sumario

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Tratamiento quirrgico de la rotura heptica asociada con el sndrome

HELLPactualizacin
Thomas Recka, Michaela Bussenius-Kammerera, Rudolf Otta, Volker Mllera, Ernst Beinderb,
Werner Hohenbergera
Departamento de Ciruga, Clnica de Ciruga de la Universidad Erlangen-Nrnberg, Krankenhausstr. 12, D-91054 Erlangen, Alemania

Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad de Erlangen-Nrnberg, Erlangen, Alemania

Aceptado: 2 marzo 2001

Resumen
En el 2% de los casos de sndrome HELLP se produce una hemorragia espontnea grave en el hgado, acompaada de necrosis de las
clulas hepticas, y se produce la rotura del rgano, lo que representa una de las principales causas de muerte. Basndonos en nuestra experiencia con cuatro casos de este tipo, se presenta una revisin de la literatura, haciendo especial hincapi en un concepto teraputico que se
basa en realizar la ciruga apropiada. Se hizo una bsqueda en MEDLINE que cubri todas las publicaciones del perodo 1991-1999, y se
analizaron los informes sobre casos en que se produjo esta complicacin heptica publicados en la literatura, en funcin del curso de la
misma y de sus resultados clnicos. Adems de nuestras cuatro pacientes, se encontraron en total 49 casos de rotura del hgado en la literatura. A pesar de las intervenciones quirrgicas, la rotura heptica asociada al sndrome HELLP conllev una mortalidad del 39%. La mayora de las pacientes murieron por shock hemorrgico y fallo orgnico. Con el fin de mejorar la supervivencia, las pacientes con rotura del
hgado o insuficiencia heptica deberan trasladarse a un centro con experiencia suficiente en ciruga heptica, incluido el trasplante heptico. Es necesario desarrollar un procedimiento interdisciplinario donde se incluya el empaquetamiento temporal del hgado para controlar
la hemorragia y en el curso posterior de la enfermedad, posiblemente, realizar incluso un trasplante heptico, como se hizo en uno de nuestros cuatro casos. 2001 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Sndrome HELLP; Rotura heptica; Trasplante de hgado.

Introduccin
El sndrome HELLP constituye una forma grave de
preeclampsia y se caracteriza por una constelacin tpica
de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetas
bajas en los parmetros de laboratorio [1]. Se ha publicado que hay una incidencia de un caso por cada 150300 nacimientos, pero debido al aumento del nmero de
remisiones a centros perinatales, la incidencia actual es
de 1 por cada 70-80 nacimientos. La edad media de la
gestante es de 25 aos, producindose la mayora de los
casos en primigrvidas, que alcanzan el 52-81% de los
casos [2]. En la mayora de ellos, el sndrome se manifiesta en la semana 34 de la gestacin, pero el 10-30% de
los casos se producen durante los seis das despus del
parto [3]. La mortalidad materna descrita en todo el mundo es del 2-3% [4] y se producen complicaciones maternas, como hemorragia cerebral, insuficiencia renal, ede-

ma pulmonar y rotura heptica, en el 12,5-65% de los

casos [5].
De acuerdo con los artculos publicados previamente en
la literatura, la mortalidad materna aumenta a ms del 50%
cuando se desarrollan complicaciones hepticas durante el
curso del sndrome [2,6].
En el 2% de los casos del sndrome se produce una
hemorragia espontnea grave en el hgado, acompaada de
necrosis hemorrgica de las clulas hepticas y rotura del
rgano [6]. Aunque estas complicaciones son muy raras, su
curso frecuentemente fulminante hace que sean uno de los
problemas ms amenazadores asociados con el sndrome
HELLP y son la principal causa de muerte.
El objetivo de este estudio fue emprender un anlisis
sobre los informes de casos en los que se describen complicaciones hepticas asociadas con el sndrome HELLP en
la literatura reciente, con respecto a la incidencia, curso clnico, tratamiento, complicaciones y causas de la muerte.

Reck T, Bussenius-Kammerer M, Ott R, Mller V, Beinder E, Hohenberger W. Surgical treatment of HELLP syndrome-associated liver rupture
- an update. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 99: 57-65 (usen esta cita al referirse al artculo).

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Adems, y tambin en funcin de nuestra propia experiencia con cuatro casos de rotura heptica, se propone un concepto teraputico.

Pacientes y mtodos
Nuestro grupo de pacientes
Entre 1990 y 1999, cuatro mujeres sufrieron una rotura
espontnea del hgado durante el curso de un sndrome
HELLP y fueron tratadas en el Departamento de Ciruga del
Hospital de la Universidad de Erlangen. Las historias clnicas
de estas pacientes se evaluaron retrospectivamente. Adems
de la edad de la paciente, el curso de la gestacin, la sintomatologa clnica y los resultados de los estudios de laboratorio y los procedimientos diagnsticos de imagen, otros
parmetros investigados fueron: naturaleza de tratamiento
mdico intensivo y quirrgico, el curso clnico y el resultado.

Bsqueda en la literatura
Dentro del marco de una bsqueda de MEDLINE que
cubri el mismo perodo (1990-1999), se analizaron los
informes de un caso publicado en la literatura referente a la
rotura heptica durante el sndrome HELLP. Tambin se
incluyeron los informes de un caso que no hacan una mencin explcita del sndrome HELLP, sino que se referan a
preeclampsia grave con complicaciones hepticas. Los criterios decisivos aqu, sin embargo, fueron la constelacin
de resultados de la exploracin heptica que defini el sndrome HELLP.
Resultados
Nuestras pacientes
El promedio de edad de nuestras pacientes en el momento de la enfermedad fue 30,5 (28-32) aos (Tabla 1). En el
ltimo trimestre todas las pacientes presentaban hipertensin
inducida por la gestacin y dos tuvieron tambin proteinuria
> 300 mg/da. En tres de estas pacientes, la gestacin haba
terminado en otro hospital mediante cesrea electiva despus
del sndrome HELLP y la paciente haba dado a luz un hijo
vivo sano. En un caso, en que la madre se present con sndrome HELLP e hipertensin grave (RR 260/160 mm Hg),
se diagnostic la muerte intrauterina del feto. La gestacin
termin por cesrea inmediata con el fin de evitar complicaciones graves para la madre.
En todas las pacientes, las pruebas de laboratorio revelaron un descenso en el recuento de plaquetas (28.000/
50.000 1-1) y un aumento considerable de las transaminasas sricas (GOT 66-966 U/l; GPT 185-1.059 U/l) y
LDH (642-1.120 U/l).
En las cuatro pacientes, los signos clnicos de rotura

25

heptica no se desarrollaron hasta la fase de postparto, despus, todas experimentaron una hemorragia intraabdominal
aguda, con necesidad de transfusin de sangre, y shock
cardiovascular. Slo en una de las pacientes el estado agudo de shock fue precedido de sntomas clnicos en forma
de dolor abdominal superior y torcico. La hemoglobina se
redujo en promedio a 6,5 g/dl (5,8-7,2 g/dl). Se encontr
una reduccin medible de la funcin renal (creatinina >1,4
mg/dl) precozmente en dos pacientes.
En la exploracin ecogrfica se encontr lquido intraperitoneal libre en cuatro pacientes. A partir de entonces, se
llev a cabo una laparotoma primaria en todos los casos en
los otros hospitales, antes de trasladar a las pacientes a
nuestro departamento. La rotura del hgado, que fue acompaada de separacin extensa de la cpsula, fue tratada
mediante empaquetamiento en gasas y las pacientes intubadas y ventiladas se trasladaron a nuestro departamento.
Durante el curso posterior de la enfermedad, las pacientes se sometieron a 1-5 laparotomas de revisin por hemorragia, durante las cuales el empaquetamiento abdominal
superior se sustituy y finalmente se unieron las laceraciones hepticas con fibrina adhesiva y hebras de colgeno. En
un caso, que presentaba necrosis celular de las clulas hepticas, a pesar de estas medidas, la hemorragia y el shock
hipovolmico no se pudieron controlar, por lo que tuvo que
realizarse una hepactetoma de emergencia y construir una
derivacin portocava temporal. Despus de una fase sin
hgado de 19 horas, se llev a cabo un trasplante heptico
ortotpico. En otras dos pacientes se consider inicialmente la posibilidad de realizar un trasplante de hgado ortotpico (TXH) y se iniciaron las exploraciones preparatorias.
Posteriormente, sin embargo, la hemorragia se control
por medios quirrgicos mediante empaquetamiento y uso de
adhesivos de fibrina y se resolvi la insuficiencia heptica.
Adems de la administracin de catecolaminas, todas las
pacientes necesitaron grandes cantidades de productos sanguneos. En promedio, se usaron 53,5 (25-81) unidades de
glbulos rojos, 21 (2-39) unidades de plaquetas y 52,75 (25129) unidades de plasma reciente congelado. Adems de la
ventilacin mecnica (n=4), el tratamiento mdico intensivo
se compuso de uso temporal de terapia cintica en una cama
oscilante en un caso de ARDS (n=1) y hemofiltracin venosa continua en dos casos de insuficiencia renal aguda (n=2).
En promedio, se aplic un tratamiento mdico intensivo
durante un total de 17,5 das (17-37). Las cuatro pacientes
sobrevivieron y fueron dadas de alta entre las semanas 6 y
10 despus de la intervencin. En este momento, la funcin
heptica y renal se haban recuperado completamente en
todas las pacientes.

Artculos publicados
En la bsqueda de MEDLINE se encontraron cuarenta
informes de un caso en 31 publicaciones. Cada autor o centro describieron, como mximo, 6 casos (Tabla 2).

26

Tabla 1
Antecedentes de cuatro pacientes con rotura heptica durante el sndrome HELLP en el Hospital de la Universidad de Erlangen
Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

28

32

30

32

Edad gestacional (semanas)

40

40

36

36

Multiparidad

No

S (II)

No

No

Cesrea

Estado neonatal

Vivo

Vivo

Muerte

Vivo

Sntomas preeclmpsicos

Semana 3: edema; semana 37: proteinuria; Semana 39: elevacin de enzimas

Insuficiencia placentaria crnica

Semana 35: ingreso: hipertensin (180/110),

semana 40: hipertensin (190/120)

hipertensin (190/100)

proteinuria, edema, aumento de las enzimas

hepticas; trombocitopenia; hipertension

(190-100)

GOT (U/l)

hepticas

96

357

>500

966

Plaquetas (mm )

50

28

41

41

LDH (U/l)

950

1120

642

4001

Creatinina (mg/dl)

1,2

2,7

1,7

1,0

Sntomas de rotura heptica

Dolor abdominal superior; dolor torcico;

Hemorragia despus de la cesrea;

Cesrea seguida de hemorragia

Inestabilidad hemodinmica

inestabilidad hemodinmica

inestabilidad hemodinmica

-3

fulminante en tero/cavidad
abdominal

Resultados intraoperatorios

Hemorragia de un hematoma del lbulo

Rotura heptica (lbulo derecho)

heptico derecho e izquierdo con

Hemorragia de mltiples laceraciones

Rotura heptica (hematoma del lbulo

de un hematoma subcapsular

derecho)

varias laceraciones
Procedimiento quirrgico

4 fases de empaquetamiento, adhesin

4 empaquetamientos perihepticos,

3 empaquetamientos hepticos,

2 empaquetamientos hepticos, adhesin

con fibrina; fase 5: hepatectoma;

sellado con fibrina

adhesin con fibrina

con fibrina

fase anheptica: 18 h; fase 6: trasplante

Productos sanguneos (unidades)

Tratamiento posterior

Recuento de hemates: 81; plaquetas: 39;

Recuento de hemates: 68; plaquetas: 29; Recuento de hemates: 40; plaquetas: 14; Recuento de hemates: 25; plaquetas: 2;

PRC: 129

PRC: 25

PRC: 38

Tratamiento cintico (ARDS),

Hemofiltracin por fallo agudo renal

Traqueotoma (neumona)

PRC: 25

hemofiltracin en fallo renal agudo

Cuidados intensivos (das)

17

37

26

30

Alta (da)

58

37

30

60

*Abreviaturas: PRC, plasma reciente congelado.

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Edad (aos)

Tabla 2
Artculos publicados
Referencia bibliogrfica

Ao

Edad

Edad gestional

Paridad

Cesrea Plaquetas (x1000 1-1) GOT (U/l)

LDH (U/l) Ciruga (laparotoma) Muerte (+)

Causa de la muerte

1990

31

38

55

215

440

S (1)

Wulf [20]

1990

32

NP

38

984

NP

S (>1)

Rathgeber et al. [21]

1990

NP

NP

NP

NP

NP

NP

No

Fallo heptico/FMO

Smith et al. [22]

1991

24

33

NP

79

456

NP

S (1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

1991

22

39

NP

130

4860

NP

S (1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

1991

33

28

NP

95

98

NP

S (1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

1991

25

25

NP

97

140

NP

S (1)

1991

37

40

NP

87

122

NP

S (1)

1991

36

33

NP

106

77

NP

S (1)

Hackenberg et al. [23]

1991

26

31

70

178

747

S (1)

Hskes et al. [24]

1991

28

39

112

<127

580

S (2)

Cappeller et al. [25]

1992

29

41

NP

209

NP

S (2)

Hensel and Dressler [26]

1992

21

40

23

NP

NP

S (2)

Fallo heptico/FMO

Loos and Rath [27]

1992

32

27

No

NP

NP

NP

S (1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

1992

26

38

No

NP

NP

NP

S (13)

1992

25

33

63

232

474

S (2)

1992

39

37

47

NP

NP

S (2)

1992

37

39

No

NP

NP

NP

S (1)

1992

23

40

20

NP

NP

S (1)

1992

26

35

42

NP

NP

S (1)

Raumanns et al. [28]

Volz et al. [19]

1992

27

39

14

NP

NP

No

Sliutz et al. [29]

1993

26

23

NP

No

80

189

1180

S (1)

Erhard et al. [17]

1993

30

27

NP

60

560

8740

S (4) TXH

Salfelder et al. [30]

1993

38

38

51

475

NP

S (4)

Sibai et al. [31]

1993

33

37

No

NP

NP

NP

S (1)

1993

NP

NP

NP

No

NP

NP

NP

S (1)

Erhard et al. [6]

1993

NP

NP

NP

No

57

249

853

S (1)

1993

NP

NP

NP

No

NP

NP

NP

S (1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

Shock hemorrgico/rotura heptica

Shock hemorrgico/rotura heptica

Fallo heptico/FMO

29

28

17

2350

6540

S (4) TXH

Sepsis, FMO

25

30

45

3240

5830

S (3)

Hemorragia cerebral

Strauss et al. [32]

1994

25

31

44

600

NP

S (4)

Shock hemorrgico/rotura heptica

Welsch y Krone [33]

1994

NP

NP

NP

NP

NP

NP

S (>1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

1994

NP

NP

NP

NP

NP

NP

S (>1)

Shock hemorrgico/rotura heptica

27

1994
1994

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Carrel et al. [19]

28

Greenstein et al. [35]

1994

19

32

NP

NP

NP

NP

S (>1)

1994

31

35

NP

NP

NP

NP

S (>1)

1994

38

38

NP

No

67

4149

NP

S (>1)

Saura et al. [36]

1995

28

37

40

2600

5500

S (2)

Hunter et al. [16]

1995

28

36

193

407

1021

S (4) TXH

Majerus et al. [37]

1995

35

25

50

685

580

S (2)

Stevenson y Graham [38]

1995

28

36

55

9060

10486

S (2)

Sherbahn [39]

1996

32

31

110

82

233

S (2)

Upleger y Biel [7]

1996

28

39

43

285

424

S (4)

Flesch et al. [18]

1997

30

NP

52

518

1300

S (8)

1997

29

34

NP

40

450

NP

S (5) TXH

Cerwenka et al. [40]

1998

32

NP

NP

48

NP

NP

S (>1)

Sheikh et al. [41]

1999

26

NP

NP

No

35

1000

NP

S (>1)

1999

30

24

53

5376

NP

S (>1)

Onrust et al. [42]

1999

29

33

89

766

NP

S (>1)

Risseeuw et al. [43]

199

28

29

69

468

1563

S (2)

NP: no publicado; TXH: trasplante heptico; FMO: fallo multiorgnico.

Fallo heptico/FMO

Shock hemorrgico/rotura heptica

Fallo heptico/FMO

Fallo heptico/FMO

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Huang et al. [34]

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

En la mayora de las pacientes, el parto se realiz mediante cesrea. En un amplio nmero de casos, los autores no
pudieron indicar el momento de comienzo de la hemorragia
heptica. De los artculos publicados en la literatura no puede descartarse completamente que, en algunos casos, la
manipulacin durante la cesrea a lo largo del sndrome
HELLP hubiera contribuido a la laceracin de la cpsula del
hgado distendida, producindose hemorragia y rotura.
Se administr tratamiento conservador slo a dos pacientes que experimentaron rotura heptica, siendo la gran
mayora (96%) de las pacientes tratadas con ciruga. De
stas, 17 se sometieron a laparotoma una vez slo; en 32
casos se repitieron las intervenciones quirrgicas para controlar las complicaciones hepticas y se realizaron un promedio de tres laparotomas (intervalo 2-13) por paciente.
Respecto a la tcnica quirrgica, se realizaron varios procedimientos "convencionales", como taponamiento (empaquetamiento del hgado), ligadura con suturas, pegado con
fibrina o recesin heptica parcial en algunos casos, combinadas. Tres de las pacientes que experimentaron rotura
heptica recibieron un trasplante de hgado ortotpico.
La mortalidad de las pacientes con rotura heptica y
hemorragia en la cavidad peritoneal fue del 39% (19/49).
Las principales causas de muerte fueron shock hemorrgico (n=11) o insuficiencia heptica con fallo multiorgnico
(n=7) y hemorragia cerebral (n=1). Tres de las cuatro
pacientes que recibieron un trasplante de hgado sobrevivieron, pero una muri por fallo cardiovascular sptico.
Comentarios
Signos clnicos
La rotura de hgado asociada al sndrome HELLP no
muestra ninguna relacin temporal con ninguna fase en
particular del periparto y puede suceder tanto en el preparto o, al menos en un tercio de los casos, en el postparto o
incluso durante el parto [7]. Los signos de aviso preeclmpsicos puede ser muy leves [8] o estar completamente
ausentes [3]. Un riesgo particular de rotura heptica existe
en pacientes con dolor abdominal superior persistente a las
24-48 horas despus del parto, en las cuales no se produjeron signos de preeclampsia antes del parto [9].
Por otra parte, dichos sntomas, asociados con nuseas y
vmitos en mujeres gestantes, tambin pueden producir
problemas diagnsticos diferenciales considerables con
enfermedades no obsttricas asociadas con sntomas gastrointestinales similares (colecistitis, gastroenteritis, etc.).
Por tanto, en general, el desarrollo de esta complicacin
heptica no puede predecirse. Las pruebas de laboratorio
para detectar la rotura amenazadora del hgado son inespecficas y, por tanto, sirven de poca ayuda.
El primer sntoma del sndrome HELLP visto en el 8090% de los casos tambin en una de nuestras pacientes
es dolor abdominal superior, que puede preceder a cambios

29

correspondientes de parmetros del laboratorio de bioqumica en das o incluso semanas. La causa del dolor parece
deberse a la distensin de la cpsula de Glisson, debido a
obstruccin sinusoidal del flujo sanguneo [2]. Una activacin espontnea subyacente de la cascada de coagulacin,
con consumo de plaquetas y hemorragia en los campos
periportales origina, por medio de necrosis hemorrgica
confluyente, la formacin de hematomas. Esto va casi
siempre acompaado de disfuncin heptica grave, que
puede culminar con fallo heptico completo [10].

Diagnstico
Aparte de las pruebas de laboratorio habituales, realizadas con el fin de controlar el curso del sndrome HELLP
(recuento de sangre, coagulacin, parmetros de funcin
heptica y enzimas hepticas), la medida diagnstica ms
til es la ecografa abdominal. En algunos casos, el hematoma heptico puede diagnosticarse por ecografa o TC
incluso antes de que haya manifestaciones clnicas y de
laboratorio del sndrome HELLP [11-13].
La ecografa permite observar el tamao del hematoma
intraheptico y la cantidad de lquido libre en la cavidad
peritoneal, puede evaluarse y controlarse. Se consigue
mayor sensibilidad con la tomografa computarizada espiral del abdomen [14]. Despus de conseguir la estabilidad
hemodinmica, esta prueba puede usarse para determinar la
naturaleza (hematoma, necrosis, etc.) y la extensin exacta
de la lesin heptica. Sin embargo, en la situacin de emergencia, el tiempo extra necesario que requiere esta exploracin debe sopesarse frente a la posible informacin que
puede dar.

Ciruga
Los artculos publicados en la literatura demuestran que,
a pesar de los esfuerzos quirrgicos, aproximadamente, un
tercio de las pacientes con rotura heptica murieron por
shock hemorrgico. Estas cifras subrayan el hecho de que
adems de eliminar el factor causal, finalizando la gestacin el control quirrgico de la hemorragia es la medida
ms urgente para el tratamiento de esta enfermedad (Figura 1).
En presencia de una sospecha clnica importante de rotura heptica, debe hacerse rpidamente una laparotoma,
antes de que se produzcan complicaciones orgnicas secundarias relacionadas con el shock. Estas pacientes deben
trasladarse a un centro multidisciplinario con experiencia
necesaria en ciruga heptica, incluido el trasplante heptico. La laparotoma primaria y el taponamiento de la hemorragia no deben retrasarse y deben realizarse en el hospital
de atencin primaria si la paciente no est en condiciones
para trasladarse.
Con el fin de conseguir que el empaquetamiento sea efi-

30

T. Reck, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 24-32

Sospecha de rotura heptica

preparto

postparto

Cesrea

hematoma negativo
o intacto

inestable

rotura de hematoma,
hemoperitoneo

estable

productos sanguneos

Tomografa computerizada

sospecha de rotura de
hematoma

Observacin

hematoma negativo
o intacto

Observacin

Laparotoma
(empaquetamiento)

estable

inestable

Nuevas laparotomas
(empaquetamiento, sutura...)

estable

Nueva laparotoma
(cierre abdominal)

Fallo
heptico

Hemorragia incontrolable,
sndrome txico heptico

TXH

Hepatectoma

Figura 1. Algoritmo para el manejo de la hemorragia heptica durante el sndrome HELLP.

caz, el hgado debe ser movilizado completamente, es

decir, liberarse de todo el tejido conectivo adherente.
Al contrario que cuando se produce una rotura traumtica del hgado, la hemostasia definitiva inicial, generalmente, no tiene xito en el sndrome HELLP, puesto que, igual
que en nuestras pacientes, el hematoma subcapsular produce una avulsin extensa de la cpsula heptica. Aadido a
esto, tenemos la trombocitopenia preexistente y un trastorno progresivo de la funcin heptica.
Por esto, es recomendable realizar inicialmente procedimientos quirrgicos, como reseccin heptica parcial y
despus empaquetamiento, para cerrar temporalmente el

abdomen. En el caso de que haya una hemorragia incontrolable, debe ligarse la rama apropiada de la vena portal.
Despus de realizar estabilizacin hemodinmica, aporte
de glbulos rojos, plaquetas y factores de coagulacin, y de
corregir los trastornos hipotrmicos y metablicos, puede
programarse una operacin "de segunda intencin" que
puede realizarse dos das ms tarde en una situacin ms
estable. El procedimiento posterior depender del desarrollo de la hemorragia y del estado y funcin del hgado. En
casos dudosos, las biopsias hepticas darn informacin
sobre el grado de lesin del parnquima y el pronstico
final. Si no se ha conseguido la hemostasia completa a

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veces es necesario volver a empaquetar el hgado. Si existen hematomas, infartos o reas de necrosis intrahepticas,
no debe realizarse la reseccin de estas lesiones inicialmente, pero puede hacerse en una fecha posterior. Para el
manejo final de la cpsula heptica o de las lesiones parenquimticas pueden utilizarse los mtodos usados habitualmente en traumatologa heptica (sutura, adhesin con
fibrina, cuando est indicado combinado con hebras de
colgeno, omentoplastia, etc. [15].
El concepto de tratamiento quirrgico descrito aqu debe
acompaarse de tratamiento intensivo agresivo. Aparte del
aporte de factores sanguneos y de coagulacin, se recomienda la administracin precoz de inhibidores de la fibrinlisis (por ejemplo, aprotinina) y antitrombina III con el
objeto de prevenir la coagulopata intravascular diseminada.

Trasplante heptico
Si la hemorragia del hgado roto no puede controlarse
por los "mtodos quirrgicos convencionales" o si la necrosis hemorrgica extensa origina un fallo heptico progresivo, como se ha descrito en muchos artculos, el trasplante
de hgado (TXH) es el ltimo recurso que puede considerarse. Adems del caso descrito por nosotros, la literatura
contiene otros cuatro casos [6,16-18], en los que sobrevivieron tres de las cuatro pacientes. La nica muerte se
debi a fallo multiorgnico (FMO) sptico. La indicacin
de trasplante debe hacerse precozmente, por ejemplo, antes
de que se produzcan las complicaciones spticas o el fallo
multiorgnico. El anlisis de los artculos publicados lleva
a la conclusin de que ste es el procedimiento decisivo
para reducir la elevada tasa de mortalidad por la rotura del
hgado asociada al sndrome HELLP.
En el caso de que se produzca una hemorragia incontrolable o necrosis del hgado, con desarrollo del llamado
"sndrome heptico txico" acompaado de fallo multiorgnico, y si no existe un rgano donante disponible, puede
conseguirse la estabilizacin hemodinmica y metablica
de la paciente extrayendo el hgado y creando una derivacin portocava temporal, antes de realizar un trasplante en
una segunda operacin. En este caso, puede tolerarse una
fase anheptica de 48 horas.
Erhard et al. han descrito este procedimiento de dos
fases en una paciente con sndrome HELLP similar a la
nuestra, ya que hicieron un trasplante con xito a la paciente despus de un perodo anheptico de 20 horas [17]. Por
lo tanto, debe sopesarse cuidadosamente en cada caso individual la posibilidad de realizar la extraccin del hgado de
urgencia, ya que esto puede representar la nica oportunidad de supervivencia de la paciente.

Conclusiones
La hemorragia heptica que complica el sndrome

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HELLP, en particular, por rotura heptica espontnea, es

una situacin grave que conlleva un porcentaje elevado de
mortalidad (aproximadamente del 40%). El tratamiento de
esta situacin requiere una cooperacin interdisciplinaria
muy estrecha entre tocogineclogo y cirujano, y un concepto agresivo del cuidado intensivo y del tratamiento quirrgico, incluyndose en el ltimo, generalmente, empaquetamiento temporal del hgado para controlar la
hemorragia y, a lo largo del curso posterior de la enfermedad, posiblemente, incluso un trasplante de hgado. La
aplicacin de dicho concepto en nuestros casos ha evitado
hasta ahora un desenlace mortal de la madre.

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sumario
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