Edad: 34 aos Sexo: M ( ) F ( x ) Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima- Callao Domicilio: Independencia Grado de Instruccin: Tcnico Tiempo de Residencia en Lima: Estado Civil: Soltera Religin: Ocupacin: Fecha de Evaluacin: 18/03/2015 II.- MOTIVO DE CONSULTA La paciente acudi a consulta para seguir con su tratamiento psiquitrico, para controlar su trastorno obsesivo compulsivo y la esquizofrenia. Manifiesta que ltimamente se siente triste porque acude tarde a sus clases de bisutera, ya que se demora en alistarse, refiere que tiene enamorado hace dos aos, pero an no sabe si salir o no con l, ella indica no lo entiendo bien y no s si es buena o mala persona. Las molestias que presenta se desencadenaron desde sus 18 aos, presentando diferentes episodios.
III.- ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente presenta Esquizofrenia y TOC (Trastorno obsesivo compulsivo). Presentando distintas crisis o episodios a partir del ao 2010, aqu indica que es necesario contar del 1 al 34 para hacer uso de los servicios higinicos, a su vez se demora en limpiar su cuarto; tiene ideas donde hablan mal de ella y a veces escucha voces. En el ao 2011, continuaba escuchando voces (su vecino dicindole muere bicho). Por otro lado se imagina que se haca dao con una aguja al ojo izquierdo. En el 2013 los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo se manifestaron causando que ella se sienta contaminada y continua presentando los sntomas anteriores. Por ltimo en el 2014 continua manifestando los mismos sntomas que los aos anteriores. IV.-
HISTORIA FAMILIAR La esquizofrenia tiene antecedentes familiares por parte de la familia de la madre.
V.- EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS
A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud Porte: a) Sexo: (M) (F) b) Edad Aproximada ( 34 ) c) Raza: Blanca ( x ) Trigueo ( ) Negro ( ) Otro f) Vestimenta: Adecuada a la situacin y estacin (SI) (NO) g) Estado de higiene: Adecuado ( x ) Inadecuado ( ) h) Biotipo: Leptosmico ( ) Pcnico ( x ) Normosmico ( ) i) Alio personal: Adecuado ( x) Inadecuado ( ) j) Semblante: Adecuado ( x ) Descuidado ( ) Comportamiento a) Marcha: Normal ( ) Rpida ( ) Lenta ( x) b) Posicin: Sentada ( x) De pie ( ) c) Alerta: Alerta ( x) Relajada ( ) d) Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( x) e) Movimientos: Atentos y adecuados a la situacin (SI) (NO) f) Gestos: Ademanes adecuados (SI) (NO) g) Mirada: Expresiva ( ) Fra ( x ) Actitud a) Tranquilo ( x) Intranquilo ( ) b) Colaborador ( x) Poco colaborador ( )
Conciencia: Lucida (SI)
No colaborador ( )
(NO)
Hipervigilancia, trastornos de la conciencia del yo.
VI.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD La paciente estaba consciente de su esquizofrenia y su trastorno obsesivo compulsivo.