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CARDIOPATIAS

Introduccin
Laasociacinentrecardiopatamaternayembarazoseestimaenalrededorde1%(se
describencifrasentre0,2y3,7%).EnChile,msde2/3deloscasoscorrespondea
valvulopatadeetiologareumtica,siendoelsegundogrupoenfrecuencialacardiopata
congnita(aproximadamente10%).Enpasesdesarrollados,sinembargo,ambasetiologas
sepresentanconigualfrecuencia.
Laimportanciadeestaasociacinesque,pesealosriesgosqueconllevatantoparalamadre
comoparaelfeto,suadecuadomanejoobsttricoconducir,lamayoradelasveces,aun
buenresultadoperinatal.
Enestecaptulosemencionarnlosconceptosmsrelevantesdelasrepercusionesmaternas
yfetalesdelaenfermedadcardacadurantelagestacin,yseestablecerlanormativade
manejodelaunidad.Sinembargo,paralograrunaadecuadacomprensindelproblemaser
necesarioqueellectordeestecaptulorepaseycomprendalosaspectosrelacionadosconlos
cambiosfisiolgicosqueelsistemacardiovasculardelamujersufreduranteelembarazo,
comosonelaumentodelvolumencirculante,eldbitoylafrecuenciacardaca,yla
disminucinenlapresinarterialyresistenciavascularsistmicaypulmonar.

RiesgosMaternos
Loscambiosfisiolgicosquetienenlugarduranteelembarazosignificanundesafoala
reservafuncionaldelsistemacardiocirculatorioquenopodrseradecuadamente
sobrellevadoenlaspacientesdemayorgravedad,loquesemanifestarporgradosvariables
deinsuficienciacardacacongestiva,edemapulmonaragudoy,eventualmente,lamuerte.
Lamorbilidadparalamujercardipataqueseembarazadependerdeltipodecardiopatay
delacapacidadfuncionalalmomentodelaconcepcin(clasificacindeIIVsegnNYHA).
Lascardiopatasquerevistenmayorriesgodedescompensacinsonaquellasquepresentan
unaresistenciafijaalaumentodedemandacirculatoria(ej.estenosismitral,coartacin
artica)lasconcortocircuitodederechaaizquierda(ej.tetralogadeFallot)yla
hipertensinpulmonar(consideradaporssolacomolacondicindemayorgravedad).
Seestimaqueaproximadamenteel98%delascardipatasqueseembarazanpresentanCFI
oII.Paralamayoradeellaselembarazocursarsininconvenientesyconunamortalidadde
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aproximadamente0,4%.DeaquellasconcapacidadfuncionalIIIoIV,lamayorasufrir
descompensacinoagravamientodesucuadroduranteelembarazo,sealndoseparaellas
cifrasdemortalidadentreel610%.
Existentresmomentosdeespecialriesgodedescompensacin,yaseaporaumentoopor
disminucinbruscadelosvolmenesquedebermanejarunventrculoinsuficiente,los
cualesdebenserenfrentadosconespecialprecaucin.Elprimerodeellosesalfinaldel2
trimestre(entrelas28y32semanasdegestacin),quecorrespondealperododemayor
expansindevolumenplasmticoelsegundoesduranteeltrabajodepartoyparto,enque
durantelascontraccionesuterinasseproduceflujodesangredesdelacirculacin
teroplacentariahaciaelsistemacava,conelconsiguienteaumentodeldbitocardacoen15
20%.Porotraparte,elpujomaternoenelperododelexpulsivo,porunefectomecnico
compresivo,generaunadisminucindelretornovenosoquepuedellegarasercrtica.
Finalmente,eltercerperodoclavecorrespondealdelpuerperioprecoz,elloporqueunavez
producidoelalumbramientoeiniciadalaretraccinuterina,seliberalaobstruccinmecnica
delavenacavaconaumentodelretornovenoso,asociadoalocualexisteunaumentodela
resistenciavascularsistmica,yunrpidoflujodesangredesdelacirculacin
teroplacentaria,cambiostodosquedebernsermanejadosporelcorazn.Enesteperodo
puedenocurrirtambinepisodiosdehipovolemia,secundariosasangradogenitaldecuanta
suprafisiolgica(inerciauterina,retencinderestosplacentariosydesgarrosdelcanal
blando)

RiesgosFetales
Elresultadoperinataltambinseencuentracomprometidoenestaasociacin,yendirecta
relacinconlacapacidadfuncionalmaternaalmomentodelembarazo.Enestecasola
explicacinfisiopatolgicaseencuentrarelacionadaconunainsuficienciadelriego
teroplacentario(insuficienciacardaca)yconhipoxemia(cardiopataciantica),conla
consiguientedisminucindelaportedeoxgenoynutrientesalfeto.
Lamorbilidadasociadacorrespondeprincipalmenteapartopretrmino:2030%delos
embarazos(23vecesmayorquelapoblacingeneral)yaunaumentoenlaincidenciade
RCIU,alcanzandoaproximadamenteal10%(eltripledelapoblacingeneral).Existe,
adems,unaumentodelamortalidadperinatalaexpensasprincipalmentedelaprematurez,
paralocualsesealancifrasdeentre1530%paracardipatasconcapacidadfuncionalIIIo
IV.

Manejo
1.Controlprenatal
A.Alcomienzodelcontrolprenataltodapacientedebesersometidaporel
mdicoomatrona,auncuidadosoexamenfsicoyanamnesis,incluyendo
examencardiopulmonar.Deberecordarsequemuchossntomaspropiosdel
embarazosimulanalosgeneradosporenfermedadescardacas.Debe,portanto,
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buscarsesntomasysignospropiosdelaenfermedadcomosondisnea
paroxsticanocturna,hemoptisis,cianosis,hipocratismodigital,ingurgitacin
yugular,crepitacionesbibasales,soplosistlico>III/IV,soplodiastlicoo
cardiomegalia.
B.Lapacienteyadiagnosticadadebeserreferidaenelprimercontrolprenatal,y
luegoconlafrecuenciaquelagravedaddelcuadroloamerite,alpoliclnicode
cardiologaparasuevaluacinymanejoconjunto.Laideaesmonitorizar
clnicamenteyeventualmentemedianteexmenes(ecocardiografa)lafuncin
cardaca.
C.Indicarmedidasdecuidadogeneralcomo:
disminucindeactividadfsica,deacuerdoalacapacidadfuncional.Esta
seralaprincipalherramientateraputica.
restriccinenlaingestadesal,habitualmentea46g/da.
nfasisenlaterapiaferrosaprofilcticayenlapesquisaprecozde
infeccinurinaria.
D.Diurticos:confrecuenciadebenserindicadosenelmanejodelacardipata
paracolaborarenelmanejodevolumen.Suindicacinduranteelembarazo
siguelasnormashabitualesdesuutilizacinenlapacientenoembarazada.Para
losdiurticosengeneralsehadescritolaasociacin,nobiencomprobada,con
RCIUenloposibledebepreferirseelusodehidroclorotiazida,medicamentono
teratognicoyparaelcualestdescritocomonicoriesgolararaocurrenciade
trombocitopenianeonatal.
E.Glicsidoscardacos:usosegnindicacinmdicahabitual
F.Anticoagulacin:paralaspacientesenqueestindicado,siguiendolas
recomendacionesdelaAsociacinAmericanadeCardiologadebeevitarseel
usodeanticoagulantesoralesduranteelprimertrimestredadoelriesgode
teratogenia.Deserposibledebeplanificarselaresolucindelparto,previopaso
aterapiaanticoagulanteconheparina(lacualnocruzalabarrera
hematoplacentaria).Duranteelrestodelembarazopuedeusarseconseguridadla
anticoagulacinoralconacenocumarol.
Profilaxisdeendocarditisbacteriana:siguiendolasrecomendacionesdela
AsociacinAmericanadeCardiologa,encasodeserlapacientesometidaa
procedimientosinvasivos(ej.extraccindental,ciruga,cordocentesis),se
utilizarAmpicilina2ge.v.yGentamicina1,5mg/ki.m.,30minutosantesdel
procedimiento,yconposterioridadal,2dosisadicionalesseparadaspor8h.
EncasodealergiaaPenicilina,debeutilizarseVancomicina1ge.v.y
Gentamicina(igualdosisanterior),administradas30minutosantesy12h
despusdelprocedimiento.
Vigilanciadelaunidadfetoplacentaria:conespecialnfasisenelcrecimiento
fetal.Paradetallesvercaptulos:"ControlPrenatal","EvaluacinUnidad
Fetoplacentaria","Retardodecrecimientointrauterino".
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2.Criteriosdehospitalizacin
1.Porcausamaterna:evidenciasdedescompensacincardaca,presenciade
patologaconcomitante,especialmenteinfecciosa,yconfinesdereadecuacin
deterapiamedicamentosa.
2.Porcausafetal:deteriorodelcrecimientofetalodelperfilbiofsico.
3.Iniciodetrabajodeparto,yalas37semanasenpacientesconCFIIIoIV.

3.Interrepcindelembarazoyvadeparto
1PacientesCFIyII,manejoobsttricohabitualencuantoainterrupcinyva
departo.
2.PacientesCFIIIyIV,debenserhospitalizadasalas37semanasparaesperar
inicioespontneodetrabajodepartohospitalizada.Noexistecontraindicacin
absolutaalpartovaginalenlacardipata.Debeplanificarsecesreaelectivaa
trmino(3839sem)siexisteindicacinobsttrica,osipresentacondiciones
cervicalesinadecuadasparainduccinocitcicadespusdelas39semanasde
gestacin.

4.Trabajodeparto,partoypuerperio
1. Medidasgenerales:
permenecerendecbitolateralizquierdo
evitarusodealtasdosisdeocitocinausodebombade
infusin
restriccinenlaadministracindefluidose.v.,habitualmente
75ml/h
2. Monitorizacin:
usodeoximetradepulso
evaluacinfrecuentedepulso,PAydiuresis
monitorizacinelectrocardiogrfica,desernecesario
enCFIIIoIV,eventualusodecattervenosocentraly/o
SwanGanz
3. Analgesia:debepreferirselaanestesiaperidural,lacualdebeserindicada
precozmente,yaqueeldoloresunfactordedescompensacin.

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4. Anticoagulacin:previoaliniciodeltrabajodeparto(37sem)debe
cambiarselaanticoagulacinoralporendovenosaconheparina.Usar
5.000UIe.v.decargayluego1000UI/henbombadeinfusin.Controlar
TTPK6hdespusdelinicioysuspenderelanticoagulanteoralcuandoel
TTPKdupliquealbasal.Laheparinadebesersuspendida6hprevioal
parto,pudindoseusarsulfatodeprotaminaencasodeemergencia.
5. Profilaxisendocarditisbacteriana:seutilizarelesquemapropuestopara
procedimientosinvasivos,enelcasodeoperacincesreaelectiva.En
casodetrabajodepartoseutilizaelmismoesquema,peroiniciandola
administracindeantibiticosalcomienzodelafaseactiva(4cmde
dilatacin),ymantenindolahasta2dosispostparto(separadaspor8
horas).
6. Parto:procurarunexpulsivobreve,evitarelpujomaternoexcesivo
medianteaplicacindeforcepsprofilctico.
7. Puerperio:debeevitarseelsangradopuerperalexcesivomedianteuna
cuidadosaatencindelparto,ymasajeuterinosuave.Noutilizarderivados
delergot.Corregiranemiasiseproduce.Controlarhematocritoalas48h
postparto.
8. Lactancia:noexistecontraindicacinalalactanciamaterna,inclusoenlas
pacientescontratamientoanticoagulante.Vercaptulo"Lactancia".

Lecturasseleccionas
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AriasF:Cardiacdiseaseandpregnancy.Practicalguidetohighriskpregnancyanddelivery,
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