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Circulation - Mtabolismes
I.
PIDMIOLOGIE DE LHYPERTENSION
ARTRIELLE DE LADULTE
A.
B.
Femmes
160
160
Pression artrielle systolique
150
140
130
130
120
120
110
100
90
80
mm Hg
mm Hg
150
140
70
110
100
90
80
70
60
60
35-44
45-54
Lille
55-64
Strasbourg
65-74
Toulouse
35-44
45-54
Lille
55-64
Strasbourg
65-74
Toulouse
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C.
Sil samliore avec le temps, le traitement de lHTA est loin dtre optimal, en particulier dans les sous-groupes de patients les plus risque (sujets gs, sujets diabtiques
et insusants rnaux).
261
LHTA est dnie de faon consensuelle par une PA systolique 140 mmHg et/
ou une PA diastolique 90 mmHg, mesure au cabinet mdical et conrme au
minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 6 mois.
Au-del de 50 ans, la PA systolique est un facteur pronostique plus important que
la PA diastolique.
PA systolique
PA diastolique
140-159 mmHg
160-179 mmHg
140 mmHg
Et < 90 mmHg
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A.
Pour la mesure au cabinet, les appareils mercure peuvent encore tre utiliss, mais
la socit franaise dHTA a mis des recommandations rcentes privilgiant les
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Circulation - Mtabolismes
appareils lectroniques valids. Pour ces derniers, un appareil utilisant un brassard est
prfrable un appareil au poignet. En cas de rythme cardiaque irrgulier, les valeurs
obtenues par mesure automatise peuvent tre sujettes caution. Il est recommand
de respecter les conditions de mesure.
Avant toute mesure de la PA, il est ncessaire dobserver un repos de plusieurs minutes.
Le brassard doit tre en position correcte au niveau du cur. En consultation, dans
le cadre du diagnostic et du suivi dun sujet hypertendu, la mesure de la PA peut
tre ralise en position assise ou couche. La mesure en position debout dpiste
lhypotension orthostatique et doit tre pratique lors du diagnostic de lHTA, lors
des modications thrapeutiques ou lorsque la clinique est vocatrice.
B.
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Lautomesure tensionnelle (AMT) : en automesure les mesures sont recommandes en position assise avec trois mesures le matin au petit-djeuner, trois
mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), les mesures
tant espaces de quelques minutes. Un professionnel de sant doit au pralable
faire au patient une dmonstration dAMT.
la MAPA est la seule mthode qui permette dobtenir des mesures pendant
lactivit et le sommeil : les va-leurs normales de sommeil chez ladulte sont : PA
sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.
Les valeurs normales de PA sur le nycthmre en MAPA sont : PA sytolique < 130
mmHg et PA diastolique < 80 mmHg.
LHTA sera donc arme si lAMT ou la MAPA diurne montre une PAS 135
mm Hg ou PAD 85 mm Hg.
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C.
LHTA masque est dnie par une PA au cabinet mdical normale associe une PA
leve en dehors (AMT ou MAPA). En cas dHTA masque chez lhypertendu trait,
une intensication du traitement anti-hypertenseur est actuellement propose. LAMT
et la MAPA apportent au mdecin des informations qui doivent tre prises en compte
pour ladaptation de la prise en charge thrapeutique : celle-ci doit tre propose par
le mdecin, sur la base des chi res de PA mesurs en dehors du cabinet mdical.
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Mesure de la PA couche et debout pour la recherche dune hypotension orthostatique (chute de la PAS > 20 mm Hg 0, 1 ou 3 minutes aprs le lever),
Rechercher des signes en faveur dune anomalie endocrinienne (Cushing, hyperthyrodie, acromgalie)
Glycmie jeun,
lectrocardiogramme de repos.
Une hypokalimie, une insusance rnale et/ou une protinurie doivent faire
suspecter une HTA secondaire.
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B.
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dyslipidmie :
LDL cholestrol > 1,60 g/L = 4,1 mmol/L,
HDL cholestrol 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe1.
ischmie coronarienne ;
Stratication du risque
Lvaluation des facteurs de risque cardiovasculaires, latteinte des organes cibles et les
maladies cardiovasculaires associes, ainsi que le niveau tensionnel permettent destimer
le niveau de risque faible, modr ou lev (tableau 2)3.
1. Formule de Friedwald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l), LDL
cholestrol en g/l = cholestrol total en g/l HDL cholestrol en g/l triglycrides/5
en g/l.
2. La micro-albuminurie est indique comme marqueur datteinte rnale (organe cible)
et donc utile pour stratier le risque. Paradoxalement son dosage systmatique nest
pas recommand.
3. Cette mthode destimation du risque utilisant la sommation des facteurs de risque
est assez performante pour comparer les niveaux de risque dans une population
donne. Elle nvalue cependant pas le risque absolu et ne prend pas en compte le
facteur de risque cardiovasculaire le plus important : lge.
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un diabte ;
HTA modre
HTA svre
0 FR
Risque faible
Risque moyen
Risque lev
1-2 FR
Risque moyen
Risque moyen
Risque lev
3 FR ou diabte ou atteinte
dun organe-cible
Risque lev
Risque lev
Risque lev
Mme si cette maladie est le plus souvent sans symptme, elle est associe une
augmentation du risque cardiovasculaire. Les hypertendus ont un risque accru de
prsenter un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral, un anvrisme,
une insusance cardiaque, une insusance rnale.
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5. Moyens thrapeutiques
Il y a plusieurs moyens ecaces pour rduire les chi res de pression artrielle :
6. Schmas thrapeutiques
Chaque patient hypertendu justie dune personnalisation de son traitement antihypertenseur, parfois seulement des mesures non mdicamenteuses, souvent des
mdicaments, le plus souvent des deux. Les mdicaments antihypertenseurs peuvent
saccompagner deets secondaires, comme tous les autres mdicaments ; ces eets
secondaires sont dans limmense majorit des cas rversibles larrt du traitement.
Le but du traitement est quil soit la fois ecace mais aussi bien tolr.
7. Temporalit
8. Objectifs
9. Balance dcisionnelle
10. Approfondissement
Cette dernire partie a pour but, aprs la partie dchange prcdente, de reprendre
un ou plusieurs points qui nauraient pas t bien compris par le patient, mais aussi
de laider renforcer sa motivation en sappuyant sur les lments personnels quil
aura lui-mme avancs en faveur du traitement.
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La liste des causes identiables dHTA est longue mais leur frquence dans la population gnrale des patients hypertendus est faible, infrieure 5-10% ; celle des causes
curables est de lordre de 1 %.
La recherche dune HTA secondaire par des tests biologiques spciques ou dimagerie, ne sera envisage que
en cas dHTA demble trs svre avec un retentissement sur les organes cibles
(ex: HTA maligne).
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Causes potentielles
Nphropathies
Hyperminralocorticisme
(hyperaldostronisme primitif surtout)
Phochromocytome
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A.
Des mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique
associ. Au niveau individuel, ces mesures doivent tre hirarchises et tales dans
le temps.
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B.
1. Plannification et objectif
Les visites au cabinet mdical doivent tre mensuelles, jusqu lobtention de lobjectif
tensionnel.
Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabtiques et les patients avec maladies rnales,
est dobtenir une pression artrielle systolique comprise entre 130 et 139mmHg et
une pression artrielle diastolique infrieure 90mm Hg, conrmes par une mesure
de la PA en dehors du cabinet mdical.
Des objectifs plus ambitieux peuvent tre proposs chez certains patients, aprs avis
spcialis.
Par ordre danciennet, il sagit des diurtiques thiazidiques, des btabloquants, des
antagonistes calciques, des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et des antagonistes des rcepteurs langiotensine 2 (ARA2). Les btabloquants apparaissent
moins ecaces que les autres classes pour la prvention des accidents vasculaires
crbraux.
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Au sein dune mme classe, il existe des dirences pharmacologiques entre les
mdicaments qui ont des consquences sur lecacit et la tolrance.
Privilgier les mdicaments dont la dure daction permet une prise par jour.
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Indications prfrentielles
Nphropathie protinurique
N. diabtique (type 1)
N. diabtique (type 2)
N. non diabtiques
Post-infarctus
AVC AVC
Progression IR
Progression IR
Progression IR
IEC, BB
Mortalit
Mortalit
BB Inhibiteur Calcique
de longue dure daction
vnements CV
Insufsance cardiaque
systolique
Mortalit
Hypertrophie
ventriculaire gauche
Morbi-mortalit
CV Rgression HVG
ATCD dAVC
Thiazide + IEC
Rcidive AVC
Chez les patients Noirs, lHTA apparat plus sensible aux diurtiques et aux bloqueurs des
canaux calcium, quaux bloqueurs du systme rnine angiotensine ou aux -bloqueurs.
4. Associer deux principes actifs
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PA > 180/110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associ ;
chez les patients avec une PA 140-179/90-109 mmHg, et un risque cardiovasculaire lev.
Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il faut choisir les associations qui se sont rvles ecaces (eet additif ou potentialisation) et bien tolres
dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques.
Pour la Haute Autorit de Sant (HAS) 2005, les associations prfrentielles sont
(gure 3) :
calcium-bloqueurs avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine angiotensine, -bloquants, diurtiques thiazidiques).
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-bloquant
ARA II
IEC
Lassociation de 2 bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la rnine) nest pas recommande.
C.
Les mdicaments antihypertenseurs peuvent parfois saccompagner deets secondaires. Ces eets secondaires sont rversibles larrt du traitement, et un autre
antihypertenseur doit tre prescrit.
Sassurer de labsence dhypotension orthostatique, en particulier chez le sujet g,
le patient insusant rnal ou le patient diabtique.
Aprs chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du systme
rnine angio-tensine et/ou des diurtiques, ou aprs un vnement intercurrent, il
est recommand de raliser un ionogramme sanguin avec cratininmie et dbit
de ltration glomrulaire estim.
Les diurtiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rnine doivent tre arrts
transitoirement en cas de situation de dshydratation.
D.
Selon lHAS 2005, chez le patient hypertendu non diabtique en prvention primaire,
une statine ayant dmontr son ecacit sur le risque coronarien est propose :
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l) si le patient
prsente un autre FR en plus de lHTA ;
pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) si le patient
prsente 2 autres FR en plus de lHTA.
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B.
4. HTA maligne
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Erreur de mesure de la PA, par exemple brassard non adapt la taille du bras du
patient ;
B.
C.
comportant un contrle biologique annuel, avec ionogramme sanguin, cratininmie et dbit de ltration glomrulaire estim, ou plus frquemment en cas de
comorbidits, en particulier dinsusance rnale ou dvnement la favorisant
(en particulier dshydratation).
Cas particuliers
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X. HTA SECONDAIRES
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A.
Une nphropathie responsable dHTA sera suggre par lexistence dune atteinte
rnale familiale (par exemple une polykystose), des antcdents urologiques, des
symptmes (dysurie, etc.), une anomalie la bandelette urinaire (protinurie ou
hmaturie microscopique), la notion dune lvation de la cratinine plasmatique
ou dune baisse de la ltration glomrulaire estime.
LHTA est frquente au cours des nphropathies, en particulier au cours des nphropathies glomrulaires, des nphropathies vasculaires, et de la polykystose rnale. LHTA
est moins frquente au cours des nphropathies interstitielles chroniques. Dune faon
gnrale, la prvalence de lHTA augmente avec laggravation de linsusance rnale
pour atteindre 80 85 % des patients lorsque le dbit de ltration glomrulaire est
infrieur 30 ml/mn. En prsence dune insusance rnale, la rtention hydrosode
est un facteur important dapparition et de persistance de lHTA.
B.
La stnose de lartre rnale est frquente en particulier chez les sujets gs et/ou
athromateux ou encore diabtiques de type 2. Une stnose athromateuse dune
artre rnale est bien plus souvent la consquence dun terrain athromateux que la
cause stricto sensu dune HTA.
La stnose de lartre rnale doit tre suspecte dans les situations suivantes :
HTA de dbut prcoce avant 30 ans notamment chez la jeune femme (vocatrice
de brodysplasie) ;
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insusance rnale chronique mme modre sans syndrome urinaire ou insufsance rnale aigu prcipite par un traitement bloqueur du systme rnine
angiotensine.
Les examens utiles au diagnostic de stnose de lartre rnale et leur traitement sont
dtaills dans la question 134, chapitre 18.
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C.
Hyperminralocorticisme primitif
une hypokalimie (K+ <3,9 mmol/L sans diurtique ou < 3,6 chez un patient trait
par diurtique) avec une kaliurse conserve (> 30 mmol/24 h) ;
Les manifestations cliniques sont pauvres et peu spciques : asthnie, crampes musculaires, ttanie, polyurie, plutt vocatrices dune hypokalimie svre et prolonge.
Le diagnostic dhyperaldostronisme primaire est biologique et repose sur llvation du rapport aldostrone plasmatique/activit rnine plasmatique associe une
aldostrone plasmatique ou une aldostronurie des 24 heures augmente. Ces dosages
sont eectus sous traitement interfrant peu avec le systme rnine-angiotensione
aldostrone, sous rgime normosod aprs correction de lhypokalimie (arrt des
bloqueurs du systme rnine et des -bloquants depuis 2 semaines ; des diurtiques
depuis 2 semaines 1 mois, des inhibiteurs directs de la rnine et des diurtiques
anti-aldostrone depuis 6 semaines).
Sil existe un hyperaldostronisme primaire mis en vidence, alors limagerie surrnalienne est justie : la recherche dun adnome repose sur limagerie par scanner
ou lIRM. Il existe des faux ngatifs, tous les adnomes ntant pas hypodenses. En
cas dune image surrnalienne suggestive dun adnome chez un patient chez qui
la chirurgie est possible (pas de contre-indication) et envisage (ge < 55 ans, HTA
depuis moins de 10 ans notamment) un cathtrisme veineux slectif des veines
surrnales pour rechercher une asymtrie scrtoire (rapport aldostrone/cortisol dans
les veines surrnales) est ncessaire avant chirurgie. Ladnome, lsion unilatrale,
bncie habituellement dune exrse chirurgicale, actuellement surrnalectomie
par laparoscopie. Lhyperaldostronisme biologique scanner normal et lhyperplasie
uni ou bilatrale sont traits mdicalement par un antagoniste de laldostrone
(spironolactone, Aldactone parfois forte dose), un pargneur potassique (amiloride),
le plus souvent il est ncessaire dassocier dautres anti-hypertenseurs, notamment
un inhibiteur calcique pour atteindre lobjectif tensionnel.
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D.
E.
Le phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur trs rare (bnigne ou maligne) qui se dveloppe dans la mdullo-surrnale et libre des concentrations leves dadrnaline
ou de noradrnaline.
F.
La coarctation aortique
Le diagnostic est voqu le plus souvent chez un enfant ou un adulte jeune devant
labolition des pouls fmoraux. En fonction de la localisation, une anisotension
est retrouve entre les bras gauche et droit. Il peut exister un soue systolique au
niveau de la stnose et il existe habituellement une circulation collatrale artrielle
anormalement dveloppe sur le thorax. Il faut savoir reconnatre les formes frustes
par la mesure de lindex de pression-systolique (rapport des pressions systoliques
cheville/bras).
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G.
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A.
Diurtiques
Seuls les diurtiques thiazides ont lAMM dans le traitement de lHTA. Les diurtiques
de lanse ne sont utiliss que pour contrler les dmes de linsusance rnale ou
cardiaque. Lassociation xe un pargneur potassique (aldactazine, moduretic)
permet de diminuer le risque dhypokalimie.
Une baisse signicative de la PA peut tre obtenue avec de faibles doses correspondant
12,5 25 mg dhydrochlorothiazide. Un chapitre entier est consacr cette classe
thrapeutique (chapitre 4).
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B.
Les -bloqueurs
Les contre-indications sont la bradycardie infrieure 50/min, le bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degr. La plupart des -bloqueurs sont contre-indiqus
dans lasthme, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et le syndrome
de Raynaud.
Les eets indsirables les plus frquents sont lasthnie, le refroidissement des extrmits, limpuissance, linsomnie et les cauchemars, lexacerbation dun psoriasis.
Les -bloqueurs peuvent enn masquer les signes cliniques dhypoglycmie chez le
patient diabtique. Ils ne doivent pas tre arrts brutalement en raison du risque
de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo, mort subite).
C.
Le vrapamil et le diltiazem sont chronotropes et dromotropes ngatifs et contre-indiqus en cas de dysfonction sinusale, de troubles de la conduction supra-ventriculaire
non appareilles ou dinsusance cardiaque. Lassociation de ces mdicaments avec
un -bloqueur est particulirement bradycardisante et risque.
Les eets indsirables les plus frquents sont les cphales, les ushs et les dmes
des membres infrieurs, favoriss par une insusance veineuse associe et pouvant
faire prescrire tort des diurtiques. Certains eets indsirables sont plus spciques :
constipation pour le vrapamil, bradycardie, bloc de conduction auriculo-ventriculaire,
dpression de la fonction contractile du myocarde pour le diltiazem et le vrapamil.
D.
Les IEC sont prfrentiellement indiqus chez les patients hypertendus ayant une
insusance cardiaque, dans le post-infarctus du myocarde et dans la prvention
de la progression de linsusance rnale au cours des nphropathies glomrulaires
diabtiques ds que lalbuminurie est suprieure ou gale 30 mg/24h et chez les
sujets non diabtiques si lalbuminurie est suprieure ou gale 300 mg/24h (correspondant environ une protinurie 0,5g/j).
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Les contre-indications absolues sont la grossesse, et pour les IEC ldme angioneurotique (dme de Quincke et de faon plus relative dans la stnose de lartre
rnale.) Les prcautions demploi sont la surveillance de la fonction rnale et de la
kalimie, une deux semaines aprs lintroduction du traitement et aprs chaque
modication de dose.
E.
Autres anti-hypertenseurs
L-mthyldopa reste indiqu comme traitement en premire intention de lhypertension artrielle de la grossesse. Ce mdicament y est ecace, bien tolr et non
tratogne.
2. Alpha-bloqueurs
Cette classe mdicamenteuse sest rvle moins ecace que les autres antihypertenseurs sur la prvention des vnements cardiovasculaires et notamment
de linsusance cardiaque.
3. Vasodilatateurs musculotropes
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Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium (Nipride, Nitriate) sont des mdicaments injectables rservs aux urgences hypertensives.
Les eets indsirables principaux sont les cphales, la rtention hydrosode, la tachycardie et laugmentation du dbit cardiaque. Ces mdicaments sont contre-indiqus
chez le coronarien et doivent tre utiliss imprativement en combinaison avec un
-bloqueur et un diurtique puissant. Les autres eets indsirables sont lhypertrichose pour le minoxidil et un eet diabtogne pour le diazoxide.
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Une femme de 62 ans, mnopause depuis 3 ans, vous consulte pour des cphales occipitales persistantes ayant
dbut depuis 3 mois. La PA mesure pendant ses vacances tait en moyenne sur 2 mesures 156/94 mmHg.
Dans ses antcdents familiaux, on note que son pre hypertendu a eu un infarctus du myocarde vers 50 ans.
Linterrogatoire vous apprend quelle a fum 5 cigarettes/jour depuis 35 ans, mais quelle a arrt toute
intoxication tabagique il y a 5 ans, quelle boit 1/2 litre de vin par jour et 2 apritifs, et quelle na pas de signe
fonctionnel de complication cardiovasculaire.
Lexamen clinique retrouve une PA 170/102 mmHg. Elle na pas de soue vasculaire. Elle pse 73 kg et mesure
160 cm.
Question 1
q
Question 2
q
Question 3
q
Vous avez conrm lHTA par une AMT. Quels examens complmentaires prescrivez-vous et dans quel but ?
Rponse. Les examens suivants sont prescrits pour dpister les facteurs de risque cardiovasculaire associs
et rechercher une ventuelle tiologie :
glycmie jeun ;
valuation dune anomalie lipidique (EAL), jeun : cholestrol total et HDL cholestrol, triglycrides, calcul
du LDL cholestrol ;
ECG de repos ;
cratininmie pour estimer le dbit de ltration glomrulaire par la formule du MDRD ou du CKD-EPI ;
kalimie sans garrot ;
bandelettes urinaires : protinurie, hmaturie (ou microalbuminurie si diabte). Recherche dune nphropathie.
Question 4
q
La glycmie est 5,6 mmol/l (1,04 g/L), le LDL cholestrol 1,78 g/l, le HDL cholestrol 0,45 g/l. La protinuire
est 0,35 g/g de cratininurie justiant un dosage dalbuminurie 220 mg/g de cratininurie. Quel est le niveau
du risque cardiovasculaire de la patiente 10 ans ?
Rponse. Le niveau du risque CV est lev car indpendamment du niveau de pression artrielle, elle a 3
facteurs de risque cardiovasculaire et surtout une atteinte dorgane cible (le rein).
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Les facteurs de risque pris en compte pour ltablissement des facteurs de risque sont : son ge (62 ans),
son antcdent paternel dinfarctus avant lge de 55 ans et lexistence dune dyslipidmie, [LDL-cholestrol
1,60 g/l (4,1 mmol/l), et HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l)].
Le tabagisme sevr depuis plus de 3 ans nest pas pris en compte. Le surpoids nest pas considr comme un
facteur de risque CV mais comme un facteur de risque dHTA.
Question 5
q
pratique dune activit physique rgulire, dau moins 30 minutes, environ 3 fois par semaine ;
limiter la consommation dalcool moins de 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme (3
verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme) ;
rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale).
En raison du risque CV lev, un traitement pharmacologique doit tre dbut par une des 5 classes
prconises en premire intention chez ce patient non diabtique, ne prsentant quune microalbuminurie,
mais pas de macroprotinurie. On peut donc lui prescrire par exemple :
soit un diurtique thiazidique seul (ex. : hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg, 1 cp/le matin) ou en
association avec un pargneur potassique (ex. : Moduretic = HCTZ + amiloride 1/2cp le matin ou
Aldactazine = HCTZ + Spironolactone cp le matin) ;
Commentaire : En pratique, il faut hirarchiser avec le patient les possibilits damlioration de son hygine
de vie. Il est impossible de tout modier du jour au lendemain. Les modications de lhygine de vie mettent
du temps sinstaller surtout si on souhaite quelles deviennent prennes.
Question 6
q
Question 7
q
Vous avez prescrit un inhibiteur calcique de type dihydropyridine et vous lavez revu un mois et 3 mois en
ajoutant successivement un inhibiteur de lenzyme de conversion puis un diurtique. La PA de consultation
6 mois est 158/96 mmHg. Que proposez-vous ?
Rponse. Conrmer le caractre rsistant de cette HTA par une AMT 135/85 mm Hg.
Question 8
q
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