DIABETES MELLITUS

GENERALIDADES Y CLASIFICACION

Es una enfermedad crnica metablica que afecta al 6-10% de la poblacin

general, vara segn la edad, etnia, estado nutricional, estilo de vida, etc.
Ciertas personas pueden mostrar mejora tan solo con el control del peso
corporal. Es una enfermedad que puede dar a cualquier edad, presentndose
con ms frecuencia desde los 40 aos. Pacientes con diabetes presentan mayor
morbimortalidad que la poblacin general debido a todas las complicaciones
crnicas desde el punto de vista micro y macro vasculares. Estos pacientes
presentan mayor morbilidad cardiovascular, mayor incidencia de infecciones,
problemas renales, oculares, etc. La diabetes representa una gran carga para
el servicio de salud pblica.
Epidemiologia: es una enfermedad que va en aumento en todo el mundo por el
aumento de la obesidad, en Chile la prevalencia aument de 6.3 % en 2003
9.4 % en 2010, presentadose en un 17 % en mayores de 40 aos, y en un 26%
en mayores de 65 aos. Como promedio podemos decir que afecta al 20% de
la poblacin general
Al momento de tratar a un diabtico tambin se debe tener en cuenta las
implicancias cardiovasculares que esta enfermedad conlleva, ya que la
enfermedad coronaria y los accidentes isqumicos son la principal causa de
muerte en la DM, siendo adems mucho mas frecuentes en este tipo de
pacientes que en la poblacin general.

DIABETES MELLITUS
La hiperglicemia es el denominador comn de un conjunto de enfermedades
metablicas de diferente etiologa. Es el resultado del defecto en la secrecin
y/o accin de la insulina, la cual influye principalmente en 3 rganos: HIGADO,
PANCREAS, MUSCULO /TEJIDO ADIPOSO. Insulina almacena glucosa en hgado
e ingresa la misma a los msculos.
Clasificacin:
I.

II.

DIABETES TIPO 1: puede ser autoinmune (99% de los casos), en la

cual existe una destruccin de las clulas beta pancreticas, por lo
que son insulinodependientes; o bien puede ser idioptica
DIABETES TIPO 2: la ms frecuente, representa el 90-95 % del total
de diabetes implicando un mayor problema de salud pblica por la
alta prevalencia que va en aumento ao a ao.
1

III.

IV.

OTROS
TIPOS
ESPECIFICOS
DE
DIABETES
(SECUNDARIOS):
representan el 1% del total de diabetes, algunos ejemplos son:
resistencia a la insulina, alteraciones pncreas exocrino,
endocrinopatas, inducido por qumicos o drogas, secundaria a
infecciones, formas inhabituales de diabetes mediada por inmunidad,
otros sd. Genticos asociados a diabetes.
DIABETES GESTACIONAL: es la que se da durante el embarazo en el
cual se observa un estado de insulinoresistencia

DIABETES TIPO 1
Tambin llamada insulinodependite o juvenil.
Se produce por una
destruccin autoinmune de las clulas Beta pancreticas lo cual genera un
dficit y una dependencia de insulina. Al diagnstico se pueden encontrar
entre un 80-95% anticuerpos anti islotes, anti insulina, etc.
Existe una predisposicin gentica para desarrollar esta enfermedad, mayor
susceptibilidad en pacientes con HLA-DR3 / DR4 / DQ BETA /DQ ALPHA
Es una enfermedad que alcanza una frecuencia del 5-10% siendo ms
frecuente en pases nrdicos, en Chile posee una tasa de incidencia
relativamente mediana que va en aumento posiblemente debido al aumento
de la contaminacin (6,58/100.000 habitantes). La mayor frecuencia se
encuentra en nios entre 2-4 aos y 10-14 aos. Se presenta ms en pocas
de otoo-invierno debutando muchas veces junto a una infeccin.
Es una enfermedad en la que se genera una dependencia absoluta a la insulina
y debutan habitualmente con mucha sintomatologa, cetoacidosis, etc.
PATOGENIA:
Existe una predisposicin gentica que junto a un evento
desencadenante generan una disregulacin inmunolgica que generar una
prdida progresiva en la liberacin de insulina manifestndose cuando ya se ha
perdido alrededor del 90% de las clulas Beta. Su inicio es muy sintomtico
guardando directa relacin con la edad de presentacin (a mayor edad
mayores sntomas). Muchos pacientes luego de la iniciacin de la enfermedad
presentan un periodo de remisin variable (3-6 meses) para luego volver a
manifestarse intensificndose cada vez ms.
DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA): es un subripo de DM
tipo I que se caracteriza por presentar pocos sntomas, confundindose con
DM tipo 2, aun sin tener clnica ni antecedentes de DM tipo 2. Muchos
responden favorablemente en un inicio a insulina oral pero terminan siendo
igualmente insulinodependientes. Se da en pacientes entre 30-40 aos que
presentan los sntomas de forma insidiosa, sin cetoacidosis, peso normal, sin
antecedentes familiares y con auto anticuerpos positivos.
2

DIABETES TIPO 2
Diabetes ms frecuente, multifactorial, con alta predisposicin gentica. El
principal factor desencadenante es la obesidad (80% de los casos). Se
caracteriza por la falla progresiva de la capacidad de secretar insulina as como
resistencia a la misma.
PATOGENIA: existe una disfuncin de las clulas Beta en las que se disminuye
la secrecin de insulina de forma progresiva, adems se crea un estado de
resistecia a la insulina por dos motivos: aumento de la produccin endgena y
disminucin de la captacin de glucosa por los tejidos. Por otro lado existe
tambin una disminucin del efecto de la INCRETINA a nivel intestinal (GLP-1 y
GIP se liberan con la ingesta de alimentos y sensibilizan al pncreas para
una liberacin de insulina ms rpida, cerca del 60% de la liberacin de
insulina inicial es
debido al efecto de
las incretinas)
HISTORIA
NATURAL:
Tiene
una
naturaleza
progresiva por la
disminucin de la
funcin de las clulas beta pancreticas.

La frecuencia de la DM tipo 2 aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo,

siendo cada vez mayor en nios y adolescentes debido al estilo de vida y altos
ndices de obesidad infantil.
*acantosis nigricans: signo de insulino resistencia

OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES

Representa el 1% del total de diabetes.
A. DEFECTOS GENTICOS DE LA FUNCIN DE LAS CLULAS BETA: suelen
ser monognicas

B.

C.
D.
E.

a. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): suele aparecer

antes de los 25 aos, posee caractersticas similares a la DM tipo
2. Se caracteriza por alteraciones en la secrecin de insulina con
mnimo o ningn efecto en su accin. Se han descrito mutaciones
en 3 cromosomas, siendo el 12 el ms frecuente: MODY 3. Posee
herencia dominante con un mnimo de 3 generaciones.
DEFECTOS GENETICOS EN LA ACCION DE LA INSULINA: se caracteriza
por presentar insulino resistencia tipo A, leprechonismo (recin nacidos
sin tejido adiposo), lipoatrofia y sd. De Rabson-Mendenhall (El sndrome
de Rabson-Mendenhall (SRM) es un trastorno hereditario autosmico
recesivo poco frecuente que pertenece al grupo de los sndromes de
resistencia a la insulina. Clnicamente, se manifiesta con la presencia de
hiperinsulinismo asociado a otras alteraciones como malformaciones
dentarias, hiperandrogenismo, retraso de edad sea o hiperplasia de
glndula pineal, entre otros)
ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO: como pancreatitis, traumas,
pancreactomia, neoplasias, hemocromatosis, fibrosis qustica, etc
ENDOCRINOPATIAS:
como
acromegalia,
Cushing,
glucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, etc
INDUCIDA POR DROGAS O QUIMICOS: estos hiperglicemiantes generados
por frmacos y/o drogas como: corticoides, tiazidas, hormonas tiroideas,
Vacor (raticida), agonistas B adrenrgicos, interfern alpha, cido
nicotnico, pentamidina, diazxido, etc

DIABETES GESTACIONAL
Es una disminucin de la tolerancia a la glucosa que aparece por primera vez
durante el embarazo, suele ser leve y es un evento que debe buscarse en
todas las embarazadas. Por lo general aparece entre las 24-28 semanas de
gestacin normalizndose despus del parto (la mayora). Representa una gran
morbilidad obsttrica, ya que puede generar trastornos perinatales
(macrosomia por ejemplo). Suele ser un marcador de diabetes en edad adulta.

***
DIABETES MELLITUS
CLINICA Y DIAGNOSTICO

CARACTERISTICAS CLNICAS
4

Las caractersticas en la presentacin de la enfermedad son muy variables y va

a depender del tipo de diabetes, la intensidad de la glicemia, la edad del
paciente (hacindose ms sintomtica a mayor edad)
SINDROME DIABETICO AGUDO
Corresponde al conjunto de sntomas y signos propios de la descompensacin
aguda de la diabetes. Estn presentes al momento del diagnstico o en
periodos de descompensacin de la enfermedad. Este sndrome es
desencadenado por la hiperglicemia y la glucosuria, la cual se vuelve
sintomtica con niveles sobre los 180 mg/dL
Los sntomas son variables y van a depender de la capacidad del paciente de
percibirlos. Por lo general en una DM tipo 1 la sintomatologa es de instauracin
rpida, brusca e intensa; en cambio la DM tipo 2 es ms insidiosa y gradual.

DIAGRAMA SD DIABETICO AGUDO

UMBRAL
RENAL
180 MG/DL

HIPERGLICEMI
A

GLUCOSURIA
BAJA
PESO
PILIURIA

AUMENTO
PROCESOS
CATABOLICO
S
POLIFAGIA

POLIDIPSIA

SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

-

Secundario a trastornos metablicos: hallazgos como astenia, adinamia,

mialgias, calambres, parestesias, mareos, prurito, presbiopenia (visin
borrosa por aumento de la osmolaridad en el cristalino, se presenta en
hiperglicemia y tambin cuando baja la glicemia durante el tto)
5

Secundario a infecciones: en infecciones pigenas podemos encontrar:

furnculos, abcesos, ntrax; y en infecciones micticas podemos
encontrar vulvovaginitis, balanitis, etc.
Estos pacientes presentan ms fimosis que los no diabticos

CUADRO CLINICO DE DM TIPO 1

Cuadro de instauracin rpida (das a semanas) e intenso, la duracin de los
sntomas es ms corta a menor edad. Muchas veces la cetoacidosis es la
primera manifestacin, sobre todo en nios. Es un cuadro caracterizado por la
inestabilidad metablica.

CUADRO CLINICO EN DM TIPO 2

es un cuadro ms insidioso con sintomatologa variable que muchas veces,
debido a los pocos sntomas, dificulta el diagnstico oportuno, es ms, muchas
veces el diagnstico se hace por clnica de las complicaciones crnicas.
Al momento del diagnstico se debe realizar una evaluacin clnica y de
laboratorio para evaluar las complicaciones crnicas

Por lo general el estado constitucional del paciente DM tipo 1 es ectomrfico

mientras que en la tipo 2 es endomorfo, asi como la prdida de peso es ms
marcada en pacientes DM tipo 1

El diagnostico clnico de DM se hace con la triada clsica (poliuria, polidipsia,

polifagia), sntomas inespecficos y sntomas de complicaciones crnicas. El
laboratorio SIEMPRE confirma el diagnstico. El examen que se usa para el
diagnstico es la glicemia venosa en ayuna o la prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO).
Otra prueba para el diagnstico es la glicemia glicosilada, sin embargo en Chile
no est estanderizada (NO SE USA EN CHILE).
La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnstico de
DM, asi como tampoco debe utilizarse la insulinemia bajo ninguna
circunstancia, NINGUNA!
6

PARA EL DIAGNOSTICO
1. Hemoglobina glicosilada 6.5 % con mtodo NGSP en 2 ocasiones
distintas (Chile no)
2. Sntomas clsicos de DM + glicemia en cualquier momento 200 mg/dl
3. Glicemia en ayunas 126 mg/dl, confirmndose con una segunda
glicemia 126 mg/dl en un da diferente
4. Glicemia 200 mg/dl 2 hrs luego de la PTGO
VALORES DIAGNOSTICOS DE LA PTGO
AYUNAS (8 HRS)
120 MINUTOS

DIABETES
126
200

INTOLERANCIA
100-125
140-199

NORMAL
<100
<140

CATEGORIAS DE ALTO RIESGO (PREDIABETES)

Son los valores de glicemia ms altos que el normal, pero sin caer en rango de
diabetes, representa la glicemia alterada de ayunas o los valores de
intolerancia a la glucosa a los 120 minutos.
Por lo general son asintomticos y con un elevado riesgo de desarrollar DM y
eventos Cardio Vasculares. Existe una progresin del 10% a DM por ao, por lo
que es fundamental que todo prediabtico cambie su estilo de vida (dieta
saludable, ejecercicio por lo menos 150 minutos semanales, baja de peso entre
un 5-7 %)

TRATAMIENTO DE LA PREDIABETES
Siempre se debe tener en cuenta como medidas primarias, las no
farmacolgicas, y como segunda opcin, al ver el fracaso de las primarias, una
intervencin farmacolgica, la que incluye metformina a dosis bajas,
administrndose en dos situaciones:
-

< 60 aos con glicemia en ayuno alta, obesos y con otro factor de riesgo
para DM
> 60 aos y obesos con IMC 35

PREVENCION DE LA DIABETES
Las estrategias estn dirigidas a dos grupos :
-

Poblacional: evitando la obesidad y estimulando un estilo de vida

saludable
Individual: identificando individuos de alto riesgo para medir glicemia
de ayuna (pesquisar)

*INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO:

Individuos con sobrepeso y uno o ms de los factores de riesgo para DM:
-

Parientes de 1er grado

DM gestacional, hijos macrosmicos
HTA
Dislipidemia (HDL bajo y TG altos)
Glicemias previas alteradas
Enfermedades cardiovasculares
Estados o signos de insulinoresistecia (ovario poliquistico, acantosis
nigricans, etc)

GLICEMIA
EN AYUNA

NORMAL
99
realizar
control cada
3 aos o
anual

GLICEMIA
ALTA EN
AYUNAS
(GAA) 100125

GLICEMIA EN
RANGO
DIABETICO
126

PTGO

repetir
glicemia en
ayuna

DIABETES

DIABETES