SEPSIS

NEONATAL
Dr Carlos Carbajal

EPIDEMIOLOGIA

A trmino
1- 8 / 1000 nacidos vivos
Pre trmino
3 4 veces
Sepsis temprana bacteriana
0.5 5 / 1000 nacidos vivos

INFECTADOS . . . REPRESENTAN UNA AMPLIA

GAMA DE PACIENTES, QUE VAN DESDE AQUELLOS

EN LOS QUE LA INFECCIN ES SLO UNA

POSIBILIDAD (LA MAYORA),
HASTA LOS QUE TIENEN CLNICA EVIDENTE Y
CULTIVO POSITIVO; EN ELLOS LA INFECCIN ES UN
HECHO REAL, PERO.. SON LA MINORA.

DEFINICIONES

Sepsis neonatal: sndrome clnico

caracterizado por la presencia de signos
sistmicos de infeccin acompaados de
bacteriemia durante el primer mes de vida.

Sepsis probable: clnica y/o lab (2 o+),

hemocultivo (-)

Sepsis confirmada: clnica y/o lab (+) +

hemocultivo y/o RCP (+).

DEFINICIONES

Bacteriemia/infeccin: invasin de
tejidos o fluidos normalmente estriles
por microorganismos potencialmente
patogenos
Sepsis primaria: Sin foco aparente de
infeccin.
Sepsis secundaria: se en encuentran
en un sitio primario identificado.

CLASIFICACION

Sepsis neonatal temprana: las

primeras 72 horas de vida, refleja
transmisin vertical
Sepsis neonatal tarda: luego de las
72 horas de vida, refleja transmisin
horizontal de la comunidad o
intrahospitalaria

SEGN MECANISMO DE
TRANSMISION

Sepsis de transmisin Vertical: por

via ascendente o por contacto directo
Sepsis de transmisin Horizontal
Nosocomial: a travs del personal
sanitario
Comunitario:

DEFINICIONES

NPI

Sanos

FR
Maternos
Neonatales

Sepsis probable

Sepsis confirmada

Clnica + o lab +
Hemocultivo -

Clinica +
Hemocultivo +

Neonatal sepsis Workups in infants 2000g at birth: a

population based study. Pediatrics 2000;106

DEFINICIONES
?
clnica/laboratorio

No tiene

FR
Neonatales

Sepsis probable

Sepsis confirmada

Clnica + o lab +
Hemocultivo -

Clinica +
Hemocultivo +

Neonatal sepsis Workups in infants 2000g at birth: a

population based study. Pediatrics 2000;106

FACTORES DE RIESGO

RUPTURA DE MEMBRANAS

Fuerte evidencia epidemiolgica e

histolgica sugiere asociacin entre IIA y
la ocurrencia de RPM; a menudo
corioamnionitis histolgica precede la
rotura de membranas.

Frecuencia de infeccin intraamnitica:

30 - 40 % de los pacientes con RPM.

RUPTURA DE MEMBRANAS

RPM > 18 horas riesgo de sepsis en 10v

RPM (h)
<18h
19-24h
25-48h
>48h

Tasa de ataque/1000 nacidos vivos

1
6
9
11
J Infect Dis 1983, 148:795-801

CORIOAMNIONITIS

Ocurre en aproximadamente 1-5% de

los embarazos a trmino.

En pretrmino puede ocurrir hasta en

un 25 % de los casos ( clnica y
subclnica)

CORIOAMNIONITIS

% sepsis cuando hay corioamnionitis:

3-20%
La infeccin corioamnitica causada por
una variedad de microorganismos
explicacin de muchos casos de RPM y
de trabajo de parto pretrmino.

FIEBRE MATERNA SIN FOCO

Intraparto o inmediatamente
despus del parto.

Causas no infecciosas de fiebre:

deshidratacin, anestesia epidural.

PREMATURIDAD SIN CAUSA

IIA ocurre en 25% de partos pretminos.

Incidencia de IIA es > cuanto < es la

edad gestacional al nacimiento.

Relacin entre infeccin y parto

pretrmino es rara: 34-36 semanas
Muy frecuente <30semanas.

Russell: casi todos los partos entre 21-24

sem IIA; 10% entre 33-36 sem

Prematuridad sin causa y

sepsis neonatal

Peso (g)

Tasa ataque/1000NV

<1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
>2500

26
9
8
4
1
J Infect Dis 1983, 148:795-801

OTROS FACTORES DE RIESGO

Colonizacin materna con GBS.

ITU materna: aumenta el riesgo de
prematuridad y de corioamnionitis.
Lquido amnitico ftido
Ambiente potencialmente sptico
Contaminacin fetal con heces durante
el parto.

Condiciones

Incidencia de sepsis
confirmada

RPM> 18horas

1%

GBS +(era preprofilaxis)

0.5-1%

GBS +(era profilaxis)

0,2-0,4%

GBS+y RPM, fiebre, PT

4-7%

Corioamnionitis

3-8%

GBS+ y corioamnionitis

6-20%

RPM + PT

4-6%

RPM + APGAR <6 5min

3-4%

ETIOLOGIA

MANEJO NPI

RProlongadaM >18 horas

Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis clnica o confirmada
Fiebre materna sin foco
Prematuridad sin causa
Colonizacin materna con GBS.
ITU materna: aumenta el riesgo de prematuridad y
de corioamnionitis.
Lquido amnitico ftido
Ambiente potencialmente sptico
Contaminacin fetal con heces durante el parto,
heces en contacto con mucosas.

SOLO OBSERVACION ?....

RPM >18 y < 24 horas

Contaminacin del recin nacido

con heces durante el parto

OBSERVACION

Observar por la aparicin de sntomas o

signos de infeccin durante las primeras 48
horas de vida.

>90% de RN con sepsis tienen al menos un

sntoma y en > 90% de los casos los
sntomas se presentan en las primeras 24
horas de vida, 100% en primeras 48h..

A QUIENES REALIZO PP ?

RPM 24 horas
Fiebre materna sin foco
Sospecha de corioamnionitis
ITU materna
Parto en ambiente potencialmente
sptico
Prematuro sin causa >34 sem

PROTOCOLO PARCIAL (PP)

Hemograma: nmero de leucocitos,

nmero absoluto de neutrfilos, I/T
Plaquetas
VSG
PCR
PROCALCITONINA

SUMA DE PRUEBAS
DIAGNSTICAS
PRUEBA

SENSIBILDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

PCR+IT+VSG+LEUC

100%

83%

27%

100%

A QUIENES REALIZO
PROTOCOLO COMPLETO ?

Aparicin de sntoma o signo de

infeccin
PP (+): 1-2 o ms condiciones (+)
Corioamnionitis clnica o confirmada
Prematuro sin causa 34 sem
Mltiples factores de riesgo

PROTOCOLO COMPLETO (PC)

Protocolo parcial
2 Hemocultivos
Inicio de antibiticos

Temprana:

Tarda:

Inicio: 48-72 hrs

Inicio: > 72 hrs.

Riesgo obsttrico +

Riesgo obsttrico: raro

Riesgo bajo MEC

Mayor riesgo MEC

E coli, Serratia,
Listeria?, SGB?.

Mortalidad alta

Klebsiella, Pseudomona,
Stafilicoccus, E. coli
Listeria?
Cndida

DIAGNOSTICO:Clnica

No luce bien

No come bien

No respira bien

Hipoactividad, letargia, hipotonia

Alteraciones en la termorregulacin

Alteraciones en la alimentacin

Problemas respiratorios

Alteraciones gastrointestinales

Alteraciones cardiovasculares

Inestabilidad hemodinmica

shock

Termorregulacin:
fiebre, inestabilidad,
hipotermia
Alimentacin: pobre
succin, falta apetito
Respiratorios: distrs,
pnea, polpnea
Neurolgicos:
convulsiones, coma

Gastrointestinales:
diarrea c/m c/s, RG, leo

Cardiovasculares:
soplos,
taquicardia, bradicardia,
hipotensin
Hemodinmicos: pobre
perfusin, palidez,
cianosis, piel moteada

Laboratorio

Test no especficos
Ideal alta sensibilidad, alto valor
predictivo negativo.
Mayora tiene baja especificidad y bajo
valor predictivo positivo (40%).

Laboratorio

Leucocitos: 5,000 25,000

I/T: > 0.2

Neutrfilos absolutos

Laboratorio
Sensibilidad Especificidad VPP(% VPN(%
(%)
(%)
)
)

NAN1750 38-96

61-92

L<5000

29

91

I/T>0,2

90-100

30-78

20-77

96-99

11-51

99-100

Laboratorio

Aumentan I/T: fiebre materna, asfixia neonatal,

SAM, neumotorax, enfermedad hemoltica.
Toxemia materna y asfixia perinatal pueden
causar neutropenia.
Hemograma e I/T inicial pueden ser normales
por lo que se debe repetir a las 8-12 horas.

Laboratorio

Rx trax: problemas respiratorios

Gases arteriales: acidosis
Examen orina
Glicemias seriadas
TP, TTP, Fibringeno

LABORATORIO
PCR

Vida media 4-6 horas

Pico 24-48 hr
Falsos positivos
Buena para seguimiento, no para dx
Medicin seriada
Procesos virales es ms baja
VPP 5 Y 43% VPN 98%

Procalcitonina
La procalcitonina (PCT)
<de 0.1 ng/ml, SEPSIS 0.5 ng/ml
Se eleva en las primeras 48 horas
Se eleva a las 3 horas del insulto
Especificidad 65% y pobre VPP

Interleucina 6

se eleva ms rpidamente que la

PCR.
La IL-6 medida en el C. U:
Sensib;de 87-100%, VPN: 93-100%.
tiene VM muy corta
La IL-6 alta sensibilidad al nterpretarse
junto a laPCR en las primeras 48
horas de infeccin

Inmunoglobulina M

Es la primera Ig producida por los

neonatos.
La IgM se elevan en infecciones
bacterianas, virales y parasitarias,
An faltan estudios para definir su
utilidad clinica

LABORATORIO
Cultivos

Estandar de oro:
hemocultivo:1 ml la S: 30 a 40%, 3 ml: 70 a 80%.

orina

LCR

lquidos transcelulares

Otros cultivos: slo reflejan colonizacin

Hemocultivo

Baja sensibilidad: 50-80%.

El uso de antibiticos en la madre ha
reducido el nmero de hemocultivos
positivos.
Bacteremia puede ser transitoria en
estados tempranos de la enfermedad.
Cantidad de muestra puede ser insuficiente
para detectar sepsis con baja densidad
bacteriana.

Reaccin en cadena de la
polimerasa (RCP)

Jordan y Durson 548 RN comparando

RCP con HC: alta S, E; VPP Y VPN
Los resultados de RCP antes de 18
horas de nacido podran ayudar a
descartar sepsis neonatal temprana.
su positividad se ha incorporado en la
definicin de sepsis probada.

PUNCION LUMBAR

Meningitis asociada a sepsis temprana es

rara 0,25/1000NV
MEC en un paciente sin sntomas de
meningitis es <1%
Gerdes: Metaanlisis: 1000-2000 PL para
encontrar un caso de MEC en RN s/sx y con
hemo (-).

A quienes realizar
Puncin Lumbar ?

RN con sntomas de meningitis:

alteracin del sensorio, pneas, hipohipertona, convulsiones, irritabilidad
excesiva, fontanelas abombadas

Sepsis probable y confirmada

sepsis neonatal tarda ya que en este
grupo puede llegar a 15%la incidencia),

Urocultivo

El urocultivo: sepsis precoz;

sensibilidad (<0,5% en <24 horas) y
no est recomendado.
Sin embargo,es obligada en sepsis
tarda o nosocomial.
La muestra debe tomarse por puncin
suprapbica o sondaje vesical.

eleccin antibitico

Se deben iniciar ante la mnima

sospecha

El cuadro clnico es el principal

determinante para iniciar tratamiento

Cubrir el germen probable

Descartar MEC rpidamente

Conocer nuestra epidemiologa:

prevalencia de grmenes

Uso racional de antibiticos

Medidas higinicas

Duracin antibitico

No hay evidencia clnica de

sepsis:
Cultivos negativos: 48-72 hrs
Suspender antibitico
Paciente con sepsis:
germn, MEC,

Sepsis y Cndida:
Cada vez ms frecuente
Tiene una clnica muy larvada: hay
que
buscarla
Se asocia a 1/3 de nuestros
pacientes
con infecciones
bacterianas tardas
intrahospitalarias
Dx diferencial con Stafilococo
Muy frecuente los dos asociados

Que tenemos que hacer para

prevenir las infecciones??

Lavado de manos
antes y despus de
examinar al
paciente