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HISTORIA CLNICA

I.- DATOS DE FILIACIN

Nombre: Lizet Vasquez


Edad: 34 aos
Sexo: M ( ) F ( x )
Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima- Callao
Domicilio: Independencia
Grado de Instruccin: Tcnico
Tiempo de Residencia en Lima:
Estado Civil: Soltera
Religin: Ocupacin:
Fecha de Evaluacin: 18/03/2015
II.- MOTIVO DE CONSULTA
La paciente acudi a consulta para seguir con su tratamiento psiquitrico, para controlar
su trastorno obsesivo compulsivo y la esquizofrenia.
Manifiesta que ltimamente se siente triste porque acude tarde a sus clases de bisutera,
ya que se demora en alistarse, refiere que tiene enamorado hace dos aos, pero an no
sabe si salir o no con l, ella indica no lo entiendo bien y no s si es buena o mala
persona.
Las molestias que presenta se desencadenaron desde sus 18 aos, presentando
diferentes episodios.

III.- ENFERMEDAD ACTUAL


La paciente presenta Esquizofrenia y TOC (Trastorno obsesivo compulsivo).
Presentando distintas crisis o episodios a partir del ao 2010, aqu indica que es necesario
contar del 1 al 34 para hacer uso de los servicios higinicos, a su vez se demora en limpiar
su cuarto; tiene ideas donde hablan mal de ella y a veces escucha voces.
En el ao 2011, continuaba escuchando voces (su vecino dicindole muere bicho). Por
otro lado se imagina que se haca dao con una aguja al ojo izquierdo.
En el 2013 los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo se manifestaron causando que
ella se sienta contaminada y continua presentando los sntomas anteriores.
Por ltimo en el 2014 continua manifestando los mismos sntomas que los aos anteriores.
IV.-

HISTORIA FAMILIAR
La esquizofrenia tiene antecedentes familiares por parte de la familia de la madre.

V.- EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS


A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud
Porte:
a) Sexo: (M) (F)
b) Edad Aproximada ( 34 )
c) Raza: Blanca ( x ) Trigueo ( ) Negro ( ) Otro
f) Vestimenta: Adecuada a la situacin y estacin (SI) (NO)
g) Estado de higiene: Adecuado ( x ) Inadecuado ( )
h) Biotipo: Leptosmico ( ) Pcnico ( x ) Normosmico ( )
i) Alio personal: Adecuado ( x)
Inadecuado ( )
j) Semblante: Adecuado ( x ) Descuidado ( )
Comportamiento
a) Marcha: Normal ( ) Rpida ( ) Lenta ( x)
b) Posicin: Sentada ( x) De pie ( )
c) Alerta: Alerta ( x) Relajada ( )
d) Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( x)
e) Movimientos: Atentos y adecuados a la situacin (SI) (NO)
f) Gestos: Ademanes adecuados (SI) (NO)
g) Mirada: Expresiva ( ) Fra ( x )
Actitud
a) Tranquilo ( x) Intranquilo ( )
b) Colaborador ( x) Poco colaborador ( )

Conciencia: Lucida (SI)

No colaborador ( )

(NO)

Hipervigilancia, trastornos de la conciencia del yo.


VI.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
La paciente estaba consciente de su esquizofrenia y su trastorno obsesivo compulsivo.

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