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COAGULACIONINTRAVASCULAR
DISEMINADA

CoagulacinIntravascularDiseminada(CID)esunaalteracinfisiopatlogicasistmica,
trombohemorrgica,quesepresentaenalgunassituacionesclnicasbiendefinidasyquese
acompaadealteracionesdelaboratorioqueindicanactivacindeprocoagulantes,activacin
fibrinoltica,consumodeinhibidoresdelacoagulacinyevidenciasbioqumicasdedaoo
fallaorgnica.

Etiologia
CIDestasociadageneralmenteaentidadesclnicasbiendefinidas,queseresumenenla
TablaI.

TABLAI
ENFERMEDADESASOCIADASA
COAGULACIONINTRAVASCULARDISEMINADA
CIDAGUDA
ACCIDENTES
OBSTETRICOS
Embolade
lquido
amnitico
Desprendimiento
deplacenta
Fetomuertoin
utero
Eclampsia
Aborto
Mola
hidatidiforme

CIDCRONICA
ENFERMEDADES
Cardiovasculares
Inmunolgicas
Renales
Hematolgicas
Inflamatorias

SEPTICEMIA
Gramnegativos
Grampositivos
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VIREMIAS
HIV
Hepatitis
Varicela
Citomegalovirus
CANCER
QUEMADURAS
TRAUMA

Fisioptologia
LosaccidentesobsttricossoneventosquetienenasociacinfrecuenteconCID.Laembola
delquidoamniticoconCIDeselmscatastrficodelosaccidentesobsttricosyse
caracterizaporlaaparicinagudadeinsuficienciarespiratoria,colapsocirculatorioyCID.
EneldesprendimientoprematurodeplacentanormoinsertaconCID,sustanciasplacentarias
otisulares,incluyendotromboplastina,penetranalacirculacinuterinayposteriormenteala
circulacinsistmica,activandoelsistemadelacoagulacin.Enelfetomuertointero,la
incidenciadeCIDseaproximaaun50%sisteestretenidomsde5semanas.Laprimera
manifestacinesgeneralmenteunaCIDcrnica,lacualpuedeprogresaraunaforma
trombohemorrgicafulminante.Enestecasoeltejidofetalnecrtico,incluyendoenzimas,
penetranalacirculacinuterinayluegoalacirculacinsistmicaactivandoprocoagulantes
yelsistemafibrinoltico.
EnlaeclampsialaCIDesgeneralmentecompensadaylocalizadaarganoscomoelriny
lamicrocirculacinplacentaria.Sinembargo,en1015%delasmujeres,elprocesollegaa
sersistmicoyfulminante.Muchaspacientesduranteunabortoinducidoporsoluciones
salinashipertnicasdesarrollanCID,laquepuedeseragudaocrnicamientrassecompleta
elaborto.
LahemlisisintravasculardecualquierorigenesunacausacomndeCID.Durantela
hemlisislaliberacindeADPolipoproteinasdeloseritrocitosactivaelsistema
procoagulante.
SepticemiaestamenudoasociadaconCID.Losliposacridosbacterianos(endotoxinas),a
travsdeunacadenadeeventos,inducenexposicinintravasculardefactortisular,elcual
inicialacoagulacinactivandoelfactorVII.
Algunasviremias,incluyendolainfeccinporHIV,seasocianconCIDlasmscomunes
sonvaricela,hepatitiseinfeccinporcitomegalovirus.Sedesconoceelmecanismoporel
cualactivanelsistemadecoagulacin,peroprobablementeelcomplejoantgenoanticuerpo
juegaunroldesencadenantesimilaraldelasbacterias.
Laacidosis,ymenosfrecuentementelaalcalosis,puedengatillarlaCID.Elmecanismo
propuestoeslacontraccindelasclulasendotelialesconexposicindelfactortisulary
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activacindelfactorVII.
LaFigura1ilustraelmecanismoporelcualunavariedaddeinsultosfisiopatolgicos
activanelsistemadelahemostasiaoriginandoCID.Aunqueelmecanismoinicialde
generacindetrombinaoplasminapuedaserdiferente,dependiendodelaentidadclnicaque
losorigine,unavezactivadoelmecanismo,elresultadofisiopatolgicodeCIDeselmismo

Diagnsticoclinico
Lossignosmsfrecuentessonprpuraypetequiasmenosfrecuentemente,seobservanbulas
hemorrgicas,cianosisdistalyavecesgangrena.Lahemorragiaenpacientessometidasa
cirugaocontraumayelsangradodelossitiosdepuncinesotrohallazgofrecuente.Una
reduccinimportantedelreadelamicrocirculacin,debidaatrombosis,puedepasar
inadvertidaopresentarsecomodisfuncinrenal,pulmonar,cardaca,hepticay/o
neurolgica.
LospacientesconCIDcrnicageneralmentedesarrollanhemorragiasdepequeacuanta,u
ocultas,ytrombosisdifusaenvezdehemorragiasfulminantes.Enestaspacienteshayuna
renovacinincrementada,porunavidamediadisminuida,demuchoselementosdelsistema
homeosttico,incluyendoplaquetas,fibringenoyfactoresVyVIII:C.Lamayoradelos
exmenesdecoagulacinson,sinembargo,normalesocercanosalanormalidad,a
excepcindelamedicindePDFylaevidenciaclnicadedefectosdefuncinplaquetaria.
Tambinpuedehaberevidenciasdelaboratoriodeactivacindelsistemahomeosttico.
LoscriteriosclnicosmnimosparaeldiagnsticodeCIDson:
1. evidenciaclnicadehemorragia,trombosisoambas,y
2. cuadroclnicoconocidoquepredisponeaCID.

Laboratorio
LaspruebasdepesquisadeCIDmsrpidas,informativasyalalcancedelamayoradelos
laboratoriosclnicossonlamedicindelosproductosdedegradacindelfibringeno/fibrina
(PDF),eltiempodeprotrombina,laconcentracindefibringenoyelrecuentoplaquetario.
Lapruebamssensible(aunquenoespecfica),eslamedicindePDF,cuyoaumentoindica
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activacindelafibrinolisis,conproteolisisdelafibrina(ydelfibringeno)porlaplasmina.
LamedicindePDFpuedeserreemplazadaporladeterminacindeldmeroD,quemide
unasubpoblacindePDFderivadosslodelamalladefibrinaestableyquetienelaventaja
demedirseenplasma,ysermenossusceptibleaerroresderivadosdelmalmanejodela
muestra.
Ladeplecindefactoresdecoagulacinyplaquetassereflejaenlaprolongacindeltiempo
deprotrombinaydisminucindelaconcentracindefibringenoyplaquetasensangre
perifrica.
EnlasformasclnicasmsgravesdeCIDseobservatambindisminucindelaantitrombina
IIIyplasmingeno.Eldepsitodefibrinaenlamicrocirculacinpuedeacompaarsede
signosdehemlisisintravascularconesquistocitosenelfrotissanguneo.
LaTablaIIilustraloshallazgosdelaboratorioenCID.

TABLAII
HALLAZGOSDELABORATORIOENCIDYFIBRINOLISISPRIMARIA
CIDAguda
Descompensada
Plaquetas

Bajas

Fibringeno

Bajo

PDF

elevado

FactorV

bajo

FactorVIII

bajo

Testdepara
coagulacin

positivo

Fibrinolisis
Primaria

CIDCrnica
Bajasnormales
elevadas
Bajonormal
elevado
elevado
bajonormal
elevado
bajonormal
elevado
positivo

normales
bajo
elevado
bajo
bajo
negativo

LaTablaIIIresumeloscambiosquelosfactoresdecoagulacinpresentanenelembarazo.
TABLAIII
CAMBIOSENLACOAGULACIONDURANTEELEMBARAZO
AUMENTADO
Fibringeno

SINCAMBIO
II

DISMINUIDO
XI

VII

XIII

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VIIIRC
VIIIRAg

IX
Antitrombina

VIIIRvWF
X
XII

III

plaquetas

FibrinopptidoA

De:WeinerCP.Evaluationofclottingdisordersduringpregnancy.
En:SciarraJJ.Ed.GynecologyandObstetrics,Vol.3,Philadelphia:
J.B.Lippincott,1988:5.Conautorizacin

Tratamiento
Elprincipalesfuerzoteraputicodebeestarenfocadoatratarlaenfermedaddebaseque
originalaCID.Enpacientesobsttricas,laeliminacindelfactordesencadenantemejoraen
formadramticaelcuadrohemosttico.EnlapacientespticaconCIDagudala
administracindeantibiticosapropiados,laerradicacindelafuentedeinfeccinyel
controldelosparmetroshemodinmicosydeoxigenacinsonlasprimerasmedidasa
tomar.
EltratamientodelaCIDagudaestorientadoaminimizaroprevenirlasdoscomplicaciones
mayoresqueresultandelaactivacindelacoagulacinylafibrinolisis:latrombosisyla
hemorragia.Cuandoexisteevidenciaclnicadetrombosis,laterapiaconheparinapuedeser
til.Ladosisptimanoestestablecida,peroserecomiendaempezarcondosisbajas(510
U/kg/hora),parareducirelriesgodehemorragia.
Siexistedeplecinsignificativadefactoresdecoagulacineinhibidores,laterapiade
reemplazoconplasmafrescocongeladopuedereducirelriesgodehemorragia.Lacadade
fibringenobajo100ml/dl,seaporconsumooporhiperfibrinolisis,aumentaelriesgode
hemorragiaysebeneficiadelatransfusindecrioprecipitados.Delmismomodo,la
transfusinprofilcticadeplaquetas(conrecuentosbajo20.000plaquetas/uL),oenpacientes
conhemorragia(recuentobajo50.000u/L),sirveparaprevenirocontrolarlahemorragia.

Evaluacinclinicaydelaboratorio
Lossignosvitalesdebenregistrarsecada4horas,incluyendolasobservacionesde
hemorragiaotrombosis.Losexmenesdelaboratorioalteradosenloscasosmsseveros
debenrepetirsecada46horas.
Debetenersesiemprepresenteestefenmenofisiopatolgicotrombohemorrgicoal
enfrentarpatologasobsttricascapacesdeproducirlo,especialmenteenpacientescongran
compromisosistmico,lassometidasaprocedimientosquirrgicos,lasqueevolucionencon
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suenfermedadeneltiempoy,obviamente,lasquepresentenmanifestaciones
trombohemorrgicas.

Bibliografiaseleccionada
BickRL:DisseminatedIntravascularCoagulation.MedClinofNorthAmerica.199478(3):
511543
bleedingtime.Thrombosis&Haemostasis199268(3):375
Hoffman:PrinciplesandPracticeofHematology2nded.Churchill&Livingston.1995,cap.
116,pg.17581769
IvankovicM,PereiraJ,GermainA,OpazoA,MezzanoD:Pregnancyandthe
NaumannRO,WeinsteinL:Disseminatedintravascularcoagulation:Theclinician's
dilemma.ObstetGynecolSurv198540(8):487492
OyarznE,RomeroR:Alteracionesdelacoagulacinduranteelembarazo.En:Obstetricia,
2da.ed.EditoresAPrezyEDonoso.PublicacionesTcnicasMediterrneo,Chile.1992
Cap.48,pg.558572
SipesS,WeinerCP:Coagulationdisordersinpregnancy.JBLippincotCo.Philadelphia.
1992cap.68,pg.11111138

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