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Epidemiologia, servios e tecnologias em sade

Maurcio Lima Barreto


Naomar de Almeida Filho
Renato Peixoto Veras
Rita Barradas Barata
(orgs.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros


BARRETO, ML., et al., orgs. Epidemiologia, servios e tecnologias em sade [online]. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 235 p. EpidemioLgica series, n 3. ISBN 85-85676-49-3.
Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Commercial-ShareAlike 3.0 Unported.
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EPIDEMIOLOGIA, SERVIOS
TECNOLOGIAS EM SADE

FUNDAO OSWALDO CRUZ


Presidente
Eloi de Souza Garcia
Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao
Maria Ceclia de Souza Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Ceclia de Souza Minayo
Conselho Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Carolina . Bori
Charles Pessanha
Hooman Momen
Jaime L. Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Luiz Fernando Ferreira
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Paulo Marchiori Buss
Vanize Macdo
Zigman Brenner
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes

EPIDEMIOLOGIA, SERVIOS
TECNOLOGIAS EM SADE

Organizadores

Maurcio Lima Barreto


Naomar de Almeida Filho
Renato Peixoto Veras
Rita Barradas Barata

Srie EpidemioLgica 3

Copyright 1998 dos autores


Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA FIOCRUZ
ISBN 85-85676-49-3
Capa: Guilherme Ashton
Projeto grfico: Guilherme Ashton e Carlos Fernando Reis da Costa
Editorao eletrnica: Carlos Fernando Reis da Costa
Copidesque: Jorge Luiz Moutinho Lima
Reviso de provas: Fernanda Veneu
Superviso editorial: M. Cecilia Gomes Barbosa Moreira

ESTA PUBLICAO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES DO


CONVNIO 123/94 -ABRASCO/FUNDAO NACIONAL DE SADE DO MINISTRIO DA SADE
- COM O O B J E T I V O DO D E S E N V O L V I M E N T O DA E P I D E M I O L O G I A EM APOIO s
ESTRATGIAS DO SUS.

Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

B273e

Barreto, Maurcio Lima (Org.)


Epidemiologia, servios e tecnologias em sade/Organizado por
Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho, Renato Peixoto Veras e
Rita Barradas Barata. Rio de Janeiro: F I O C R U Z / A B R A S C O , 1998.
235p., tab., graf., (Srie EpidemioLgica 3)
1.Epidemiologia. 2. Tecnologia mdica. 3. Pases em desenvolvimento.
I. Almeida Filho, Naomar de. II. Veras, Renato Peixoto. III Barata, Rita Barradas.
CDD - 20ed. - 614.4

1998
EDITORA FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhes, 1480 - Trreo - Manguinhos


21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (021) 590 3789 ramal 2009
Fax: (021) 280 8194

Autores
Andreu Segura
Institut Universitari de Salut Pblica de Catalunya - Espanha
Antonio F. C. Infantosi
Coordenao de Programas de Ps-Graduao em Engenharia/Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Chester Luiz Galvo Cesar
Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica/Universidade de So Paulo
Ciro A. de Quadros
Programa Especial de Vacinas e Imunizao/Organizao Pan-Americana da Sade Washington, D.C.
Cludia Medina Coeli
Departamento de Medicina Preventiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dana P. Loomis
Departamento de Epidemiologia e Centro de Pesquisa em Preveno de Danos/Universidade
da Carolina do Norte EUA
Edinilsa Ramos de Souza
Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CLAVEs)/Escola Nacional
de Sade Pblica/FIOCRUZ
Eduardo H a g e Carmo
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
Elena Matos
International Agency for Research on Cancer Lyon, Frana
Elizabeth Barrett-Connor
Departamento de Medicina Preventiva e Familiar/Universidade da Califrnia San Diego, EUA
Evandro Coutinho
Instituto de Medicina Social/Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Escola Nacional
de Sade Pblica/FiocRUZ
G. Thriault
McGill University Canad
L . Orozco Nodarse
National Health Screening Service - Oslo, Noruega

Luiz Augusto Facchini


Departamento de Medicina Social/Universidade Federal de Pelotas
Manolis Kogevinas
International Agency for Research on Cancer - Lyon, Frana
Marcos D r u m o n d Jnior
Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade/Secretaria Municipal da
Sade da Prefeitura do Municpio de So Paulo
Miguel Carrasco Asenjo
Centro Universitrio de Sade Pblica/Universidade Autnoma de Madri Espanha
Neil Pearce
Wellington School o f Medicine - Wellington, Nova Zelndia e International Agency for
Research on Cancer Lyon, Frana
Paolo Boffeta
International Agency for Research on Cancer Lyon, Frana
R e n a n M o r i t z V. R . A l m e i d a
Coordenao de Programas de Ps-Graduao em Engenharia/Universidade Federal do
Rio de Janeiro
R e n a t o Peixoto Veras
Instituto de Medicina Social e Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
S. Graff-Iversen
National Health Screening Service - Oslo, Noruega

Organizadores
Maurcio L i m a Barreto
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
N a o m a r de Almeida Filho
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
Renato Peixoto Veras
Instituto de Medicina Social e Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
Rita Barradas Barata
Departamento de Medicina Social/Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Sumrio

APRESENTAO

1. A Avaliao Epidemiolgica do Efeito das Intervenes Sanitrias


Andreu

Segura

15

2. Avaliao de Tecnologia em Sade: uma metodologia para pases em


desenvolvimento
Renan Moritz V. K. Almeida

& Antonio

F. C. Infantosi

25

3. Avaliao dos Efeitos de Vacinas: mudanas na suscetibilidade, infectividade,


contatos e efeitos diretos e indiretos
M. Elizabeth

Halloran

& Cludio J. Struchiner

31

4. A Infeco Hospitalar como Parmetro da Qualidade


Miguel Carrasco Asenjo

43

5. Terapia de Substituio Hormonal


Elizabeth

Barrett-Connor

61

6. Consumo de Hormnios e Fatores de Risco Cardiovascular em Mulheres


S. Graff-lversen

& Orozco Nodarse

67

7. O 'Enfoque de Risco' em Sade Pblica


Chester Luiz Galvo Cesar

79

8. Vigilncia da Morte Evitvel: acesso rpido e descentralizao das informaes


Marcos Drumond

Jnior

93

9. Erradicao de Doenas: lies aprendidas, desafios a enfrentar


Ciro A. de Quadros

107

10. Construo de Novos Pressupostos para o Controle de Endemias


Eduardo

age Carmo

117

11. Cncer Ocupacional nos Pases em Desenvolvimento


Neil Pearce, Paolo Boffeta, Manolis

Kogevinas

& Elena Matos

125

12. Cncer Ocupacional e Mecanismos Carcinognicos


G. Thnault

139

13. Epidemiologia da Violncia em Locais de Trabalho nos EUA


Dana P. Looms

153

14. Trabalho Materno e Nutrio Infantil: situao atual e perspectivas


Luiz Augusto

Eacchini

167

15. Mortalidade por Homicdios na Dcada de 80: Brasil e capitais de regies


metropolitanas
Edinilsa

Ramos de Souza

187

16. Epidemiologia dos Transtornos Mentais em Idosos: um estudo comunitrio e


hospitalar
Renato Peixoto Veras, Evandro

Coutinho & Cludia Medina

Coeli

207

APRESENTAO

A epidemiologia tem se mostrado, ao longo de sua histria, um importante e potente instrumento para identificar e solucionar os problemas de
sade das populaes. Fazem parte deste movimento a definio de necessidades, o planejamento e a avaliao dos servios de sade. T o d o este esforo
de organizar servios e desenvolver novas tecnologias pode ser entendido
c o m o a forma encontrada pelas sociedades para compreender suas doenas e
montar as estratgias para enfrent-las. O s servios de sade devem ser vistos
c o m o um conjunto de esforos socialmente organizados para enfrentar os
fatores geradores das doenas ou, pelo menos, minimizar seus males. Entretanto, ao longo da histria, acumula-se um profcuo debate sobre o verdadeiro resultado destes esforos em, efetivamente, modificar as condies de sade das populaes. Hoje est claro que parte das atividades realizadas no sistema de sade tem baixa ou nenhuma efetividade (quando no efeitos negativos). Outra parte, ainda que possa ser efetiva, necessita de permanentes adequaes para amplificar os seus efeitos.
O sistema de sade um complexo que inclui intensos esforos de
desenvolvimento cientfico e tecnolgico, passando pelo processo de produo industrial e, por fim, pela organizao dos seus produtos em unidades

(simples ou complexas) prestadoras de servios s sociedades. N a perspectiva


epidemiolgica, deve ser entendido c o m o um potencial modificador das condies de sade da populao. Apesar de buscar sempre efeitos benficos, no
raras vezes gera efeitos indesejveis. Neste contexto, a funo da epidemiologia pode ser dividida em duas grandes perspectivas: contribuir para os ajustes
internos do sistema atuando na seleo de tecnologias e processos c o m
maior efetividade, ajudando, tambm, a ampli-la e auxiliar na compreenso
de problemas e necessidades de sade que este sistema deve priorizar, medindo seu impacto sobre a sade global das populaes.
Umas das crticas epidemiologia est calcada em suas relaes c o m as
prticas da sade publica. Verificou-se que parte do conhecimento produzido
sobre as populaes inadequado, invalidando as proposies de preveno
dele derivadas. Apesar de desempenhar um papel primordial na pesquisa sobre sade da populao, a epidemiologia nem sempre foi alicerce para desenvolver os conhecimentos necessrios para fundamentar as prticas de p r o m o o a sade, tampouco para conduzir mudanas necessrias na organizao
dos servios de sade (Dean & Kuster, 1996).
N o campo da avaliao, as contribuies da epidemiologia, apesar de
relevantes, tm ainda muitas limitaes. A capacidade de produzir e colocar
em uso novas tecnologias voltadas para o cuidado sade (drogas, aparelhos,
procedimentos e sistemas organizacionais para a ateno sade) tem crescido exponencialmente. A o lado do potencial de cura ou de preveno (nem
sempre confirmado) e dos efeitos indesejveis destas tecnologias esto seus
altos e crescentes custos, razo de preocupao de todos aqueles c o m alguma
responsabilidade sobre a sade dos indivduos ou das populaes. H, na viso de progresso social, a idia equivocada de que ele seja conseqncia da
assimilao de novas tecnologias, deixando-se de lado, inclusive, os seus efeitos diretos c o m o geradoras de doenas.
N o c a m p o da sade, pairam grandes dvidas sobre a importncia
destas tecnologias c o m o modificadoras das condies de sade das p o p u laes. T m - s e buscado vrias estratgias para demonstrar o quanto as
tecnologias, aes e servios de sade p o d e m ser eficazes ou efetivas. P o rm, h evidncias de que parte importante delas, apesar de em uso corrente, n o foi adequadamente avaliada. O s fatores que c o n t r i b u e m para
isto so: a imensa e exponencialmente crescente quantidade de tecnologi

as disponveis, altos custos de um adequado processo de avaliao, falta de


interesse dos produtores, incertezas sobre a extrapolao dos estudos de eficcia para outras populaes e insuficincias de ordem metodolgicas
c o m o a falta de desenhos que permitam avaliaes objetivas de certas tecnologias (United States, 1 9 9 4 ) . O s ensaios aleatorizados, a mais elaborada
avaliao disponvel (Power, Tunis & Wagner, 1 9 9 4 ) para alguns, o m o delo de referncia na investigao epidemiolgica apresentam, c o m
freqncia, resultados discordantes, m e s m o quando tm c o m o base desen h o s e tamanhos amostrais que lhes garantiriam confiabilidade. M e t d o s
observacionais e os quase-experimentos disponveis n e m sempre c o n s e guem responder s questes apresentadas.
M e s m o c o m todo o esforo de avaliao, ainda no foi possvel superar
os problemas inerentes definio da eficcia das tecnologias. A s limitaes
relativas avaliao da efetividade so ainda maiores. M e s m o tendo nveis
aceitveis de eficcia, quando analisadas isoladamente, muitas das tecnologias
so pouco efetivas quando utilizadas c o m o parte rotineira de aes, programas e servios de sade.
A questo torna-se mais complexa e real, embora menos aparente, quando nos deparamos c o m o problema da efetividade dos programas e servios
de sade. So estruturas organizacionais que agregam uma ou mais tecnologias e que, em seu conjunto, formam o complexo prestador de servios de sade. E s t e complexo atua de acordo c o m regras de mercado, nem est sempre
sujeito a normas reguladoras e ao controle social, e dificilmente poder vir a
ser globalmente avaliado. Entretanto, avaliar a eficcia e a efetividade de, pelo
menos, parte das tecnologias, aes ou programas direcionados cura ou preveno em sade uma tarefa para a qual a epidemiologia dispe de recursos.
A documentao da baixa efetividade de muitas dessas intervenes e o alto
custo dos seus limitados benefcios so contribuies cientfica e socialmente
relevantes da epidemiologia para melhorar da qualidade e o controle de custos
da assistncia e da preveno em sade.
A identificao e priorizao dos nossos problemas de sade passam
pela forma c o m o conseguimos compreend-los e definimos as suas relaes
c o m os potenciais fatores causais ou protetores. O s modelos quantitativos
de estimativas de risco tm explicado apenas parte dos determinantes dos
problemas de sade que afligem as populaes. Muitas vezes, fatores que

no so nem podem vir a ser detectados por esta estratgia de investigao


respondem por parte substancial do risco. E m conseqncia, podem ocorrer
grandes frustraes relacionadas efetividade de medidas preventivas derivadas de estimativas de riscos que explicam uma parte m e n o r do processo
causal (Evans, 1994). Qualquer interveno derivada da maneira de c o m preender a estrutura causal de determinado fenmeno. Portanto, na perspectiva epidemiolgica, a sua avaliao est sujeita s abordagens da investigao epidemiolgica, em geral.
N o s artigos desta coletnea, relata-se um conjunto relevante de experincias, relacionando diferentes problemas, utilizando-se metodologias distintas e c o m diversos graus de profundidade. So temas c o m o avaliao,
controle de doenas, fatores determinantes, informao, trabalho; alguns
em torno de questes muito especficas, outros c o m maior grau de generalidade. E m c o m u m , tm o fato de serem contribuies apresentadas no curso
dos Congressos de Epidemiologia de Salvador (III B r a s i l e i r o / I I I b e r o - A m e
r i c a n o / I Latino-Americano). E m conjunto, constituem uma amostra representativa das preocupaes e potencialidades contemporneas da construo de uma epidemiologia da sade coletiva na qual a preocupao central
deve ser enfrentar o complexo de problemas de sade existentes e potenciais que afligem a humanidade.
O leitor deve ter c o m o pressuposto a idia de que a epidemiologia do
presente deve transitar entre as definies e usos tradicionais e uma srie de
novos conceitos continuamente decodificados e assimilados. D e v e dialogar
c o m as experincias inovadoras, a fim de que elas contribuam para fortalecer
os vnculos da epidemiologia com seus propsitos fundamentais e c o m a sade coletiva. Deve utilizar todas as possveis fontes de dados e informaes
existentes; participar da construo das novas bases conceituais e metodolgicas que iro permitir o desenvolvimento de conhecimentos e novas possibilidades de prevenir os eventos mrbidos e amenizar os sofrimentos humanos.
Neste caminho, talvez possamos romper em definitivo c o m a idia de que a
epidemiologia apenas um mtodo ou um conjunto de tcnicas, c o m o alguns
quiseram nos incutir. E , indo alm, talvez possamos reafirmar a epidemiologia c o m o a disciplina encarregada de sintetizar as elaboraes sobre a c o m preenso de nossa sade e doenas que, de forma permanente e dinmica,
construmos (Barreto, no prelo).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DEAN, K. & HUNTER, D. New directions for health: towards a knowledge for
public health action. Social Science and Medicine, 42:745-750,1996.
U N I T E D STATES. US Congress Office Technol. Assess. Identifying Health Technologies
that Work. Searchingfor Evidence. Washington, D.C: US GPO, 1994.
POWER, E . J.; TUNIS, S.R. & WAGNER, J. L. Tecnology assessment and public
health. Annual Review of Public Health, 15:561-579, 1994.
EVANS, R. & S T O D D A R T , G. Introduction. In: EVANS, R ; B A R E R , M. &
MARMOR, T. (Eds.) Why are some people healthy and others not? The determinants of health
of populanons. New York: Aldine de Gruyter, 1994.
B A R R E T O , . L. Por uma epidemiologia da sade coletiva. Revista Brasileira de
Epidemiologia (no prelo).

A AVALIAO EPIDEMIOLGICA
DO EFEITO DAS
INTERVENES SANITRIAS*

Andreu Segura

Entre as diversas possibilidades de aplicao da epidemiologia gesto


dos servios da sade, destaca-se, c o m o um dos aspectos bsicos, o da avaliao das conseqncias de atividades e intervenes sanitrias. Estas conseqncias tm diversas dimenses, entre as quais costuma-se considerar c o m o as mais
importantes, a partir da perspectiva dos servios sanitrios, a eqidade, a satisfao e a sade propriamente dita, que seria a conseqncia mais genuinamente sanitria.
Apesar da ausncia de anlises empricas acerca da importncia relativa da
finalidade avaliao em face da finalidade etiolgica com relao produtividade dos estudos epidcmiolgicos, admite-se geralmente que as anlises referentes
avaliao so menos freqentes que as investigaes de causas e fatores de
risco de problemas da sade. Admitindo esta formulao, a presente exposio pretende analisar os diversos fatores que podem explicar esta situao.

Traduo: Claudia Bastos

C o m essa finalidade, consideraremos as particularidades diferenciais dos


dois tipos de objetivos epidemiolgicos em investigaes causais, o papel
dos gestores na demanda potencial de informao epidemiolgica sobre o
efeito das intervenes e as atitudes dos epidemiologistas n o que diz respeito sua implicao na gesto. M e s m o no caso de a assuno inicial no
ser vlida, a anlise da influncia desses fatores e as possveis medidas de
c o r r e o propostas poderiam, todavia, preservar seu interesse n o sentido
de incrementar as aplicaes da epidemiologia gesto dos servios e dos
programas sanitrios.
A epidemiologia c o m o disciplina cientfica tem desenvolvido procedimentos para contrastar hipteses de associao causal que, apesar de basicamente utilizados em investigaes etiolgicas, so passveis de aplicao em
investigaes de avaliao. E m ambos os casos, trata-se de obter evidncias
razoavelmente convincentes de m o d o a atribuir a um determinado fator o
papel de uma varivel explicativa. Assim, enquanto o descobrimento de uma
causa ou de um fator de risco permite formular sua preveno ou seu tratamento, quando se dispe de uma interveno, um servio ou uma teraputica
trata-se de avaliar a eficcia e a efetividade, de modo a coloc-lo em prtica ou,
caso seja necessrio, substitu-lo por uma alternativa melhor.
Ainda que as aplicaes investigao etiolgica e avaliao compartilhem de um m e s m o planejamento metodolgico, a diferena nos respectivos
objetivos e em suas repercusses prticas exige que consideremos algumas
particularidades. E n t r e elas cabe mencionar, por exemplo, a utilizao dos
diferentes desenhos de estudos c o m relao evidncia necessria para tomar
decises de interveno. Supe-se que os desenhos experimentais e dentre
eles os ensaios controlados aleatrios podem proporcionar a evidncia mais
convincente no mbito da investigao de avaliao, o que torna conveniente
o estmulo prtica desse tipo de investigaes. Sem dvida, a utilidade principal dessa forma de estudos se refere demonstrao da eficcia, e no campo
da gesto pelo menos to importante a demonstrao da efetividade que,
conseqentemente, se revestem de grande interesse os desenhos de estudos
de interveno no estritamente experimentais. D e outro lado, os desenhos
observacionais tambm podem buscar informaes que sirvam de orientao
relativa utilidade sobretudo os estudos de caso-controle que so mais rpidos e econmicos. D e c o r r e da a convenincia de adaptar esses recursos me-

todolgicos da epidemiologia s necessidades de informao dos gestores, de


m o d o a racionalizar as atividades dos servios sanitrios (Selby, 1994).
Por outro lado ainda, deve-se considerar a aplicabilidade dos estudos
ecolgicos e de base individual a partir de dados administrativos. Apesar das
limitaes desse tipo de desenho no sentido de avaliar o efeito na sade, m o s tram-se eles pertinentes para analisar a eqidade segundo variveis estratgicas c o m o o local de residncia, o gnero, a idade, o nvel de renda etc.
O u t r o aspecto diferente que, enquanto a verificao de hipteses
etiolgicas objetiva a refutao da hiptese nula razo pela qual interessa
sobretudo quantificar a probabilidade de erro alfa ou de tipo I , na verificao de hipteses de avaliao pode ser muito importante estabelecer a probabilidade de erro beta ou do tipo I I , visto que, de modo geral, trata-se de c o m parar duas ou mais intervenes, e nos interessa de m o d o idntico saber se
existem diferenas ou se elas inexistem isto , quantificar o erro que assumimos ao aceitar a hiptese nula. Mas a ausncia de tbuas de valores de probabilidade de erro beta c o m relao s leis de probabilidade mais freqentemente utilizadas na prtica da inferncia estatstica supe uma limitao prtica na
aceitao de hipteses nulas.
T a m b m devem-se levar em considerao as dificuldades que supem a
escolha das variveis dependentes que refletem as mudanas na sade das
pessoas que so objeto de interveno. N o caso da sobrevida, dispomos de
indicadores relativamente simples e de procedimentos adequados para sua
anlise, mas quando se trata de medir variaes na qualidade de vida associada
sade, explicitam-se complicaes metodolgicas srias. O uso de ndices
c o m o os A n o s de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQS), ou os anos de vida
equivalentes em sade, constituem possibilidades conceitualmente muito sugestivas ainda que seu clculo implique certas restries, fazendo c o m que
persistam problemas metodolgicos e prticos por resolver. O mesmo poderamos dizer quanto aos perfis da sade que tm sido desenvolvidos para aplicao populao geral c o m o o Nottingham Health Profile ou em populaes de pacientes c o m o o Sickness Impact Profile.
Neste sentido, relevante recordar que as crticas de M c K e o w n e de
Cochrane (Alvarez-Dardet & Ruiz, 1993) falta de influncia das intervenes mdicas sobre a sade tm sido de m o d o geral utilizadas c o m o um libi
por aqueles que defendem polticas restritivas do gasto sanitrio e que, por

extenso, criticam o modelo de estado do bem-estar (welfare state). Portanto, se


se pretende que os servios sanitrios sejam os maiores responsveis pelo
aumento da esperana de vida ou da melhora de outros indicadores globais da
sade, natural que, em vista das evidncias negativas, alguns polticos defendam que no vale a pena aumentar os gastos deste setor. Mas trata-se de demonstrar que as intervenes sanitrias propostas tm um efeito positivo. E ,
c o m isto, comprovar que tal efeito se produz.
D a o interesse em desenvolver medidas sensveis da influncia das intervenes sobre a sade e a qualidade de vida associada sade. Mas, enquanto se elabora esse tipo de medidas, parece factvel selecionar indicadores
simples, a partir dos dados recolhidos nos pronturios clnico-administrativos,
que se mostrem aplicveis de forma sistemtica, ainda que somente visando a
orientar as anlises. Naturalmente, ao mesmo tempo, devem-se levar adiante
estudos epidemiolgicos que permitam avaliar a efetividade dos procedimentos e das intervenes praticadas.
Devem-se ainda considerar as avaliaes denominadas custo/efetividade
ou custo/utilidade. Sobretudo porque o estudo da eficincia representa um campo
de grande interesse para os gestores ainda que na maioria dos casos esses
trabalhos sejam, em realidade, anlises de custo/eficcia, generalizadas a condies de aplicao real pouco conhecidas. Sem dvida, deve-se alertar acerca das
limitaes que implicam passar da eficcia efetividade sem uma base emprica,
o que no anula o interesse de tais avaliaes, mas sim diminui em parte sua
aplicabilidade, uma vez que a gesto sanitria deve se preocupar c o m a efetividade, na mesma medida em que se preocupa com a eficcia.
inquestionvel o carter legitimador de muitas dessas avaliaes
secundrio sua finalidade comercial. D a tornar-se esclarecedor o fato de
que so os departamentos comerciais das empresas farmacuticas, mais do
que os departamentos de pesquisa e desenvolvimento, os que quase sempre
levam a cabo ou estimulam essas investigaes. Exige-se, pois, um estmulo
complementar que promova o estudo da efetividade estmulo esse que
deve emanar do prprio sistema sanitrio, j que ele, em tese, o maior
interessado em aumentar a eficincia (a relao entre o custo e a efetividade
ou utilidade) de suas atividades.
As dificuldades secundrias s peculiaridades da investigao epidemiolgica avaliatria provavelmente refletem mais a falta de tradio do que um

obstculo particularmente insupervel. D e fato, o desenvolvimento dos mtodos epidemiolgicos na investigao etiolgica tem se defrontado tambm
c o m problemas e dificuldades que esto sendo superados, em funo da insistncia e da dedicao. S e m dvida, a histria da epidemiologia no alheia ao
estudo de avaliao. Vale a pena recordar o trabalho de Bernouilli (1971) acerca da sobrevida de crianas submetidas 'variolizao', ou o de Semmelweis
(1988) sobre as diversas taxas de mortalidade materna nas duas maternidades
de Viena. Mas se aceitarmos que as aplicaes epidemiolgicas avaliao de
servios mostram-se de pequena monta, provavelmente ser til procurar alguma explicao nos modelos de servios sanitrios atuais c o m o instituies.
E m primeiro lugar, cabe perguntar quais so as preocupaes bsicas
dos responsveis pelos servios sanitrios. se, para alm da retrica, a sade
ocupa algum lugar entre elas. Por qu? C o m o prestar contas sociedade no
que diz respeito aos benefcios obtidos c o m relao sade ou qualidade de
vida associada sade, atribuveis a suas instituies e atividades? Q u e m solicita as contas e c o m o o faz?
Talvez dever-se-iam tambm fazer as mesmas perguntas aos clnicos e,
de modo geral, a qualquer sanitarista. Isto porque, pelo menos desde Cochrane, sabemos que eficcia um conceito anlogo ao de valor para os militares,
concepo que supomos estar popularizada em demasia. D e qualquer modo,
as respostas a essas perguntas so provavelmente tributrias da definio de
objetivos mensurveis em termos da sade, que possam ser atribudos de forma razovel s intervenes. Neste sentido, a iniciativa da Sade para Todos,
da Organizao Mundial da Sade, talvez se revele til. Sempre que, c o m o
natural, os objetivos se convertam em compromissos explcitos das instituies e comportem, conseqentemente, a adoo de incentivos e sanes.
A gesto dos servios sanitrios no cobre toda a responsabilidade da
direo, mas constitui um elemento muito importante, j que o papel do gestor conseguir que a instituio, o servio ou o programa funcione. Novamente cabe perguntar: at que ponto o efeito das intervenes na sade preocupa o gestor? Isto , que vantagens procura o gestor que se preocupa c o m
o impacto na sade das atividades do servio? A quem ele presta contas acerca desses aspectos?
A adoo de tcnicas empresariais na gesto dos servios sanitrios
absolutamente inevitvel, em funo da complexidade das organizaes, mas

a empresa sanitria, apesar de compartilhar muitas das caractersticas das empresas de servios, tem especificidades no sentido em que lida c o m a sade
dos pacientes. E , c o m o ocorre em qualquer outra empresa, a produtividade e
a eficincia so simplesmente instrumentos para alcanar a finalidade que lhes
prpria em nosso caso, melhorar a sade e a qualidade de vida associada
sade das pessoas atendidas. E , c o m o se deduz da definio de eficincia, no
possvel melhor-la, nem somente quantific-la, seno c o m base na eficcia
ou na efetividade. Para ser eficiente, a atividade sanitria tem que ser eficaz ou
efetiva. E l a poder ser mais ou menos custosa, mas no mais ou menos barata.
D e s s e modo, a gesto deve ser uma ferramenta, uma forma de proceder, de
m o d o a alcanar os objetivos da instituio. Para tanto, deve existir uma instncia que os estabelea, e pelo menos alguns deles devem ser definidos em
termos de impacto sobre a sade e a qualidade de vida das pessoas atendidas.
E s s a instncia deveria ser a direo geral da empresa sanitria.
Fixar os objetivos constitui a fase prvia de um processo que continua
c o m o estabelecimento de prioridades. Porque atender s necessidades ou
demandas crescentes c o m recursos limitados exige sempre optar entre distintas alternativas. evidente que o volume e a natureza das demandas de
servios da sade no tm limites, ao menos perceptveis na atualidade. D e
um lado, as mudanas n o padro epidemiolgico, em que cada vez so mais
importantes os problemas da sade e as enfermidades crnicas sem uma teraputica resolutiva, fazem c o m que no somente no se reduza a prevalncia
de problemas, como, de fato, a incrementem. Por outro lado, a idia cada vez
mais difundida de que a sade e os servios sanitrios so um direito da populao, e de que tais servios so desejveis, determina tambm uma tendncia
ao aumento da demanda.
Por isso, devem-se estabelecer prioridades, que no consistem simplesmente na expresso de boas intenes, mas que devem levar em considerao
os recursos disponveis e as estratgias para utiliz-los, o que supe se defrontar
c o m os conflitos de interesses que inevitavelmente ocorrem. A formalizao
das decises de escolha, baseada, por exemplo, na importncia dos problemas e
em sua vulnerabilidade face s intervenes, permite a racionalizao dessas
decises. Da decorre que, caso no se formalizem as prioridades, carece de
sentido analisar a importncia dos problemas da sade e a suscetibilidade destes
s intervenes preventivas, curativas reabilitadoras, ou de promoo da sade.

Assim, pois, para que as instituies sanitrias tenham interesse no desenvolvimento da epidemiologia de avaliao, faz-se necessrio prestar contas
no que diz respeito sua influncia sobre a sade das pessoas e das populaes sob seu cuidado. A iniciativa que alguns sistemas sanitrios tm tomado,
de separar o financiamento da proviso dos servios sanitrios, pode ter repercusses positivas nesse sentido, sempre que nos contratos que se estabeleam entre financiadores e produtores esteja includa a avaliao do efeito sobre a sade de suas atividades. que essa avaliao tenha conseqncias na
forma de incentivos positivos e negativos.
Porm, a medida do impacto na sade das intervenes no simples,
devido ao fato de o produto 'sade' ou 'qualidade de vida associada sade'
de muitos servios sanitrios ser distinguido com dificuldade da 'sade' c o m o
resultante de muitas outras influncias que no as estritamente sanitrias. Influncias essas que tm relao com o grau de riqueza, c o m a cultura ou c o m
a exposio a fatores do ambiente fsico, familiar ou social c o m impacto positivo ou negativo sobre a sade.
Por isso, pode ser adequado aproveitar o interesse e os esforos que
os gestores dedicam no sentido de medir e avaliar as atividades dos servios
que gerenciam. O que levam a cabo, inclusive, c o m certo grau de sofisticao, c o m o se evidencia na utilizao de indicadores de c o n s u m o de recursos
c o m o os Diagnostic Related Groups ( D R G s ) ou, mais recentemente, os
P M C s . Trata-se, pois, de introduzir paulatinamente medidas simples de impacto na sade c o m o as taxas de mortalidade ajustadas pela casustica
atendida, a proporo de reinternaes por complicaes, ou a simples percepo subjetiva da sade e, neste mbito, a reduo da ansiedade, dos sintomas, a melhora da dor e do mal-estar, ou a limitao de atividades (Ellis &
Whittington, 1993) medidas que se podero associar s atividades e aos
procedimentos dos servios sanitrios.
Outras conseqncias das intervenes sanitrias que merecem ateno
so a satisfao dos usurios e dos profissionais e a eqidade no acesso aos
servios sanitrios e no seu consumo. Ainda que as contribuies potenciais da
epidemiologia na anlise dessas conseqncias no sejam to especficas como
o que ocorre na anlise do efeito na sade, conveniente que nossa disciplina
colabore em seu estudo. isto por duas razes: a primeira, porque esta uma
necessidade particularmente importante do sistema sanitrio, que at agora no

tem sido adequadamente satisfeita; a segunda, porque tanto a satisfao c o m o


a eqidade interagem com a sade e com a qualidade de vida associada sade.
Alm disso, tanto uma quanto outra permitem abordagens similares da epidemiologia. Assim, a medida da satisfao formula problemas parecidos com aqueles
com

que nos defrontamos quando pretendemos avaliar a percepo da sade

por parte das pessoas atendidas, o que tambm ocorre no caso da eqidade.
Vale a pena recordar as propostas de Dever (1984) de utilizar ndices de 'compromisso' (commitment) e de 'relevncia' (relevance) para avaliar o uso de servios
sanitrios em territrios definidos e, inclusive, para estudar a variabilidade na
freqncia das intervenes mdicas e sanitrias.
Finalmente, devem-se considerar nossas prprias atitudes c o m o epidemiologistas na linha de frente com relao promoo das aplicaes da epidemiologia investigao avaliatria e colaborao na gesto dos servios
sanitrios. Provavelmente, este tem sido um campo de nossa atividade relativamente descuidado, talvez em conseqncia do fato de que os plos mais importantes de atrao intelectual de boa parte dos epidemiologistas mais
tradicionais sejam, em minha opinio, o acadmico interessado sobretudo
no desenvolvimento de modelos tericos e na sofisticao da anlise, particularmente estatstica e o poltico-social preocupado c o m a ideologia. O s
debates sobre a prtica da epidemiologia clnica ilustram esta polarizao, de
modo que, para alguns ilustres colegas, a epidemiologia clnica no mereceria
este nome. Sem dvida, ignorar, sem mais nem menos, o desenvolvimento
crescente desta rea no evita os eventuais erros ou insuficincias de sua prtica, deixando simplesmente o campo livre aos que aceitam se engajar.
Ao menos em potncia, a epidemiologia possui todos os ingredientes
necessrios para se converter em uma linguagem comum para clnicos (e sani
taristas), de um lado, e gestores de (e responsveis por) servios da sade, por
outro. Da decorre ser necessrio empenhar-se na gesto, ainda que isto pressuponha, inevitavelmente, se expor e cometer alguns erros que no tm lugar,
por exemplo, na segurana de um departamento universitrio. Mas no fazlo implica abandonar grande parte das possibilidades de atuao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A L V A R E Z - D A R D E T , C. & RUIZ, . . Thomas McKeown and Archibald
Cochrane: a journey through the diffusion o f their ideas. British Medical Journal,
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Royal Academy o f Sciences for the year 1760: an attempt at a new analysis o f mortality
caused by smallpox and o f advantages o f inoculation to prevent it. In: BRADLEY, L.
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ELLIS, R. & WHITTIN G T O N , D. Quality Assurance in Health Care. London: Edward
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SELBY, Joe V Case-control evaluations o f treatment program efficacy. Epidemiological
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SEMMELWEIS, J. I. Etiologa, concepto y pronlaxis de lafiebrepuerperal. In: BUCK, C.
et al. (Ed.) El Desafio de la Epidemiologia. Washington: OPS, 1988.

A AVALIAO DE TECNOLOGIA EM SADE:


UMA METODOLOGIA PARA PASES
EM DESENVOLVIMENTO

Renan Moritz V R Almeida & Antonio F. C. Infantosi

INTRODUO
Avaliao de Tecnologia em Sade (ATS) pode ser entendida c o m o o
procedimento sistemtico que permite avaliar os impactos de uma tecnologia
sobre uma populao no que concerne a aspectos c o m o segurana, eficcia,
efetividade, custo-efetividade e implicaes ticas e sociais. Nessa definio,
tecnologia refere-se tanto a produtos biotecnolgicos, drogas e equipamentos
mdicos, quanto a procedimentos teraputicos e sistemas de apoio deciso
(Clifford, 1994).
O objetivo fundamental da A T S prover informaes confiveis a planejadores, auxiliando a formulao de polticas da sade, por meio de uma
compreenso mais elaborada do desenvolvimento, da difuso e do uso apropriado da tecnologia em sade (Clifford, 1994; Panerai & Pea-Mohr, 1989).
A A T S tem-se preocupado, principalmente, c o m os efeitos indiretos, colaterais ou no esperados, ocasionados pela disseminao do uso de uma

tecnologia em uma populao. N a avaliao desses efeitos, os procedimentos


e desenhos de estudo tradicionais da epidemiologia so utilizados pela A T S .
D a mesma forma, problemas metodolgicos similares aos da epidemiologia
ocorrem tambm em estudos de A T S (por exemplo, na obteno de indicadores c o m validade conceitual adequada e no estabelecimento de grupos de c o m
parao-controle vlidos).

A atividade de A T S ganhou grande impulso na dcada de 6 0 , c o m o


desenvolvimento da percepo de que numerosas tecnologias em sade
caracterizavam-se por alto custo, rpida evoluo e obsolescncia acelerada.
Apesar da enorme expectativa por ocasio de sua introduo, constatou-se
que o impacto dessas tecnologias no era to benfico c o m o o esperado e que
sua demanda era, freqentemente, desnecessria, artificialmente induzida e,
muitas vezes, contraproducente (Panerai & Pena-Mohr, 1989).
O s desenhos de estudo em A T S preocupam-se c o m trs conceitos fundamentais: a efetividade, a segurana e o custo-efetividade de uma tecnologia. A
efetividade a capacidade de uma tecnologia ser utilizada sob condies reais
(mdias de uso), em oposio sua funcionalidade sob condies idealizadas
(eficcia). A segurana preocupa-se c o m a probabilidade de efeitos adversos
para o paciente, decorrentes do uso de uma nova tecnologia. J o custo-efeti
vidade de uma tecnologia visa a avaliar alternativas tecnolgicas, de forma a
identificar aquelas que apresentem impactos positivos maiores em relao
a determinado problema, para um m e s m o risco e custo.

A T S EM PASES EM DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRAO LOCAL
A forma c o m o a ATS se articula aos sistemas da sade e sua administrao global essencial para sua execuo adequada, pois ela no pode ser
desvinculada das condies de implementao de uma tecnologia, em particular da forma c o m o o sistema da sade se estrutura. Isso de fundamental
importncia para pases em desenvolvimento, nos quais a organizao do

sistema da sade ainda no est consolidada. N o Brasil, nota-se uma forte


tendncia regionalizao da administrao na sade, decorrente da implantao do Sistema n i c o de Sade (SUS). Novas questes so ento impostas A T S , c o m o , por exemplo, se vivel a constituio de centros nacionais de Avaliao de Tecnologia em Sade, inseridos em um sistema cuja
administrao altamente descentralizada (Panerai, 1 9 9 4 ) .

CICLO DE VIDA TECNOLGICO


Outro conceito de grande importncia para a A T S o de ciclo de vida
tecnolgico. O processo de aceitao de uma tecnologia (seu ciclo de vida)
classicamente descrito como constitudo das fases de inovao, difuso, incorporao, utilizao plena e eventual 'abandono' (Brorsson & Wall, 1989; Moste
ller, 1989). Tradicionalmente, recomenda-se tambm que a avaliao tecnolgica seja empreendida o mais prximo possvel da fase de difuso. N o entanto, em pases em desenvolvimento, no se pode falar em um ciclo tecnolgico c o m o o descrito, j que as fases de 'inovao', 'difuso' e 'incorporao'
so na verdade resumidas em uma nica fase, a de 'absoro'. Isso sintetiza o
fato de que a produo da tecnologia j se processou em seu pas de origem,
o que permitiria uma economia de esforos, se a transferncia tecnolgica se
desse por completo (o que normalmente no o caso).
Tecnologias introduzidas em pases desenvolvidos contam c o m processos de avaliao tecnolgica bastante elaborados, devido atuao de rgos
c o m o o F D A (Food and Drug Administration) e o O H T A (Office o f Health
Technology Assessment). Portanto, na presena de um processo de transferncia tecnolgica completa, a prioridade para pases em desenvolvimento se
tornaria investigar questes referentes efetividade da tecnologia e sua prioridade epidemiolgica, uma vez que o problema de sua comparao c o m tecnologias existentes j se encontraria delineado.

NORMATIZAO REGULAO
U m a etapa inicial e da maior importncia na A T S para pases em desenvolvimento a efetiva 'normatizao' tecnolgica. Tal processo se refere
constituio de regras e parmetros claros e acessveis que permitam o julgamento de seu estado de funcionamento. E s s e aspecto fundamental, j que a
efetividade de tecnologias em pases em desenvolvimento tem sido frustrada
por problemas c o m o a falta de infra-estrutura e treinamento. N o Brasil, a
regulao e a normatizao de tecnologias em sade apresentam uma srie de
deficincias, c o m o a descontinuidade administrativa e a falta de definies
sobre a responsabilidade de implementao e fiscalizao de normas e regulamentos, combinando-se falta de vontade poltica e conscientizao da importncia desses procedimentos (Brasil, 1994).

CONCLUSO
A A T S preocupa-se c o m impactos reais que se refiram a grupos de
pacientes ou pessoas. Sua aplicao deve contar, portanto, c o m resultados
confiveis sobre o emprego de tecnologias, que permitam diferenciar efeitos
reais de vantagens 'propagandeadas'.
Para pases em desenvolvimento, uma fase crucial neste processo de
avaliao a de normatizao do uso tecnolgico, sem a qual se torna difcil a
realizao de estudos de A T S clssicos, tais c o m o de custo-efetividade. Nessas
condies, a A T S , alm de estar voltada para estudos de efetividade, deve
buscar a melhoria da coleta de informaes e, principalmente, o estabelecimento de indicadores e normas tecnolgicas teis aos servios da sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. In: X F R U M N A C I O N A L E M C I N C I A
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BRORSSON, B. & WALL, S. AssessingMedicalTechnology:problems and methods. Sweeden:
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CLIFFORD, G. Ten trends in health technology assessment affecting the development
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PANERAI, R. B . & PEA-MOHR, J. Health Technology Assesment Methodologies for
Developing Countries. Washington: PAHO, 1989.
PANERAI, R. B. Health care technology assesment and the planning o f local health
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M E D I C A L PHYSICS. Rio de Janeiro, 1994.

AVALIAO DOS EFEITOS DE VACINAS:


MUDANAS NA SUSCETLBILIDADE, INFECTIVIDADE,
CONTATOS EFEITOS DIRETOS INDIRETOS

M. Elizabeth Halloran & Claudio J. Struchiner

INTRODUO
A eficcia de uma vacina avaliada, geralmente, a partir do clculo de
1 (um) menos alguma medida de risco relativo na comparao do grupo vacinado c o m o grupo no-vacinado:

VE = 1 - R R
Portanto, a eficcia de uma vacina se apresenta sob a forma da frao
de preveno no exposto. N e s t e caso, a exposio significa ser vacinado.
A famlia de parmetros da frao de preveno ou atribuvel a doenas
n o - i n f e c c i o s a s foi tratada por G r e e n l a n d e R o b i n s ( 1 9 8 8 ; R o b i n s &
G r e e n l a n d , 1 9 8 9 ) . E s t a famlia inclui a frao de preveno c o m base na
razo do taxa de incidncia e na razo da p r o p o r o de incidncia. As
vacinas, no entanto, p o d e m ter muitos tipos diferentes de efeitos, tanto
nas pessoas vacinadas quanto nas populaes submetidas a programas de

vacinao. Isto se deve aos acontecimentos dependentes em doenas infecciosas


(Ross, 1916). Assim, precisamos expandir a famlia dos parmetros da frao
de preveno a fim de avaliar a diversidade de efeitos caractersticos a
intervenes em doenas infecciosas.
Apresentamos os mtodos de avaliao de diferentes efeitos de vacinas,
incluindo reduo na suscetibilidade, na infecciosidade e os efeitos diretos
versus indiretos, levando em conta a estrutura do acontecimento dependente das
ocorrncias em doenas infecciosas. Generalizamos as medidas comuns dos
efeitos, a razo da taxa de incidncia e a razo de proporo de incidncia em
duas dimenses diferentes.
A primeira generaliza a razo de probabilidade de transmisso, parmetro especfico a doenas infecciosas, que condiciona exposio infeco.
Esta medida pode estimar o efeito de uma vacina em reduzir suscetibilidade
ou infecciosidade ou ambas, dependendo do status vacinai dos infectados ou
suscetveis que fazem contatos nos grupos de comparao. Os diferentes parmetros de efeito constituem uma hierarquia baseada na quantidade de informao utilizada na anlise.
A segunda dimenso amplia a opo de populao de comparao, de
modo que a unidade de interveno torne-se a populao inteira, a fim de se
estimarem os efeitos diretos, indiretos, totais e globais de intervenes e os
programas de interveno.
Considerando as diferentes extenses de eficcia de uma vacina c o m o
variantes da frao de preveno, essa expanso amplia tambm os parmetros causais de famlia de frao atribuvel, discutida por Greenland e Robins
(1988; Robins & Greenland, 1989), em duas dimenses. Isto proporciona uma
definio sistemtica dos muitos tipos diferentes de frao de preveno, de
acordo com acontecimentos dependentes em doenas infecciosas. Tratamos,
tambm, da eficcia comportamental e de exposio de intervenes que,
com freqncia, resultam por meio de mudanas nos contatos. Esses mtodos so aplicveis a fatores de risco outros que no vacinas. Enfatizamos a
importncia de distinguir fatores de risco para a exposio infeco de fatores
de risco para suscetibilidade.

PROBABILIDADE DE TRANSMISSO
Referindo-nos Tabela 1, primeiro expandimos a famlia de parmetros para eficcia de vacina, ou para a frao de preveno no exposto, ao
incluir um parmetro condicionado exposio infeco. E s t e tipo de
parmetro especfico de doenas infecciosas (Halloran & Struchiner, 1 9 9 5 ) .
A probabilidade de transmisso a probabilidade condicional a um contato
entre uma fonte infecciosa e um hospedeiro suscetvel de ocorrer c o m sucesso a transferncia do parasito. A probabilidade de transmisso depende
das caractersticas da fonte infecciosa, do agente infeccioso, do hospedeiro
suscetvel e do tipo e da definio de contato. Assim, na Tabela 1, temos na
parte superior a relao de parmetros baseada na probabilidade de transmisso, enquanto embaixo esto os parmetros usuais para estimar a frao
de preveno no exposto. Isto inclui a densidade de incidncia, a taxa de
casualidade e a incidncia cumulativa. A incidncia cumulativa t a m b m
chamada de proporo de incidncia ou, em doenas infecciosas, a taxa de
ataque. E s t e s parmetros so comuns nos estudos sobre doenas no-infec
ciosas, b e m c o m o nas doenas infecciosas. N o necessrio condicionar
exposio infeco para estim-los.
A probabilidade de transmisso estimada de duas maneiras principais. O primeiro mtodo, chamado taxa de ataque secundrio, ou m t o d o
de taxa de c o n t a t o - c a s o , usado desde a dcada de 3 0 para estimar a eficcia de vacina. T a m b m utilizado para estimar transmisso na tuberculose.
N e s t e m t o d o , as pessoas que entraram em contato c o m pessoas infectadas so identificadas. A p r o p o r o das pessoas contactadas que se tornaram infectadas a 'taxa de ataque secundrio'. A medida de eficcia de vacina pode ser baseada nas taxas de ataque secundrio nos contactados vacinados
em c o m p a r a o c o m os no-vacinados. I s t o um exemplo de uma medida
condicional de eficcia de vacina, ou frao de preveno condicional em
expostos. O u t r o m t o d o para estimar a probabilidade de transmisso
aquele baseado n o modelo binominal. N e s t e caso, a c o m p a n h a m o s as pessoas suscetveis e c o n t a m o s o nmero de contatos que elas fazem c o m os
infectados. I s t o utilizado, c o m u m e n t e , nos estudos de doenas transmissveis sexualmente ou HIV.

A idia bsica, aqui, de que h parmetros que condicionam exposio infeco e outros que no condicionam exposio infeco. O s primeiros so especficos a doenas infecciosas e usualmente representam alguma forma da probabilidade de transmisso.

T a b e l a 1 P a r m e t r o s p a r a m e d i r diferentes efeitos de v a c i n a s

*Hazardn o

original (. .).

EFEITO VACINAL NA SUSCETIBILIDADE


Para se estimar o efeito da vacina na reduo da suscetibilidade, os
grupos de comparao vacinados e no-vacinados tm de ser igualmente
expostos infeco. N o caso dos parmetros condicionais, tal c o m o a probabilidade de transmisso, isto parcialmente realizado ao condicionar
exposio ao infectado e a quaisquer covariveis (covariates) relevantes dos
infectados ou do tipo de contato. N o s parmetros incondicionais, isto
realizado presumindo-se idntica exposio, ou estratificando-se por indicadores do grau de exposio infeco. A randomizao em testes de vacina
feita c o m a esperana de se balancear a exposio infeco nos grupos
de comparao (Struchiner et al., 1994). A eficcia de vacina baseada na
probabilidade de transmisso pode ser interpretada c o m o a reduo proporcional na suscetibilidade. Aos parmetros incondicionais, somente pode-se
dar interpretao biolgica sob certa suposio de c o m o a vacina atua e
c o m o se d a distribuio de seus efeitos na populao.
Na primeira coluna da Tabela 1, vemos que os parmetros condicionais e
incondicionais podem ser divididos em uma hierarquia de parmetros c o m base
em quanta informao est disponvel a respeito do sistema de transmisso e
como as ocorrncias se desdobram no tempo (Rhodes, Halloran & Longini,
1994). J fizemos a distino entre a probabilidade de transmisso e os parmetros incondicionais. A probabilidade de transmisso requer o mximo de informao para sua estimativa. Precisamos saber quem o infectado, quando e quem
ele contacta e como.
Para a densidade de incidncia, ou taxa de casualidade (hazard rate), apenas precisamos saber h quanto tempo as pessoas esto sob estudo e quando
as ocorrncias se do. Na doena infecciosa, por causa da natureza do acontecimento dependente das ocorrncias, a densidade de incidncia ou casualidade pode ser pensada como uma funo do processo de transmisso subjacente, mesmo se no medirmos os componentes. O s componentes incluem a
taxa de contatos na populao, a probabilidade que um contato entre um infectado e um suscetvel resulte em transmisso, e a probabilidade de que qualquer contato que um suscetvel faa seja c o m um infectado. Assim, vemos que
a densidade de incidncia, ou taxa de casualidade, depende da probabilidade

de transmisso, ainda que no estimemos a probabilidade de transmisso quando estamos estimando a eficcia da vacina com base em dados de durao da
ocorrncia. Portanto, este parmetro um degrau abaixo na hierarquia. Se c
o ndice de contato, p a probabilidade de transmisso e P(t) a prevalncia de
infeco no tempo t, a casualidade ou densidade de incidncia (t) pode ser
expressa c o m o (t) cpP(t). Esta simples expresso presume mistura ao acaso
dentro da populao.
Para estimar a eficcia vacinai com base na incidncia acumulada, precisa-se apenas saber que uma ocorrncia se deu entre o c o m e o da observao
e algum tempo subseqente T. Assim, esta estimativa requer at mesmo menos informao, posicionando-se mais abaixo na hierarquia de parmetros. A
incidncia acumulada, no entanto, uma funo da taxa de casualidade no
intervalo de observao e, portanto, tambm uma funo da probabilidade de
transmisso e do processo de transmisso e contato subjacente.
A probabilidade de transmisso pode ser utilizada para estimar o efeito
vacinai na reduo da infecciosidade. N a parte superior da Tabela 1, medimos
diferentes tipos de efeitos vacinais usando a probabilidade de transmisso conforme alternativas diferentes para o status vacinai de infectados e suscetveis
(Halloran & Struchiner, 1995). Para estimar o efeito vacinai na reduo da
infecciosidade, comparamos as probabilidades de transmisso dos infectados
vacinados e no-vacinados para os suscetveis no-vacinados. O efeito combinado da vacina na reduo da suscetibilidade e da infecciosidade estimado
atravs da comparao entre a probabilidade de transmisso quando ambos
os grupos no contato so vacinados com a probabilidade de transmisso quando
ambos os grupos so no-vacinados.
C o m o exemplo, considere-se um estudo de eficcia de uma vacina de
coqueluche c o m base na taxa de ataque secundrio domiciliar em que a condio de vacinao de cada caso catalogado foi registrada. As taxas de ataque
secundrio domiciliares de casos no-vacinados para suscetveis no-vacinados e vacinados foram de SAR

00

= 0,85 e S A R

1 0

= 0,15, respectivamente; e de

casos vacinados para suscetveis no-vacinados e vacinados foram de SAR

01

0,50 e S A R

1 1

= 0,89, respectivamente. Deste modo, o efeito da vacina na

reduo da suscetibilidade, da infecciosidade e de efeitos combinados em ambos


estimado por:

VE

= - SAKJSAR

= 0,S2;

VR

= \- SA^/SAR^

= 0,41;

VE

= 1 - SARJSAR^^

= 0,89.

OO

Interpreta-se, assim, que a vacina reduz a suscetibilidade em 8 2 % e a


infecciosidade condicionada em tornar-se infeccioso em 4 1 % ; e que a reduo combinada na suscetibilidade e na infecciosidade de 8 9 % .
A mudana global na probabilidade de transmisso na populao a
mdia ponderada dos diferentes tipos de pares de contatos na populao e
depende da frao f vacinada.

DESENHOS DE ESTUDO PARA


ACONTECIMENTOS DEPENDENTES
N o s avaliadores incondicionais da primeira coluna da Tabela 1, assumiu-se que os grupos de comparao tm idntica exposio infeco. E s t a
abordagem, no entanto, no nos garante uma medida dos efeitos indiretos ou
globais de um programa de interveno em uma populao submetida a acontecimentos dependentes (Halloran et al., 1991). Esses tipos diferentes de efeitos so medidos utilizando-se os estimadores incondicionais c o m diferentes
alternativas de populao de comparao. O s efeitos incondicionais indiretos,
totais e globais so definidos dentro do contexto de um programa de interveno especfico em uma populao. Estamos interessados, aqui, em comparar os resultados de um programa de vacinao c o m os resultados caso no
tenha havido programa de vacinao.
Assim, assume-se que h duas populaes, uma chamada populao A
e outra populao B , e que ambas esto separadas de todo m o d o que seja
relevante para a transmisso da infeco sob estudo. A separao poderia ser
geogrfica, cultural ou temporal. Poderamos comparar c o m vilarejos vizinhos ou centros de atendimento a crianas c o m diferentes intervenes.

A populao A poderia corresponder populao pr-interveno, ao passo que a poderia corresponder populao ps-interveno. A s s u m e - s e
que um programa de vacinao seja submetido populao A de m o d o que
alguns, mas no necessariamente todos os indivduos, sejam vacinados.
Struchiner et al. (1990) e Halloran & Struchiner (1991) descrevem quatro
tipos de desenhos de estudo que dependem da alternativa da populao
de c o m p a r a o e de estarmos medindo os efeitos diretos, indiretos, totais
e globais do programa de interveno. O s desenhos de estudo do tipo I
utilizando os parmetros incondicionais de efeito so aqueles descritos
anteriormente. Assume-se que os grupos vacinados e no-vacinados tm
idntica exposio infeco e que o parmetro de eficcia de vacina mede
o efeito incondicional direto.
O efeito incondicional indireto de um programa de vacinao definido c o m o o resultado em um indivduo que no recebeu a vacina diretamente, mas est na populao A que recebeu o programa de vacinao,
comparado c o m o resultado que teria sido obervado no indivduo caso a
populao no tivesse recebido o programa de vacinao. A comparao
entre os indivduos no-vacinados da populao A c o m os no-vacinados da
populao B . Estes so desenhos de estudo do tipo I I A , representados pela
coluna 2 da Tabela 1. U m a importante diferena entre a probabilidade de
transmisso c o m o medida de infecciosidade reduzida e os efeitos incondicionais indiretos que o efeito incondicional indireto resulta do decrscimo
de exposio infeco tanto das pessoas que no se tornaram infectadas
quanto daquelas que se tornaram infectadas, mas eram m e n o s infecciosas.
A reduo na probabilidade de transmisso devido infecciosidade reduzida, entretanto, no leva em conta as pessoas que no se infectaram, porque
se requer que um contato entre uma pessoa infectada e uma suscetvel acontea. Assim, obtemos, c o m a probabilidade de transmisso, uma estimativa
truncada da reduo na infecciosidade.
O s efeitos incondicionais totais so anlogos aos efeitos indiretos, exceto que agora estamos interessados nos efeitos protetores combinados da vacina em um indivduo que a recebe e o programa de vacinao na populao A.
O efeito medido comparando-se o resultado nas pessoas vacinadas da populao A c o m a populao no-vacinada B . Isto est representado na terceira
coluna da Tabela 1.

Nas doenas no-infecciosas, a frao de preveno, ou de excesso na


'populao' seria supostamente dependente da frao na populao que teve
a covarivel (covariate) de interesse. N o contexto dos acontecimentos dependentes, a frao de preveno, ou de excesso nos expostos pode depender,
tambm, da frao da populao vacinada. Assim, a frao de preveno
nos expostos (vacinados) multiplicado pelo nmero de pessoas expostas (vacinadas) no produzir uma estimativa direta do nmero de casos-que foram
prevenidos pela vacina, visto que a grandeza a ser comparada, o nmero de
casos nos no-vacinados, no representa o nmero de casos que teria ocorrido na populao no-vacinada se o programa de vacinao no tivesse
acontecido. A proporo de incidncia no grupo no-vacinado poderia depender da frao vacinada e, em geral, ser menor na presena de um programa de vacinao do que se ningum tivesse sido vacinado. Portanto, a
frao de preveno nos expostos subestimar, geralmente, o nmero verdadeiro de casos prevenidos pela vacina no grupo vacinado se calculado
utilizando-se mtodos para doenas no-infecciosas, tal c o m o no desenho
de estudo I. A comparao precisa ser feita entre a proporo de incidncia
no grupo vacinado e o que a proporo de incidncia teria sido no grupo
no-vacinado se nenhuma vacinao tivesse ocorrido, tal c o m o no desenho
de estudo I I B . N o possvel, comumente, saber o que a proporo de
incidncia teria sido na falta do programa de interveno. Se as estimativas
so realizadas sob essas circunstncias, importante notar que elas foram
obtidas ignorando-se possveis efeitos indiretos.
O benefcio global para a sade pblica de um programa de vacinao,
comparado ausncia desta, a mdia ponderada dos eventos nas pessoas em
risco, vacinadas e no-vacinadas, da populao A comparado c o m os eventos
nas pessoas em risco da populao B . E l e depende da frao f de quem
vacinado na populao A. Estes desenhos de estudo de tipo I I I esto representados pela quarta coluna da Tabela 1.

TAXAS DE CONTATO
EFICCIA DA EXPOSIO
O s padres de contato em uma populao representam um papel central na determinao da transmisso e da exposio infeco. U m a interveno poderia alterar as taxas de contato ou o padro de contato em uma
pessoa ou populao vacinada. A 'eficcia da taxa de contato' significa a mudana relativa nas taxas de contato devido a uma interveno. 'Eficcia comporta
mental ou de exposio' significa o acrscimo ou o decrscimo relativo na exposio infeco na pessoa vacinada, ou a mudana pertinente na taxa de infeco ou doena devido alterao na exposio ao agente infeccioso, dependendo da medida de freqncia de evento (Halloran et al., 1994). A mudana na
exposio infeco pode ocorrer em estudos randomizados quer c o m o o objetivo primrio da interveno, quer secundrio, acreditando-se na eficcia pro
filtica de uma medida. Nos estudos de eficcia vacinai, os parmetros incondicionais so mais sensveis ao vcio por exposio desigual infeco devido a
diferenas nos ndices de contato. Algum poderia argumentar que o efeito de
interesse na sade pblica a ao combinada de eficcia biolgica e comporta
mental, porque um aumento no ndice de contato poderia ter mais valor do que
qualquer proteo biolgica conferida pela vacina. Portanto, uma vacina biolo
gicamente eficaz poderia ter efeitos prejudiciais na sade pblica. Esses tipos
muito diferentes de efeitos so a motivao para essa sistemtica de parmetros
de eficcia. E m geral, importante diferenciar fatores de risco para exposio
infeco de fatores de risco para suscetibilidade.

NMERO REPRODUTIVO BSICO


Apesar de no includas na Tabela 1, muitas outras medidas de freqncia de evento poderiam ser utilizadas para se estimarem os efeitos de uma
vacina ou de um programa de vacinao. Isto inclui idade mdia da primeira
infeco e durao da ocorrncia, ambas significando variaes da taxa de
incidncia. Outro importante parmetro em doenas infecciosas o nmero

reprodutivo bsico R . E m agentes infecciosos microparasticos, tais c o m o


bactrias, vrus e pequenos parasitos, este o nmero de novos casos infecciosos produzidos por um caso infeccioso, durante seu perodo de infecciosidade, em uma populao totalmente suscetvel. E s t e parmetro tambm
pode ser influenciado por programas de interveno e ser utilizado c o m o
medida da eficcia dos programas, dependendo da escolha das populaes a
serem comparadas.

CONCLUSO
As vacinas podem afetar tanto a suscetibilidade quanto a infecciosidade
das pessoas que so vacinadas. O s programas de vacinao podem ter efeitos diretos ou indiretos nas populaes tanto atravs da mudana do nmero de pessoas tornando-se infectadas e infecciosas quanto atravs da produo de mudanas nas taxas e nos padres de contato. Apresentamos uma
sistemtica para generalizar os parmetros usuais para a frao previnvel no
exposto utilizado em doenas no-infecciosas, a fim de descrever os parmetros para se medirem os diferentes efeitos diretos de vacinas e efeitos indiretos
de programas de vacinao. Esta abordagem permite uma definio e uma
avaliao mais precisas das vacinas e dos programas de vacinao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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A INFECO HOSPITALAR
COMO PARMETRO
DA QUALIDADE*

Miguel Carrasco Asenjo

INTRODUO: A QUALIDADE NOS HOSPITAIS


N o difcil prever o futuro da epidemiologia hospitalar relacionada
preveno e ao controle da Infeco Nosocomial (IN). Segundo Kunin (1988),
ocorrer um crescimento importante devido ao previsvel incremento dos
gastos decorrentes dela e, simultaneamente, haver maior necessidade de controle do gasto e melhora da qualidade hospitalar.
As gerncias e as direes dos hospitais tm se mostrado interessadas
em nosso trabalho quando se demonstra que a presena de um b o m Sistema
de Vigilncia e Controle das Infeces Nosocomials (SVCIN) associa-se a
uma diminuio de 3 2 % das infeces; ao contrrio, observa-se um incremento de 1 8 % das mesmas quando o sistema no est implantado ou se encontra
pouco ou no adquadamente desenvolvido (Haley et al., 1985).
* Traduo: Claudia Bastos

Progressivamente, vimos obtendo reconhecimento ao comprovarmos


que nossos esforos servem para controlar e diminuir custos e riscos para o
hospital. O s S V C I N tm demonstrado sua eficincia ao encurtar permanncias no sentido de prevenir a infeco, diminuir os gastos com equipamentos,
insumos e medicamentos, ao melhorar as condies do meio ambiente (ar,
gua, resduos etc.) e ao diminuir os riscos de contgio entre os profissionais.
Alm desses aspectos, todos relacionados qualidade, deve-se mencionar a
contribuio proporcionada assistncia dispensada aos pacientes, ao propiciar procedimentos asspticos.
N o s ltimos anos tem se transferido ao hospital a necessidade de melhorar a qualidade dos servios, como fator essencial da estratgia de otimizar
seus produtos. A qualidade nos servios deve estar orientada para a satisfao
do cliente/usurio, tanto externo (paciente) como interno. Trata-se de conhecer suas necessidades e adotar as medidas que impliquem a sua satisfao
(Yaetano, 1994).
Os Planos de Qualidade Total devem conter a anlise das questes relacionadas estrutura e ao processo assistencial hospitalar, ter objetivos e padres
de qualidade, assim como uma planificao das aes de aprimoramento e o
desenho de um Sistema de Acompanhamento da Qualidade (avaliao continuada) que permita conhecer a evoluo desta por meio de indicadores objetivos e da observao. imprescindvel a difuso da informao comunicar os
objetivos e os resultados a todos os integrantes do grupo, envolvendo todos os
ocupantes de cargos dirigentes no processo de comunicao.
Diversas estratgias tm sido propostas no sentido de elevar a qualidade
nos hospitais, mas pode-se dizer que todas elas incorporam o que classicamente
definido c o m o vigilncia: a compilao e o registro dos dados que retratam
a realidade observada; a anlise desses dados; e uma difuso adequada da
informao obtida, de modo a propiciar uma interveno corretiva (Langmuir,
1963). Por outro lado, Donabedian (1990) definiu a monitorao da qualidade
assistencial como uma reviso peridica ou contnua da qualidade dos cuidados,
mediante a obteno de dados, anlise, interpretao, intervenes corretivas
e verificao da efetividade das aes.
C o m o se pode comprovar, bastante fcil ver suas similitudes e a utilidade da vigilncia c o m o ferramenta dos programas de qualidade (JCAHO,
1992). M e s m o que o objeto imediato do estudo se modifique, os conceitos e

as tcnicas utilizadas so essencialmente similares. ainda que a vigilncia


esteja orientada pela epidemiologia para a identificao dos aspectos causais e
as possveis aes de preveno e controle dos problemas da sade, as atividades relativas qualidade assistencial so guiadas pelos princpios de administrao e gesto dos servios da sade.
A experincia obtida pelos epidemiologistas nos S V C I N proporciona-lhes uma preparao bsica para contribuir nos Programas de Melhora
da Qualidade Hospitalar, j que esto acostumados a manejar os sistemas de
vigilncia isto , so peritos em sistemas de informaes teis para a tomada de decises. D o m i n a m mtodos para mensurar o impacto positivo ou
adverso de determinados eventos hospitalares, para a identificao de fatores de risco e para a avaliao da efetividade de medidas preventivas (casos e
controles, coortes, ensaios clnicos, anlises de sries temporais etc.). Por
essas razes, alguns autores afirmam que o S V C I N se constituiu, desde seu
advento, em um programa pioneiro de controle de qualidade nos hospitais
(Wenzel & Pfaller, 1 9 9 1 ) .

DA VIGILNCIA AO APRIMORAMENTO
CONTNUO DA QUALIDADE HOSPITALAR
Os

SVCIN foram

teis, em seu momento, para os Programas de Con-

trole da Qualidade. Eles serviram busca de problemas e numeradores que


identificaram a 'banda podre da ma' (Scheckler, 1992), c o m a finalidade de
assinalar departamentos ou profissionais que deviam ser recusados ou aceitos
segundo algum padro preestabelecido (Berwick, 1989).
N o obstante, os

SVCIN baseados na ativa, contnua e sistemtica Obser-

vaoAnaliseIntervenoAvaliao aproximam-se mais do ciclo Plan-Do


Chec-Act de Deming (1982), que enfatiza mais a incorporao da qualidade ao
processo do que a inspeo dos erros ao final deste mesmo processo.
Trata-se de compreender os fatos ocorridos no contexto de uma populao (numeradores e denominadores). O s dados coletados pelos

SVCIN e os

clculos de prevalncia ou incidncia so muito similares aos dados requeridos pelas equipes de Melhora Contnua da Qualidade ( M C C ) c o m relao s
anlises dos processos. A M C C quer um processo estatstico de mensura
o, de controle.
Por sua capacidade de observar no somente as tendncias e a distribuio das I N , mas tambm as mudanas nas circunstncias que determinam os
riscos (hipteses causais), o S V C I N permite identificar os 'desvios' ou as 'variaes' que se produzem sobre o esperado. Isto , pe-nos em posio de
investigar as relaes existentes entre as caractersticas bsicas do processo
assistencial e suas possveis modificaes a partir das eventuais variaes o b servadas nos resultados (Decker, 1992).
O fato estudado pode se expressar de duas maneiras. D e um lado, possvel observar uma variao que se distingue marcadamente do esperado e que
normalmente se deve a circunstncias causais especiais e espordicas, isto ,
uma 'situao epidrmica'. Por outro lado, podemos observar uma variao relativamente escassa ou nula que surge de circunstncias habituais inerentes ao
prprio processo, isto , uma 'situao endmica', que pode ser mais ou menos
elevada de forma isolada, em funo da qualidade deste processo.
A estratgia da M C C se baseia no questionamento constante acerca do
porqu dos fatos. Essencialmente, esta a razo de ser da epidemiologia. Trata-se de melhorar a qualidade do processo, o que supe trabalhar os problemas habitualmente a ele vinculados, o que, segundo D e m i n g (1982), constitui
8 5 % dos componentes que determinam um resultado; mais relevantes do que
o papel referente aos fatos casuais ou especiais, cuja presena poderia ser quantificada em 1 5 % dos eventos.
C o m o concluso, os S V C I N aportam informao fundamental para a M C C
da assistncia hospitalar, auxiliando na tomada de decises no que se refere a:

projeto/redesenho dos processos;

distribuio de recursos;

prticas de assepsia;

investigao;

educao continuada;

credibilidade nos programas de qualidade.

A ampla aceitao e o xito dos S V C I N (Crede & Hierholzer Jr., 1989)


devem-se fundamentalmente ao fato de que:

permitem a preveno de resultados adversos (mortalidade, morbidade,


custos);

estudam um problema hospitalar bem definido, permitindo a localizao


da informao necessria identificao da sua presena. Donabedian (1986)
define esta caracterstica c o m o 'registrabilidade';

buscam impulsionar, melhorar e ensinar a metodologia que torna possvel


vigiar e controlar o prprio sistema;

tm demonstrado sua efetividade em aspectos concretos de suas intervenes preventivas e de controle.

A INFECO NOSOCOMIAL COMO


INDICADOR DE QUALIDADE
U m indicador no uma medida direta da qualidade; o que ele de fato
faz dirigir a ateno para aqueles componentes do processo assistencial que
devem ser revisados ou aperfeioados, devido ao seu potencial de melhorar a
qualidade assistencial.
A I N c o m o complicao de um resultado esperado ou resultado adverso
uma medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar
a qualidade dos cuidados e dos servios prestados aos pacientes (Quality Review
Bulletin, 1989). D e qualquer modo, devemos ter em mente que a presena deste
'resultado adverso' nem sempre pode ser associada a um determinado processo.
A utilizao da I N c o m o Indicador de Qualidade (IQ) baseia-se no cumprimento de atributos mnimos que todo indicador deve possuir (Crede &
Hierholzer, 1990), tais c o m o :

ter um problema, que objeto de estudo;

estabelecer definies e critrios;

ter aplicabilidade funcional;

estabelecer sua utilidade e eficcia (sensibilidade, especificidade).

possvel pensar, naquilo que se refere ao cumprimento destes atributos, em qualquer uma das taxas utilizadas quanto I N , como, por exemplo, a
endometrite ps-parto por cesrea.

PROBLEMA OBJETO DE ESTUDO


necessrio que o fenmeno estudado, neste caso a cesrea, permita
relacion-lo significao clnica do processo assistencial, seja pela indicao, pelo impacto ou pelas complicaes de uma determinada interveno
sobre o paciente.
Neste caso, a I N diz respeito a um fracasso da interveno de grande
importncia clnica, tanto pela gravidade c o m o pela magnitude de sua freqncia. Pode ser investigada e associada a um componente do processo assistencial. existem razes para crer que, mudando esse componente, seja
possvel reduzir sua presena ou gravidade em futuras pacientes.

DEFINIO DE CRITRIOS
Muitos dos indicadores de qualidade p o d e m ser expressos p o r m e i o
de taxas ou p r o p o r e s , j que, c o m freqncia, busca-se a expresso da
relao existente entre a indicao ou no de uma determinada interveno, ou o xito ou o fracasso que se obteve c o m a m e s m a etc. A utilizao
de p r o p o r e s ou taxas c o m o indicadores de qualidade requer duas condies: uma, definir o indicador primrio; e outra, estabelecer o indicador
secundrio.
Definir o Indicador Primrio supe construir o numerador e o denominador. Nesta tarefa, deve-se levar em conta que:

a preciso da definio do numerador pode ter efeitos importantes na taxa


de deteco ou incidncia do evento;

a preciso na definio do denominador reveste-se de grande importncia (ao especificar o nvel de risco dos pacientes expostos), especialmente
quando as taxas so utilizadas para comparar indivduos e instituies
(CDC, 1991);

a facilidade para captar os dados que figuraro no numerador ou no denominador tambm influencia as taxas.
O Indicador Secundrio pode ser definido como uma espcie de limiar, a

partir do qual uma taxa superior ou inferior indica a necessidade de revisar o


processo. Uma vez que se estabelece o Indicador Secundrio mediante o limiar
mximo e mnimo, temos critrios para atuar depois da reviso. Entretanto,
resta ainda um problema: saber quem estabelece o limiar e c o m que objetivo
ele estabelecido.

APLICABILIDADE FUNCIONAL
Esta fornecida por sua capacidade de determinar nas pacientes que fizeram cesrea, no exemplo em questo, possveis aumentos na incidncia de en
dometrite, que indiquem problemas potenciais da qualidade assistencial.
Dada a baixa incidncia de infeces especficas, demonstrada em muitos estudos, a principal funo da I N c o m o I Q similar aos diagnsticos
por filtragem. Isto , usaremos estes indicadores para selecionar potenciais
casos-problema e, posteriormente, realizaremos uma reviso secundria que
exige mais tempo e custos, de modo a verificar a hiptese.

UTILIDADE DO INDICADOR
dada pela possibilidade que tem o indicador de discriminar no
caso da endometrite ps-cesrea o que atribuvel a deficincias do
processo ou da estrutura e, portanto, solucionvel, e o que constitui fatores

de risco intrnsecos aos pacientes, no abordveis atravs de programas


prprios da S V C I N .
Para que possamos determinar o grau de eficcia do indicador, necessrio dispor do correspondente ao Indicador Secundrio no que se refere a requisitos de cuidados padronizados e resultados esperados correspondentes o que muito difcil.
O Indicador Primrio atua c o m o um teste diagnstico que, resultando e m um determinado valor, serve para indicar se ultrapassamos o limiar
estabelecido. Diante desta quantidade, deve-se perguntar qual a sua utilidade em t e r m o s de especificidade, sensibilidade e valor preditivo do sistema de vigilncia que capta o dado. Levando em c o n t a que esses valores
referem-se presena da infeco (capacidade do S V C I N para captar o
dado c o r r e t o ) , seria necessrio aplicar ainda uma vez um teste diagnstico
similar, de m o d o a saber e m que p r o p o r o esse indicador est f o r n e c e n do mensagens de falta de qualidade nos cuidados e, portanto, qual seria a
preveno potencial se as coisas fossem levadas a b o m termo.
A o menos dois fatores, no ligados diretamente qualidade dos cuidados, tm relao c o m a magnitude das taxas de infeco: o primeiro associa-se
aos fatores de risco intrnsecos ao prprio paciente (idade, patologia crnica,
gravidade etc.); o segundo refere-se variabilidade dos instrumentos destinados a medir a magnitude do problema (critrios de infeco, mtodos de vigilncia, clculo de taxas etc.).
Por conseguinte, no devemos ignorar a existncia de fatores que influenciem a magnitude das taxas de I N que so independentes da qualidade
dos cuidados. E s t a limitao pode ser incrementada ou dissimulada, de acordo c o m o caso, caso se controlem ou no as prticas de vigilncia e caso se
necessite ou no do Indicador Primrio, sobretudo no que se refere a indicadores que buscam evitar as taxas brutas ou globais. D e v e m o s levar em considerao que, para que as taxas de I N possam ser consideradas c o m o I Q , os
problemas tm de estar equacionados, c o m o o que se expe n o Quadro 1
(Larson, O r a m & Hedrick, 1988).
A guisa de concluso, necessrio considerar c o m muito cuidado o
indicador escolhido, no somente no que se refere utilidade ou eficcia, mas
tambm n o que diz respeito capacidade do instrumento utilizado na mensu
rao do problema e de sua preciso para descrev-lo.

Trata-se, definitivamente, de garantir a qualidade da informao, j que


alguns indicadores que carecem das caractersticas mencionadas anulariam
qualquer tipo de concluso elaborada mediante a sua utilizao.

Quadro 1 Problemas que devem estar resolvidos antes de se utilizarem


as taxas de Infeco Nosocomial (IN) como Indicador de
Qualidade (IQ)

Fonte: Larson, Oram & Hedrick (1988).

RELAO DE QUALIDADE INFECO:


APRESENTAO DE UM ESTUDO

O AMBIENTE
Trata-se de um hospital geral (Insalud), que atende a uma populao de
referncia de mbito provincial c o m cerca de 150 mil habitantes. um hospital de primeiro nvel. Assim, as patologias mdico-cirrgicas especiais so referidas a centros hospitalares de segundo e terceiro nveis.
O hospital possui 4 0 6 leitos de hospitalizao, agrupados em postos
de enfermagem que controlam 2 8 leitos cada, distribudos em quartos duplos ou individuais.
O quadro de pessoal c o n t a c o m 9 0 0 pessoas: 1 0 0 m d i c o s , 2 5 0
enfermeiros (as), 2 2 0 auxiliares de enfermagem e 3 2 0 profissionais fora da
rea da sade. E m cada posto de enfermagem trabalham, em cada turno, trs
ou quatro pessoas (duas enfermeiras e dois auxiliares).

APRESENTAO DO S V C I N
Seu modelo corresponde definio de Vigilncia contnua, global e
ativa' e tem por objeto detectar e analisar todas as infeces nosocomials que
ocorram em qualquer paciente hospitalizado, em qualquer perodo de tempo.
E l e possibilita conhecer as tendncias e descobrir os 'surtos' infecciosos de
forma precoce, caso tenham sido previamente estabelecidos os 'mecanismos
de alarme' correspondentes.
Suas caractersticas assemelham-se, fundamentalmente, ao e s b o a do e avaliado pelos Centers for D i s e a s e C o n t r o l and Prevention ( C D C s ) de
Atlanta e utilizado n o National N o s o c o m i a l Infections Surveillance System ( N N I S ) ( C D C , 1 9 7 0 ; E m o r i et al., 1 9 9 1 ) .

Carrasco (1993).

A Unidade de Medicina Preventiva responsvel, perante a direo do


hospital, pela preveno e pelo controle da infeo hospitalar (Carrasco et al.,
1987), contando especificamente para isto c o m uma planilha corrente que se
c o m p e de:

um mdico epidemiologista,

uma enfermeira supervisora de higiene e saneamento,

duas enfermeiras para a vigilncia epidemiolgica, e

uma auxiliar de clnica.

Dispe-se dos recursos mais importantes para o controle da infeco


hospitalar, tais c o m o :

comisso clnica de infeces,

sistema de vigilncia e controle da infeco, e

sistema informatizado de gesto de pacientes.

A s atividades so realizadas de acordo c o m os pontos assinalados por


Fossaert, Llopes & Tigre (1974) para os S V C I N , que so:

identificao das fontes e compilao sistemtica de seus dados,

tabulao e registro dos dados,

anlises, avaliao e interpretao dos dados,

elaborao de programas a serem realizados,

disseminao da informao, e

avaliao dos programas de vigilncia e controle.

A avaliao do S V C I N , no que se refere aos atributos de pertinncia, aceitabilidade, flexibilidade, sensibilidade, representatividade, o p o r t u nidade e efetividade ( C D C , 1 9 8 8 ; J o i n t C o m i s s i o n on Accreditation o f
Hospitals, 1 9 8 7 ; Haley et al., 1 9 8 0 ) , tem superado de m o d o satisfatrio as
avaliaes valorativas a que v e m sendo submetida, destacando-se c o m o
caractersticas principais:

o equilbrio entre os esforos de vigilncia e controle,

a sensibilidade ( 8 0 % ) e a especificidade ( 9 5 % ) do sistema para diagnosticar a I N ,

a aplicao funcional e a utilidade proporcionada pela informao elaborada,

a dotao de recursos,

as normas escritas de assepsia e anti-sepsia,

o funcionamento da comisso de infeces,

a difuso da informao, e

a formao/capacitao do pessoal e dos usurios.

RESULTADOS
O s dados estudados foram compilados de maro de 1 9 8 2 at dezembro
de 1990. A incidncia de I N se apresenta c o m o Incidncia Acumulada Mensal
(IAM) expressa em percentagens (Carrasco et al., 1990).
A Incidncia Acumulada para todo o perodo do estudo foi de 5 , 4 3 % ,
tendo-se detectado um total de 5.025 infeces nosocomials. A srie revela a
existncia de quatro perodos distintos (Grfico 1):

perodo de treinamento e controle coincide c o m a implantao e o desenvolvimento do S V C I N de 1 9 8 2 at 1984. E s t e perodo corresponde


realizao de um programa especial para a preveno e o controle da 'infeco do trato urinrio';

perodo de menor incidncia de janeiro de 1 9 8 4 at maio de 1 9 8 7 , corresponde a um perodo de estabilizao c o m um mnimo de infeco;

greves mdicas observa-se um incremento da incidncia, coincidindo


c o m uma greve dos mdicos, na qual estiveram envolvidos 9 9 % dos profissionais, atingindo-se 1 0 , 1 6 % , em maio de 1987, e percentuais de 8,86 e
8,41, respectivamente, durante os meses subseqentes;

mudana de nvel observamos que a srie mantm um nvel constante aps a


greve, porm mais elevado do que o relativo ao perodo que a antecedeu.

Grfico 1 - Incidncia acumulada mensal de infeces. 1982-1990*

* N = 106 meses

O desenho da curva do Grfico 2 , elaborado a partir de um 'alisamen


to', mediante a tcnica de mdias mveis de perodos de 12, revela que o nvel
inicial da srie, antes de se iniciar o S V C I N , situava-se e m uma incidncia de
7 , 2 8 % , passando a uma situao de mnima incidncia c o m 4 , 1 9 % , c o m uma
diferena entre as duas de 3 , 6 3 % , o que significa uma reduo superior e m
4 0 % incidncia inicial.
A srie temporal estudada 'modelizando' a curva, utilizando modelos
ARIMA e mediante a anlise de interveno e regresso dinmica.
O s resultados relativos estimao dos parmetros do modelo so os
seguintes:

aps a implantao do S V C I N , o nvel mnimo de infeco situou-se em


torno de 4 , 1 9 % de incidncia,

o efeito proporcional dos dias de greve foi de 4 , 3 4 % ,

a mudana do nvel de incidncia n o perodo posterior greve situa-se em


torno de 0 , 6 8 % ,

h uma variao sazonal da incidncia de IN, observando-se elevaes de


0 , 7 5 % em julho, 0 , 7 5 % em setembro e 1,12% em dezembro,

h uma relao positiva entre o nmero de contrataes de novas enfermeiras e o aumento da incidncia de IN. O parmetro obtido foi de 0 , 1 6 % de
incremento a cada nova contratao. Demonstrou-se, assim, que o nmero
de infeces eleva-se quando aumenta o nmero de novas contrataes.

Grfico 2 Modelizao do perodo de controle e desenvolvimento do


SVCIN

DESCRIO DO PROGRAMA DE PREVENO CONTROLE DA


INFECO DO TRATO URINRIO
O programa iniciou-se em setembro de 1 9 8 2 e consistiu na realizao
de trs subprogramas simultneos:

Subprograma 1 busca de insumos adequados: comprar, pelo servio de


fornecimento, bolsas de circuito fechado para a recoleta de urina nos pacientes c o m sonda vesical;

Subprograma 2 possibilitar tcnicas asspticas mediante desenho, preparao e fornecimento pela central de esterilizao de um equipamento estril para a realizao de sondagem vesical;

S u b p r o g r a m a 3 formao continuada e superviso: visitas aos p o s t o s


de e n f e r m a g e m para verificar a o cumprimento das instrues dadas a
esse respeito e a formao pessoa-a-pessoa. T u d o isto finalizado c o m
um p r o g r a m a especial de educao continuada para os diferentes grupos de profissionais.

O s c o m p o n e n t e s de qualidade dessa interveno so evidentes. R e lacionam-se melhora dos recursos tcnicos, atravs da f o r m a o continuada dos recursos humanos e do estabelecimento de p r o t o c o l o s n o r m a lizados n o processo.

ESTUDO DO PERODO DE GREVE MDICA


Para documentar o ocorrido durante o perodo do conflito mdico,
realizou-se um estudo retrospectivo c o m trs indicadores de Qualidade Assistencial. Observou-se o comportamento destes no perodo conflitante, c o m parando-o c o m o registrado em outro perodo livre de conflito. E m ambos os
momentos, o comportamento dos I Q A s esteve relacionado ao nvel de incidncia de I N encontrado neles.
O s indicadores escolhidos foram:

nmero de dias que um paciente permanece c o m sonda vesical,

proporo de cirurgias urgentes e programadas, e

avaliao valorativa da teraputica profiltica antimicrobiana no perodo


de sua utilizao.

Foram revisadas, selecionadas mediante processo de amostragem aleatria simples, 9 5 histrias clnicas de pacientes que ingressaram no perodo do
conflito (abril, maio e junho de 1987) e 106 de pacientes que ingressaram no
perodo de controle (abril, maio e junho de 1986).
U m a vez realizado o trabalho retrospectivo comparativo, encontrouse o seguinte:

a mdia de p e r m a n n c i a das sondagens vesicals a u m e n t o u a p r o x i m a d a m e n t e e m quatro dias n o perodo de greve, c h e g a n d o - s e a uma m dia de 1 0 , 3 3 (dp c i n c o dias) para 6 (dp quatro dias) do p e r o d o de
c o n t r o l e (p < 0 , 0 1 ) ,

trinta e sete por cento das profilaxias antimicrobianas foram inadequadas


( > durao) para 1 7 % do perodo de controle (p < 0,05),

a proporo de cirurgias programadas e de urgncia se inverteu, passando


a ser mais freqente a interveno de urgncia no perodo de greve.

CONCLUSES
Verificou-se a efetividade do S V C I N , em decorrncia da tendncia a
um mnimo de infeco quando se alcana o desenvolvimento do programa,
comprovando-se o seguinte:

a reduo da incidncia de IN,


o mximo impacto foi obtido mediante a preveno e o controle do problema mais freqente e vulnervel: a infeco do trato urinrio,

a deteriorao da qualidade assistencial durante uma greve mdica determinou um incremento da incidncia de I N em todas as suas localizaes e
em todos os servios hospitalares, e

as mudanas na Qualidade Assistencial foram detectadas e relacionadas


facilmente aos nveis de incidncia, mediante os sistemas e mtodos de
anlise do S V C I N .

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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TERAPIA DE
SUBSTITUIO
HORMONAL

Elizabeth Barrett-Connor

C o m o j assinalado em outros trabalhos (Barrett-Connor & Bush, 1991),


estudos realizados no incio da dcada de 5 0 mostraram que o estrognio
prevenia a arteriosclerose em modelos animais, aumentava os nveis de coles
terol H D L e diminua os nveis de colesterol L D L em humanos, e que mulheres prematuramente oforectomizadas tinham excesso de arteriosclerose coro
nria. Oliver & Boyd (1959) propuseram "a prescrio de um pouco de estrognio para a vida" de modo a prevenir doenas de corao em mulheres na
ps-menopausa. Tikkanen (1978) indicou o uso de estrognio c o m o agente
diminuidor de lipdios para mulheres c o m hipercolesterolemia.
N o entanto, uma vasta experincia clnica - chamada Projetos de Medicamentos Coronrios de quatro medicamentos para diminuio de lipdios,
incluindo dois regimes de estrognio, foi conduzida em homens. D o s e s muito
altas de estrognio (5 ou 2,5 mg de Premarin) eram ministradas diariamente.
Os regimes foram escolhidos deliberadamente de modo a fazer da ginecomastia um indicador de 'feminizao' bem-sucedida. N o surpreende que, em
retrospecto, essas doses no-fisiolgicas tambm tenham causado impotncia

e trombose, levando ao abandono dos estudos e descontinuao desses instrumentos de tratamento (The Coronary Drug Project Research Group, 1973).
Desafortunadamente, reporta-se apenas uma pequena experincia clnica c o m eliminao de doenas cardacas em mulheres. Nachtigall et al. (1979)
registraram uma experincia aleatria c o m estrognio mais uma progesterona
cclica em 168 mulheres internadas, que foram observadas por dez anos. F o ram poucos os eventos cardiovasculares, e o risco relativo de 0,33 no era
estatisticamente significante. N o mesmo ano, Hammond et al. (1979) registraram um vasto estudo de observao mostrando significativas redues de
doenas cardacas e diabetes em mulheres tratadas c o m estrognio em comparao s no-tratadas.
N a dcada de 80, o tema estrognio-doena cardaca foi redescoberto.
Cerca de vinte estudos de controle de casos e coorte foram publicados, quase
todos baseados em estrognio eqino oral conjugado no-antagonizado ministrado sem um progestnico. U m a metanlise desses estudos elaborada por
Stampfer & Colditz (1991) encontrou uma reduo de risco global de aproximadamente 5 0 % . Estudos de mulheres submetidas a angiografia coronria
tambm encontraram menos arteriosclerose em mulheres sob tratamento de
estrognio (Barrett-Connor & Bush, 1991).
Cardioproteo induzida por estrognio biologicamente plausvel.
Tanto o Estudo Clnico de Pesquisas sobre Lipdios (Bush et al., 1987) quanto
um estudo sobre mulheres c o m doenas da artria angiogrfica coronria,
realizado por Gruchow et al. (1988) sugerem que os mais altos nveis de coles
terol H D L encontrados em usurios de hormnios situam-se entre 25 e 5 0 %
de proteo. E s s e mecanismo sugerido porque a introduo de colesterol
H D L no modelo analtico reduziu a associao independente inversa de estrognio ao risco de doenas cardacas. Algumas das aparentes protees
associadas ao estrognio so perdidas quando a terapia de substituio de
hormnio interrompida (Criqui, 1988), sugerindo assim que o estrognio
tem um efeito dinmico em vasos sangneos, alm de reduzir a arteriosclerose.
U m estudo controlado por placebo mostrou que um pequeno nmero de
mulheres c o m angina pectoris apresentava aumentos significativos durante o
tempo de exercise-treadmill subseqente a uma dose farmacolgica de etinil estradiol sublingual (Rosano et al., 1992). Outros efeitos conhecidos do estrognio no corao ou em fatores de risco para doenas cardacas tambm so

favorveis, e incluem atividade antioxidante e de bloqueio de canais de clcio,


b e m c o m o efeitos sobre a hiper-homocisteinemia (Barrett-Connor & Bush,
1991). Muitos concluram que esses resultados eram suficientemente consistentes e coerentes para recomendar estrognio a quase todas as mulheres na
ps-menopausa. Tivesse ele sido aplicado, esta seria a primeira vez na histria
que uma droga foi recomendada para 'prevenir' doenas cardacas e m uma
populao inteira definida apenas c o m base em idade e sexo.
Apesar de evidncia sugerindo que a substituio de hormnio previne
doenas coronrias cardacas e biologicamente plausvel, os 'benefcios' verificados nos estudos de observao, c o m o regra geral, so consideravelmente
mais largos do que aqueles observados em experincias randmicas, controladas por placebo e duplo-cego. O s verdadeiros riscos e benefcios do estrognio podem ser avaliados apenas por meio de tais estudos. Isto porque muitos
dos aparentes benefcios podem refletir tendncias. Mulheres sob tratamento
de estrognio tendem a ser de baixo risco desde o incio, pois pertencem, na
mdia, s classes sociais mais altas, mais educadas, mais esbeltas e c o m nveis
de fatores de risco de doenas cardacas mais baixos do que em mulheres notratadas. Mulheres que tomam estrognio por um perodo de tempo extenso
representam menos da metade de todas as mulheres s quais se prescreve
estrognio; e m experincias clnicas, submisso ao placebo pode reduzir o
risco de doena cardaca em 5 0 % .
H tambm evidncia de tendncias para preveno: mulheres tomando estrognio tm cuidado mdico regular, que freqentemente inclui medio (e controle) de presso sangnea e de colesterol, alm de outros acompanhamentos mdicos (Barrett-Connor, 1991). C o m o regra geral, experincias
clnicas randomizadas so necessrias para estabelecer qualquer recomendao preventiva que no seja uma restaurao da n o r m a evolucionria. D e s s e
modo, pode-se recomendar abstinncia de fumo ou mais atividades fsicas
sem a exigncia de prova dos benefcios ou ausncia de risco. Seguindo essa
orientao, podem-se recomendar estrognio e progesterona, que so drogas
ministradas e m doses no-fisiolgicas para o controle da menopausa, condio que no uma doena.
Experincias clnicas c o m terapia de estrognio na ps-menopausa foram
por fim realizadas. O s resultados de um primeiro e vasto estudo multicentros, a
experincia Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions ( P E P I ) , foram reporta

dos em janeiro de 1995 (The Writing Group for the P E P I Trial, 1995). Esse
estudo randmico, controlado por placebo, envolveu a comparao entre 875
mulheres submetidas somente a estrognio ou ao estrognio ministrado juntamente com um dos trs regimes de progesterona. Mulheres tratadas c o m estrognio eqino oral conjugado no-antagonizado tiveram as mais favorveis mudanas no colesterol H D L e na glicose plasmtica 2 horas ps-prandial; mulheres tratadas c o m estrognio e progesterona cclica micronizada tiveram mudanas similares. Com respeito ao colesterol L D L e ao fibrinognio, todos os tratamentos ativos, incluindo um regime cclico contnuo de baixa dose de acetato
medroxyprogesterona, produziram efeitos similares e melhores que o placebo.
Os tratamentos no tinham efeito em presso sangnea, insulina ou peso de
ganho. Aps trs anos, teve-se que suspender o tratamento de apenas um tero
das mulheres c o m tero submetidas a estrognio no-antagonizado, porque
haviam desenvolvido adenomatos ou hiperplasia endometrial atpica. N o houve outras diferenas significativas em eventos adversos pelo tratamento.
O estudo P E P I no examinou o fluxo sangneo e no era suficientemente abrangente para encontrar diferenas na interrupo de doenas cardacas, porm os resultados so teis para escolher o mais adequado regime
para melhorar fatores selecionados de risco de doenas cardacas. O s pesquisadores da P E P I concluram que mulheres sem tero deviam receber estrognio sem progesterona, mas que a maioria das mulheres c o m tero na psmenopausa e que escolheram tomar estrognio necessitaria tambm de uma
progesterona, a qual no contexto dos fatores de risco das doenas cardacas
estudadas deveria ser micronizada.
Trs estudos esto em andamento nos E U A para examinar manifestaes
de doenas cardiovasculares. U m estudo multicentro de cinco anos terminou de
recrutar mais de 2.750 mulheres acometidas de doenas cardacas, para comparar o efeito do estrognio e do acetato medroxyprogesterona continuado contra
o placebo em taxas de recorrncia. U m segundo estudo multicentro (ainda em
fase de recrutamento) ir submeter randomicamente 25 mil mulheres a estrognio puro (se tiverem tido uma histerectomia) ou a estrognio mais acetato medroxyprogesterona (se tiverem tero) ou placebo, para ento acompanh-las
por nove anos, atentando para doenas cardacas, fraturas de osteoporose e cncer de mama. U m terceiro estudo controlado por placebo, que est apenas se
iniciando, foi projetado para examinar o efeito da substituio de hormnio em
doenas da artria cartida extracranial, avaliada por ultra-som.

At que esses estudos estejam terminados, as mulheres tero de tomar


decises sobre o uso de hormnios na preveno de doenas cardacas c o m
base nos resultados obtidos at o momento, no seu status quanto aos fatores
de risco pessoais e suas preocupaes. Se o estrognio cardioprotetor c o m o
sugerem os estudos de observao, a relao risco-benefcio seria maior para
mulheres j acometidas por doenas cardacas ou que tenham dislipidemia
(Grady et al., 1992). Mulheres com colesterol total alto e baixo colesterol HDL
podem ser candidatas particularmente boas para a terapia hormonal de preveno de doenas cardacas.

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CONSUMO D E HORMNIOS
FATORES D E RISCO

CARDIOVASCULAR E M MULHERES*

S. Graff-Iversen & L Orozco Nodarse

INTRODUO
E s t u d o s observacionais mostram uma reduo de risco da ordem de
5 0 % de ocorrer um evento coronrio em mulheres n o perodo de ps-menopausa que utilizam terapia de reposio c o m estrognio de boa absoro
(Barrett-Connor & Bush, 1991). U m a interveno randmica, duplo-cega e
controlada c o m a utilizao de placebo, o E n s a i o Clnico Ps-Menopausa
de Intervenes c o m Estrognio/Progesterona (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial) indica, fortemente, existir um benefcio cardioprotetor secundrio aos tratamentos ativos de reposio h o r m o n a l efeito mais
acentuado em mulheres que recebem somente estrognio (Writing G r o u p
for the P E P I Trial, 1 9 9 5 ) . O s resultados desses estudos de observao no

* Traduo: Erick Fetinto

se mostram, contudo, necessariamente vlidos na populao norueguesa, e


os resultados de ensaios clnicos controlados nem sempre se reproduzem na
prtica mdica corrente.
N o presente trabalho analisamos dados obtidos a partir de uma ampla
pesquisa desenvolvida na Noruega, de modo a investigar fatores de risco coro
nrios em mulheres norueguesas que utilizam terapia hormonal de reposio.
Primeiramente, identificamos subamostras relativas a configuraes especficas,
em funo de distintos modos de utilizao e diferentes tipos de hormnios
empregados, e ento testamos hipteses c o m o a seguinte: mulheres recebendo
estrognio de fcil absoro possuem um padro mais favorvel de lipdios sri
cos e menor presso arterial se comparadas a mulheres no-usurias e usurias
de esquemas teraputicos que empregam estrognio/progesterona.

DESENHO
A hiptese foi testada pela comparao, ajustada por idade, de valores
mdios de colesterol total (TC), triglicerdeos ( T G ) colhidos sem estar em
jejum (non-fasting triglycerides) , colesterol de lipoprotena de alta densidade
(hdl-c), a razo T C / h d l - c , a presso arterial sistlica (SBP), a presso arterial
diastlica ( D B P ) e os batimentos cardacos (HR) em usurias no-grvidas de:
apenas estrognio; terapia de reposio hormonal combinada c o m estrogn i o / progesterona; e no-utilizao de hormnios sexuais femininos em mulheres que participavam de uma pesquisa sobre sade.

SUJEITOS MTODOS
E s t e estudo seccional baseia-se em dados obtidos a partir de uma pesquisa sobre sade realizado em trs comarcas norueguesas, durante os anos
1 9 8 5 - 1 9 8 8 . O objetivo principal foi oferecer populao um programa de
preveno de doenas em funo das altas taxas de mortalidade por doenas
coronrias e cardiovasculares. Todas as mulheres e os homens na faixa etria

de 4 0 - 5 4 anos - e amostras compreendendo 1 0 % da populao nas faixas


entre 2 0 - 3 9 e 55-63 anos foram convidados a tomar parte. O ndice de
participao entre as mulheres foi de 8 7 % .
N a presente anlise, utilizamos dados de 33.880 mulheres no-grvidas
com idades entre 2 0 e 63 anos, das quais 24.529 se situavam na faixa etria 4 0 54. Duzentas e dezoito (0,6%) utilizaram somente estrognio (a maioria delas
17-beta-estradiol cclico na posologia de 1-2 mg por dia); 4 0 5 (1,2%) utilizaram terapia de reposio de estrognio/progesterona (a maioria delas 17-betaestradiol cclico 17 1-2 mg, combinado a noretisteronacetato 1 m g ou levonorgestrel 0,25 m g dez dias por ms); 130 (0,4%) usaram somente progesterona (a maioria noretisterona 0,35 mg ou linestrenol 0,5 mg diariamente);
6 1 4 (1,8%) serviram-se de contraceptivos orais combinados (em sua maioria
etinil estradiol 0,03 mg c o m levonorgestrel 0,05-0,125 mg ou 0 , 1 5 0 mg em 21
de cada 2 8 dias); 2 8 8 (0,8%) utilizaram outras formulaes ou formulaes
no-especificadas de hormnios; e 32.225 (95,1%) eram no-usurias. Neste
trabalho, apresentamos os resultados relativos s usurias de terapia de reposio hormonal e no-usurias de hormnios sexuais femininos.
Uma descrio dos procedimentos empregados na pesquisa pode ser
obtida em Bjartveit et al. (1985). As participantes preencheram um questionrio, versando principalmente sobre sade cardiovascular, fatores de risco car
diovasculares conhecidos e fatores sociais relacionados ao risco cardiovascular. Informaes sobre menstruao, gravidez e uso corrente de contraceptivos ou terapia de reposio hormonal foram igualmente coletadas, por meio
de uma entrevista de breve durao realizada por uma enfermeira. Peso, altura, batimentos cardacos, presso arterial diastlica e sistlica foram avaliados,
e amostras de sangue aps ingesto de alimento (non-fasting) foram extradas
para anlise de T C e T G no soro (mtodo enzimtico, auto-analisador Technicon). O hdl-c foi avaliado em 25.157 mulheres, em duas das trs comarcas.
Visando a comparar a distribuio de fatores relacionados sade que
constavam do questionrio, utilizamos testes Qui-quadrado, e para a comparao de valores mdios usamos o teste T. Cada um dos grupos de tratamento
de reposio foi comparado c o m as no-usurias. Para o clculo de valores
mdios ajustados, utilizamos o procedimento MANOVA/SPSS. Verificamos as
diferenas intergrupais nos dados ajustados por meio de testes de Bonferroni.
Quando testamos diferenas nos nveis de T G , utilizamos dados 'logtransfor

mados' (loglransformed). As covariantes, alm da idade, foram: comarcas de residncia, hbito dirio de fumar e ndice de massa corporal (BMI, k g / m ) cada
um deles em adio idade, e todos combinados.
2

RESULTADOS: AMOSTRA SAUDVEL?


A Tabela 1 mostra propores dentre os entrevistados c o m hbitos saudveis, de acordo c o m informaes do questionrio. C o m exceo do uso
menos freqente de gordura saturada no po por parte das usurias de estrognio, no encontramos diferenas significativas entre os diferentes grupos de
usurias da terapia de reposio hormonal e no-usurias.

Tabela 1 - Indicadores de um estilo de vida saudvel distribudos por


uso de terapia de reposio hormonal

* Estatisticamente significativo (Teste Qui-quadrado, p < 0,05).

A Tabela 2 mostra alguns indicadores da sade geral e cardiovascular versus uso da terapia de reposio hormonal. Comparadas s no-usurias, as mulheres em terapia de reposio eram mais velhas, algo mais altas (p = 0,053) e
c o m um menor BMI. Quando ajustado por idade, o BMI era significativamente
inferior em ambos os grupos de usurias de hormnios de reposio. Fatores
c o m o penso por invalidez, dispensas por enfermidade e doenas coronarianas
em parentes revelaram-se prevalentes entre as usurias de reposio hormonal.

Tabela 2 Indicadores da sade versus uso de terapia de reposio


hormonal

* Estatisticamente significativo (p < 0,05).

A Tabela 3 mostra alguns indicadores de situao social, trabalho e


emprego. Quando comparadas s no-usurias, constatou-se que as mulheres submetidas terapia de reposio c o m estrognio/progesterona recebiam seguro-desemprego menos freqentemente. U m nmero m e n o r residia
na regio norte da Noruega, e m e n o s comumente as atividades domsticas
constituam sua ocupao principal. Aquelas que utilizavam somente estrognio relatavam m e n o s freqentemente trabalho manual ou deambulao
freqente durante o trabalho.

Tabela 3 Indicadores de situao social versus uso de terapia de


reposio hormonal

* Estatisticamente significativo (Qui-quadrado, p < 0,05).

LIPDIOS SRICOS
A Tabela 4 mostra que mulheres que utilizavam esquemas teraputicos de estrognio/progesterona tinham mdias mais baixas de T C , ajustadas
por idade, m e n o r razo de T C / h d l - c e mdias mais altas de T G e hdl-c, se
comparadas s no-usurias. As que utilizavam somente estrognio tinham
o valor mdio mais elevado de hdl-c. A razo mdia de T C / h d l - c em usurias de esquemas teraputicos de estrognio/progesterona no era significativamente diferente, estatisticamente, daquela referente s mulheres que utilizavam somente estrognio. Aquelas que usavam estrognio de fcil absoro apresentavam valores mdios de T G mais elevados, enquanto as usurias de estrognio/progesterona apresentavam valores mdios mais baixos de
T G do que as no-usurias.

Tabela 4 Valores mdios de lipdios sricos versus utilizao de terapia


de reposio hormonal. Ajustado por idade

* Diferena estatisticamente significativa, se comparada com no-usurias (p<0,05).


Diferena estatisticamente significativa, comparada com usurias de estrognio/
progesterona (p<0,05).
#

A o se adicionar comarca de residncia, BMI e fumo c o m o covariantes,


a diferena de T C entre no-usurias e usurias de estrognio/progesterona
reduziu-se em 0,06 mmol/1. A diferena entre mdias para T G entre usurias
de apenas estrognio e no-usurias aumentou em 0,03 mmol/1. Para hdl-c e
a razo T C / h d l - c , as diferenas foram minimamente reduzidas.

PRESSO ARTERIAL BATIMENTOS CARDACOS


A Tabela 5 mostra que as usurias de estrognio possuam a mais baixa
S B P ajustada por idade, e que ambos os grupos de usurias de terapia h o r m o nal de reposio tinham S B P mais baixa do que as no-usurias. O s nveis de
D B P foram no-significativamente menores em ambas as usurias de terapia
hormonal de reposio do que entre as no-usurias (p < 0,1). A o adicionarmos B M I , comarca de residncia e fumo idade c o m o covariantes, reduzemse as diferenas quanto S B P entre usurias de estrognio e no-usurias
entre 5,8 m m H g e 5 m m H g , enquanto a diferena relativa D B P reduziu-se
entre 1,3 m m H g e 0,8 mmHg. D e modo correspondente, as diferenas entre
no-usurias e usurias de esquemas de reposio c o m estrognio/progesterona reduziram-se de 3,3 m m H g a 2,0 m m H g para a S B P e de 0,9 m m H g a

0,1 m m H g para a D B P , respectivamente. Aquelas que utilizaram apenas o


estrognio apresentaram o mais baixo H R ajustado por idade. E m termos de
dados brutos, a diferena mostrou-se mais acentuada, c o m valores mdios de
73,6 batidas/min em usurias de estrognio puro, 7 6 , 8 batidas/min em usurias de estrognio/progesterona e 77,5 batidas/min em no-usurias.

Tabela 5 - Valores mdios de presso arterial sistlica e diastlica


e batimentos cardacos versus uso de terapia de reposio
hormonal. Ajustado por idade

* Diferena estatisticamente significativa, se comparada a no-usurias (p<0,05).


** Diferena estatisticamente significativa, se comparada com usurias de estrognio/
progesterona (p<0,05).

DISCUSSO
A hiptese de que as usurias de terapia de reposio hormonal constituam uma coorte saudvel ou uma amostra selecionada entre os saudveis no
encontrou apoio no presente estudo. Isto revelou-se surpreendente, porque a
maioria dos autores tem encontrado, ou sugerido, um vcio de seleo de
mulheres saudveis e de baixo risco quanto ao tratamento de reposio hormonal ao longo dos anos 7 0 e 8 0 (Vandenbroucke, 1995). Acreditou-se, at
fins da dcada de 8 0 , que o estrognio aumentava o risco coronariano, determinando provavelmente um vis nos padres de prescrio. O presente estudo, no entanto, sugere m e s m o a possibilidade de uma seleo no-saudvel
quanto terapia hormonal. Consultas mdicas podem constituir um fator de
risco para mulheres em idade de menopausa, n o sentido de receber uma pres

crio, bem c o m o um reforo social no sentido da manuteno do uso dos


hormnios de reposio. D e forma menos surpreendente, este estudo sugere
que mulheres que utilizam estrognio/progesterona foram recrutadas de estratos de nvel socioeconmico relativamente alto. A altura um indicador de
nutrio durante a infncia ou a juventude, quando se comparam grupos dentro de uma populao geneticamente homognea. O peso corporal algo mais
elevado, o B M I mais baixo, o menor ndice de desemprego, a menor proporo de envolvimento c o m atividades domsticas c o m o ocupao principal e,
talvez, a percentagem mais baixa de habitantes da regio mais ao norte do pas
reforam a hiptese de seleo de natureza socioeconmica.
N o sentido de encontrar nveis de presso arterial e lipdios sricos c o m
parmetros mais favorveis em usurias de estrognio de fcil absoro, nossa
hiptese v-se reforada pela descoberta de que esse grupo tinha os mais altos
valores mdios de hdl-c ajustados pela idade e a mais baixa SBP. Contudo,
usurias de esquema teraputico de estrognio/progesterona possuam os mais
baixos nveis de T C e T G . A razo total/hdl-c era favorvel em usurias de
ambos os esquemas teraputicos de reposio. Para aquelas que utilizavam
estrognio/progesterona, a seleo social pode, em alguma medida, explicar o
perfil metablico favorvel. O s achados relativos ao hdl-c e T G nas usurias
esto em consonncia c o m o estudo P E P I (Writing Group for the P E P I Trial,
1995). O hdl-c mais elevado em 0,11 mmol/1 registrado em mulheres que
utilizavam apenas estrognio, se comparado s no-usurias, tem importncia
clnica, uma vez que os estudos de observao demonstraram que um incremento de 0,1 a 0,13 mmol/hdl-c estava associado a um decrscimo de 2 0 2 5 % no risco de doenas coronarianas (Gouldburt & Medalie, 1979). Por outro lado, o hdl-c mais elevado em 0,04 mmol/1 em mulheres que utilizavam
esquemas teraputicos de estrognio/progesterona, se comparado s no-usurias, representa uma pequena diferena de um ponto de vista clnico. N o s s o s
achados de S B P e H R significativamente (do ponto de vista estatstico) mais
baixos em usurias de estrognio foram surpreendentes e necessitam de confirmao por meio de estudos controlados. As diferenas no nvel de triglice
rdeos devido ao uso de hormnios no tm provavelmente significao clnica (Writing Group for the P E P I Trial, 1995).
Estudos seccionais nada permitem afirmar sobre causa e efeito, e sempre existem fatores de confuso (confounders). H fatores de confuso que esca

pam nossa ateno; aqueles de que podemos suspeitar, mas no avaliar; e


aqueles que avaliamos de forma imprecisa. N o presente estudo, o uso de lcool e a educao so exemplos de possveis fatores de confuso no-avaliados,
uma vez que a pesquisa no foi inicialmente planejada c o m o um estudo sobre
terapia de reposio hormonal. Por outro lado, pode-se ajustar demasiadamente, c o m o talvez seja o caso ao se incluir o B M I c o m o covariante. E x i s t e m
argumentos para ajustar pelo B M I , o qual poderia ser menor em usurias de
estrognio/progesterona do que em no-usurias antes que a terapia h o r m o nal se iniciasse. Mulheres magras podem desenvolver sintomas de deficincia
hormonal o que constitua a indicao mais c o m u m para terapia hormonal
nos anos 8 0 c o m maior freqncia do que mulheres gordas. Mulheres que
escolheram usar hormnios podem ser mais conscientes do seu peso do que
as no-usurias. E m ambos os casos, o B M I um fator de confuso que deveramos ajustar. Mas os hormnios sexuais femininos podem tambm influenciar o peso corporal e, neste caso, o ajuste para B M I significa ajuste para o
efeito hormonal que desejamos estudar.

CONCLUSO
N o presente estudo seccional, as usurias de estrognio puro tiveram os
valores mdios ajustados mais favorveis de hdl e SBP, comparadas c o m nousurias e usurias de outros esquemas teraputicos. N o entanto, usurias de
esquemas de reposio combinada de hormnios sexuais apresentaram T C
mais baixo, razo T C / h d l idntica e idntico DBP, se comparadas a usurias dc
estrognio de fcil absoro.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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progestin regimes on heart disease risk factors in postmenopausal women. Journal of
American Medical Association, 273:199-208, 1995.

'EFQUE

D E RISCO'

E M SADE PBLICA

Chester Luiz Galvo Cesar

INTRODUO
O s servios da sade tm tradicionalmente dedicado ateno especial
ao grupo materno-infantil, c o m programas especficos de assistncia, sendo
esta uma possvel razo para a maior sistematizao das aes da sade voltadas ao grupo. O processo de gestao, o parto, o puerprio e o primeiro ano
de vida da criana vm sendo identificados c o m o perodos do ciclo vital de
maior vulnerabilidade, merecendo assim um acompanhamento cuidadoso.
Esses programas da sade, ao longo do seu desenvolvimento, passaram a utilizar critrios de diferenciao das gestantes e das crianas que permitissem
identificar as de maior vulnerabilidade, surgindo assim os conceitos de risco
gravdico, gravidez de alto risco, recm-nascido de risco e outros. Produziu-se
uma vasta literatura sobre risco na rea materno-infantil, inclusive c o m o desenvolvimento de escalas usadas em modelos preditivos.
N a dcada de 7 0 , a Organizao Mundial da Sade ( O M S ) props, a
partir do trabalho desenvolvido por um grupo-tarefa, uma metodologia de

programao materno-infantil c o m 'enfoque de risco', divulgada atravs da


publicao intitulada Mtodo de Atencin Sanitria de la Madrey el Nio Basado en
el Concepto de Riesgo ( O M S , 1978). E s t e trabalho foi seguido pela elaborao de
material para treinamento, destinado ao desenvolvimento de programas da
sade materno-infantil, baseados na 'estratgia de risco'. O subttulo desta
mesma publicao j definia os objetivos do trabalho, pois referia-se a "uma
estratgia de gerncia para melhorar a cobertura e a qualidade dos servios da
sade da me, da criana e do planejamento familiar, baseada na mensurao
do risco individual e coletivo".
Durante a primeira metade da dcada de 80, os esforos foram concentrados no treinamento de pessoal, particularmente dos profissionais ligados
aos programas materno-infantis. O material de treinamento foi centrado em
um banco de dados fictcios Fictcia (Brasil, 1983) guardando estreita semelhana c o m a realidade da sade dos pases em desenvolvimento. E s t e
material permitia a discusso da proposta da 'estratgia de risco' em uma simulao prtica, sendo o treinamento desenvolvido em seminrios de uma ou
duas semanas. Durante este perodo, a O M S publicou tambm uma bibliografia comentada (WHO, 1981) sobre o assunto, a qual inclua trabalhos publicados que, de alguma forma, usavam os conceitos envolvidos no enfoque de
risco. Foram principalmente trabalhos da rea de obstetrcia e pediatria que
estudavam fatores de risco obsttrico e infantil, alguns deles utilizando escalas
e modelos preditivos.
E m 1 9 8 4 foi publicado um novo texto, de certa maneira uma reviso
dos anteriores, intitulado " O enfoque de risco na assistncia sade", c o m
especial referncia sade materno-infantil, inclusive planejamento familiar
(Backett, Davies & Petros-Barvazian, 1984). O material do treinamento, originalmente publicado em ingls, foi traduzido para o espanhol e o portugus.
N o Brasil, o Ministrio da Sade (MS), em conjunto c o m a Organizao Pan
Americana de Sade (OPAS), coordenou a edio dos textos e a realizao de
seminrios, treinando tcnicos das Secretarias de Estado da Sade, sendo
que algumas delas, c o m o a de So Paulo, reproduziram estes cursos (So
Paulo, 1 9 8 4 ) , descentralizando o conhecimento sobre a proposta. A experincia brasileira e os textos em portugus foram utilizados em 1 9 8 5 para um
seminrio em Maputo (Moambique), que reuniu tcnicos dos pases africanos de lngua portuguesa.

N o Brasil, as atividades ligadas 'estratgia de risco' na rea maternoinfantil ocorreram paralelamente aos programas estaduais e m e s m o federal,
no tendo sido incorporadas explicitamente c o m o diretriz na organizao
dos servios da sade, desaparecendo paulatinamente c o m as mudanas das
equipes tcnicas, decorrentes das alternncias polticas em mbito federal e
estadual. difcil avaliar o quanto da estratgia foi incorporada nas prticas
da sade, principalmente nos programas de ateno materno-infantil. Duas
experincias no estado de So Paulo se destacam por explicitarem o uso da
'estratgia de risco' c o m o base para programas materno-infantis. A primeira
delas foi no municpio de Bauru, atravs da iniciativa intitulada Programa de
Defesa da Vida dos Lactentes, que teve alguns de seus aspectos publicados
pela Revista de Sade Pblica (Rumei et al., 1 9 9 2 ) . Recentemente, a Prefeitura
de Santos vem desenvolvendo um programa semelhante, centrado na mesma estratgia.
O processo de descentralizao do setor da sade, particularmente a
municipalizao e a criao dos Distritos da Sade, c o m a conseqente criao de equipes locais para gerncia e planejamento, vem aumentando a
demanda por modelos de aplicao da epidemiologia em servios da sade,
e a proposta da estratgia de risco voltou a ser discutida, havendo necessidade de uma anlise crtica da metodologia proposta, b e m c o m o das experincias desenvolvidas.

FUNDAMENTOS DA ESTRATGIA DE RISCO


A estratgia de risco baseia-se em dois fatos fundamentais. O primeiro
deles a constatao de que h uma distribuio desigual dos 'danos' sade
entre os diversos grupos populacionais, c o m o decorrncia de que alguns indivduos apresentam caractersticas prprias ou esto sujeitos a determinadas
circunstncias, as quais fazem c o m que a probabilidade de ocorrncia de um
dano sade seja maior do que para outros indivduos sem as mesmas caractersticas, ou no expostos s circunstncias (fatores de risco). O segundo fato
importante que esses fatores de risco so observveis ou identificveis antes
do evento a que esto associados.

Segundo a estratgia de risco, a identificao dos fatores de risco a priori,


isto , antes do aparecimento do evento (dano) a que esto associados, abre
uma ampla possibilidade operacional atravs dos seguintes aspectos: previso
do aparecimento do dano, tendo assim uma funo preditiva; possvel controle ou eliminao desses fatores, assim reduzindo a probabilidade de aparecimento do dano; e possvel identificao dos grupos de alto risco que devam
ser objeto de ateno especial por parte dos servios da sade, no sentido de
'compensar' esses riscos atravs de aes da sade.
A partir dessas idias, a estratgia de risco prope que se analisem os
servios da sade frente s prioridades da sua rea de atuao e que eles
redirecionem suas atividades para que, dispensando uma assistncia bsica a
todos os indivduos, concentrem esforos naqueles que pertenam aos grupos de risco.
E m seguida, so propostas algumas etapas para a reorganizao dos servios da sade com enfoque de risco. A primeira etapa consiste no diagnstico
da sade para identificao dos problemas (danos) prioritrios, devendo-se aqui
trabalhar c o m indicadores de morbi-mortalidade e com os critrios, j tradicionais, de estabelecimento de prioridades. A seguir devem-se identificar os fatores
de risco para esses danos selecionados, podendo, segundo a proposta, ser feito
de uma maneira relativamente simplificada, trabalhando-se c o m o conhecimento e a opinio dos agentes da sade, ou com tcnicas mais elaboradas, c o m o o
mtodo Delphos, ou ainda com modelos epidemiolgicos c o m o estudos de
caso-controle utilizando-se inclusive tcnicas de anlise multivariada (WHO,
1984). A utilizao de tcnicas mais elaboradas para identificao e seleo dos
fatores de risco deve resultar em modelos preditivos de maior preciso.
A terceira etapa corresponde identificao dos indivduos(populao)
em risco, e o modelo prope a criao de escalas para seleo dos indivduos.
Aqui tambm as alternativas vo desde escalas relativamente simples, nas quais
se assinala a presena ou ausncia de determinado fator de risco, at aquelas
mais complexas que incorporam peso a cada fator de risco especfico, geralmente proporcional aos valores do risco relativo. Estas escalas permitem, no
seu uso, a opo por diferentes pontos de cortes, implicando um nmero
maior ou menor de indivduos identificados c o m o de alto ou baixo risco.
como

A quarta etapa refere-se anlise da adequao dos servios da sade


resposta s necessidades dos indivduos (populaes) em risco, e a

partir desta anlise devem ser propostas as reformulaes necessrias dos programas para adequ-los a essas necessidades identificadas.
Por ltimo, deve ser mantido um esquema de acompanhamento e avaliao do desenvolvimento do programa, tanto quanto ao impacto em nvel
populacional c o m o no processo de trabalho no que diz respeito incorporao das estratgias de risco no funcionamento dos servios. Neste processo
de avaliao, devem ser analisados inclusive os prprios instrumentos de identificao dos grupos de risco, podendo-se reformul-los no sentido de terem
maior sensibilidade e especificidade.
E x e m p l o da estratgia de risco, ainda que parcial, foi publicado na Revista de Sade Pblica em 1 9 9 0 (Cesar, 1990). Neste trabalho, a partir da constatao da importncia da mortalidade infantil em uma rea da regio metropolitana de So Paulo (Cotia e Vargem Grande Paulista), foi desenvolvido um
estudo de caso-controle para identificao dos fatores de risco associados
mortalidade no primeiro ano de vida. A partir dos resultados obtidos, foram
elaboradas quatro escalas para identificao de grupos de risco que deveriam
merecer uma assistncia prioritria dos servios da sade. As escalas destinam-se a momentos diferentes do processo de gestao, parto e primeiro ano
de vida. A primeira delas destina-se a identificar, durante o pr-natal, aquelas
mes que, pelas suas caractersticas e condies de sobrevivncia, teriam um
risco aumentado de perda da criana no primeiro ano de vida. As trs outras
escalas, c o m o mesmo objetivo da primeira, foram elaboradas para uso na
ocasio do parto, no perodo neonatal e no perodo ps-neonatal. As escalas
levaram em conta o valor do odds ratio de cada fator de risco. Assim, por exemplo, a escala para uso em pr-natal (Tabela 1) incluiu dez variveis, cada uma
dicotomizada em risco e no-risco, correspondendo ao grupo risco o respectivo valor do odds ratio, e ao grupo no-risco o valor 1.
A primeira varivel que compe a escala a altura da me, e ela foi dicotomizada em altura inferior a 150cm e em altura igual ou superior a 150cm. O
primeiro grupo corresponde ao de risco e foi ponderado em 2,15, valor do odds
ratio. Se o valor da altura da me foi superior a 150cm, isto , se ela pertence ao
grupo no-risco, o valor computado foi 1. O mesmo procedimento foi feito
para as variveis seguintes, computando-se para cada uma delas o respectivo
valor do odds ratio quando se tratava de grupo de risco, ou o valor 1, quando
pertencia ao grupo de no-risco. Para compor o total de pontos para cada indivduo, os diferentes valores encontrados foram ento multiplicados.

Tabela 1 Escala para identificar durante o perodo pr-natal grupos


de risco para bito infantil. Cotia e Vargem

Grande

Paulista - 1984-1985

Considere-se, por exemplo, determinada me que pertena aos grupos


de risco para as variveis 'nmero prvio de gestaes' e 'migrao recente' e
que, para as demais, situe-se nos grupos de no-risco. Neste caso, ela teria
para a varivel 'nmero prvio de gestaes' o valor do odds ratio de 2,15 e,
para 'migrao recente', de 5,28. Para as demais variveis, os valores computados seriam iguais a 1. Esta me teria ento o valor final dos seus pontos na

escala de risco igual ao produto destes dois valores diferentes de 1, ou seja,


11,35 (2,15 x 5,28). A Tabela 2 mostra os intervalos dos valores dos odds ratios
para cada nvel da escala de pr-natal.

Tabela 2 -

Distribuio dos intervalos dos valores dos odds ratios


segundo os graus da escala de pr-natal. Cotia e Vargem
Grande Paulista - 1 9 8 4 - 1 9 8 5

N a sua aplicao, as escalas permitem uma definio dos grupos de


risco e no-risco a partir da deciso sobre os nveis dos pontos de corte nas
escalas, que devero indicar em que grupo ser includo um indivduo em
particular. Assim, ainda na escala de pr-natal (Tabela 2 ) , se o nvel 3 for o
escolhido c o m o ponto de corte, isto implicar que todas as mes cujo resultado final da multiplicao da razo dos seus produtos cruzados for igual ou
superior a 2,5 sero consideradas de 'risco', e todas aquelas cujo resultado for
abaixo de 2,5 sero consideradas de 'no-risco'. N a realidade, entre os indivduos considerados de risco h aqueles que, na verdade, no o so, e denominam-se falsos positivos. D a mesma forma, entre os indivduos do grupo 'norisco' h aqueles que de fato so de alto risco e, neste caso, denominam-se
falsos negativos.
Utilizando-se esta escala de pr-natal no ponto de corte 3 para classificar os nascimentos ocorridos em 1 9 8 4 (2.559) e os nascidos em 1 9 8 4 que
foram a bito no primeiro ano de vida (90), teramos do total de nascidos

vivos ( N V ) 9 4 0 classificados c o m o de alto risco, e 1.619 c o m o de baixo risco.


D a mesma forma, este nvel da escala selecionaria 57 das noventa mes que
tiveram bitos c o m o de alto risco, e 33 c o m o de baixo risco. Assim, entre os
9 4 0 nascidos-vivos de alto risco estariam includos 57 bitos, significando um
Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) igual a 6 0 , 6 3 / 1 . 0 0 0 N V [ ( 5 7 / 9 4 0 )
1.000], e entre os 1.619 de baixo risco estariam includos 3 3 bitos, traduzin
do um C M I de 2 0 , 3 8 / 1 . 0 0 0 N V [ ( 3 3 / 1 . 6 1 9 ) 1.000] (Tabela 3).

Tabela 3 - Aplicao da escala pr-natal, no ponto de corte 3,


populao geral de nascidos-vivos em 1984

Grupo de risco = 940 (CMI = 60,63/1.000 NV)


Grupo de no-risco = 1 . 6 1 9 (CMI = 20,38/1.000 NV)

A utilizao do 'enfoque de risco' teria o significado de, ao se trabalhar c o m essas duas populaes, dar prioridade quela de alto risco que apresenta mortalidade infantil trs vezes maior que a de baixo risco sem, contudo, o que bvio, deixar de fornecer uma assistncia bsica a essa populao de m e n o r risco.
As escalas elaboradas visam to-somente identificao dos grupos que,
por serem de alto risco, meream uma assistncia especial. As caractersticas
desta assistncia devero ser definidas pelos programas da sade. Algumas
famlias precisaro muito mais de orientao educativa e suporte social do que
de assistncia mdica ou tratamento clnico. Por outro lado, para algumas mes
ser necessrio um eficaz acompanhamento mdico-laboratorial e provavelmente acesso a tecnologias mais sofisticadas para superarem seus fatores de
risco. N a verdade, o que vai causar impacto em mbito populacional a qualidade e a eficincia dos programas da sade.

CRTICAS LIMITES DA PROPOSTA


DE 'ENFOQUE DE RISCO'
A proposta da O M S objeto de crticas desde sua divulgao, e algumas
delas so a seguir analisadas.
U m a das crticas formuladas (Alvarenga, 1987) diz respeito questo
do planejamento familiar, expresso includa no prprio ttulo de algumas das
publicaes de enfoque de risco. A este respeito, alertou-se quanto ao perigo
de uma 'roupagem' tcnica para uma questo freqentemente ideolgica, pois
os fatores de risco sociais (englobados na 'pobreza') seriam uma justificativa
'tcnica' para a anticoncepo nos grupos de baixo nvel socioeconmico.
E m b o r a este fato possa ocorrer na prtica, obviamente ele representaria uma
grave distoro da proposta originalmente formulada, sendo importante, no
entanto, que se mantenha alerta sobre a possibilidade de sua ocorrncia.
Outro ponto importante referido por Alvarenga (1987) que, pelo menos
em parte da literatura, os trabalhos basearam-se em critrios subjetivos para a
definio dos fatores de risco e conseqentemente dos grupos de risco, afirmando que " e m funo da no-adoo de critrios metodolgicos (tericos e
tcnicos) mais adequados, estes instrumentos de medida de risco passam a ser
construdos, na quase totalidade, em bases totalmente arbitrrias e isentas de
validade". Possivelmente, os modelos que trabalham c o m critrios subjetivos
apresentam m e n o r eficcia no processo de identificao dos grupos de risco,
e a forma de melhorar a preciso desses instrumentos seria trabalhar c o m a
metodologia epidemiolgica, incluindo anlises estatsticas de maior complexidade, c o m o aparece nas propostas originais da O M S . N o entanto, preciso
ter cuidado quanto incorporao de metodologias complexas em um programa a ser desenvolvido na rede bsica da sade, em que um dos critrios
para sua viabilidade ser facilmente aplicvel, no necessitando de conhecimentos muito avanados de epidemiologia e estatstica. U m a possvel alternativa trabalhar-se c o m modelos mais simples c o m o triagem e, para o grupo
selecionado, utilizarem-se modelos de anlise mais complexa que possam inclusive incorporar variveis clnicas e exames laboratoriais.
Outra crtica levantada tanto por Alvarenga (1987) c o m o p o r Hayes
(1991) o tratamento dado s variveis sociais. Alvarenga (1987) faz especial

referncia introduo de variveis sociais em conjunto c o m as biolgicas


nos modelos preditivos, alertando para a forma fragmentada c o m o so trabalhadas e para a "perda da sua verdadeira hierarquia de determinao no processo sade doena". Hayes (1991) tambm critica o tratamento dado ao social, afirmando que a predio para os fenmenos sociais muito mais complexa e menos precisa do que para os fenmenos naturais.
Estas so, sem dvida, crticas importantes, j que fundamental para
quem trabalha c o m o enfoque de risco ter em mente o reducionismo dos
modelos preditivos, principalmente no que diz respeito s variveis sociais.
N o entanto, para os profissionais da sade em geral, a incorporao da dimenso social nos modelos, anteriormente exclusivamente biolgicos, dc risco
gravdico ou mesmo na avaliao do recm-nascido (Escala de Apgar) significou um grande avano, principalmente porque h muito tempo se enfatiza a
importncia da determinao social na sade materno-infantil e principalmente
na mortalidade infantil. E m b o r a correndo o risco da simplificao apontada,
a proposta do enfoque de risco pode ser vista c o m o uma tentativa de ampliar
para alm do biolgico a discusso das determinaes, incorporando a dimenso social na organizao dos servios da sade.
Ainda Hayes (1991), na sua anlise crtica do modelo, levanta outras
questes que, embora muito importantes, so provavelmente limites da epidemiologia e no exclusivas da estratgia de risco. So elas o pressuposto da
regularidade dos fatos empricos e a qualidade da relao entre os marcadores
de risco e os resultados (efeitos).
C o m relao regularidade dos fatos empricos, o autor considera que
o modelo apresenta uma viso esttica do processo que produz morbidade e
que h um pressuposto de que a conjuno de eventos (fatores de risco precedendo um resultado especfico) generalizvel atravs do espao e mais ou
menos invarivel atravs do tempo. N a verdade, um aspecto inerente ao m o delo de programao c o m enfoque de risco a necessidade de conhecimento
da realidade local, isto , a proposta baseia-se em diagnstico local da sade
para a identificao de problemas, fatores dc risco e prioridades. C o m isto,
pressupe, ao contrrio da crtica levantada, uma variabilidade nas realidades
locais (espao) e em diferentes momentos (tempo).
Quanto questo da relao entre fatores de risco e os resultados (efeitos), importante ressaltar que a proposta do enfoque de risco trabalha tanto

c o m fatores que apresentam uma relao provavelmente causal quanto c o m


fatores que, embora no sejam parte da cadeia causai, sejam bons indicadores
de risco. Isto porque um aspecto fundamental do modelo a possibilidade de
aes da sade 'compensatrias' quando no for possvel alterarem-se as possveis causas. E s t e fato foi muito bem discutido por Plaut (1984): " S e m dvida, todos os fatores de risco, inclusive os reconhecidamente no vinculados
trama causal, tm utilidade para o administrador de sade porque podem ser
usados c o m o elementos capazes de predizer danos, c o m a condio de que
sua relao c o m esses danos seja estreita."
A l m dessas crticas acima descritas, importante lembrar que a questo central da programao, c o m enfoque de risco, refere-se identificao
dos grupos de alto risco que passam a ser alvo de uma assistncia especial.
O resultado esperado, uma reduo da morbidade e da mortalidade nesses
grupos, vai depender basicamente de dois fatores. O primeiro deles a eficcia do modelo preditivo utilizado, principalmente a sua sensibilidade para
identificar os indivduos de alto risco. O segundo a eficcia do programa
da sade a eles destinado, que em ltima anlise o que deve controlar ou
eliminar fatores de risco ou compensar, c o m aes especficas, os fatores
no-eliminveis.
A eficcia do modelo preditivo pode ser alterada com tcnicas epidemio
lgicas e estatsticas, conforme foi anteriormente citado, e depende fundamentalmente de os servios da sade estarem capacitados e optarem por
modelos preditivos mais precisos.
A eficcia dos programas da sade talvez um problema de soluo
mais complexa. Se considerarmos o atual perfil epidemiolgico da populao
materno-infantil em nosso meio, verificamos que parte do problema requer
melhoria qualitativa do pr-natal e do parto, bem c o m o o uso de tecnologias
mais avanadas nos berrios, que permita reduzir ou compensar riscos biolgicos. Por outro lado, uma parcela significativa deste perfil da sade decorre
de condies socioeconmicas pouco compensveis a partir dos programas
da prpria sade. Alm disso, essas condies socioeconmicas podem reduzir o possvel impacto das aes da sade. O grande grupo de gestantes adolescentes e c o m graves problemas sociais um exemplo das dificuldades dos
programas materno-infantis, principalmente considerando-se a quase ausncia de polticas pblicas de suporte social.

E s s e s fatos devem ser lembrados na avaliao dos programas desenvolvidos que, m e s m o estando b e m estruturados, p o d e m apresentar um
impacto aqum do esperado, devido a limitaes que extrapolam sua rea
de atuao.
Outra questo importante relativa aos programas c o m enfoque de risco diz respeito ao que Rose (1985) discutiu c o m o 'indivduos doentes' c
'populaes doentes'. A programao c o m enfoque de risco, se desenvolvida a contento, isto , se for utilizado um modelo preditivo eficaz e se houver
um b o m desempenho dos servios da sade no que diz respeito s aes
desenvolvidas, deve reduzir a morbidade e a mortalidade dos grupos de alto
risco sem que, obrigatoriamente, o impacto na populao materno-infantil
em geral seja muito expressivo. Essa possibilidade decorre do fato dc que o
grupo de baixo risco freqentemente muito mais numeroso que o de alto
risco, e os eventos indesejveis que nele ocorrem, doena e bito, podem
ser em grande parte os responsveis pela incidncia encontrada. Rose (1985)
exemplifica c o m a incidncia da sndrome de D o w n e a idade materna, m o s trando que, apesar de o risco aumentar c o m a idade materna, a maioria dos
casos o c o r r e em mes jovens, por serem muito mais numerosas que as gestantes idosas.
As crticas que se apresentaram at aqui no significam que se deva
invalidar a proposta de programao materno-infantil c o m enfoque de risco,
mas representam alguns de seus limites, bem c o m o alertam para cuidados a
serem observados em seu desenvolvimento e avaliao.

CONSIDERAES FINAIS
A proposta de enfoque de risco na organizao dos servios da sade
representa um b o m exemplo da articulao da epidemiologia c o m a gerncia
dos servios da sade. E m particular, ela possibilita o uso dos conceitos e dos
mtodos da epidemiologia analtica na prtica da sade pblica. E m b o r a desenvolvida inicialmente para a rea materno-infantil, ela no exclusiva desta,
sendo sua fundamentao aplicvel a qualquer outra rea recentemente, tem

sido utilizada em outras situaes, tais c o m o programas de controle da malria (Castillo-Salgado, 1992).
As possibilidades de aplicao da proposta so amplas e devem ser adequadas s diferentes realidades da sade. possvel trabalhar de maneira relativamente simples, em mbito local e c o m instrumental tcnico de pequena
complexidade, ou pode-se, ainda, avanar na implantao de modelos mais
complexos c o m anlises epidemiolgicas e estatsticas que permitam instrumentos mais precisos de identificao de grupos de risco.
importante lembrar que o possvel impacto da implantao de uma
programao c o m enfoque de risco vai depender no somente da capacidade
dos servios e m identificar os grupos de alto risco, mas principalmente das
aes da sade desenvolvidas.
Vrios autores tm alertado para os limites da proposta, conforme j foi
discutido, e importante que os profissionais que trabalham c o m o enfoque
de risco se mantenham alertas para essas questes em particular o tratamento reducionista conferido s variveis sociais.
Por ltimo, continua havendo uma grande necessidade de avaliao dos
programas desenvolvidos na pratica da sade pblica. Conforme comenta Hayes
(1991), a literatura especializada indica raros trabalhos de avaliao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Geneva: Division of Family Health, 1984. (Experimental edition F H E / M C H / R A 84.1.)

VIGILNCIA D A M O R T E EVITVEL:
ACESSO RPIDO DESCENTRALIZAO
DAS I N F O R M A E S

Marcos Drumond Jnior

D e s d e o sculo X V I I , c o m J o h n Graunt, na Inglaterra, as estatsticas


vitais informam sobre os nveis e padres de causas de morte e sua evoluo
temporal. Estudos de mortalidade tm contribudo na compreenso do processo sade-doena e m diversos locais e pocas, permitindo maior conhecimento das realidades e avaliao do efeito de intervenes na sade das populaes. O estabelecimento de relaes entre as condies sociais e econmicas
c o m os perfis de mortalidade vem tendo grande importncia na revelao do
acesso diferenciado a bens e servios entre grupos sociais, gerando condies
de vida, adoecimento e m o r t e diferenciadas.
N o Brasil, os estudos da mortalidade so mais recentes. A s estatsticas
vitais se estruturaram em todo o Pas s a partir de meados da dcada de 7 0 .
Anteriormente, os estudos foram eventuais pela dificuldade de obteno de
dados e restritos a algumas unidades da Federao.
U m a das caractersticas predominantes dos estudos de mortalidade vem
sendo a sua ampla base geogrfica de abrangncia. Pases e cidades ou agregaes dessas bases em regies tm predominado em relao a estudos de reas

e m menores nveis de agregao que procurem estabelecer ndices, padres e


tendncias da mortalidade em diferentes grupos populacionais de uma mesm a localidade, definidos pelo espao de moradia.
Outra caracterstica desses estudos o seu afastamento temporal em
relao ao m o m e n t o em que ocorreram as mortes. A disponibilidade de dados
de mortalidade v e m ocorrendo c o m atrasos de vrios anos. N o Brasil, as estatsticas de mortalidade do Ministrio da Sade tm sido publicadas c o m intervalos de 5-6 anos, sendo possvel obter dados no publicados aps 4-5 anos.
N o estado de So Paulo, o intervalo mdio de 2-3 anos para publicao e de
seis meses a 1-2 anos para acesso ao dado no-publicado.
A base territorial em grandes reas geogrficas e o atraso e m relao ao
m o m e n t o de ocorrncia da morte tm dificultado a utilizao efetiva dos dados de mortalidade para a atuao das equipes responsveis pela ateno
sade de populaes concretas. O uso da mortalidade c o m o elemento c o m ponente da anlise da situao da sade em reas de planejamento e interveno local, alm de seu monitoramento c o m avaliao permanente, limitado
pelas caractersticas c o m que o sistema de informaes de mortalidade est
estruturado tradicionalmente n o Pas.
C o m o processo de construo e implementao do Sistema n i c o de
Sade (SUS) n o Brasil, vrias experincias iniciaram a produo de informaes adequadas atuao municipal, distrital e local. Vrios municpios brasileiros implementaram formas de uso descentralizado e c o m acesso rpido s
informaes de mortalidade. Essas experincias indicaram a possibilidade da
melhoria da qualidade da informao de mortalidade e o seu uso, de forma a
subsidiar a atuao n o enfrentamento de problemas concretos geradores de
adoecimento e m o r t e da populao, inspirados em princpios e diretrizes da
poltica da sade.

As MORTES EVITVEIS
E s s e olhar mais p r x i m o da realidade de atuao das equipes da sade
permitiu a abordagem das m o r t e s consideradas evitveis. O c o n c e i t o de
m o r t e evitvel tem-se desenvolvido e modificado nos ltimos anos. N a

dcada de 7 0 , Rutstein et al. (1976) propuseram u m elenco de causas de


m o r t e s prematuras e desnecessrias c o m o indicadores da qualidade da
a t e n o sade, permitindo avaliar a adequao da i n t e r v e n o mdica
preventiva o u curativa. E s t e trabalho gerou diversos

aprofundamentos.

Charlton et al. ( 1 9 8 3 ) restringiram a lista a um g r u p o de 15 causas de


m o r t e c o m numerosidade suficiente para a c o m p a n h a m e n t o e indicativas
da qualidade da a t e n o m d i c a recebida. O c o n c e i t o se desenvolveu
posteriormente e m G r u p o de Trabalho da Comunidade Europia, passando
a a b a r c a r as causas de m o r t e evitveis p o r u m a adequada poltica de
p r e v e n o primria (Westerling & Smedby, 1 9 9 2 ) .
Paralelamente, f o r a m p r o p o s t a s formas de o p e r a c i o n a l i z a o d o
a c o m p a n h a m e n t o visando reduo de m o r t e s evitveis atravs dos c o n ceitos de m o r t e s prematuras e excessivas (Plaut & R o b e r t s , 1 9 8 9 ) . O c o n ceito de mortalidade prematura foi inicialmente p r o p o s t o p o r R o m e d e r &
M c W h i n n i e ( 1 9 7 7 ) c o m o a m o r t e que o c o r r e p r e c o c e m e n t e , utilizando
para operacionalizao uma determinada faixa etria c o m o referncia. E s t e s
autores p r o p u s e r a m o indicador dos anos potenciais de vida perdidos. D e finiu-se

que as m o r t e s que o c o r r e r a m p r e c o c e m e n t e , p o r e x e m p l o antes

de se a l c a n a r e m 6 5 anos, impediram que essas pessoas p u d e s s e m ter vivido esses anos potenciais. A escolha dos p o n t o s de c o r t e superior e inferior
p e r m i t i a m ressaltar aspectos diferenciados das m o r t e s p r e c o c e s . O c o n ceito de m o r t e excessiva p r o c u r o u relacionar as m o r t e s p o r s e x o e faixa
etria, e m determinado local e t e m p o , c o m u m padro referencial c o m
m e l h o r e s nveis de sade n u m m e s m o local e m outro m o m e n t o (mnimo
histrico) ou e m local diferente n o m e s m o m o m e n t o (mnimo corrente)
(Uemura, 1 9 8 9 ) .
A o desenvolvimento desses conceitos se agregou a discusso de intervenes a partir de eventos sentinela e condies traadoras (Rutstein, 1 9 7 6 ;
Westerling & Smedby, 1992; Plaut & Roberts, 1989). A mortalidade por algumas causas evitveis, tais c o m o as relacionadas gravidez, ao parto e ao psparto afetando a me ou a criana e as infeces intestinais infantis agudas,
informaria a qualidade da atuao dos servios da sade c o m o sinais de alerta.
A investigao das condies geradoras e contribuintes das mortes levantaria
problemas nos diversos aspectos envolvidos, c o m a possibilidade de intervenes preventivas para evitar novas mortes semelhantes.

A discusso da vigilncia das condies de vida e sade dos diferentes


grupos populacionais trouxe novas propostas para diagnstico e interveno e m problemas da sade e m nvel descentralizado. O a c o m p a n h a m e n t o
das condies utilizando indicadores adequados ao seu m o n i t o r a m e n t o foi
proposto, contribuindo para a anlise da situao da sade da populao
numa unidade, num distrito de sade ou municpio dentro de um processo
de planejamento estratgico. O s indicadores de mortalidade, entre outros,
foram sendo utilizados (Castellanos, 1 9 9 1 ) . A vigilncia da m o r t e evitvel
foi se estruturando nesse processo de desenvolvimento de conceitos agregados organizao de servios.

A ESTRUTURAO DOS SISTEMAS DE INFORMAO DE


MORTALIDADE ADEQUADOS VIGILNCIA DA
MORTE EVITVEL: A EXPERINCIA DO PRO-AIM
DO MUNICPIO DE SO PAULO
A s diversas experincias, e m mbito municipal/distrital/local, c o m o
uso das informaes de mortalidade, tm indicado que a natureza do dado
necessrio para essas atividades difere da forma tradicionalmente operada no
Pas. O fluxo da declarao de bito passando pelo cartrio at a repartio de
estatstica de nvel estadual ou federal muito lento para seu uso na vigilncia
da m o r t e evitvel nos servios da sade.
D a mesma forma, o processamento normatizado do endereo do falecido pelo municpio de residncia impossibilita o uso das informaes para
atuao concreta dos nveis distrital/local ou m e s m o municipal, na perspectiva do diagnstico diferenciado e m suas reas geogrficas. Para a abordagem
das mortes evitveis visando a sua preveno, tornam-se necessrios acesso
rpido e descentralizao das informaes, pois s assim o evento pode ser
avaliado oportunamente.
E n t r e essas experincias municipais, o Programa de Aprimoramento
das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo

(PRO-AIM)

um b o m exemplo da possibilidade de vigilncia e monitoramento a partir da


construo de sistemas de informao de mortalidade c o m as caractersticas
necessrias atuao oportuna e adequada realidade local. O P R O - A I M ,
executado pela Secretaria da Sade, pelo Servio Funerrio e pela Companhia
de Processamento de Dados do Municpio de So Paulo, recebe a declarao de
bito e m mdia 2 4 horas aps a morte, informa diariamente ao Centro de
Vigilncia Epidemiolgica ( S E S / S P ) as doenas de notificao compulsria,
incluindo os acidentes de trabalho, e processa os documentos c o m o fecham e n t o da base de dados mensal e m cerca de 15 dias. A identificao do falecido e do servio da sade ou local de ocorrncia da m o r t e so processados
para viabilizar a vigilncia das mortes evitveis.
O endereo do falecido processado pelo cdigo do logradouro e o
nmero do imvel, o que permite a seleo automtica e m duas diferentes
subdivises municipais e m 5 8 distritos e subdistritos de paz e e m 9 6 distritos
administrativos, compatibilizando suas agregaes c o m aquelas produzidas
p o r outras instituies de diversos nveis e setores pblicos e garantindo o
acompanhamento da srie histrica. A padronizao da grafia permite que os
nveis locais desenvolvam outras subdivises adequadas sua realidade e necessidade, tais c o m o nos diagnsticos distritais p o r rea de abrangncia de
unidades da sade ou na construo de reas homogneas de risco de acordo
c o m informaes socioeconmicas e ambientais.
O alcance dos objetivos garantido pela democratizao do acesso s
informaes, produzidas e m bases de dados abertas e gratuitas, fornecidas
aos responsveis pela conduo de polticas sociais relativas sade nos
diversos nveis e setores s universidades, sociedade civil organizada e
imprensa. A s informaes disponveis p e r m i t e m a execuo da vigilncia
das m o r t e s evitveis, a produo de novos c o n h e c i m e n t o s sobre a sua distribuio e determinao, o subsdio atuao da sociedade civil organizada e
gestores urbanos na denncia e na preveno de situaes de risco, alm da
divulgao ampla das tendncias recentes de mudana e m nveis e padres
de mortalidade.
Nas diversas experincias municipais n o Pas, destaca-se a vigilncia das
D o e n a s de Notificao Compulsria ( D N Q , e m especial a Sndrome de
Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), das mortes infantis e das mortes
maternas. N o caso das D N C , o processamento municipal da mortalidade

um complemento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica j existentes. As


vigilncias das mortes infantis e maternas tm se estruturado recentemente
c o m a criao de comits, comisses e programas especficos. E s t e s desenvolv e m atividades de avaliao de servios nos seus mais diversos aspectos, tais
c o m o o sistema de transporte e referncia, a qualidade da ateno recebida, o
acesso diferenciado assistncia e suas relaes c o m as principais causas de
morte. O aprofundamento nas determinaes do adoecimento e da m o r t e
evitveis permite intervenes visando a sua preveno.
A vigilncia da m o r t e evitvel, n o entanto, se d ainda pelo m o n i t o r a m e n t o de causas e circunstncias de m o r t e s que n o eram tradicionalm e n t e abordadas na c o n d u o das polticas sociais, ampliando a viso de
i n t e r v e n o na sade pblica. A s m o r t e s violentas, especialmente p o r h o micdios e acidentes de trnsito, as doenas crnicas no-transmissveis
atingindo u m a populao e m idade produtiva, a poluio atmosfrica e os
p r o b l e m a s respiratrios e as m o r t e s intra-institucionais, entre outras, c o m e a m a ser acompanhadas.
Algumas possibilidades de vigilncia e monitoramento c o m descentralizao e acesso rpido s informaes de mortalidade podem ser discutidas a
partir da experincia do P R O - A I M . C o m o exemplos, sero relatadas algumas
formas de acompanhamento a partir dos nmeros absolutos de mortes e m dias dirias e mensais que possam ser reproduzidas e m unidades de m e n o r
rea geogrfica, tais c o m o nas reas de Distritos de Sade e suas subdivises
(Grficos 1 e 2). N o s Grficos 1 e 2 , podem-se observar as tendncias recentes de 'periferizao' e expanso da mortalidade pela Sndrome da Imunodefi
cincia Adquirida (SIDA/AIDS) em ambos os sexos c o m o deslocamento e a
concentrao das mortes nos grupos sociais residentes e m reas homogneas
de piores condies socioeconmico-ambientais do municpio de So Paulo.

As implicaes preventivas e assistenciais decorrentes dessa tendncia so


desafios colocados ao sistema da sade municipal pblico.

Na construo das reas homogneas do municpio de So Paulo, o PRO-AIM utilizou indicadores de


escolaridade, renda, cobertura de rede de esgotamento sanitrio e proporo de mortes de menores de
um ano em relao ao total das mortes nos distritos de paz do municpio. Essas reas foram utilizadas
originalmente para estudar a mortalidade de adultos por doenas cardiovasculares. A rea homognea
4 representa a de piores condies socioeconmico-ambientais.

Grfico 1 - bitos por AIDS segundo rea homognea de residncia,


sexo masculino. Municpio de So Paulo - 1 9 9 1 a 1 9 9 4

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade - MSP.

Grfico 2 bitos por AIDS segundo rea homognea de residncia,


sexo feminino. Municpio de So Paulo - 1 9 9 1 a 1 9 9 4

Fonte: PRO-AIM Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade MSP.

N o Grfico 3, observa-se a mdia mensal de homicdios no municpio


de So Paulo de maro de 1991 a fevereiro de 1995 c o m sua tendncia crescente atingindo os maiores valores no final da srie. O Grfico 4 mostra as
tendncias em reas homogneas do ponto de vista socioeconmico-ambien
tal, indicando que a tendncia de aumento se explica pelos homicdios ocorridos na populao residente nas reas de piores condies socioambientais,
enquanto nas outras reas os nveis so estveis. Estes dados sugerem que as
formas de interveno visando conteno da violncia tm sido ineficazes e
inadequadas, em especial para os grupos sociais que vivem em reas c o m maiores nveis de carncia.

Grfico 3 - Mdia mensal de homicdios. Municpio de So Paulo maro/1991 a fevereiro/1995

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade - MSP.

Grfico 4 H o m i c d i o s s e g u n d o rea h o m o g n e a de r e s i d n c i a .
M u n i c p i o de So P a u l o m a r o / 1 9 9 1 a f e v e r e i r o / 1 9 9 5

Fonte:PRO-AIM Programa de Aprimoramento das Informa

N o Grfico 5, observam-se as mdias de mortes por acidentes de trnsito no municpio de So Paulo nos meses de janeiro de 1 9 9 4 a abril de
1 9 9 5 . A especificao dos atropelamentos c o m o tipo de m o r t e no trnsito
foi introduzida recentemente na declarao de bito, de forma que sua
avaliao s pode ser feita a partir dos ltimos meses do ano de 1 9 9 4 . E m
n o v e m b r o de 1 9 9 4 , foi decretado o uso obrigatrio do cinto de segurana
no municpio, c o m altos ndices de adeso no ms seguinte. E m dezembro, verifica-se o maior nmero de mortes no trnsito da srie considerada.
O b s e r v a - s e , no entanto, que o aumento deveu-se aos atropelamentos, responsveis pela maior parte das mortes no trnsito, e que no final da srie
a mdia mensal total volta aos nveis semelhantes aos dos m e s m o s meses
do ano anterior. E s t e s dados sugerem que a priorizao do condutor c o m o
alvo das polticas de trnsito, sem se acompanhar da m e s m a priorizao
para o pedestre, pode anular os efeitos positivos do uso do cinto de segurana.

Grfico 5 - Mortes por acidentes de trnsito. Municpio de So Paulo janeiro/1994 a maro/1995

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade - MSP.

O Grfico 6 mostra a mdia mensal de mortes de idosos por problemas respiratrios no ano de 1 9 9 4 , em que observa-se que nos meses de
inverno esta mdia chega a ser o dobro daquela dos meses de vero. E s t e
indicador pode contribuir para o monitoramento dos efeitos do frio e da
poluio ambiental na sade da populao em todas as reas do municpio
de So Paulo, permitindo uma discusso sobre os efeitos de aspectos da
urbanizao sobre a qualidade de vida da populao, em especial daquela
residente nas reas perifricas.

Grfico 6 b i t o s p o r d o e n a s do aparelho respiratrio e m m a i o r e s de


6 4 a n o s . M u n i c p i o de S o P a u l o j a n e i r o a d e z e m b r o / 1 9 9 4

Fonte: PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade - MSP.

Estudos do P R O - A I M j indicaram os riscos diferenciados de morte


por doenas cardiovasculares em distritos do municpio de So Paulo no ano
de 1 9 9 1 , mostrando que estes so maiores nas reas de residncia das populaes em piores condies socioeconmico-ambientais (Prefeitura do municpio de So Paulo, 1993). O Grfico 7 indica uma forma de monitorar esse
fenmeno atravs do acompanhamento da precocidade das mortes por doenas vasculares cerebrais segundo reas homogneas. Aspectos ligados prevalncia dos fatores de risco e ao acesso ao controle e tratamento dessas doenas podem explicar esses perfis e necessitam de aprofundamento e adequao
de polticas pblicas em reas prioritrias.

Grfico 7 b i t o s p o r d o e n a s do aparelho respiratrio e m m a i o r e s de


64 a n o s . M u n i c p i o de S o Paulo - j a n e i r o a d e z e m b r o / 1 9 94

Fonte: PRO-A Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade MSP.

CONCLUSO
O monitoramento e a vigilncia das mortes evitveis em diferentes grupos sociais e reas geogrficas nos sistemas de informao rotinizados e com
acesso rpido podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao. Tanto a abordagem das doenas infecciosas e das causas infantis e
maternas quanto das doenas crnicas no-transmissveis e da violncia podem ser acompanhadas em sistemas de vigilncia da morte evitvel.
O monitoramento da cidade com o acompanhamento das condies de
vida da populao, a partir do envolvimento dos diversos setores dos poderes
pblicos, das instituies de ensino e pesquisa, da sociedade civil organizada e
da imprensa, vai contribuir para denunciar e impedir que as polticas globais e
setoriais produzam o aumento da desigualdade social, deixem de considerar
princpios de tica pblica na sua formulao e conduo e no priorizem as
necessidades da maioria da populao.

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ERRADICAO D E DOENAS:
LIES APRENDIDAS,
DESAFIOS A ENFRENTAR

Ciro A. de Quadros

INTRODUO
O ltimo caso confirmado de poliomielite paralitica causada por polio
vrus selvagem nas Amricas foi detectado num menino de dois anos em 2 3
de agosto de 1 9 9 1 , em Junin, Peru ( I C C P E , 1995). A varola o ltimo agente
infeccioso a ser erradicado pela prtica da vacinao, quase duzentos anos
depois do desenvolvimento da vacina antivarilica por Edward Jenner. Passaram-se cerca de cinqenta anos desde o desenvolvimento da vacina contra a
poliomielite at a erradicao da doena no continente americano, numa considervel diminuio do intervalo entre a disponibilidade inicial da vacina e a
erradicao da doena-alvo.
A p s as bem-sucedidas experincias nas Amricas, a Organizao Mundial da Sade ( O M S ) estabeleceu o alvo de erradicao mundial da poliomielite at o ano 2 0 0 0 . A s estratgias postas em prtica n o resto do mundo so as
que foram aperfeioadas nas Amricas.

ESTRATGIAS DE ERRADICAO
A questo bsica foi a determinao da melhor estratgia para interromper a transmisso do poliovrus. O uso de Vacina Oral Antiplio ( V O A )
em experincias de p r o m o o de Dias Nacionais de Imunizao ( D N I ) no
Brasil acusou um declnio espetacular do nmero de casos em um perodo de
tempo muito curto (Grfico 1).

Grfico 1 Casos de plio por perodos de 4 semanas. Brasil 1975-84

Fonte: D N E - S N A B S , M S e OPAS.

O s D N I eram, geralmente, promovidos duas vezes por ano, c o m intervalos de dois meses. E m cada um daqueles D N I , o Brasil pde vacinar
vinte milhes de crianas menores de cinco anos c o m V O A (Risi Jr., 1 9 8 4 ) .
O uso de D N I c o m V O A ocorreu pela primeira vez em princpios da dcada de 6 0 , em Cuba (Sabin, 1 9 8 4 ) , onde a transmisso foi interrompida em
meados daquele decnio (Rodriguez Cruz, 1 9 8 4 ) . Utilizaram-se t a m b m
estratgias semelhantes nos E s t a d o s Unidos, na Inglaterra e n o J a p o , assim c o m o na antiga Unio Sovitica e em outros pases da E u r o p a oriental.

A s observaes feitas no Brasil mostraram que a estratgia era logisticamen


te vivel num pas daquele tamanho.
Recomendou-se, ento, que os pases onde a poliomielite era endmica
complementassem seus programas de imunizao promovendo D N I , nos quais
seriam aplicadas V O A e outras vacinas disponveis (Quadros et al., 1992). At
1987, todos os pases endmicos estavam utilizando D N I c o m o parte de suas
estratgias de imunizao.
Algum tempo depois, a estratgia passou a contar c o m outro c o m p o nente, as operaes de 'limpeza', que consistiam na vacinao de casa em casa,
nos distritos onde persistia a transmisso aps a implementao dos D N I .

VIGILNCIA
Foram adotadas definies uniformes de casos de poliomielite. 'Caso
suspeito': qualquer caso de doena paralitica aguda em crianas menores de
15 anos. Quando se constatava 'Paralisia Flcida Aguda' (PFA), o caso era
classificado c o m o 'provvel poliomielite' e se colhiam, c o m duras horas
de intervalo, duas amostras de fezes que eram enviadas a um dos laboratrios
da rede. Aps dez semanas, o caso era classificado c o m o 'poliomielite confirmada', quando se isolava poliovrus selvagem das amostras, ou quando o paciente morria dentro de sessenta dias do incio da doena ou ela desaparecia.
D o contrrio, o caso era 'descartado'. Nas etapas finais, foi acrescentada
classificao outra categoria, 'compatvel com poliomielite': o caso preenchia
outros critrios de diagnstico, mas no houvera adequada coleta de duas
amostras de fezes. Tais casos representavam falhas da vigilncia e no podiam
ser descartados c o m o doenas paralticas devidas a outras causas.
A rede de notificao de casos de P F A , que a princpio inclua os servios da sade c o m mais probabilidades de observ-los, veio a ser ampliada,
c o m pelo menos um servio da sade em cada distrito de todos os pases,
compreendendo mais de vinte mil instituies da sade em toda a Amrica
Latina e no Caribe. Essa rede hoje utilizada para notificao de outras doenas, c o m o sarampo, ttano e clera, em alguns pases, e no futuro ser ampliada, para incluir outras doenas transmissveis.

RESULTADOS
E m abril de 1995, tinham-se passado quase quatro anos desde o histrico
achado do caso de poliomielite no Peru. Desde ento, foram testadas mais de
trinta mil amostras de fezes de todas as partes das Amricas, sem sequer uma
deteco de poliovrus selvagem (Grfico 2).

Grfico 2 Vigilncia de poliovrus selvagem. Amricas - 1 9 8 6 - 1 9 9 4

Fonte: P A I / O P A S .

A Comisso Internacional Encarregada de Certificao da Erradicao


da Poliomielite (CICEP), criada pela Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS), s considerava a possibilidade de certificao de um pas quando este
havia passado um perodo de pelo menos trs anos sem poliomielite, em presena de uma vigilncia adequada.
Para a vigilncia da P E A , a Comisso determinou que c i n c o indicadores teriam de ser constatados: a) pelo m e n o s 8 0 % das unidades sanitrias da rede informante deveriam notificar semanalmente a ausncia ou presena de P F A ; b) a taxa de deveria ser de pelo m e n o s um caso p o r
c e m mil crianas menores de 15 anos; c) pelo m e n o s 8 0 % de todos os
casos de P F A notificados deveriam ser investigados dentro de 4 8 horas da

notificao; d) em pelo m e n o s 8 0 % de todos os casos de P F A , deveriam


ser colhidas duas amostras de fezes para cultura do vrus dentro de duas
semanas do incio da paralisia; e) em pelo m e n o s 8 0 % de todos os casos de
P F A dever-se-ia fazer o exame de fezes de pelo m e n o s c i n c o c o n t a t o s
( P A H O , 1 9 9 3 ) . Para facilitar o p r o c e s s o de certificao, cada pas organizou sua prpria 'comisso nacional' para acompanhar e revisar o p r o c e s s o
de certificao.
E m sua ttima reunio, realizada em setembro de 1994, em Washington,
D.C., a CICEP, aps reviso e anlise dos dados apresentados pelas comisses nacionais, declarou: " C o m base na convincente evidncia apresentada, a CICEP conclui
que a transmisso do poliovrus selvagem foi interrompida nas Amricas."
A Comisso acentuou que a transmisso ainda ocorre em outras partes
do mundo e exortou todos os pases das Amricas a manter alta cobertura de
vacinao c o m V O A e vigilncia de P F A , at que se efetive a erradicao
mundial da poliomielite.

ELIMINAO DO SARAMPO
O sucesso na erradicao da poliomielite e o aumento da cobertura da
imunizao levaram as autoridades sanitrias a lanar outras iniciativas para a
eliminao de doenas. E m 1988, os pases de lngua inglesa do Caribe estabeleceram a meta de eliminar a transmisso autctone do sarampo at 1 9 9 5 .
C o m base num bem-sucedido esforo lanado por Cuba em 1986, eles acreditavam que isso era possvel. E m maio de 1991, aqueles pases promoveram
campanhas de vacinao em massa de mais de 9 0 % das crianas de nove meses a 14 anos de idade.
Posteriormente, todos os pases das Amricas, exceto o Canad, os
Estados Unidos e o Paraguai, realizaram essas campanhas de massa. N o fim
de 1 9 9 4 , mais de 9 0 % das crianas da Amrica Latina e do Caribe haviam
recebido pelo menos uma dose de vacina contra o sarampo, e a incidncia
da doena atingira o seu nvel mais baixo de todos os tempos (Grfico 3).
E m mais de trs anos, no se registraram casos de sarampo confirmados por

laboratrio nos pases anglfonos do Caribe ( P A H O / E P I , 1993) e n o Chile,


e em dois anos em Cuba.

Grfico 3 N m e r o de c a s o s de s a r a m p o notificados e c o b e r t u r a v a c i n a i .
Amricas -1960-1994

Fonte: A / O P A S .

A experincia adquirida mostra que a estratgia recomendada pela

OPAS

eficaz na luta contra o sarampo (, 1992). Consiste em envidar, cm um


mesmo momento, esforos para vacinar todas as crianas de nove meses a 14
anos de idade, mesmo que tenham sido antes vacinadas ou tido a doena, e
em assegurar a manuteno de altas taxas de cobertura de vacinao contra o
sarampo para cada nova coorte de recm-nascidos. C o m o a vacina contra o
sarampo no 1 0 0 % eficaz e nem mesmo o melhor programa de imunizao
capaz de dar cobertura a 1 0 0 % das crianas, haver uma acumulao de
suscetveis na populao jovem. Por isso, so necessrias campanhas de se
guimento da vacinao, para captar as crianas que no foram vacinadas na
idade recomendada ou nas quais a vacina falhou. Recomenda-se que essas
campanhas de seguimento sejam realizadas a cada quatro ou cinco anos, tendo c o m o alvos as crianas menores de cinco anos, entre as quais se acumulou
a maioria desses suscetveis.
Uma vez postas em prtica essas campanhas de massa, os sistemas de
vigilncia existentes tero de detectar quaisquer cadeias de transmisso rema

nescentes e fazer face aos casos importados. E s s e sistema deve basear-se na


notificao de rotina e no seguimento de pacientes com febre e erupes, que
atuam c o m o substitutos dos casos suspeitos de sarampo.
Apesar do progresso excepcional, continuam existindo problemas. V rios pases ainda no atingiram taxas de cobertura de vacinao de 8 0 % , e
muitos casos suspeitos ainda no so adequadamente investigados. N o se faz
a coleta rotineira de informaes epidemiolgicas cruciais e de amostras de
sangue para classificao precisa dos casos, e a rede de laboratrios ainda no
est em condies de atender s necessidades do programa.
Se tais esforos forem coroados de xito, as Amricas estaro uma vez
mais frente do esforo global para erradicar essa doena, importante causadora de mortes.

CONCLUSO
Registraram-se ganhos substanciais na rea da imunizao e do controle/erradicao de doenas que podem ser prevenidas por vacinao. A c r e dita-se que o impacto dessas atividades contribuiu e n o r m e m e n t e para o fortalecimento da infra-estrutura da sade. E n t r e essas contribuies, destacam-se as seguintes:

todos os pases contam hoje c o m um quadro de epidemiologistas e virolo


gistas b e m preparados, c o m considervel experincia em vigilncia epidemiolgica, atividades de controle de doenas e pesquisa operacional;

a capacidade de diagnstico foi fortalecida com a transferncia de tecnologias c o m o os testes de A D N e a Reao em Cadeia de Polimerase (RCP)
para as redes de laboratrios;

todos os pases melhoraram a sua capacidade de planejamento da sade


e apresentam em ciclos anuais e qinqenais planos de a o nacionais
que e x p e m objetivos, atividades e resultados esperados, c o m identificao

de custos e fontes de financiamento tanto nacionais c o m o

internacionais;

pela primeira vez na regio das Amricas, foi criado um Comit Interagen
cial de Coordenao (CIC), c o m a participao de todos os organismos
que colaboram nesse esforo. O C I C foi reproduzido em todos os pases e,
sob a liderana dos respectivos Ministrios da Sade, esses comits acompanham a implementao dos programas nacionais;

a erradicao da poliomielite granjeou mais prestgio para o setor da sade,


c o m a conseqente possibilidade de mobilizao de mais recursos para
fazer face a outros problemas da sade;

foi acionado o mais amplo sistema de vigilncia da sade humana j criado


no hemisfrio ocidental, c o m a participao de mais de vinte mil unidades
da sade (cobrindo 1 0 0 % de todos os distritos e municpios da Amrica
Latina). E s s e sistema est sendo agora ampliado, para incluir outras doenas evitveis por vacinao;

foi criado e vem operando h 16 anos um Fundo Rotatrio para Aquisio


de Vacinas. E s s e fundo assegura a oportuna disponibilidade de vacinas de
alta qualidade para os pases interessados, os quais fazem reembolsos ao
fundo em moeda local.
U m a grande ameaa a essas realizaes e erradicao global da trans-

misso autctone do poliovrus selvagem, assim c o m o futura erradicao


global do sarampo, ser a atitude complacente que, muitas vezes, se observa
quando uma doena se torna rara e os sistemas nacionais de vigilncia to
meticulosamente organizados comeam a se deteriorar.
A erradicao da poliomielite nas Amricas, c o m a erradicao mundial
da varola, vem confirmar o alto coeficiente custo/benefcio das vacinas e sua
capacidade de melhorar a sade humana. Esses exemplos devem constituir
mais um lembrete dos possveis benefcios que adviro para a humanidade
c o m a disponibilidade de novas vacinas no futuro.

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CONSTRUO D E NOVOS
PRESSUPOSTOS PARA O
CONTROLE D E ENDEMIAS

Eduardo Hage Carmo

INTRODUO
O processo de descentralizao no controle das endemias pode cumprir duas trajetrias distintas. A primeira delas, que tende a ser a trajetria
predominante e efetivamente vem sendo cumprida na maioria das experincias em curso no nosso pas, caracteriza-se pelo repasse da gesto das aes de
controle dos nveis mais centrais para os nveis perifricos das instituies
pblicas da sade. E s t a vertente comea pelo aumento gradual da participao das gestes estaduais, municipais e locais no planejamento, na execuo e,
em algumas situaes, na avaliao das aes, c o m o evidenciado pelas experincias atuais. A riqueza desse processo diz respeito ao fortalecimento dos
mecanismos de parceria, viabilizao da participao de atores excludos dos
processos decisrios que, em mbito local, esto mais habilitados a serem
integrados. Outra vertente, alm de incorporar o processo de descentralizao gerencial das aes de controle e, portanto, do poder, aponta para uma

redefinio dos pressupostos tericos, c o m os desdobramentos metodolgicos, que fundamentam a priorizao de aes.

CONCEPO DO PROCESSO SADE-DOENA


DEFINIO DE MEDIDAS DE CONTROLE
A despeito de todo o conhecimento acumulado no campo da epidemiologia, b e m c o m o das diversas experincias na execuo das aes de
controle, que tm continuamente apontado para a necessidade de uma redefinio das estratgias de controle de doenas, este no ainda um caminho
suficientemente percorrido.
T o d a a discusso traada hoje na busca de uma explicao para as
profundas modificaes nos padres epidemiolgicos das sociedades contemporneas tende a apontar para uma aparente dicotomia: as modificaes
se deveram utilizao da tecnologia mdica para os adeptos da teoria da
transio epidemiolgica - ou melhoria das condies de vida das populaes - para os crticos da teoria (Barreto et al., 1 9 9 3 ) . N a situao do Brasil,
caracterizada por uma superposio de reduo na mortalidade por doenas
infecciosas e manuteno no padro de morbidade por essas doenas, c o m
o acrscimo de problemas c o m o dengue, clera, AIDS etc., tal quadro se
torna mais complexo.
A despeito desses aspectos, as aes da sade so voltadas para a utilizao intensiva e exclusiva da tecnologia mdica. N o caso das doenas endmicas, sejam transmitidas por vetores ou no, as aes priorizadas, em geral, so:
quimioterapia (esquistossomose, hansenase, tuberculose, clera) e / o u utilizao de inseticidas (doena de Chagas, malria, dengue). Tais medidas tm
c o m o base, na explicitao do processo sade-doena, tanto uma concepo
ontolgica, que visualiza a doena entrando no homem, quanto a concepo
ecolgica, que incorpora a trade agente-hospedeiro-meio. A s s u m e m uma
perspectiva focal, segundo a formulao de Pavlowsky na dcada de 3 0
(Pavlowsky, 1 9 6 4 ) , e uma dicotomia urbano-rural.

Segundo essas concepes, a ocorrncia de doenas transmissveis


definida pela insero do h o m e m em um determinado ambiente, c o m condies favorveis para a reproduo de vetores e agentes patognicos, sem uma
incorporao do processo de modificao desse ambiente pelo homem. N o
entendimento da disseminao para reas urbanas, incorporam, quando muito, o papel exclusivo da migrao, no c o m o processo social, mas c o m o um
atributo individual. O espao sob o qual compreendida a ocorrncia do
processo sade-doena um espao possuidor de atributos, em geral fsicos e
com nfase nos elementos do clima, e que pode ser esquadrinhado para qualquer nvel de escala, definida pela forma de organizao dos servios.
O estudo da produo de doenas e sua articulao com formas especficas de organizao do espao, mediante o qual o papel da interveno humana
sobre o espao considerado como componente importante no processo de
causalidade, tem sido desenvolvido por Sabroza, Toledo & Osanai (1992), bem
c o m o por Silva (1985), em anlise da distribuio da doena de Chagas no estado de So Paulo. N o entanto, a incorporao dessas abordagens na discusso
das medidas de controle das doenas endmicas ainda incipiente.
As conseqncias dessa dissociao entre a produo do conhecimento
da epidemiologia e a definio de polticas da sade se expressam seja na baixa
efetividade das aes de controle, seja no controle limitado e temporrio de
alguma etapa do processo de transmisso. C o m o evidncias da primeira forma de expresso, podem ser citadas as experincias no controle da hansenase,
da tuberculose, da malria e da leishmaniose visceral, as quais tm apresentado manuteno ou mesmo aumento na ocorrncia de casos no Pas c o m o um
todo (Quadro 1).

Quadro 1 Tendncias em indicadores de morbidade para doenas


endmicas selecionadas. Brasil - 1 9 8 0 , 1 9 9 1 , 1 9 9 2 , 1 9 9 3

* 1/100.000 habitantes.
Fonte: Brasil, 1992a, 1992b, 1993.

Cabe ressaltar, n o entanto, que tem sido observada uma tendncia


recente de reduo da incidncia de hansenase em alguns estados. A manuteno no ndice de deteco apresentada para os trs anos referidos pode
ser atribuda melhoria n o sistema de vigilncia para este agravo n o Pas
c o m o um todo.
N a segunda perspectiva, pode ser lembrada a doena de Chagas, para
a qual vem-se o b t e n d o controle na transmisso vetorial, particularmente
p o r T. infestans aps a utilizao macia de inseticida (Dias, 1 9 9 2 ) , enquanto a transmisso sangnea segue o c o r r e n d o em grandes reas do n o s s o
territrio. O u t r o exemplo representado pela esquistossomose, na medida em que a reduo da prevalncia de infeco pelo S. mansoni obtida
c o m a utilizao da quimioterapia especfica p o r um perodo limitado de
tempo (Santos & Coura, 1 9 8 6 ; Sleigh et al., 1 9 8 1 ) , enquanto a reduo na
morbidade e na mortalidade p o r formas graves da doena no tem sido
verificada de forma consistente em nosso pas (Carmo, B a r r e t o & E v a n gelista Filho, 1 9 9 3 a , 1 9 9 3 b ) .

Ainda que possam ser visualizadas perspectivas de controle de algumas


doenas particularmente transmitidas por vetores, tambm so apontadas as
possibilidades de surgimento de novas molstias ou reaparecimento de outras,
constituindo um processo de substituio ou sobreposio de doenas.

CONCLUSES
N o se pretende assumir a dicotomia entre utilizao ou no da tecnologia mdica em larga escala. O exemplo da erradicao da poliomielite em nosso
pas e a significativa reduo na incidncia de sarampo levantam a possibilidade
de resultados efetivos na utilizao de tecnologia mdica. O que merece ser
aprofundado a adoo de medidas integradas, definidas pela dinmica de transmisso das doenas. Tal integrao pressupe, alm da incorporao de tecnologia c o m comprovada efetividade, investimento em infra-estrutura (do setor da
sade e fora dele) e disserninao do conhecimento sobre o processo de transmisso e possibilidade de controle. Extra-setorialmente, a integrao implica a
utilizao do conhecimento epidemiolgico nas instncias de deciso (administrao, planejamento, urbanismos e t c ) .
Tal discusso deve ter c o m o base alguns conhecimentos que vm sendo
trabalhados pela epidemiologia, c o m o aporte de outras disciplinas. O primeiro
deles diz respeito ao modelo de causalidade adotado na anlise da ocorrncia e
da distribuio da doena. A no-aderncia ao modelo unicausal (por exemplo,
teoria microbiana) ou multicausal aponta para a incorporao de novos paradigmas (Tesh, 1988). Outro fator se refere ao espao sobre o qual a doena ocorre
na populao. A utilizao da categoria espao social c o m o definido pelo movimento da geografia crtica, na abordagern do processo sade-doena, requer a
explicitao da interao do homem c o m a natureza, na perspectiva do movimento de globalizao da economia internacional (Santos, 1991).
Neste sentido, para o entendimento da dinmica de transmisso de doenas, deve ser buscada uma apreenso dos mecanismos que incidem n o nvel
local, que podem representar a constituio de um foco para algumas doenas, mas tambm a integrao c o m os espaos diferenciados. Isto implica re

definir a unidade de anlise, planejamento e execuo das aes, b e m c o m o a


recomposio do processo de informao sobre sade, na perspectiva de permitir o desenho das situaes da sade.
Existe instrumental suficiente para o desenvolvimento contnuo do processo de avaliao das aes, incorporando a participao popular c o m o aporte
de informaes relevantes e de fcil acesso. Para tanto, torna-se fundamental
uma redefinio dos indicadores necessrios, no s para permitir a anlise da
situao da sade, mas tambm a avaliao das aes de controle. E m muitas
situaes, sero necessrios o aperfeioamento dos fluxos de informaes, a
simplificao de formulrios etc.
Entendida, portanto, a descentralizao das aes de controle das ende
mias c o m o um processo que vem se desenvolvendo progressivamente em
muitas instncias, este constitui o momento adequado para o repensar das
medidas que tm sido executadas. A efetivao deste processo, de forma que
assegure qualidade, pode representar um fortalecimento da estratgia, conform e defendido nas vrias instncias de discusso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CNCER OCUPACIONAL
NOS PASES EM
DESENVOLVIMENTO*

Neil Pearce, Paolo Boffeta, Manolis Kogevinas & Elena Matos

INTRODUO
H uma necessidade crescente de informao sobre o problema do cncer ocupacional em pases em desenvolvimento (Vainio et al., 1993), nos quais
processos industriais importados, freqentemente, colidem com uma infraestrutura institucional diferente e uma fora de trabalho que pode se mostrar
particularmente vulnervel, devido sade deficiente e subnutrio. O cncer ocupacional, contudo, tambm um problema negligenciado em alguns
pases em desenvolvimento relativamente industrializados, nos quais a guerra
e a subnutrio so incomuns. Esta situao exacerbada pela ineficcia da
segurana do trabalho e da legislao de sade, o no-cumprimento de regulamentos, reduzida divulgao de informao, superviso inadequada, processos de trabalho perigosos, tecnologia insegura e falta de roupas de proteo

' Traduo: Claudete Daflon dos Santos

em climas quentes. Estes problemas vm ocorrendo no contexto de um gil


processo de industrializao global e rpidas mudanas demogrficas.
O s pases em desenvolvimento apresentam situaes sociais, culturais
e polticas heterogneas. O prprio termo 'pases em desenvolvimento' tem
sido sujeito a muitas crticas (Sachs, 1990), porque as polticas de desenvolvimento vm freqentemente igualando desenvolvimento a crescimento
e c o n m i c o e, particularmente, industrializao (Pearce & Matos, 1994).
Neste trabalho, o termo em pauta refere-se frica, Amricas do Sul e
Central, sia (excluindo J a p o e a antiga U R S S ) e Oceania (excluindo Austrlia e Nova Zelndia).
A maneira de encarar a industrializao nos pases em desenvolvimento
tem-se alterado em dcadas recentes. E m muitos deles, a industrializao
tradicionalmente vista c o m o uma soluo para a modernizao da sociedade e reduo da dependncia (Jeyaratnam, 1985). Assim, nos anos 70, a viso
geral era de que a poluio industrial preocupao significativa nos pases
desenvolvidos no constitua uma preocupao fundamental nos pases em
desenvolvimento, que a misria era o principal poluidor e que a industrializao era essencial para superar a pobreza e aumentar o padro de vida
(Tolba & El-Kholy, 1992). N o s anos 8 0 , as atitudes dos pases industrializados e em desenvolvimento se aproximaram, em grande parte c o m o resultado de experincias c o m problemas da poluio, doena ocupacional, instabilidade social e acidentes de trabalho em larga escala. Alm disso, a crise da
dvida do Terceiro Mundo durante os anos 80 e os programas de ajuste
estrutural tm posto em perigo o progresso significante ocorrido na educao, na sade e nas condies de trabalho durante os anos 60 e 7 0 (Kanji,
Kanji Sc Manji, 1991) e aumentado as presses para a transferncia da indstria de risco.
Dispe-se de informao assistemtica de muitos pases, mas pouqussimos estudos vm sendo levados a cabo acerca de exposies a carcingenos
ocupacionais nos pases em desenvolvimento, e menos ainda acerca dos efeitos
na sade de tais exposies (Boffetta et al., 1994; Matos & Boffetta, 1994). Existe, todavia, uma preocupao crescente de que o impacto das substncias qumicas utilizadas no mundo em desenvolvimento sobre a sade tenha sido subestimado. Neste trabalho, tentamos resumir a informao disponvel at o momento sobre exposies a carcingenos nos pases em desenvolvimento, in

cluindo os achados de um recente levantamento do International Agency for


Research on Cancer - I A R C - (Matos & Vainio, 1994).

EXPOSIO OCUPACIONAL A CARCINGENOS


N o dispomos de clculos precisos do nmero de trabalhadores expostos a carcingenos ocupacionais nos pases em desenvolvimento. Estatsticas
oficiais sobre o nmero de trabalhadores em indstrias especficas (como aquelas publicadas pelas Naes Unidas) no so totalmente confiveis, j que no
podem abranger setores considerveis da mo-de-obra, c o m o os artesos ou
os trabalhadores da indstria de pequena escala e os trabalhadores migrantes
ou ilegais. Alm disso, a agricultura responde por uma grande proporo da
fora de trabalho em muitos pases em desenvolvimento, mas diferenas na
definio dos trabalhadores agrcolas tornam difcil a interpretao de comparaes internacionais.
Pode-se obter uma estimativa indireta do nmero de trabalhadores empregados em indstrias especficas, a partir da anlise de padres e tendncias
temporais na produo de determinados bens. Por exemplo, o Grfico 1 m o s tra a produo de asbesto no mundo, e em pases em desenvolvimento selecionados, durante os anos de 1 9 6 0 e 1970. O s da regio sul da frica contriburam em 1 9 7 0 c o m cerca de 1 5 % da produo mundial e algo em torno de
5 0 % da produo fora do Canad e da antiga U R S S . A frica do Sul o maior
produtor no mundo de minerais de asbestos anfiblios, e o Zimbbue o
terceiro maior produtor e fornecedor de asbesto crisotila, depois do Canad e
da antiga U R S S (Baloyi, 1989). T a m b m digno de nota o rpido crescimento
na produo de asbesto em pases c o m o o Brasil e a ndia, que no eram
produtores tradicionais.

Grfico 1 Produo de asbesto em pases selecionados. 1973,1981 e 1990

Fonte: Kogevinas, Boffetta & Pearce (1994).

O Grfico 2 mostra um quadro semelhante c o m relao produo de


pneumticos, uma indstria que pode envolver riscos aumentados de leucemia e cncer de bexiga. Neste caso, grande crescimento na produo ocorreu
nos pases em desenvolvimento, enquanto a produo mundial cresceu m e nos de 1 0 % durante os anos 80.

Grfico 2 - Produo de pneumticos em pases selecionados. 1961-1987

Fonte: Kogevinas, Boffetta & Pearce (1994).

Obteve-se informao adicional nos resultados do levantamento do I A R C


sobre cncer ocupacional nos pases em desenvolvimento (Matos & Vainio, 1 9 9 4 ) .
A ocorrncia de exposio a asbesto relatada em quase todos os pases que
responderam avaliao; a exposio a benzeno tambm mencionada em
alguns pases, ao passo que o contato com outros carcingenos c o m o o nquel e
o cloreto de vinil parece ser mais espordico. C o m exceo do Peru e de Chipre,
as indstrias de borracha e de substncias qumicas estavam presentes em todos
os pases que responderam ao levantamento.
A maior evidncia da falta de informao a respeito de exposies ocu
pacionais potencialmente perigosas a exposio a pesticidas a longo prazo.
O uso de tais substncias tem aumentado dramaticamente nos pases industrializados e naqueles em desenvolvimento durante as dcadas mais recentes
(Grficos 3 e 4 ) . Pesticidas so usados principalmente na agricultura, na horticultura e em programas de controle de vetor na sade pblica; eles so aplicados sobretudo no controle de cinco doenas transmitidas por vetor: malria,
filariose, oncocercose, esquistossomose e tripanossomase (Edwards, 1 9 8 6 ) .
A venda, no mundo inteiro, de pesticidas usados na agricultura e no controle
de doenas vetoriais cresceu de U S $ 8,1 bilhes em 1 9 7 2 para U S $ 1 2 , 8 bilhes (dlares corrigidos) em 1 9 8 3 (World Resources, 1 9 8 6 ) . O crescimento
mais rpido foi observado nos pases em desenvolvimento, onde cerca de
2 0 % dos agroqumicos do mundo so usados.
O D D T foi um dos primeiros pesticidas a serem usados em larga escala. E l e classificado pelo I A R C c o m o possivelmente carcinognico para
humanos (categoria 2 B ) . Seu uso tem sido proibido ou severamente restringido em alguns pases industrializados desde o incio dos anos 7 0 ; contudo,
ainda vendido nos pases em desenvolvimento, e sabe-se que cerca de 9 6
toneladas deste pesticida foram exportadas dos Estados Unidos em 1 9 9 1
(FASE, 1 9 9 3 ) . O D D T foi introduzido na ndia para uso na sade pblica e
na agricultura em 1 9 4 8 ; desde ento, estima-se que aproximadamente 2 5 0
mil toneladas foram utilizadas, incluindo 5 0 mil toneladas na agricultura (embora seu uso para fins agrcolas tenha sido proibido no pas em 1 9 8 9 ) . N o
Iraque, as autoridades agrcolas utilizaram cerca de 1 2 mil toneladas entre
1 9 6 0 e 1 9 7 8 . J no Paquisto, o uso agrcola anual de D D T durante 1 9 7 7 1 9 8 1 variou de 4 0 a 1 0 0 toneladas do ingrediente ativo. N a Indonsia, a
aplicao anual do pesticida, entre 1 9 5 2 e 1 9 8 0 , foi estimada em 1 . 4 0 0 toneladas, cifra elevada (IARC, 1 9 9 1 ) .

Grfico 3 Vendas de pesticidas nas Filipinas com base no total de


importaes. 1983-1987

Fonte: Kogevinas, Boffetta & Pearce (1994).

Grfico 4 - Valores dos pesticidas importados para o Qunia. 1985-1987

O s pesticidas tm-se totnado, assim, importante mercadoria de exportao para pases industrializados, e o valor da exportao mundial quase triplicou n o perodo de 1970-1987. E m muitos casos, so proibidos ou duramente restringidos nos pases industrializados. N o entanto, difcil obter um
retrato cuidadoso das exportaes para os pases em desenvolvimento, devido
a descries incompletas ou ausentes dos produtos pesticidas exportados e
das companhias que os embarcam (FASE, 1993). E m b o r a pouca informao
esteja disponvel sobre exposies ocupacionais a longo prazo nos pases em
desenvolvimento, a possvel extenso do problema indicada por estimativas
de que mais de dois milhes de incidentes de envenenamento agudo por pesticidas ocorrem anualmente no mundo, dos quais cerca de quarenta mil possivelmente fatais (Forget, 1991).
E m muitas publicaes sobre cncer ocupacional nos pases em desenvolvimento, a presena de exposies ocupacionais carcinognicas relatada sem qualquer informao quantitativa sobre os nveis de exposio
(Kogevinas, Boffetta & Pearce, 1994). Estas incluem carcingenos reconhecidos, c o m o a exposio ao ter clorometil durante sua produo e manipulao; os numerosos relatos sobre exposio a asbesto em diferentes indstrias; a exposio a benzeno entre fabricantes de sapato e na indstria de
1

borracha; a exposio de trabalhadores em fornalhas de carvo; exposio


a hidrocarbonetos aromticos policclicos e m vrios ambientes industriais;
exposies na indstria de borracha, fabricantes de corante e usinas de ao;
exposio dos mineiros de minas subterrneas a produtos radioativos (rad
nio) em decaimento e exposies na indstria de couro. D e fato, todas as
substncias qumicas industriais, as profisses e os processos industriais classificados pelo I A R C c o m o carcingenos grupo 1 e grupo 2 A tm sido descritos nos pases em desenvolvimento, c o m exceo de um punhado de
mtodos de produo hoje apenas histricos.
Nas indstrias dos pases em desenvolvimento onde vm sendo realizadas medidas de exposio, os nveis de exposio so claramente superiores
aos dos pases desenvolvidos, e geralmente excedem os nveis de regulao
propostos para pases desenvolvidos (Kogevinas, Boffetta & Pearce, 1994).
1

Do original coke-oven; correspondendo coke a 'coque' em portugus, ou seja, carvo amorfo derivado do
carvo mineral (N.T.).

P o r essa razo, parece razovel assumir que padres semelhantes se aplicam


quelas indstrias e exposies para as quais medidas seguras no tm sido
relatadas. P o r outro lado, nveis mdios de exposio a substncias carcino
gnicas c o m o o asbesto e o benzeno parecem ter diminudo extraordinariamente n o s pases em desenvolvimento, ao longo do tempo (Kogevinas,
Boffetta & Pearce, 1 9 9 4 ) , tal c o m o ocorreu nos pases desenvolvidos. D e s t e
modo, as diferenas nos nveis mdios de exposio entre pases industrializados e aqueles em desenvolvimento diminuram, mas as diferenas relativas (isto , a proporo dos nveis mdios de exposio) tm geralmente
aumentado. A l m disso, o nmero de trabalhadores em algumas dessas indstrias est crescendo c o m o resultado da transferncia das indstrias de
risco dos pases industrializados para aqueles em desenvolvimento. Assim,
embora os nveis mdios de exposio estejam, de m o d o geral, diminuindo,
a exposio total da mo-de-obra nos pases em desenvolvimento provavelmente maior do que em qualquer outra poca.

DISCUSSO
Ainda que as exposies ocupacionais no contribuam c o m uma frao
significativa de casos de cncer, os carcingenos ocupacionais so muito importantes em termos da sade pblica devido ao seu potencial de preveno.
E m princpio, exposies ocupacionais podem ser regulamentadas, minimizadas ou eliminadas de m o d o relativamente fcil se comparadas a fatores mais
gerais de 'estilo de vida' c o m o fumo, alimentao, prticas sexuais ou exposio luz do sol. Alm do mais, a preveno das exposies ocupacionais leva,
muitas vezes, preveno das exposies ambientais.
Deve-se enfatizar, no entanto, que, nos pases industrializados, os maiores avanos na preveno do cncer resultaram antes de mudanas e c o n micas e polticas do que da preveno em nvel individual. Por exemplo, os
efeitos na sade do tabagismo so conhecidos h vrias dcadas; enquanto
as tentativas de preveno fundamentadas no nvel individual tiveram algum
sucesso nos grupos de alta renda, em outros setores da comunidade

tiveram

p o u c o xito. Medidas legislativas mais eficazes ( c o m o proibir a propaganda,


aumentar o preo e limitar o fumo em locais pblicos) foram adotadas nos
ltimos anos, embora ainda tendam a focalizar mais especificamente o c o n sumo do cigarro do que o problema da produo de tabaco. C o m isso, a
indstria de cigarro transferiu suas atividades promocionais para os pases
em desenvolvimento (Tominaga, 1 9 8 6 ) , fazendo c o m que hoje um nmero
maior de pessoas esteja exposto ao cigarro de tabaco. N a maior parte dos
casos, os pases em desenvolvimento no dispem de fora poltica e e c o n mica necessria para impor restries da natureza das que cada vez mais
esto sendo adotadas nos pases ocidentais. Por essa razo, as desigualdades
na sade entre os pases industrializados e aqueles em desenvolvimento esto se intensificando.
P o d e m - s e traar alguns paralelos c o m referncia a p r o c e s s o s de produo envolvendo causas ocupacionais de cncer, que t a m b m esto sendo, de m o d o crescente, regulamentados nos pases industrializados e, c o n seqentemente, transferidos para pases em desenvolvimento. T a m b m
neste caso, o principal impacto decorre, provavelmente, do estabelecimento
e da e x e c u o de aes de controle regularizador nacionais e internacionais, mas muitos pases em desenvolvimento no p o s s u e m fora e c o n m i ca e poltica para i m p o r tais controles. D e fato, a presente crise da dvida
do T e r c e i r o M u n d o e os programas de ajuste estrutural esto aumentando
as presses para que a indstria de risco seja transferida para os pases em
desenvolvimento.
Entretanto, houve algum progresso na preveno do cncer ocupacional, m e s m o no mbito da presente situao internacional. E s f o r o s em nvel
internacional tm-se concentrado no controle da transferncia do lixo txico
e da indstria de risco. Neste contexto, um paralelo pode ser estabelecido c o m
a venda de armas, em relao qual h um consenso global de que a nao
industrializada tem responsabilidade, e um enfoque idntico poderia ser buscado c o m relao s indstrias e substncias qumicas que foram proibidas
nos pases desenvolvidos por razes ambientais ou de sade humana (Jeyara
tnam, 1994). Por exemplo, a Conveno de Basel sobre Lixo T x i c o (Tolba &
El-Kholy, 1992) foi aprovada por 116 pases e pela Comunidade Europia em
2 2 de maro de 1 9 8 9 , e recomendaes similares foram desenvolvidas quanto
regulamentao da indstria de risco (por exemplo, as de Castleman & Ziem,

1991). Alm disso, o Programa Ambiental das Naes Unidas ( U N E P ) fomentou a criao de um Registro Internacional de Substncias Qumicas Po3

tencialmente Txicas ( I R P T C ) , que visa a identificar todas as substncias


qumicas proibidas ou severamente restringidas por cinco ou mais pases e
est, atualmente, elaborando diretrizes para o estabelecimento de uma legislao apropriada nos pases em desenvolvimento.
A forma mais bem-sucedida de preveno nunca usar carcingenos
humanos reconhecidos no local de trabalho (Swerdlow, 1990). A segunda
melhor opo remover a substncia pertinente, uma vez que se suspeite de sua
carcinogenicidade. E m alguns casos, entretanto, a r e m o o c o m p l e t a de
um carcingeno impossvel (porque no esto disponveis agentes alternativos), ou vista c o m o impraticvel poltica ou economicamente (uma vez que
os agentes alternativos so mais dispendiosos). Neste caso, a ateno se transfere para a reduo dos nveis de exposio, por meio de alteraes nos processos de produo e prticas de higiene industrial. Isto vem ocorrendo, nas
ltimas dcadas, em alguns pases em desenvolvimento e industrializados em
relao a carcingenos identificados c o m o asbesto, nquel, arsnico, benzeno
e radiao ionizante. U m exemplo interessante o Registro Finlands A S A ,
que tem c o m o objetivos aumentar a conscincia sobre os carcingenos, avaliar a exposio em distintos locais de trabalho e estimular medidas preventivas
(Alho, Kauppinen & Sundquist, 1988). E l e contm informaes tanto sobre
locais de trabalho c o m o acerca de trabalhadores expostos, e solicita-se a todos
os empregadores que mantenham e atualizem suas fichas sobre empregados
expostos a carcingenos e forneam a informao para o Registro. A cobertura da mo-de-obra sob exposio, segundo o Registro, parece abranger apenas
cerca de um tero do total; no entanto, o sistema aparenta ter obtido sucesso,
pelo menos parcialmente, na diminuio de exposies carcinognicas no
ambiente de trabalho. E m b o r a o Registro A S A seja a nica iniciativa nacional,
vm ocorrendo diversas aes locais interessantes, at mesmo nos pases em
desenvolvimento (Pearce & Matos, 1994). Estas incluem a remoo de carcingenos do processo de produo (Yin et al., 1987), b e m c o m o programas de fiscalizao (Forget, 1 9 9 1 ; McConnell, 1988; Noweir, 1986), de educa

United Nations Environment Programme.

International Register of Potentially Toxic Chemicals.

o (Xue, 1987), de incentivo a melhorias gerais nas condies de vida e de


trabalho (Yang et al., 1985) e melhorias na higiene industrial (Usewokunze, 1982).
E m suma, o conjunto de exposies ocupacionais carcinognicas est
aumentando nos pases em desenvolvimento, tanto em conseqncia da transferncia da indstria de risco c o m o do estabelecimento da moderna indstria
c o m o parte do rpido processo global de industrializao. Essas crescentes
exposies, junto c o m as mudanas demogrficas, sugerem que a preveno
do cncer ocupacional ser de importncia cada vez maior nos pases em desenvolvimento nas prximas dcadas.
Muito poderia ser feito para prevenir ou minimizar a exposio a
carcingenos ocupacionais nos pases em desenvolvimento, incluindo m e didas internacionais para evitar ou controlar a transferncia de indstrias e
substncias perigosas; regulamentao nacional e controle dos carcingenos; melhorias na higiene industrial e nas condies gerais de vida e de trabalho. Entretanto, essas medidas tm de se defrontar c o m as limitaes impostas pela crise da dvida externa e pelos programas de ajuste estrutural, o
que significa que os problemas da sade e do trabalho so considerados
c o m o secundrios frente luta diria pela sobrevivncia. D e s t a forma, embora ainda exista muito a ser conseguido nas circunstncias atuais, mais
provvel que um progresso substancial na preveno do cncer ocupacional
nos pases em desenvolvimento advenha de mudanas econmicas, incluindo alteraes na relao entre pases industrializados e e m desenvolvimento,
alm de mudanas polticas e econmicas intrnsecas a esses pases.

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CANCER OCUPACIONAL
MECANISMOS
CARCINOGNICOS*

G. Thriault

As duas ltimas dcadas tm sido frteis em descobertas relativas aos


mecanismos do cncer. Durante este tempo, muitos agentes qumicos e fsicos presentes no ambiente de trabalho vm sendo apontados c o m o fatores
que determinam riscos elevados de cncer entre os trabalhadores expostos.
Ser que o conhecimento adquirido a respeito dos cnceres ocupacionais
pode servir c o m o chave no sentido de melhor compreenso futura do m e canismo da carcinognese?

INICIAO - PROMOO
A primeira e, provavelmente, mais significativa observao j registrada
em qualquer momento a que afirma que o cncer se desenvolve em duas
* Traduo: Ronaldo A. de Souza & Francisco Incio Bastos

etapas: iniciao e promoo. Iniciao um dano permanente ao material


gentico da clula atravs de mutao. E s t e evento essencial na gerao do
cncer. Sem ele, no haveria cncer. Entretanto, a iniciao no suficiente
para produzir o cncer por si s (embora existam exemplos no sentido contrrio, de potentes substncias qumicas iniciadoras aps exposio contnua). A
iniciao deve ser seguida pela ao de um promotor. E s t e no causa cncer
por si s, mas sua colaborao essencial para permitir que a clula j iniciada
torne-se um cncer. O promotor permite a expresso do cncer.
O c o n c e i t o de iniciao-promoo proveniente de o b s e r v a e s secundrias experimentao animal. D e s c o b r i u - s e que, pincelando a pele
de um animal c o m uma substncia carcinognica c o m o dimetilbenzantra
c e n o ( D M B A ) , um hidrocarboneto aromtico polinuclear, no se estabelece um cncer. O m e s m o a c o n t e c e c o m outro carcingeno, o tetradeca_
noilforbol ( T P A ) , que um ster do forbol. Mas se o T P A aplicado depois que o animal pincelado c o m o D M B A , o cncer ir se desenvolver.
O D M B A causa dano ao D N A da clula, e a partir da o T P A permite que
este dano se expresse sob a forma de um cncer. O D M B A o iniciador, e
o T P A o promotor.
E s t e conceito teve imenso impacto na forma c o m o os cientistas desenvolveram pesquisas subseqentes sobre o cncer. E l e ainda constitui a linguagem mais c o m u m hoje em uso.

PROTO-ONCOGENES - G E N E S SUPRESSORES D E TUMORES


As duas ltimas dcadas vm testemunhando um desenvolvimento impressionante da biologia molecular e, c o m isto, maior compreenso da gentica do cncer. A o identificar a localizao exata do gene em que a mutao
carcinognica tem lugar, os modernos bilogos moleculares nos esto trazendo para dentro do mundo do clula, onde somos postos em contato c o m uma
srie de eventos que devem constituir elementos do ambguo mecanismo desta enfermidade (Alberts et al., 1994).

U m a clula cancerosa uma clula que entrou em estado de multiplicao incontrolvel; em outras palavras, se torna 'louca'. N o mais responde s
mensagens que lhe so enviadas por clulas vizinhas; comporta-se de forma
egosta; multiplica-se de uma maneira totalmente desordenada; pobremente
diferenciada, ainda que morra em decorrncia disto; tem a capacidade de gerar seus prprios vasos nutrientes; pode destruir tecidos e se espalhar atravs
de estruturas subjacentes; pode, ainda, invadir o sangue e vasos linfticos e
migrar para diferentes partes do corpo onde tem a capacidade de se aderir a
tecidos e dar origem a metstases.
Esta definio de cncer indica que h muitos eventos envolvidos na
carcinogenicidade, e muitos deles tero de ser devidamente explicados, de
modo a possibilitar a compreenso do mecanismo do cncer.
O s cientistas descobriram que existem genes que estimulam o crescimento da clula e outros que o detm. Entre os genes de crescimento, h
alguns que, caso sofram mutao, iro servir de estopim a um crescimento
ilimitado. Eles so denominados proto-oncogenes, que, uma vez ativados, tornam-se oncogenes. Essa ativao, passo essencial na carcinognese de uma
clula, por muito tempo foi considerada a marca registrada do cncer; entretanto, hoje parece ser insuficiente por si s para fazer c o m que uma clula se
torne, de fato, cancerosa. A razo disto que o crescimento de uma clula
pode e normalmente interrompido por outra srie de genes, os supressores
de tumores. Esses genes possuem a capacidade de interromper o crescimento
de uma clula cancerosa; por este motivo, devem estar danificados (por mutao) para que uma clula possa crescer indefinidamente. At o momento, no
mais do que sessenta oncogenes foram identificados, e o nmero de novos
genes supressores de tumores tem aumentado regularmente.
E m oposio a uma compreenso inicial de que um nico gene em
mutao era o marcador da clula cancerosa, os bilogos moleculares afirmam que deve haver muitos eventos mutacionais no interior de uma clula,
tanto em proto-oncogenes c o m o em genes supressores de tumores, antes que
o crescimento de uma clula se torne incontrolvel.
U m exemplo clssico desta concepo de multimutao na gnese do
cncer o de colo-retal humano. N o homem, o cncer do clon conhecido
por seu desenvolvimento crnico aps a idade de 55 anos. E m sua histria
natural, apresenta-se, primeiro, como um plipo benigno que se torna maligno

c o m o decorrer do tempo. Os cientistas vm analisando o material gentico


desse tumor em diferentes estgios de seu desenvolvimento. Atravs deste
procedimento, eles puderam identificar sete diferentes genes mutantes, alguns deles proto-oncogenes e outros genes supressores de tumores. Ademais,
essas mutaes desenvolvem-se no de uma forma aleatria, mas segundo
uma ordem cronolgica, c o m algumas mutaes aparecendo no incio do processo, quando a clula ainda bem diferenciada e apenas em estgio de ativa
multiplicao normal (que corresponde fase de plipo do tumor), e outras
aparecendo mais tarde, quando o tumor encontra-se em estgio avanado de
carcinogenicidade. E s t e exemplo utilizado c o m o evidncia de que a formao do cncer necessita de muitos eventos mutacionais antes de a clula tornar-se totalmente maligna.
A descoberta da proto-oncognese e dos genes supressores de tumores e a observao de que cnceres 'maduros' contm diversos genes mutantes deixaram pouca dvida de que as mutaes so essenciais ao desenvolvim e n t o do cncer.

A ESPECIFICIDADE DA MUTAO
Pesquisa recente desdobrou os limites de nossa compreenso para ainda
mais alm. Observou-se que mineiros de urnio que desenvolveram cncer
de pulmo, aps exposio a produtos de derivados do radnio

(radon

daughters) radiao alfa , apresentavam uma taxa extraordinariamente


elevada ( 3 1 % ) de mutao especfica do cdon 2 4 9 do gene P 5 3 , comparada
a uma taxa de menos de 1% relativa aos demais pacientes c o m cncer de
pulmo. Concluiu-se que a mutao do cdon 2 4 9 deve ser um marcador do
cncer de pulmo induzido pelo radnio (Taylor et al., 1 9 9 4 ) . Isto pode
indicar que substncias qumicas carcinognicas causariam uma alterao
gentica muito especfica e que essas mutaes devem ser utilizadas, no futuro,
c o m o marcadores confiveis do agente causal que contribuiu para este
determinado cncer.

GENOTOXICIDADE - EPIGENICIDADE
Observaes dirias do cncer levaram os cientistas a perceber que, no
mbito da iniciao/mutao e das fases promotoras da carcinogenicidade, h
mais do que um nico mecanismo envolvido. Por exemplo, ficou claro que a
radiao ionizante causa cncer de forma muito mais direta do que o cloreto
de vinil, e que a forma pela qual os hormnios estrognios contribuem para a
progresso do cncer de mama muito diferente de c o m o asbesto causa o
cncer de pulmo. Para tentar explicar essas diferenas, a designao inicia
o-promoo foi ampliada para o conceito mais descritivo de genotoxicida
de-epigenicidade.
Genotoxicidade refere-se a eventos que causam danos ao material gentico da clula (que constituem a marca registrada dos agentes iniciadores) e
epigenicidade refere-se a eventos que tm lugar fora dos genes (onde se supe
atuar os agentes promotores).
Para tentar explicar os, aparentemente, diversos modos de ao que tm
lugar sob estes dois conceitos obviamente amplos, Weisburger & Williams
(no prelo) propuseram uma nova classificao das substncias qumicas carci
nognicas (ver Quadro 1).
Eles dividiram as substncias qumicas genotxicas em duas categorias:
as que interagem diretamente c o m o D N A e as que necessitam de uma converso por meio de mudanas metablicas antes que possam causar dano ao
D N A , as quais denominaram ativao-dependente. Na primeira categoria, eles
incluem substncias que agem atravs de potentes reaes eletroflicas c o m o
o etileno-imina, o ter bis (clorometil), os agentes alquilantes e aquelas que
alteram a replicao de D N A , tais c o m o o nquel e o cromo hexavalente. N a
categoria ativao-dependente, eles incluem substncias tais c o m o o m o n
mero de cloreto de vinil, o benzopireno, a 2-naftilamina e a 2-amino-3-metil
imidazo(4,5)-quinolina dimetilnitrosamina, que necessitam de uma modificao metablica tal c o m o os diis reativos, ou a transformao epxida antes
de danificar a clula de D N A .
As substncias qumicas carcinognicas epigenticas esto agrupadas
sob seis categorias, que resultam de agudas observaes clnicas. A primeira
compreende substncias qumicas que derivam suas propriedades carcino

gnicas simplesmente de sua conformao fsica, tais c o m o o asbesto, os


polmeros ou as folhas laminadas. O s autores as denominam carcingenos
em estado-slido. O mecanismo de sua ao permanece obscuro, mas possivelmente compreende um incremento do ciclo celular e gerao de radicais
'hidroxi-'. O s hormnios constituem o segundo grupo. Sabe-se que estrogn i c s e a prolactina interagem c o m o cncer de mama feminino; sua presena
acelera a progresso do cncer, e sua supresso um adjuvante reconhecido
em um tratamento bem-sucedido. Nesta categoria os autores incluem o estradiol, o dietilbestrol e o imitrole.
Tratamentos c o m imunossupressores se fazem acompanhar p o r um
risco ampliado de cncer. Parece que drogas c o m o a azatioprina, o soro
antilinfoctico ou a ciclosporina A estimulam neoplasias induzidas por vrus,
transplantadas ou metastticas. Elas constituem a terceira categoria dos carcingenos epigenticos. O quarto grupo inclui substncias que aumentam a
gerao de radicais 'hidroxi-' ou sobrecarregam a defesa celular. Tais substncias incluem o clofibrato e o dietil-hexilftalato. Elas so denominadas
proliferadoras do peroxissomo.
N o quinto gtupo, os autores incluem substncias que, em doses especficas, matam clulas, aumentam a regenerao e aceleram o ciclo celular.
Elas so denominadas simplesmente citotoxinas e compreendem o hidroxi
nisol butilado, o nitrilotriacetato e o carbono tetracloreto. Finalmente, em
sua ltima categoria, os autores incluem substncias que reconhecidamente
incrementam o efeito de substncias qumicas genotxicas. Estas substncias incluem os steres forbol, os fenis, os cidos biliares e a sacarina sdica,
que freqentemente aumentam a velocidade do ciclo celular e induzem a
gerao da enzima ornitina descarboxilase, um marcador da atividade de
reparao do D N A .

Quadro 1 Carcingenos ocupacionais conhecidos

* A denominao inglesa original utilizada habitualmente. As clulas lembram a forma


da aveia (oat).

A CAUSA DE MUTAO
Mas o que causa as mutaes? Propem-se duas teorias. Alguns acreditam que as mutaes so causadas por um agente fsico ou qumico que danifica
o contedo de D N A de uma clula de forma direta e d origem a gene ou genes
causadores do cncer. Eles so os proponentes do que pode ser denominado
c o m o a teoria da mutao. Esta a teoria mais difundida e corresponde adequadamente ao mecanismo hipottico do cncer secundrio a uma exposio a
carcingenos potentes c o m o as radiaes ionizante Por outro lado, h quem
acredite que o cncer essencialmente decorrente de um evento fortuito que
resulta de um grande nmero de mutaes que, constantemente, tem lugar na
clula, onde uma destas mutaes d origem a um oncogene ou a um gene
supressor de tumor. Estes ltimos podem ser denominados c o m o os proponentes da teoria da mitognese. Para eles, qualquer substncia que estimula o crescimento celular aumenta a mutagenicidade e, c o m isso, o risco de cncer.
U m defensor dessa teoria do acaso B r u c e Ames, o inventor do teste
da carcinogenicidade, c o m base no poder mutagnico de substncias qumicas. N o curso de suas pesquisas, Ames constatou que uma vasta proporo de
substncias qumicas ambientais (estimadas em aproximadamente 5 0 % ) eram
carcingenas para os roedores quando administradas aos animais e m altas
doses e que, surpreendentemente, ampla proporo de substncias qumicas
reconhecidamente carcinognicas (aproximadamente 4 0 % ) no eram muta
gnicas em testes realizados em placas de Petri. Isto aumentou a sua suspeita
acerca do valor dos testes de mutagenicidade e carcinogenicidade. Ademais,
ele observou que substncias qumicas endgenas formadas naturalmente
durante os processos metablicos normais no eram menos carcinognicas
do que substncias qumicas exgenas. elas esto presentes no corpo e m
concentraes que so muito mais altas p o r muitas ordens de magnitude
do que os agentes exgenos. A m e s sustenta que "as taxas endgenas de dano
infligido ao D N A so deste m o d o to altas que deve ser difcil para mutaes
exgenas aumentarem este dano de forma significativa, em nveis normais de
exposio humana" (Ames & Gold, 1990a).
C o m o um mecanismo alternativo, Ames prope que o cncer simplesmente a conseqncia lgica e esperada do simples acaso, em decorrncia
do grande incremento nos eventos mutacionais que o c o r r e m quando o cres

cimento da clula posto em movimento por alguma agresso celular crnica


ou de maior monta. E l e afirma que "testar animais c o m mximas doses toleradas ( M T D ) equivalente a infligir-lhes injrias de m o d o crnico, o que,
atravs da diviso celular crnica, implica um alto risco de cncer" (Ames &
Gold, 1990a).
Mas quem est certo? O s proponentes da teoria da mutao ou aqueles
que sustentam a teoria da mitognese? neste aspecto que os cnceres ocupacionais podem talvez oferecer algumas indicaes teis.

O QUE os CNCERES OCUPACIONAIS REVELAM


SOBRE, O MECANISMO DE CARCINOGNESE
O Quadro 2 lista os carcingenos ocupacionais mais amplamente aceitos. C o m relao a alguns deles, o mecanismo de ao parece relativamente
bvio, c o m relao a outros ele suspeito e, quanto a muitos, completamente
desconhecido. Esforamo-nos em classificar esses cnceres de acordo c o m a
teoria da mutao ou da mitognese.

Quadro 2 - Classes de substncias qumicas carcinognicas

Fonte: Adaptada de Weisburger & Williams (no prelo).

Foi relativamente fcil pr sob a rubrica 'mutao' alguns carcingenos


ocupacionais que podem agir diretamente no mbito do D N A c o m o a radiao ionizante, o rdio e o radnio. Foi igualmente fcil inserir sob a categoria
mitognese carcingenos que impem um dano direto s clulas e servem
c o m o estopim de uma resposta reparadora (curando e cicatrizando). E n t r e
eles inclumos o asbesto, os ferimentos e o lcool. Mas, quanto aos outros
carcingenos listados, a classificao se torna mais difcil.
O s metais (crmio hexavalente, xidos de nquel e, possivelmente, o
arsnico) so propostos por Weisburger & Williams c o m o substncias capazes de alterar a replicao de D N A e, portanto, alterar diretamente a expresso gentica. Eles foram considerados por estes autores c o m o genotxicos.
Entretanto, pode-se perceber que os trabalhadores para quem um risco ampliado foi relatado eram, em sua maioria, trabalhadores metalrgicos expostos simultaneamente a uma mistura de contaminantes, muito freqentemente
ainda complementada pelo hbito de fumar. Isto pode indicar que essas
substncias qumicas tambm agem por meio da alterao do ciclo celular e
do crescimento da clula e, p o r este motivo, se enquadrariam n o mecanismo
da mitognese.
As aminas aromticas so potentes carcingenos da bexiga urinria.
Acredita-se que elas sejam mutgenos, atravs da ao de seus m e t a b l i t e s
eletroflicos. Isto amplamente aceito. Entretanto, h alguma possibilidade de
que elas possam ser mitgenos. Trabalhadores que desenvolveram cncer de
bexiga, aps exposio a aminas aromticas, muito freqentemente trabalhavam em ambientes quentes, os quais acarretam transpirao intensa. Isto deve
implicar o aumento de urinas concentradas altamente irritantes para a parede
da bexiga e agressiva para suas camadas internas de clulas.
O mecanismo pelo qual o benzeno causa leucemia em baixas concentraes desconhecido. E m elevadas doses, entretanto, o benzeno causa anemia aplstica, e na fase regenerativa da hematopoiese que as leucemias aparecem. Isto coloca-se a favor de um mecanismo de mitognese.
O ter bis(clorometil) e os gases mostarda (agentes alquilantes) tm o
potencial de interagir diretamente c o m o D N A atravs de reaes eletroffli
cas. E n t r e todas as substncias qumicas mutagnicas exgenas, elas so provavelmente as mais potentes. Todavia, o fato de que os casos de cncer de
pulmo que aparecem depois da exposio aos gases mostarda ocorrem aps

exposies de grande intensidade pode indicar ainda, uma vez mais, que o
mecanismo relevante implicado o do reparo celular posterior a um dano
celular severo.
O s cnceres de pele (na maior parte das vezes do saco escrotal) relatados aps exposio a leos minerais, fuligem e alcatro so atribudos aos
hidrocarbonetos poliaromticos (PAHs), componentes destes contaminantes.
O mecanismo de ao dos P A H s desconhecido. N a verdade, os P A H s no
so uma nica substncia, mas uma ampla mistura de substncias qumicas,
muitas delas j includas na listagem apresentada. D e m o d o geral, as pessoas
expostas a contaminantes que incluem os PAHs so marcadamente afetadas,
tendo a pele impregnada pela exposio crnica nos seus locais de trabalho.
provvel que essas substncias qumicas tambm atuem atravs da agresso
celular crnica da pele (e dos pulmes).
A luz ultravioleta pode muito provavelmente atuar tanto c o m o radiao ionizante, danificando o D N A diretamente, ou causando danos pele
exposta, forando uma renovao celular acelerada, agindo, desse m o d o ,
c o m o um mitgeno.
O m o n m e r o de cloreto de vinil foi includo entre os mitgenos, e no
entre os agentes mutagnicos. Isto porque sabe-se que o m o n m e r o de cloreto de vinil d lugar a um potente metablito eletroflico, capaz de interagir
c o m o D N A e provocar mutaes. Entretanto, exames patolgicos do fgado
dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinil que desenvolveram angiossar
comas revelaram rgos profundamente danificados p o r cirroses e cicatrizes
( D e l o r m e & Thriault, 1978). Alm disso, muitos trabalhadores expostos ao
cloreto de vinil desenvolveram cirrose, embora no houvesse angiossarcoma.
Quando a carga de exposio foi reduzida, nenhum caso adicional de angios
sarcoma foi relatado. Isto indica que esses cnceres so antes decorrentes da
fase ativa do ciclo celular e da mitognese do que da mutao direta produzida
pelo cloreto de vinil.

CONCLUSO
Nesta reviso dos carcingenos ocupacionais conhecidos, do ponto de
vista da mutagenicidade direta ou da mitognese acelerada, procurou-se analisar o que os cnceres ocupacionais podem revelar sobre o mecanismo da
carcinogenicidade. espantoso perceber o quo freqente, na grande maioria
dos exemplos listados n o Quadro 2 , o mecanismo da mitognese pode ser
invocado, e m algumas ocasies, c o m muita certeza (asbesto, ferimentos, lcool), e e m outras, c o m uma suspeita razoavelmente b e m fundamentada (metais, benzeno, PAHs, luz ultravioleta, monmero de cloreto de vinil).
O s exemplos em que um mecanismo mutagnico pode ser identificado
com grande certeza so mais raros (radiaes ionizantes, rdio, radnio), e
todos eles resultam de exposies a elementos fsicos (radiaes) exclusivos
das substncias qumicas. O s outros exemplos permanecem ambguos aminas aromticas, ter bis (clorometil), crmio hexavalente, gases mostarda.
E m sua defesa do mecanismo da mitognese c o m o explicao dos cnceres no h o m e m , A m e s & G o l d (1990b) escreveram: " C o m relao s substncias qumicas associadas ao cncer ocupacional, a exposio de trabalhadores geralmente tm ocorrido em doses quase-txicas, que provavelmente causariam proliferao celular". Esta afirmao certamente exagerada, mas devese reconhecer que, exceto para o cncer secundrio s energias veiculadas pela
radiao (e m e s m o esta observao pode ser posta em questo), a maioria dos
cnceres ocupacionais pode ser a expresso da agresso celular e da reparao
celular subseqente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALBERTS, .

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LAUREN J R , W (Ed.) American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2.ed. Atlanta:
American Cancer Society. (No prelo)

EPIDEMIOLOGIA DA
VIOLNCIA EM LOCAIS
D E TRABALHO NOS EUA

Dana

P.

Loonis

INTRODUO
Os programas para a proteo da sade dos trabalhadores nos Estados
Unidos tm, historicamente, focalizado exposio qumica e riscos associados
maquinaria industrial. N o r m a s nacionais especficas desenvolvidas e
reforadas pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA) esto,
de fato, preocupadas quase exclusivamente com produtos qumicos, detritos e
radiao (Corn, 1992), enquanto muitos elementos prejudiciais que aumentam
o risco de danos tm sido deixados para o controle voluntrio por parte da
indstria, ou regulados, caso a caso, a partir de regras gerais da Occupational
Safety and Health Act. Pesquisas em epidemiologia ocupacional vm, de modo
similar, focalizando o cncer e outras doenas crnicas de longa latncia, dando
pouca ateno s injrias at os anos 80.

* Traduo: Ronaldo A. de Souza & Francisco Incio Bastos

D e acordo c o m essa histria, revelou-se uma surpresa para a comunidade da sade ocupacional dos E U A aprender que ser assassinado no emprego
constitui um srio problema na rea. Pelo menos em dois estudos epidemiolgicos pioneiros acerca de danos fatais ocupacionais, publicados nos incio dos
anos 80, mencionaram-se as mortes de trabalho causadas por homicdios, alm
dos habituais riscos de quedas, problemas com maquinaria e veculos motorizados (Baker et al., 1982; M M W R , 1985). Todavia, a percepo de que a violncia uma questo da sade ocupacional chamou a ateno de muitos pesquisadores, inicialmente em decorrncia de dois artigos publicados na edio
de outubro de 1987 do American

Journal

of Public Health

(Davis, 1 9 8 7 ; Kraus,

1987). Estes artigos apresentam pesquisas sobre dados de mortalidade da


Califrnia e do Texas, no final dos anos 70 e no incio dos 80, mostrando um
risco substancial de ser assassinado no trabalho, entre homens e mulheres
envolvidos na venda de mercadorias e servios ao pblico. Entre os homens,
graves riscos se concentravam especialmente em diversos grupos profissionais de tamanho reduzido, incluindo motoristas de txi, policiais e guardas.
N o editorial em que foram apresentados os trabalhos, sinalizou-se a importncia dos riscos, observando-se que as taxas referentes aos assassinatos de
motoristas de txi eram mais elevadas do que as encontradas entre prisioneiros, um grupo incontestavelmente de alto risco (Dietz & Baker, 1987). Esses
primeiros artigos tambm expressaram a magnitude potencial do problema
em termos de nmeros absolutos de trabalhadores afetados. N o Texas, assaltos violentos constituram a principal causa de morte de mulheres trabalhadoras e, tambm, uma das principais causas entre os homens (Davis, Honchar &
Suarez, 1987; M M W R , 1985); padres similares tambm foram observados
em Maryland (Baker et al., 1982).
Quando sugerimos discutir os referidos artigos no nosso seminrio
semanal de Epidemiologia Ocupacional na Universidade da Carolina do Norte, pouco depois que ambos foram publicados, o grupo considerou as descobertas curiosidades interessantes, mas duvidou da real importncia delas
na sade dos trabalhadores e, especialmente, da relao delas c o m as preocupaes habituais da 'academia' quanto epidemiologia ocupacional. Naquele momento, estvamos concentrados no estudo do cncer entre vrios
grupos dc trabalhadores industriais e no desenvolvimento de mtodos estatsticos para a anlise de dados dos estudos das doenas crnicas. N o s s o

departamento era conhecido por seus estudos de cncer entre os que trabalham c o m borracha, asbesto e energia nuclear, mas poucos de ns tinham
atribudo aos danos ocupacionais muito menos aos assassinatos mais do
que uma reflexo passageira c o m o objeto de pesquisa sria.

A SITUAO ATUAL
Atitudes em relao ao problema da violncia no local de trabalho se
alteraram desde 1987. A violncia contra trabalhadores agora reconhecida
como importante questo no mbito da sade ocupacional. E m 1990, o National
Institute for Occupational Safety and Health ( N I O S H ) promoveu uma conferncia
sobre homicdios no local de trabalho; em 1993, o instituto lanou um alerta,
solicitando dedicao ao tema da preveno do assassinato no emprego. O
estado da Flrida estabeleceu medidas legais visando a reduzir a ameaa de
roubo c o m violncia contra trabalhadores em lojas varejistas, e os patres
passaram a externar preocupaes crescentes c o m a segurana, a perda de
produtividade e as obrigaes legais (Purdy, 1994).
Sabe-se hoje, por meio dos estudos do N I O S H , c o m base na anlise de
um novo registro nacional de bito, que os assassinatos no trabalho constituem a principal causa de acidente fatal entre mulheres trabalhadoras, em mbito nacional, e a terceira causa principal entre trabalhadores do sexo masculino
e no conjunto de trabalhadores (Jenkins et al., 1993). Alm disso, o homicdio
a principal causa de morte em alguns setores da indstria que empregam
grande nmero de pessoas, incluindo o comrcio de atacado, comrcio varejista, finanas, seguros, mercado imobilirio, servios, transporte, comunicao e administrao pblica (Jenkins et al., 1993). E m suma, aproximadamente 1 / 8 de todas as mortes dos trabalhadores de todas as indstrias resultante
de homicdio ( N I O S H , 1993; Jenkins et al., 1993).
Poucos detalhes adicionais podem ser obtidos a partir dos estudos epi
demiolgicos nacionais e estaduais. Eles descrevem a populao de trabalhadores sob risco de assassinato no emprego por idade, sexo, ocupao e ramo
da indstria. Nacionalmente, a taxa global de homicdios trs vezes maior

entre os homens do que entre as mulheres; as taxas so de, aproximadamente,


1,02 e 0,33 por cem mil, respectivamente (Tabela 1). N o Texas e na Califrnia,
todavia, as taxas parecem ser maiores, sendo elas intermedirias na Carolina
do Norte; contudo, a razo entre as taxas relativas a homens e mulheres parece ser quase a mesma em todas as reas estudadas. No fica claro se as diferenas geogrficas nas taxas so reais ou artefatos de dados obtidos a partir de
estudos diferentes; a Califrnia e o Sul tm altas taxas de homicdios, mas
tambm provvel que a base de dados obtida a partir dos atestados de bito
do N I O S H deixe de incluir algumas mortes.

T a b e l a 1 T a x a s de a s s a s s i n a t o n o l o c a l de t r a b a l h o d e h o m e n s e
m u l h e r e s n o s E s t a d o s U n i d o s (por 100.000)

Trabalhadores com mais de 65 anos tm as mais altas taxas de homicdios,


com ndices de 1,2 e 6,5 por cem mil, entre mulheres e homens, respectivamente (Bell, 1991; N I O S H , 1993). No h muita informao disponvel sobre
os riscos de diferentes grupos tnicos, mas, nacionalmente, a taxa de morte
por homicdio no trabalho quase duas vezes maior para os afro-americanos
do que para os outros grupos ( N I O S H , 1993).
Tanto para homens como para mulheres, as firmas ligadas ao comrcio
varejista tm as maiores taxas de homicdio. Esse setor industrial responde
por 4 3 % de todos os homicdios no emprego entre mulheres, em 4 8 estados
americanos, durante um perodo de seis anos (Bell, 1991). C o m o se observa
na Tabela 2, as taxas de mortalidade por homicdio entre homens no comrcio varejista varia de 5,3 a 6,2 por cem mil trabalhadores, em diferentes reas
(Davis, 1 9 8 7 ; Davis, Honchar & Suarez, 1 9 8 7 ; Kraus, 1987), enquanto as
taxas relativas a mulheres no comrcio varejista tm-se situado entre 0,92 e

1,9 p o r c e m mil trabalhadores (Bell, 1 9 9 1 ; Davis, 1 9 8 7 ; Davis, H o n c h a r &


Suarez, 1 9 8 7 ; Kraus, 1987). E m outros grupos ocupacionais de alto risco
esto includos motoristas de txi, outros trabalhadores na rea de servios
e transportes e oficiais de segurana pblica; as taxas de homicdio desses
grupos variam entre dez e quarenta p o r c e m mil e m diversas regies.
t a m b m inquestionvel que as armas de fogo so utilizadas para cometer a
grande maioria desses assassinatos, cerca de 3 / 4 ( N I O S H , 1 9 9 3 ) .

Tabela 2 - Ocupaes e ambientes de trabalho nos Estados Unidos


com altas taxas de homicdio para homens e mulheres

Fonte: Compilada de Baker et al. Davis, 1987; Davis, Honchar & Suarez, 1987; Kraus, 1987;
Bell, 1991; NIOSH, 1993; Loomis et al., 1994.

Sabe-se ainda menos sobre os assaltos no-fatais no trabalho. O National


Crime Victimization Survey indica que, a cada ano, quase um milho de pessoas
nos E U A esto sujeitas a crimes violentos no trabalho, incluindo roubo, estupro
e agresso, e que esses trs atos violentos resultam em quase 160 mil registros
anuais desses casos (Bachman, 1994). D e modo geral, cerca de 1 5 % de todos
os crimes violentos so cometidos contra pessoas que esto trabalhando.
Hales et al. (1988) estudaram tanto homicdios c o m o injrias ocupacionais no-fatais secundrios violncia, utilizando dados de benefcios concedidos aos trabalhadores do estado de Ohio. Aproximadamente 2 0 % dos requerimentos por injrias devido violncia foram por homicdios, c o m taxas
de cerca de 6,0 por cem mil para o conjunto de danos e 1,3 por cem mil por
homicdio. Todavia, os locais de trabalho associados a riscos elevados foram
os mesmos c o m altas taxas de homicdios e injrias no-fatais devidos violncia, e similares queles observados em estudos anteriores.
Esses estudos de atos de violncia no-fatais contra trabalhadores no
fornecem informaes sobre a distribuio de riscos por sexo e outras caractersticas
dos trabalhadores. Contudo, os dados do National Crime Victimization Survey
sugerem uma diferena entre os agressores que cometeram atos violentos contra
mulheres trabalhadoras e os que cometeram atos violentos contra trabalhadores
do sexo masculino. As mulheres foram atacadas mais freqentemente por pessoas
que conheciam, enquanto os crimes contra os homens foram cometidos
principalmente por estranhos (Bachman, 1994). Alm disso, os dados relativos a
benefcios concedidos aos trabalhadores do estado de Ohio sugerem que as taxas
globais de danos resultantes de violncia so menores entre trabalhadores mais
idosos, o que se contrape aos elevados ndices de mortes por homicdios nos
locais de trabalho nessa faixa etria (Hales et al., 1988).
N e m as certides de bito nem os registros de benefcios concedidos a
trabalhadores fornecem qualquer informao sobre as circunstncias ou causas das mortes de trabalhadores decorrentes de violncia; conseqentemente,
quaisquer concluses fundamentadas em dados so, por ora, especulativas.
Com base na anlise da natureza das ocupaes das vtimas, o N I O S H e diversos pesquisadores observaram que o risco de os trabalhadores se tornarem
vtimas da violncia parece estar associado exposio pblica, ao intercmbio de dinheiro, ao trabalho noturno ou em reas com ndices elevados de
criminalidade e ao contato pessoal ntimo ( N I O S H , 1993; Bell, 1 9 9 1 ; Davis,

Honchar & Suarez, 1987; Kraus, 1987; Hales et al., 1988). Estas observaes
tm levado a especulaes no sentido de que o roubo freqentemente um
fator que contribui para o assassinato de trabalhadores, particularmente nos
locais de comrcio varejista e prestao de servios ( N I O S H , 1993). Alm
disso, sugeriu-se que eventos que ocorrem durante os assaltos, inclusive a resistncia da vtima a solicitaes, movimentos repentinos ou a entrada inesperada de um colega de trabalho ou fregus podem influenciar a possibilidade
de ocorrer um assassinato (Crow & Erickson, 1987).
E m decorrncia dessas descobertas, vrias recomendaes no sentido
de fazer c o m que os trabalhadores estejam mais protegidos contra a violncia
tm sido propostas pelo National Institute for Ocupational Safety and Health
e por associaes de comerciantes varejistas, alm de oficiais de justia. Essas
recomendaes propem, geralmente, mudanas de natureza 'ambiental'
focalizando principalmente os estabelecimentos de comrcio varejista. C o m o
exemplos, podem-se citar: melhorar a iluminao e a visibilidade do local de
trabalho; reduzir a quantia de dinheiro vista; instalar alarmes e cameras de
vigilncia; instalar barreiras prova de bala; fechar noite; e patrulhamento
mais freqente por parte da polcia ( N I O S H , 1993). Algumas mudanas c o m
portamentais relativas ao trabalhador tm sido tambm sugeridas c o m o possveis intervenes. Elas incluem treinamento dos trabalhadores para resolver
conflitos sem violncia e no reagir durante o assalto.
A despeito do considervel progresso obtido na ltima dcada em
relao ao reconhecimento, definio e preveno da violncia contra os
trabalhadores, muito est para ser feito. necessrio saber mais sobre as
causas de violncia contra trabalhadores especialmente a definio da importncia do roubo c o m o fator precipitante. Precisamos entender se as mulheres trabalhadoras so escolhidas c o m o alvo de violncia no trabalho, ou
se a 'super-representao' delas, dentre as vtimas de homicdios, simplesmente decorrente da natureza dos seus empregos. D o m e s m o modo, deverse-ia saber se os trabalhadores idosos esto sob alto risco de violncia no
trabalho, na mesma proporo em que esto sob risco de morrer nele. D i versas intervenes voltadas para a preveno da violncia contra trabalhadores tm sido propostas, mas suas bases so bastante especulativas. necessrio desenvolver pesquisa para avaliar as intervenes propostas e tamb m para desenvolver outras.

PESQUISAS EM ANDAMENTO NA CAROLINA DO N O R T E


Visando a obter informao epidemiolgica para responder a algumas
dessas questes, estamos estudando o assassinato no emprego na Carolina
do N o r t e , um grande estado sulista americano de base rural. A primeira fase
da pesquisa incluiu um estudo epidemiolgico descritivo das mortes de trabalhadores devidas a homicdio, entre 1977 e 1 9 9 1 ; a segunda fase, ainda em
curso, um estudo prospectivo caso-controle de assassinatos no local de
trabalho. Relatam-se, a seguir, alguns resultados preliminares da primeira
fase do estudo.

MTODOS
Casos de assassinato ocorridos na ocasio em que a vtima estava no
trabalho foram identificados por um sistema estadual de registros mdicolegals. E s s e sistema fornece uma extensa gama de informaes, que incluem
as causas de morte, codificadas segundo a 9 Reviso da Classificao Internacional
de Doenas (os cdigos de 'causas externas' so utilizados para classificar os
danos c o m morte), descries das circunstncias de morte e informao mdica e toxicolgica. O s dados assim obtidos so superiores em qualidade, abrangncia e detalhe aos dados referentes s certides de bito habitualmente disponveis nos cartrios estaduais.
a

Casos de danos ocupacionais foram selecionados do banco de dados


central do escritrio do Chief Medical Examiner. Casos mdico-legais registrados entre 1 de janeiro de 1977 e 31 de dezembro de 1991 foram considerados
elegveis para o presente estudo caso indicassem que: a causa mortis era. homicdio; o problema que levou morte ocorreu enquanto o sujeito estava no local
de trabalho na Carolina do Norte; e o intervalo entre leso e morte foi de um
ano ou perodo inferior. Revisaram-se, manualmente, registros em papel de
todas as mortes ocorridas, e resumiram-se dados adicionais no disponveis
nos arquivos informatizados.
D e modo a permitir o clculo das taxas de mortalidade, estabeleceramse estimativas da fora de trabalho, estratificadas por idade, sexo, raa, ocupao e ramo de atividade, a partir de amostras relativas aos censos nacionais de

1980 e 1990. A populao de trabalhadores nos anos 'intercensitrios' foi estimado empregando-se um modelo linear, e o nmero estimado de trabalhadores em cada estrato foi ento totalizado por unidade de tempo, de modo a
obter uma estimativa do nmero de pessoas/ano sob risco; as taxas foram
estimadas por cem mil trabalhadores/ano. As taxas de mortalidade, ajustadas
por idade, foram computadas utilizando-se ajustes diretos, tomando-se c o m o
padro a distribuio de idade de toda a fora de trabalho estadual. D e modo
geral, as taxas de mortalidade ajustadas e no-ajustadas foram idnticas, por
isso apenas as taxas mais precisas no-ajustadas sero apresentadas.

RESULTADOS
U m total de 3 5 5 mortes de trabalhadores por assassinato foram registradas durante os 15 anos do perodo de estudo, o que representa uma taxa de
0,8 homicdio por cem mil trabalhadores/ano. A maioria das vtimas ( 6 3 % )
foi de homens de etnia euroamericana (Tabela 3). Contudo, a taxa de fatalidade foi maior entre os homens afro-americanos e mais baixa entre as mulheres
brancas, c o m taxas de 1,6 e 0,3 por cem mil trabalhadores/ano, respectivamente (Tabela 1). C o m o em outras reas, as taxas experimentavam incremento c o m a idade.
O nmero de mortes durante horas noturnas e nos fins de semana foi
mais elevado do que em outros momentos do dia e em outros dias da semana, em contraste c o m as leses ocupacionais fatais. Todavia, esse padro
similar quele relativo aos demais homicdios. Armas de fogo foram utilizadas em 3 / 4 de todos os homicdios de trabalhadores, e a grande maioria das
armas eram revlveres.
O maior nmero de vtimas tinha ocupaes relacionadas a vendas e
administrao e compunha-se de empregados em estabelecimentos que vendiam comida ou outras mercadorias (Tabela 4 ) . Mas estes no foram os grupos que experimentaram as mais altas taxas de homicdios. Motoristas de txi
e guardas particulares apresentaram os riscos mais elevados, seguidos pelos
trabalhadores empregados em vrios tipos de negcios varejistas e oficiais de
polcia (Tabela 2 ) .

O s resultados inditos mais significativos estavam relacionados s circunstncias nas quais os trabalhadores foram assassinados (Tabela 3). Mais da
metade de todos os homicdios (60%) tinham relao com roubo, c o m o sugerido por estudos anteriores. Porm, outra proporo relevante, de cerca de
2 0 % dos casos, resultou de conflitos entre o trabalhador e outra pessoa. Esses
padres se repetiram de modo quase idntico para homens e mulheres. Alm
disso, 7 % das vtimas (todas homens) eram oficiais de justia mortos no cumprimento do dever, alm de outras 4 0 mortes ( 1 1 % ) secundrias a outras circunstncias, ou circunstncias desconhecidas.

Tabela 3 Descrio das vtimas de homicdio no local de trabalho.


Carolina do Norte -1977-1991

Os homicdios relacionados a roubo ocorreram com maior freqncia no


comrcio varejista (67%). A maior proporo desses homicdios ( 3 9 % ) teve
lugar em pequenos armazns, e as vtimas de modo geral possuam ou dirigiam
tais negcios, ou vendiam mercadorias ou servios ao pblico. Homicdios rela

cionados a conflitos ocorreram em grande variedade de lugares, incluindo fbricas, fazendas e escritrios, e as vtimas tinham diversas ocupaes. O tipo de
arma usada pelo assaltante tambm variava entre os diversos tipos de incidentes,
observando-se um predomnio pouco expressivo de armas de fogo nos eventos
relacionados a conflitos ou atividades, passveis de apenao, relativas a roubo.
E m b o r a a proporo de mortes resultantes de conflitos tenha sido
essencialmente a m e s m a para h o m e n s e mulheres, a natureza das conflitos
foi muito variada. Conflitos que resultaram na m o r t e de h o m e n s estavam
mais freqentemente relacionados ao trabalho (Tabela 3 ) . P o r outro lado, a
maioria dos conflitos c o m vtimas do sexo feminino era domstica, e a violncia era cometida por marido ou outros parceiros masculinos. Havia relacionamento anterior entre agressores e vtimas e m 1 4 3 casos ( 4 0 % ) . A maioria dos homicdios relacionados a roubos em ambos os sexos era cometida
p o r estranhos, enquanto os agressores em mortes secundrias a conflitos
eram mais diversificados. Muitos dos agressores de vtimas do sexo feminin o eram maridos ou parceiros; nenhum dos homens m o r t o s e m conflitos
foi atacado p o r esposas ou parceiras, mas, em alguns casos, a vtima e o
agressor tinham envolvimento c o m a m e s m a mulher. Ataques a h o m e n s
foram perpetrados c o m maior freqncia por colegas de trabalho (incluindo
empregados e empregadores) ou clientes, mas alguns dos agressores eram
conhecidos mas no colegas de trabalho ou m e m b r o s da famlia (Tabela 4 ) .

Tabela 4 - Locais de trabalho onde ocorrem homicdios

DISCUSSO
N o s s o estudo referente a 15 anos de homicdios de trabalhadores na
Carolina do N o r t e demonstrou que a violncia n o local de trabalho no
um problema novo, m e s m o em um estado sulista de base rural. C o m o em
outras regies, o problema preocupante. D i s p o n d o de informaes acerca
das circunstncias dos homicdios e m local de trabalho, dado no disponvel
nos estudos anteriores, fomos tambm capazes de avaliar mais diretamente
a teoria segundo a qual a violncia resultado de roubo ou tentativa de
roubo. O s resultados confirmam que r o u b o de fato importante, estando
relacionado a mais da metade dos homicdios contra trabalhadores. P o r m ,
nossos achados relativos a trabalhadores mortos e m conflitos m o s t r a m que
o problema tem outras dimenses que se estendem tanto esfera pessoal e
familiar quanto ao local de trabalho.
As medidas propostas c o m o intervenes para prevenir os trabalhadores de sofrerem injria em decorrncia da violncia tm, grosso

modo,

focalizado lojas e restaurantes. Seu intento aparente tornar esses lugares


alvos m e n o s atraentes para o roubo e proteger os trabalhadores de injrias
caso a c o n t e a m os roubos. Essas metas seriam alcanadas atravs de mudanas fsicas nos locais de trabalho ou modificaes nos regulamentos
relativos a horrios de trabalho, procedimentos e c o m p o r t a m e n t o s dos
empregados. A despeito da relativa novidade da questo, essas propostas
representam medidas clssicas em segurana ocupacional, nas quais se prioriza a mudana do desenho e da organizao do local de trabalho ou o
c o m p o r t a m e n t o do trabalhador.
E m b o r a no reste dvida de que essas medidas parecem razoveis e
mostram-se de alguma valia, elas no tm sido avaliadas c o m o meios de deter
o roubo ou a violncia. Por isso, no se sabe em que medida podero prevenir
injrias perpetradas contra os trabalhadores e mortes.
Alm do mais, no provvel que medidas tais c o m o instalao de c o fres e melhor iluminao ou reduo do dinheiro vista previnam a violncia
decorrente de conflitos, mesmo no comrcio. Medidas de diferentes naturezas so provavelmente necessrias tambm em locais de trabalho cuja funo
no envolve venda para o pblico.

A preveno de muitos, se no da maioria, dos assassinatos de trabalhadores provavelmente exige medidas sociais mais amplas, para alm da tradicional abrangncia das intervenes em segurana ocupacional. Discusses relativas a esse nvel de preveno tm estado inteiramente ausentes da agenda
de segurana ocupacional. Uma restrio drstica no acesso a revlveres ou
qualquer tipo de pistola uma medida que parece essencial a toda tentativa
sria no sentido de obter uma reduo no nmero de mortes e danos graves
secundrios violncia no local de trabalho e alhures. Intervenes destinadas
a prevenir a violncia contra mulheres por parte de seus parceiros poderia
prevenir igualmente mortes entre trabalhadores, assim c o m o entre as mulheres de modo geral. Para alm de intervenes dessa natureza, situam-se os
esforos mais amplos relativos s causas sociais fundamentais de roubo e violncia interpessoal. Esse territrio pode ser pouco familiar aos profissionais
que lidam c o m a questo da sade ocupacional, mas demonstra o fato inesca
pvel de que eventos no ambiente de trabalho tm vnculos estreitos c o m
questes da sociedade c o m o um todo.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

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TRABALHO MATERNO
NUTRIO INFANTIL:
SITUAO ATUAL PERSPECTIVAS

Luiz Augusto Facchini

INTRODUO

O interesse pela relao entre trabalho materno e bem-estar infantil


parece estar em franco crescimento. As agncias internacionais Organizao das Naes Unidas ( O N U ) , Organizao Mundial da Sade (OMS) e Fundo
das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) - e os governos de muitos pases
tm realizado eventos e divulgado manifestos em que expressam intenes
sobre os problemas decorrentes da crescente insero da mulher no mercado
de trabalho e da inadequao dos substitutos maternos no cuidado das crianas pequenas (Himes, Landers & Leslie, 1992).
E s t a questo particularmente importante para o Terceiro Mundo,
onde a gravidade da crise econmica pressiona de m o d o mais incisivo a
participao feminina na fora de trabalho, utilizada c o m o importante alternativa familiar no enfrentamento da pobreza tornada crnica. Nesses pases, os baixos investimentos sociais e a carncia de infra-estrutura para o

cuidado infantil sobrecarregam as famlias e principalmente as mulheres,


que acabam respondendo tanto pelas atividades domsticas quanto pelas
econmicas (Torres, 1 9 9 3 ) .
O objetivo central deste trabalho situar as particularidades da temtica e seus vnculos c o m as questes genricas da epidemiologia. N a apresentao da situao atual do conhecimento sobre a relao trabalho materno e nutrio infantil, discutem-se os aspectos terico-metodolgicos dos
estudos revisados, c o m o poca, local, amostra, enfoques e grupos sociais
estudados. N a interseo das particularidades da determinao social do
problema e das generalidades do mtodo epidemiolgico, procuram-se situar
algumas perspectivas.

SITUAO ATUAL PERSPECTIVAS


A reviso bibliogrfica mostrou a relativa escassez de estudos publicados sobre a relao trabalho materno e nutrio infantil, apesar de sua
atualidade e relevncia. N a consulta aos peridicos de maior destaque na
rea de medicina, sade pblica e epidemiologia e a bases de dados disponveis via on-line, c o m o a Med-line,

no se identificou um estudo sequer

sobre a temtica nos ltimos 15 anos, o que parece evidenciar o carter


restrito de sua divulgao.
Foi possvel, apesar disso, atravs de contatos com o Consultative Group
on Early Childhood Care and Development do Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (UNICEF), ter acesso a uma cuidadosa reviso, c o m mais de
setenta referncias sobre trabalho materno e bem-estar infantil, feita por Leslie
(1989) em fontes bibliogrficas alternativas e documentos de periodicidade
irregular, livros, brochuras e relatrios de pesquisa, alm de peridicos de pases
do Terceiro Mundo. Dessas referncias, selecionamos 25 que, somadas s duas
contribuies do Centro de Pesquisas Epidemiolgicas do Departamento de
Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas (Olinto et al., 1993; Facchini,
1995), totalizaram 27 estudos sobre a relao do trabalho materno c o m o
estado nutricional infantil.

POCA, LOCAL, AMOSTRA RESULTADOS


Os trabalhos analisados vo desde o incio da dcada de 60 (Wray &
Aguirre, 1969) at meados dos anos 90 (Olinto et al., 1993; Facchini, 1995):
um perodo de mais de trinta anos. Todos os estudos foram realizados em
pases do Terceiro Mundo, cobrindo vrios continentes. O s pases mais
estudados foram Brasil, Jamaica, ndia, Haiti e Filipinas com trs trabalhos
cada um , seguidos da Colmbia, com dois. Os demais Bolvia, Chile, Costa
Rica, Gana, Guatemala, Indonsia, Nicargua, Panam, Peru e San Vicente tiveram um estudo cada. Oito pesquisas referiam-se ao trabalho feminino na
zona rural (Wray & Aguirre, 1969; Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre,
1973; Rawson & Valverde, 1976; Kumar, 1977; Popkin, 1 9 8 3 ; Tripp, 1 9 8 1 ;
Shah, Walimbe & Dhole, 1979), 14 ao trabalho feminino na zona urbana (Olinto
et a l , 1993; Facchini, 1995; Bailey, 1981; Adelman, 1983; Bittencourt & DiCicco,
1979; Greiner & Latham, 1981; Zeitlan et al., 1978; Franklin, 1979; Powell &
Grantham-McGregor, 1985; Haggerty, 1981; Soekirman, 1985; Moreno-Black,
1983; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986). E m cinco
comparavam-se ambas as realidades (Engle, 1 9 8 6 ; Popkin & Solon, 1 9 7 6 ;
Marchione, 1980; Wolfe & Behrman, 1982; Smith et a l , 1983).
As amostras de 12 estudos eram inferiores a duzentas crianas (Ballweg,
1972; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1 9 7 6 ; Kumar,
1977; Tripp, 1981; Shah, Walimbe & Dhole, 1 9 7 9 ; Franklin, 1 9 7 9 ; Haggerty,
1 9 8 1 ; Moreno-Black, 1983; Tucker & Sanjur, 1988; Marchione, 1980; Smith et
a l , 1983); em oito estudos variavam de duzentas a quinhentas crianas (Olinto
et al., 1993; Facchini, 1995; Wray & Aguirre, 1969; Adelman, 1983; Bittencourt
& DiCicco, 1 9 7 9 ; Greiner & Latham, 1981; Powell & Grantham-McGregor,
1985; Soekirman, 1985) e nos sete restantes eram superiores a quinhentas
crianas (Popkin, 1 9 8 3 ; Bailcy, 1 9 8 1 ; Zeitlan et al., 1 9 7 8 ; Vial, Muchnik &
Mardones, 1986; Engle, 1986; Popkin & Solon, 1976; Wolfe & Behrman, 1982).
Metade dos trabalhos apresentava amostragem aleatria.
Quase um tero dos estudos observou pior estado nutricional nos filhos
de mulheres empregadas, quando comparados s crianas de mes noempregadas (Wray & Aguirre, 1969; Ballweg, 1972; Grewal, Gopaldas & Gadre,
1973; Rawson & Valverde, 1976; Shah, Walimbe & Dhole, 1 9 7 9 ; Adelman,
1983; Bittencourt & DiCicco, 1979; Powell & Grantham-McGregor, 1985).

As diferenas no estado nutricional infantil no foram significativas em cerca


de 2 5 % dos estudos (Popkin, 1 9 8 3 ; Greiner & Latham, 1 9 8 1 ; Zeitlan et a l ,
1978; Franklin, 1979; Moreno-Black, 1983; Marchione, 1980; Smith et al., 1983).
O efeito positivo (Olinto et a l , 1993; Facchini, 1995; Bailey, 1 9 8 1 ; Tucker &
Sanjur, 1988; Vial, Muchnik & Mardones, 1986; Wolfe & Behrman, 1982) e a
modificao do efeito negativo em positivo (Kumar, 1 9 7 7 ; Tripp, 1 9 8 1 ;
Haggerty, 1 9 8 1 ; Soekirman, 1985; Engle, 1986; Popkin & Solon, 1976) foram
observados em cerca de 4 5 % dos estudos. A modificao de efeito esteve na
dependncia principalmente da idade da criana (Haggerty, 1 9 8 1 ; Engle, 1986),
da renda familiar e / o u materna (Soekirman, 1985; Popkin & Solon, 1976) e
do tipo de trabalho materno (Kumar, 1977; Tripp, 1 9 8 1 ; Soekirman, 1985).

POPULAO
Todas as pesquisas referiam-se a populaes materno-infantis de baixa
renda, vivendo em bairros da periferia urbana ou em vilas rurais. A idade das
crianas variou amplamente, embora cerca de 6 0 % dos estudos tenha enfocado crianas c o m idade mxima entre 4 e 7 anos. Esta tendncia assinala a
importncia da temtica para grupos populacionais muito particulares, os pobres da cidade e do campo, agricultores, operrios e marginalizados sociais.
E m funo disso, estima-se que os futuros estudos continuaro privilegiando
esse grupo sociodemogrfico.
A seleo de grupos de comparao similares quanto a categorias-chave
na determinao da nutrio infantil - c o m o insero de classe e idade das
crianas (Victora, Barros & Vaughan, 1988) tambm ajuda a entender os
contornos da opo materna pelo trabalho remunerado fora de casa e o seu
impacto na nutrio infantil. E s s e recorte favorece a sistematizao das
estratgias familiares de que a classe lana mo para garantir melhores condies
de reproduo social. A restrio dos sujeitos elegveis garante, ainda, melhor
delimitao do objeto do estudo, tornando mais factvel sua investigao
(Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).

PRINCIPAIS ENFOQUES
E m termos gerais, identificaram-se duas abordagens mais correntes sobre o trabalho materno. Nos estudos da rea de planejamento familiar, sade
e nutrio, houve certa nfase na abordagem do trabalho materno na perspectiva da chamada 'nova economia domstica'. Este enfoque valoriza mais o
papel feminino na reproduo, ou seja, a mulher como me num sentido mais
restrito, ligado dedicao materna exclusiva ou quase aos cuidados infantis e
familiares. Esses estudos tenderam a apresentar uma sociedade sem conflitos,
fundada numa repartio equilibrada entre os gneros e os membros do grupo familiar, cujos papis, tarefas e espaos seriam mais complementares do
que concorrentes. O enfoque considera a famlia um ncleo estvel, imutvel,
protetor, altrusta, acima das formas mais instrumentais e polticas da sociedade.
Nesta perspectiva, os membros do domiclio compartem as mesmas prioridades no uso dos recursos e do tempo no domiclio, havendo concordncia
consensual na distribuio da renda familiar e na alocao do tempo. A tomada de deciso no domiclio resultaria da simples combinao de vantagens
para seus membros (Leslie, 1989; Perrot, 1988).
B o a parte dos estudos que utilizaram esse enfoque foi realizada entre
fins da dcada de 7 0 e incio da dcada de 80 e enfatizou a maternidade c o m o
o papel feminino primordial, justificando, assim, a diviso sexual do trabalho
na famlia e o efeito negativo do trabalho materno remunerado na nutrio
infantil (Wray & Aguirre, 1 9 6 9 ; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1 9 7 3 ; Popkin,
1983; Greiner & Latham, 1981; Popkin & Solon, 1976). Estes estudos enfocam, predominantemente, o balano entre renda e tempo na tomada de deciso familiar. Geralmente ressaltam a esperada diminuio do tempo materno
de cuidado dos filhos, em funo de sua insero no trabalho remunerado.
Popkin (1983), por exemplo, em um estudo em Laguna, nas Filipinas, registrou que os irmos aumentavam seu tempo de cuidado infantil quando as
mes trabalhavam, mas no o suficiente para compensar o efeito negativo da
ausncia materna. O s pais no aumentavam seu tempo de cuidado infantil, e a
participao de avs, tias e vizinhas no foi discutida.
Principalmente a partir da dcada de 80, foram realizados vrios estudos
que criticavam as interpretaes da 'nova economia domstica'. Os estudos com
este enfoque crtico (Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik &

Mardones, 1986; Engle, 1986; Wolfe & Behrman, 1982) realam o papel feminino na produo, ou seja, a mulher c o m o agente social capaz de carrear recursos financeiros para a famlia de modo to eficiente quanto o homem. O
enfoque afirma que, na famlia, muitas vezes ocorrem padres de desigualdade no uso dos recursos. Evidencia tambm que a desigualdade de direitos e
obrigaes na famlia est relacionada, dentre outros aspectos, forma c o m o
os membros participam da constituio da renda familiar e s diferentes obrigaes de homens e mulheres, dentro e fora do domiclio. Igualmente destaca
que a deciso familiar sobre o uso dos recursos depende fortemente do poder
econmico de barganha de cada um dos membros do domiclio. Revela que
de modo crescente as mulheres tm assumido parcial ou totalmente a responsabilidade pelo sustento dos filhos e / o u de toda a famlia, o que, alm da
sobrecarga que acarreta, tem permitido maior participao materna nas decises familiares.
C o m o contraponto ao enfoque da 'nova economia domstica', os estudos c o m a abordagem crtica tenderam a reforar um possvel efeito protetor do trabalho materno remunerado na nutrio infantil. Tucker & Sanjur
(1988) ressaltam que crianas c o m mes empregadas tendem a ter ingesta
diettica e nveis de hemoglobina aumentados e no diferem significativamente quanto s medidas antropomtricas das crianas de mes donas de
casa. Para as autoras, o esperado efeito negativo da m e n o r presena materna
no cuidado dos filhos e do domiclio no aparece quando os substitutos
compensam adequadamente esse tempo. Neste caso, a renda do trabalho
materno passaria a assumir uma importncia-chave na relao c o m a nutrio infantil. A l m disso, destacam que o trabalho expe as mes a novas
idias e experincias, que aumentam sua habilidade para processar as informaes. A me c o m essa diferenciao teria maior possibilidade de manter
o emprego e obter maior salrio. Nesta perspectiva, o aumento das oportunidades para as mulheres tanto em termos de emprego e renda quanto em
termos de educao e desenvolvimento pessoal beneficiaria no apenas a
mulher, mas tambm a criana.

MODELO TERICO
A intrincada relao entre os diferentes aspectos da vida social, familiar
e individual costuma dificultar a viso dos determinantes da nutrio infantil.
E s t e problema esteve bem presente em boa parte dos estudos, principalmente
nos mais antigos, que exploravam a relao entre trabalho materno e nutrio
infantil de modo menos complexo. Autores que avaliaram mais cuidadosamente a literatura desta rea tm sugerido que o efeito geral do trabalho materno na nutrio infantil pode ser mais b e m entendido se variveis secundrias ou intermedirias forem cada vez mais caracterizadas e de forma melhor
(Himes, Landers & Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie, 1989). Isto indica que a concepo
global de mes trabalhadoras deve ser mais b e m delimitada, especialmente
quanto a aspectos mais especficos dos padres de vida familiar e da insero
produtiva materna (Torres, 1993). A caracterizao de importantes variveis
socioeconmicas e familiares, desconsideradas na maioria das pesquisas anteriores, atende a esse preceito.
Variveis intermedirias, que dependem em boa parte do tipo de trabalho
materno como a participao da me na administrao de alimento criana,
a disponibilidade de bens eletrodomsticos e de sanitrio no domiclio e o estado nutricional infantil no incio do estudo - tambm devero ser mais bem
caracterizadas. Nesta relao de variveis intermedirias, tambm importante
lembrar outros processos, como por exemplo a rede de apoio familiar e extrafa
miliar formada por parentes, vizinhos e amigos; a composio da renda familiar,
incluindo recursos no-monetrios; a participao materna na estrutura do gasto familiar; os gastos com alimentao, cuidados infantis, aquisio de bens; o
tempo dedicado ao cuidado dos filhos e a qualidade do cuidado; a participao
materna nas decises da vida familiar e na qualidade das relaes intrafamiliares.
T a m b m recomendvel explorar melhor a relao do trabalho materno e da
nutrio infantil c o m variveis como, por exemplo, tipo de famlia; renda familiar e materna; idade, escolaridade e estado civil maternos; chefia da famlia;
morbidade materna e infantil e problemas familiares.
Desvendar essa rede, caracterizando-a, ainda que de modo parcial, possivelmente ser uma das nfases dos novos estudos. Nesta perspectiva, a elaborao de modelos tericos, c o m o o da Figura 1 (Facchini, 1995), dever ter
destaque crescente dentre os procedimentos utilizados para demonstrar a ar

ticulao entre processos selecionados e a nutrio infantil. Ainda assim, um


modelo no deve ser entendido c o m o uma estrutura fechada, acabada, tampouco c o m o a agregao irracional de variveis. apenas um esforo para
mudar o ponto de observao do epidemiologista, considerando as relaes
entre processos sociais no sob a tica exclusiva da biologia ou da estatstica,
mas tambm a partir da lgica e do controle das cincias sociais.

FIGURA 1 Trabalho materno e nutrio infantil: modelo terico

METODOLOGIA
A preocupao c o m a validade das medidas, evidenciada pelo maior
rigor nos aspectos metodolgicos e logsticos, mostrou-se uma tendncia mais
marcante nos estudos realizados nos ltimos 15 anos (Olinto et al., 1 9 9 3 ;
Facchini, 1 9 9 5 ; Tucker & Sanjur, 1 9 8 8 ; Vial, Muchnik & Mardones, 1 9 8 6 ;
Engle, 1986). O treinamento dos auxiliares de pesquisa para a coleta de dados
destaca-se c o m o um aspecto a ser enfatizado pelos futuros estudos, visando
melhoria da validade das medidas. O exame das falhas metodolgicas mais
importantes dos estudos tambm dever ser enfatizado nas futuras investigaes
sobre trabalho materno e nutrio infantil.

C o m o o 'enviesamento' das medidas pode se manifestar m e s m o c o m


esses cuidados, a anlise dos dados tambm ser cada vez mais estratgica
para a avaliao desse problema. Por exemplo: evidncias de comportamento
coerente dos tradicionais indicadores de estado nutricional - peso/idade, altura/idade e ganho de peso, medidos simultaneamente em relao ao trabalho materno podem reforar a validade das medidas estudadas, da mesma
maneira que semelhanas c o m os achados de outros autores que estudaram as
mesmas populaes e / o u locais (Facchini, 1995).

DELINEAMENTO
A grande maioria dos delineamentos foi de tipo transversal, havendo
apenas quatro estudos longitudinais (Facchini, 1995; Bailey, 1981; Vial, Muchnik
& Mardones, 1986; Engle, 1986) e dois de tipo etnogrfico (Grewal, Gopaldas
& Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976). Porm, o delineamento transversal
no garante a anterioridade do trabalho materno em relao nutrio infantil.
Neste sentido, os estudos de coorte so vantajosos, pois proporcionam preciso
no estabelecimento cronolgico da exposio e de seu efeito (Leslie, 1989),
superando o problema da causalidade reversa, muito freqente nos estudos
transversais (Rothman, 1986).
Entretanto, os custos e as dificuldades no acompanhamento da populao p o r longos perodos so desvantagens importantes dos estudos longitudinais. Ainda assim, durante os primeiros seis anos de vida, o ganho e o
dficit de peso para a idade revelam-se indicadores muito sensveis da varia
bilidade do estado nutricional infantil (Facchini, 1 9 9 5 ) , m e s m o em perodos
curtos. Assim, coortes seguidas por aproximadamente seis meses podero
ser efetivas na observao do impacto do trabalho materno remunerado na
nutrio infantil.
P o r outro lado, as restries do espao social (bairros) e do perodo
de a c o m p a n h a m e n t o , geralmente feitas p o r convenincia de a m o s t r a g e m
e logstica, t a m b m reduzem os custos do estudo e c o n t r i b u e m para a
exeqibilidade da seleo e da observao da c o o r t e ( K l e i n b a u m , K u p p e r
& Morgenstern, 1982).

DEFINIO DO TRABALHO MATERNO


A definio de trabalho materno um dos aspectos mais cruciais dessa
temtica, pois se feita inadequadamente pode impedir a observao de diferenas e tendncias entre grupos. E m 7 6 % dos estudos, as mes foram categorizadas apenas em empregadas e no-empregadas. E m cerca de 4 0 % dos
estudos, tambm foi caracterizado o tempo materno dispendido c o m o trabalho remunerado. A subcategorizao do trabalho materno remunerado foi
enfocada por cerca de 30% dos estudos, enquanto apenas 1 6 % das investigaes avaliaram diferenas salariais e / o u da renda materna.
Uma caracterizao mais complexa da insero materna n o trabalho
remunerado e de suas atividades domsticas extremamente importante para
os futuros estudos. A constituio de trs ou mais grupos de comparao
tambm pode ser vantajosa, seja revelando um efeito dose-resposta, seja melhorando a capacidade de amostragem em apontar tendncias estatisticamente significativas (Facchini, 1995).

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL


A grande maioria avaliou o estado nutricional infantil c o m medidas an
tropomtricas ou dietticas adequadas e referidas a padres internacionais reconhecidos. O s deficits de peso para a idade e altura para a idade foram os
indicadores nutricionais mais investigados, respectivamente em 7 6 % e 4 0 %
dos estudos. E m b o r a tenham sido identificados apenas dois estudos sobre
ganho de peso (Facchini, 1 9 9 5 ; Vial, Muchnik & Mardones, 1986), futuros
estudos deveriam utilizar mais este indicador, tanto pela relativa facilidade em
sua obteno quanto pela sua grande sensibilidade para evidenciar mudanas
a curto prazo no estado nutricional infantil.
Aparentemente, a nutrio indica apenas uma dimenso fsica do desenvolvimento infantil, que possui importantes dimenses psicossociais e culturais.
Entretanto, seu alcance poder ser mais adequadamente apreciado relacionan
do-a a indicadores de desenvolvimento propriamente ditos, mas tambm com a
morbidade comum, o uso de servios da sade e a cobertura vacinal.

MTODO DE ANLISE CONTROLE DE FATORES DE CONFUSO


C o n s i d e r a n d o o p e r o d o r e l a t i v a m e n t e l o n g o do l e v a n t a m e n t o
bibliogrfico, os m t o d o s de anlise utilizados mostraram um contraste
marcante, identificando-se desde a simples descrio dos resultados at as
mais sofisticadas tcnicas estatsticas de regresso multivariada. N o v e estudos
exploraram a relao entre trabalho materno e nutrio infantil atravs de
anlise bivariada (Wray & Aguirre, 1 9 6 9 ; Ballweg, 1 9 7 2 ; Grewal, Gopaldas
& Gadre, 1 9 7 3 ; R a w s o n & Valverde, 1 9 7 6 ; Tripp, 1 9 8 1 ; Shah, Walimbe &
D h o l e , 1 9 7 9 ; Bittencourt & D i C i c c o , 1 9 7 9 ; Haggerty, 1 9 8 1 ; M o r e n o - B l a c k ,
1 9 8 3 ) , enquanto os 18 restantes o fizeram mediante anlise multivariada. O
controle dos fatores de confuso foi um aspecto problemtico em muitos
e s t u d o s , e m b o r a c e r c a de 6 0 % das i n v e s t i g a e s t e n h a m
procedimentos c o m essa

adotado

finalidade.

O s problemas relacionados aos mtodos de anlise dos dados so especialmente relevantes na discusso desta temtica e podem ser ilustrados pelo
estudo de Popkin (1983) nas Filipinas. Inicialmente, atravs de anlise bivariada, ele identificou um efeito negativo do trabalho materno remunerado na
nutrio infantil. Posteriormente, atravs da anlise multivariada do m e s m o
banco de dados, observou uma modificao marcante de seus achados. Estas
duas situaes demonstram claramente tanto a complexidade da relao entre
trabalho materno remunerado e nutrio infantil quanto o fato de que diferentes concluses podem ser estabelecidas dos mesmos dados, dependendo
do mtodo de anlise que se utilize.
Portanto, os futuros estudos precisaro tratar claramente desta questo.
O aumento no nmero de variveis estudadas pode ser uma estratgia importante no sentido de captar detalhes importantes da populao sob estudo.
U m a anlise bivariada rigorosa, que explore a associao do trabalho materno
e da nutrio infantil c o m cada uma das demais variveis coletadas, tambm
essencial para a identificao de fatores de confuso. D a mesma forma, a seleo de maior nmero de variveis para a anlise multivariada, utilizando-se
articuladamente um critrio de associao mais amplo (p < 0,1) e um modelo
de anlise teoricamente embasado.
Estes procedimentos, aliados s restries praticadas na seleo da populao, devero permitir um controle bastante efetivo dos fatores de confuso,

reforando a certeza de que as diferenas encontradas na nutrio infantil no


so fruto de diferenas nos grupos de comparao, mas do efeito do trabalho
materno remunerado. As restries praticadas quanto populao, ao lugar e ao
tempo devero melhorar a comparabilidade dos grupos e a eficincia estatstica
dos testes selecionados (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).

DISCUTINDO A CAUSALIDADE
O s estudos publicados parecem revelar uma controvrsia importante a
respeito do efeito do trabalho materno remunerado nas condies nutricionais
das crianas. Autores que revisaram amide esta temtica (Himes, Landers &
Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie, 1989) enfatizam vrios problemas metodolgicos que
podem ter determinado boa parte das diferenas entre os achados. Entre os
aspectos problemticos, destacam-se as inadequaes no tamanho das amostras,
nos mtodos de anlise estatstica e no controle de fatores de confuso, alm
da grande variedade de definies utilizadas para caracterizar o trabalho
materno, mais do que a nutrio infantil. E m cerca de 5 0 % dos estudos as
amostras eram pequenas, c o m menos de duzentas crianas, dificultando a
observao de diferenas significativas entre os grupos de comparao. Cerca
de um tero dos estudos utilizou anlise bivariada simples, e praticamente a
metade das investigaes no controlou adequadamente importantes fatores
de confuso, tais c o m o a idade das crianas, a idade de quem cuida delas, o
tipo e o tempo de trabalho domstico. O predomnio na categorizao do
trabalho materno em empregadas versus no-empregadas tambm evidencia
m a r c a n t e r e d u c i o n i s m o na c a r a c t e r i z a o do p r o b l e m a e uma v i s o
compartimentada dos papis femininos e especialmente maternos.
As possibilidades de ambos os efeitos, negativo e positivo, do trabalho
materno sobre as condies de sade e nutrio infantis tambm so levantadas na explicao da inconsistncia dos achados. Devido a suas altas necessidades nutricionais, decorrentes da combinao de efeitos do rpido crescimento e da alta prevalncia de doenas infecciosas, bem c o m o de sua incapacidade em consumir grandes quantidades de alimentos em uma nica vez, as
crianas, especialmente menores de seis anos de idade, necessitam freqentemente de alimentos densos em nutrientes. As mes que no trabalham fora de

casa podem ser mais capazes de assegurar refeies mais constantes aos filhos, mas as que trabalham remuneradamente podem ser mais capazes de
produzir ou comprar alimentos mais caros, c o m o leos, legumes e produtos
animais, proporcionar dietas mais ricas em protenas e energia aos filhos
(Himes, Landers & Leslie, 1992) e, assim, melhorar-lhes a nutrio.
Apesar da complexidade do tema e dos conflitos entre os achados bibliogrficos, os estudos que encontraram um efeito negativo do trabalho materno na nutrio infantil no permitem uma razovel confiana em sua generalizao (Himes, Landers & Leslie, 1992) para realidades urbanas industrializadas, pois referem-se principalmente a populaes rurais e ao trabalho na
agricultura. Alm disso, so os mais antigos realizados principalmente no
transcurso dos anos 70 , com maiores problemas metodolgicos e sem o
controle de uma srie de importantes fatores de confuso (Leslie, 1989).
T a m b m preciso levar em conta a possibilidade de uma efetiva m o dificao do efeito ao longo do tempo. Na ltima dcada, verificaram-se
grandes mudanas poltico-culturais em quase todo o mundo, c o m reflexos
importantes na estrutura familiar e no mercado de trabalho, aliadas persistncia da crise econmica, ao achatamento da renda familiar da classe operria e ao alto preo dos alimentos (Himes, Landers & Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie,
1989). N o s ltimos trinta anos, tambm observou-se o incremento das tendncias internacionais de aumento da urbanizao, diminuio do tamanho
da famlia, ampliao dos espaos sociais ocupados pelas mulheres e disponibilidade de servios de apoio ao cuidado infantil c o m o creches e pr-esco
las. Estas condies parecem haver pressionado fortemente a mudana histrica do efeito do trabalho materno na nutrio infantil, pois a participao
materna no oramento familiar aumentou substancialmente nos ltimos anos,
passando a proporo de mulheres na fora de trabalho paga dos pases
subdesenvolvidos de 2 8 % , em 1 9 5 0 , a 3 2 % , em 1 9 8 5 , e a 3 9 % , em 1991
(Torres, 1 9 9 3 ; Sivard, 1987).
N o s estudos realizados nos ltimos 15 anos em populaes urbanas,
a controvrsia e a dualidade do efeito cederam lugar a evidncias de uma
associao positiva e extremamente significativa entre trabalho materno
remunerado e nutrio infantil e de uma melhoria desta ltima c o m o aum e n t o da insero materna no mercado de trabalho (efeito dose-respos
ta). Nesta perspectiva, m e s m o c o m a contribuio materna para a nutrio

infantil o c o r r e n d o atravs da c o m b i n a o dos efeitos da participao materna nos cuidados infantis e no trabalho remunerado, a preponderncia
foi deste ltimo processo.

DETERMINANTES BSICOS DA NUTRIO INFANTIL


O mercado de trabalho reflete a vitalidade econmica do aparelho produtivo da sociedade capitalista. Quando h mais emprego, h mais desenvolvimento social, familiar e individual, existindo melhores condies de vida e
de sade. Assim, a reproduo social de uma dada formao, ao mesmo tempo que dinamizada pela atividade produtiva, retroalimenta esta ltima, garantindo maior consumo, maior demanda de bens e servios. Foi justamente
num m o m e n t o de maior oferta de empregos femininos (Facchini, 1995) que
se observou um poderoso efeito do trabalho materno remunerado na nutrio infantil. Neste estudo, o trabalho materno remunerado destacou-se c o m o
o mais forte determinante de um aspecto essencial da sobrevivncia infantil: o
estado nutricional (Facchini, 1995).
Para entender melhor esta determinao, parece importante detalhar
as anlises sobre o impacto da renda familiar na nutrio infantil, considerando os processos de alocao de recursos no domiclio segundo o gnero
do provedor. Neste caso, seria desejvel detalhar as prioridades no gasto
familiar, especificando o gnero dos contribuintes do oramento domstico
e os graus de influncia ou controle de diferentes aspectos da tomada de
deciso segundo o sexo.
O detalhamento de aspectos relacionados dieta e ingesta alimentar
infantis so igualmente prioritrios para melhor conhecimento dos processos
articulados em torno da relao trabalho materno versus nutrio infantil. D e
acordo com as recomendaes de vrios autores (Himes, Landers & Leslie,
1992; Leslie, 1989; Olinto et a l , 1993; Hawes & Scotchmer, 1993), deve ser
dado especial destaque identificao da qualidade e da quantidade dos alimentos ingeridos pelas crianas e, assim, para os deficits em nutrientes.
Anlises particularizadas sobre idade da criana (Haggerty, 1 9 8 1 ; Engle,
1986), renda familiar e materna (Kumar, 1977; Soekirman, 1985; Popkin, 1976)

e tipo de trabalho materno (Kumar, 1977; Tripp, 1981) tambm so essenciais,


pois estas variveis podem confundir ou modificar o efeito do trabalho materno. E m dois estudos (Haggerty, 1981; Engle, 1986), o estado nutricional dos
filhos de mulheres empregadas era pior do que o das crianas de mulheres
no-empregadas at um ano de idade e melhor aps essa idade. Alm disso, a
idade do substituto materno no cuidado infantil, o tipo de famlia, o tipo de
ocupao materna o tempo de trabalho ou a durao da jornada tambm
mostraram mudanas no efeito do trabalho materno na nutrio infantil. A
idade da criana essencial, no s porque as mais velhas facilitam a liberao
materna para o trabalho remunerado, mas tambm porque as mais jovens
ganham peso mais rapidamente.
N a ausncia de uma retaguarda de servios, especialmente pblicos, a
participao nos cuidados infantis de filhos mais velhos, pais e avs, dentre
outros, revela-se fundamental, no s na melhor distribuio da carga de trabalho domiciliar entre os membros da famlia, mas tambm na liberao materna para a realizao de atividades remuneradas que garantam melhor padro de reproduo familiar. Assim, as famlias maiores podem representar
uma facilidade na liberao materna para o mercado de trabalho, uma vez que
os irmos mais velhos, avs e parentes, vivendo na mesma casa ou no m e s m o
bairro, podero participar dos cuidados infantis.
Famlias maiores, entretanto, necessitam de mais recursos para satisfazer as necessidades bsicas. Alguns autores situam, nesta encruzilhada, as razes da ocorrncia de maiores taxas de pobreza entre crianas do que entre
adultos (Perrot, 1988). Esta situao parece no depender do mecanismo mais
direto pais mais pobres tendo mais filhos - , mas decorrente da menor participao materna no trabalho remunerado e da maior demanda de gastos determinadas por maior nmero de crianas pequenas no domiclio, que resultaria na reduo da renda familiar e, assim, no aumento da pobreza.
Por outro lado, a insero materna no trabalho remunerado maior entre
as mulheres vivendo sem companheiro (solteiras ou separadas), justamente quando pequena ou nula a participao dos pais no esquema familiar de cuidado
dos filhos (Facchini, 1995). O efeito prprio dessas variveis poder ser mais
bem investigado em estudos c o m amostras maiores e mais heterogneas.
Devido a sua escassez, os servios de apoio ao cuidado dos filhos precisam ser garantidos atravs de uma ao objetiva do Estado e do empresariado.

O s sindicatos de trabalhadores devem incrementar a luta por esse direito e os


maridos precisam participar mais efetivamente da criao dos filhos, compar
tindo mais c o m suas esposas as tarefas cotidianas. Caso contrrio, a contradio das mulheres frente s demandas econmicas crescentes e a falta de alternativas no cuidado dos filhos ir aumentar, sobrecarregando-as ainda mais e
promovendo o mal-estar de mes e filhos.
A infra-estrutura da famlia tambm mostrou-se c o m o eixo fundamental, atravs do qual se processa o efeito do trabalho materno, c o m especial
destaque para qualidade do bairro, disponibilidade domiciliar de gua encana
da, sanitrio e chuveiro e bens eletrodomsticos, principalmente aqueles relacionados conservao e preparao dos alimentos, c o m o por exemplo
geladeira e liquidificador. Acumulados ao longo do tempo, esses recursos apareceram c o m o uma reserva ou poupana familiar capaz de garantir melhores
condies de reproduo. N a classe operria, o nmero de adultos empregados na famlia a base dessa acumulao.
Sabe-se que gua encanada e equipamentos c o m o , p o r exemplo, chuveiro eltrico e sanitrio c o m descarga melhoram as condies de higiene
familiar e infantil, diminuindo a ocorrncia de diarria e infeces e, assim,
potencializando a nutrio infantil (Facchini, 1 9 9 5 ) . Estudos c o m amostras
maiores podero detalhar as relaes dessas condies de c o n f o r t o c o m a
vulnerabilidade infantil desnutrio. Neste caso, o dimensionamento da
misria e da desnutrio infantil poderia ser estimado, em termos nacionais
e regionais, a partir de dados secundrios, c o m o os produzidos pela Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares ( P N A D / I B G E ) e dados coletados
pelos servios da sade comunitria. E m outra perspectiva, os marcadores
de conforto e nutrio poderiam ser utilizados no estabelecimento de aes
prioritrias de p r o m o o da sade, a serem encaminhadas nos nveis municipal, estadual e federal.

CONCLUSO
As inconsistncias dos achados sobre a relao entre trabalho materno
e nutrio infantil so atribudas fundamentalmente s diferenas entre os estudos, principalmente quanto a definio e mensurao do trabalho materno,
delineamento, variveis estudadas e controladas, anlise estatstica e enfoque
terico (Leslie, 1 9 8 9 ; Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988).
A organizao cronolgica dos estudos revisados revelou, no entanto,
certo movimento lgico, uma aparente tendncia histrica nos achados. N o s
trabalhos mais antigos, observou-se um predomnio do efeito negativo do
trabalho materno remunerado na sade e na nutrio infantis. N o perodo
intermedirio, os estudos mostraram maior variabilidade, boa parte deles no
evidenciando diferenas estatisticamente significativas, enquanto as pesquisas
mais recentes j revelam clara tendncia em direo a um efeito positivo do
trabalho materno remunerado na nutrio das crianas.
A possvel modificao do efeito do trabalho materno na nutrio infantil
seria fruto das transformaes nos padres de reproduo familiar e de classe
observadas nos ltimos trinta anos nas diferentes sociedades. E m b o r a os dados
dos diferentes estudos no sejam diretamente comparveis, so teis para mostrar uma certa inverso de tendncias histricas. Aquilo que era negativo passa a
ser positivo para a sade e principalmente para a nutrio infantil. Ou seja, c o m
o tempo, parece que o efeito positivo do cuidado da criana pela me deixa de se
sobrepor ao do trabalho materno remunerado, que ganha importncia.
A realizao de novas pesquisas, levando em conta os aspectos tericometodolgicos salientados, poder confirmar esta tese. Para um exame mais
completo deste objeto de conhecimento, seria desejvel articular estudos quantitativos, sofisticados em termos de anlise estatstica, c o m estudos qualitativos, capazes de revelar a contribuio dos aspectos culturais na conformao
das desigualdades no crescimento e no desenvolvimento infantis. N u m a perspectiva interdisciplinar, seria vantajoso combinar a contribuio de especialistas das mais diversas reas, c o m o por exemplo economia, medicina, nutrio,
antropologia e epidemiologia.
Para a incorporao deste conhecimento cidadania, tambm necessrio que a populao estude e discuta a questo, identificando estratgias

sociais de diminuio dos custos do cuidado infantil e de liberao das mes


para o trabalho remunerado. C o m isso, o encaminhamento e o apoio de polticas pblicas destinadas a esta problemtica podero ser mais eficazes.

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MORTALIDADE POR HOMICDIOS NA


DCADA DE 80: BRASIL CAPITAIS
DE REGIES METROPOLITANAS

Edinilsa

Ramos

de

Souza

INTRODUO
A dcada de 80 apresentou-se para o Brasil c o m o um perodo histrico
no qual ocorreram vrias transformaes socioeconmicas e polticas. E m
termos da sade pblica, observou-se a intensificao das mortes por causas
externas de leses e envenenamentos ou, simplesmente, causas violentas (grupo
constitudo por todos os acidentes, inclusive os de trnsito, suicdios, homicdios e outras violncias, sob os cdigos E 8 0 0 a E 9 9 9 do captulo X V I I da
Classificao Internacional de Doenas nona reviso (CID-9). Entre o
incio e o final da dcada, essas causas assumiram importncia crescente, passando de quarto para segundo lugar na mortalidade geral do Pas. E m 1989, as
mortes violentas perdem apenas para as doenas do aparelho circulatrio
(Minayo & Souza, 1993).
O perfil da mortalidade por violncia, no Brasil dos anos 8 0 , esteve
basicamente composto pela violncia no trnsito e pelos homicdios (Souza &

Minayo, 1995). Estes ltimos foram os grandes viles e principais responsveis pelo maior impacto da violncia na mortalidade da populao brasileira.
Com expresses e significados bastante importantes, variados e controversos, o estudo dos homicdios apenas recentemente veio a ser contemplado
pela sade pblica em nosso pas. E m nvel mundial, os crescentes ndices de
homicdios fizeram com que essa problemtica passasse a ser encarada c o m o
prioritria, assumindo caractersticas de pandemia (Edelman & Satcher, 1993).
A preocupao de estudiosos c o m o Agudelo (1989), Yunes (1993) e
Minayo (1994) est, hoje, explicitada na elaborao de um Plano de A o
Regional ( O P S , 1994), desencadeado pela Organizao Pan-Americana da
Sade ( O P S ) , que prope conhecer e atuar sobre as causas da violncia,
buscando elimin-las.
O precrio conhecimento sobre os homicdios dificulta as polticas e as
aes preventivas. Sabe-se que a maioria deles envolve o uso de armas de fogo
e incide em grupos sociais cujo perfil socioeconmico menos privilegiado
do que o encontrado em outras causas violentas (Mello Jorge, 1988). Entretanto, a real prevalncia desconhecida e existem falhas considerveis nas
informaes sobre incidncia. Os dados no so fidedignos o suficiente para
informar sobre o tipo de arma de fogo utilizada, as circunstncias do evento,
os agressores e outros fatores.
Nada se sabe sobre os custos diretos e indiretos dessa forma especfica
de violncia. Max & Rice (1993), embora chamem de 'tiro no escuro' os custos com agravos por arma de fogo, estimaram-nos em 2 0 , 4 bilhes de dlares,
nos Estados Unidos, em 1990. D e acordo com estes autores, para cada agravo
fatal deste tipo, h dois outros que requerem hospitalizao e 5,4 no severos
o suficiente para serem hospitalizados.
Miller, Cohen & Rossman (1993) acrescentam aos custos econmicos
os no-monetrios c o m o dor, sofrimento, medo e perda da qualidade de vida.
Estes afetam tanto as vtimas diretas quanto as secundrias (membros familiares e aqueles cujas vidas so abaladas pelo crime).
Este artigo vem, portanto, aprofundar o conhecimento sobre os homicdios em nosso pas. Nele, efetua-se uma anlise em que se configuram a
magnitude e as especificidades dessa causa de morte. Ao mesmo tempo, tenta-se desvendar as possveis razes do problema e apresentar propostas de
atuao para enfrent-lo.

MATERIAL MTODO
Analisam-se dados de mortalidade por causas externas em residentes,
aprofundando a investigao dos homicdios. O s dados sobre os bitos originam-se de listagens fornecidas pelo Ministrio da Sade e das estatsticas de
mortalidade publicadas por essa instituio. As populaes utilizadas nos denominadores das taxas foram estimadas por Beltro & Pereira ( 1 9 9 4 ) .
As informaes so analisadas em termos de taxas e mortalidade proporcional, segundo sexos e faixas etrias. Apresentam-se tabelas e grficos
para o conjunto do Pas e para as capitais de regies metropolitanas.
As mortes por causas externas em geral (cdigos E 8 0 0 - E 9 9 9 ) so situadas em relao s demais causas de bitos, e os homicdios (cdigos E 9 6 0 E 9 6 9 ) so destacados e, por vezes, desdobrados em subgrupos, c o m o os provocados por arma de fogo (cdigo E 9 6 5 ) .
Por fim, discutem-se os resultados e apresentam-se propostas de encaminhamento para os problemas levantados.

APRESENTAO DOS RESULTADOS


C o n f o r m e pode ser visto na Tabela 1 , as causas violentas, em 1 9 8 9 ,
vitimaram 1 0 2 mil pessoas da populao brasileira, entre as quais 8 4 . 3 9 1
h o m e n s e 6 4 . 1 0 4 mulheres. As demais 1 1 1 pessoas no foram identificadas quanto ao sexo. I s t o significa que, em relao s demais causas, as
violentas ocupam a segunda posio na mortalidade, c o m a p r o p o r o de
1 5 , 2 % , perdendo apenas para as doenas do aparelho circulatrio. E s s a
p r o p o r o , em 1 9 8 0 , era de 1 1 , 8 % , quando era a quarta causa. E m relao
ao sexo masculino, as mortes violentas t a m b m esto em segundo lugar,
com

2 1 % . J no sexo feminino, situam-se entre as cinco principais causas,

com

7 % dos bitos, ocupando a quarta posio, juntamente c o m as doen-

as infecciosas e parasitrias.

Tabela 1 - Mortalidade proporcional* por principais causas, segundo o


sexo. Bras - 1 9 8 9

* Excluem-se as causas mal-definidas.


Fonte: Cenepi/Ministrio da Sade.

O c r e s c i m e n t o da importncia das causas externas no perfil de mortalidade do Pas no se d de m o d o h o m o g n e o em relao aos sexos, n e m
s faixas etrias e, m e n o s ainda, no que se refere s causas especficas de
m o r t e s violentas.
N o estudo de Souza & Minayo ( 1 9 9 5 ) , detecta-se que os acidentes de
trnsito se mantm c o m propores elevadas ao longo da dcada de 8 0 ,
significando, em mdia, 2 8 % dos bitos por todas as causas externas. E m
seguida a essa causa especfica, surgem os homicdios c o m a proporo mdia
de 2 2 % daquelas mortes, no m e s m o perodo. Essas duas formas de violncia, a ocorrida no trnsito e a dos assassinatos, estabelecem o perfil do grande grupo das externas. E m 1 9 8 0 , os acidentes de trnsito e os homicdios
eram responsveis por 4 8 , 5 % dos bitos por todas as causas violentas; em
1 9 8 8 , essa proporo j atinge mais da metade, c o m 5 4 , 3 % . Contudo, os
acidentes de trnsito, apesar das mais elevadas propores em relao aos
homicdios, apresentaram um incremento percentual m e n o r do que esses
ltimos. E n q u a n t o os primeiros passaram de 2 8 , 4 % em 1 9 8 0 para 2 9 , 3 %
em 1 9 8 8 , crescendo 0,9 pontos percentuais, os homicdios apresentaram,
nestes anos, propores de 2 0 , 1 % e 2 4 , 1 % , ou seja, um incremento de quatro pontos percentuais.
O comportamento das mortes por homicdios, ao longo do perodo
estudado, pode ser visualizado melhor na Tabela 2.

Tabela 2 - Taxas* de mortalidade por homicdios. Brasil - 1 9 8 0 - 1 9 8 8

* Taxas por cem mil habitantes.


Fonte: Cenepi/Ministrio da Sade.

Conforme indicado na Tabela 2, em termos absolutos ocorreram 168.518


homicdios no Brasil, entre 1 9 8 0 e 1988. Destes, 153.046 ou 9 0 , 9 % (excludos
175 bitos de sexo ignorado) foram de homens e apenas 9 , 1 % (15.297 bitos)
de mulheres. Isto significa uma freqncia dez vezes maior de assassinatos no
sexo masculino. O total de homicdios representa 1 9 , 8 % dos 850.307 bitos
ocorridos na dcada por todas as causas violentas.
E m termos de taxas, quando se comparam os anos inicial e final do
perodo investigado, nota-se que, em relao populao total, houve um
crescimento de 1,44 vezes ou 4 4 % nas taxas que passaram de 11,70 para 16,88
por cem mil habitantes; no sexo masculino as taxas cresceram de 2 1 , 2 2 para
3 1 , 1 9 , ou seja, 1,47 vezes ou 4 7 % . N o que se refere ao sexo feminino, o crescimento foi de 1,28 ou 2 8 % .
E m relao aos sexos, os homens apresentaram um ndice de sobremortalidade por causas violentas crescente ao longo do perodo. D e s t e modo,
a populao masculina que em 1 9 8 0 morria nove vezes mais que a feminina
passou, em 1988, a morrer numa razo de 11 homens para cada mulher.

N a Tabela 3 podem ser observadas as taxas de mortalidade por homicdios, segundo sexo e faixas etrias, para o Brasil e m 1 9 8 8 .

Tabela 3 Taxas* de mortalidade por homicdios, segundo sexo e faixas


etrias. Brasil - 1 9 8 8

* Taxas por cem mil habitantes.


Fonte: Cenepi/Ministrio da Sade.

C o m o pode-se perceber, as maiores taxas de mortalidade por homicdios concentram-se nas faixas de 2 0 a 2 9 e de 3 0 a 39 anos, tanto na populao
em geral c o m o em ambos os sexos. T a m b m perceptvel que no sexo masculino as taxas so bem maiores do que no feminino, com um risco que chega
a ser 13 vezes maior nas faixas de 2 0 a 2 9 e de 50 a 59 anos de idade.
Quando se compara o ano de 1980 a 1988, nota-se que o crescimento
percentual da mortalidade proporcional por homicdios variou entre os sexos
e as faixas etrias. D e acordo c o m o Grfico 1, esse incremento, na populao
em geral, foi maior nas faixas de 10 a 1 4 (79,5%) e de 15 a 19 anos ( 4 5 , 3 % ) .
E s s a intensificao dos homicdios - em faixas etrias mais jovens do que
naquelas em que eles tradicionalmente so mais freqentes deve-se sobretudo s mortes masculinas, nas quais a faixa de 10 a 14 anos cresceu 9 3 , 3 % e a
de 15 a 19 anos aumentou em 4 3 % . T a m b m entre o sexo feminino, a faixa de
10 a 14 anos teve um salto expressivo de 4 3 , 9 % .

G r f i c o 1 I n c r e m e n t o da m o r t a l i d a d e p r o p o r c i o n a l p o r h o m i c d i o s ,
s e g u n d o faixas e t r i a s . B r a s i l - 1980 e 1988

Fonte: Ministrio da Sade.

Esses dados mostram que, ao longo do perodo, cresceu a importncia


dos homicdios entre crianas e adolescentes, assim c o m o entre mulheres,
indicando um deslocamento, em termos de faixas etrias, e uma disseminao,
em termos de sexos. Para as causas externas em geral, Souza & Minayo (1995)
apontam crescimentos de 1 6 , 9 % na faixa de 10 a 14 anos e de 1 9 % na de 15 a
19 anos. As autoras chamam a ateno para a faixa de 0 a 4 anos, na qual as
propores de mortes por causas externas, apesar da baixa freqncia, passam
de 2 , 3 % para 3 , 8 % , de 1980 a 1989, significando um salto de 6 5 , 2 % .
A incidncia das mortes por violncia, em especial dos homicdios, em
idades mais jovens reasseguram esse grupo c o m o o principal responsvel por
Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP). Dados da O P S (1986) mostram
que no Brasil, em 1983, os homicdios provocaram 544,5 A P V P (de 1 a 6 4
anos) por cem mil habitantes, o que significa 33,0 A P V P por morte. Nos
Estados Unidos, esses valores foram 258,8 e 32,4, respectivamente. Na populao masculina de nosso pas, essa mesma causa foi responsvel por 489,9
A P V P em cem mil habitantes, ou 32,7 A P V P por morte. Esses valores tambm so maiores do que os observados nos E U A : 414,1 e 3 2 , 2 , respectivamente. Tais dados indicam que, aqui, os homicdios so mais freqentes e
atingem pessoas mais jovens do que l.

A s taxas de mortalidade por homicdios segundo capitais de regies


metropolitanas podem ser vistas nos Grficos 2 , 3, 4, 5 e 6.
D e acordo c o m o Grfico 2 percebe-se que, na Regio N o r t e , B e l m
permanece mais ou menos estvel c o m taxas que oscilam e m torno da mdia
do Pas, sendo a capital que teve menor crescimento n o perodo ( 2 3 , 4 % ) .
N o Grfico 3, da Regio Nordeste, Recife destaca-se c o m o a capital que
vem apresentando as maiores taxas. Entre 1980 e 1989, essas taxas tiveram uma
elevao de 193,9%. E m Salvador verifica-se uma situao preocupante: teve um
rpido e importante crescimento, na ordem de 1.046,7% entre o incio e o final do
perodo. Esta elevao se d, sobretudo, a partir de 1987. Fortaleza, apesar de
iniciar a srie histrica investigada c o m a mais alta taxa da regio, superada por
Recife, a partir de 1 9 8 1 , e termina o perodo c o m taxa semelhante de 1980,
apresentando, em 1987, sua mais baixa taxa (14,8 por cem mil habitantes).
O Grfico 4 apresenta as taxas de mortes por homicdios na Regio
Sudeste. Segundo ele, a capital de So Paulo, aparentemente, possui as maiores taxas, c o m um crescimento de 1 3 4 % entre o incio e o final do perodo.
Nesta regio, as taxas decresceram e m B e l o Horizonte (22,9%) e n o R i o de
Janeiro ( 3 5 , 8 % ) . Entretanto, n o caso especfico desta ltima cidade, a diminuio das mortes por homicdios artificial.

Grfico 2 - Taxas de mortalidade por homicdios* segundo capitais de


regies metropolitanas e Brasil. 1980 e 1989

Grfico 3 Taxas de mortalidade por homicdios* segundo capitais de


regies metropolitanas e Brasil. 1980 e 1989

* Taxas por 100.000 habitantes.


Fonte: Ministrio da Sade.

Grfico 4 Taxas de mortalidade por homicdios* segundo capitais de


regies metropolitanas e Brasil. 1980 e 1989

Sabe-se que uma parcela das mortes violentas no adequadamente


esclarecida quanto causa bsica do bito. D e s s e modo, um grupo de mortes
acaba sendo classificado n o que se denomina simplificadamente de l e s e s
ignoradas', ou seja, aquelas para as quais no se conseguiu identificar se foram
acidental ou intencionalmente infligidas. Alguns autores, c o m o Mello J o r g e
(1990), tm insistentemente ressaltado os problemas que essa falha na classificao acarreta, sendo o principal a subestimao das causas especficas de
mortes violentas, c o m o acidentes de trnsito, hornicdios e suicdios.
Tal limitao na qualidade da informao pode ser constatada no Grfico 5,
em que as taxas do Rio de Janeiro (com e sem a incluso dos bitos por armas
de fogo que se ignoram se acidental ou intencionalmente infligidos E 9 8 5 )
assumem tendncias opostas. Considerando a curva dos homicdios em que se
incluem as leses ignoradas por armas de fogo, observa-se que, na realidade, as
taxas desse municpio so as mais altas em relao a todas as demais capitais do
Pas, c o m um crescimento de 9 4 , 2 % entre os anos de 1 9 8 0 e 1989. Isto vem
mostrar que ocorre uma falha na qualidade da informao. E s t a afirmao pode
ser feita a partir de estudos efetuados anteriormente nos quais se comprovou
que a grande maioria das leses por arma de fogo ignoradas , na verdade,
homicdio (Lait, 1992; Souza, 1992; Gonalves & Oliveira, 1992).

Grfico 5 - Taxas de mortalidade por homicdios.* Rio de Janeiro (sem


e com leses ignoradas) e Brasil - 1 9 8 0 e 1989

Quanto s taxas da Regio Sul mostradas no Grfico 6, destaca-se que,


tanto em Curitiba c o m o em Porto Alegre, elas so crescentes, embora permaneam, na maior parte do perodo, abaixo da mdia do Pas. Entretanto, preciso
salientar que, nos dois ltimos anos analisados, as taxas ultrapassam a dezena, e
o crescimento em Porto Alegre foi o segundo maior entre as capitais, alcanando um percentual de 3 5 0 , 9 % de aumento, entre 1980 e 1989.

Grfico 6 Taxas de mortalidade por homicdios*, segundo capitais de


regies metropolitanas e Brasil. 1980 e 1989

* Taxas por 100.000 habitantes.


Fonte: Ministrio da Sade.

O s homicdios que ocorreram no Pas ao longo da ltima dcada tiveram uma peculiaridade: a maioria foi perpetrada c o m armas de fogo.
O uso de armas de fogo no se restringe apenas aos homicdios. E s s e
tipo de arma tambm utilizado nos suicdios, assim c o m o produz vtimas
acidentalmente. D e s t e modo, na Tabela 4 foram computadas as mortes violentas que envolveram armas de fogo em capitais brasileiras, nos anos de
1980 e 1989.
Pela Tabela 4, os bitos que envolveram armas de fogo somaram 2.515
em 1 9 8 0 , representando 1 4 , 5 % dos 17.305 bitos por todas as causas externas, nas nove capitais. E m 1989, a contribuio dessas mortes foi de 2 6 % , ou
seja, 6.265 das 2 4 . 0 9 5 mortes violentas. N o Rio de Janeiro, quase metade

(46,8%) das pessoas mortas violentamente alvejada por tiros de arma de


fogo. importante destacar que o maior crescimento das propores de mortes envolvendo esse instrumento ocorreu em Recife, que passou de 1 9 , 7 %
para 3 8 , 2 % , crescendo proporcionalmente 1 8 , 5 % ; n o R i o de Janeiro ( 1 8 , 3 % ) ;
em Salvador (16,3%) e Porto Alegre ( 1 5 , 3 % ) .

Tabela 4 Distribuio de bitos* envolvendo armas de fogo em capitais


de regies metropolitanas do Brasil. 1980 e 1989

* Inclui acidentes (E922), suicdios (E955), homicdios (E965), intervenes legais (E970)
e leses ignoradas (E985), todas por armas de fogo.
Fonte: Ministrio da Sade.

O fenmeno do aumento da freqncia de mortes envolvendo o uso de


armas de fogo tem sido amplamente debatido nos Estados Unidos. Mercy et
al. (1993) discutem essa questo mostrando que:

cerca de 6 5 % dos mais de 2 4 mil homicdios ocorridos em 1990 nos Estados Unidos envolveram arma de fogo;

esse instrumento tem um papel fundamental no crescimento das taxas de


mortes violentas;

a presena de um revlver aumenta dramaticamente a probabilidade de


que um ou mais participantes de um conflito sejam mortos;

h evidncia cientfica de que a posse de arma de fogo fornece um risco


significante ao proprietrio e sua famlia (esse risco incrementa e m cinco
vezes os suicdios e em trs vezes os homicdios).
Esses autores ainda advertem que, para cada vez que um revlver

usado para matar algum em legtima defesa, ele utilizado 4 3 vezes e m suicdios, acidentes e assassinatos que no visam a preservar a prpria vida.

COMENTRIOS PROPOSTAS D E ENCAMINHAMENTO


Refletir sobre a problemtica dos homicdios n o Brasil no uma tarefa
fcil, porque o fenmeno por demais complexo. T a m b m no se podem
compreender os dados aqui mostrados sem contextualiz-los.
verdade que, historicamente, o ser humano sempre se utilizou desse
procedimento: matar pelos mais variados objetivos e em defesa das mais nobres ou esprias causas. Entretanto, o que se observa nas sociedades contemporneas no pode ser interpretado c o m o ampliao e intensificao de um
m e s m o fenmeno que se repete ao longo da vida humana e m sociedade. S e o
evento em si o mesmo, na atualidade ele assume expresses e significados
diferentes, em relao a pocas passadas, e especficos, para espaos sociocul
turais distintos.
Se os homicdios que se observam hoje nos grandes centros urbanos do
mundo tm algo em comum, tambm o tm de especfico. verdade que, no
Brasil, eles apresentam semelhanas e diferenas que os aproximam e distinguem da problemtica dos homicdios em N o v a York, por exemplo. E n t r e tanto, o conhecimento acumulado ainda no permite que se tenha clareza
suficiente e m relao a essas questes.
Sabe-se que em pocas remotas e ainda hoje, e m alguns locais, existem
homicdios legais (destinados aos condenados por crimes e aceitos pela soci

edade) e ilegais (no legitimados e mesmo reprovados pela sociedade, passveis de punio legal).
Pensar sobre os homicdios no Brasil significa efetuar um exerccio no
qual mais se tem a indagar do que a responder. Algumas dessas perguntas
poderiam ser feitas da seguinte forma: por que essa causa de m o r t e est
crescendo entre ns? Por que os nossos jovens, cada vez mais p r e c o c e m e n te, esto sendo assassinados? Q u e m so os responsveis pelas suas mortes?
Sobretudo, por que os matam e em que circunstncias? Estaria a sociedade
brasileira conivente c o m esses crimes, realizados na ilegalidade, impunes na
omisso e legitimados, por uma parcela da populao, c o m o forma de resolver os graves problemas sociais do Pas? O u so esses jovens e a violncia
em meio qual vivem as conseqncias desses problemas? Teriam eles de
sacrificar suas vidas pela falta de opo por uma sobrevivncia digna e integrada a um projeto de nao? O u inexiste esse projeto? Seriam eles os responsveis pela falta de escolas, empregos, moradias e m e s m o pela organizao do crime em torno do trfico de drogas, tendo que, por isso, ser condenados a se matarem uns aos outros em rituais brbaros? O u so eles o elo
frgil de uma rede de violncia tramada nos altos escales do poder legal e
ilegal para a qual so recrutados c o m o mo-de-obra desqualificada e barata?
Seriam eles que, no imaginrio social, assumem o papel de viles e, na realidade, armados at os dentes, ameaam as elites e a classe mdia, contra os
quais preciso se defender de todas as formas? O u so, antes, vtimas dessas
elites que na dcada em questo se preocuparam em acumular riqueza, mais
do que c o m qualquer outra coisa? Seria por mero acaso que as capitais onde
mais cresceram os homicdios, Recife e Rio de Janeiro, foram as mesmas em
que houve maior intensificao da concentrao de renda na dcada?
As respostas para algumas dessas indagaes parecem bvias. Contudo,
outras no podem ser facilmente desvendadas. Nos estudos de Minayo & Souza
(1993) e Souza & Minayo (1995), j se explicitam alguns fatores que ajudam a
compreender o tema em pauta. Segundo as autoras, "no se pode responder
simplistamente a essas questes fundamentais, mas importante reconhecer
que elas esto na raiz da guerra surda cujos reflexos se projetam no quadro de
mortalidade por violncia, c o m destaque para os homicdios, sendo estes uma
expresso particular de violncia interpessoal".

Para essas pesquisadoras, em termos de conjuntura social da dcada de


80, trs fatos podem ser relacionados ao aumento das taxas de homicdios nas
grandes regies metropolitanas:

a consolidao da organizao do crime criando uma economia e um poder paralelos, assumindo o papel do Estado na assistncia e na segurana e
se confrontando, no imaginrio social e na realidade das classes populares,
c o m a segurana pblica;

a consolidao dos grupos de extermnio;

o aumento da populao vivendo e trabalhando nas ruas, sobretudo de


uma populao infantil e juvenil compelida ao trabalho pelo aumento da
pobreza absoluta em todas as regies metropolitanas na dcada (Sabia,
1993) e pela falncia das instituies 'totais' de assistncia e recuperao de
'menores'.
Esses trs fatores se inter-relacionam sinergicamente c o m a violncia

estrutural das extremas desigualdades e c o m as mudanas de valores e viso


das novas geraes em relao s elites, pobreza, riqueza, aos bens de
consumo e prpria felicidade.
A violncia estrutural no Pas tem p o r determinantes o c r e s c i m e n t o
da desigualdade s o c i o e c o n m i c a , baixos salrios e renda familiar para a
maioria da populao, associados inflao e c o n s e q e n t e perda do p o der aquisitivo (Sabia, 1 9 9 3 ) . E s s a forma de violncia a c o m p a n h a d a da
descrena e do afastamento da populao em relao s instituies sociais que no realizam as funes s quais se destinam; da ausncia de polticas pblicas integradas e condizentes c o m as necessidades da populao
na conjuntura atual, em relao s reas de assistncia, educao, sade,
moradia e segurana; da priorizao d o desenvolvimento e c o n m i c o (frustrado na dcada) e do endividamento externo, em detrimento do desenvolvimento social e s custas do sacrifcio da populao em geral, mas,
sobretudo, c o m maior nus para os pobres; do intenso apelo ao c o n s u m o ,
conflitando c o m o e m p o b r e c i m e n t o do Pas e a miserabilidade de metade
da populao.
Aqui se entende que a forma fundamental de violncia a 'estrutural', e
a partir dela que se pode analisar a criminalidade.

Alm do acirramento das contradies sociais, necessrio considerar


que, no perodo, houve mudanas radicais no perfil de criminalidade do Pas:
no s se tornaram mais visveis os crimes de 'colarinho-branco', mas tambm o
crime evoluiu, organizando-se em torno do narcotrfico e do 'narcoterrorismo'.
O mais problemtico em relao organizao do crime que ela se
constitui em uma rede cuja trama principal se articula c o m as instituies mais
'respeitveis' da sociedade, conforme tem sido estudado por autores c o m o
Pinheiro (1983), Zaluar (1986) e Batista (1990) e amplamente divulgado pela
imprensa. N a medida em que nela esto envolvidos juizes, policiais, empresrios e m e m b r o s do governo, esse tipo de criminalidade apresenta-se difcil de
ser combatido. O u seja, h profundos interesses econmicos e de poder que
os tornam legtimos cmplices da organizao da ilegalidade.
E m meio a essa conjuntura, alteraram-se as relaes na vida cotidiana,
c o m o medo e a desconfiana generalizados gerando sadas e precaues individualistas, c o m o enclausuramento e a posse de armas sendo usados c o m o
meios de proteo propriedade privada e vida.
O s princpios dessa 'guerra civil' no declarada, segundo Minayo & Souza
(1993), parecem se fundamentar em uma tica perversa em que a sociedade,
para se preservar, necessita promover a morte do novo (na figura de seus
jovens). D e um novo cuja relao real e simblica c o m a propriedade, c o m as
instituies, c o m a religio, c o m o consumo, c o m os valores tradicionais, enfim, no repete padres anteriores. Pelo contrrio, constitui-se em ameaa
efetiva para a sociedade dominante que no dispe, por sua vez, de nenhuma
resposta, nenhum modelo ou projeto capaz de satisfazer a esses jovens. A
excluso social que gera em algum m o m e n t o a escolha pela ilegalidade produz, em primeiro lugar, a morte poltica antes de eliminar fisicamente o 'novo'
que se teme e que se quer banir custa do extermnio em sentido amplo. s
nesses termos que se consegue compreender a ocorrncia e a impunidade de
tantos assassinatos, concluem as autoras.
Quanto s propostas na rea da sade pblica, algumas lies podem
ser retiradas das questes j formuladas por estudiosos de nossa realidade e da
sociedade norte-americana.
C o m o descrevem Edelman & Satcher (1993), a abordagem da sade
pblica deve localizar a ateno na preveno primria, mais do que simplesmente cuidar das conseqncias dos atos violentos. Isto significa observar

padres, fatores de risco e causas; desenhar e avaliar intervenes; implantar


programas locais efetivos. E l a tambm deve integrar as contribuies de vrias
disciplinas, setores e grupos, c o n f o r m e realizado nos E s t a d o s Unidos c o m
grande sucesso na preveno de mortes por acidentes de trnsito e na reduo
da taxa de c o n s u m o de tabaco. Ainda segundo os autores, os esforos na
preveno devem ser implementados em mltiplos nveis: individual, familiar,
na comunidade e na sociedade. preciso traar imediatamente aes voltadas
para os jovens, que os ajudem a adquirir habilidades para a vida e treinamento
profissional que os prepare para assumir um local na sociedade c o m o adultos;
reforar a regulao do uso de lcool e de armas de fogo entre os jovens; b e m
c o m o fornecer ambientes fsico e social para jovens e m que os atos violentos
tenham menor probabilidade de ocorrer entre eles.
K e l l e r m a n n ( 1 9 9 3 ) , analisando os obstculos pesquisa sobre violncia, ressalta o pouco conhecimento c o m o conseqncia da falta de financiamento e de vontade poltica para encarar o problema. Alerta para a necessidade de aplicao de recursos; de desenvolvimento de pesquisas e programas; de
envolvimento de instituies governamentais juntamente c o m a iniciativa privada; de treinamento e qualificao de pesquisadores e de p r o m o o de um
maior nmero de encontros, conferncias e comits interdisciplinares. O autor se refere ainda s limitaes nos sistemas de informao acarretando sub
registro da prevalncia e da incidncia e aos problemas metodolgicos que a
complexidade do tema enseja. Finalmente, sugere c o m o estratgias:

o relato sistemtico dos eventos envolvendo armas de fogo;

estimativas da incidncia anual e do impacto do uso desse instrumento


em eventos no-fatais, a partir da incluso dessas questes n o s registros
institucionais;

o monitoramento dessas ocorrncias em emergncias hospitalares.

s propostas destes autores acrescenta-se a necessidade premente de


estudos, intervenes e avaliao em capitais c o m o Recife e R i o de Janeiro,
cuja intensificao da violncia aparece claramente nos dados aqui mostrados. T a m b m preciso dizer que alguns esforos j v m sendo realizados
e m referncia a algumas das propostas mencionadas. Entretanto, ainda h
u m l o n g o caminho a ser trilhado para prevenir os homicdios e reduzir o seu
impacto na sade pblica.

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EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS


MENTAIS EM IDOSOS: UM ESTUDO
COMUNITRIO HOSPITALAR

Renato Veras, Evandro Coutinho & Cludia Medina Coeli

INTRODUO
O Brasil atualmente desponta na Amrica Latina por sua excelncia
acadmica e liderana na rea da sade coletiva, em particular na epidemiologia. Isso o torna um dos pases mais habilitados a investigar algumas hipteses
presentes na literatura do Primeiro Mundo, tidas c o m o universais, embora
ainda no avaliadas suficientemente em sociedades menos desenvolvidas.
U m a das discusses relevantes no campo da epidemiologia a rea de
envelhecimento e da sade mental. sabido que a sndrome cerebral orgnica e a depresso so dois dos mais importantes distrbios na comunidade
entre aqueles indivduos da terceira idade. So doenas que no se restringem
ao campo da sade e trazem importantes repercusses de ordem social. J foi
1

Com o crescimento populacional dos idosos que vem ocorrendo nos dias atuais, principalmente em
pases do terceiro mundo, vrios projetos sobre envelhecimento esto sendo realizados.

bastante descrita a correlao inversa entre nvel socioeconmico e educacional c o m essas doenas nos pases centrais. Esta afirmao, apesar de corrente
e assumida c o m o verdadeira em muitos pases, mesmo naqueles onde estudos
no foram realizados, precisa ser testada.
Outra afirmao presente nos pases desenvolvidos refere-se ao crescente custo da hospitalizao entre aqueles de mais de sessenta anos (Clark &
Spengler, 1 9 8 0 ; Maguire, Taylor & Stout, 1986). U m a das caractersticas dos
idosos que os problemas da sade, alm de serem de longa durao, requerem pessoal qualificado, equipe multidisciplinar, equipamentos e exames c o m
plementares de alto custo. D e fato, tudo faz crer que os gastos da hospitalizao sejam bastante elevados c o m os idosos, principalmente c o m as doenas
mentais, j que para estas, quando ocorrem em qualquer faixa etria, a utilizao do leito hospitalar intensiva.
E s t e artigo se prope avaliar o idoso, na comunidade e no hospital, c o m
problemas na esfera da doena mental. Pretende-se, no estudo comunitrio,
verificar a possvel correlao de aspectos socioeconmicos e educacionais a
partir de dados obtidos no Rio de Janeiro (Veras, 1 9 9 2 , 1994) e verificar a
hiptese de associaes das variveis sociais, educacionais, econmicas e demogrficas c o m os casos de sndrome cerebral orgnica e depresso. O interesse por este estudo se justifica pelas prevalncias apresentadas no trabalho
de um dos autores (Veras, 1992) em que, nas reas de maior poder aquisitivo e
de hbitos e nvel educacional semelhantes aos de pases ricos, os ndices so
de trs a quatro vezes menores do que nas regies pobres da cidade, usandose a mesma metodologia e a mesma equipe de aplicadores do instrumento.
Resultados to dspares merecem uma investigao mais cuidadosa, e esta
uma preocupao do artigo.
Por outro lado, a partir do Sistema de Informaes Hospitalares do
Sistema nico de Sade (SIH-SUS), com base nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), pode-se obter um recorte da populao
idosa internada no Rio de Janeiro devido a doenas mentais. D e s t e modo,
possvel precisar no s as freqncias e os diagnsticos, c o m o tambm avaliar custos e demais indicadores relativos a esse grupo de internaes. Apesar
de disponvel, esse banco de dados ainda pouco utilizado, e o esforo de
sistematizao das internaes entre os idosos permitir um melhor quadro
dos problemas psiquitricos do referido grupo etrio no Rio de Janeiro. E s s e

duplo esforo no campo comunitrio e hospitalar tem c o m o objetivo


central ampliar e divulgar informaes relativas sade mental do idoso, a
fim de incentivar maior nmero de pesquisadores a se debruar no estudo
do envelhecimento.

TRANSTORNOS MENTAIS NA COMUNIDADE


A literatura tem mostrado que os diagnsticos mais encontrados na
comunidade so a demncia ou Sndrome Cerebral Orgnica ( S C O ) e a depresso. Compreende-se por S C O o comprometimento das funes corticais
(incluindo memria), da capacidade de solucionar problemas cotidianos, da
habilidade motora, da linguagem e da comunicao e do controle das reaes
emocionais. N o h turvao da conscincia. A prevalncia estimada de casos
severos de 5 % acima de 65 anos e 2 0 % acima de 80 anos (Jorm, Korten &
Henderson, 1 9 8 7 ; Lindesay, Briggs & Murphy, 1989). Tal diferena reflete o
fato de a prevalncia de S C O dobrar para cada cinco anos a mais de idade
entre os idosos (WHO, 1986).
A depresso inclui as categorias nosolgicas de depresso maior e disti
mia Sua prevalncia total situa-se em torno de 1 5 % , sendo que na depresso
maior de cerca de 3 % (Lindesay, Briggs & Murphy, 1989).
O s estudos de distrbios mentais em populaes idosas comearam h
quarenta anos. At o incio dos anos 5 0 , os dados de hospital eram os nicos
disponveis. O primeiro estudo de comunidade registrado neste campo foi
realizado por Sheldon, em Wolverhampton, em 1 9 4 8 (Blay, 1989). Houve um
nmero substancial de estudos nos E U A e na Europa, mas muito poucos no
Brasil. O s trabalhos brasileiros mais importantes neste campo foram realizados por Almeida Filho, Santana & Pinho (1984), Blay, Ramos & Mari (1988),
Blay, Mari & Ramos (1989) e Ramos (1986).
O estudo de Almeida Filho, Santana & Pinho (1984), usando o questionrio Q M P A , entrevistou 1.549 pessoas c o m mais de 15 anos de idade. Selecionou-se uma subamostra de 139 pessoas c o m mais de 55 anos, c o m o propsito de obter a prevalncia de problemas de sade mental nesta ltima faixa.

A fim de comparar este estudo com outros, os autores apresentaram os resultados em duas faixas etrias: uma de 95 pessoas com idade entre 55 e 65 anos,
e a outra c o m 4 4 pessoas c o m mais de 65 anos. A prevalncia de neuroses e de
distrbios psiquitricos em geral foi mais alta do que a esperada. Para demncia, observou-se uma prevalncia de 3 , 1 % na faixa de 55 a 65 anos e de 6 , 8 %
para a faixa acima de 65 anos.
Ramos (1986), em So Paulo, em 1 9 8 5 , usou uma verso brasileira do
P S E , um questionrio de 15 itens, planejado para detectar distrbios psiquitricos nos idosos no seu local de moradia (comunidade). Entre as 2 9 2 pessoas
idosas envolvidas, 68 tiveram ndices acima do ponto de coorte que indicava
suspeio a anormalidades psiquitricas, uma prevalncia total estimada de
2 3 % . Contudo, os resultados obtidos no estudo de validao (Blay, Ramos &
Mari, 1988) sugerem uma prevalncia real de 2 5 % , ligeiramente mais alta do
que a estimada.
O outro estudo foi realizado por Blay (1989) usando 91 pessoas idosas
da amostra do levantamento de Ramos (1986). E l e aplicou o Face-Hand

Test

( F H T ) , teste clnico planejado para detectar sndrome cerebral orgnica na


populao idosa. O ndice do F H T foi comparado a uma avaliao psiquitrica, usando-se o Clinical Interview

Schedule.

A prevalncia obtida foi de 5,5%, em

um ponto de coorte de 0 / 1 , constatando-se que o coeficiente de validade foi


alto e a taxa global de classificao errnea foi de 8 % (Blay, 1989).
Existem outros estudos brasileiros na comunidade de distrbios mentais nos idosos, mas de metodologia insatisfatria, e poucos utilizam os dados
de hospital (Blay, 1989; Cunha, Barros J r . & Siqueira, 1985).
E m face da carncia de dados sobre a populao de idosos no Brasil,
realizou-se um estudo na cidade do Rio de Janeiro, nos anos de 1 9 8 8 e 1 9 8 9 .
Foram selecionados, aleatoriamente, 7 9 0 moradores c o m sessenta anos ou
mais, residentes nos bairros de Copacabana, Mier e Santa Cruz, dos quais
738 foram entrevistados. A proporo de no-resposta (7%) foi homogenea
mente distribuda nas trs reas. O instrumento utilizado o Brazilian Old Age
Schedule (BOAS) foi desenvolvido especialmente para o estudo. Uma de suas
sees composta pela verso em portugus do Short-Care, uma adaptao do
questionrio de Gurland et al. (1977), feita pelo grupo de Guy's Hospital and
Age

Concern

Psychogeriatric

Research

Project.

O instrumento apresentou b o m de-

sempenho, conforme os dados do estudo de confiabilidade e validade de

monstram (Tabela 1). A descrio detalhada da metodologia empregada encontra-se em vrios outros artigos (Veras, Coutinho & Ney J r , 1 9 9 0 ; Veras &
Coutinho, 1 9 9 1 , 1 9 9 4 ; Veras & Murphy, 1 9 9 1 ; Veras, 1 9 9 2 , 1 9 9 4 ) .

Tabela 1 - Validade e confiabilidade do BOAS (Padro-Ouro: DSM-III)

* Ponto de corte 2 / 3 .
** Ponto de corte 7 / 8 .

E n t r e os trs bairros estudados, Copacabana tinha a populao mais


idosa e c o m maior nvel de escolaridade e renda, enquanto Santa Cruz
situou-se n o outro extremo. A s prevalncias de S C O e depresso, assim
c o m o seus respectivos intervalos de confiana de 9 5 % , e n c o n t r a m - s e na
Tabela 2 . O s idosos residentes em Santa Cruz no s apresentaram a mais
alta prevalncia de S C O c o m o t a m b m esse valor se situou em um nvel
bastante elevado, se comparado ao que se observa na literatura. E m b o r a a
Tabela 2 no apresente os dados estratificados por faixa etria, a prevalncia de S C O aumentava de forma importante c o m a idade nas trs reas,
para a m b o s os sexos.
Quanto ao diagnstico de depresso, Copacabana e Mier apresentaram prevalncias prximas, enquanto os idosos de Santa Cruz voltaram a
mostrar os valores mais altos. As prevalncias para as formas mais graves de
depresso (ponto de corte 1 2 / 1 3 ) foram de 6 , 8 % em Copacabana, 4 , 5 % no
Mier e 1 1 , 6 % em Santa Cruz. A o contrrio do que se observou para S C O , o
diagnstico de depresso no se associou de forma consistente idade.

Tabela 2 - Prevalncia de SCO e depresso por bairro

A associao entre S C O , depresso e variveis sociodemogrficas foi


inicialmente investigada pelo odds-ratio (OR) no-ajustado. O intervalo de confiana de 9 5 % foi estimado usando-se o mtodo Cornifield (Kahn & Sempos,
1989). E m seguida, foram estimados os O R ajustados por regresso logstica,
assim c o m o seus respectivos intervalos de confiana de 9 5 % . O objetivo do
ajuste foi eliminar efeito de 'confuso' que poderia ocorrer entre as associaes de interesse, na medida em que a anlise exploratria dos dados demonstrou no apenas a associao das variveis sociodemogrficas c o m a ocorrncia dos transtornos mentais, mas tambm entre si.
A T a b e l a 3 mostra a prevalncia de S C O e depresso segundo as
categorias de oito variveis sociodemogrficas. Estas foram calculadas agru
pando-se as amostras das trs reas, sem qualquer tipo de p o n d e r a o ;
portanto, no p o d e m ser consideradas c o m o estimativas para a cidade do
Rio de Janeiro. O nico objetivo de apresentar esses dados fornecer informao adicional para os odds-ratio apresentados nas duas tabelas a seguir. importante destacar a maior proporo de mulheres na amostra
( 6 2 % ) e o pequeno nmero de indivduos nas categorias solteiro ( 8 % ) e
divorciado ( 5 % ) . D e v e - s e acrescentar que no houve i n f o r m a o sobre
renda e m 3 2 % da amostra.
N a T a b e l a 4 so apresentados os odds-ratio, intervalos de confiana
de 9 5 % e os nveis de significncia estatstica para as oito variveis e S C O .
O valor 1 na primeira linha de cada varivel significa que a categoria foi
usada c o m o referncia para calcular o O R . Todas as variveis estavam associadas S C O quando nenhum ajuste para 'confuso' foi feito. Q u a n d o
cada varivel foi investigada, ajustando-se simultaneamente para os outros
sete fatores, a fora da associao reduziu-se e perdeu a significncia estatstica para sexo, estado civil e renda. U m a prevalncia aumentada de S C O
foi observada apenas para os idosos de 80 anos ou acima desta idade,

analfabetas, residindo c o m cinco pessoas ou mais e para aquelas c o m m


c o n d i o fsica. C o p a c a b a n a foi a rea c o m a m e n o r prevalncia dessa
desordem. N e n h u m a interao entre as variveis foi encontrada.

Tabela 3 Prevalncia de SCO e depresso segundo as variveis


sociodemogrficas

na

Tabela 4 - Odds-rationo-ajustados (OR ) e ajustados (OR ) para SCO


e variveis sociodemogrficas

* 0,10 < p < 0,05.


** 0,05 > p > 0,01.
***p < 0,01.

na

Tabela 5 - Odds-ratio no-ajustados (OR ) e ajustados (OR ) para


depresso e variveis sociodemogrfcas

* 0,10 < p < 0,05.


** 0,05 > p > 0,01.
*** p < 0,01.
(I) Presena de interao.

N a anlise no-ajustada, todas as variveis sociodemogrficas, exceto


idade, mostraram-se associadas ao diagnstico de depresso pelo questionrio
B O A S (Tabela 5). N o entanto, a maior presena de depresso entre vivos e
divorciados desapareceu quando se efetuou a anlise multivariada. Idosos analfabetos, c o m renda inferior a U S $ 151 e c o m m sade fsica apresentaram
maior taxa de prevalncia de depresso.
A presena de interao de sexo c o m o nmero de residentes na casa foi
sugerida pelo modelo de regresso logstica ( L R S = 5,55, 2 df, 0,06). A
Tabela 6 mostra os O R e os intervalos de confiana de 9 5 % para homens e
mulheres, segundo o nmero de moradores no domiclio. sugerido que a
maior presena de depresso associada ao fato de se morar em uma casa superlotada superior no caso dos idosos do sexo masculino, apenas.

T a b e l a 6 Odds-ratio

e intervalos de c o n f i a n a p a r a i n t e r a o e n t r e

s e x o e n m e r o de m o r a d o r e s n o d o m i c l i o

L R S = 5,55, 2 gl, p = 0,06.

DISCUSSO DOS RESULTADOS DO ESTUDO COMUNITRIO


Alguns comentrios gerais a partir dos resultados merecem ser feitos.
Pelo fato de os dados apresentados serem de um estudo de prevalncia, tivemos o cuidado de no utilizar a palavra risco, mas sim de mencionar que
determinadas variveis esto associadas com maior ou menor presena de
doena. E m relao aos resultados obtidos, verifica-se que a idade associouse de modo importante SCO, mas s a partir dos 80 anos. Isto , no se
observou aumento da prevalncia ao se passar do grupo de 60-69 anos para o
de 70-79 anos, conforme relatado em diversos estudos. Pode-se, assim, expli

car por que a associao entre S C O e sexo feminino desapareceu quando


controlou-se por idade, pois as mulheres eram mais velhas do que os homens
em nossa amostra. O m e s m o pode ser dito em relao perda da associao
para vivos, quando o controle para 'confuso' foi realizado.
U m a questo que m e r e c e maior aprofundamento refere-se ao instrumento. A s prevalncias de Santa Cruz mostraram-se atpicas, principalmente se levarmos e m considerao que a m e s m a metodologia, o instrumento e
os entrevistadores foram utilizados nas reas estudadas. O fato de Santa
Cruz apresentar uma associao bastante forte c o m S C O , m e s m o depois de
ajustar os dados p o r idade, renda e escolaridade, precisa ser mais b e m explorado, e a hiptese ligada ao problema do instrumento foi objeto de um artigo recente (Veras & Coutinho, 1 9 9 4 ) . Assim, possvel que o instrumento
de pesquisa utilizado para estabelecer o diagnstico de S C O no seja adequado ao uso e m determinados segmentos socioeconmicos, podendo apresentar resultados enganosos. E m tais reas, caracterizadas pela carncia de
facilidades urbanas, de baixa escolaridade e renda entre os moradores (em
particular o s idosos), podem-se obter resultados distorcidos pela inadequao de instrumentos desenvolvidos em uma realidade social totalmente diversa. Apesar de todos os cuidados de traduo e do exaustivo treinamento
da equipe de campo, algumas perguntas, talvez p o r no pertencerem ao universo cultural daquela populao, levaram o b t e n o de escores que acabaram p o r atribuir u m grau de anormalidade a esses indivduos. P o r exemplo:
no saber o endereo onde mora, o n o m e do presidente da Repblica ou
decorar trs palavras do n o m e da instituio de pesquisa que est realizando
2

a pesquisa so considerados valores de normalidade para u m determinado


c o n t e x t o social e cultural, no devendo, assim, ser estendidos a todos os
segmentos da populao.
A o contrrio da S C O , o aumento da faixa etria no se associou maior
ocorrncia de depresso. E s t e achado j foi descrito e m outros estudos internacionais e m que o pico de depresso situa-se em idade imediatamente anterior ao incio da terceira idade. O excesso de casos de depresso entre os
idosos se deu entre os analfabetos e c o m renda inferior a U S $ 1 5 1 .

O detalhamento dos itens perguntados e o percentual de acerto para Santa Cruz e demais reas do
estudo, bem como uma discusso mais aprofundada, so apresentados em artigo recentemente publicado (Veras & Coutinho, 1994) e na tese de doutorado de um dos autores do artigo (Veras, 1992).

INTERNAES HOSPITALARES POR


TRANSTORNOS MENTAIS EM IDOSOS
Poucos so os estudos em nosso meio que procuraram avaliar aspectos
relativos s internaes hospitalares no segmento de pacientes idosos, incluindo
aquelas devidas a transtornos mentais. E s t e fato pode ser explicado tanto pelo
nmero reduzido de trabalhos na rea da terceira idade (Veras & Alves, 1995)
c o m o pela dificuldade de acesso s fontes de dados sobre hospitalizaes.
O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema n i c o de Sade
3

( S I H - S U S ) , baseado nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar ( A I H ) , foi implantado h cerca de dez anos, inicialmente restrito aos servios contratados privados e estendido posteriormente rede filantrpica, universitria e, mais recentemente, ao restante da rede pblica (MS/SES-RJ, 1990).
Apesar disso, somente a partir de 1993 possibilitou-se o acesso amplo e gil s
bases de dados do S I H - S U S , atravs do servio de correio eletrnico M S - B B S
(MS/FNS/DATASUS/GTDB).
O S I H - S U S tem ampla cobertura nacional, abrangendo a totalidade da
rede hospitalar pblica (federal, municipal, estadual e universitria), alm das
redes privada contratada e filantrpica. informatizado e trabalha c o m um
conjunto variado de dados que permite avaliaes que vo desde o perfil de
morbidade hospitalar at a anlise de procedimentos empregados durante a
internao. Isto faz dele uma ferramenta potencial para a realizao de estudos que tenham c o m o objetivo a anlise das internaes e m nosso meio.
Entretanto, algumas questes devem ser levantadas, c o m relao acu-

rcia dos dados registrados nos formulrio A I H e, conseqentemente, sobre a


utilizao do S I H - S U S c o m fins de avaliao. E m b o r a o sistema de processamento eletrnico dos formulrios A I H conte c o m algumas rotinas de tratamento de erros e c o m a obrigatoriedade do preenchimento de alguns campos,
as primeiras no abrangem todo o escopo das variveis, levando provavelmente ao preenchimento heterogneo dos diferentes campos. Por outro lado,
uma das grandes qualidades do S I H - S U S abranger um nmero extenso de
unidades da sade pertencentes a diferentes redes tambm pode contribuir

Antigo Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS/AIH).

para diferenas marcantes em relao qualidade dos dados registrados pelas


diferentes unidades da sade, em funo da maior ou da m e n o r disponibilidade de recursos fsicos e humanos para o processamento dos formulrios A I H .
O fato de este sistema raramente ser utilizado pelas unidades da sade c o m o
fonte de informao deve trazer prejuzos adicionais, j que neste caso o acompanhamento contnuo da qualidade dos dados tambm no ser implementado. P o r fim, e m se tratando de um sistema voltado para o faturamento, muitas
distores podem surgir, principalmente no que diz respeito ao registro dos
servios realizados. A experincia americana do

financiamento

prospectivo

da assistncia hospitalar, baseada nos Diagnosis Related Groups, ou D R G s (sistema de classificao de pacientes de acordo c o m o consumo de recursos
durante a internao), apontou para algumas distores, tais c o m o a seleo
de pacientes de maior rentabilidade e o aumento de altas precoces 'mais
rpido e mais doente' (Braga Neto, 1 9 9 1 ; Fetter & T h o m p s o n , 1 9 9 2 ) .
Travassos Veras & Martins (1994) realizaram um estudo de confiabilidade dos dados dos formulrios A I H preenchidos pelos hospitais privados,
contratados da cidade do Rio de Janeiro durante o ano de 1986. O s resultados
apontaram para uma grande variabilidade na qualidade dos dados entre as
diferentes variveis preenchidas, c o m as variveis sexo, idade e tempo de permanncia, apresentando alta confiabilidade, o mesmo no sendo verificado
para o diagnstico principal, para o qual as autoras recomendam a realizao
das anlises, tomando por base as categorias mais agregadas (cdigos de trs
dgitos) da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). Por fim, apesar
de a varivel procedimento realizado ter apresentado boa confiabilidade, verificou-se que, em alta proporo dos casos discordantes, o procedimento registrado representava maior valor de reembolso para o hospital.
Levando em considerao todas estas restries, buscamos traar o perfil das internaes por transtornos mentais na populao idosa do municpio
do Rio de Janeiro durante o ano de 1993 apor meio da anlise da base de
dados dos formulrios A I H . Foram consideradas c o m o internaes por transtornos mentais todas aquelas cujo procedimento realizado pertencia ao grupo
de procedimentos em psiquiatria (INAMPS - Tabela de Procedimentos S I H S U S Dgitos iniciais = 63) e / o u que apresentavam c o m o diagnstico principal o cdigo da C I D - 9 , pertencente ao captulo V (categorias 2 9 0 a 319).
importante ressaltar que, por limitaes da base de dados disponvel, empre

garam-se c o m o unidade de anlise as internaes (formulrios A I H - 1 ) em vez


do indivduo, no sendo possvel identificar, desta forma, a ocorrncia de reinternaes durante o perodo de estudo. Adicionalmente, para os registros
dos A I H - 1 que geraram um ou mais formulrios complementares (AIH-5)
apresentados para reembolso, tanto em 1 9 9 3 c o m o em 1994, procedeu-se
totalizao das variveis tempo de permanncia e valor do reembolso.
Durante o ano de 1993 registrou-se um total de 348.858 formulrios
A I H - 1 , sendo 69.383 (19,9%) no grupo etrio acima de 60 anos. D o conjunto
de internaes entre a populao idosa, 3.225 foram por transtornos mentais,
correspondendo a 1 3 , 3 % do total das internaes deste tipo. Quando se considera apenas o cdigo da C I D , pode ser verificado que as patologias do captulo dos transtornos mentais ocupam o oitavo lugar das causas de internao
na populao idosa ao lado das patologias dos captulos I I I (Doenas das
Glndulas Endcrinas, da Nutrio e do Metabolismo e Transtornos Imunit
rios) e X V I I (Leses e Envenenamentos), o que representa uma proporo de
4 , 6 % do total das internaes neste grupo etrio (Grfico 1).

Grfico 1 Distribuio das internaes de idosos segundo os principais


diagnsticos (captulos da CID-9). Municpio do Rio de
Janeiro - 1 9 9 3

N a Tabela 7 apresentada a distribuio das internaes p o r transtornos mentais segundo a natureza do hospital, sendo observado u m predomnio dessas internaes (52,1%) na rede privada contratada. E s s e padro tamb m foi verificado nos anos de 1991 e 1 9 9 2 por Queiroz (1993), sendo explicado pelo fato de a rede privada contratada responder p o r 6 4 , 4 % dos leitos
psiquitricos cadastrados pelo S I H - S U S no municpio do R i o de Janeiro. A
predominncia de internaes na rede privada foi observada e m todas as faixas etrias, exceo do grupo c o m 6 0 anos ou mais, em que a maior proporo dessas internaes se deu na rede pblica.
J a anlise da distribuio das admisses por transtornos mentais, levando-se em conta o sexo (Tabela 8), demonstrou maior proporo de internaes
para o sexo masculino. Entretanto, a anlise estratificada, segundo grupo etrio,
evidenciou uma interessante modificao de padro, c o m a predominncia do
sexo masculino, desaparecendo aps os 6 0 anos o que, por sua vez, deve ser
explicado, ainda que parcialmente, pela maior proporo de mulheres idosas do
que de homens idosos na composio populacional (Monteiro & Alves, 1995).

Tabela 7 Distribuio das internaes por transtornos mentais segundo


grupo etrio e natureza do hospital. Municpio do Rio de
Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

Tabela 8 - Distribuio das internaes por transtornos mentais segundo


grupo etrio e sexo. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

Travassos Veras ( 1 9 9 2 ) , estudando as internaes realizadas e m h o s pitais psiquitricos privados, contratados do municpio do R i o de J a n e i r o
durante o ano de 1 9 8 6 , evidenciou uma sub-representao dos idosos e
das mulheres nas internaes nesses hospitais. N o s s o s resultados confirm a m este achado, c o m o p o d e ser observado na G r f i c o 2 , e m que h m e n o r p r o p o r o de internaes de idosos em hospitais privados contratados e m relao aos demais grupos etrios. Adicionalmente, verifica-se que,
e m b o r a e m todos os estratos etrios a p r o p o r o de internaes do sexo
masculino seja maior do que a do sexo feminino, esta diferena se apresenta mais acentuadamente n o grupo c o m mais de 6 0 anos, configurando
uma situao de provvel dificuldade de acesso a esses servios pela p o pulao idosa, especialmente pela mulher.

Grfico 2 Proporo das internaes por transtornos mentais em


hospitais privados contratados segundo grupo etrio e sexo.
Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

C o m relao ao perfil nosolgico, verifica-se que as psicoses esquizofrnicas ( C I D - 9 , categoria 2 9 5 ) representaram a principal causa de internao em todas as faixas etrias (Tabela 9 ) . N o entanto, a anlise das subcate
gorias deste cdigo revelou uma distribuio distinta dentro de cada faixa
etria, a saber:

0 a 19 anos predomnio dos cdigos 295.9 (no-especificadas) e 295.3 (tipo


paranide) c o m 3 7 , 2 % e 2 8 , 9 % do total da categoria, respectivamente;

2 0 a 59 anos predomnio dos cdigos 295.3 (tipo paranide), 295.6 (residual) e 295.9 (no-especificadas) c o m 3 5 , 2 % , 3 4 , 7 % e 1 9 , 4 % do total da
categoria, respectivamente;

6 0 ou mais predomnio dos cdigos 295.6 (residual) e 295.3 (tipo paranide) c o m 6 6 , 6 % e 2 0 , 5 % do total da categoria, respectivamente.

Percebe-se, assim, o ntido aumento dos quadros residuais c o m o avanar da idade, fato este j descrito na literatura (Tavares Jr., 1994).

Tabela 9 Principais categorias diagnsticas (CID-9) nas internaes


por transtornos mentais segundo grupo etrio. Municpio do
Rio de Janeiro 1993

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

N o grupo de crianas/adolescentes, as outras psicoses no-orgnicas


( C I D - 9 , categoria 298) foram o segundo diagnstico mais freqentemente
observado, enquanto os quadros relacionados ao alcoolismo ( C I D - 9 , categorias 291 e 303) responderam pelo segundo lugar no grupo dos adultos. E n t r e
os idosos, esta posio foi ocupada pelos quadros psicticos orgnicos senis e
pr-senis ( C I D - 9 , categoria 290) c o m predominncia das subcategorias 2 9 0 . 0
(demncia senil tipo simples), 290.8 (outros) e 2 9 0 . 4 (demncia arterioscler

tica), representando, respectivamente, 4 0 , 9 % , 1 3 , 8 % e 1 3 , 2 % do total da categoria. As psicoses afetivas ( C I D - 9 , categoria 296) representaram o quinto diagnstico mais freqente no grupo dos idosos. Dentro desta categoria sobressaram os cdigos 296.9 (no-especificadas), 296.0 (psicose manaco-depres
siva, tipo manaco), 296.1 (psicose manaco-depressiva, tipo depressivo) e 296.4
(psicose manaco-depressiva circular, tipo misto), representando, respectivamente, 3 7 , 6 % , 2 1 , 5 % , 1 9 , 9 % e 1 1 , 0 % do total da categoria.
A anlise do perfil nosolgico do grupo de idosos estratificados segundo faixa etria (Grficos 3 e 4) revelou, para ambos os sexos, uma crescente
importncia relativa das demncias c o m o causa de internao psiquitrica com
o avanar da idade.

Grfico 3 - P r o p o r o d a s p r i n c i p a i s c a t e g o r i a s d e i n t e r n a o p o r
transtornos mentais e m homens idosos segundo g r u p o
etrio. M u n i c p i o do R i o de J a n e i r o 1993

Grfico 4 Proporo das principais categorias de internao por


transtornos mentais em mulheres idosas segundo grupo
etrio. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Por fim, a anlise relativa ao consumo de recursos mostra que as interna4

es por transtornos mentais em idosos apresentaram valores de mediana , tanto para o tempo de permanncia como para o custo, que so aproximadamente
o dobro daqueles observados para as outras faixas etrias (Tabela 10). Padro
semelhante foi verificado quando se consideraram todas as causas de internao
em conjunto (Coeli, Camargo Jr. & Veras, 1995), confirmando a vocao da
populao idosa como grande consumidora de recursos da sade.

Os valores de mediana foram apresentados no lugar das mdias em funo de as distribuies de


tempo de permanncia e custo apresentarem assimetria positiva.

Tabela 10Valores dos quartis das distribuies de tempo de permanncia


e custo das internaes por transtornos mentais segundo grupo
etrio. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

DISCUSSO DOS RESULTADOS DO ESTUDO HOSPITALAR


C o m o j foi mencionado, observa-se um quadro diferenciado entre
o perfil da morbidade hospitalar por transtornos mentais na populao
idosa c o m relao quele encontrado na comunidade. Apesar de as diferenas entre os sistemas de classificao dos diagnsticos empregados nos
estudos na comunidade e hospitalar poderem responder parcialmente p e las discrepncias observadas, outros fatores, provavelmente, esto envolvidos. Segundo Travassos Veras ( 1 9 9 2 ) , a chance de internao p o r um
diagnstico especfico envolve no somente a prevalncia da d o e n a na
populao c o m o t a m b m fatores relacionados oferta de servios e organizao da prtica mdica.
interessante ressaltar, entretanto, que o grupo das demncias (conjunto de diagnsticos relacionados ao rtulo S C O do estudo comunitrio)
apresentou uma crescente importncia relativa c o m o causa de internao c o m
o avanar da idade. Por outro lado, a relevncia da depresso no deve ser
minimizada, pois, apesar de no ter aparecido no perodo estudado c o m o causa importante de internao psiquitrica, esta se apresenta fortemente associada
aos problemas da sade fsica (Veras, 1994), podendo tanto ser desencadeada
por estes c o m o desencade-los/agrav-los, possivelmente levando ao aumento da necessidade de internaes hospitalares clnicas. Adicionalmente, j foi

relatada uma alta prevalncia de desordem depressiva entre idosos hospitalizados e a associao desta c o m o aumento do tempo de internao e da morbidade hospitalar (Koenig, 1990).
O s idosos apresentaram alto consumo de recursos da sade nas internaes por transtornos mentais. Cavalcanti & Saad (1990), analisando os dados
da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 1981 (PNAD-81), relativos Grande So Paulo, identificaram o grupo populacional dos idosos
c o m o aquele que apresentou o maior c o n s u m o de leitos hospitalares e m
funo de mltiplas internaes e do tempo de permanncia prolongado. O
t e m p o de permanncia mediano nas internaes por transtornos mentais de
idosos (sessenta dias) foi b e m superior ao parmetro de 36,5 dias estipulado
pela portaria 3.046 (MPAS, D O U , 1982) para

os leitos psiquitricos. Para

Queiroz (1993), este perfil de internao prolongada apontaria para uma baixa qualidade do atendimento prestado, trazendo prejuzos para o paciente e m
funo dos riscos implicados em um prolongamento da sua excluso social.
O s resultados aqui analisados revelam a importncia dos transtornos
mentais para a populao idosa e m n o s s o meio, apontando para a necessidade de r e c o n h e c i m e n t o destes c o m o um problema da sade pblica a ser
enfrentado. N e s t e sentido, chama a ateno o resultado de u m recente estudo (Roberts et al. 1 9 9 4 ) realizado em uma amostra de pacientes idosos, assistidos e m dois servios geritricos (hospital-dia) da Gr-Bretanha, que foram entrevistados c o m o objetivo de avaliar quais seriam os principais b e n e fcios que eles esperavam obter atravs do atendimento nesses servios. U m a
melhora da sade mental foi referida c o m o o quarto item e m importncia,
s sendo superado pelas expectativas e m relao reduo das incapacida
des, melhora da qualidade de vida e reduo dos gastos c o m sade. E m b o r a
as aes da sade a serem implementadas devam ser orientadas n o sentido
de conseguir ao m x i m o a permanncia dos idosos na comunidade, elas
t a m b m devem buscar garantir o acesso internao hospitalar quando for
necessrio. inaceitvel que, na vigncia do princpio de universalizao da
ateno sade, continuem a operar mecanismos de seleo que dificultem
o acesso aos servios da sade justamente pelo segmento da populao que
deles mais necessita.

CONCLUSO
Diversos autores j chamaram a ateno para a existncia de distintos
padres epidemiolgicos, quando se investigam os transtornos mentais em populaes hospitalares ou na comunidade (Dohrenwend & Dohrenwend, 1982;
Goldberg & Huxley, 1992). Acesso aos servios, gravidade da sintomatologia,
grau de suporte familiar e social, entre outros fatores, esto mtimamente relacionados utilizao dos servios da sade mental e servios da sade e m geral.
Enquanto a SCO e a depresso representam os principais problemas da sade
mental entre idosos na comunidade, a esquizofrenia o principal diagnstico
desse grupo e m hospitais psiquitricos. Mesmo dentro do universo hospitalar,
observamos padres distintos quanto distribuio, segundo o gnero dos idosos (predomnio masculino na rede privada contratada e feminino na rede pblica). Porm, o que pode representar um problema quando se objetiva fazer uma
epidemiologia dos transtornos mentais entre os idosos pode, tambm, ser um
instrumento valioso na organizao da ateno terceira idade.
Identificar a populao cujo nvel de sofrimento psquico ou falta de suporte familiar e social levou ao processo de internao, assim c o m o seus principais problemas mentais, fundamental c o m o o primeiro passo no sentido da
melhor organizao do atendimento psiquitrico populao idosa n o Brasil.

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Psiquiatria Social e ReformaPsiquitrica. Paulo Amarante (Org.), 1994.202p. 1 Reimpresso:


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O Controle da Esquistossomose. Segundo relatrio do Comit de Especialistas da OMS,


1994. 110p.

Vigilncia Aumentar e Nutritional- limitaes e interfaces com a rede de sade. Ins Rugani R.
de Castro, 1995. 108p.

Hansenase: representaes sobre a doena. Lenita B. Lorena Claro, 1995. 110p.

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A Responsabilidade pela Sade: aspectosjurdicos. Hlio Pereira Dias, 1995. 68p.

Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. Paulo M. Buss e Maria Eliana Labra


(Orgs.), 1995. 259p. (co-edio com a Editora Hucitec)

S Rindo da Sade. Catlogo de exposio itinerante de mesmo nome, 1995. 52p.

Democracia Inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Silvia Gerschman,


1995. 203p.

Atlas Geogrfico de Ias Malformaciones Congnitas en Sudamrica. Maria da Graa Dutra


(Org.), 1995. 144p.

Cincia e Sade na Terra dos Bandeirantes: a trajetria do Instituto Pasteur de So Paulo no


perodo 1903-1916. Luiz Antonio Teixeira, 1995.187p.

Profisses de Sade: uma abordagem soolgica. Maria Helena Machado (Org.), 1995.193p.

Recursos Humanos em Sade no Mercosul. Organizao Pan-Americana da Sade, 1995.


155p.

Tpicos em Malacologia Mdica. Frederico Simes Barbosa (Org.), 1995. 314p.

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Agir Comunicativo e Planejamento Social: uma crtica ao enfoque estratgico. Francisco Javier
Uribe Rivera, 1995. 213p.

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