piel, red venosa colateral mamas
o Examen fsico:
Descarte irritacin peritoneal (EE roto)
En el tacto bimanual movilice el crvix en bsqueda de dolor (sugestivo de EE)
o Estudios de laboratorio y gabinete:
No realice bsqueda intencionada de vaginosis
Se debe de conocer el grupo y Rh sanguieno de la mujer
Zona discrimiatoria:
Sospecha de embarazo ectpico con 1500 UI + USTSV con tero vaco o 6500 +
USabdominal con tero vaco
Niveles por debajo de 1000 + USTSV con tero vaco hace ms sospecha de aborto
Niveles mayores de 1000 con USTSV sospechoso de mola hace ms probable enfermdad
trofoblstica
Los estudios de primera vez de toda paciente son: Prueba de embarazo, BH, Grupo y Rh, QS, VDRL
y EGO
Indcar USTSV o plvio cuando: Sospecha de EE, mola hidatidiforme o masa plvica, y previo a la
terminacin de un embarazo o a la realziacin de un mtodo invasivo donde no se tenga edad
gestacional confiable
Saco gestacional entre 6-9mm en su mayora presentan embrin o SG
Saco gestacional entre 10-14 mm o embrin mayor de 5 mm debern tenr latido cardiac, la
ausencia del mismo es indicativo de embarazo no viable

Tratamiento farmacolgico:
o No usar uterolticos
o Las mujeres con dx de vaginosis antes d elas 20 SDG se tratan con: Clindamicina crema 2% 5gr intravaginal por
las noches 7 d
o No existen pruebas para el uso de progestgenos en la amenza de aborto y solo se recomienda cuando hay
deficiencia del cuerpo lteo

Tratamiento no farmacolgico:
o Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles no se puede recomendar la poltica del reposo en cama para
la mujer con alto riesgo de aborto o amenza de aborto

Tratamiento cx:
El cerclaje solo se reserva para px con historia previa que sugiera incompetencia cervical (prdida de
mebarazos indoloras <24 SDG) y aquellas que se sometieron a procedimientos cx cervicales por anomalas
uterinas
Situaciones especiales:
o Las mujeres Rh negativas no sensbilizadas debern de recibir globulina anti D : EE, amenza de aborto y aborto
del primer trimestre <13 SDG 50 mcg IM y >13 SDG 300 mcg IM
o

GPC Diagnstic y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial del aborto recurrente
-

Aborto: Es la terminacin espotnea o provocada <20 SDG o <500g. Se presenta en el 50 a 70% de los embarazos. Del total
de concepciones 30% fallan por implantacin, 30% abortos preclnicos, 10% abortos clncos y 30% nacen vivos. La mayora
80% son<12 SDG y el resto despus. La causa ms comn son anormalidades embironcias con 30 al 50% por anormalidades
genticas
Aborto recurrente: >2 o ms abortos consecutivos o alternos
Factores de riesgo:

Polipos >2cm

Miomas submucosso

Aborto previo

Edad materna mayor de 35 aos (genes aneuploides)

DM1 y 2 mal controladas

Alcohol

Obesidad IMC >25

No incrementan el riesgo de aborto la fase lutea deficiente y el coito

- Diagnstico:
o Embarazo de localizacin desconocida: Prueba de embarazo + con US sin datos de embarazo intra o extrauterino
o Embarazo de viabilidad incierta: SG <20 mm sin huevo o feto o LCC <6 mm sin actividad cardiaca. Se debe de repetir a
la semana
EN EL 10% DE LOS CASOS DE EMBARAZOS INTRAUTERINO PUEDEN TENER VIABILIDAD INCIERTA
o Los niveles de HCG en 25 U se alcanza a los 9 das posteriores a la concepcin (dia 23 al 28 del ciclo). La detemrinacin
seriada puede ser til para el manejo del aborto
o Los niveles de progesterona bajos no son indicacin para LUI. Niveles <20 nmol/l predicen una resolucin espontanea de
un embarazo de localizacin desconocida pero debe de ser acompaada de HCG y USTSV
Es EE cuando hay niveles mayores de 1800 con USTSV vaco
Antes de practicar LUI se debe de descartar infeccin por C. tracomatis, N gohnorrae o vaginosis bacteriana
-

Tratamiento:
o

Manejo expectante:
- Indicado en pacientes con saco intacto y que no quieren cx o tx mdico.
- Tarda varias semanas y tasas de xito bajas pero es altamente efectivo en aborto incompleto con tasas de xito de 82 al
96%

o Farmacolgico: Recomendado para <10 SDG o SG <24 mm

Se indica en aborto incompleto dosis de misoprostol altas entre 1200 a 1400 mcg.
No hay diferencias significativas entre el mdico y cx en gestaciones <71 das o SG menores de 24 mm
o Abortos <7 SDG Mefepristona 600 mg y 48 horas posteriores 800 mcg de misoprostol oral
o >9 SDG Mefepristona 200 mg VO y misoprostol 800 mcg va vaginal
Puede empelarse misoprostol y MTX debiendo esperar 4 semanas para que se encuentre evacuada
la cavidad
o La expulsin del feto puede ocurrir en horas o das, y que el STV dure ms de 3 a 4 das y continuar con
manchado por 2 semanas
o En aborto retenido altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado

Cesarea previa: Usar misoprostol

o Semana 13 a 17: Comenzar con 200 mcg
o Semana 18 a 20: tableta en fondo de saco vaginal 100 mcg. Repitiendo dosis cada
12 hrs hasta completas 4 dosis. No repetir dosis si se incia activdad uterina

Embarazos 12 semanas o menos:

o Misoprostol vaginal 800 mcg cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis
o Misoprostol SL 800 mcg cada 3 a 4 hrs hasta completas 3 dosis

Embaros 12 semanas o ms
o 13 a 15 SDG 400 mcg vaginal y 200 mcg vaginal entre 16 y 20 SDG
o Repetir la dosis cada 6 a 12 horas si no ha habido respuesta
o Si no hay respuesta en las ultimas 24 horas duplicar dosis hasta mximo 4 dosis
o EFECTOS ADVERSOS: sangrado excesvio (cambio de apsitos constantes <1hr y con duracin de sangrado
>2h), fiebre, dolor vmito
o Mujeres >10 SDG requiere obligatoriamente hospitalizacin
o Las px ambulatorias (<10 SDG) citarla a las 24 hrs despus de la primer dosis de misoprostol y realizar USTSV 7
a 14 das despus

o La expulsin del producto debe de esperar hasta mximo 72 horas

o Quirrgico

Aborto recurrente
- 3 al 5% de los PRG uno de los padres presenta anormalidades cromosmicas estructurales
- Pruebas citognicas solo en padres con PRG y con deseo de fecundacin asistida
- 18 al 37.6% hay malformaciones uterinas y se asocian a prdidas tardas. Por lo tanto todas las PGR deben ser sometidas
a USTSV para valoracin de malformaciones uterinas
- Realizar cerclaje cervical en px con ms de 3 perdidas o antecedentes de nac pretrmino
- El SAF est presente en el 15% de PGR por lo que debe de solicitar perfil de SAF
- No realizar prueba de tamizaje para DM, STORCH, medicin de progesterona, HCG y PRL en las pacientes con PGR

GPC indicaciones y contraindicaciones de cerclaje

- Cerclaje: Procedimiento quirrgico que consiste en la aplicacinde una sutura en el cuello de tero en bolsa de tabaco para
mantener cerrado el orificio cervical interno

Indicado por emergencia: Dilatcinc cervical de >2 cm prematura con exposicin de membranas fetales a la
vagina. Se descubre por E.F, especuloscopia o US. Se aplica entre la semana 14 y 24 SDG. Tambin llamado de
rescate (indicado por EF) o de membrana de reloj. Retrasa el parto por 5 y 10 SDG y reduce a la mitad la frecuencia
de partos antes de las 34 SDG pero no rduce la morbimortaldiad y la tasa de coriomanionitis es la misma que si se
mantiene en reposo o si se deja el cerclaje

Indicado por HC: Medida profilctica y por FR en la HC GO, los cuales incrementan el riesgo de prdida
espontnea del segundo trimestre o parto pretrmino
Tres o ms partos pretrmino <37SDG
Perdidas del segundo trimestre
No considerar a px con 2 o menos partos pretrminos antes de <37SDG, dilatacin cervical
no dolorosa, ruptura prematura de membranas o cx cervical

Indicado por US: Medida teraputica en caso de acortamiento de la longitud de crvix por US. Mujeres asx con
FR entre la 12 y 24 SDG y sin exposicin de membranas en la vagina
Embarazo nico sin historia de perdidas gestacionales en el segundo trimestre o parto
pretrmino: No se recomienda el cerclaje en ninguna semana de gestacin a pesar de que
tengan longitud cervical menor de 15 mm o menor de 25 mm entre las semanas 20 a 25
SDG
- LC <15 mm entre la 20 y 25 SDG se benefician con progesterona vaginal diaria
de 200 mg pero no reduce la morbimortalidad perinatal
Embarazo nico con historia de perdidas gestaiconales en el segundo trimestre o parto
pretrmino: En mujeres con antecedente de uno o ms perdidas gestacionales del
segundo trimestre o partos preterminos y longitud menor de 25 mm se benefician con el
cerclaje

Contraindicaciones:
o Trabajo de parto pretrmino activo
o Evidencia clnica de corioamnionitis
o Sangrado vaginal activo
o RPMP
o Evidencia de compromiso en estado oxigenacin fetal
o Defectos fetales letales
o bito
Complciaciones:
o Ruptura de membranas, corioamninitos, desplazamiento de la sutura
NO se recomienda aplicar cerclaje en embarazos mltiples ni en malformaciones uterina y/o trauma cervical

GPC Prevencin , dx y manejo de la aloinmunizacin materno fetal

Aloinmunizacin: Produccin de acs por un individuo dirigidos contra tejidos de otro individuo de la misma especie. E3n el
caso del embarazo, implica la produccin de acs de una madre Rh negativa contra eritrocitos Rh positivos
o Basta solo con 0.1 ml de eritrocitos fetales para que la madre produzca Acs
Prevencin:
o Primera visita solicitar Grupo sanguneo y Rh.
o Si resulta se Rh negativa se debe de realizar coombs indirecto (anticuerpos anti D)
o Riesgo de sensibilizacin:
Embarazo Rh y pareja - : ambos padres son homocigotos bb y no hay que realizar prueba
adicionales
Emabrazo Rh- y parjea +. Incompatibilidad rh. Se debe definir si la madre est o no sensbilizada
indagando abortos, partos pretrminos, muertes intrauterinas, antecedente de ictericia neonatal, hijos
que requieren fototerapia o exanguineo transfusin. Se complementa con coombs indirecto y repetirla
a las 28 SDG
Embarazo rh con incompatibilidad Rh y Coomb indirecto - . Valorar la posibilidad de aloinmunizacion
y trata de detectarlo lo antes posible
Embarazo rh con incompatibilidad Rh y coombs indirecto +: paciente sensibilizada requerir
seguimiento, vigilancia y tx de anemia fetal
o En embarazadas no aloinmunizadas con Rh dar a las 28 SDG 300 mcg o 1500 UI de inmunoglobulina anti D
o Despus del nacimeinto con hijo Rh + y madre con coombs indirecto negativo dar 300 mcg en las primeras 72
hrs a la madre. Despus del nacimiento y de ser posible, se recomienda realizar el tamizaje de hemorragia feto
materna mediante prueba de rossete
En caso de ser positvo el coombs indirecto se indica la prueba de Kleihauer-Betke para calcular la
dosis optima de inmunoglobulina anti D que deber administrarse; se deber administrar 10 mcg de
inmunoglobulina anti D por cada ml de sangre fetal (o por cada 0.5 ml de eritrocitos fetales)
En caso de requerir una dosis mayor a 900 mcg de inmunoglobulinas anti D se deber repartir la dosis
total en las 72 horas posteriores al nacimiento (tambin se puede administrar 600 mcg IV cada 8 hrs
sin embargo en el pas no existe la presentacin IV.
En caso de contrar con pruebas de rossete o Kleihauer betke, administrar 300 mcg de
inmunoglobulina antiD en las primeras 72 horas
o En mujeres Rh negativas y no sensbilizadas que presentan amenaza de aborto o un aborto antes de las 12
SDG se deben de administrar 150 mcg de inmunoglobulina anti D; despus d elas 12 SDG
, la dosis debe
de aumentar a 300 mcg, dentro de las primeras 72 hrs de ocurrido el evento
o La administracin de inmunoglobulina anti D no est indicada en mujerescon grupo sanguneo Rh negatvio y
despus del nacimiento cuando:
El factor RhD del recin nacido es negativo
El factor Rh D del RN es positivo con coombs directo
Seguimiento:
o El titulo de coombs indirecto considerado como alto riesgo para hidrops fetal es 1:8 a 1:32, en caso de que se
presenten ttulos de Rh se debern de repetir cada mes hasta las 24 SDG y posterioremente cada 2 semanas
o Si ha tenido sangrados constantes durante el embarazo y el esposo es Rh positivo se deber de repetir la
prueba de coombs indirecto cada 3 semanas
Diagnstico de anemia fetal:
o Se evalua al gravedad con determinaciones seriadas de bilirrubina en LA (OD450 nm) o de Hb fetal pero
incrementan el riesgo de paso de sangre materno fetal pues son procedimientos invasivos
o Por lo tanto se utiliza la velocidad sistlica mxima de la arteria cerebral media por Doppler. A mayor VSM mayor
anemia fetal grave. Se expresa en mltiplos de la mediana (MoM). Un valor MoM mayor de 1.5 detecta casos
de anemia moderada a grave
o Se debe de realizar medicin de VSM en todas las mujeres con coombs indirecto positivo
Las mediciones pueden realizarse a partir de las 18 SDG y repetirlas con un intervalo de 1 a 2
Semanas antes de la semana 24
- Si entre la 24-35 rebasa 1.5 MoM est indicada la cordocentesis para determinar el Hto y
determinar la necesidad de realizar transfusin sangunea intrauterina
- La medicin de VSM ACM debe de realizarse en fetos con sospecha de anemia fetal
o Fases tempranas: ascitis, derrame pericrdico, hepatoesplenomgelia, edema
cutneo y polihidramnios grado leve, aumento de grosor placentario
o Fases tardas: Hidrops y anasarca entre 2 a 6 g/dl
Tratamiento:
o Se debe de realizar la transfusin intrauterina en px con hidrops o con hto disminuido o VSM de 1.5 MoM
y una segunda cuando el VSM sea mayor de 1.32 MoM