Informe de Reunin

Consulta regional sobre algoritmos para el

diagnstico de la sfilis
en Amrica Latina y el Caribe

1| P g i n a

ndice

Acrnimos ................................................................................................................................................................3
Resumen ejecutivo ................................................................................................................................................4
Antecedentes ...........................................................................................................................................................5
Objetivos de la reunin .......................................................................................................................................6
Mtodos .....................................................................................................................................................................7
Desarrollo de la reunin .....................................................................................................................................7
Presentacin de objetivos de la reunin ......................................................................................................7
Situacin del diagnstico de Sfilis en la Regin de las Amricas .......................................................8
Algoritmos diagnsticos de Sfilis ...................................................................................................................8
Experiencias de pases en la implementacin de las pruebas para el diagnstico de la sfilis
............................................................................................................................................................................... 14
Guatemala.............................................................................................................................................................. 15
El Salvador ............................................................................................................................................................ 16
Jamaica.................................................................................................................................................................... 17
Bolivia ..................................................................................................................................................................... 18
Vigilancia Centinela de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) VICITS en tres pases de
Centroamrica ................................................................................................................................................. 19
Modelos preliminares de evaluacin de costo beneficio de la aplicacin de algoritmos. ...... 21
Control de calidad de laboratorio y bioseguridad ................................................................................. 22
Experiencias de Brasil en pruebas de competencia y control de calidad de pruebas para el
diagnstico de Sfilis ..................................................................................................................................... 23
Diagnstico de Sfilis y Control de Calidad de las pruebas ................................................................. 25
Fondo estratgico de la OPS ........................................................................................................................... 26
Conclusiones......................................................................................................................................................... 27
Recomendaciones............................................................................................................................................... 28
Referencias............................................................................................................................................................ 28
Anexo 1 ................................................................................................................................................................... 30
Anexo 2 ................................................................................................................................................................... 32

2| P g i n a

Acrnimos

CDC
FTA-Abs
HSH
ITS
MTS
OPS
PPC
POE
PNT
PR
PT
RPR
TRUST
VDRL

Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos de

Amrica
Inmunofluorescencia indirecta con absorcin del suero
Hombres que tienen sexo con hombres
Infeccin de Transmisin Sexual
Mujeres trabajadoras sexuales
Organizacin Panamericana de la Salud
Programa pruebas de competencia de laboratorio
Procedimiento Operativo Estndar
Prueba no treponmica
Prueba rpida
Prueba treponmica
Reagina Plsmatica Rpida
Prueba srica con azul de toluidina sin calentar (siglas en ingls)
Prueba no treponmica para diagnstico de Sfilis activa
(Siglas en ingles de Venereal Disease Research Laboratory)

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Resumen ejecutivo
La Organizacin Panamericana de la Salud en seguimiento y apoyo a la regin en la
implementacin de la Estrategia y Plan de accin para la eliminacin de la transmisin
materna infantil del VIH y de la sfilis congnita convoc a una consulta regional sobre
algoritmos para el diagnstico de la sfilis en Amrica Latina y el Caribe.
Dentro de los principales elementos para la eliminacin de la sfilis congnita estn la
deteccin sistemtica y oportuna. Dado que existen nuevas pruebas diagnsticas con
nuevas propuestas de algoritmos diagnsticos para la deteccin y tratamiento oportunos
de la Sfilis, se realiz esta reunin donde se revisaron las nuevas propuestas diagnsticas y
sus algoritmos as como los escenarios en los cuales estos algoritmos pueden ser aplicados
para de esta forma establecer las lneas de abordaje a travs de una orientacin regional
que permita a los pases establecer las estrategias diagnsticas ms adecuadas a su entorno
y que permita la captacin de casos, el diagnstico y tratamiento oportuno no solamente
del grupo de mujeres embarazadas sino tambin otros grupos de riesgo y as disminuir la
diseminacin de la enfermedad.
En esta reunin tambin se evaluaron los elementos crticos que existen en los pases para
lograr una adecuada deteccin y tratamiento de sfilis y que deben de evaluarse,
readecuarse y implementarse a fin de poder establecer nuevas herramientas diagnsticas.
El tema mayormente abordado es el diagnstico en los puntos y centros de atencin en
donde existe o no laboratorio. Temas de discusin fueron la capacidad de diagnstico en los
diferentes niveles de atencin, la capacidad de los pases en la conformacin y
mantenimiento de una red de laboratorios de diagnstico, la utilizacin de pruebas rpidas,
y los procedimientos necesarios a llevar a cabo para que la implementacin de nuevos
algoritmos pueda realizarse adecuadamente como los programas de pruebas de
competencia donde se realice pruebas diagnsticas.
Los principales resultados de esta reunin fueron:

El consenso de los nuevos algoritmos diagnsticos a implementar en diferentes

escenarios con el fin de dar cobertura a los diferentes grupos de riesgo as como a la
poblacin en general en los pases.
La conformacin de un grupo de expertos para el seguimiento y preparacin de una
orientacin regional para el diagnstico y tratamiento de sfilis, basado en las
ltimas herramientas diagnsticas existentes.
Un plan de trabajo de OPS en conjunto con CDC y el Ministerio de Salud de Brasil
para el fortalecimiento de las capacidades en los pases y la mejora en la
implementacin de la estrategia de eliminacin de Sfilis Congnita.

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Antecedentes
En el 2009, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) lanzaron la Iniciativa Regional para la Eliminacin de la
Transmisin Materno-infantil del VIH y de la sfilis congnita y en septiembre del 2010, los
Estados Miembros de la OPS aprobaron la Estrategia y Plan de accin para la eliminacin
de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis congnita en el ao 2015 mediante
la resolucin CD50.R121.
Mediante esta resolucin, la Regin se compromete a alcanzar las siguientes metas en el
ao 2015:
Reduccin de la incidencia de la transmisin del VIH de madres seropositivas a sus
hijos lactantes a 2% o menos.
Disminucin de la incidencia de la transmisin maternoinfantil del VIH a 0,3 casos o
menos por 1.000 nacidos vivos.
Reduccin de la incidencia de sfilis congnita a 0,5 casos o menos (incluidos
mortinatos) por 1.000 nacidos vivos.
Para lograr estas metas es esencial realizar las pruebas para detectar la infeccin por el VIH
o la sfilis a todas las mujeres al comienzo del embarazo y tratar sin demora a las mujeres
infectadas.
El componente de sfilis de esta iniciativa de eliminacin doble aprovecha un compromiso
existente de la Regin para la eliminacin de la sfilis congnita, aprobado en 1995, cuando
los pases de Amrica Latina y el Caribe adoptaron el plan de accin para la eliminacin de
la sfilis congnita (Resolucin CE116.R3)2. Los principales elementos de la secuencia en
cadena para la eliminacin de la sfilis congnita son: 1) prevencin de la infeccin de sfilis
en la poblacin general, 2) deteccin sistemtica y oportuna de la sfilis y tratamiento de las
embarazadas; y 3) tratamiento inmediato de las embarazadas seropositivas para la sfilis y
de aquellos con los que mantienen contactos sexuales.
La mayora de los pases de la regin disponen de polticas para el tamizaje generalizado de
la sfilis en las embarazadas. Sin embargo, la captacin para esta deteccin sistemtica es a
menudo insuficiente porque las estrategias de tamizaje no se aplican de manera
sistemtica o porque no existen algoritmos estandarizados para detectar la sfilis que sean
prcticos y adecuados para diferentes entornos clnicos. En el 2011, de los 22 pases que
informaron sobre las pruebas de deteccin prenatal de la sfilis no hubo ninguno que
notificara la cobertura proyectada de 95%. A su vez, 11 pases notificaron niveles de

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia y Plan de accin para la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la
sfilis congnita. 50.o Consejo Directivo, 62.a sesin del Comit Regional. Resolucin CD50.R12. OPS, Washington, D.C.; 2010.
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/CD50.R12-e.pdf
2

Ibdem

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cobertura de ms de 90% y los 11 restantes notificaron niveles de cobertura que oscilaban

desde cerca de 90% a menos de 20%3.
Para la eliminacin de la sfilis congnita y el control de la sfilis en los principales grupos
afectados, es esencial tener acceso a diagnsticos prcticos y bien realizados para la
deteccin de la infeccin de sfilis como usarlos de manera eficaz y adaptada al entorno
clnico. Las tcnicas de diagnstico de la sfilis existen desde hace decenios, pero exigen una
capacidad bsica de laboratorio que a menudo no se encuentra en el entorno clnico. La
extraccin de sangre y el envo de las muestras para analizar y obtener los resultados
conducen a la prdida del seguimiento de muchas embarazadas con infeccin sifiltica,
especialmente las que acuden a la atencin prenatal al final del embarazo o solo para una
visita. Sin embargo, en los ltimos aos se han desarrollado tcnicas sencillas en el punto
de atencin (POC, por sus siglas en ingls, o anlisis de diagnstico inmediato) que pueden
ser realizadas por personal sin que sea experto en tcnicas de laboratorio en entornos
fuera de los laboratorios tradicionales. Los medios de diagnstico rpido que permiten el
anlisis y tratamiento en entornos clnicos con una capacidad limitada en materia de
laboratorio han hecho que estas intervenciones sean rentables y factibles en prcticamente
todos los pases4. Adems, se ha demostrado que es factible y aceptable la realizacin de
anlisis de diagnstico inmediato de la sfilis tanto para los pacientes como para los
proveedores de servicios de salud, lo que ha conducido al mejoramiento en varios aspectos
de los servicios de salud5. Para garantizar la calidad de las pruebas analticas de deteccin
de la sfilis, tanto las de laboratorio como las realizadas en el lugar de atencin, es esencial
el uso de procedimientos estandarizados de garanta de la calidad, el control de la calidad y
la competencia en la realizacin de las pruebas.
Los retos existentes en la Regin consisten en asegurar una integracin adecuada de las
tcnicas de diagnstico de la sfilis tradicionales y las ms nuevas, unos protocolos
adecuados para evaluar la garanta de la calidad y llegar a una adaptacin apropiada y
eficaz del entorno de prestacin de los servicios para lograr un beneficio ptimo de las
tcnicas disponibles.
En esta reunin se enmarcan las lneas de abordaje de los retos regionales y se establece
los pasos al establecimiento de una orientacin regional para el aseguramiento del
diagnstico de Sfilis oportunamente. Se crea el grupo colaborativo entre la OPS, los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Ministerio de Salud de
Brasil para dar apoyo al fortalecimiento de las capacidades de diagnstico a nivel regional.
Objetivos de la reunin
1. Examinar las polticas y prcticas actuales con objeto de sealar los temas que
obstaculizan o que brindan apoyo al tamizaje y diagnstico ptimo de la sfilis,
2

Organizacin Panamericana de la Salud. Informe de Progreso de 2012: Eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis
congnita en las Amricas. Washington, D.C.: OPS; 2013.
3

Kahn JG, Jiwani A, Gomez GB, Hawkes SJ, Chesson HW, Broutet N, Kamb ML, Newman LM.The Cost and Cost-Effectiveness of Scaling up
Screening and Treatment of Syphilis in Pregnancy: A Model. PLoS One. 2014; 9(1).
4
Garca PJ, Crcamo CP, Chiappe M, Valderrama M, La Rosa S, Holmes KK, Mabey DC, Peeling RW. Rapid Syphilis Tests as Catalysts for Health
Systems Strengthening: A Case Study from Peru.
PLoS One. 2013;8(6)

6| P g i n a

centrndose en los esfuerzos realizados a escala regional para la eliminacin de la

sfilis congnita, el control de la sfilis en las poblaciones ms expuestas y la
vigilancia de esta enfermedad.
2. Lograr un consenso sobre las recomendaciones para elaborar los algoritmos de
tamizaje/diagnstico de la sfilis en entornos especficos de la Regin teniendo en
cuenta las tcnicas de diagnstico nuevas, su disponibilidad y rentabilidad, as como
el contexto epidemiolgico regional.
3. Definir las actividades principales para el seguimiento a escala regional y de pas de
las polticas y la puesta en prctica de programas y la ampliacin a mayor escala del
tamizaje y diagnstico eficaz de la sfilis.
Mtodos
Esta reunin se convoc a los expertos y representantes nacionales, regionales y mundiales
de los pases seleccionados para tratar y establecer un planteamiento comn de los temas y
proponer estrategias que los pases pueden utilizar para avanzar en el programa de calidad
del tamizaje y diagnstico de la sfilis.
Se present la situacin sobre el diagnstico de Sfilis, los algoritmos convencionales y
nuevas herramientas para nuevos algoritmos. Se present adems la situacin del
diagnstico de los pases participantes, los principales desafos y retos que presentan para
la optimizacin del mismo.
Desarrollo de la reunin
Presentacin de objetivos de la reunin
Dr. Freddy Perez -OPS/OMSSe remarc la importancia de la reunin para lograr los consensos para la estrategias que
puedan y deban aplicarse en la regin de las Amricas para alcanzar un acceso amplio a las
pruebas para la deteccin de la sfilis.
Para establecer estas estrategias es necesario examinar las polticas y prcticas actuales
sobre el diagnstico de sfilis y conocer las barreras que obstaculizan, as como las
oportunidades que existen en apoyo al tamizaje y diagnstico ptimo de la sfilis y centrar
los esfuerzos realizados a escala regional para la eliminacin de la sfilis congnita, el
control de las sfilis en poblaciones ms expuestas y la continua vigilancia.
La participacin y experiencias de los participantes buscarn lograr el consenso sobre las
recomendaciones para elaborar los algoritmos de tamizaje y diagnstico de Sfilis tomando
en cuenta las nuevas tcnicas diagnsticas y la mejor forma para ser aplicada en los pases
de acuerdo a su contexto epidemiolgico.
Situacin del diagnstico de Sfilis en la Regin de las Amricas
Dr. David Ham- CDCSe presentaron los resultados parciales de la encuesta regional sobre la situacin del
diagnstico de sfilis. De los 35 Estados Miembro, el 34% haba enviado respuesta de al
7| P g i n a

menos un laboratorio. La mayora de los participantes pertenecen al laboratorio de

referencia nacional (54%). La mayora de laboratorios de nivel nacional o regional utilizan
las pruebas convencionales de VDRL (53%) y RPR (65%) para el tamizaje y para la
confirmacin utilizan FTA abs (59%) o TPHA (41%). Un 65 % de laboratorios que haban
respondido hasta ese momento referan utilizar pruebas rpidas para el tamizaje. El 70%
de los laboratorios refiere contar con un algoritmo para el tamizaje de Sfilis en mujeres
embarazadas. Sobre el uso de pruebas rpidas, los encuestados refieren que sera
acceptable el uso de estas pruebas en unidades mviles (en un 66%), clnicas de VIH
(56%), clnicas de ITS (56%), clnicas de atencin prenatal (44%), clnicas de atencin
primaria (44%) y laboratorios (44%), menos aceptables seran en farmacias (0%) y en
situaciones de emergencia (11%). Se observ tambin una gran variacin en los algoritmos
de prueba utilizados; sin embargo el uso de prueba no treponmica seguido de
confirmacin treponmica basado en el laboratorio fue lo ms comn (65%). El algoritmo
inverso no se utiliza con frecuencia (7%). Se refiri desabastecimiento de pruebas
principalmente en reactivos de RPR y el 17% de los laboratorios encuestados no cuentan
con procedimientos de Garanta y control de calidad. Lo que ms se indic que requeran
los laboratorios fue capacitacin.
Aunque los resultados en el momento de la reunin eran preliminares y no eran
representativos de la regin, se observ que los temas que requieren mejoramiento o
fortalecimiento son el control de calidad en los laboratorios de diagnstico, la compra y
adquisicin de las pruebas y los adecuados procesos programticos. Se observan
limitaciones en la implementacin y uso de pruebas rpidas, en el abastecimiento de
pruebas hasta el nivel local y un adecuado control de calidad de esas pruebas.
Algoritmos diagnsticos de Sfilis
Dr. Mary Kamb CDCSe present la propuesta de algoritmos diagnsticos y la importancia de determinar o
establecerlos de acuerdo al tipo de poblacin y a la factibilidad de contar o no con un
laboratorio. Es un muy importante tomar en cuenta que ninguna estrategia para el
diagnstico de sfilis provee el diagnstico perfecto, por lo que la eleccin debe ser
balanceada entre las necesidades de contar con un diagnstico, tratamiento y consejera
oportuna y las razones de salud pblica en promover la necesidad de identificar y tratar en
ciertas poblaciones como mujeres embarazadas, para reducir la transmisin de madre a
nio y evitar las complicaciones. En otros grupos de riesgo, para reducir la transmisin y
adquisicin de HIV, as como en la comunidad en general para reducir la diseminacin de
esta enfermedad. El primer escenario propuesto es el algoritmo convencional que se
realiza en clnicas u hospitales que cuentan con laboratorio y personal capacitado para
realizar las pruebas de diagnstico, en este escenario se utiliza una prueba No Treponmica
(NTP) que de resultar positiva se confirma por una Prueba Treponmica (TP) (Figura 1).
Para la utilizacin de este algoritmo es necesario contar con personal capacitado, reactivos
adecuados y de calidad, capacidad de un laboratorio que garantice la calidad de sus
procesos. Aunque los anticuerpos anti treponema se producen primero que los no
treponmicos por lo que se puede perder algunos casos de sfilis primaria con este
algoritmo.
8| P g i n a

Figura 1. Algoritmo tradicional para la deteccin serolgica de sfilis

Este algoritmo:

Detecta infeccin activa

o El RPR tiene alta tasa de falsos positivos biolgicos
o Utilizado con una prueba treponmica confirmatoria: El uso de ambos da un
resultado con un valor predictivo positivo alto

Con este algoritmo se pueden perder casos de infeccin primaria, Antigua o pasada.

Requiere de tcnicos de laboratorio capacitados y con equipo de Laboratorio

adecuado

El escenario propuesto No. 2 es para uso en clnicas de atencin a pacientes con riesgo de
infeccin de sfilis con disponibilidad de laboratorio para la realizacin de las pruebas, el
laboratorio cuenta con una buena capacidad pero con personal limitado, utiliza equipos
automatizados y una secuencia reversa de tamizaje, que consta de prueba treponmica
automatizada (ELISA o quimioluminiscencia) con confirmacin de una prueba no
treponmica (Figura 2).
Uno de los elementos que se debe tomar en cuenta al utilizar este algoritmo diagnstico es
cmo manejar los resultados de prueba treponmica positivos y prueba no treponmica
negativo, que requerira una segunda prueba treponmica para acertar en el resultado.
9| P g i n a

Dentro de las ventajas de este algoritmo est el que se detecta tanto infeccin primaria
como pasada que se perderan con la prueba de RPR nicamente. Las pruebas
treponmicas son ms sensibles que las no treponmicas, pero estas ltimas son necesarias
para la deteccin de infeccin activa. Dentro de las desventajas estn que su especificidad
variable que es menor que la del TP-PA, con una alta tasa de falsos positivos y vara en las
distintas poblaciones, requiere confirmar con TP-PA y de personal entrenado,
equipamiento, reactivos y continuo control de calidad. Es una estrategia ms costosa pero
puede ser automatizada lo que hace requerir poco recurso humano.
Figura 2. Secuencia reversa de la prueba serolgica para diagnstico de sfilis en el
laboratorio
Tamizaje con prueba treponmica puede ser con equipo automatizado y confirmado con
prueba no treponmica

Este algoritmo:

Detecta infeccin primaria o pasada que puede perderse solamente con el RPR. La
prueba no treponmica es necesaria para detector infeccin active
Las pruebas ELISAs y de Quimioluminiscencia no han tenido buena especificidad
o Presentan una tasa alta de falsos positivos
o Vara su especificidad de acuerdo al riesgo en la poblacin
o Requiere confirmacin con TP-PA
Requieres Laboratorio con personal capacitado y equipo apropiado
Es ms caro
10| P g i n a

El tercer escenario son clnicas de atencin prenatal sin un laboratorio en donde si el riesgo
de transmisin de madre a hijo es alta, es alta la probabilidad de tener problemas adversos
en el embarazo. La estrategia es el uso de pruebas rpidas con entrega de resultados y la
posibilidad de tratamiento al mismo momento.
Figura 3. Prueba rpida treponmica realizada en el punto de atencin (PDA) sin
confirmacin en el laboratorio

Este algoritmo:
Detecta infecciones pasadas y activas
Habr sobretratamiento
Puede ser realizada en el lugar y momento de la visita (puesto o centro de salud)
Facilita el diagnstico y tratamiento el mismo da.
El cuarto escenario incluye la prueba rpida treponmica en el punto de atencin y la
posterior confirmacin con el envo de la muestra a un laboratorio para la realizacin de la
prueba no treponmica y confirmar una infeccin activa y tambin para contar con la
informacin para vigilancia de la enfermedad.

11| P g i n a

Figura 4. Prueba rpida treponmica realizada en el punto de atencin (PDA) con

confirmacin con prueba no treponmica
Oportunidad de realizar la prueba en la clnica de atencin

Este algoritmo:
La realizacin de una prueba no treponmica identifica infeccin activa
o Se reduce el sobre tratamiento
o Facilita el diagnstico y tratamiento el mismo da que minimiza la prdida
por falta de seguimiento
Las pruebas en el PDA pueden realizarse en el sitio de la visita (centro de salud),
mientras el RPR o VDRL requiere el laboratorio
Las pruebas treponmicas en el PDA incluyen la nueva prueba rpida combinada
HIV/sfilis en el mismo dispositivo (el componente de sfilis es una prueba
treponmica)
El quinto escenario se trata de clnicas de especialidades donde no se cuenta con
laboratorio (o cuenta con pruebas bsicas). Estas clnicas atienden poblaciones vulnerables
a infectarse con sfilis, que pueden haber tenido sfilis en el pasado que no se tratan en
estas clnicas y se pierden por falta de seguimiento adecuado.
El uso de pruebas rpidas es una estrategia que junto a pruebas no treponmicas pueden
ayudar a la confirmacin del diagnstico.

12| P g i n a

Figura 5. Prueba Dual de antgeno no-treponmica/treponmica (NT/T) en el Punto

de Atencin (PDA)
Oportunidad de realizar la prueba en la clnica de atencin

Este algoritmo:
Identifica y confirma la infeccin activa en el lugar de la visita clnica (centro de
salud)
No se require laboratorio
Facilita el diagnstico y tratamiento el mismo da y minimiza la prdida en el
seguimiento.
Estos algoritmos son los propuestos para implementar en los pases de acuerdo a los tipos
de servicios de salud con que cuenten, la disponibilidad de servicios de laboratorio y las
poblaciones a riesgo.
Dentro de la discusin se coment que el tratamiento puede ser til an en donde no se
cuenten con pruebas rpidas dependiendo de los sitios de atencin y el tiempo en que
demora la obtencin de resultados. Es necesario tambin contar con disponibilidad de
penicilina en los centros de atencin si se quiere realizar el diagnstico y tratamiento en la
misma visita de los pacientes. Las poblaciones de lugares remotos cuentan con diferentes
necesidades, por lo que los resultados de las pruebas rpidas diagnsticas en el punto de
atencin son necesarias y sus resultados utilizados para el tratamiento. Aunque se tendr
sobretratamiento es necesario establecer recomendaciones sobre pruebas rpidas no
treponmicas en trminos del valor predictivo positivo. Se debe establecer cuales grupos y
servicios de salud se puede aceptar el sobretratamiento dada la utilizacin de una sola
13| P g i n a

prueba rpida. En Brasil se han tenido problemas con la lectura de resultados de las
pruebas rpidas y se requiere de lectores de las pruebas para una mejor certeza en la
interpretacin. En el proceso, se obtienen las pruebas por mltiplos de 100 y una vez
abierta la caja, la humedad puede afectar las pruebas si no se utilizan rpidamente, lo que
puede representar la eliminacin o descarte de las pruebas si no se conservan
adecuadamente. Es necesario entonces establecer todas las condiciones necesarias para
mantener y asegurar la calidad del proceso incluido la preservacin adecuada de las
pruebas diagnsticas en los PoC.
Es necesario establecer las estrategias para impulsar en los pases la utilizacin de los
nuevos algoritmos con la inclusin de las pruebas en los PDAs de acuerdo a contextos
determinados que facilitar la realizacin del diagnstico y el tratamiento oportuno. Es
necesario adems, establecer las definiciones de caso para la utilizacin de cada algoritmo
y en estas establecer recomendaciones sobre el tratamiento a las parejas que resulten
positivas a la prueba diagnstica.
Experiencias de pases en la implementacin de las pruebas para el diagnstico de
la sfilis:
Guatemala
Lic. Paola Marchorro Laboratorio Nacional de Salud, Ministerio de Salud PblicaLas tasas ms altas de morbilidad de Sfilis en el 2013 las tienen los departamentos de
Escuintla (33.2) y Zacapa (9.6), tasas por 100,000 habitantes, segn la informacin del
sistema nacional de gestin de la informacin SIGSA. Los grupos de edad ms afectados
son, en hombres de 15 a 59 aos siendo el grupo entre 25 y 39 aos con la tasa ms alta. En
mujeres va desde los 20 a los 59 aos siendo el grupo de 40 a 49 con la tasa ms alta.
En referencia al diagnstico, el Laboratorio Nacional de Salud (LNS) est trabajando en
conjunto con el programa de Vigilancia Centinela de ITS (VICITS) de la oficina de CDC en
Guatemala que tienen implementadas en varias clnicas de 5 departamentos del pas y
reciben muestras para confirmacin de sfilis de todo el pas. Los tiempos de entrega de
resultados van de 3 a 10 das sin incluir el tiempo de envo desde el centro o rea de salud
hacia el LNS. El algoritmo que utilizan actualmente es con la prueba inicial no treponmica
RPR o VDRL con la posterior confirmacin en el caso de positivos con TPPA o TPHA.
Actualmente estn finalizando un nuevo manual de tcnicas y procedimiento de
diagnstico de VIH y Sfilis el cual incluye un algoritmo con pruebas rpidas como primera
prueba en sitios donde no se cuenta con laboratorio y el envo de muestras positivas a un
centro que cuente con laboratorio para la realizacin de VDRL o RPR y posterior
confirmacin de acuerdo al algoritmo actual, aunque se debe revisar el algoritmo para una
adecuada interpretacin en cuanto a las diluciones a tomar como pruebas positivas.
El LNS ha realizado la validacin de algunas pruebas rpidas SD Bioline HIV/Syphilis DUO,
Alere Determine Syphilis TP, SD Bioline Syphilis 3.0, Rapid Omega Visitec donde
actualmente solo la prueba Alere Determine Syphilis TP estn dentro de las compras del
Programa Nacional de SIDA el proceso de compras no est an estandarizado.
14| P g i n a

En cuanto a control de calidad de pruebas diagnsticas, el LNS realiza control de calidad

por repeticin del anlisis solamente a las muestras del departamento de Jutiapa. Refieren
que el nuevo manual de diagnstico de VIH e ITS contempla que cada laboratorio debe
contar con una evaluacin externa de calidad, este manual est prximo a socializarse a los
laboratorios.
El LNS refiere que estn trabajando en la implementacin de la metodologa de la muestra
seca en tubo primero para VIH y luego se har para Sfilis y establecer as un control de
calidad externo accesible a la red de laboratorios.
El Salvador
Dra. Wendy Melara Ministerio de SaludEn 2012 hubo ms casos de Sfilis en mujeres (627) que en hombres (506). La prevalencia
de sfilis materna es de 0.47% en el 2009 y la incidencia de sfilis congnita fue de 5.1% por
mil nacidos vivos.
Se ha implementado desde el ao 2003 un paquete de estrategias orientadas a la
disminucin de la transmisin materno-infantil del VIH y Sfilis que ha significado una
reduccin considerable del nmero de nuevos casos de nios menores de 1 ao infectados
con el virus de VIH. Estas estrategias se ejecutan a travs del Programa de Prevencin
Materno Infantil del VIH- Sfilis e involucra una serie de acciones a diferentes niveles del
sistema de salud. Las metas establecidas son la reduccin de la transmisin maternoinfantil de VIH al 2% o menos y la reduccin de la incidencia sfilis congnita a 0,5 casos o
menos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). En 2012 tuvieron 15 casos de sfilis
congnita.
Las acciones para el cumplimiento de esas metas han sido el trabajo integrado con
campaas masivas, integracin de la Unidad de Salud Sexual y Reproductiva, la estrategia
AIEPI, capacitacin al personal de salud y validacin de Pruebas rpidas de Sfilis.
Se han establecido algoritmos para el manejo de la prevencin de la transmisin vertical de
VIH y Sfilis, estos incluyen algoritmos para el manejo de mujeres embarazadas captada en
unidades comunitarias de salud familia, as como en mujeres en trabajo de parto sin control
prenatal o sin prueba de VIH y Sfilis, en estos algoritmos se indica las pautas de
diagnstico para las dos enfermedades.
En cuanto al diagnstico, refirieron realizar una validacin de pruebas rpidas en el ao
2012 apoyados por el Ministerio de Salud y OPS, se llev a cabo en en la poblacin general y
en embarazadas, obtenindose un total de 460 muestras y evaluaron la prueba Bioline, en
los laboratorios, las pruebas son realizadas por profesionales de laboratorio como lo
establecen las normativas nacionales.
Actualmente cuentan con dos algoritmos, uno utilizado en la red de laboratorios donde
inicialmente utilizan una prueba no treponmica, RPR, y luego la muestra es enviada a
confirmacin a nivel central donde se verifica el RPR, se realizan diluciones y se confirma
por medio de la prueba de FTA-Abs y otro algoritmo donde se utilizan pruebas rpidas se
confirman por medio de pruebas RPR y posteriormente enviadas para confirmacin al nivel
central con la prueba de FTA-Abs.
15| P g i n a

Jamaica
Dra. Tina Hylton-Kong - ERTU-CHARTSe tiene establecida la evaluacin para VIH y Sfilis para los mujeres embarazadas en
atencin prenatal, pacientes con ITS o con alto riesgo de tiene ITS, contactos de pacientes
con VIH y/o Sfilis, en clnicas comunitarias de atencin a hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) o mujeres trabajadoras del sexo, en ingresos hospitalarios (solamente VIH)
y es obligatorio para donadores de sangre y para infantes hijos de madres positivas. La tasa
es de 5-10/100,000 habitantes.
En la prevencin de la transmisin de Sfilis de madre a nio, se realiza tamizaje universal a
todas las mujeres en la atencin prenatal (1ero y 3er trimestre). Se trata a los pacientes y
se investiga a los contactos tratando a las parejas sexuales que sean positivas para prevenir
la reinfeccin. Se promueve el uso del condn durante el embarazo y se da consejera a
todas las mujeres en cmo prevenir la infeccin.
Los algoritmos diagnsticos incluyen pruebas rpidas en las clnicas comunitarias en donde
al obtener un resultado positivo se refiere a un centro regional con laboratorio en donde se
realiza la confirmacin, en el centro regional se realiza de nuevo la prueba utilizando la
prueba no treponmica TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) y de obtenerse un
resultado reactivo se realizan dilucin para su cuantificacin y los resultados con dilucin
8 son reportados como positivos y los menores se reportan como indeterminados y se
refieren al Laboratorio Nacional de Salud Pblica.
El Laboratorio Nacional de Salud Pblica realizar y coordina y realiza el control de calidad a
los laboratorios que realizan las pruebas de sfilis. Este laboratorio ha realizado la
validacin de la prueba SD Bioline Syphilis 3.0. Hasta el momento se obtuvieron buenos
resultados cuando se enviaron entre 1 y 15 muestras para control de calidad a los sitios
que realizan estas pruebas.
El personal ha sido entrenado en todos los sitios para la realizacin de pruebas de VIH y
Sfilis incluyendo a los educadores comunitarios.
En mujeres embarazadas con resultado negativo para Sfilis pero con factores de riesgo, la
prueba se realiza a las 4 semanas posteriores a la primera evaluacin y en mujeres sin
factores de riesgo de sfilis la prueba la repiten a las 28 semanas.
Dentro de los desafos existentes est la sostenibilidad del diagnstico con pruebas rpidas,
problemas con el abastecimiento y las fechas de caducidad de las pruebas confirmatorias
en el laboratorio de referencia nacional, as como la priorizacin de envo de pruebas a
bancos de sangre ms que para el laboratorio central de referencia. Otro desafo es vencer
el estigma de integrar el diagnstico de VIH y Sfilis, la interpretacin de las pruebas
serolgicos en la madre e hijo y el establecimiento de polticas para el diagnstico en
adolescentes.

16| P g i n a

Bolivia
Dra. Luisa Valentina Hurtado Lpez - Laboratorio Nacional de ReferenciaBolivia cuenta con una red nacional de ITS/VIH/SIDA coordinada a nivel nacional por el
Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA) que es el centro de referencia
nacional, cuenta adems con 8 centros departamentales de vigilancia, informacin y
referencia y dos laboratorios de confirmacin que son el LABIMED y el Centro Nacional de
Enfermedades Tropicales (CENETROP) y a nivel municipal con el centro regional de
vigilancia, informacin y referencia (CRVIR).
El 2011 se estableci la lnea de base para conocer la prevalencia de VIH y Sfilis, en
parturientas y purperas y la vigilancia centinela en mujeres que realizan el control
prenatal. La prevalencia de sfilis en mujeres parturientas o purperas es de 1.02% as
como la prevalencia en el estudio de vigilancia centinela fue del de 1% aproximadamente,
presentndose la mayor cantidad de casos en el departamento de Cochabamba.
Bajo estos criterios el Programa Nacional ITS/VIH/SIDA en el ao 2010 se alineo a la
estrategia de eliminacin de la prevencin de la transmisin materno infantil de VIH y
Sfilis Congnita y en el ao 2010 se emite la resolucin ministerial 0501 que obliga a los
servicios de salud de todos los niveles ofertar la prueba rpida para VIH y Sfilis. A partir de
esto, los municipios deben comprar prueba rpida, el 60% lo hace para VIH mientras que
Sfilis solo 20% por poca disponibilidad de prueba rpida en el pas.
Para el ao 2012 la vigilancia regular estableci un 5.2% de positividad en las muestras
evaluadas.
Los algoritmos utilizados estn basados en la existencia o no de laboratorio, en el caso de
establecimientos con capacidad de laboratorios, se realiza la prueba de RPR o VDRL y de
resultar reactivo se realiza la titulacin y se confirma con una prueba rpida treponmica.
En el caso centros de atencin sin laboratorio, se realiza a la muestra inicialmente una
prueba rpida y de resultar positiva se enva hacia un laboratorio en donde se realiza una
prueba de RPR o VDRL y su respectiva titulacin en el caso de resultar positiva. En el caso
de resultar negativa se repite la prueba de 4 a 6 semanas despus.
Se ha implementado la realizacin de prueba rpida o RPR para diagnstico de Sfilis,
tratamiento garantizado para la madre en las prestaciones del Seguro Universal Materno
Infantil (SUMI). Hay una cobertura del 35% de mujeres embarazadas que se les realiza la
prueba de sfilis.
El Control de calidad y aseguramiento de la calidad de las pruebas de diagnstico se realiza
por medio de un Programa de evaluacin externa de la calidad (PEEC) a travs de
multipaneles de sueros, dos veces al ao a los laboratorios de la Red de ITS/VIH/SIDA. An
est pendiente la implementacin del control de calidad externo pruebas rpidas para
incrementar la cobertura del PEEC y asegurar la calidad de resultados emitidos. El control
de calidad interno se ha impulsado y los laboratorios estn realizndolo de manera
rutinaria.
17| P g i n a

En cuanto a las acciones para el control de la sfilis en poblaciones clave, se realiza

vigilancia centinela en embarazadas, a travs del estudio de Sexualidad Masculina y VIH en
Bolivia (SEMVBO II), se realiza en HSH, se realiza control en los CDVIR en trabajadores
sexuales comerciales (TSC) y a travs de una unidad mvil, donde se realiza prueba rpida
de VIH y Sfilis y se trata la sfilis y se enva de referencia al CDVIR para su seguimiento.
Algunos de los desafos que se encuentran en Bolivia radican en el aumento de la cobertura
del diagnstico de mujeres embarazadas y en mejorar el sistema de compras de pruebas
para el diagnstico, el diagnstico actualmente est descentralizado y algunos centros de
atencin pequeos no cuentan con las pruebas adecuadas dado el bajo nmero de pruebas
que requieren, por lo que sera adecuado centralizar el proceso de compras a fin de
comprar un volumen adecuado de pruebas y luego proveer a todos los centros que realizan
el diagnstico sin problemas de abastecimiento.
En Bolivia una barrera para el abordaje adecuado de Sfilis, que permita introducir nuevas
pruebas y tratamiento lo representa la medicina tradicional, que debe ser analizado por las
autoridades nacionales y sociedad civil a fin de encontrar soluciones adecuadas para tratar
esta enfermedad.
Vigilancia Centinela de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) VICITS en tres
pases de Centroamrica
Cesar Galindo Centro de Estudios en Salud, UVGVICITS es una estrategia de vigilancia centinela de las Infecciones de Transmisin Sexual
que se ha implementando en Centroamrica con enfoques en prevencin para poblaciones
en ms alto riesgo que tienen poco acceso a servicios de salud. La estrategia de VICITS son
estrategias de pas, donde los Ministerios de Salud tienen la rectora de la misma.
VICITS incluye diagnstico y tratamiento de ITS, uso de condn, informacin, educacin y
comunicacin para el cambio de comportamiento para disminuir la prevalencia de ITS y del
VIH.
Las clnicas VICITS en cada pas tienen su propio flujo de trabajo, en Guatemala para el
diagnstico de Sfilis se utiliza como primera prueba RPR y se confirma con TPHA en un
laboratorio regional o en el Laboratorio Nacional de Salud. La provisin de estas pruebas
corresponde al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (con fondos propios o con
fondos de FM), en algunas ocasiones, PEPFAR ha apoyado con este insumo.
En ocasiones, solo se ha contado con prueba rpida y solo se han detectado anticuerpos
treponmicos (por periodos cortos de tiempo por desabastecimiento). En Costa Rica se
utiliza RPR y se confirma con TPHA en el siguiente nivel de atencin, la provisin de
insumos en su totalidad es por medio de la Caja Costarricense del Seguro Social. En
Nicaragua se utiliza RPR y se confirma con TPHA en el Centro Nacional de Diagnstico y
Referencia (CNDR), la provisin de insumos depende actualmente nicamente de PEPFAR.
Dentro de las ventajas de esta vigilancia estn que los sitios centinelas obtienen
informacin oportuna que no se puede obtener de los sistemas de vigilancia rutinaria. Se
ofrece informacin de mayor calidad. Se recolecta informacin por largos perodos de
tiempo con calidad relativamente constante y comparable. Se realiza en sitios que tienen
18| P g i n a

alta probabilidad de ver casos de enfermedades de inters. Es una intervencin de

prevencin combinada que a la vez es una respuesta a la demanda de las poblaciones de
mayor riesgo de acceder a servicios de atencin diferenciada y se permite mejores
diagnsticos de ITS porque cuentan con laboratorio equipado y personal capacitado.
Algunas limitantes son el sesgo del auto reporte, datos no ingresados en su totalidad, la
dificultad para la realizacin de pruebas de laboratorio a todas las personas adscritas, el
desabastecimiento de reactivos, la falta de RRHH de laboratorio, solamente se atiende a las
poblaciones que acuden a los servicios, por lo que se requiere promocin para aumentar
acceso de poblaciones clave.
Discusin da 1
Al finalizar el primer da, se discutieron algunos aspectos referentes a cada una de ellas, a
continuacin se presenta el resumen de las intervenciones del primer da de la reunin.
Algoritmos diagnsticos
Se hizo nfasis en que para fines de vigilancia es necesario la confirmacin del
diagnstico y no solamente la utilizacin del resultado de pruebas rpidas.
Es necesario tomar en cuenta que para la implementacin de los algoritmos en los
puntos de atencin en donde se utilicen pruebas rpidas para un diagnstico y
tratamiento ms rpido se debe contar en estas unidades con penicilina para que el
objetivo del algoritmo se cumpla.
Los algoritmos que incluyen pruebas rpidas son necesarios en lugares lejanos
donde es necesario el diagnstico y tratamiento oportuno.
Se debe establecer claramente sobre que grupos es aceptado el tratamiento basado
solamente en el resultado de una prueba.
Para la implementacin de algoritmos con pruebas rpidas en centros de atencin
sin laboratorio se debe establecer un adecuado programa de entrenamiento para la
adecuada realizacin y lectura de las pruebas.
Es necesario considerar y establecer el manejo y tratamiento del compaero sexual,
as como la frecuencia en que se repetirn las pruebas en los pacientes con sfilis.
Se debe establecer claramente la definicin de caso para cada algoritmo.
Se considera de mucha importancia de integrar el diagnstico de Sfilis a las
estrategias de diagnstico de VIH.
Presentacin de pases
En general los pases deben de realizar una revisin de algoritmos, definiciones de caso as
como de tratamiento.
Es necesario discutir con mayor evidencia el tratamiento para los diferentes grupos de
riesgo al contraer sfilis. En el caso de mujeres embarazadas el tratamiento depende del
perodo del embarazo en que se encuentra, para establecer las dosis de tratamiento a
administrar.
Es necesario que posterior al establecimiento de nuevos algoritmos, reciban el apoyo de las
autoridades para su socializacin e implementacin.

19| P g i n a

Es necesario generar un mecanismo de adquisicin de pruebas diagnsticas que permita

que de acuerdo a los algoritmos establecidos, todos los centros de atencin cuenten con las
pruebas establecidas por el algoritmo.
Algunos pases como Bolivia cuentan con barreras como las creencias culturales a no
utilizar la atencin para diagnstico y tratamiento de la enfermedad sino utilizan servicios
y tratamientos de medicina tradicional.
En Centroamrica el CDC a travs de la oficina regional en Guatemala ha establecido 30
clnicas VICITS en Centroamrica que apoyan a los pases en el diagnstico de ITS, sin
embargo deben de establecerse lneas estratgicas con los Ministerios de Salud a fin que
estas iniciativas sean sostenibles.
Sesiones Da 2
Modelos preliminares de evaluacin de costo beneficio de la aplicacin de
algoritmos.
Dra. Fern Terris Prestholt
Actualmente la OMS est en proceso de actualizar las pautas de tratamiento de ITS. Adems
estn en desarrollo nuevas pruebas rpidas para el diagnstico de sfilis tanto
treponmicas y no treponmicas como combinadas treponmicas con VIH. Se requiere
entonces de establecer algoritmos diagnsticos con factibilidad en la implementacin y a
un costo accesible.
Este estudio de evaluacin se est llevando a cabo con la utilizacin de cuatro algoritmos
propuestos para utilizacin de pruebas rpidas en el diagnstico de sfilis, el primero, con
la utilizacin de una prueba rpida y de resultar positiva se trata, el segundo algoritmo
utiliza una prueba rpida treponmica inicialmente y de resultar positiva se realiza una
prueba rpida combinada de TP y NTP y a los pacientes con resultados positivo tanto a TP
como a la NTP se trata, al igual que a los resultados negativos a la TP pero positivos a la
NTP. El tercer algoritmo utiliza prueba rpida combinada TP y NTP inicialmente y se
sugiere el tratamiento cuando ambas son positivas. El cuarto algoritmo es la utilizacin de
pruebas NT RPR o VDRL donde se requiere de laboratorio.
Estos modelos estn estudiando los costos aproximados de la deteccin, diagnstico y
tratamiento de casos de sfilis y conocer su costo efectividad para pases de ingresos bajos,
actualmente se est llevando a cabo en Per en 6 localidades.
El costo aproximado calculado es de US$ 0.90 por la prueba rpida treponmica y la prueba
dual se calcul en US$ 1.20. El tratamiento se calcul en US$1.40. Se tuvo el 13% de prdida
en el seguimiento y se trat al 52% de compaeros sexuales de los pacientes con sfilis. Las
pruebas rpidas tuvieron ms alta reactividad que las pruebas de RPR.
Los resultados preliminares muestran que el costo por persona utilizando los diferentes
algoritmos vara entre ellos aunque la diferencia ms importante se vio en la utilizacin del
algoritmo con prueba de RPR en donde el costo en 5 de las 6 localidades fue el ms alto.
Estos son resultados preliminares en donde tambin se tienen algunas limitaciones como el
que no se incluyen los costos evitados, no se incluye la sensibilidad y especificidad del RPR,
subestima los casos no tratados y no estn incluidos los costos de los pacientes.
20| P g i n a

Control de calidad de laboratorio y bioseguridad

Dr. Kevin Karem CDCPara la realizacin de las actividades de Laboratorio se deben asegurar los procesos y
operaciones que se realizan en ellos, se debe contar con estndares nacionales e
internacionales de bioseguridad, as como los protocolos de laboratorio para el uso y
mantenimiento de la calidad de los procesos y equipos. Una de las guas utilizadas es la de
Bioseguridad en los Laboratorios Biomdicos y de Microbiologa de los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades 5th edicin del ao 2007. Esta gua cuenta con
procedimientos de seguridad para el laboratorio y el adecuado manejo de
microorganismos infecciosos, bioseguridad para las prcticas experimentales y
procedimientos de descontaminacin.
En Estados Unidos de Amrica cuentan y utilizan la Ley de Mejora del Laboratorio Clnico
(CLIA por sus siglas en ingls) para asegurar la estandarizacin y calidad de los ensayos y
procedimientos. La Secretaria de Salud y Servicios Humanos requiere de una regulacin
para los laboratorios que realizan pruebas en muestras humanas para el diagnstico, con
propsitos de prevencin y tratamiento.
Los requisitos de CLIA incluyen: cumplimiento de bioseguridad en el laboratorio, criterios
de monitoreo de la expiracin de reactivos, criterios para el monitoreo de los POE
incluyendo monitoreo y mantenimiento de equipo, evaluaciones de competencias del
personal, procedimientos de evaluacin de competencia a los laboratorios, reporte de
estndares clnicos y de validacin.
Es importante contar y desarrollar paneles de control para la validacin de pruebas y
control de calidad y evaluar as la concordancia de las pruebas entre los laboratorios a nivel
nacional. Para esto, se deben preparar paneles de sueros estndar para su uso en la red de
laboratorio y su comparacin con el laboratorio coordinador. Estos paneles incluyen sueros
con varios estadios de la enfermedad. Tambin es importante contar con POEs a nivel
nacional para asegurar que los datos de los laboratorios son comparables, as como
tambin garantizar que las pruebas sean reproducibles lote a lote por el fabricante.
El personal a cargo de los procedimientos de Laboratorio debe contar con conocimientos
bsicos necesarios sobre bioseguridad en el laboratorio y sobre microorganismos
infecciosos. A nivel nacional se debe contar con programas de entrenamiento continuo y
evaluar las competencias del personal que realiza los procedimientos.
Experiencias de Brasil en pruebas de competencia y control de calidad de pruebas
para el diagnstico de Sfilis
Dra. Adele Benzaken Ministerio de Salud de BrasilEn Brasil, de acuerdo al Sistema de Informacin de Enfermedades de Notificacin (SINAN)
en el ao 2012 se detectaron 16,930 casos de sfilis en embarazadas, la cobertura del
diagnstico en embarazadas fue de 51 a 81%. Se detectaron 11,316 casos de sfilis
congnita con una tasa de incidencia de 3.9 por 1000 nacidos vivos. Las muertes por sfilis
21| P g i n a

congnita en Brasil del ao 1998 al 2012 fueron de 1,780 casos. En el estudio centinela en
parturientas realizado en 225 maternidades del Sistema nico de Salud (SUS) se tuvieron
36,713 formularios vlidos en los aos 2010-2011 y se determin una prevalencia de sfilis
en embarazadas de 0.85% con una reduccin del 47 % comparado con el estudio en el ao
2004.
La tasa de deteccin de sfilis en embarazadas ha aumentado considerablemente en los
ltimos aos y paso de menos de 1 por 1000 nacidos vivos en 2005 a entre 4 y 7 por 1000
nacidos vivos. Se ha establecido la prevalencia en distintos grupos de riesgo, en jvenes en
servicio militar en 2002 se tena una prevalencia del 0.84% para Sfilis y del 0.088% para
VIH y para el 2007 se tuvo 0.53 % para Sfilis y del 0.12 para VIH. En HSH se estableci una
prevalencia del 13.40%, en profesionales del sexo 13.30%, en persona que usan drogas un
7.20%, en HSH de 18-24 aos un 3.80% y en mujeres en edad de gestacin un 0.85%.
Brasil ha implementado un sistema centralizado para la adquisicin y distribucin de
pruebas rpidas a travs del Ministerio de Salud, esto ha incrementado el uso de estas en
clinicas prenatales y otros sitios de atencin. De la misma forma, se estableci un programa
de control de calidad (programa de competencias) de pruebas rpidas para evaluar tanto la
realizacin de estas en los diferentes puntos de atencin como al personal que las realiza.
Este control de calidad externo es coordinado y realizado en acuerdo con la Universidad
Federal de Santa Catarina quin ha montado todo el sistema para la evaluacin nacional
con muy buenos resultados. La implementacin de estos sistemas a requerido de un
programa continuo de talleres para la capacitacin en la realizacin de la prueba y para el
tratamiento de pacientes. El sistema incluye la utilizacin en lnea para recibir resultados
por internet, adems de las opciones telefnicas, personalizadas y mensajes de texto.
Para la implementacin de todo este sistema, han desarrollado varias herramientas de
apoyo, como videos de capacitacin para personal clnico y de laboratorio en la realizacin
de las pruebas diagnsticas. Para el montaje del programa de control de calidad por medio
de la tcnica de muestra seca en tubo, ellos han estandarizado la prueba en cuanto a su
manejo, transporte y mantenimiento. Se considera que el punto ms crtico para la
realizacin de este programa ha sido el costo de el envo de los paneles de control de
calidad.
El abordaje de la deteccin, diagnstico y tratamiento de Sfilis en Brasil ha tenido muchos
desafos sobre todo en poblaciones claves y ubicaciones remotas, las poblaciones en la
amazona cuentan con desafos muy grandes desde la percepcin del diagnstico y
tratamiento de esta enfermedad. Para poder abordar esto se han entrenado agentes para la
promocin de salud en estas poblacin incluyendo tanto sfilis como VIH, estos agentes son
parte de la comunidad de estas poblaciones para que la promocin sea facilmente aceptada.
En el ao 2011 Brasil implemento el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad de
Pruebas Rpidas para el Diagnstico de VIH y Sfilis con metodologa DTS en 8 estados del
pas, esta evaluacin consisti en el envo de 4 muestras desconocidas 3 veces al ao a los
laboratorios que realizan pruebas rpidas de Sfilis y VIH, estos laboratorios realizaron las
pruebas rpidas y enviaron los resultados va internet. Este programa implic la creacin
de todo un sistema para la preparacin del material a enviar, los paneles a enviar, el
22| P g i n a

embalaje y su trasporte. El envo se realiz a 299 instituciones, el 81.6 % haba sido

entrenado y el 18.4% no se entreno previamente. Adicionalmente a la realizacin de las
pruebas rpidas, se enviaron preguntas tericas a ser respondidas por el evaluado, estas
constaban de preguntas de procedimiento, sobre legislacin y sobre consejera. De los
evaluados, el 75% de las instituciones enviaron las respuestas al cuestionario. En base a los
resultados de esta primera evaluacin se realizaron talleres de capacitacin en los puntos
ms dbiles que se encontraron y posteriormente se continuo con el envo de paneles para
su respectiva evaluacin y conocer acerca de las mejoras en las diferentes instituciones.
Este programa se ha instaurado y ha ido ampliandose a otras instituciones, ha fortalecido el
diagnstico en los diferentes estados y la capacidad del recurso humano que realiza las
pruebas. Para este ao 2014, han contemplado incluir dentro del panel de evaluacin,
muestras para evaluar sobre pruebas en hepatitis virales y se tiene como meta incluir a la
maternidades de todo el pas.
Diagnstico de Sfilis y Control de Calidad de las pruebas
Dr. Kevin Karem CDCSe debe contemplar la participacin de los laboratorios en programas de pruebas de
competencia (PPC) para verificar las competencias y capacidades de los laboratorios que
realizan las pruebas de diagnstico.
Los CDCs como centro colaborador de OMS cuenta con un programa de competencia para
Sfilis a nivel global, el cual consiste en el envo de un panel de 5 muestras de suero a los
participantes 3 veces al ao, los resultados de los participantes son reportados por estos
hacia CDC y este provee un reporte anualmente sobre los resultados de este programa. Se
incluye y compara pruebas no treponmicas de VDRL y RPR y las pruebas treponmicas
incluye el TPPA o el FTA-Abs. Actualmente participan 59 pases alrededor del mundo con
85 laboratorios de regiones de Norte Amrica, Sur Amrica, Asia, frica, Medio oriente,
Europa y pases del pacfico.
Dada la importancia del diagnstico de Sfilis, es necesario establecer los pasos a
implementar en los laboratorios e instituciones que realizarn el mismo. Se debe
estandarizar las operaciones del laboratorio, desarrollar los protocolos estandarizados
para las pruebas de inters, implementar las opciones del algoritmo con las pruebas
estandarizadas y planificar la implementacin en las diferentes instituciones, estableciendo
las capacidades y niveles en cada una de ellas, regional, provincial o departamental y local.
La estandarizacin es un proceso que ofrece beneficios a los pases en general, ya que
ordena los procesos y establece la gua general para todas las instituciones que realizan el
diagnstico. Dentro de los beneficios de la estandarizacin estn: el aseguramiento ms
preciso del diagnstico, la evaluacin de la calidad para mejorar continuamente,
optimizacin de recursos y disminucin de costos, tratamiento oportuno a los pacientes,
permite establecer parmetros epidemiolgicos para conocer el comportamiento de la
enfermedad en las poblaciones. Existen tambin algunas limitaciones como la dificultad del
cambio de cultura a nivel local, los costos asociados con la implementacin y se requiere de
un compromiso permanente de las autoridades.
23| P g i n a

Los laboratorios deben establecer listas de verificacin de sus procesos con el fin de
asegurar los mismos, algunos modelos incluyen lista de verificacin para estndares de
laboratorio que podra incluir la verificacin de los POEs de bioseguridad as como POEs
de sus procedimientos. Otras listas de verificacin pueden incluir, para implementacin de
nuevas pruebas, as como para la participacin en redes de laboratorios o su participacin
con centros colaboradores de OMS.
Fondo estratgico de la OPS
Lic. Jorge Matheu OPS/OMSEs un mecanismo por medio del cual la OPS facilita a los pases la adquisicin de
medicamentos y pruebas de laboratorio, este mecanismo evala no solamente la calidad de
las pruebas sino la factibilidad de que las pruebas puedan ser provedas en los pases de la
regin a precios ms accesibles basado en el nmero de pruebas solicitadas por los pases.
Actualmente para el diagnstico de VIH existe una lista de pruebas rpidas que los pases
pueden solicitar para la compra a travs de este mecanismo, lo que facilita la adquisicin a
precios asequibles, as como la estandarizacin a nivel de cada pas y el abastecimiento
continuo en todos los centros que realizan el diagnstico. OPS contina apoyando en la
evaluacin y creacin de la lista de pruebas que puedan ser evaluadas por el fondo
estratgico para ser incluidas y poner a disposicin de los pases de la regin.
Discusin da 2
Diagnstico de Sfilis y Control de calidad Parte 1

Para la evaluacin de pruebas diagnsticas se debe tomar en cuenta no solamente la

sensibilidad y especificidad sino tambin aspectos importantes como temperatura y
condiciones de almacenaje y labilidad a la humedad entre otros. Adems de
establecerse un mecanismo de monitoreo de la calidad de las pruebas para verificar
su reproducibilidad lote a lote.
Se recomienda una revisin sistemtica sobre las pruebas rpidas de Sfilis que
podra realizar el grupo Cochrane de Colombia.
Es necesario establecer las lneas de apoyo a los pases en la implementacin de las
nuevas pruebas y algoritmos.
Ser importante contar con un plan de trabajo de corto y largo plazo para la
estandarizacin de pruebas y algoritmos diagnsticos.
Dado que es una debilidad y que debe ser implementado un debido control de
calidad de pruebas rpidas de Sfilis, el mtodo de la muestra seca en tubo es
recomendable implementar en los pases como primera lnea de abordaje en los
laboratorios.
La lista de pruebas disponibles bajo el fondo estratgico de OPS es un mecanismo
adecuado que ayudar a los pases a poder realizar compras de pruebas de calidad y
en cantidad para abastecer a todos los centros de atencin que realicen el
diagnstico.

Experiencia de Brasil en el uso de pruebas rpidas y control de calidad externa

24| P g i n a

Brasil ha tenido buenos resultados con la integracin del control de calidad para
pruebas de VIH y Sfilis.
Han generado estrategias de capacitacin a travs de seminarios y videos que
permiten con mayor facilidad la capacitacin del personal tanto de laboratorio como
clnico.
La experiencia con la utilizacin de la muestra seca en tubo para la evaluacin de
competencias en los laboratorios ha funcionado muy bien y se ha determinado que
estos tubos pueden ser guardados por aos y que es mucho mejor utilizar suero que
plasma.
La experiencia exitosa de Brasil puede ser utilizada para otros pases de la regin
por medio de colaboracin Sur-Sur para los programas de pruebas de competencia y
control de calidad.

Conclusiones
1. Se consensuaron los nuevos algoritmos diagnsticos a implementar en diferentes
escenarios con el fin de dar cobertura a los diferentes grupos de riesgo as como a la
poblacin en general en los pases.
2. Dentro de los algoritmos propuestos se incluir uno sobre el tratamiento cuando
solamente se cuente con pruebas rpidas para el diagnstico.
3. Algunos pases como Brasil han establecido estrategias nacionales para el abordaje
de Sfilis congnita, incluyendo diagnstico y tratamiento.
4. Los participantes reconocen la necesidad de implementar los nuevos algoritmos y
promover y fortalecer las actividades para la eliminacin de Sfilis congnita.
5. Los pases deben fortalecer sus capacidades y actividades en lnea con la estrategia
regional de eliminacin de sfilis congnita.
6. La implementacin de nuevo algoritmos requerir de la implementacin de
programas de capacitacin continuo y de evaluacin de competencias de las persona
en las instituciones que realicen el diagnstico.
7. Producto de esta reunin ser el lanzamiento de una orientacin regional para el
diagnstico y tratamiento de sfilis a impulsarse e implementarse en los pases.
8. La OPS trabajar en la inclusin de una lista de pruebas para el diagnstico de sfilis
dentro del mecanismo del Fondo Estratgico.
9. Es necesario impulsar los diferentes componentes de laboratorio para el control de
calidad del diagnstico de Sfilis.
10. Se crea el grupo de expertos para la preparacin, revisin y difusin de la
Orientacin de Pruebas para el Diagnstico de Sfilis, coordinada por OPS, los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades y el Ministerio de Salud de
Brasil.
Recomendaciones
1. La OPS en conjunto con CDC y el Ministerio de Salud de Brasil establecern un
marco de actividades para el fortalecimiento de las capacidades en los pases y la
mejora en la implementacin de la estrategia de eliminacin de Sfilis Congnita.

25| P g i n a

2. Se establecer un grupo de trabajo de expertos regionales para la evaluacin e

implementacin de pruebas de diagnstico para impulsar los algoritmos
consensuados en esta reunin y la orientacin regional del abordaje de Sfilis.
3. Establecer por parte de OPS un programa de seguimiento al fortalecimiento de la
implementacin de los nuevos algoritmos de diagnstico de Sfilis as como de la
estrategia de eliminacin de Sfilis congnita.
4. Los pases deben impulsar en sus Laboratorios de Referencia Nacional la
implementacin de procedimientos de control de calidad y establecer un programa
de evaluacin de competencias a los centros que realicen el diagnstico a nivel
nacional.

26| P g i n a

Referencias
1. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia y Plan de accin para la
eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis congnita. 50.o Consejo
Directivo, 62.a sesin del Comit Regional. Resolucin CD50.R12. OPS, Washington, D.C.;
2010. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/CD50.R12-e.pdf
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe de Progreso de 2012: Eliminacin de la
transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis congnita en las Amricas. Washington,
D.C.: OPS; 2013.
3. Kahn JG, Jiwani A, Gomez GB, Hawkes SJ, Chesson HW, Broutet N, Kamb ML, Newman
LM.The Cost and Cost-Effectiveness of Scaling up Screening and Treatment of Syphilis in
Pregnancy: A Model. PLoS One. 2014; 9(1).
4. Garca PJ, Crcamo CP, Chiappe M, Valderrama M, La Rosa S, Holmes KK, Mabey DC,
Peeling RW. Rapid Syphilis Tests as Catalysts for Health Systems Strengthening: A Case
Study from Peru.PLoS One. 2013;8(6)

27| P g i n a

ANEXO 1. Agenda

Consulta regional sobre algoritmos para el diagnstico de la sfilis

en Amrica Latina y el Caribe
Primer da: 24 de abril del 2014
HORA

TEMA

Responsable

8:00 8:30

Registro

Gabriela de Len (PAHO)

8:30 9:00

Instrucciones de seguridad

Representante NU UN

9:00 9:15

Apertura

Dr. Guadalupe Verdejo (PAHOGuatemala)

9:15 9:45

Introduccin y presentacin de los objetivos de la reunin,

los participantes y la logstica
Presentacin de la situacin actual en lo relativo a las
pruebas diagnsticas de la sfilis en la Regin (encuesta):
polticas, prcticas, problemas y desafos.
Ronda de preguntas, debate

9:45 10:45

Freddy Prez (PAHO)

David Ham (CDC)

10:45 11:00

Receso caf

11:00 12:00

Avances recientes en el enfoque de las pruebas deteccin de

la sfilis (algoritmos, algoritmo inverso, pruebas rpidas)

Mary Kamb (CDC)

Ronda de preguntas, debate

Experiencias de pases en la implementacin de las pruebas
para el testeo/diagnstico de la sfilis:

Moderador : Hernando Gaitan

(Universidad Nacional Colombia)

12:00 13:00

13.00 14:00
14.00 14:45
14:45 17:00

Grupo A
Guatemala (Leticia Castillo)
El Salvador (Wendy Melara)
Jamaica
(Tina Hylton-Kong)
Almuerzo
Discusiones de las presentaciones del Grupo A
Grupo B
Bolivia
(Luisa Valentina Hurtado)
Peru
(Ruben Vasquez)
St. Vincent & Gren. (Claudette Williams)
Guatemala
(Cesar Galindo)

Moderador: Maria Luiza Basso

(Uni Fed Sta.Catarina)

Discusiones de las presentaciones del Grupo A

17:00- 17:45
Llegando a un consenso en cuanto a recomendaciones en
cuanto a los algoritmos de despistaje/diagnstico de la
sfilis en la Regin de ALC: Introduccin

Moderadores:
M Kamb (CDC)/ F Prez (PAHO)

28| P g i n a

Segundo Da 25 de abril, 2014

8:30 9:15

9:15-10:15

Resultados preliminares de modelos de costo-eficacia de

algoritmos de tamizaje sfilis en Per
(video-conferencia)
Diagnostico Sfilis y Control de Calidad - Iera Parte

FernTerris Prestholt (LSHTM)

Responsable : Kevin Karem (CDC)

Control de calidad de laboratorio y seguranza (K. Karem)

Estndares como CLIA (USA)
Componentes Principales Funciones
Centralizadas versus Des-centralizadas
Diagnstico de Laboratorio Sfilis (M Kamb and K Karem)
Mtodos de Diagnostico
Programa PT de CDC CDC PT
Ronda de preguntas, debate

10:15-10:30

10:30 11:30

Receso caf
Diagnostico Sfilis y Control de Calidad - 2da Parte

Responsible : Kevin Karem (CDC)

Desarrollo de un plan operacional (K Karem, J Matheu)

Grupos de trabajo (afiliaciones, operaciones )
Intercambio de operaciones de un
laboratorio/modelos (ejemplo. equivalente CLIA)
Listas de verificacin del proceso
Abastecimiento pruebas de calidad para la Regin (JMatheu)
Ronda de preguntas, debate

11:30 12:15

Experiencia de Brasil en el uso de pruebas rpidas y control

de calidad externa

Adele Schwartz Benzaken (MoH

Brazil)

Ronda de preguntas, debate

12:15 13:00

13:00 14.00
14:00 15:30

15:30 16:45

16.45 17.15

Lograr un consenso sobre las recomendaciones para los

algoritmos de tamizaje/diagnstico de la sfilis en entornos
especficos de la Regin

Qu necesitan los pases para acelerar las

intervenciones?

Qu puede hacerse de inmediato y a mediado

plazo
Lunch
.. Continuacin: Lograr un consenso sobre las
recomendaciones para los algoritmos de
tamizaje/diagnstico de la sfilis en entornos especficos de
la Regin
Pasos siguientes:

Creacin de grupos de trabajo (afiliacin,

operaciones)

Cooperacin tcnica (de Sur a Sur, socios

regionales..)

Polticas de Salud
Clausura

Moderators:
F Perez, J Matheu (PAHO)
Mariangela Freitas da Silveira
(CLAPS)
M Kamb (CDC)

Moderadores: TBC

29| P g i n a

Anexo 2. Lista de Participantes

Regional Consultation on Algorithms for Syphilis Testing and Diagnosis in
Latin America and The Caribbean
24-25th April, 2014 (Guatemala)
List of Particpants
Expert
Edgar Ponce Bedoya
Freddy Romn
Lic. Vernica Girn
Lic. Leticia Castillo
Lic. Paola Machorro
Mary Kamb
Kevin Karem
David Ham
Mara Luiza Bazzo

Institution
Jefe Programa Nacional VIHGuatemala
Programa Nacional VIHGuatemala
Programa Nacional VIHGuatemala
Laboratorio Nacional de Salud GUAT
Laboratorio Nacional de Salud
GUAT
CDC-Atlanta (PAHO-CC)
CDC-Atlanta (PAHO-CC)
Consultant
Depart Anlises Clnicas - Uni Fed
Sta.Catarina

Country

e-mail

Guatemala

drponcebedoya@gmail.com

Guatemala

crofter11@hotmail.com

Guatemala

verito2.fig@gmail.com

Guatemala

leticiadelcarmen@gmail.com

Guatemala

paolamarchorro@yahoo.es

USA
USA
USA
Brazil

mlk5@cdc.gov
kdk6@cdc.gov
ink4@cdc.gov
mlbazzo@yahoo.com.br

Adele Schwartz Benzaken

Arturo Centurion
Hernando Gaitan
Wendy Melara

Asistant Director - NAP Brazil

University of Washington-Seattle
Universidad Nacional Colombia
Ministry Health ELS-MCH Program

Brazil
USA
Colombia
El Salvador

Sanny Northbrook
Cesar Galindo
Ricardo Mendizabal
Freddy Tinajero
Mariangela Freitas da
Silveira
Tina Hylton-Kong
Luisa Valentina Hurtado
Lopez
Pedro Avedillo
Gabriela de Leon
Jorge Matheu
Freddy Perez

CDC-Guatemala
CES UVG
CES UVG
Consultant
CLAP-Universidad Federal de
Pelotas, Brasil
ERTU-CHART - Jamaica
Laboratorio Nacional de
Referencia BOL
PAHO-Guatemala
PAHO-Guatemala
PAHO-Washington DC
PAHO-Washington DC

Guatemala
Guatemala
Guatemala
Honduras
Brazil

adele.benzaken@aids.gov.br
acentur@u.washington.edu
hggaitand@unal.edu.co
wmelaravaquero@hotmail.co
m
gdo0@cdc.gov
cgalindo@ces.uvg.edu.gt
rimendizabal@ces.uvg.edu.gt
ftinajeros@gmail.com
maris.sul@terra.com.br

Jamaica
Bolivia

tina.hyltonkong@gmail.com
luvalhurtado@gmail.com

Guatemala
Guatemala
USA
USA

avedillop@paho.org
deleong@paho.org
matheujo@paho.org
perezfr@paho.org

30| P g i n a