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Cuidados de
enfermera en la
dilisis peritoneal

tema

Daniel Lerma Garca y Juana Serrano Martnez

1. INTRODUCCIN

Las primeras referencias sobre la membrana peritoneal vienen del Antiguo Egipto,
ya que fueron sus fsicos los primeros en describir la fisiologa peritoneal en el Ebers
Papirus del ao 3000 a.C. Desde mediados del siglo XIX, los investigadores iniciaron
estudios sobre el funcionamiento del peritoneo como membrana semipermeable, siendo
Wegner en 1876, el primero en comprobar el funcionamiento peritoneal en los animales.
Hubo otros investigadores como Rosenberg, Engel y Putnam, que a principios del siglo XX
siguieron con los estudios del peritoneo y el transporte peritoneal.
En 1923, Ganter en Alemania, hizo la primera aplicacin clnica de la dilisis
peritoneal a corto plazo. Describi la peritonitis como complicacin y sus hallazgos fueron
los primeros puntales de la dilisis que an hoy son vlidos. Rosenak, en 1926 desarroll
un catter para lavados peritoneales continuos.

Durante la II Guerra Mundial, un asociado de Kolff, llamado Kop, emple un sistema
integral en el que todos sus componentes podan ser esterilizados, utilizando un catter
de cristal, tubos de ltex y contenedores de porcelana. Por estas mismas fechas, Frank,
Seligman y Fine siguieron la lnea de investigacin de Kop usando dos catteres, a fin de
evitar una potencial obstruccin durante el drenaje. Con este sistema trataron a un paciente
con insuficiencia renal aguda que se recuper. Este hecho, se considera como una de las
bases de la dilisis peritoneal.
El acceso al peritoneo no empez a perfeccionarse hasta 1951, cuando Grollman us
unos catteres de polietileno que se introducan con un trcar. Describi, adems, la dilisis

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peritoneal intermitente, pero slo la llev a cabo con perros. En 1964, Palmer y Quinton
crearon el primer catter de hule de silicona, que sera el precursor de los actuales. Este
catter sera el precursor de los actuales y fue perfeccionado por Tenckhoff y Schecter,
quienes en 1.968 publicaron resultados excelentes en los pacientes tratados a largo plazo
con dilisis peritoneal, que se haban mantenido libres de complicaciones infecciosas. La
mejora consista en el uso de circuitos cerrados estriles y desechables, con una metodologa
estril y rigurosa durante las conexiones y desconexiones de los intercambios. Adems,
Tenckhoff perfeccion el catter de acceso aadiendo unos manguitos de dacron afelpado
con el fin de dar soporte al catter en la pared abdominal y crear, con la acumulacin de
tejido fibroso alrededor de ellos, una barrera contra la invasin bacteriana y prevenir la
fuga de lquido peritoneal. Actualmente se usan catteres de poliuretano, ya que permiten
una mejor funcin hidrulica.

La moderna tcnica de dilisis peritoneal no se ha introducido hasta que, a finales
de la dcada de los aos 70, Popovitch y Moncrief y a principios de los aos 80 Oreopulos y
Nolph documentaron la gran eficacia de este tratamiento y se inici el uso de esta terapia
como tratamiento alternativo para la insuficiencia renal crnica.

La aceptacin generalizada de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
en todo el mundo ha generado inters renovado en la dilisis peritoneal en general. La
ampliacin de conocimientos sobre la ultraestructura del peritoneo y la cintica del
transporte de lquidos y solutos a travs de la membrana ha permitido la prescripcin
de dilisis peritoneal con bases razonables. La tecnologa de conectores ha disminuido el
ndice de complicaciones, en particular la peritonitis.

La experiencia con la DPCA, ha demostrado que tiene igual eficacia que
la hemodilisis en cuanto a la sobrevida de pacientes, calidad de vida, ndice de
hospitalizaciones, rehabilitacin y resultados del transplante ulterior, en pacientes similares.
La sobrevida de la tcnica, es decir, el porcentaje de pacientes que todava reciben el
mismo tratamiento despus de un periodo dado, es todava menor con la DPCA que con
la hemodilisis, probablemente por la facilidad con que puede emprenderse la primera en
casi cualquier paciente y la posibilidad de interrumpirla si el enfermo no guarda un estado
satisfactorio.
En la actualidad, los programas de la dilisis peritoneal constituyen en todo el
mundo uno de los puntales en la atencin integral del paciente renal, por lo que en
muchos hospitales se han introducido dichos programas. En Espaa se inici la DPCA en
1.979, llegando a ser en 1.988 un 8% de todos los pacientes en dilisis los que reciben
dicho tratamiento. Aproximadamente el 13% de la poblacin mundial en dilisis recibe el
tratamiento con DPCA y el 87% con hemodilisis peridica, pero mientras la DPCA crece
aproximadamente un 13% anual, la hemodilisis domiciliaria disminuye un 7% anual.
En el Reino Unido, la DPCA se ha impuesto como tcnica de tratamiento y se
benefician de ella entre el 50% y el 55% de los pacientes en dilisis. En Espaa, tambin

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se puede observar un aumento considerable de enfermos que inician DPCA como primera
tcnica de tratamiento, alcanzando un porcentaje total del 12%.

Hoy en da, podemos afirmar que la DPCA corrige de manera adecuada la mayor
parte de los signos y sntomas de la uremia, confiere una idnea calidad de vida a los
enfermos y su mortalidad puede superponerse a la de la hemodilisis peridica, cuando
se comparan grupos similares de enfermos.

2. PRINCIPIOS FSICOS DE LA DILISIS PERITONEAL. Actualizacin


de enfermera

La dilisis peritoneal se realiza introduciendo de 1 a 3 litros de solucin salina que
contiene dextrosa (solucin o lquido de dilisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias
txicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean, a la solucin de dilisis
por procesos de difusin y ultrafiltracin. La eliminacin de los productos desecho y el
exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el lquido dializado. La cantidad
de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance existente,
durante el periodo de permanencia del lquido en el abdomen, entre el movimiento de
sustancias a la cavidad peritoneal y la absorcin desde sta.

La absorcin de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el periodo de
permanencia se produce a travs de la membrana peritoneal hacia la circulacin capilar
peritoneal y a travs de los vasos linfticos hacia la circulacin linftica.

Los procesos que tienen lugar en la fisiologa de la dilisis peritoneal y que la
enfermera debe conocer son los siguientes:
- Eliminacin de solutos y agua.
- Eliminacin de toxinas urmicas unidas a protenas.
- Homeostasia de los electrlitos.
- Equilibrio cido-base.
- Homeostasia del calcio.

2.1. La eliminacin de solutos y agua.


Este proceso se lleva a cabo mediante: la difusin, la ultrafiltracin y absorcin
linftica.
La difusin.
Es el mecanismo principal por el que la dilisis peritoneal elimina los productos de
desecho. La difusin puede imaginarse como el intercambio de solutos entre dos soluciones
separadas por una membrana semipermeable. En la dilisis peritoneal, una de las dos
soluciones es la sangre que perfunde los capilares adyacentes a la membrana peritoneal y

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la otra solucin es el lquido de dilisis introducido en el abdomen. La membrana peritoneal


es, en realidad un grupo heterogneo de barreras tisulares entre la sangre y el dializado,
que empieza por el endotelio capilar y se extiende a travs de las membranas basales de
los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie celular mesotelial del peritoneo.

Membrana semipermeable.
Imagen 1: difusin de sustancias a travs de
una membrana semipermeable.

Los factores que influyen sobre la tasa de difusin son los siguientes:


a) El gradiente de concentracin. A medida que la diferencia de concentraciones
entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de solutos entre ellas se aproximar
a cero. Por ejemplo, en relacin con la urea, se produce una transferencia muy pequea
desde la sangre al dializado despus de dos horas. As, el gradiente de concentracin entre
la sangre y el dializado durante la dilisis peritoneal se mantiene mejor cambiando el
dializado del abdomen tan a menudo como sea posible.

El flujo sanguneo a travs de la membrana peritoneal en el hombre se estima en unos
70/100 ml/min. Tericamente, un flujo ms rpido de sangre en el peritoneo aumentara el
gradiente de concentracin de urea en sangre/dializado y mejorara el aclaramiento. Sin
embargo, el gradiente de concentracin (y el aclaramiento) mejorara slo un poco, puesto
que el flujo sanguneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el mximo aclaramiento de
urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de urea y otros solutos no depende
del flujo sanguneo. En cualquier caso, el flujo sanguneo ya est cerca de su nivel mximo
durante la dilisis peritoneal debido a que la infusin de nueva solucin de dilisis hacia el
interior y el exterior de la cavidad peritoneal provoca por s misma un incremento del flujo
sanguneo peritoneal. El flujo sanguneo en el peritoneo se mantiene aparentemente bien

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incluso cuando la presin arterial cae. Por lo tanto, la eficiencia de la dilisis peritoneal
se mantiene incluso en pacientes inestables que estn moderadamente hipotensos. Sin
embargo, puede producirse un deterioro del flujo sanguneo peritoneal y del aclaramiento
en pacientes muy hipotensos tratados con frmacos vasoconstrictores.

b) El peso molecular. La difusin se produce por el movimiento molecular aleatorio
que hace que las molculas ms pequeas y livianas se muevan ms rpidamente que las
molculas ms grandes y pesadas.
Al contrario que en la hemodilisis, en la que el tamao de los poros de la membrana
casi restringe completamente el paso de molculas por encima de cierto tamao, en el
sistema peritoneal se produce un cierto transporte de molculas grandes, incluso protenas.
El transporte de protenas al dializado es indeseable y debe ser reemplazado a travs de
la ingesta. Por otra parte, la prdida de protenas durante la dilisis peritoneal podra
provocar la eliminacin de toxinas urmicas firmemente unidas a ellas.

c) La resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la
eliminacin de solutos en los sistemas de dilisis peritoneal. La permeabilidad del tejido
entre las luces capilares peritoneales y el espacio peritoneal puede modificarse por la
existencia de enfermedades. La peritonitis aguda, por mecanismos que no son del todo
conocidos, produce un aumento de la permeabilidad de la membrana peritoneal tanto a los
solutos como al agua. Por otra parte, el engrosamiento fibrtico del peritoneo (conocido
como esclerosis peritoneal) puede originar una reduccin grave del transporte, tanto de
solutos como de agua.

d) Presencia de capas de lquido inmovilizadas. Las molculas de soluto no se
dispersan de un modo instantneo por todo el dializado. Ms bien, estas se acumulan en
capas continuas, a concentraciones ms elevadas cerca de la membrana peritoneal y a
concentraciones menores en el centro del lquido peritoneal. Si el lquido no es agitado, la
infusin se vuelve ms lenta porque se produce un aumento de la resistencia a la difusin
debido a la concentracin relativamente alta de solutos junto a la membrana peritoneal.
Existen mtodos experimentales disponibles para agitar el lquido de dilisis y, de hecho,
mejoran su eficiencia. Sin embargo, para los sistemas de dilisis peritoneal actualmente
en uso, la nica agitacin posible es la causada por la peristalsis o por la actividad fsica
del paciente.
Tambin supone de gran importancia para la eliminacin de solutos y agua, el papel
del flujo sanguneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral, participan en el
intercambio de solutos y agua en la dilisis peritoneal.
El flujo sanguneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y a la
circulacin sistmica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al sistema portal.
El drenaje venoso portal podra ser importante en el paciente diabtico, ya que una
parte importante de la glucosa de la dilisis peritoneal (y de la insulina administrada

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por va intraperitoneal) ser transportada directamente al hgado por esta va fisiolgica


normal.
La ultrafiltracin y absorcin linftica.

La ultrafiltracin se define como: el movimiento en masa del agua junto a los
solutos permeables a travs de una membrana semipermeable. La ultrafiltracin: es el
mecanismo por el que el lquido es eliminado en la dilisis peritoneal y tambin puede
explicar un porcentaje sustancial de la eliminacin total de solutos. La fuerza impulsora
de la ultrafiltracin puede ser tanto un gradiente osmtico como una presin hidrosttica.
En la dilisis peritoneal, la ultrafiltracin osmtica es el mecanismo primario por el que el
lquido se moviliza desde la sangre al dializado.
Cuando la cavidad peritoneal se llena con 1-2 litros de lquido, se produce la
absorcin linftica de lquido peritoneal a razn de 0,5-1,5 ml/min. La mayora de la
absorcin se produce a travs de los vasos linfticos diafragmticos, que se dirigen a
travs del sistema linftico mediastnico anterior, hacia al conducto linftico derecho y,
finalmente, a la unin de la vena yugular interna derecha y las venas subclavias. La tasa de
drenaje linftico es relativamente mayor en los nios que en adultos y tambin aumenta
durante los episodios de peritonitis.
Presin positiva.

Presin positiva (empuje).

Presin negativa (empuje).

Presin positiva.

Membrana semipermeable.

Membrana.semipermeable.

Imagen 2. Ultrafiltracin de sustancias a travs de una membrana semipermeable


La ultrafiltracin neta se produce por el balance entre la ultrafiltracin osmtica, que
conduce el lquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal y la absorcin linftica de

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lquido y solutos peritoneales. El aumento de la absorcin linftica podra desempear un


papel importante en algunos pacientes en los que la ultrafiltracin neta est reducida.

a) La ultrafiltracin osmtica. Si partimos de dos soluciones iniciales A y B separadas
por una membrana semipermeable, si la solucin B contienen un nmero mucho mayor
de partculas de soluto que la solucin A, la concentracin de agua de la solucin B ser
menor que en la solucin A. Para corregir esta situacin, el agua se mover a travs de
la membrana desde la solucin A a la solucin B. El agua que se moviliza a travs de la
membrana, tambin arrastrar con ella sus solutos disueltos, mientras stos sean pequeos
y permeables a travs de la membrana. El resultado final de este movimiento de agua,
ser el equilibrio de la concentracin total de solutos (y por tanto de la concentracin de
agua) a ambos lados de la membrana. Dado que los solutos osmticamente activos suelen
ser difusibles, la transferencia de agua de la solucin A a la solucin B ser transitoria y
revertir por s sola a medida que los solutos osmticamente activos se absorban.
En la prctica, la ultrafiltracin osmtica durante la dilisis peritoneal se consigue
aadiendo una gran cantidad de glucosa a la solucin de dilisis. Las soluciones de dilisis
peritoneal contienen normalmente 1,36%, 2,27%, 3,17% 3,86% de glucosa para este
propsito. Estas soluciones de dilisis se listan como soluciones que contienen dextrosa
al 1,5%, 2,5%, 3,5% 4,25%, respectivamente. El uso del trmino dextrosa es ambiguo.
Desde el punto de vista qumico, la dextrosa es el D-ismero de la glucosa. Sin embargo, los
laboratorios farmacuticos tambin usan el trmino dextrosa para designar el monohidrato
D-glucosa. El peso molecular del monohidrato de D-glucosa es 10% mayor que el de la
glucosa anhidra. Por ello, las concentraciones de dextrosa listadas en la bolsa de la solucin
de dilisis son un 10% mayores que las verdaderas concentraciones de glucosa.

La presin osmtica generada por la glucosa, extraer agua de la sangre y de los
tejidos en el otro lado de la membrana peritoneal hacia el dializado. La glucosa en la
solucin de dilisis es, con el tiempo, absorbida de la cavidad peritoneal, siendo su efecto
osmtico transitorio debido a la absorcin de la misma, por lo que, finalmente, el volumen
de la cavidad peritoneal no exceder la cantidad infundida.

La adicin de glucosa o alguna otra sustancia osmtica en las soluciones de dilisis
peritoneal, es absolutamente necesaria en casi todos los pacientes, incluso cuando no se
desee eliminar un exceso de lquido. Si no se aadiera un agente osmtico, una cantidad
apreciable de la solucin de dilisis sera absorbida por el paciente, originando una
sobrecarga de lquido.

La absorcin de glucosa de las soluciones de dilisis no es siempre beneficiosa. Su
absorcin puede complicar los requerimientos de insulina en los pacientes diabticos y
provocar obesidad e hipertrigliceridemia en todos los dems.

b) La ultrafiltracin hidrosttica. La presencia de un gradiente de presin
hidrosttica a travs de una membrana semipermeable tambin producir ultrafiltracin.

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Dependiendo del tamao del paciente o de su posicin, el aumento de volumen de la


solucin de dilisis incrementar progresivamente la presin intraabdominal. Las presiones
intraabdominales aumentadas actuaran, tericamente, empujando agua desde la solucin
de dilisis al paciente. En la prctica, los efectos de la ultrafiltracin hidrosttica revisten
poca importancia en la dilisis peritoneal.

Debido a la ultrafiltracin, el volumen de drenaje durante la dilisis peritoneal
excede normalmente a la cantidad de lquido infundido. Este lquido adicional contiene
productos de desecho disueltos y podra explicar hasta el 20% o ms de la eliminacin
total de estos productos.

2.2. La eliminacin de toxinas urmicas unidas a protenas.


El papel patognico de las toxinas urmicas unidas a protenas es meramente
especulativo. Sin embargo, se sabe que algunas molculas urmicas estn frmemente
unidas a la albmina y, como consecuencia, su eliminacin durante la hemodilisis es
escasa. En dilisis peritoneal se eliminan cantidades sustanciales de protenas corporales
con el dializado. Esta prdida de protenas podra ser un medio para eliminar las toxinas
urmicas que estn unidas firmemente a las protenas.

2.3. La homeostasia de los electrlitos.


En la homeostasia electroltica influyen los efectos de la difusin y de la ultrafiltracin,
adems del cribado del sodio en la membrana peritoneal.

a) Efecto de la difusin. Debido a la similitud entre las concentraciones de sodio y
cloro plasmticas y en la solucin de dilisis, el transporte neto de sodio y cloro por difusin
durante la difusin durante la dilisis peritoneal es pequeo. Sin embargo, la eliminacin
por difusin del potasio y del magnesio sanguneos y la adicin, tambin por difusin, de
calcio al torrente sanguneo (cuando se utiliza una solucin con 3,5 mEq/l de calcio) son
muy importantes.

b) Efecto de la ultrafiltracin. Debido a que durante la dilisis peritoneal se elimina
un volumen notable de ultrafiltrado con cierto contenido en electrlitos, la ultrafiltracin
tambin desempea un importante papel en relacin con el balance electroltico y,
particularmente, con el balance de sodio.

c) El cribado de sodio en la membrana peritoneal. La membrana peritoneal parece
impedir relativamente el paso de sodio durante la ultrafiltracin osmtica. Cuando la
solucin de dilisis contiene una alta concentracin de glucosa y se practican recambios
rpidamente, el agua extrada por ultrafiltracin tiene una concentracin de sodio inferior
a la del plasma. Este ultrafiltrado hiponatrmico diluye el dializado presente en el abdomen.
Durante cortos periodos de permanencia, la concentracin de sodio en el dializado no tiene
tiempo de equilibrarse con el sodio plasmtico. Como consecuencia de ello, cuando se

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drena el lquido de dilisis, el agua corporal se elimina en mayor proporcin que el sodio,
efecto que podra provocar una tendencia a la hipernatremia.

Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de ste en la solucin de
dilisis se fija en un rango algo inferior a la concentracin plasmtica (132 mEq/l menos).
El uso de una solucin de dilisis baja en sodio compensa el efecto hipernatrmico de la
ultrafiltracin al acelerar la prdida por difusin de sodio al dializado.

2.4. El equilibrio cido-base.



Debido a los problemas relacionados con la preparacin y el almacenamiento de las
soluciones de dilisis con bicarbonato, las soluciones de dilisis peritoneal normalmente
contienen lactato como compuesto generador de bicarbonato. El nivel de lactato de una
solucin norma de dilisis es de 35-40 mEq/l. La metabolizacin del lactato absorbido en
el hgado y otros rganos, conducir a la generacin de bicarbonato. Normalmente, slo
el L-lactato est presente en el organismo, mientras el lactato usado en dilisis es la forma
D-L. Ambos ismeros sirven para generar bicarbonato.

Dado que la solucin de dilisis peritoneal no contiene bicarbonato, este se perder
en el dializado por difusin. Sin embargo, la generacin de bicarbonato a partir del
metabolismo del lactato absorbido, compensa sobradamente la prdida de bicarbonato
en la mayora de las circunstancias.

2.5. La homeostasia del calcio.



La solucin de dilisis peritoneal estndar contiene 3,5 mEq/l de calcio. La
concentracin de calcio inico de esta solucin, es sustancialmente mayor que el calcio
inico presente en condiciones normales en la sangre. Este hecho, favorece la difusin
de calcio del dializado a la sangre y la presencia de un balance positivo de calcio. Sin
embargo, el uso de quelantes del fsforo con calcio en su composicin tambin produce
cierta absorcin de calcio. La ingestin de estos compuestos cuando se usa un lquido
de dilisis con 3,5 mEq/l de calcio provoca a menudo hipercalcemia. Para disminuir este
problema tambin existen en el mercado soluciones con slo 2,5 mEq/l de calcio. Con la
concentracin ms baja de calcio en el lquido de dilisis, la difusin de calcio desde la
sangre al dializado permite la ingestin de mayor cantidad de quelantes de fsforo con
calcio antes de que se produzca hipercalcemia.

3. ACCESOS AL PERITONEO

El catter es el sistema que permite ponerse en contacto a la solucin de intercambio
con la cavidad peritoneal. Su supervivencia (>85% a los 3 aos) depende de una adherencia
estricta a los principios generalmente aceptados en cuanto a su insercin y a su cuidado,

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ms que al diseo del propio catter. El 20% de los pacientes es transferido a hemodilisis
crnica por problemas relacionados con el catter.
El catter agudo, es un tubo relativamente rgido, recto o ligeramente incurvado y su
implantacin se puede realizar sin dilacin en la cama del enfermo. Se coloca desplazndolo
sobre el stilet metlico o el alambre flexible que se ha utilizado para su insercin. Debido a
la ausencia de cuffs, la incidencia de peritonitis es alta, por lo que su empleo va cayendo
en desuso.

Los catteres crnicos se fabrican habitualmente de silicona o poliuretano y tienen
uno o dos cuffs (Ver imagen 3). La funcin de los cuffs es provocar una reaccin fibrtica
que fija el catter y dificulta la penetracin bacteriana. Los de un cuff se insertan y se retiran
ms fcilmente pero presentan mayor tasa de migracin del catter y mayor incidencia
de peritonitis por progresin de la infeccin del tnel y orificio.

Imagen 3. Catter con doble cuff tipo Moncrief-Popovich.

3.1. Tipos de catteres crnicos.


Catter de Tenckhoff.
El tpico catter Tenckhoff tiene dos cuffs (ver imagen 4A). En pacientes obesos con
un abdomen prominente, la distancia de 5 cm. entre ambos cuffs del catter estndar puede
ser inapropiadamente corta. Algunos fabricantes disponen de catteres extralargos con los
cuffs ms separados o catteres con un solo cuff. Estos catteres de un solo cuff, pueden
funcionar tan bien como los de dos cuffs cuando se coloca el nico cuff en profundidad,
es decir, cuando se sutura ste a la musculatura abdominal y la distancia entre el cuff y
el orificio de salida cutneo es de 5 cm. o menos.

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El catter Tenckhoff estndar casi siempre permite una entrada fcil de lquido. Sin
embargo, el drenaje efectivo del abdomen es ms variable y difcil, especialmente durante
el periodo final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a
medida que el epipln y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del catter,
conducidos a esa posicin por las fuerzas de Bernoulli (succin) cercanas a los agujeros de
entrada del catter y por la disminucin del volumen de lquido en el abdomen.

Para minimizar la obstruccin al flujo de salida, se han diseado varios catteres
alternativos como el catter Tenckhoff en espiral (ver imagen 4A), que proporciona un
aumento del tubo para separar las capas perietal y visceral del peritoneo. El flujo de entrada
y salida en la punta del catter se halla ms protegido y hay ms agujeros laterales para
la salida de lquido.
Catter Toronto Western.
El catter Toronto Western utiliza dos discos de silicona perpendiculares para
sostener el epipln y el intestino lejos de los orificios de salida (ver imagen 4). Adems de
su diseo intraperitoneal nico, tiene un cuff profundo que presenta un disco de dacrn
especialmente diseado para minimizar las fugas y fijar el catter en posicin. Presenta
una esfera de silicona al lado del disco de dacrn, especialmente diseado para permitir
que el catter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre la esfera de silicona
y el disco. La fascia posterior tambin puede suturarse al disco. Este mtodo de fijacin
del cuff profundo es distinto del mtodo Tenckhoff para colocar catteres, en el cual el
cuff profundo queda enteramente en el interior del msculo recto del abdomen.
Catter Lifecath.
El catter Lifecath presenta una angulacin preformada de 90 en su porcin
subcutnea, la cual termina en dos discos separados por mltiples columnas (ver imagen
4). La entrada y salida del lquido se producen en la periferia del disco. Dado que el rea del
disco es grande, la velocidad de entrada y la salida del lquido es muy lenta, provocando una
menor atraccin del epipln hacia el catter. Fijado entre la pared anterior del abdomen,
el catter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como los otros catteres.
Asimismo, el catter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera.
Catteres en cuello de cisne (Missouri).

Los investigadores de la Universidad de Missouri, han diseado catteres con un
arco en forma de V (150) entre el cuff profundo y el superficial (ver imagen 4). El ngulo
en V permite al catter salir de la piel en direccin descendente y, sin embargo, entrar
en el peritoneo dirigindose hacia la pelvis. En algunos estudios, se ha encontrado una

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menor incidencia de extrusin del cuff y de infeccin del orificio de salida con catteres
de salida descendente en comparacin con aquellos que presentan una salida lateral o
ascendente.
Catter de Moncrief-Popovich.
Este catter es muy parecido al catter de Tenckhoff estndar en cuello de cisne,
excepto en que el cuff externo es ms largo (ver imagen 3). En un principio, cuando se
implanta el catter, el segmento externo es colocado subcutneamente durante 4-6
semanas para permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un ambiente estril.
Ms tarde se realiza una pequea incisin en la piel a travs de la cual se saca el segmento
externo del catter y se conecta a un adaptador.
Catter en asa de cubo (Cruz).
Este catter presenta dos curvaturas en ngulo recto: una para dirigir la porcin
intraperitoneal paralela al peritoneo parietal, y la otra para dirigir la porcin subcutnea
en direccin descendente hacia el orificio de salida cutneo. Los cuffs son pequeos,
permitiendo su insercin por peritoneoscopia (ver imagen 4). Parece tener un flujo de
salida ms rpido que los catteres de silicona estndar y su forma es adecuada para su
implantacin en pacientes obesos.

Imagen 4. Diferentes tipos de catteres peritoneales

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Imagen 4A. Diferentes tipos de catteres peritoneales

3.2. Insercin del catter peritoneal. cuidados de enfermera.



Los catteres que acabamos de ver, se pueden insertar bien, a la cabecera del
paciente, o bien en el quirfano. Antes de implantar un catter permanente, la enfermera
debe examinar al enfermo para detectar trastornos que puedan requerir tratamiento. La
peritonitis activa por dilisis aguda previa se debe tratar y curar antes de la implantacin.
La infeccin de incisiones y estomas abdominales predispone a la peritonitis durante la
dilisis. Por tanto, la insercin del catter se debe demorar o evitar mientras persistan estas
infecciones, en la medida de lo posible.
Preparacin del paciente para la insercin.
Casi siempre se afeita el vello abdominal en el da que precede a la operacin. Hay
que identificar la cintura del paciente en las posiciones sedente y de pie, con pantalones y
cinturn como suela utilizarlos. Conforme al tamao y la forma del abdomen, la presencia
de cicatrices y preferencias del enfermo, se marca el sitio de insercin del catter y su forma
en la piel, as como la localizacin deseada del tnel. El lugar ideal de salida debe estar por
lo menos a 2 cm de la cintura, de manera que no lo comprima la vestimenta en la cintura,

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con lo que tambin se evita la presin en el tnel del catter cuando el individuo inclina
el tronco hacia delante. En personas con cintura infraumbilical, tal vez no exista espacio
suficiente para la insercin del catter en plano caudal, situacin en que es preferible
elegir un lugar ubicado en sentido ceflico a la cintura. Si se requiere la insercin alta
del catter, es necesario utilizar uno con segmento intraperitoneal largo, de casi 20 cm.
En cuanto a personas con cintura supraumbilical, es aconsejable insertar el catter bajo
la cintura. De igual manera, en obesos con abdomen pndulo hay que introducirlo por
encima del pliegue de grasa, ya que de lo contrario el segmento intraperitoneal se vera
arrastrado fuera de la pelvis verdadera cuando est de pie, posicin en que los pliegues
de grasa cuelgan, lo que origina problemas de drenaje.

Se administra profilaxis antibitica con 1gr de vancomicina por infusin intravenosa
lenta en las 24 horas que preceden a la intervencin, o con una cefalosporina de la primera
generacin (cefalotina, por ejemplo) en las 2 horas previas al traslado al quirfano, como
proteccin contra infecciones perioperatorias. El paciente debe evacuar la vejiga antes de
la operacin y recibir un enema de limpieza para la limpieza intestinal.

La anestesia general se evita cuando es posible, ya que el vmito y estreimiento son
frecuentes en el posoperatorio. Tambin en ste, la tos voluntaria previene de la atelectasia
pulmonar, pero cabe sealar que la tos, vmitos y esfuerzos aumentan mucho la presin
intraabdominal y suelen hacerlo con el riesgo de fuga de la solucin de dilisis.
Tcnica quirrgica.
En la actualidad, se prefiere la incisin paramedial del msculo recto anterior mayor
del abdomen. Despus de la preparacin quirrgica del abdomen, se anestesian la piel y
el tejido subcutneo en el punto del tnel con lidocana al 1%. Se realiza una incisin
transversa paramedial lateral de 3-4 cm. en dichos tejidos. Es necesaria la hemostasia total,
preferentemente por cauterizacin. Se incide la vaina del msculo y se disecan de manera
incruenta las fibras en la direccin de stas hasta la vaina posterior del propio msculo.

Se coloca una sutura en bolsa de tabaco en la vaina posterior del recto anterior
mayor del abdomen, aponeurosis transversal y peritoneo. La ltima incisin es de 5mm, para
llegar a la cavidad peritoneal. Debe tenerse cuidado de proteger las vsceras contra lesiones
durante esta maniobra. El catter se acopla a un estilete recto, endurecido y humectado,
y se introduce en plano profundo de la pelvis verdadera. En este punto es factible que el
paciente sienta algo de presin sobre la vejiga o el recto.

La tira radioopaca del catter debe mirar siempre hacia adelante. Se extrae el estilete
y se inyecta solucin salina estril en la cavidad peritoneal con una jeringa de 50 ml. Si la
solucin de dilisis fluye con libertad, se lleva el cuff interno (en el caso de los catteres
Tenckhoff) hasta el campo y se cierra el peritoneo de forma apretada con una sutura
absorbible. En este momento, se dispone longitudinalmente el cuff, en sentido paralelo al

550

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

msculo recto anterior mayor del abdomen y se hace una contraincisin en la aponeurosis
de dicho msculo, a 3 cm en sentido ceflico a la incisin cutnea transversa. El segmento
externo del catter se introduce a travs de la fascia, y el cuff, en plano profundo del
msculo. En el caso de los catteres de Toronto Western y de Missouri, el cuff se coloca
en la cavidad peritoneal, con la brida o saliente sobre la vaina posterior del msculo, y la
sutura en bolsa de tabaco se anuda entre ellas.
Creacin del tnel subcutneo.
El tnel del catter se extiende desde el cuff interno hasta el punto de salida en la
piel y debe tener dimetro similar al del tubo del catter. Si el tnel es demasiado estrecho,
no permite el drenaje libre de tejido necrtico y puede causar necrosis por presin, con
esfacelacin cutnea. Por otra parte, un tnel demasiado grande prolonga la cicatrizacin
relativa al volumen de reparacin de tejidos necesario y permite el movimiento del catter
en l, esfuerzo mecnico que demora an ms la cicatrizacin. As pues, la porcin final del
tnel, considerado desde el cuff externo al orificio de salida, debe crearse con un trcar
de dimetro externo similar al del tubo del catter.
En caso de utilizar los catteres de Tenckhoff y de Toronto Western, el tnel
subcutneo se crea con un socavador de tneles o algn otro instrumento, con cuidado de
prevenir la angulacin y hemorragia excesivas. El tnel debe estar junto a la musculatura de
la pared abdominal, en plano profundo del tejido subcutneo. El cuff externo se prolonga
al menos 1 cm. desde el punto de salida en la piel, que ha de determinarse durante la
creacin del tnel.

Si se utiliza un catter tipo Missouri, se crea una bolsa subcutnea superior hasta el
nivel de las marcas en la piel para dar cabida a la porcin curva del catter. El rea entre
la bolsa subcutnea y el sitio de salida se anestesia, y la bolsa se extiende por diseccin
incruenta con pinzas hemostticas hasta el punto en que se aloja el cuff externo.
A continuacin, se crea una contraincisin pequea en la vaina del msculo recto
anterior mayor del abdomen, por encima de la incisin transversa. El catter se sujeta
con las pinzas hemostticas y se introduce en la herida. La incisin transversa de la vaina
del msculo se sutura. La porcin curva del catter se coloca con cuidado en la bolsa
subcutnea, se acopla un trcar al catter y se dirige ste a travs del lugar de salida. El
cuff externo se coloca a 1 cm de la superficie cutnea, teniendo cuidado de que la tira
radioopaca mire hacia arriba.
Atencin de enfermera en la implantacin del catter peritoneal.

La enfermera responsable de la tcnica debe conocer antes al paciente y explicarle
el procedimiento de forma sencilla, con el fin de disminuir el miedo y la ansiedad ante la
situacin desconocida. Tambin, debe examinar exhaustivamente la zona abdominal, a fin

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

551

de conocer el lugar ms idneo para el orificio del catter, evitando los pliegues cutneos
y cicatrizaciones anteriores, y localizando la posicin del cinturn y la zona menos molesta
para el individuo.
En el preoperatorio inmediato, adems de cumplimentar el protocolo existente en
cada centro (ayunas, analticas, radiografas, enema de limpieza, etc) debe verificarse que el
paciente haya evacuado el intestino y la vejiga, para evitar posibles perforaciones durante
la colocacin del catter. La profilaxis antibitica y la pauta de sedacin se realizarn segn
la prescripcin o el protocolo del hospital.
Tras la colocacin del catter debe comprobarse su permeabilidad y funcionamiento,
que no debe provocar dolor ni molestias. En el postoperatorio se deben observar las
incidencias propias de cualquier intervencin abdominal, centrndose en:
- leo reflejo, que debe desaparecer en las primeras 24 horas, debindose tomar
medidas agresivas, si el tiempo se alarga.
- Vigilancia de la herida quirrgica, cuantificando el sangrado, cambiando el
apsito siempre que est mojado. Si el sangrado es excesivo, puede obligar
a la revisin quirrgica en las primeras horas despus de la implantacin.
- La permeabilidad del catter debe ser comprobada peridicamente. Se harn
lavados segn el protocolo, vigilando la transparencia y el color hemtico
del lquido drenado, que debe desaparecer despus de algunos lavados con
instilacin de lquido fro. No debe olvidarse que, para evitar las fugas por
la cicatriz recin efectuada, deben usarse pequeas cantidades de lquido,
drenndolas antes de volver a perfundir, eliminando as la posible presin
intraabdominal.
- Dolor al finalizar el drenaje en zonas del recto o genitales, debido a decbitos
del catter. Se soluciona perfundiendo o dejando una pequea cantidad (50
100 ml.) antes de taponar el catter. La heparinizacin intraperitoneal se
har segn la prescripcin.

4. valoracin DE LA FUNCIN PERITONEAL



La dosis mnima de dilisis sera la necesaria para eliminar las manifestaciones de
la uremia, aunque esto no es suficiente para prevenir la morbimortalidad en los pacientes.
Una prescripcin ptima de dilisis, es aquella que no slo elimina la uremia como un
factor potencial de la morbimortalidad, sino que, adems facilita el control de la presin
arterial y la ingesta adecuada de energa, y aumenta la calidad de vida del paciente.

La enfermera considerar una dilisis adecuada cuando el paciente muestra:


- Ausencia de manifestaciones fsicas, con correccin de las anomalas
bioqumicas y hematolgicas producidas por la uremia.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

- Buen control de la tensin arterial y del volumen circulante.


- Adecuado estado anmico y rendimiento fsico, intelectual y sexual.
- Rehabilitacin sociolaboral en funcin de su situacin.
- Estado nutricional proteico-calrico normal con ausencia de obesidad y
anorexia.
- Adaptacin al catter, ausencia de complicaciones y mxima supervivencia
del tratamiento.

La adecuacin de la dilisis se establece sobre la base de la dosis de dilisis en
relacin con la ingesta (Kt/V y PCR) y a la depuracin segn el transporte de solutos, que
se estudia mediante el funcionamiento peritoneal (aclaramiento peritoneal, MTC y PEP).
Como ndice de depuracin adecuada est el ndice Kt/V, basado en el modelo
cintico matemtico de la urea, asumiendo que en un sistema de un solo compartimento,
la concentracin de urea depende del balance entre la urea generada y la urea eliminada.
En un paciente estable, la concentracin media de urea se correlaciona con el ndice Kt/V
y con el catabolismo proteico (PCR), que sin factores interrecurrentes equivale a la ingesta
proteica.
El clculo del Kt/V se realiza a partir del ndice entre la urea eliminada en 24 horas
por el peritoneo y la orina (Ut), la urea plasmtica (Up) en relacin con el volumen de
distribucin de la urea (V= aproximadamente al 58% del peso corporal).

Kt/V=

Ut/Up
V

El clculo del PCR se hara segn lo siguiente:


PCR= (9,35 x Ug) + (0,214 x V) + PPT



Ug = urea generada y calculada a partir de la urea total (Ut) referida a minutos.


PPT= prdida de protenas totales por peritoneo y orina.


Para un PCR entre 0,9 y 1,1 g/Kg/da se considera un Kt/V adecuado el mayor a 2
por semana. Por debajo de este valor, el paciente presenta mayor incidencia de mortalidad,
ms sintomatologa urmica y mayor tasa de hospitalizacin.

Para la prescripcin adecuada de la dilisis peritoneal es fundamental el conocimiento
funcional de la membrana peritoneal y su capacidad en el transporte de solutos y agua, ya
que estas caractersticas son condicionantes en el funcionamiento de la tcnica a medio
y largo plazo. La evaluacin del funcionamiento de la membrana peritoneal se efecta
al inicio del tratamiento (basal) para conocer la situacin de la membrana del paciente,

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

553

puesto que sta es distinta en cada uno de ellos, y establecer una prescripcin de dilisis
peritoneal lo ms adecuada posible. Durante el tratamiento y con el fin de diagnosticar
los posibles cambios en el comportamiento de la membrana y regular el tratamiento
ms adecuado, se repiten estas evaluaciones. Los mtodos ms utilizados habitualmente
para evaluar el funcionamiento peritoneal son: el aclaramiento peritoneal, el coeficiente
peritoneal de transferencias de masas (MTC) y la prueba de equilibrio peritoneal (PEP).
El aclaramiento peritoneal, representa el volumen de plasma aclarado de una
sustancia en una unidad de tiempo. Se expresa generalmente en mililitros por minuto. Se
calcula midiendo las concentraciones del soluto en el plasma (p) y en el dializado (d) en
relacin al volumen drenado (Vd) con el tiempo de permanencia (T).
A = (p/d) x (Vd/T)

Si consideramos el tiempo de permanencia como una unidad (1 da), se puede medir
el aclaramiento a partir de la concentracin en el lquido de 24 horas y el concentrado en
el plasma dentro de estas 24 horas. El resultado ser en mililitros por da.
A = (Vd x d) / p
El aclaramiento de creatinina considerado normal para un paciente con una
superficie corporal de 1,73 m2 debe ser superior a 50 l/semana.
El MTC representa el aclaramiento mximo de un soluto con flujo de lquido de
dilisis infinito, que mide exclusivamente la capacidad difusiva de la membrana peritoneal
para un soluto determinado. En la actualidad, estos clculos se utilizan de manera ms
sencilla en la prueba del equilibrio peritoneal.
La prueba del equilibrio peritoneal.

La prueba del equilibrio peritoneal, es el mtodo ms sencillo para el estudio
del transporte peritoneal. Consiste en la infusin de 2 litros de lquido de dilisis a una
concentracin de 2,27% de glucosa, despus de un completo drenaje de lquido peritoneal
con permanencia larga (8 a 10 horas). En el mtodo simplificado, se toman muestras
seriadas para creatinina y glucosa del dializado a las 0 y 120 minutos de permanencia en
la cavidad peritoneal. A los 120 minutos tambin se toma una muestra de sangre en la que
se medirn los mismos parmetros para obtener el ndice de lquido de dilisis en relacin
al plasma con los valores de creatinina. Transcurridas 4 horas de permanencia se drenar
el lquido peritoneal y se medir la tasa de ultrafiltracin. Se ha de tener en cuenta que
las muestras de lquido deben obtenerse con mtodo antisptico estricto, ya que cualquier
mala manipulacin puede provocar consecuencias graves para el paciente (peritonitis).

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Existen otros mtodos en los que se toman muestras de lquido a los 0, 30, 60, 120
y 240 minutos y muestras de sangre a los 0 y 240 minutos, o bien a los 120 minutos. El
resultado del ndice concentracin de dializado/concentracin en plasma normal para la
creatinina es de 0,65 y permite clasificar a los pacientes en bajos, medios-bajos, mediosaltos y altos transportadores si estn por debajo o encima, respectivamente de este ndice
(ver imagen 5).
VALOR PRONSTICO BASAL DEL pep
Transportador
de solutos

Prediccin de la respuesta
a DPCA

Dilisis preferible

UF

Dilisis

Alto

Pobre

Adecuada

DPCC con da seco


DPCA con noche seca

Medio-alto

Pobre-media

Adecuada

DPCA estndar
DPI

Medio-bajo

Buena

Adecuada
Inadecuada

DPCA estndar
DP altas dosis
DPI

Bajo

Muy buena

Inadecuada

DP altas dosis
Hemodilisis

Imagen 5: valor pronstico basal de la prueba de equilibrio peritoneal.

As, los bajos transportadores se beneficiarn de tiempos de permanencia ms


largos para aumentar el ndice de aclaramiento. Los altos transportadores tienen un mejor
aclaramiento con tiempos de permanencia ms cortos; despus de 2 horas empiezan a
absorber el lquido peritoneal debido a la prdida de poder osmtico de dicho lquido.
Los cuidados de enfermera adecuados en este contexto son, entre otros los
siguientes:
Manejo de muestras (7320): desarrollado anteriormente.
Flebotoma: muestra de sangre venosa (4238): desarrollado anteriormente.
Interpretacin de datos de laboratorio (7690): desarrollado anteriormente.
Terapia de dilisis peritoneal (2150): desarrollado anteriormente.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

555

5. LA TCNICA DE DILISIS PERITONEAL. conocimientos


enfermeros
5.1. Perfusin del lquido dializante en la cavidad peritoneal.

Para la perfusin del lquido de las bolsas en el procedimiento de la dilisis
peritoneal, es necesario disponer de una extensin de tubo de plstico, denominado
lnea de transferencia. Tiene como objetivo minimizar la tensin en el catter provocada
durante la manipulacin, que podra irritar el orificio durante los intercambios, y evitar las
posibles roturas del catter debidas a los repetidos pinzamientos a que estara sometido.
Hay diferentes tipos de lneas que han ido evolucionando con el fin de disminuir al mximo
las manipulaciones y evitar el riesgo de peritonitis.

La primera lnea que se us consista bsicamente en un tubo de plstico largo, en el
que por un extremo se conectaba a la bolsa y por el otro al catter. La perfusin del lquido
de dilisis se realiza por gravedad. Una vez terminada la perfusin, la bolsa vaca y la lnea
se enrollan, fijndolas al cuerpo del paciente en espera del nuevo intercambio (tiempo
de permanencia). El drenaje se realiza por gravedad a la misma bolsa, desconectndola y
conectndola a una nueva para la perfusin, una vez finalizado el drenaje.

Posteriormente, para evitar la peritonitis causada por bacterias introducidas dentro
de la lnea en la desconexin y/o conexin a la nueva bolsa, 1.977, Oreopulos y un ingeniero
llamado Hamade idearon el sistema de conexin en Y, que consista en una lnea larga de
transferencia que por un extremo se conectaba a la bolsa perfusora y por el opuesto a la
bolsa vaca para recibir el lquido drenado. En mitad de la lnea sale la Y que se conecta
al prolongador.
El prolongador, es un tubo ms corto que la lnea de transferencia primitiva, por un
extremo se adapta al catter y por el otro a la lnea de transferencia que va a las bolsas.
Actualmente existen en el mercado nuevas lneas de transferencia que slo precisan hacer
la conexin al prolongador del catter, las bolsas integradas. Adems, una vez finalizada
la perfusin, se desconectan del prolongador colocando un tapn en l o un clamp en la
lnea y todo se desecha, quedando un sistema reducido que puede taparse con los vestidos
habituales. El prolongador debe cambiarse cada 6 meses y durante el cambio se debe tener
presente que se est manipulando una abertura directa a la cavidad peritoneal, por lo que
debe procederse con estrictas normas de asepsia y siguiendo el protocolo establecido.

La conexin catter-prolongador, se realiza mediante un adaptador que puede ser de
plstico duro o titanio, o bien venir incorporado al catter. La utilizacin de material de titanio, se
debe a que es un metal de bajo peso, que no se altera con el paso de la solucin electroltica.

Las conexiones del prolongador a las bolsas y/o lneas de transferencia pueden ser
de punzn o rosca. El primer sistema consiste en la introduccin del punzn dentro de la
conexin de la bolsa. Para reducir la contaminacin durante la manipulacin, un plstico

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

duro circular con una esponja impregnada de yodo recubre dicho punzn hasta que
est dentro de la conexin. Esta proteccin se cambia finalizada la conexin, y la nueva
permanece cubrindola hasta el nuevo ciclo o intercambio. La introduccin del punzn
dentro de la conexin de la bolsa es dificultosa para algunos pacientes, ya que requiere
buena visin y suficiente percepcin sensorial para la manipulacin del conector. Por esto,
el punzn se ha sustituido por el sistema de rosca o luer-look, ya que la insercin resulta
ms fcil y hay menos accidentes de desconexin. Actualmente, las conexiones luer-look,
llevan unas protecciones que dificultan que durante la manipulacin pueda contaminarse
la parte interior, que es la que est en contacto directo con el lquido estril.

Hay diferentes dispositivos que facilitan las conexiones. El primero consiste en
esterilizacin mediante la emisin de destellos de rayos ultravioleta al efectuarse las
conexiones. En otro, las conexiones se esterilizan por calor, introducindolas en una
cmara germicida, y, en un tercer sistema, las conexiones se realizan de forma mecnica,
sin esterilizarlas. Tambin existen sistemas para la conexin a mquinas cicladoras
automticas.

5.2. Soluciones para dilisis peritoneal.



Desde que Ganter en 1.923 incici la dilisis peritoneal, al instilar en la cavidad
peritoneal de una mujer con insuficiencia renal aguda 1,5 l de solucin salina normal, se
han desarrollado diferentes composiciones. Actualmente, la solucin normal contiene:
130-135 mmol/l de sodio; 100 mmol/l de cloro; 1,75 mmol/l de calcio; 35-45 mmol/l de
lactato; 0,5-0,75 mmol/l de magnesio, y 1,36%, 2,27% 3,86% de glucosa.
Esta solucin, aunque es mejor que las anteriores, presenta limitaciones, ya que la
solucin ideal debera: tener la capacidad de predecir la ultrafiltracin y la depuracin;
suplir los solutos deficientes; carecer de toxicidad sistmica y no inducir respuesta
inmunolgica; inhibir el crecimiento de microorganismos; no inhibir los mecanismos locales
de defensa ni producir trastornos metablicos ni bioqumicos; tener un pH y osmolaridad
fisiolgicos; poseer una lenta y mnima absorcin del agente osmtico, ser de bajo coste
y fcil fabricacin, mantenindose estable durante el almacenaje. Como sabemos, el
agente osmtico en las soluciones para dilisis peritoneal es la glucosa. No obstante, no
es el agente ideal, puesto que presenta varios inconvenientes como el hecho de que las
soluciones han de tener un pH bajo para evitar su caramelizacin durante la esterilizacin.
El aporte continuado de glucosa (150 g/da) agrava la hipertrigliceridemia y conduce a la
obesidad. Puede producir fluctuaciones en los niveles sricos de glucosa, lo que algunas
veces hace difcil su control en los diabticos y puede daar las clulas mesoteliales del
peritoneo.

Para la correccin de la acidosis metablica de los pacientes, al principio se utiliz
bicarbonato, pero debido a las alteraciones que sufra durante el almacenaje fue sustituido

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

557

por el acetato y despus por el lactato, con mejores resultados, aunque este ltimo tampoco
es la sustancia ideal debido a las complicaciones que plantea; al tener el pH cido (5,25,6), puede producir dolor en la perfusin y tambin disminuir la capacidad fagocitaria de
los macrfagos peritoneales. La principal funcin del lactato es generar bicarbonato, por
lo que debe metabolizarse en grandes cantidades, lo que en algunas patologa asociadas
(lactoacidosis, diabetes, alcoholismo) puede enlentecer su metabolismo, llegando incluso
a empeorar la acidosis. Al igual que el bicarbonato es el amortiguador de eleccin para la
hemodilisis, debera serlo tambin para la dilisis peritoneal. Por el momento, presenta
dificultades de fabricacin, ya que precipita con el calcio y el magnesio. Actualmente, se
est investigando con los pptidos de glicina, que mezclados con bicarbonato forman
amortiguadores estables con un pH de 7.
En la actualidad se tiende a variar el contenido de calcio de los lquidos, pudiendo
ser de 1,25 mmol/l, ya que los pacientes con hipertiroidismo secundario y lesiones seas
mejoran con el uso de concentraciones de bajo nivel de calcio.

5.3. Formas de la dilisis peritoneal.


Existen diferentes formas de aplicacin de la dilisis peritoneal. La seleccin de cada
tipo, se hace teniendo en cuenta los siguientes criterios:
a) Preferencia del paciente y su familia. La predileccin del paciente es muy
importante y se debe considerar siempre y cuando la tcnica seleccionada
satisfaga los criterios de adecuacin y el paciente sea capaz de proveer dicha
terapia de manera segura.
b) Costo de la terapia. El costo y el mtodo de pago vara entre pases y
provincias y es de gran importancia en la determinacin inicial del tipo de
dilisis peritoneal.
c) Capacidad de efectuar el procedimiento tcnico. Es necesario evaluar la
capacidad del paciente en efectuar el procedimiento y la posibilidad de
obtener ayuda de familiares u otras personas.
d) Limitaciones anatmicas. La presencia de hernias, lesiones vertebrales,
reflujo gastrointestinal, y otras complicaciones asociadas a la alta presin
intraabdominal favorecen la seleccin de tcnicas de dilisis peritoneal
nocturnas con uso de bajo volumen de cambio (Vip) durante el da. Una
alta masa corporal requiere terapias de alta eficacia, tales como la dilisis
peritoneal Plus, dilisis peritoneal por marea o dilisis peritoneal continua
ambulatoria con alto Vip.
e) Limitaciones fisiolgicas. El transporte peritoneal rpido de solutos y la falla
de ultrafiltracin favorecen el uso de la dilisis peritoneal nocturna.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).


Esta tcnica se utiliza, sobre todo, como tratamiento crnico en pacientes con
nefropata terminal. Puede servir contra la insuficiencia renal aguda, pero no es tan eficaz
como la dilisis peritoneal intermitente con controlador de ciclos, dada la ultrafiltracin
deficiente.
El paciente mismo u otra persona realizan manualmente la DPCA. En adultos, a
menudo se instilan 2 l de solucin en la cavidad peritoneal para cada intercambio. Es un
tratamiento independiente en el hogar, que requiere orientacin intensiva del paciente
en lo relativo al procedimiento, teora y manejo de problemas.

Se realiza durante las 24 horas de los 7 das de la semana, con volumen de 1 a 3
litros y de dos a cinco ciclos diarios. Cada ciclo incluye el influjo (infusin), la permanencia
y el eflujo (extraccin o drenaje). El influjo se realiza a un ritmo de 5 min/l. En l, el lquido
pasa de la bolsa que contiene la solucin de dilisis a la cavidad peritoneal por efecto de
la fuerza de la gravedad. La permanencia dura entre cuatro y ocho horas durante el da
y de seis a doce por la noche, periodos en los que se produce la extraccin de lquidos
y solutos. El drenaje se hace a un ritmo de 7-12 min/l, pasando el lquido de la cavidad
peritoneal a una bolsa vaca por efecto de la gravedad.

La DPCA requiere acceso al sistema de tubos, con posible contaminacin, por lo
que slo deben emprenderlo profesionales a pacientes con el adiestramiento necesario.
Se utilizan dos sistemas de conexin para instilar la solucin de dilisis en la cavidad
peritoneal: un tubo de conexin del catter peritoneal con la bolsa de solucin de dilisis,
y un sistema en Y sin bolsa.

Los pasos del intercambio con un sistema de tubo nico son los siguientes:
1. Conexin de una bolsa de solucin de dilisis nueva a un extremo del tubo
colector.
2. Instilacin de la solucin en la cavidad peritoneal durante 10 minutos.
3. Pinzamiento del tubo y doblez de la bolsa con el tubo conectado y su
colocacin bajo la ropa.
4. Permanencia de la solucin en la cavidad peritoneal durante 4-8 horas. En
este periodo el paciente puede realizar sus actividades normales.
5. Al trmino del periodo de permanencia ordenado, drenaje de la solucin por
la fuerza de la gravedad en la medida de lo posible hacia una bolsa vaca
acoplada.
6. En condiciones de asepsia, desconexin de la bolsa que contiene la solucin
drenada respecto del tubo conector, para desecharla.
7. Conexin de una nueva bolsa calentada a la temperatura corporal y repeticin
del ciclo. Los mtodos de calentamiento con calor seco, como los hornos

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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microondas, no son aceptables. No debe emplearse el bao mara, y por


ningn concepto debe infundirse solucin de dilisis caliente.
Como ya se ha expuesto, el sistema en Y tiene dos miembros, uno conectado a
la bolsa o recipiente de drenaje, y el otro a la bolsa de solucin de dilisis no usada (ver
imagen 6). El otro extremo del sistema se conecta al catter. Al comienzo del intercambio
y despus de la conexin con la nueva bolsa, se utiliza un poco de la solucin de dilisis
para irrigar el sistema hacia la bolsa de drenaje, a fin de eliminar las bacterias que se hayan
introducido accidentalmente en el sistema durante la conexin y extraer el antisptico si se
utiliz un sistema en Y con antisptico. El resto del ciclo de intercambio es casi idntico
al ya descrito. Al trmino del intercambio mismo, se desconecta la bolsa y el enfermo porta
el sistema en Y lleno de antisptico, o se quita el sistema completo y se ocluye el catter
con un tapn que contenga antisptico.

Imagen 6. Sistema de intercambio con sistema en Y.

En pacientes con velocidad de transporte transperitoneal promedio se requieren


cuatro bolsas diarias, cada una con un volumen de 2 l. El momento de usarlas se ajusta a
la conveniencia del paciente. Algunos sujetos, en especial los que tienen permeabilidad
considerable del peritoneo y funcin residual de importancia, pueden guardar un estado
satisfactorio con tan slo 6 l/da de DPCA. Por otra parte, en individuos anricos con rea
de superficie corporal mayor de 2 m2 suelen requerirse 10 l/da o ms para una dilisis
adecuada. Esto puede lograrse con cinco intercambios diarios o el uso de volmenes
mayores en quienes los toleran.

Los pacientes con transporte peritoneal promedio, tienen una velocidad de
extraccin de lquido que vara de una persona a otra, segn la permeabilidad de la
membrana peritoneal. La seleccin de concentraciones de glucosa se basa en el peso

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

corporal y en la presin sangunea en decbito y posicin vertical. Si su peso actual se


encuentra 0,5 Kg o ms por debajo del peso seco calculado, debe utilizarse solucin
de dilisis al 0,5%, cuando se dispone de sta. En caso contrario, se emplea solucin al
1,5% y se prolonga la permanencia a 8-10 horas, para que haya absorcin de lquidos
importante. Si el paciente tiene un peso que excede del seco en 0,5-2 Kg, se usa una
solucin al 2,5% y si es mayor de 2 Kg, solucin al 4,25%. Las personas con disfuncin
cardaca pueden tener dificultades para tolerar la ultrafiltracin rpida con soluciones
de dilisis hipertnicas, debido al surgimiento de hipotensin sintomtica. De igual
manera, en diabticos tratados con DPCA con disfuncin del sistema nervioso autnomo
puede haber hipotensin ortosttica grave con la ultrafiltracin rpida. Las soluciones
hipertnicas deben usarse con gran cautela en individuos que reciben antihipertensivos
o vasodilatadores coronarios. Las personas de poca talla, con riones qusticos grandes
o con hernias suelen requerir volmenes menores de 2 l.
La dilisis peritoneal continua con cicladora (DPCC).

La DPCC est estrechamente relacionada con la DPCA. A lo largo del da, el paciente
mantiene la solucin de dilisis en el abdomen pero no realiza recambios ni est conectado
a un equipo de transferencia. Al irse a dormir, el paciente se conecta a una cicladora
automtica que cambiar la solucin de dilisis de su abdomen 4-5 veces durante al
noche. Por la maana, con el ltimo cambio en su abdomen, el paciente se desconecta de
la cicladora y queda libre para realizar sus actividades diarias.

Las cicladoras de dilisis peritoneal son mquinas que ciclan automticamente la
solucin de dilisis dentro y fuera de la cavidad peritoneal. Por razones de seguridad, la
infusin y el drenaje se practican aprovechando slo la fuerza de la gravedad. Sin embargo,
en ocasiones se utiliza una bomba para impulsar la solucin de dilisis hacia un contenedor
sobreelevado, desde el que entrar posteriormente en el abdomen. Las cicladoras tambin
calientan la solucin antes de su infusin. Con la ayuda de pinzamientos y relojes, las
cicladoras regulan el tiempo de entrada, de permanencia y de drenaje de la solucin de
dilisis (ver imagen 7).

Los aparatos ms avanzados miden la cantidad total de solucin de dilisis infundida
y la cantidad de lquido peritoneal drenado, presentando tambin la diferencia neta entre
los dos (volumen de ultrafiltracin). La mayora de ellos tienen alarmas que suenan y paran
la mquina si se produce un fallo en la consecucin del volumen esperado de entrada o
de salida.
Con este sistema, se requiere un sistema de tubos de plstico que sirve para
interconectar varios contenedores de solucin de dilisis a la cicladora y conectar la
cicladora al paciente. La conexin catter-equipo de transferencia debe hacerse cada noche
y romperse cada maana. Actualmente, existen nuevos sistemas rpidos de conexin-

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desconexin que no requieren desinfeccin manual y, por lo tanto, son mucho ms fciles
de usar. Algunos de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de DPCA,
permitiendo a los pacientes usar el mtodo de DPCA cuando lo desean.

La conexin estndar punta-entrada se usa a menudo para conectar el equipo de
transferencia con prolongaciones mltiples a los contenedores de la solucin de dilisis.

La solucin de dilisis para la DPCC, es la misma que se utiliza para la DPCA. La
mayora de las cicladoras se alimentan por unos tubos que contienen varios brazos que
pueden conectarse hasta con ocho contenedores de solucin de dilisis simultneamente
para proporcionar una cantidad suficiente de solucin de dilisis para toda la noche. El
nmero total de contenedores requerido puede reducirse usando contenedores de mayor
tamao que contienen 3 5 l de solucin de dilisis. Debido a que el volumen de entrada
es medido automticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de
lquido en los contenedores de la solucin de dilisis es de poca importancia. Dado que
la cicladora puede alimentarse de dos o ms contenedores simultneamente, mediante la
seleccin apropiada de las concentraciones de dextrosa de los contenedores colgados es
posible administrar fcilmente gran nmero de concentraciones de dextrosa intermedias
aparte de las que se encuentran comercialmente disponibles.
Dilisis peritoneal intermitente (DPI).
Es la tcnica ms clsica, ya sea manual o con cicladora, y consiste en la realizacin de
3 4 sesiones con una duracin de 14-16 horas por sesin con intercambios generalmente
de 2 l. en adultos y una permanencia intraperitoneal de 30 minutos, despus de los cuales
se drenan y se perfunden nuevamente los 2 l. Finalizada la sesin (pasados unos 40 l.), se
deja el abdomen vaco o seco. De ah, el nombre de intermitente.
Dilisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN).

Se practica habitualmente durante unas 10 horas/noche, los siete das de la semana.
Un esquema habitual de tratamiento es el de practicar 7 u 8 recambios de 2 l. por la
noche. Durante el da, el abdomen se deja seco. La DPNI se realiza habitualmente usando
las mismas cicladoras usadas en DPCC.
Dilisis peritoneal tidal (DPT).
Tambin se denomina dilisis peritoneal por marea (DPM). Esta forma experimental
de DPIN que puede practicarse tambin durante el da, fue diseada para optimizar el
aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de solucin de dilisis en la cavidad
peritoneal durante la sesin de dilisis. Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con
un volumen de la solucin de dilisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El

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Imagen 7. Funcionamiento de una mquina cicladora

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volumen usado depende del tamao del paciente y su tipologa, pero suele ser de unos 3 l.
Durante la fase de drenaje, slo se drena aproximadamente la mitad del dializado, dejando
la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen de llenado (el volumen corriente
o tidal) ser de 1,5 litros, el prximo volumen de drenaje ser aproximadamente de 1,5
l, etc. Los ciclos son bastante cortos, totalizando habitualmente menos de 20 minutos,
con tiempos de permanencia para el reemplazo de slo 4-6 minutos. Por lo general, se
recambian 26-30 l de dializado en una sesin de dilisis de 8-10 horas.

La cavidad peritoneal se drena completamente slo al final de cada sesin de dilisis.
Al final de la dilisis, como ocurre en la DPIN, el catter peritoneal se tapa y la cavidad
peritoneal permanece vaca hasta el siguiente tratamiento.
El elevado flujo de lquido de dilisis proporciona un aumento de los gradientes
de difusin entre la sangre y el dializado, minimizando la formacin de capas de lquido
dializado inmovilizadas junto a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del
volumen de llenado inicial proporciona un continuo contacto entre el dializado y la
membrana peritoneal. Como consecuencia de ello, la eliminacin de solutos y agua se
produce continuamente y no slo durante el tiempo de permanencia de solucin de dilisis.
La eliminacin de urea y creatinina es excelente con la DPT y supera la obtenida con la
DPCA en pacientes con una alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento
de molculas grandes, como la vitamina B12 estar reducido incluso con los regmenes
ms agresivos de DPT en comparacin con la DPCA o la DPCC, debido a la ausencia de
eliminacin durante el periodo en que el abdomen se deja seco.
Adems, la DPT tiene una serie de problemas tcnicos que dificultan su uso
rutinario:
1. El catter peritoneal debe tener unas caractersticas excelentes de entrada
y salida del dializado ya que se recambian hasta 30 l. de solucin por la
noche.
2. Es una modalidad muy cara debido al uso de 26-30 l. de solucin de dilisis
cada da.
3. El volumen de ultrafiltracin debe calcularse y aadirse al volumen de
drenaje en cada recambio. De otro modo, el volumen intraabdominal se
har progresivamente mayor. La DPT se practica con una cicladora que se
ha modificado para que el volumen de salida pueda accionar un cambio en
el mdulo de infusin del dializado. Cuando se alcanza el volumen de salida
prefijado (por ejemplo; de 1,5 l), la mquina cambia inmediatamente al modo
de infusin para infundir 1,5 l de la nueva solucin de dilisis. Este sistema
es bastante distinto a la mayora de las cicladoras de DPIN y DPCC estndar,
en las que los ciclos de infusin/salida son regulados solamente con relojes,
no por el volumen.

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Dilisis peritoneal plus (DPP).


Es la DPCA amplificada a la noche con cicladora. Al aadir un quinto intercambio
o ms por la noche, mejora la depuracin y permite disminuir el tiempo de permanencia
del lquido nocturno.
Dilisis peritoneal aguda.

La dilisis peritoneal aguda, suele practicarse durante un periodo de 48-72 horas, a
travs de un catter de dilisis peritoneal aguda (temporal) o crnica. El tiempo de recambio
habitual es de 30-60 minutos. La dilisis peritoneal aguda puede realizarse manualmente
usando un equipo de transferencia en Y muy largo, con una rama de la Y dirigida al
contenedor de la solucin de dilisis para la infusin del lquido, la otra dirigida al catter
del paciente, y la otra dirigida a un contenedor de drenaje estril. Con la tcnica manual,
despus de cada infusin se conecta un nuevo contenedor de solucin de dilisis a una
de las ramas del equipo de transferencia en Y. Como alternativa pueden usarse, en la
prctica de dilisis peritoneal aguda, cicladoras del mismo tipo que las empleadas en DPIN
o la DPCC.
En la unin catter-equipo de transferencia se usan conexiones estndar del tipo
enchufe. Las conexiones entre el equipo de transferencia y el contenedor de la solucin
de dilisis son habitualmente del tipo punta-entrada.

Para la dilisis peritoneal aguda se usan las mismas soluciones de dilisis, ya
preparadas que se usan en DPCA y DPCC. Debido al coste, algunos centros todava utilizan
el mtodo manual para realizar la dilisis peritoneal aguda.

6. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DILISIS PERITONEAL



Las complicaciones que aparecen en los pacientes en tratamiento sustitutivo de la
funcin renal con dilisis peritoneal se pueden dividir en cuatro grupos:
- Infecciosas: pueden ser del orificio de salida del catter, del tnel o
intraperitoneal.
- Mecnicas: relacionadas con el catter y con la presin intraabdominal.
- Metablica: hiperglucemia, hiperlipidemia, prdida de protenas.
- Otras complicaciones: dolor abdominal, dolor de espalda, hiper o hipovolemia,
hemoperitoneo, etc.

6.1. Complicaciones infecciosas.


Peritonitis.
Es la complicacin ms frecuente de la DPCA y difiere mucho de la peritonitis
quirrgica. La experiencia acumulada a lo largo de los aos ha permitido definir varios
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subgrupos de pacientes con peritonitis. La incidencia de esta complicacin vara desde un


episodio anual hasta un episodio cada 16-24 meses, de manera relacionada con mejoras
en la tecnologa de conectores.
Muchos episodios de peritonitis en pacientes con DPCA (casi 70%) se deben a la
flora residente en la piel, es decir, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus.
La peritonitis por Staphylococcus epidermidis, suele ser leve y de pronstico favorable,
mientras la que causa Staphylococcus aureus es de evolucin ms grave y prolongada,
con tendencia a la formacin de abscesos. Aunque Streptococcus viridians tambin causa
peritonitis grave con sntomas generales intensos, es controlable con antibiticos y de
pronstico favorable.

Una minora de episodios de peritonitis (20%) se debe a microorganismos
gramnegativos, algunos de origen intestinal. Esta ltima caracterstica suele reflejarse en
la presencia de dos o ms especies de bacterias gramnegativas durante un episodio de
peritonitis o la de especies bacteroides. Tambin, se ha informado de contados casos de
peritonitis por microorganismos raros como micobacterias. La peritonitis asptica (con
cultivos negativos) verdadera, tambin rara (2% de casos) puede deberse a sustancias
qumicas, plastificantes, endotoxinas y administracin incidental de antibiticos. Sin
embargo, el porcentaje de casos de peritonitis con cultivos negativos puede ser ms alto
(10-20% de los casos) cuando las instalaciones del laboratorio son deficientes. La peritonitis
eosinfila es un padecimiento asintomtico, de cultivos negativos y causa desconocida que
se relaciona con turbulencia de la solucin de dilisis, principalmente debida a eosinfilos.
Ocurre a menudo en el comienzo de la DPCA y desaparece al cabo de uno a tres meses sin
tratamiento especfico.

La determinacin de peritonitis requiere que se satisfaga cualquier combinacin de
dos de los tres criterios siguientes:
1. Manifestaciones fsicas de inflamacin peritoneal, como el comienzo
repentino de dolor abdominal e hipersensibilidad de rebote.
2. Efluente de dilisis turbulento que contiene sobre todo clulas
polimorfonucleares. El recuento celular total en la solucin de dilisis no
infectada que drena de un paciente tratado con DPCA suele ser menor de
50/mm3. Muchas de estas clulas son macrfagos y monocitos. En pacientes
sometidos a DPCA, el lquido asctico extrado al comienzo de la dilisis puede
tener recuentos celulares ms altos (hasta 1.000/mm3) que el efluente de
dilisis de pacientes tratados con DPCA.
3. Aislamiento de microorganismos con el mtodo de Gram o cultivo de la
solucin de dilisis drenada.
Es rara la bacteriemia durante la peritonitis relacionada con la DPCA, por lo que
tambin lo son los cultivos de sangre positivos durante episodios de peritonitis. Muchos de

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

stos son leves y pueden tratarse en el hogar. La hipotensin es un signo de peritonitis grave
que requiere tratamiento intensivo. El perodo de incubacin de la peritonitis bacteriana
suele ser de 24-48 horas desde el momento de contaminacin. El cuadro clnico cede con
mucha rapidez despus de iniciar el tratamiento. La resolucin lenta o nula de la peritonitis
con el tratamiento suele indicar la seleccin incorrecta del antibitico o peritonitis debida
a un foco infeccioso en reas cercanas, como las infecciones del orificio de salida o el tnel
subcutneo.
El diagnstico de peritonitis preciso, requiere enviar a la mayor brevedad posible
un gran volumen de solucin de dilisis turbulenta para tincin con el mtodo de Gram
y cultivo. El mtodo de Gram permite identificar microorganismos en el sedimento de la
solucin dilisis turbulenta slo en 20-30% de los casos. En muchas tcnicas de cultivo,
hoy se utiliza algn mtodo de filtracin o centrifugacin. Hay que modificar los mtodos
de cultivo para separar antibiticos de la solucin si el paciente los recibe en el momento
de recolectar la muestra de dilisis.

Una vez supuesto el diagnstico de peritonitis y completada la evaluacin diagnstica
antes mencionada, el paciente o la enfermera de dilisis emprenden en el hogar u hospital,
respectivamente, las medidas teraputicas que se describen seguidamente.

Se practican tres intercambios (de preferencia con solucin de dilisis con dextrosa
al 1,5%) en sucesin con la mayor rapidez posible, sin agregar antibiticos ni insulina,
esta ltima en diabticos. Estos intercambios rpidos, permiten extraer mediadores de la
inflamacin presentes en la cavidad peritoneal y aliviar con prontitud el dolor en sta.
El tubo de conexin debe cambiarse en las primeras 24 horas despus de iniciar el
tratamiento, sin que se tengan datos concluyentes de que sea necesario este paso.

Se combina solucin de dilisis no usada con un aminoglucsido (1,7 mg/Kg de
tobramicina), cefalosporina (1 g/2 l. de cefalotina o cefazolina) y heparina (1.000 UI/2 l.)
y se infunden en la cavidad peritoneal, donde permanecen durante seis horas. Otra opcin
es administrar una dosis de carga (impregnacin) de antibiticos por va IV. La infusin
IV lenta de 1 g de vancomicina tiene igual eficacia que una cefalosporina. El antibitico
inicial, en cualquier caso, debe ser de amplio espectro.

Los intercambios de DPCA se continan en la medida necesaria para control de la
uremia y del balance hdrico. Cada bolsa de 2 litros de solucin de dilisis siguientes para
intercambio debe contener 16 mg de tobramicina, 200-500 mg. de una cefalosporina y
1.000 UI de heparina. Aunque la tobramicina y cefalosporina no deben mezclarse en la
misma jeringa, pueden estar en la misma bolsa de solucin de dilisis.
Este rgimen se contina hasta disponer de los resultados de cultivos y antibiogramas.
Despus, se modifican los antibiticos en la medida necesaria. Si hay peritonitis por
gramnegativos, no se requiere continuar la administracin del aminoglucsido. La resolucin
de la peritonitis se vigila clnicamente y con recuentos leucocitarios seriados del efluente

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de dilisis. En caso de haber resolucin de la peritonitis se interrumpen empricamente los


antibiticos al cabo de 7-10 das de iniciarlos.
El protocolo expuesto, se modifica en caso de peritonitis mictica, tuberculosa,
quirrgica o polimicrobiana adems de en la que ocurre despus de un absceso del
tnel o infeccin grave del orificio de salida. En muchas de estas situaciones especiales, el
tratamiento incluye extraer el catter peritoneal, administrar por va sistmica el antibitico
o antimictico necesarios y drenar el absceso si lo hay.

La peritonitis durante la DPI y la DPCC se trata con dosis de carga de antibiticos
por va IV. Adems, durante los intercambios de dilisis se agregan antibiticos de sostn y
heparina a la solucin en las dosis recomendadas en pacientes con DPCA. La resolucin de
la peritonitis se vigila con recuentos celulares previos a las sesiones de dilisis. En cuanto
a pacientes con DPI en los das que no reciben dilisis, se administran antibiticos (que no
sean aminoglucsidos) por vas IV u oral. En el caso de la DPCC se prescriben antibiticos
intraperitoneales con cada intercambio, incluido el diurno de permanencia prolongada.

La peritonitis recurrente que no responde a los antibiticos correctos, se trata con
extraccin del catter. En este tipo de casos, por lo general se introduce un nuevo catter
al cabo de 10-15 das. Mientras tanto, se emprende la hemodilisis de sostn con acceso
subclavio.

La absorcin de antibiticos de la solucin de dilisis es adecuada y rpida. Por
lo tanto, en muchos casos no se requiere administracin por va IV. Los resultados del
tratamiento de la peritonitis con antibiticos por vas IV o intraperitoneal son equivalentes,
por lo que la seleccin de un mtodo u otro debe ajustarse segn las instalaciones
disponibles en el centro.

Durante la peritonitis, aumentan la depuracin peritoneal de molculas grandes
y pequeas, como tambin la absorcin de glucosa, tal vez a causa de la inflamacin. En
consecuencia, pueden surgir hipofosfatemia, hipocaliemia, hipoproteinemia y dificultades
con la ultrafiltracin. Si la peritonitis origina adherencias extensas, como ocurre cuando
se debe a microbios entricos (Pseudomonas Staphylococcus aureus), el peritoneo
suele perder su capacidad de ultrafiltracin y tiende a ser necesario interrumpir la dilisis
peritoneal.

La terapia antibitica profilctica contra la peritonitis se desaconseja porque favorece
la aparicin de cepas resistentes. La hospitalizacin est indicada en enfermos graves con
peritonitis. Un rgimen de rifampicina por vas oral IV se administra a enfermos con
infeccin persistente o recurrente por Staphylococcus aureus. En stos, la accin bactericida
deficiente de los macrfagos peritoneales en el medio intracelular permite la persistencia
de microorganismos viables en tal medio. La rifampicina penetra en las clulas y erradica
a las bacterias.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal


Las contaminaciones accidentales se tratan con cambio del tubo, seguido de un
rgimen breve de cefalosporina o una sola inyeccin IV de 1g de vancomicina.

Despus de tratar la peritonitis y antes de que el paciente regrese a casa, una
enfermera debe evaluar la capacidad del enfermo con la tcnica, para determinar si hay
errores que hayan contribuido a la peritonitis.

Las adherencias fibrosas con disminucin del rea de superficie para la dilisis,
son secuelas frecuentes de la peritonitis grave causada por infecciones con perforacin
intestinal, Staphylococcus aureus y Pseudomonas.

La peritonitis esclerosante o encapsulada, o sea, la formacin de una capa densa
de tejido conectivo fibroso sobre la membrana peritoneal, puede surgir durante la DPI o
DPCA, o varios meses o aos despus de interrumpirlas. La enfermedad es de progreso lento
y puede permanecer asintomtica durante largo tiempo, pero tambin se ha descrito su
progreso rpido. El cuadro clnico suele incluir prdida de la capacidad de ultrafiltracin,
con absorcin inicial rpida y posterior lenta de glucosa; dolor abdominal recurrente,
vmito intermitente y, tarde o temprano, obstruccin parcial o total del intestino delgado.
La depuracin peritoneal de solutos suele permanecer en valores aceptables, pero puede
disminuir en la etapa avanzada de la enfermedad. Esta esclerosis es una complicacin grave
con alto ndice de mortalidad. Muchos fallecimientos se deben a desnutricin grave, sepsis
y complicaciones quirrgicas intestinales.

La causa de la peritonitis esclerosante se desconoce. Las personas afectadas tienen
una frecuencia ms alta de ciertos factores de riesgo como es la peritonitis grave y
recurrente tratada con numerosos antibiticos, uso de solucin de dilisis con acetato,
empleo creciente de soluciones hipertnicas a causa de la prdida de la capacidad de
ultrafiltracin, utilizacin de soluciones con clorhexidina (antisptico) y consumo de
bloqueantes beta-adrenrgicos.
Infecciones del tnel subcutneo y del orificio de salida del catter.

Son habituales en cualquier programa de dilisis peritoneal. Se asocian frecuentemente
al desarrollo de peritonitis y a retirada del catter. La infeccin del catter en alrededor
del 20% de los casos provoca transferencia del paciente de DPCA a hemodilisis. Es ms
frecuente la infeccin del orificio de salida del catter que la del tnel subcutneo.

La infeccin del orificio de salida se define como: enrojecimiento del pericatter y
exudado en el seno con o sin cultivo positivo. Frecuentemente existe dolor e induracin
de la piel. La actual clasificacin del orificio de salida segn su apariencia en: perfecto,
bueno, traumatizado, equvoco, infeccin aguda e infeccin crnica, facilita el diagnstico
y el tratamiento.

La infeccin del tnel subcutneo, puede ocurrir sin que exista infeccin del orificio
de salida del catter, y es diagnosticada clnicamente por eritema, edema, inflamacin del

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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trayecto del tnel con o sin secrecin purulenta, y sea o no positivo el cultivo. Lo ms
habitual es que la misma afecte al cuff de dcron ms profundo, y se extienda al rea
entre los dos cuff. Su diagnstico puede requerir la realizacin de ecografa o TAC.

Los grmenes ms frecuentes son los Staphylococcus, con el aureus como responsable
en el 40-60% de los casos, el epidermidis en un 20% y, entre los Gramnegativos, las especies
de pseudomonas en el 10-15% de los episodios. Las infecciones por Staphylococcus aureus,
pseudomonas y serratias son de difcil tratamiento.
El tratamiento antibitico inicial se basar en la tincin de Gram si ello es posible y
posteriormente en el cultivo (ver imagen 8). El inicio del tratamiento con ciprofloxacino oral
permite cubrir grampositivos y Gramnegativos, y si la evolucin es buena, se mantiene 21
das. El ciprofloxacino a dosis de 500 mg dos veces al da debe pautarse dos horas antes de
las comidas por la posibilidad de que los cationes multivalentes impidan su absorcin. Si la
evolucin es mala y el cultivo indica un germen grampositivo, se puede utilizar vancomicina
IV o intraperitoneal o teicoplanina IV, IM o intraperitoneal asociado a rifampicina a las
mismas dosis que las recomendadas en las peritonitis, durante 21 das (ver imagen 8).

Debido a las resistencias que est originando el uso indiscriminado de la vancomicina,
algunos autores recomiendan la utilizacin de cefalexina, trimetroprin-sulfametoxazol o
penicilinas resistentes a la penicilinasa como primera eleccin. La alternativa a la resistencia
al tratamiento es la extrusin del dcron y pelado cuidadoso del mismo (por peligro de
daar el catter), con mayor o menor desbridaje quirrgico, segn est infectado o no el
tnel subcutneo, o retirada del catter. Si en el cultivo se aisla un gramnegativo, se puede
emplear ciprofloxacino va oral o un aminoglucsido ms una cefalosporina de tercera
generacin por va IV, IM o intraperitoneal a las dosis recomendadas en peritonitis. En la
infeccin por pseudomonas se debe combinar un aminoglucsido con ceftacidima durante
21 das, u otros antibiticos antipseudomonas. Si la respuesta no es buena en 10-14 das,
se debe retirar el catter.
Como medidas adicionales, o en caso de lesin superficial sin secrecin purulenta,
se pueden utilizar lavados con agua oxigenada, con suero salino hipertnico, pomada
de clorhexidina o de mupirocina, gentamicina tpica o toques con nitrato de plata en
granulaciones exuberantes. Las infecciones por hongos, vistas en tincin de Gram o aisladas
en cultivo, se tratan con ketonazol o fluconazol oral durante tres o cuatro semanas.

5.2. Complicaciones mecnicas.


Obstruccin del catter por cogulos de fibrina.

Puede aparecer precozmente como consecuencia de la falta de lavados regulares
despus de la colocacin, ya que la fibrina se concentra y tapa la luz del catter. La
transparencia de la bolsa permite ver a la luz los filamentos de fibrina. Tambin puede
aparecer en procesos infecciosos como la peritonitis. El tratamiento consiste en ejercer

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Imagen 8. Tratamiento antibitico en las infecciones del orificio.

presin manual forzada con una jeringa de 120 ml. Si este procedimiento no es efectivo,
se instila uroquinasa, que generalmente soluciona esta complicacin.
Obstruccin del catter por el epipln.
Al ser el catter un cuerpo extrao para el organismo, el epipln, ejerciendo una
de sus funciones, puede atraparlo y taponarlo. Es una complicacin que puede aparecer

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pronto o tardamente. La sintomatologa se manifiesta de forma lenta alargndose el tiempo


de drenaje y despus el tiempo de perfusin, hasta que el intercambio es muy lento. El
tratamiento consiste en una exploracin del catter con una pequea laparotoma, en la
que, si se corrobora el atrapamiento, se liberar, sin interferir en el tnel ni el orificio de
salida del catter.
Biofilm del catter.
Es la pelcula orgnica formada por mucopolisacridos, que se adhiere al catter,
donde las bacterias, encerradas en l, se pueden reproducir. Este biofilm es impenetrable
a los factores antimicrobianos, a los anticuerpos y a la mayora de los antibiticos, por lo
que puede actuar de reservorio y desencadenar peritonitis recurrentes.
Migracin del catter.

Su causa fundamental es la implantacin incorrecta de los catteres rectos de
silicona, que, al recobrar su memoria, retoman su posicin inicial dentro de la cavidad
peritoneal. Tambin, puede estar fomentada por el peristaltismo intestinal unido a la mala
evacuacin del individuo ya que los intestinos pueden envolver el catter y desplazarlo
de su disposicin inicial. El tratamiento no invasivo no es efectivo, por lo que se deber
proceder a la extraccin del catter y recolocar otro nuevo.
Bajo flujo.
Como consecuencia del bajo flujo en la perfusin-drenaje, el tiempo se alarga y
se pierde eficacia dialtica, puesto que durante el tiempo de drenaje y perfusin no hay
dilisis. Esto puede llevar al abandono de la tcnica por cansancio del paciente. Cuando
hay un bajo flujo, tanto de entrada como de salida y una vez descartados la posible mala
conexin y/o pinzamientos de las partes integrantes del sistema, puede sospecharse que el
catter interior puede estar acodado intratnel (poco frecuente), los orificios del catter
estn obstruidos por fibrina o bien el catter est mal colocado. Si aparece bajo flujo de
drenaje inicialmente y la perfusin es correcta, puede sospecharse un atrapamiento por
el epipln, ya que hace un efecto de vlvula y no permite la salida de lquido. Cuando el
bajo flujo de drenaje ocurre de forma espontnea y lenta despus de un funcionamiento
correcto de varios das, puede sospecharse la presencia de fibrina. Un bajo flujo de
drenaje en relacin al volumen puede indicarnos problemas dependientes del propio
paciente, derivados de las caractersticas de la membrana (drenaje peritoneal excesivo,
hiperosmolaridad, hemoconcentracin, etc) o procedentes de la cavidad peritoneal (fuga
hacia otras cavidades contiguas, compartimentacin, esclerosis peritoneal, etc).

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Fuga de lquido.

Las fugas de lquido suelen aparecer poco tiempo despus de la colocacin del catter,
como consecuencia de la perfusin de volmenes demasiado elevados al comienzo de la
tcnica, cuando las estructuras que circundan al catter todava no han cicatrizado. El
apsito aparece hmedo y debe cambiarse. Se procede con un lavado con antisptico y una
vez efectuado el secado, se recubre la zona con un apsito estril. Los pacientes de riesgo
para esta complicacin son los obesos, por atrofia muscular, los desnutridos, los ancianos
y los que estn en tratamiento con corticosteroides y otros frmacos inmunosupresores.
Adems, las fugas pueden producirse en pacientes con tos intensa y en los que
aumenta la presin intraabdominal de forma brusca y sostenida (levantamiento de pesos,
estreimiento mantenido, etc). El tratamiento en la supresin de la dilisis peritoneal
durante 3 a 4 semanas, en las cuales el paciente debe seguir un tratamiento con hemodilisis
o, en su defecto, la dilisis peritoneal intermitente, en la que permanecer en reposo y
posicin supina todo el tiempo que dure la dilisis.
Erosin del cuff subcutneo.
Esta complicacin tarda aparece como consecuencia de la posicin del dcron
demasiado cercano al orificio de salida y las repetidas tracciones que pueda haber sufrido
el catter a causa de una inadecuada inmovilizacin del mismo. La erosin del cuff tambin
se puede producir por la disminucin del tejido subcutneo en la pared abdominal y como
consecuencia de la desnutricin del individuo. El paciente notar irritacin y dolor en el
orificio del catter con signos de inflamacin e incluso infeccin. El tratamiento consiste
en la extrusin y el afeitado del cuff en condiciones estriles y profilaxis antibitica.
Hernias.

La presencia de hernias en pacientes en dilisis peritoneal, se relaciona con la
debilidad de la pared abdominal, que hace que la presin intraabdominal la convierta en una
hernia visible y clnicamente sintomtica. La presencia de una hernia significa la supresin
del tratamiento de la dilisis peritoneal, pasando a hemodilisis, hasta que se solucione
quirrgicamente la hernia, y volviendo entonces a la dilisis peritoneal. sta debe iniciarse
siempre con bajos volmenes para evitar la presin intraperitoneal. Es recomendable el
uso de fajas abdominales suaves, para la prevencin de hernias.
Hidrotrax.
Es provocado por trasudado pleural generalmente del lado derecho, debido a un
defecto congnito o adquirido del diafragma que permite la comunicacin entre la cavidad
peritoneal y el trax. Mediante la toracocentesis se comprueba que el lquido pleural tiene

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un contenido en glucosa similar al del lquido de dilisis. Inicialmente, debe suspenderse


la dilisis peritoneal, pasando el paciente a programa de hemodilisis.

6.3. Complicaciones metablicas.


Hiponatremia.

La hiponatremia es bastante frecuente en pacientes gravemente enfermos que
requieren dilisis aguda, sobre todo porque estos pacientes, a menudo han recibido grandes
cantidades de soluciones hiponatrmicas intravenosas junto a su medicacin y nutricin
parenteral. Acompaa con frecuencia a la hiperglucemia grave en los pacientes diabticos
en dilisis. Por cada aumento de 100 mg/ml en la concentracin srica de glucosa hay un
descenso correspondiente inicial de 1,3 mEq/l en la concentracin srica de sodio debido
al paso osmtico de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. Debido a
que no se produce la diuresis osmtica secundaria a la hiperglucemia, el exceso de agua
plasmtica no se excreta y la hiponatremia se mantiene. La correccin de la hiperglucemia
mediante la administracin de insulina revertir la translocacin inicial del agua y corregir
la hiponatremia.
En general, la hiponatremia se corrige con facilidad, aunque lentamente, utilizando la
dilisis peritoneal estndar. La correccin se lleva a cabo tanto por medio del transporte por
difusin como por filtracin. La hiponatremia refractaria, a pesar de la dilisis peritoneal, se
trata incrementando la concentracin de sodio en los lquidos que se estn administrando
por va venosa. Cualquier exceso de sodio o lquido puede ser eliminado por ultrafiltracin
peritoneal, utilizando lquidos de dilisis con concentraciones de glucosa apropiadamente
elevadas.
Hipernatremia.

Puede producirse durante la dilisis peritoneal cuando se utilizan recambios de
corta permanencia con dextrosa elevada, en un intento de eliminar rpidamente el exceso
de lquido, debido a que se ultrafiltra una cantidad relativamente mayor de agua que de
sodio (cribado de sodio) a travs de la membrana peritoneal.

Debe evitarse inicialmente la eliminacin de lquidos muy agresiva mediante la
utilizacin de recambios de corta permanencia con dextrosa elevada, si el paciente est
muy hipernatrmico. La dilisis peritoneal debera ser capaz de corregir la hipernatremia
lentamente si se evita el uso de dichos recambios. Podra tambin ser necesaria la
administracin concomitante de suero salino isotnico o de lquidos ligeramente
hiponatrmico.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Hipopotasemia.
No es infrecuente en pacientes que precisan la prctica de una dilisis aguda. La
hipopotasemia puede presentarse en pacientes oligricos con insuficiencia renal crnica si
la ingesta es escasa. La hipopotasemia en pacientes en dilisis es extremadamente peligrosa
porque predispone a las arritmias cardacas y la muerte sbita.
Cuando se practica la dilisis peritoneal aguda en pacientes con un potasio srico
normal o con hipopotasemia, puede ser necesaria la adicin de 4,0 mEq/l de potasio o
ms en el lquido de dilisis para mantener niveles sricos de potasio adecuado durante la
sesin de dilisis. La absorcin de glucosa asociada a la dilisis peritoneal y la correccin
de la acidosis asociada a la hemodilisis y a la dilisis peritoneal provocarn la entrada del
potasio hacia el interior de las clulas, disminuyendo el nivel plasmtico.

Los lquidos de dilisis comercialmente disponibles no suelen contener potasio.
Aunque, el potasio puede aadirse fcilmente a los lquidos de dilisis peritoneal, la adicin
de potasio de manera crnica podra generar un riesgo elevado de contaminacin del lquido
de dilisis durante la inyeccin de potasio. Si un paciente en dilisis peritoneal crnica
desarrolla hipopotasemia leve, el mejor tratamiento es intentar aumentar la ingesta de
alimentos ricos en potasio.
Hiperpotasemia.

La hiperpotasemia aguda es ms frecuente en los pacientes errticos que han
dejado de dializarse durante un periodo de varios das. La hiperpotasemia crnica no es
habitual en pacientes en DPCA o DPCC, quiz porque la carga de glucosa administrada
acta desviando el potasio hacia el interior de las clulas.

La dilisis peritoneal puede utilizarse para tratar la hiperpotasemia aguda. La tasa
de reduccin del potasio srico ser ms rpida con la hemodilisis que con la dilisis
peritoneal, esta ltima debera utilizarse slo cuando se desea un descenso lento del nivel
de potasio.
El tratamiento incluye el consejo diettico y la administracin oral de una resina
de intercambio inico sodio-potasio. La resina debe darse junto con sorbitol para prevenir
el estreimiento.

La eliminacin de potasio durante la dilisis utilizando un lquido de dilisis sin
glucosa puede ser un 30% mayor que la eliminacin de potasio empleando un lquido con
200-300 mg/dl de glucosa, porque con el lquido de dilisis de glucosa podra haber un
descenso de la translocacin del potasio hacia el interior de las clulas. En pacientes con
hiperpotasemia crnica, la mejor opcin podra ser la utilizacin de un lquido de dilisis
con 100 mg/dl de glucosa.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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Alcalosis.

Los pacientes con riesgo de alcalemia, pueden requerir un lquido de dilisis
peritoneal que contenga menos de 35-40 mEq/l de base para conseguir o mantener un
pH sanguneo normal.

Los lquidos de dilisis peritoneal con una cantidad de base menor a la habitual
no estn disponibles comercialmente. Preparar un lquido de dilisis que contenga 0-30
mEq/l de lactato, puede alimentarse simultneamente una cicladora a partir de bolsas
de lquido de dilisis comercialmente preparadas y bolsas de soluciones intravenosas sin
lactato adecuadamente seleccionadas, que contengan dextrosa, suero salino y minerales
apropiados (calcio, magnesio, potasio).
Acidosis grave.

Los pacientes con acidosis grave, especialmente aquellos con acidosis lctica,
podran tener dificultad para metabolizar el lactato de los lquidos de dilisis. La utilizacin
de lquidos de dilisis peritoneal con bicarbonato parecera ms apropiado, si bien en
pacientes con acidosis lctica an no se ha realizado una comparacin controlada de la
dilisis peritoneal utilizando lquidos que contengan lactato o bicarbonato.
Hiperglucemia.
Es una complicacin metablica ms frecuente de la dilisis peritoneal. Normalmente
se absorbe gran cantidad de la dextrosa presente en las soluciones de dilisis peritoneal.
En los pacientes no diabticos, incluso cuando se usan soluciones de dilisis con una
concentracin de dextrosa elevada, el nivel de glucosa plasmtica generalmente no
sobrepasa los 160 mg/dl. Sin embargo, en presencia de peritonitis, la hiperabsorcin de
glucosa puede provocar una hiperglucemia manifiesta, incluso ausencia de diabetes. En
los pacientes diabticos, la elevada carga de glucosa administrada requiere que se preste
especial atencin al tratamiento con insulina.
Malnutricin proteica.

Durante el curso de la dilisis peritoneal se produce una prdida sustancial de
protenas y aminocidos a travs de la membrana peritoneal. La cantidad de protenas
perdidas es, en promedio, de unos 9 g/da pero puede ser mucho mayor si existe una
peritonitis. La hiperalbuminemia, es generalmente mnima, si la ingesta de protenas en la
dieta es adecuada.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Hipertrigliceridemia.
Alrededor de un tercio de los pacientes en dilisis tienen hipertrigliceridemia, con
valores que oscilan habitualmente entre 200 y 300 mg/dl y, a veces, por encima de los
600 mg/dl. La causa subyacente predominante es el dficit de lipoproteinlipasa, lo cual
produce una disminucin de la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL).
El enriquecimiento de las lipoprotenas baja densidad (LDL) con triglicridos sugiere
tambin la presencia de un dficit parcial de la lipasa heptica. Estos defectos bsicos se
exageran con el uso de beta-bloqueantes adrenrgicos, dietas ricas en glcidos, absorcin
de glucosa desde el lquido de dilisis peritoneal, utilizacin de heparina y disminucin del
flujo sanguneo heptico por la insuficiencia cardaca. Son anormalidades asociadas a la
disminucin en las lipoprotenas de alta densidad (HDL), el aumento de los quilomicrones
remanentes y de las lipoprotenas de densidad intermedia y la disminucin de los niveles
de apolipoprotena A-I.

La sangre para la medicin de los niveles sricos de triglicridos, debera obtenerse
antes de la administracin de heparina (la heparina estimula la accin de la lipopriteinlipasa)
despus de un periodo de ayuno de, al menos, 12 horas. En los pacientes en dilisis
peritoneal, la presencia de glucosa en el abdomen antes de la toma de muestra de sangre
dar lugar a una determinacin que no es realmente en ayunas pero, por razones prcticas,
la dilisis no se detiene rutinariamente antes de la toma de la muestra de sangre.
El tratameinto de la hipertrigliceridemia abarca recomendaciones dietticas, uso
de frmacos (fibratos), ejercicio fsico y la restriccin de sodio y lquidos en los pacientes
con dilisis peritoneal.
Obesidad.
En la DPCA es frecuente una ganancia de peso significativa debido a la carga de
glucosa crnica intraperitoneal. Despus de 5 aos en dilisis peritoneal, un paciente
medio habr aumentado su peso corporal en aproximadamente un 20%. Este factor ha de
considerarse en la observacin longitudinal de los parmetros cinticos de la urea durante
la dilisis peritoneal, a no ser que el espacio de distribucin de urea se calcule usando el
peso corporal ideal.

6.4. Otras complicaciones.


Hipovolemia.
Es un problema grave en los pacientes que reciben dilisis peritoneal aguda o dilisis
crnica. La dilisis peritoneal es un poderoso medio para conseguir extraer volumen, por lo
que puede utilizarse cuando se considere apropiado. En el contexto de la dilisis aguda, las
rdenes de detencin del procedimiento deberan siempre estar escritas para interrumpir

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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la dilisis y/o administrar lquido intravenoso si la presin arterial cae por debajo de cierto
nivel. Si no se procede de este modo, podra iniciarse un tratamiento inapropiado, como
la administracin de agentes presores, por parte de personal no familiarizado con los
procedimientos de dilisis.

La hipovolemia como causa de hipotensin no es infrecuente en los pacientes en
dilisis peritoneal crnica, especialmente en aquellos que limitan compulsivamente la
ingesta de lquido y sodio. El tratamiento consiste en convencer a los pacientes de que
deben incrementar el consumo de agua y sal, as como prescribirles tabletas de sal (50-150
mEq/da) si es necesario.
Hipervolemia.

Los pacientes que presentan aumento del edema, ortopnea y signos de sobrecarga de
lquido en el territorio cardiopulmonar deberan tratarse inicialmente con un incremento de
la concentracin de dextrosa en la solucin de dilisis y reevaluando la ingesta de lquido.
Si la sobrecarga de lquido persiste a pesar del uso de soluciones de dilisis con un nivel
elevado de dextrosa, se debera sospechar la presencia de un trastorno de ultrafiltracin en
la membrana peritoneal aunque, adems, deben tambin considerarse el incumplimiento
del rgimen prescrito de dilisis o la ingesta masiva de lquidos y sal.
Dolor de espalda.
El dolor en la regin lumbar puede ser un problema grave en los pacientes en DPCA,
que fuerza en ocasiones a la retirada del programa de DPCA. Se cree que la causa es una
alteracin de la postura del cuerpo como consecuencia de la presencia de la solucin de dilisis
en el abdomen. El tratamiento con mejores resultados es la prctica regular de unos ejercicios
apropiados diseados para fortalecer la pared abdominal. El cambio a un programa de DPCC,
usando un volumen de llenado bajo para el recambio diurno, puede ser tambin til.
Dolor abdominal.
El dolor abdominal durante la dilisis peritoneal es generalmente una indicacin de
peritonitis. Otras causas de este tipo de dolor puede ser el que aparece durante la entrada
de lquido por un pH bajo de la solucin de dilisis peritoneal o a la posicin de la punta
del catter, pudiendo corregirse a veces aadiendo lcali. Tambin puede ser secundario
a la sobredistensin de la cavidad peritoneal durante el periodo de permanencia. Durante
la salida de lquido, el dolor se debe a la irritacin peritoneal producida por la reciente
colocacin del catter que generalmente desaparece en una semana.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Hemoperitoneo.

La aparicin de lquido drenado sanguinolento es poco frecuente y en general tiene
un carcter benigno y transitorio. Se presenta de forma espontnea y como consecuencia de
la menstruacin en las mujeres, por el desplazamiento del catter en la cavidad peritoneal,
tras la administracin de un enema o por traumatismos menores. Frente a la aparicin
de lquido drenado hemorrgico debe evaluarse la situacin del paciente para descartar
cualquier patologa intraabdominal mediante una tomografa computerizada, debindose
recurrir en muchas ocasiones a la correccin quirrgica mediante laparotoma.
Esclerosis peritoneal.
Es una alteracin infrecuente pero constituye una complicacin grave de la dilisis
peritoneal. En los pacientes afectos se encuentra un tejido fibroso blanco-grisceo, firme
y grueso cubriendo las vsceras plvicas y abdominales, que incarcera y, en ocasiones,
comprime el intestino. Los pacientes pueden presentar prdida de peso, dolor abdominal,
masa abdominal o ascitis. Pueden producirse sobrecarga de lquidos y empeoramiento de
la uremia por el ineficiente transporte de solutos y agua producido por la presencia de
una membrana peritoneal engrosada. En ocasiones, se produce una obstruccin intestinal
que puede requerir la prctica de una intervencin quirrgica.

La etiologa de la esclerosis peritoneal se desconoce. La mayora de los pacientes
tienen una historia de episodios recurrentes de peritonitis. El uso de desinfectante
clorhexidina ha sido utilizado en algunos casos. Otras posibles causas son la irritacin por
la elevada osmolaridad y la acidez, no fisiolgicas de las soluciones de dilisis peritoneal
y el efecto de aditivos y contaminantes (por ejemplo, plastificadores) que pueden estar
presentes en la solucin de dilisis, tubos y bolsas.
El tratamiento en la esclerosis peritoneal es insatisfactorio. El tratamiento con
laxantes y la norma de evitar la administracin de bario durante los exmenes radiolgicos
del tracto gastrointestinal podran prevenir un obstruccin intestinal manifiesta. A menudo,
es imposible llevar a cabo una dilisis peritoneal efectiva, y la insuficiencia renal debe
controlarse generalmente con hemodilisis.
Perforacin de rganos internos.

Generalmente se produce durante la colocacin del catter por puncin o con el
uso de catteres duros para pacientes agudos. La causa suele ser una tcnica inadecuada
o una incorrecta preparacin del pacientes (como por ejemplo, una falta de evacuacin
vesical/intestinal).

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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7. CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES EN TRATAMIENTO


CON DILISIS PERITONEAL. EL PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA
7.1. Valoracin de enfermera.

Una buena valoracin de enfermera se convierte en una herramienta eficaz en los
pacientes en tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal. Los datos deben estar referidos
al paciente y su entorno, pudiendo obtenerse a travs de los antecedentes registrados en
las consultas de predilisis y de otras valoraciones de enfermera anteriores, adems de los
expresados por el propio paciente y la familia. Una valoracin debe recoger una serie de
datos bsicos, que recogemos agrupados por necesidades bsicas. Estas necesidades son
las propuestas por Virginia Henderson en su modelo de cuidados de suplencia-ayuda.
Respirar.
El edema pulmonar, derrame pleural y la infeccin son las complicaciones ms
frecuentes en los pacientes en dilisis. Otros problemas posibles durante la dilisis peritoneal
son: la disnea, la insuficiencia respiratoria secundaria a hiperpotasemia, hipofosfatemia o
sobrecarga de glcidos.

Para la deteccin de estos problemas hay una serie de sntomas que debemos buscar
como son: la ortopnea, disnea, estertores, distensin venosa yugular y edemas perifricos.
Tambin es muy til el diagstico por imagen y las pruuebas de laboratorio.

La causa ms frecuente del edema pulmonar en los pacientes en dilisis peritoneal
puede ser el primer signo de un fallo de la ultrafiltracin en el que el paciente tiene
una incapacidad para eliminar el lquido utilizando soluciones hipertnicas. El derrame
pleural en pacientes en dilisis peritoneal, puede ser debido a prdidas diafragmticas,
desarrollndose un hidrotrax masivo.

La hiperpotasemia grave es causa de insuficiencia respiratoria a causa de la debilidad
muscular. La hipofosfatemia grave puede afectar a la oxigenacin tisular debido a un
cambio en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y provocar insuficiencia respiratoria
aguda debido a la afectacin de la musculatura respiratoria. La sobrecarga de glucosa
provoca un aumento de la produccin de anhdrido carbnico. La necesidad de eliminar
por va respiratoria el anhdrido adicional puede suponer que la funcin respiratoria se
comprometa.
Alimentarse e hidratarse.

La enfermedad renal se caracteriza, entre otros factores, por alteraciones metablicas
y nutritivas que en muchos casos conducen a una desnutricin proteico-calrica, que

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

como consecuencia produce un estado de enfermedad con fatiga, aumento de infecciones


y poca rehabilitacin.

Las causas ms importantes de malnutricin son la anorexia que provoca una falta
de ingesta, las nuseas y los vmitos secundarios al estado de uremia o a una dilisis
inadecuada y la dispepsia.

La anorexia en los pacientes en dilisis puede ser debida a una manifestacin del
sndrome urmico (por una dilisis inadecuada), a un estado depresivo, a gastroparesia y
diarreas diabticas, a la absorcin de glucosa de la solucin de dilisis, a la sensacin de
plenitud abdominal por la presencia de lquido de dilisis en el peritoneo, a la alteracin
del sentido del gusto o aparecer como efecto secundario a algn tipo de frmaco como
los quelantes del fsforo y los suplementos de hierro.
En un paciente en dilisis peritoneal, las nuseas y los vmitos pueden estar causados
por una hernia de la pared abdominal obstructiva de forma intermitente. En algunos casos,
pueden deberse al sndrome urmico en pacientes que no estn recibiendo una dilisis
adecuada.

La dispepsia consiste en una ligera sensacin de molestia en el epigastrio que se
nota despus de comer. El paciente experimenta una sensacin desagradable de plenitud,
pirosis, flatulencia y nuseas. Muchos pacientes en dilisis toman carbonato clcico, sales
de aluminio o suplementos de hierro, cada uno de los cuales pueden producir dispepsia.
En pacientes diabticos podra deberse a gastroparesia.
En la mayora de los casos, el examen fsico establece la presencia de malnutricin.
Sin embargo, la disminucin de las reservas proteicas puede no reflejarse como una caquexia
manifiesta. Se ha demostrado que la albmina srica es un buen factor de prediccin de
la mortalidad en los pacientes en dilisis peritoneal. A menudo, un buen indicador de la
presencia de una ingesta proteica inadecuada es una concentracin baja de nitrgeno
ureico plasmtico (BUN).
En cuanto al balance hdrico, los problemas ms frecuentes que aparecen son la
hipervolemia y la hipovolemia, ya tratados en este captulo.
Eliminacin.
En cuanto a la eliminacin intestinal, el estreimiento es una queja frecuente en
los pacientes en dilisis y puede generar complicaciones graves, pues el estreimiento
grave conduce en ocasiones a la impactacin fecal o incluso a la perforacin intestinal.
Las causas son: la pobre ingesta de lquidos, la inactividad y la utilizacin de quelantes
del fsforo con calcio o aluminio.

La diarrea aguda, indica algunas veces la presencia de impactacin fecal o peritonitis. Los
pacientes que experimentan la aparicin aguda de una diarrea grave persistente, especialmente

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

581

cuando se asocia a fiebre, requieren una valoracin completa, incluyendo hemocultivos y


coprocultivos. La diarrea sanguinolenta asociada a hipotensin y sepsis puede deberse a un
infarto intestinal. Sin embargo, la diarrea crnica es infrecuente y puede ser secundaria a
neuropata autnoma diabtica, malabsorcin o enfermedad inflamatoria intestinal.
Respecto a la eliminacin urinaria, la litiasis urinaria en los pacientes en DPCA
es de aproximadamente un 6% comparada con el 3% de la poblacin general. Muchas
litiasis estn compuestas de una matriz proteica, material amiloide, oxalato clcico o una
combinacin de los tres. La urolitiasis puede asociarse a un clico nefrtico, una infeccin
aguda o recurrente o una obstruccin uretral en el paciente dializado oligrico. En estos
pacientes oligricos, tambin aparecen sntomas de cistitis que son similares a los de
individuos no urmicos. Sin embargo, la hematuria macroscpica es muy comn y aparece
hasta en un tercio de los casos.
El piocisto, acumulacin de pus en una vejiga no funcionante, ocurre en casos
aislados en la dilisis peritoneal y ha de sospecharse su presencia en los pacientes dializados
anricos con fiebre de origen desconocido.
Moverse, conservar una buena postura.
Adems de las manifestaciones del hiperparatiroidismo secundario y la
enfermedad musculoesqueltica asociada al aluminio, las afecciones reumticas
halladas con mayor frecuencia en los pacientes en dilisis son el sndrome del tnel
carpiano y varios tipos de artropata. La debilidad muscular puede ser un problema
clnicamente importante en algunos pacientes y tambin puede producirse la rotura
espontnea de tendones.
El hiperparatiroidismo no est presente en todos los pacientes en dilisis. En algunos,
los niveles sricos de PTH permanecen normales o bajos y el cuadro histolgico seo es
normal. El dolor seo es el hallazgo ms frecuente y raras veces se palpan las glndulas
paratiroides aumentadas de tamao durante la exploracin. En la intoxicacin por aluminio
son frecuentes las fracturas, particularmente costales, y en nios pueden verse signos de
raquitismo.
El sndrome del tnel carpiano se debe a la compresin del nervio mediano cuando
atraviesa un estrecho tnel en la mueca. A menudo, este sndrome es bilateral. Los
pacientes refieren entumecimiento, hormigueos, quemazn o una sensacin de pinchazo
o de adormecimiento de la mano afecta. Los sntomas se exacerban a menudo con las
actividades que requieren la flexin y extensin de la mueca. La espondiloartropata
destructiva se halla a menudo en pacientes que han estado en dilisis de mantenimiento
durante un periodo prolongado. Pueden afectarse los hombros, las rodillas, las caderas
y el esqueleto axial. La patologa vara desde la sinovitis con derrame hasta la erosin
y destruccin de las articulaciones afectas. Otras formas de artritis en los pacientes en

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

dilisis son la seudogota, la gota, la artropata por cristales de hidroxiapatita, artropata


por cristales de oxalato clcico, artritis vrica y artritis sptica.

La debilidad muscular en pacientes en dilisis es a menudo factorial, pero puede
deberse a dficit de vitamina D, al hiperparatiroidismo, a un dficit de carnitina o
intoxicacin por aluminio.
Dormir, reposar.
En los pacientes en dilisis son frecuentes los patrones de sueo alterados con
inversin del ritmo dia-noche: insomnio nocturno, excesiva somnolencia diurna y sntomas
asociados de cefalea, depresin y disminucin de la agudeza mental. Los pacientes
sintomticos, suando se examinan mediante polisomnografa, tienen una gran probabilidad
de presentar un sndrome de apnea del sueo. Sus posibles causas son el efecto de la
acidosis metablica crnica, la elevada incidencia de hipotensin, los efectos de las toxinas
urmicas sobre la sensibilidad de los centros de control respiratorio y, quiz, la elevada
incidencia de estrechamiento anatmico de las vas areas superiores. En la valoracin
debe interrogarse sistemticamente a los pacientes sobre sus hbitos de sueo y evitarse
los frmacos que provocan depresin de la respiracin en los pacientes con antecedentes
sugestivos de este sndrome.
Vestirse y desnudarse.

La vestimenta de los pacientes debe ser cmoda, transpirable y adecuada a la
ubicacin del catter peritoneal. Es importante tambin la limpieza de la ropa para reducir
la posibilidad de infeccin del orificio del catter. El calzado debe ser flexible y adaptarse
bien al pie para evitar la aparicin de rozaduras o lceras difciles de curar si la dilisis no
es adecuada.
Mantener la temperatura corporal en los lmites normales.
El hallazgo ms importante a detectar es la hipertermia. En los pacientes en dilisis
peritoneal, es muy importante detectar este tipo de fluctuaciones de la temperatura pues
puede ser sntoma de una peritonitis o una infeccin del acceso del catter peritoneal.
Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

La higiene personal es de una importancia vital en los pacientes en dilisis peritoneal
para evitar posibles infecciones. En la tcnica de intercambios, es necesario el lavado de
manos con un jabn de uso personal y cepillo de uas. La tcnica del lavado debe hacerse
previamente a cualquier tipo de manipulacin sobre las vas, conexin o bolsa de dilisis.
El secado de las manos es tan importante como el lavado previo.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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La piel es uno de los rganos diana afectados a menudo en la uremia, aunque
este hecho es frecuentemente infravalorado. Las alteraciones cutneas responden poco
a la dilisis, un hecho que testimonia lo relativamente inadecuada que resulta la terapia
dialtica habitual.
El prurito es el sntoma cutneo ms importante en los pacientes urmicos y entre sus
causas probables se encuentran las toxinas urmicas circulantes, un producto fosfoclcico
elevado y la PTH. Tambin se han propuesto explicaciones de tipo alrgico, con alergenos
como la heparina.

Otro problema cutneo importante es la xerosis (sequedad cutnea). La causa es
poco conocida y se cree que es crnica y refractaria. Los cambios en la pigmentacin
cutnea son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crnica, en los cuales la
piel tiene un aspecto gris plido o amarillo-amarronado, dependiendo de la pigmentacin
previa a la enfermedad. Su causa parece estar en la retencin de urocromos y el aumento
de produccin de melanina.
Tambin aparecen cambios ungueales como es la ua mitad y mitad, caracterizada
por la presencia de un lecho ungueal proximal blanco y una coloracin roja o marrn
debida a la melanina en el lecho ungueal distal.
Evitar peligros.
En esta necesidad tenemos que valorar signos potenciales de complicaciones en el
paciente. Esto abarca los signos de infeccin del pericatter, de peritonitis, si el paciente
presenta algn tipo de dolor, si la nueva situacin le supone un trastorno en la autoimagen
y por supuesto, detectar los indicios que puedan conducir a una alteracin de la seguridad
psicolgica.
En cuanto a la infeccin del orificio de salida del catter, hay que buscar
enrojecimiento, inflamacin, sangrado, humedad o la aparicin de costras. El signo principal
de peritonitis es la turbidez del lquido peritoneal y el dolor abdominal. Tambin, y como
ya hemos abordado en este captulo, nuseas y vmitos, sensacin febril, escalofros y
estreimiento o diarrea.
En el abordaje de la seguridad psicolgica, los problemas ms frecuentes son la
depresin (incluyendo el suicidio) y la conducta poco cooperativa.

La depresin es la complicacin psicolgica ms frecuente, como respuesta
a una prdida real, potencial o imaginaria. Entre las manifestaciones se incluyen el
humor depresivo persistente, pobre autoimagen y sentimientos de desesperanza. La
irritabilidad es comn entre los pacientes que padecen una enfermedad crnica y no
es de extraar que una minora sustancial de los pacientes presente una conducta que
moleste al personal que le atiende. A menudo el paciente no reconoce las razones de
su irritabilidad y su conducta poco cooperativa y es necesario buscarlas en su entorno
familiar y social.
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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Comunicarse con sus semejantes.



Los pacientes en dilisis peritoneal, en aproximadamente un 80% de los casos, no
cambian sus amistades al surgir la enfermedad renal. De todos modos, hay que diferenciar
entre los pacientes del medio rural y los de la ciudad. Cuando se entrevista a jvenes, sus
necesidades de vivir son enormes. La dependencia de la tcnica, la ausencia de amigos
al no poder adaptarse a ellos, el deterioro de las relaciones de pareja o la imposibilidad de
generarla se convierten en las ansiedades que marcan su vida.

La sociedad actual est dominada por valores econmicos y de imagen, ms que por
los de otro tipo. Frente a los valores tradicionales de familia, educacin y respeto, surgen
corrientes de llegar a ser el mejor y de tener ms. No hay un lugar para el disminuido y
de este contexto surge una enorme sensacin de soledad en estos pacientes.
Adems, en esta necesidad pueden influir aspectos que tienen que ver con los
problemas derivados de la enfermedad renal. Por ejemplo, en estos pacientes pueden
aparecer complicaciones como el llamado ojo rojo de la uremia, que consiste en la
precipitacin de pirofosfato clcico en la crnea y la conjuntiva y que produce alteraciones
en la visin.
Actuar de acuerdo con sus creencias y valores.
En los pacientes con enfermedades crnicas, esta necesidad suele estar muy presente.
En muchas ocasiones, tambin es un factor determinante en el afrontamiento que realiza
la persona con su estado de salud. Es importante detectar en qu forma influyen sus
inquietudes religiosas en el proceso teraputico y reconducirlas, en caso necesario, hasta
una mejora de la adhesin del paciente al plan de cuidados.
Preocuparse por ser til y por realizarse.
En esta necesidad es muy importante la valoracin de los patrones sexuales de los
pacientes y de cmo su situacin de enfermedad les afecta. Ambos sexos presentan, con
frecuencia, dificultades sexuales. El 70% de los varones en dilisis desarrolla, con el tiempo
impotencia y las mujeres presentan una dismimucin de orgasmos durante las relaciones
sexuales. Todos los pacientes mantienen relaciones sexuales con mucha menor frecuencia
que antes de estar en dilisis. La causa de disfuncin sexual es poco conocida aunque a
menudo, los factores psicolgicos desempean un importante papel.
Tambin, es importante ver las conductas y circunstancias que afectan al
cumplimiento teraputico de los pacientes en dilisis peritoneal. Para conseguir una
mejor adhesin al plan de cuidados es necesario el fomento del autocuidado para que los
pacientes sean cada vez ms independientes.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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Recrearse.

Las actividades de ocio y tiempo libre, tambin se ven a menudo deterioradas.
El trastorno de la autoimagen les hace ser ms reservados y evitar en algunos casos los
contactos sociales. De todas formas, la enfermera ayudar a los pacientes a elegir qu
tipos de activades puede realizar, cmo modificarlas para que sean ms seguras, etc. Las
mquinas cicladoras tambin ayudan a los pacientes a poder desplazarse y realizar viajes de
placer, ya que les facilita el intercambio de solucin en cualquier hotel, dado que existen
modelos de fcil transporte.
Aprender.

La demencia crnica en los pacientes en dilisis por intoxicacin con aluminio
aparece de forma progresiva y es muy caracterstica. Los signos precoces tpicos son el
tartamudeo y el balbuceo, pudindose exacerbar con la dilisis y la administracin de
desferoxamina.

Una encefalopata urmica subclnica, podra estar presente en los pacientes en
dilisis crnica si se practica una dilisis inadecuada. En los pacientes en dilisis peritoneal,
la causa puede estar en un transporte peritoneal disminuido. Alternativamente, la depresin
grave y a veces la ansiedad, pueden disminuir la funcin cognitiva, pero stas se detectan
slo si se mantiene una valoracin neuropsicolgica regular.

Tambin es importante en estos pacientes una serie de conocimientos bsicos para
el correcto desarrollo de la tcnica de la dilisis peritoneal y la prevencin de posibles
complicaciones. Como veremos ms adelante, un buen programa formativo en los pacientes
en dilisis peritoneal es una herramienta muy eficaz para contribuir a la mejora de la
calidad de vida.

7.2. Diagnstico y plan de cuidados.



Los diagnsticos de enfermera que se contemplan a continuacin, se han elaborado
segn la taxonoma diagnstica de la N.A.N.D.A. y las activiades propuestas son de tipo general
que siempre se deben adecuar a cada paciente y a cada situacin especfica de su proceso
de salud-enfermedad se encuentre. Se presentan estructuradas por necesidades bsicas.
Respirar.
- Patrn respiratorio ineficaz R/C debilidad muscular.
Objetivo: el paciente mantendr un correcto patrn respiratorio.
Actividades:
- Valorar el patrn respiratorio del paciente y detectar los factores que
producen su alteracin.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

- Tranquilizar al paciente.
- Ensear al paciente a respirar de forma relajada, inspirando por la nariz y
espirando por la boca.
- Ensearle tcnicas para aumentar la competencia de los msculos intercostales
en el trabajo de la respiracin.
- Aconsejar la posicin Fowler durante los episodios de insuficiencia
respiratoria.
Alimentarse e hidratarse.
- Desequilibrio nutricional por defecto R/C anorexia, nuseas y vmitos.
Objetivo: el paciente presentar un correcto nivel nutricional.
Actividades:
- Valorar signos y sntomas digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, etc.
- Valorar los hbitos e historia alimentaria del paciente.
- Planificar la dieta para cubrir sus necesidades dietticas de acuerdo con su
situacin actual.
- Valorar los factores ambientales fsicos y emocionales que contribuyen a la
mala ingesta.
- Asegurar una buena nutricin mediante una dieta correcta.
- Colaborar con el paciente, familia y otros miembros del equipo de salud para
planificar objetivos y el mantenimiento de la nutricin normal.
- Proporcionar Educacin Sanitaria sobre la dieta en la IRC.
- Control del peso en cada visita y por el propio paciente.
- Consultar la posible administracin de suplementos nutricionales.
Eliminacin.
- Estreimiento R/C efectos de la medicacin.
Objetivo: el paciente mantendr una eliminacin intestinal normal.
Actividades:
- Valorar el patrn de eliminacin habitual del paciente.
- Valorar signos de impactacin fecal.
- Fomentar la ingesta de lquidos del paciente segn lo permitido.
- Favorecer la realizacin de ejercicio fsico moderado.
- Revisar el tratamiento farmacolgico.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

587

Moverse, conservar una buena postura.


- Trastorno de la movilidad fsica R/C, dolores articulares, disnea, etc.
Objetivo: el paciente mejorar su movilidad fsica.
Actividades:
- Valorar y aliviar el dolor relacionado con el movimiento.
- Palpar las articulaciones para detectar engrosamientos, hinchazn y
sensibilidad.
- Explicar las causas de las restricciones de la actividad.
- Fomentar e instruir sobre un programa regular de ejercicios activos y
pasivos.
- Fomentar la realizacin de las AVD y recreativas.
- Asegurar reposo adecuado.
Dormir, reposar.
- Deterioro del patrn del sueo R/C estrs secundario a preocupaciones,
miedo...
Objetivo: el paciente mantendr un patrn de sueo que le permita descansar
correctamente.
Actividades:
- Valorar los factores que pueden provocar una alteracin del sueo y tratar
sus causas adecuadamente.
- Proporcionar periodos frecuentes de reposo-sueo.
- Prevenir y corregir los factores que impiden el sueo o el descanso.
- Ayudarle a comprender la necesidad de descansar correctamente.
- Informarle o ensearle tcnicas de relajacin, respiracin y meditacin.
Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.
- Dficit de autocuidados: bao-higiene del catter.
Objetivo: el paciente ser capaz de reconocer los autocuidados esenciales del orificio
de salida del catter.
Actividades:
- Realizar una primera entrevista para verificar los conocimientos que el
paciente posee sobre el catter.
- Valoracin del acceso en cuanto a: enrojecimiento, tumefaccin, exudado y
dolor.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

- Identificar y resolver ansiedades o dudas.


- Recomendar medidas de higiene personal estricta.
- Explicar las prcticas que pueden producir daos en el catter: tracciones
del prolongador, rascado, falta de higiene, etc.

Evitar peligros.
- Temor R/C desconocimiento del proceso de dilisis.
Objetivo: el paciente reducir su temor durante los intercambios de dilisis.
Actividades:
- Familiarizar al paciente con su nueva situacin.
- Presentar al paciente a otras personas en su misma situacin.
- Facilitar el intercambio de experiencias con los dems pacientes.
- Conversar con el paciente acerca de sus temores.
- Planificar una educacin sanitaria, sobre el proceso dialtico, adecuada para
el nivel cultural del paciente.
Comunicarse con sus semejantes.
- Afrontamiento familiar comprometido M/P rias frecuentes con los integrantes
de la familia.
Objetivo: el paciente alcanzar una interaccin familiar positiva.
Actividades:
- Implicar a la familia en la planificacin de los cuidados y de su realizacin.
- Fomentar el contacto personal generoso.
- Estimular la interaccin social en el grupo.
- Preguntar al paciente sobre su propio nivel de satisfaccin con las personas
que lo cuidan.
- Animar al paciente a hacer preguntas y expresar sus sentimientos.
- Proporcionar informacin respecto a los recursos de la comunidad, ayudas
econmicas y legales, asociaciones de enfermos renales, etc.
Preocuparse por ser til y por realizarse.
- Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C desconocimiento de aspectos
importantes sobre el autocuidado.
Objetivo: el paciente desarrollar capacidades para el mantenimiento de su
salud.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

589

Actividades:
- Evaluar los conocimientos del paciente sobre higiene, dieta, medicacin, etc.
- Establecer un programa de actividades educativas encaminadas a ensear
al paciente a adquirir unos hbitos higinico-dietticos y medicamentosos
adecuados.
- Suministrar al paciente elementos de apoyo que faciliten y refuercen la
comprensin de la informacin recibida.
Recrearse.
- Dficit de actividades recreativas R/C cansancio, flojedad, debilidad muscular,
etc.
Objetivo: el paciente disfrutar con actividades recreativas adecuadas a su estado
de salud.
Actividades:
- Discutir sobre posibles actividades de ocio apropiadas para las capacidades
del paciente.
- Valorar los recursos personales y su disponibilidad.
- Estimular la interaccin social con el grupo.
Aprender.
- Dficit de conocimientos sobre signos y sntomas de la enfermedad renal.
Objetivo: el paciente identificar los signos y sntomas caractersticos de la
enfermedad renal.
Actividades:
- Valorar el nivel de conocimientos del paciente.
- Planificacin de educacin sanitaria sobre signos y sntomas de la enfermedad
renal adecuados al nivel cultural del paciente.

8. EDUCACIN SANITARIA DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON


DPCA

Los enfermos incluidos en un programa de DPCA, no slo necesitan depurar su
sangre, adems necesitan una de las funciones ms importantes de la prctica enfermera:
la educacin. Esta es necesaria para iniciar un proceso comunicativo entre enfermera y
paciente encaminado a aumentar sus conocimientos y ayudarle a adquirir una mayor
autonoma. Para ello, es importante que el personal de enfermera tenga un profundo
conocimiento terico y prctico de la DPCA y est en contacto con los ltimos avances
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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

tecnolgicos, desarrolle habilidades educativas que su formacin bsica no contemple y


est capacitado para trabajar en equipo.

Las caractersticas de los pacientes incluidos en un programa de DPCA influyen de
manera considerable en la variabilidad de ste; por ello, es importante que el equipo pueda
hacer una seleccin de sus pacientes, teniendo en cuenta la situacin personal, familiar y
social de ellos. Es conveniente realizar una entrevista predilisis con el paciente y su familia
en el hospital. Tambin se debe hacer una visita a domicilio para conocer las condiciones
ambientales que puedan incidir en el tratamiento y definir si el perfil es adecuado para
este tipo de dilisis. Se deben evaluar distintos aspectos del paciente y su entorno:
- Motivacin y deseo de mantenerse independiente.
- Apoyo familiar.
- Habilidad.
- Capacidad para realizar el autocuidado.
- Capacidad intelectual.
- Agudeza visual.
- Hbitos higinicos.
- Condiciones higinicas y de espacio del domicilio.
- Datos socioculturales.

Para aprender la tcnica y adquirir los conocimientos que requiere la realizacin de la
DPCA no se necesita gran inteligencia o cultura, sino ser capaz de realizar el procedimiento
en determinado orden y comprender que no se puede introducir variacin alguna.

Una vez ha sido tomada la decisin y elegido este tratamiento por todas las personas
implicadas, es importante asignar al paciente una enfermera principal, que preferiblemente
debe ser la misma persona que se encarg de realizar la entrevista predilisis y la visita
a domicilio.

La enfermera principal es quien planifica, pone en marcha y evala los cuidados
del paciente. Tambin es la persona responsable de elaborar el plan de enseanza
individualizada, desarrollarlo y evaluar la capacidad del paciente para que sea dado de alta
una vez ese plan finaliza. Este momento es conveniente realizar una visita domiciliaria para
adaptar lo aprendido al entorno habitual del paciente, ya que al cambiar de medio surge
a veces cierta inseguridad, sobre todo en personas incapacitadas o de edad avanzada. Al
recibir apoyo de la enfermera que le ha entrenado y con la que ha adquirido confianza,
la integracin a su medio es ms rpida y adecuada.
El tratamiento integral del paciente en DPCA no slo requiere la atencin de
mdicos y enfermeras, sino que tambin resulta imprescindible la colaboracin de otros
profesionales: dietistas, trabajadores sociales, rehabilitadores, bacterilogos, personal de
laboratorio y psiclogos. Ser la enfermera principal, el punto de unin entre el equipo
multidisciplinario y el paciente.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

591


Para facilitar el aprendizaje, el entorno ha de ser un lugar confortable donde no
se produzcan interrupciones, pero que tampoco se encuentre excesivamente aislado. Las
condiciones de una unidad hospitalaria generalmente no se parecen a las del domicilio del
enfermo, pero debe intentar adaptarlas para que se acostumbre a realizar el cambio de la
forma ms parecida a como va a hacerlo en su casa; por ejemplo, simular situaciones como
cambiar de habitacin para realizar el lavado de manos. En casos especiales de personas
con una considerable deficiencia visual, habr que intentar reproducir la colocacin de
los muebles e impedimentos que el paciente va a tener en su casa.

8.1. Desarrollo del programa educativo.



La educacin para DPCA comenzar tras 15 20 das de la implantacin del
catter peritoneal (despus de haber dado tiempo suficiente a la cicatrizacin) y se har
preferentemente en forma ambulatoria, si sus condiciones lo permiten, para el mejor
equilibrio psquico del paciente.

La duracin media del entrenamiento oscila entre 7 y 15 das, siendo la duracin
diaria de 6 a 7 horas en las que la enfermera le hace participar al ritmo adecuado en todas
las actividades que luego deber llevar a cabo en su casa, evaluando la comprensin y
reforzando el aprendizaje, ya que toda conducta que es reforzada positivamente se repite
con ms facilidad.
Tambin es importante ensear al paciente a identificar y resolver problemas con
objeto de evitar la ansiedad y el nerviosismo que pueden sufrir si acontece alguno, lo que
les puede llevar a una mala prctica de la tcnica. Est comprobado que los pacientes
recuerdan mejor las situaciones si practican realmente con ellas.
Tras el aprendizaje, se realiza una evaluacin del paciente a travs de un
cuestionario, mediante el cual se examinan las parcelas aprendidas. Esta evaluacin
se efecta da a da y una vez finalizado el periodo de entrenamiento, antes de que el
paciente sea dado de alta de enfermera. En este momento, la enfermera principal es la
responsable de realizar la visita domiciliaria y referir cualquier problema detectado al
equipo multidisciplinario, adems de la adaptacin del paciente y su familia a la nueva
forma de vida.
Con todo lo expuesto, debemos haber conseguido nuestro objetivo fundamental, que
es la autonoma y el bienestar de todos los pacientes, junto con su mayor rehabilitacin
social.

8.2. Control general de calidad del proceso educativo.



Debe ser objetivo primordial en cualquier programa de DPCA el realizar un control
de calidad del mismo. Para ello, se utilizan una serie de parmetros que nos permiten
determinar la consecucin de los objetivos y resultados programados.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Parmetros.
- Datos clnicos y analticos.
- Prueba de calidad de vida.
- Entrevistas al paciente.
- Tasa de peritonitis y anlisis de sus causas.
Objetivos y resultados.
- Conseguir la autonoma de los pacientes.
- Reducir la tasa de abandonos de la tcnica por decisin del paciente.
- Reducir la tasa de peritonitis dependientes de la mala prctica del
paciente.
- Lograr el adecuado cumplimiento de las prescripciones.
- Lograr la estabilidad clnica y emocional del paciente.
- Conseguir una tasa mnima de morbilidad y reducir la mortalidad.

8.3. El protocolo de entrenamiento en DPCA.


El plan de entrenamiento est marcado por el tipo de protocolo que se siga, pero
siempre debe cumplir las siguientes etapas:
- Conocer la situacin del paciente.
- Determinar sus necesidades.
- Establecer objetivos.
- Desarrollar da a da el plan de entrenamiento.
- Evaluar la eficacia del entrenamiento.

Desde el primer momento es fundamental fomentar el autocuidado. El
entrenamiento se debe adecuar a la capacidad de asimilacin del paciente y usando,
si es posible, medios audiovisuales (vdeos, cassettes, diapositivas) que faciliten y
refuercen lo aprendido, pues se ha demostrado que la mayora de los individuos
recuerdan: el 10% de lo que han ledo, el 20% de lo que han odo, el 30% de lo que
han visto y odo, el 80% de lo que han dicho y el 90% de lo que ellos han explicado
y demostrado prcticamente.
En determinadas ocasiones y dadas las caractersticas de algunos pacientes, es
necesario entrenar a un familiar nicamente como punto de apoyo, no como abandono
del autocuidado. En toda planificacin de educacin sanitaria hay que tener en cuenta la
disposicin individual al aprendizaje, para as poder planificar la motivacin que el paciente
necesita o bien tener en cuenta la resistencia a aprender por parte del mismo individuo.
Asimismo, es necesario establecer objetivos con el paciente, de modo que la enfermera

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

593

y el paciente sepan lo que se intenta ensear, usando una terminologa adecuada pero
comprensible, y presentando estmulos suficientes que hagan que el paciente formule
preguntas para su mxima seguridad.
No se debe avanzar a un ritmo acelerado, ni siquiera en pacientes capacitados y
con buena disposicin. Debe hacerse en forma escalonada y en caso de que sea necesario
entrenar a un familiar, se ha de elegir el de mayor importancia para el paciente. Como
evaluacin y estmulo, es conveniente comentar con el paciente los progresos logrados y
emplear algunos periodos en resumir lo que se ha aprendido.
El xito de un entrenamiento se basa en un plan de trabajo establecido y llevado
a la prctica por una misma persona, con un horario fijo y descansos peridicos para no
fatigar al paciente con bombardeo de ideas. En todo protocolo de entrenamiento deben
incluirse los siguientes temas:
- Principios de asepsia.
- Autocuidado y vida diaria.
- Descripcin de la tcnica.
- Procedimientos del cambio de bolsa.
- Cuidados del catter y orificio de salida.
- Higiene diaria.
- Balance de lquidos, peso y tensin arterial diaria.
- Complicaciones y urgencias.
- Administracin de medicamentos en bolsa.
- Dieta y ejercicio fsico.
Con los temas expuestos, se pueden elaborar diferentes tipos de protocolo de
entrenamiento e incluso desarrollar un protocolo distinto para cada paciente. An as,
es conveniente utilizar un protocolo estable en una unidad de DPCA, sobre todo si la
enseanza de los pacientes depende de ms de un profesional y el programa cuenta con
un gran nmero de enfermos. En este caso, es imprescindible unificar criterios y contar
con un protocolo de entrenamiento escrito.
El modelo de protocolo que se detalla a continuacin se desarrolla de una manera
progresiva, la enseanza que debe llevarse a cabo en un paciente con DPCA, en este caso
orientado a un grupo diana de pacientes jvenes. Como ya hemos reseado, este es un
modelo bsico que debe modificarse para adaptarse a las necesidades y caractersticas de
cada paciente o grupo de pacientes.
Definicin de objetivos.

a) GENERALES:
- Reducir la aparicin de complicaciones al menos en un 30% en los prximos
seis meses en los pacientes incluidos en el programa.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

- Aumentar el periodo de peritoneo funcional en un 20% en los tres aos


siguientes en los pacientes incluidos en el programa.

b) ESPECFICOS:
1. De conocimientos.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar en que consiste la IRC.
- Al finalizar el programa un 95% de los pacientes explicar en qu consiste
la DPCA.
- Al menos un 90% de los pacientes sabr describir cuales son sus
requerimientos nutricionales.
- Al menos un 90% de los pacientes reconocer la importancia de
la medicacin para el mantenimiento de la funcin renal: vas de
administracin, dosis y horarios.
- Al menos un 90% de los pacientes reconocer la importancia de los
cuidados del catter peritoneal.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar la tcnica correcta de
intercambio de la solucin de dilisis.
- Al menos el 90% de los pacientes manifestar la importancia de la higiene
personal para evitar la infeccin del orificio.
- Al menos un 90% de los pacientes explicar la importancia del ejercicio
fsico para su estado de salud.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar la importancia del control
diario de T.A, peso y del balance hdrico.
2. De actitudes.
- Un 90%, al menos, de los pacientes se interesar por seguir una dieta
correcta.
- Al menos un 90% de los pacientes mostrar una actitud favorable a la
toma de medicacin por sus diferentes vas.
- Un 90%, al menos, de los pacientes se interesar en realizar diariamente
el cuidado correcto del catter peritoneal.
- Al menos un 90% mostrar inters por realizar la tcnica de intercambio
de solucin de dilisis adecuadamente.
- Un 90%, al menos, demostrar una actitud favorable a la realizacin de
los ejercicios recomendados.
- Al menos un 90% estar dispuesto a realizar el control diario de T.A, peso
y balance hdrico.
3. De comportamientos.
- Al menos un 70% de los pacientes confeccionar correctamente un men
diario adaptado a sus requerimientos nutricionales, alimentos prohibidos
y diferentes tcnicas de preparacin de los mismos.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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- Al menos un 70% de los pacientes demostrar cmo administrar la


medicacin por va oral y parenteral (intravenosa y subcutnea).
- Un 75%, al menos, de los pacientes realizar correctamente el cuidado
diario del catter peritoneal.
- Al menos un 75% de los pacientes realizar correctamente los ejercicios
recomendados.
- Un 80%, al menos, de los pacientes proceder de forma correcta en el
intercambio de la solucin de dilisis.
- Al menos un 65% de los pacientes llevar a cabo de forma correcta el
control del peso, TA y balance hdrico diarios.
- Un 65%, al menos, de los pacientes demostrar saber actuar de forma
correcta ante las distintas complicaciones.
Contenidos educativos.

1. La IRC: concepto, etiologa, manifestaciones clnicas, diferentes tipos de
tratamiento, cuidados especficos y posibilidad del transplante.

2. La DPCA: concepto, tcnica correcta de intercambio, tipos de soluciones, cuidados
especficos, almacenamiento del material, posibles complicaciones y vocabulario especfico
en DPCA.

3. Alimentacin en DPCA: requerimientos nutricionales diarios, alimentos
desaconsejados, formas de preparacin de los alimentos, formas de reduccin de sal, potasio
y fsforo en las comidas, suplementos nutricionales, ingesta diaria de lquidos, prdida de
apetito, anemia y control de peso.
4. Medicacin en DPCA.

4.1. Quelantes: concepto, importancia, dosis, pauta, va de administracin, efectos


farmacolgicos y efectos no deseados.
4.2. Suplementos vitamnicos: concepto, importancia, dosis, pauta, efectos
farmacolgicos y va de administracin.
4.3. Suplementos minerales: concepto, importancia, dosis, pauta, va de
administracin, efectos farmacolgicos y efectos secundarios.
4.4. Eritropoyetina: concepto, importancia, dosis, pauta, va de administracin,
efectos farmacolgicos y efectos colaterales.

5. Ejercicio en DPCA: importancia, tipos de ejercicios, modos de realizacin y
momentos indicados para su realizacin.

6. Higiene en DPCA: importancia, lavado y secado de manos, ducha diaria, cuidados
del catter peritoneal.
7. Complicaciones en DPCA: concepto general.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

7.1. Peritonitis: concepto, causas, prevencin, signos y sntomas, actuacin y


repercusiones en el estado de salud.
7.2. Acumulo de peso: concepto, causas, prevencin, signos y sntomas, actuacin
y repercusiones en el estado de salud.
7.3. Infeccin del orificio de salida: concepto, causas, prevencin, signos y
sntomas, actuacin y repercusiones en el estado de salud.
7.4. Hemoperitoneo: concepto, causas, prevencin, signos y sntomas, actuacin
y repercusiones en el estado de salud.
7.5. Dificultad de salida de lquido: concepto, causas, prevencin y actuacin.
7.6. Fuga de lquido: concepto, causas, prevencin y actuacin.
7.7. Rotura del prolongador: concepto, causas, prevencin y actuacin.
7.8. Rotura del catter peritoneal: concepto, causas, prevencin y actuacin.
Estrategias de intervencin y metodologa.

Para la puesta en marcha del programa educativo en este grupo de poblacin se
puede optar por un procedimiento educativo grupal, pues la poblacin a la que va dirigida,
se siente muy apoyada cuando realiza actividades en grupos y as, aumentar su inters
por el aprendizaje, y sobre todo por el cambio de actitudes hacia comportamientos ms
saludables.

Para facilitar el aprendizaje, el entorno ha de ser un lugar confortable donde no se
produzcan interrupciones, pero que tampoco se encuentre excesivamente aislado.
El desarrollo del programa constar de siete sesiones con una periodicidad semanal.
Cada una de las sesiones tendr una duracin de dos horas. El horario ser fijado en consenso
con los usuarios del programa, para que puedan adaptarse a sus horarios de clase o de
trabajo. Pretendemos desde el primer da crear un clima de confianza que posibilite una
participacin activa de todos los chicos incluidos.

La edad de los pacientes va a marcar mucho el tipo de actividades educativas a
realizar, que sern muy participativas, con mucho protagonismo de los pacientes y debern
tener una actitud muy activa.

Dadas las grandes diferencias entre los distintos temas a tratar, cada sesin tendr un
diseo distinto en cuanto a distribucin del tiempo y la participacin activa de la enfermera
y de los pacientes, pero bsicamente, se destinar el tiempo inicial a la exposicin del tema
por parte de la enfermera y a continuacin se desarrollarn las diferentes actividades y
dinmicas grupales.
Aunque es muy importante esta educacin grupal, siempre se debe tener en cuenta
que cada paciente tiene un ritmo de aprendizaje y unas capacidades para desarrollar, por lo
que para que el programa tenga xito, es tambin necesaria la atencin individualizada.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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Primera sesin.

Presentacin.


Los pacientes y la enfermera se sentarn con las sillas en forma de crculo. El hecho
de que la enfermera se siente entre ellos, har que sea aceptada como una ms del grupo
y aumente la confianza con los pacientes, lo que producir un mayor nivel de empata
que favorecer una mayor expresin de sus sentimientos y dudas.

La enfermera ser la primera en presentarse y propondr una dinmica de grupo
para romper el hielo y hacer que todos se presenten. Comenzar la enfermera diciendo su
nombre, el paciente que est situado a su derecha dir su propio nombre y el de la enfermera,
y as correlativamente todos hasta dar dos vueltas completas al corro. Despus, en unas
paoletas con el lema del programa, escribir sus nombres con rotulador permanente y se
lo colocarn dnde ms les guste (en el pelo, en el cuello, en una pierna...), siempre que el
nombre quede visible. Estas paoletas las llevarn durante todas las sesiones.

Despus, la enfermera expondr los objetivos y contenidos del programa para
que todos conozcan de una forma global las pretensiones y los temas que abarcar el
programa.
Dinmica: la mini-clase.

Los pacientes se dividirn al azar en grupos de dos. Su trabajo consistir en la
elaboracin de un guin para exponer a los dems uno de los temas a tratar en esta sesin.
Cada grupo tendr un periodo de cinco minutos para explicar, segn su experiencia y sus
conocimientos el tema que les haya tocado al azar. Los temas son:
- Qu es la IRC.
- Causas de la IRC.
- Manifestaciones clnicas de la IRC.
- Distintos tipos de tratamiento.
- Cuidados bsicos en un paciente con IRC.
- El trasplante renal.
Esta dinmica servir a la enfermera para ver el nivel de conocimientos de los
pacientes sobre los diferentes aspectos propuestos. El tiempo de duracin de la dinmica
ser de 45 minutos aproximadamente.
Vdeo: la IRC y su tratamiento.
El vdeo tiene una duracin de 25 minutos en los que se tratan todos los temas que
antes han trabajado por grupos. El lenguaje claro y sencillo har que sea muy comprensible
y que les sirva para desterrar las ideas errneas que tienen sobre su enfermedad. Tambin
servir para reforzar las ideas positivas y correctas sobre su estado de salud actual.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal


Despus de la visualizacin del vdeo, la enfermera realizar un resumen citando
los aspectos ms importantes y abrir el turno de preguntas para resolver las dudas que
se hayan planteado.
Material de apoyo.
Al finalizar la sesin se entregar a cada uno un folleto en el que se resume en qu
consiste la IRC y sus diferentes modelos de tratamiento.
Segunda sesin.
Exposicin del tema: conceptos generales en DPCA.

La enfermera explicar el tema apoyndose en transparencias y un vdeo que recoge
la tcnica de la dilisis. La exposicin durar aproximadamente 35 minutos.
Dinmica grupal.
Con ayuda de un equipo de prcticas, realizarn por parejas cada una de las siguientes
prcticas:
- Preparacin de la habitacin para la tcnica de dilisis.
- Higiene y asepsia para la realizacin de la tcnica.
- Tcnica correcta de intercambio.
- Identificacin de los distintos materiales necesarios y su correcta conservacin.
- Toma de T.A. y realizacin del balance hdrico de forma correcta.

La enfermera debe asegurarse de que las parejas formadas son diferentes a las
de la sesin anterior para evitar que surjan grupitos. Adems, supervisar todas las
actividades que realizan los pacientes y los dirijir hacia la realizacin correcta de cada
prctica, haciendo hincapi en la gran importancia que tienen para la prevencin de
complicaciones.

Dado que todos los pacientes realizarn cada una de las tareas, el tiempo que se
asignar a esta dinmica es de 1 hora y cuarto.
Entrega de documentacin de apoyo.
Consistir en la entrega de un folleto que recoge la terminologa bsica a manejar
en la DPCA. Los trminos que se explican habrn sido manejados durante toda la sesin,
tanto en la exposicin del tema por la enfermera, como por los propios pacientes.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

599

Tercera sesin.

En esta tercera sesin, sera conveniente que los pacientes se acompaaran de
la persona de la casa que habitualmente prepare la comida. En la sesin anterior se les
habr mencionado ya este hecho, pues es muy interesante que la persona que se encarga
de cocinar conozca en primera persona las diferentes formas de preparar los alimentos y
cules estn o no aconsejados.
Exposicin del tema: la alimentacin en la DPCA

La enfermera desarrollar los contenidos referidos a este aspecto ayudndose de
diapositivas y transparencias. La exposicin ser aproximadamente de 35 minutos.
Dinmica grupal.
En esta sesin se harn dos dinmicas diferentes: la primera en grupo y la segunda
individual.

La primera consistir en la identificacin por parte de los pacientes de los alimentos
desaconsejados empleados en un men diario propuesto por la enfermera. Tambin
identificarn cual es la tcnica ms correcta en la preparacin de los mismos y qu trucos
utilizaran para la reduccin de sal, potasio y fsforo en la comida. Se trabajar con tres
mens diferentes. El tiempo empleado ser de 25 minutos.

La segunda, tendr como fin la elaboracin de un men para dos das de la semana
por parte de cada paciente, que se adapte a sus preferencias y capacidades culinarias,
utilizando los alimentos permitidos. En la elaboracin del men debern tener en cuenta
los requerimientos nutricionales propios del paciente en DPCA, adems de la ingesta de
lquidos que podrn tomar segn la situacin personal de cada uno. Dispondran de un
tiempo aproximado de 25 minutos.
Discusin en grupo.

La discusin en grupo se basar en la confeccin de los diferentes menus expuestos
por los pacientes. De esta discusin en grupo, se llegarn a una serie de conclusiones que
posibilitaran la realizacin de un men tipo para una semana. El men semanal se ir
escribiendo en una transparencia para que al final, la enfermera pueda fotocopiarlo y
entregarlo a todos. El tiempo invertido ser de aproximadamente 30 minutos.
Entrega del material de apoyo.
Consistir en la entrega a cada uno de los pacientes de un conjunto de fotocopias
que recojan los aspectos bsicos de la alimentacin junto con los mens semanales
confeccionados en grupo.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Cuarta sesin.
Exposicin del tema: la medicacin en DPCA.

La enfermera expondr todo lo relacionado con los distintos grupos de frmacos
que estn tomando los pacientes. Para ello, dispondr de una muestra de todos ellos, de
maniqus y otros dispositivos para apoyar su discurso de una forma prctica. La exposicin
durar aproximadamente 40 minutos.
Dinmica grupal.

La dinmica consistir en la puesta en prctica por parte de los pacientes de las
diferentes tcnicas de administracin de frmacos en DPCA: oral, subcutnea y en el bao
de dilisis.

Posteriormente a la realizacin de esta prctica, los pacientes identificarn como
verdaderas o falsas las diferentes afirmaciones que plantear la enfermera mediante
transparencias sobre los diferentes aspectos de la automedicacin en DPCA (efectos
farmacolgicos, efectos adversos, importancia para su estado de salud...). El tiempo de
duracin de la dinmica alcanzar aproximadamente una hora.
Entrega de material de apoyo.
El material de apoyo consistir en un manual en el que se recoge todo lo referente
a la medicacin del paciente en DPCA.
Quinta sesin.
Exposicin del tema: el ejercicio y la DPCA.

La exposicin del tema se realizar con el apoyo de diapositivas. Junto a la explicacin
de todo lo referente al ejercicio en este tipo de pacientes, se les aconsejar sobre los recursos
comunitarios disponibles en la zona para la realizacin del ejercicio fsico de una forma
segura. La exposicin del tema durar un tiempo aproximado de 30 minutos.
Dinmica grupal.

Para la realizacin de la dinmica grupal ser necesario el desplazamiento al
gimnasio y que los pacientes tengan la ropa y el calzado adecuado para la realizacin de
los diferentes ejercicios (se les habr avisado en la sesin anterior).
Cada paciente coger una colchoneta y se colocarn en frente de la enfermera
para poder visualizarla bien. La enfermera realizar primero los ejercicios explicando cual
es la forma correcta de ejecucin. La tabla de ejercicios propuesta ser sencilla y de fcil
puesta en marcha por los pacientes que decidirn en qu hora del da los realizarn. El
tiempo empleado ser de una hora.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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Discusin en grupo.

La discusin versar en torno a cules de los ejercicios que realizan actualmente
son beneficiosos para su estado de salud y cules no. Tambin se har referencia a los
ejercicios a evitar porque pueden producir complicaciones en cuanto a la desimplantacin
del catter y el mantenimiento duradero del mismo. El tiempo aproximado para la discusin
en grupo ser de 25 minutos.
Sexta sesin.
Exposicin del tema: la higiene en DPCA.

La exposicin del tema abarcar la higiene personal del paciente y los cuidados
higinicos del catter peritoneal. Para el discurso, la enfermera se apoyar en un vdeo que
muestra cmo debe ser la higiene en estos pacientes y de un pster en el que se recogen
los diferentes estados en que puede aparecer el orificio del catter peritoneal. La exposicin
se alargar durante 35 minutos aproximadamente.
Dinmica grupo.

Por una parte, consistir en poner en prctica el lavado de manos con cepillo de
uas y jabn durante al menos cinco minutos. Tambin realizarn el secado exhaustivo de
las manos. Tambin, sobre un maniqu realizarn el cuidado del catter peritoneal segn
las directrices expuestas en el tema.

Por otra parte, debern explicar el estado en que se encuentran diferentes orificios
de catter peritoneal que la enfermera propondr mediante unas ilustraciones.

La dinmica ocupar aproximadamente una hora y cuarto.

Entrega de documentacin de apoyo.


El material de apoyo consistir en la entrega de unas fichas prcticas en las que
se recogen los hbitos de higiene personal y cuidados higinicos del orificio del catter
peritoneal.
Sptima sesin.

Presentacin del tema.


Para la presentacin del tema, la enfermera pedir a todos los pacientes que
expongan cules son las complicaciones de la DPCA que ellos han experimentado. Despus
de pasar el turno por todos, el trabajo consistir en hacer dos listas en la pizarra: en una,
se pondrn las complicaciones de la dilisis en s, y en otra los signos y sntomas que
producen, pues en mltiples ocasiones se confunden los sntomas de una complicacin con
la complicacin en s. El tiempo destinado a la presentacin ser de 15 minutos.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

Exposicin del tema: complicaciones en DPCA.


La enfermera expondr el tema haciendo hincapi, sobre todo, en la importancia de
la realizacin de unas buenas conductas saludables en la prevencin de las complicaciones.
Tambin explicar la actitud a tomar cuando se presentan y qu repercusiones tendrn
sobre el estado de salud del paciente. La exposicin tendr una duracin aproximada de
45 minutos.
Dinmica grupal: engaando al grupo.
Al azar se escogern tres personas. Entre los tres prepararn una dramatizacin para
cada una de las tres complicaciones que les propondr en secreto la enfermera. Debern
meter un gazapo en cada una de ellas (en cuanto a signos, sntomas, modo de actuacin...)
y el resto de los pacientes debern identificarlo y explicar despus la forma correcta.

La duracin ser de 50 minutos.

Entrega del material de apoyo.


El material de apoyo consisitir en la entrega de un cuadernillo en el que se recogen
las complicaciones de la DPCA y la actuacin a tomar por parte del paciente.
Evaluacin.

Para la evaluacin del programa se utilizan indicadores a corto, a medio y a largo plazo.

A corto plazo.

Se evaluar a cada paciente al finalizar cada sesin y durante una consulta
individualizada al mes de la conclusin del programa.
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Porcentaje de pacientes que realizan diariamente la toma de tensin.


Porcentaje de pacientes que realizan el balance hdrico diario.
Porcentaje de pacientes que siguen las recomendaciones dietticas.
Porcentaje de pacientes que toman la medicacin correctamente.
Porcentaje de pacientes que realizan prcticas higinicas correctas.
Porcentaje de pacientes que realizan el cuidado correcto del orificio del
catter peritoneal.

A medio plazo.

La evaluacin a medio plazo se llevar a cabo un ao despus de la finalizacin del
programa. Se realizar a travs de la cumplimentacin de un cuestionario que abarca los
diferentes aspectos tericos y prcticos sobre la DPCA. Los indicadores a utilizar son:

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Incidencia de complicaciones: n de complicaciones nuevas en un ao x 100



Pacientes incluidos
A largo plazo.

La evaluacin a largo plazo la realizaremos transcurrido un plazo de 5 a travs de
la consulta de la historia clnica de cada paciente. Se avaluar a travs de los siguientes
indicadores:
Reimplantaciones de catter: n de reimplantes de catter peritoneal x 100

Pacientes incluidos
- Tiempo medio de funcionamiento del peritoneo funcionante de los pacientes
incluidos en el programa.
- Comparacin de resultados con otros pacientes no incluidos en el programa
y que tengan las mismas o similares caractersticas.

8.4. Necesidad de la educacin continuada.


El entrenamiento de los pacientes se suele realizar en una mala situacin, ya que
se encuentran en un momento muy inestable por diferentes causas:
- Sintomatologa especfica por la necesidad de dilisis.
- Sobrecarga psicolgica ocasionada por el inicio de una tcnica desconocida
para l.
- Tener que asumir su enfermedad y las restricciones que conlleva.

Debido a estas circunstancias, a veces no se consiguen los resultados deseados
durante el entrenamiento. El grado de ansiedad que presenta el paciente influye en la
calidad de la percepcin y lo induce a centrarse en los detalles, de modo que pierde la
visin de conjunto de aquello que se le est enseando. Puede ocurrir que durante el
entrenamiento slo se haya podido adiestrar al paciente en la tcnica del cambio de
bolsa o de dilisis peritoneal, por lo que es necesario que posteriormente se le inicie en los
conocimientos tericos que le van a ayudar a aumentar su autocuidado e independencia
del hospital.

Las investigaciones pedaggicas nos ensean que la curva del olvido de lo que se
ha memorizado se desarrolla de la siguiente forma: a los siete das se olvida 1/3 de lo
aprendido, a los 21 das las 2/3 partes y a los 30 das se olvida prcticamente todo. Por
este motivo, es imprescindible realizar peridicamente una revisin de todos los temas
tratados en el entrenamiento, a fin de evitar el olvido de los conocimientos.

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El reentrenamiento de los pacientes se debe hacer siguiendo un mtodo estandarizado.


En primer lugar, se har una evaluacin de los conocimientos que ha retenido el paciente
siguiendo las pautas e indicadores del protocolo y porteriormente se reforzarn. Tanto
la evaluacin como el mtodo de realizar el reentrenamiento deben seguir un protocolo
establecido por el equipo de enfermera.

Los reentrenamientos se deben hacer con una periodicidad determinada que
depende de la evaluacin hecha por la enfermera principal segn un mtodo objetivo
de puntuacin. En principio, el primer reentrenamiento se debe hacer al mes de haber
terminado el entrenamiento inicial, una vez que el paciente se ha estabilizado emocional y
fsicamente. De esta manera se refuerza dicho entrenamiento. Posteriormente, se realizar
cada tres o seis meses, dependiendo de la evaluacin que haya realizado la enfermera del
reentrenamiento anterior.

La realizacin de esta formacin continuada seriada puede conducir a una mejora de
la calidad de vida del paciente, ya que inciden en forma positiva en el nmero de peritonitis
sufridas, en la precocidad de su tratamiento y en la disminucin de las infecciones del
orificio de salida. Todo ello supone un beneficio para los pacientes, adems de la tranquilidad
psicolgica que encuentran cuando observan que su comportamiento es reforzado
positivamente por el personal de enfermera y van afianzando sus conocimientos sobre el
tratamiento, lo que les permite actuar ante cualquier incidente de manera controlada y
que no les produzca una situacin de ansiedad que les lleve a cometer errores.

Se debe procurar que este reentrenamiento no suponga una carga adicional para el
paciente, pues podra mostrar una actitud de rechazo; para ello se debe aprovechar alguna
cita que tenga pendiente para revisin o la realizacin de alguna prueba diagnstica,
si se quiere realizar en la unidad de DPCA, pero resulta ms eficaz y menos traumtico
aprovechar una visita domiciliaria y llevarlo a cabo en el domicilio del paciente, para
observar ms de cerca los medios de que dispone para su actuacin ante accidentes, las
posibles adaptaciones que haya realizado y volver a evaluar su entorno habitual.

Resumen
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Los procesos que tiene lugar en la fisiologa de la dilisis peritoneal son los
siguientes:
.. Eliminacin de solutos y agua.
.. Eliminacin de toxinas urmicas unidas a protenas.
.. Homeostasia de los electrolitos.
.. Equilibrio cido-base.
.. Homeostasia del calcio.
Los tipos de catteres peritoneales crnicos son: Tenckoff, Toronto Western,
Lifecath, en cuelo de cisne, Moncrief-Popovich, en asa de cubo.

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Tema 2. Cuidados de enfermera en la dilisis peritoneal

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Resumen
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Antes de la colocacin de un catter peritoneal la enfermera responsable debe


conocer antes al paciente y explicarle el procedimiento de forma sencilla, con
el fin de disminuir el miedo y la ansiedad ante la situacin desconocida.
La prueba de equilibrio peritoneal es el mtodo ms sencillo para el estudio
del transporte peritoneal.
La eleccin del tipo de dilisis peritoneal se basa en los siguientes criterios:
.. Preferencia del paciente o familia.
.. Costo de la tcnica.
.. Capacidad de efectuar el procedimiento tcnico.
.. Limitaciones anatmicas.
.. Limitaciones fisiolgicas.
La peritonitis es la ms frecuente de las complicaciones y difiere mucho
de la peritonitis quirrgica y la mayora de las veces esta provocado por la
colonizacin de grmenes de la pies, como el Staphylococcus epidermidis y el
Staphylococcus aureus.
Los tipos de complicaciones son: infecciosas, mecnicas, metablicas y otras
complicaciones.
Los enfermos incluidos en el programa de DPCA no solo necesitan depurar su
sangre, adems necesitan una de las funciones ms importantes de la prctica
enfermera: la educacin.
La educacin de la DPCA comenzar a los 15-20 das de la implantacin del
catter peritoneal, y se har preferentemente de forma ambulatoria, si sus
condiciones lo permiten, para el mejor estado psquico del paciente.
Los parmetros que la enfermera mide para comprobar la consecucin de los
objetivos marcados son:
.. Datos clnicos y analticos,
.. Prueba de calidad de vida.
.. Entrevistas al paciente.
.. Tasa de peritonitis y anlisis de sus causas.

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