Tumores Ginecolgicos

Dr. Celso Rotstein

Mdico Oncologista do Grupo COI

Tumores Ginecolgicos
1) Cncer de Colo de tero
2) Cncer de Ovrio
3) Cncer de Endomtrio

Anatomia

Epidemiologia dos Tumores

Ginecolgicos/Incidncia

Epidemiologia dos Tumores

Ginecolgicos/ Mortalidade

Cncer de Colo de tero

Cncer de Colo de tero Epidemiologia

Segundo tumor mais frequente nas mulheres no Brasil
Quarta causa de morte de mulheres por cncer no Brasil
Casos novos no Brasil: estimativa 2012 (INCA)
Total de casos: 17.540 / bitos aprox. 8.000

70% dos casos : doena invasiva

Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas
adequadamente, tm praticamente 100% de chance de cura
OBS: Incidncia nos pases subdesenvolvidos 2 x maior do que
em pases mais adiantados.

Cncer de Colo de tero - Fatores de

Risco
1) HPV papel central na carcinognese
6 e 11 : condiloma
16 e 18: cncer
Maioria das infeces so transitrias e no so capazes de
causar o cncer
Formao de Cncer necessrio:
15 anos
*infeco HPV (16,18) persistente
*desenvolvimento de NIC III
2) Nmero de parceiros sexuais
3) Iniciao sexual precoce
4) Tabagismo
5) Imunossupresso - HIV

Cncer de Colo de tero Histologia

Carcinoma Escamoso: 80-90%
Adenocarcinoma
Carcinoma Neuroendcrino (pequenas clulas)
Adenosarcomas , Sarcomas

Cncer de Colo de tero Diagnstico

Manifestaes Clnicas:
- Sangramento vaginal, Sangramento ps coito
- Descarga vaginal mucide ou purulenta
- Doena avanada: dor plvica; sintomas intestinais ou urinrios
(sangramentos, fstulas)
Exame fsico:
1) Ginecolgico: Leses visveis: Ulcerada, exo ou endoftica
Papanicolau alterado
2) Exame retal avaliar paramtrios (exame bimanual)
3) Palpao: Linfonodomegalias inguinais, supraclaviculares

Cncer de Colo de tero Diagnstico

1) Colposcopia com Bipsia
2) Conizao
3) Imagens CT, RM, US

Cncer de Colo de tero Disseminao

Disseminao Direta :
* Corpo, vagina, ovrios, bexiga, intestino, paramtrios
Linftica:
* Obturadores, pelve, ilaco comum, paraarticos
Hematognica:
* Pulmes (principal)

Cncer de Colo de tero Estadiamento

Exames Complementares:
Radiografia Trax
Tomografia Trax, Abdomen e Pelve
Ressonncia Nuclear Magntica Pelve

Retossigmoidoscopia
Cistoscopia

Cncer de Colo de tero Estadiamento FIGO

Resumido:
Estadio 0 ca in situ ou neoplasia intraepitelial GIII
Estadio IA ca invasivo microscpico confinado ao colo
IB1: leso menor ou igual a 4 cm.
IB2: leso maior que 4 cm.

Estadio II tumor invade alm do tero mas no parede plvica

ou tero inferior da vagina.
IIB: com invaso de paramtrios.

Cncer de Colo de tero Estadiamento FIGO

Resumido:
Estadio III estende-se

at a parede plvica com ou sem

hidronefrose
IIIB: com metstases para linfonodos regionais.

Estadio IVA invaso de rgos adjacentes (reto, bexiga)

Estadio IVB doena distncia

Cncer de Colo de tero Prognstico

FIGO o fator prognstico mais importante
Sobrevida em 5 anos:
Estadio I: 98-100%
Estadio II: 65%
Estadio III: 35%
Estadio IV: 15%

Cncer de Colo de tero Tratamento

Estdio IA:
- Histerectomia Vaginal (sem linfadenectomia - risco <1%)
- Traquelectomia (cirurgia de retirada do colo do tero) ou
Conizao com margens negativas (preservar fertilidade)
Estdio IB e IIA:
- Histerectomia com Linfadenectomia Plvica Bilateral
- RT / QT Neoadjuvante(?)
- RT e BqT Adjuvantes se indicado
Estdio IIB, III, IVA:
- RT e QT (Platina)
Estdio IVB:
- QT (Platina) ou suporte

Cncer de Colo de tero

Screening - INCa

Exame Citopatolgico Papanicolau

Cada trs anos, aps dois exames negativos (anual).
Incio aos 25 anos para as mulheres com atividade sexual
At os 64 anos se aps essa idade, as mulheres tiverem pelo
menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco
anos
Mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o
exame deve-se realizar dois exames com intervalo de um a
trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem
interromper o controle.
Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria
prvia de leses precursoras do cncer do colo uterino

Cncer de Ovrio

Cncer de Ovrio Epidemiologia

Cncer de Ovrio Epidemiologia

Cncer de ovrio o tumor ginecolgico mais difcil de
ser diagnosticado e o de menor chance de cura. o
tumor ginecolgico mais letal.
Cerca de 3/4 dos cnceres desse rgo apresentam-se
em estgio avanado no momento do diagnstico.
Estimativa 2012 (INCA): 6.190 novos casos
o 7 tumor mais incidente em mulheres no Brasil.

Cncer de Ovrio - Fatores

de Risco
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Descendncia Norte-Europia ou Norte Americana;

Estimulao estrognica;
Obesidade;
Endometriose;
Nuliparidade;
Histria de cncer de mama (Mutao do gene BRCA);
Histria de cncer de endomtrio e/ou clon = Sd
Lynch II;
8) Histria familiar de cncer de ovrio;
9) Indutores de ovulao.

Fatores de risco

Sintomas

Cncer de Ovrio -Diagnstico

25% apresentam-se restritos ao ovrio (90% cura)

75% apresentam-se com metstases (estadios 3 e 4)
Manifestaes Clnicas:
Doena inicial: massa plvica assintomtica
Doena avanada: - dor abdominal inespecfica
- aumento abdominal
- ascite
- massa plvica

Cncer de Ovrio - Diagnstico

Exame Fsico:
- massa plvica
- ascite
- ndulo Sister Mary Josephs (massa umbilical)
Exame Laboratorial:
- CA 125 antgeno de superfcie
*aumentado em 80%: ca ovrio avanado
*aumentado em 50%: ca ovrio inicial
* sensvel, mas no especfico de malignidade de ovrio:

- gravidez, endometriose, fibrose uterina, menstruao, ca mama,

clon, pncreas, gstrico, pulmo, cirrose, pancreatite, peritonite

Cncer de Ovrio -Diagnstico

Exames de Imagem:
- USG Transvaginal
- RM
- TC
Diagnstico Definitivo:
- Laparotomia
- Histopatolgico

Biologia

Cncer de Ovrio - Estadiamento

Sempre Cirrgico - Laparotomia: estadiamento e o tratamento
citorredutor:
- Histerectomia com Salpingooforectomia Bilateral
- Inspeo de superfcies viscerais bipsia leses suspeitas
- Citologia de lquido livre em fundo de saco ou ascite
- Citologia do lavado peritoneal
- Inspeo e bipsia do diafragma
- Omentectomia infraclica
- Linfoadenectomia retroperitoneal
- Avaliao de linfonodos plvicos e paraticos
- Apendicetomia se tumor mucinoso (pode se tratar de tumor
primrio de apndice com metstase para ovrio)

Cncer de Ovrio - Estadiamento

FIGO (AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition)
Estdio IA: tumor limitado ao um ovrio sem doena em superfcie

externa ou lavado peritoneal.

- IB: igual a IA mas com tumor em ambos ovrios.
- IC: igual a IA ou IB mas com tumor em contato com a cavidade plvica
(cpsula rota, liq. peritoneal +).
Estdio II: extenso para pelve (tubas, tero).

Estdio III: comprometimento extra plvico ou linfonodo

retroperitoneal ou inguinal.
Estdio IV: metstases distncia.

Cncer de Ovrio - Histologia

90% Tumores Epiteliais Malignos:

Adenocarcinoma Seroso 50%
Adenocarcinoma Endometriide 15 a 20%
Adenocarcinoma Mucinoso 8% (maiores dimetros)
Adenossarcoma (misto: epitelial + estromal)
Tumores de baixo grau de malignidade
Metasttico: 10% (mama, clon, gstrico Tumor Krukenberg,
endomtrio...)

10% Tumores Germinativos:

Disgerminomas
Teratomas
Carcinoma Embrionrio, etc

Cncer de Ovrio - Disseminao

Disseminao pela cavidade peritoneal obedece circulao
tpica do fluido peritoneal pela superfcie do diafragma direito
e omento Disseminao Celmica.

Disseminao para linfonodos (paraarticos, plvicos e

inguinais) ~ 10%.
Disseminao hematognica: relativamente incomum.
Extenso direta para outros rgos adjacentes (bexiga,
retossigmide).

Cncer de Ovrio - Tipos de

Tratamento
Cirrgico:
- Citorreduo tima : sem tumor residual
- Citorreduo Subtima: com doena residual < ou = 1 cm

Quimioterapia - so tumores relativamente sensveis QT

Platinas (Cisplatina ou Carboplatina)
Taxano (Paclitaxel)
Doxorrubicina Lipossomal
Gemcitabina

Terapia Imunobiologica
- Anticorpo monoclonal: Bevacizumabe (anti-VEGFR)

Cncer de Ovrio - Prognstico

1)

Estadiamento FIGO mais importante

Estdio I - SV em 5 anos 90%

Estdio IV SV em 5 anos < 10%
2)

Volume do tumor residual

3)

Tipo Histolgico e Grau : Ca Clulas Claras

4)

CA-125 : Frequentemente reflete volume da doena

Cncer de Ovrio - Screening

1) Mulheres sem predisposio gentica:

No h evidncia conclusiva de benefcio do
screening com CA -125 srico e/ou USG transvaginal
2) Mulheres com predisposio gentica:
Efetividade ainda no est bem demonstrada
Exame plvico rotina, CA-125 srico, USG
transvaginal
Sndrome Gentica BRCA1 e BRCA2

Cncer de Ovrio - Preveno

Primria
Ooforectomia Bilateral Profiltica mais eficaz

Recomendaes apenas:
Alto risco hereditrio
Mutaes genticas
Sndromes genticas

Deve ser feita aps a avaliao do Geneticista

Cncer de Endomtrio

Cncer de Endomtrio Epidemiologia

Maior incidncia na Amrica do Norte e Europa Ocidental
(10x mais frequente em pases desenvolvidos);
Sua incidncia tem aumentado com o aumento da expectativa
de vida;
90% dos casos em mulheres com mais de 50 anos (pico de
incidncia: 65 anos);
Incidncia: 6 a 8 casos por 100.000 mulheres;
5%: antes 40 anos.

Cncer de Endomtrio - Fatores de

Risco
Ciclos anovulatrios

Sndrome dos ovrios policsticos (anovulao)

Tumores secretantes de estrognio (TU granulosa)
Infertilidade
Menarca precoce (antes 12 anos)
Menopausa tardia (aps 52 anos)
Trade clssica: obesidade, hipertenso, diabetes (Tipo I).
Obesidade: principal fonte estrognio nas mulheres psmenopausa

Cncer de Endomtrio - Fatores de

Risco
Tamoxifeno (antiestrognio)
Hiperplasia do Endomtrio Complexa com

atipia: 29%
Histria familiar cncer de endomtrio
Sndrome Lynch II (cncer colo-retal
hereditrio no polipide)

Cncer de Endomtrio Classificao

TIPO I
- Receptores hormonais positivos
- Idade mais jovem
- Estmulo estrognico
- Hiperplasia endometrial
- Mutaes: Kras, PTEN, MSI

Cncer de Endomtrio Classificao

TIPO II
- Estmulo estrognico no est presente
- Receptores hormonais negativos
- Idade mais avanada
- Apresenta-se em estadios mais avanados
- Superexpresso Her-2
- Mutao p53
- ndice Ki-67 elevado

Cncer de Endomtrio - Diagnstico

Manifestaes Clnicas:
Ps-menopausa: sangramento vaginal anormal
Pr-menopausa: alterao ciclo menstrual, hipermenorria
Doena avanada (<10% dos casos): obstruo intestinal,
ascite, dor

USG Transvaginal: - Bom mtodo para o rastreamento

- Eco endometrial:
at 5mm em mulheres menopausadas e sem uso de
terapia de reposio hormonal.
at 10 mm em mulheres pr-menopausa ou que fazem
uso de reposio estrognica.

Cncer de Endomtrio - Diagnstico

Bipsia por aspirao do endomtrio
Curetagem uterina
- Mtodo de escolha na ausncia de histeroscopia
Histeroscopia com bipsia (mtodo de escolha)
Exame de Papanicolau : no adequado para deteco
da cncer de endomtrio

Cncer de Endomtrio - Histologia

1) Adenocarcinoma Endometriide (75-80%)
2) Seroso papilar (5-10%)
3) Clulas Claras (4%)

4) Mucinoso (1%)
5) Clulas Escamosas (<1%)
6) Mistos (10%)

7) Indiferenciados

Cncer de Endomtrio Disseminao

A drenagem linftica uterina complexa
Disseminao: linfonodos plvicos e pararticos, e
ocasionalmente linfonodos inguinais
A deteco de linfonodo retroperitoneal difcil
Disseminao Hematognica (heptica, pulmonar,
etc)

Cncer de Endomtrio Estadiamento

1.
2.
3.
4.
5.

Cirrgico
Citologia peritoneal;
Explorao abdomen e pelve, realizar bipsia ou
exciso de qualquer leso suspeita;
Histerectomia total abdominal;
Salpingo-ooforectomia bilateral;
Disseco linfonodos plvicos e paraarticos.

Cncer de Endomtrio Estadiamento - FIGO

I: tumor limitado ao endomtrio ou com invaso at metade do
miomtrio.
IB: invade > metade do miomtrio.
II: tumor invade o estroma cervical.
III: extenso alm do tero mas ainda confinado pelve.
(IIIA: serosa/anexos, IIIB: vagina/paramtrios, IIIC: lnfs
plvicos/paraAo).
IVA: invaso de rgos adjacentes (bexiga, reto).
IVB: doena distncia (incluindo metstases intra-abdominais e/ou
linfonodos inguinais).
Sobrevida em 5 anos
- Estgio I: 76%
II: 59%
III: 29%
IV: 10%

Cncer de Endomtrio - Prognstico

Tipo histolgico
Grau de diferenciao tumoral
Profundidade invaso do miomtrio
Extenso do tumor crvix
Invaso linfo-vascular
Lquido peritoneal positivo
Metstases para linfonodos plvicos e paraarticos
Idade
Etnia

Cncer de Endomtrio - Tipos de

Tratamento

Cirurgia: Histerectomia total abdominal, Salpingoooforectomia bilateral, Disseco linfonodos plvicos e

paraarticos

Quimioterapia: Baseada em Antraciclinas e Platinas

Hormonioterapia: Megestrol

Radioterapia Externa

Braquiterapia

Cncer de Endomtrio - Resumo

Tratamento
- Estdio I bx risco: Cirurgia
- Estdio I alto risco e II:
1) Cirurgia
2) RT Plvica externa e/ou BqT endovaginal
- Estdio III:
1) Cirurgia
2) QT: Cisplatina + Adriamicina
Carboplatina + Paclitaxel seguida
3) RT externa e BqT
- Estdio IVA: 1) RT + BqT
2) Individualizar QT concomitante
- Estdio IVB: Oligossintomtica HT
Sintomtica - QT

Obrigado!
Celso Rotstein
celsorotstein@grupocoi.com.br