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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional no Paciente


Peditrico com Desnutrio
Energtico-Proteica

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio


Parenteral e Enteral
Associao Brasileira de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Patologia
Elaborao Final: 13 de julho de 2011
Participantes: Sarni ROS, Souza FIS, Buzzini R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes
de pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. Foram utilizados como
descritores (MeSH Terms): malnourished children; risk factors; mortality; nutritional
support; development.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Apresentar diretrizes para o tratamento do paciente peditrico portador de desnutrio
energtico-proteica grave que necessita de terapia nutricional, com base na evidncia
cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo
com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio Energtico-Proteica

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Introduo
Nos pases em desenvolvimento, cerca de 50,6 milhes de
crianas menores de cinco anos so desnutridas1(D). A desnutrio energtico-proteica (DEP) moderada/grave ainda um
importante problema na faixa etria peditrica, especialmente
em crianas hospitalizadas, com taxa de mortalidade elevada de
30% a 0% em alguns hospitais1(D). Estudo avaliando crianas
hospitalizadas em hospitais universitrios e de ensino revelou
prevalncia de desnutrio e risco nutricional da ordem de 30%
e 20%, respectivamente2(C). Os ndices de letalidade nas formas
graves de DEP permaneceram elevados (cerca de 20%) da dcada
de 50 at a dcada de 90 do sculo passado, apesar de grandes
avanos no campo da Medicina3(D).
Considera-se fundamental que os servios que prestam assistncia a crianas gravemente desnutridas adotem os pilares
bsicos do documento da Organizao Mundial de Sade (OMS),
realizando adaptaes e capacitao dos profissionais envolvidos no
atendimento, em funo das caractersticas da unidade hospitalar
e da realidade econmica da regio. A instituio de protocolos
de assistncia e de indicadores de qualidade possibilita a avaliao
peridica dos resultados, com aprimoramento dos protocolos e
benefcios indiscutveis no atendimento a crianas gravemente
desnutridas4(D).
recomendando que o tratamento seja realizado por etapas:
1. A desnutrio grave representa uma emergncia mdica, com
necessidade de correo da hipotermia, hipoglicemia e infeco;
2. H comprometimento do mecanismo celular, podendo levar
a mltiplas deficincias; 3. O dficit de tecidos e composio
corporal, muitas vezes, no so facilmente corrigidos devido ao
comprometimento celular. Ressaltando que, em crianas com
kwashiorkor, uma dieta rica em protenas, com utilizao de
diurtico para diminuir o edema, pode ser fatal e a prescrio de
ferro para o tratamento de anemia aumenta mortes na inicial fase
do tratamento5(C).

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1. Como

so classificadas as formas

graves de desnutrio?

A classificao das formas graves de desnutrio baseia-se em parmetros clnicos (presena ou


no de edema, leso de pele, cabelo e hepatomegalia) e antropomtricos (indicadores de peso/estatura
e estatura/idade). H duas formas de desnutrio
grave bem estabelecidas: marasmo [criana com
emagrecimento acentuado com idade inferior a 1
ano peso para estatura < 70% ou 2 z-escore;
gordura subcutnea ausente (desaparecimento da
bola de Bichat ltimo depsito de gordura a ser
consumido); pele frouxa, costelas proeminentes,
atrofia muscular, hipotonia, irritabilidade e aspecto
caqutico e envelhecido] e a forma kwashiorkor
(forma edematosa de desnutrio acometendo
crianas entre 2 e 3 anos de idade, com leses de
pele, cabelo e unhas enfraquecidos, hepatomegalia
com esteatose heptica e hipoalbuminemia)6(D).
Recomendao
Basear-se em parmetros clnicos (presena
ou no de edema, leso de pele, cabelo e hepatomegalia) e antropomtricos (indicadores de peso/
estatura e estatura/idade), classificando a desnutrio como: marasmo ou kwashiorkor6(D).
2. Como

planejar a terapia nutricional

na criana gravemente desnutrida?

A terapia nutricional dividida em trs


etapas: estabilizao, recuperao nutricional
e acompanhamento ambulatorial7,8(D). No
tratamento da criana com desnutrio grave,
h tambm a fase de reabilitao com a atuao de equipe multiprofissional, visando ao
restabelecimento da funo motora e cognitiva,
preveno de desordens do desenvolvimento e o
fortalecimento do vnculo me-filho9(D).

Fase de estabilizao: criana recminternada, com descompensao infecciosa e/ou metablica. Aps estabilizao
hemodinmica, hidroeletroltica e cidobsica (suporte metablico), inicia-se a
fase de estabilizao. Deve-se tratar as
intercorrncias que elevam o risco de
morte, evitar o agravamento da condio
nutricional, corrigir deficincias nutricionais especficas, reverter as alteraes
metablicas e iniciar a alimentao.
Fornecer no mximo 100 kcal/kg/dia
(iniciando com taxa metablica basal
acrescida de fator de estresse que varia de
10 a 30%, fornecendo de 50 a 60 kcal/
kg/dia no primeiro dia e aumentando de
acordo com a avaliao clnica e laboratorial da criana), 130 ml/kg/dia de oferta
hdrica e 1 a 1,5 g de protena/kg/dia,
dieta com baixa osmolaridade (< 280
mOsmol/litro) e com baixo teor de lactose (< 13 g/litro) e sdio. Se a ingesto
inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia,
indica-se terapia nutricional por sonda
nasogstrica. De acordo com os dias de
internao e a situao clnica da criana,
so recomendados aumento gradual de
volume e diminuio gradativa da frequncia. Nessa fase pode ser utilizado um
preparado alimentar artesanal contendo
75 kcal e 0,9 g de protena/100ml ou
frmula infantil polimrica isenta de lactose. Em situaes de doenas associadas
que cursam com m-absoro grave, pode
ser necessria a utilizao de frmulas
extensamente hidrolisadas ou base de
aminocidos. No prevista recuperao
do estado nutricional e sim sua conservao e a estabilizao clnico-metablica.
Fase de recuperao: tem por objetivos
aumentar a oferta de nutrientes visando

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assegurar o crescimento rpido e a recuperao do peso perdido, ainda durante


a hospitalizao, e prevenir ou tratar
deficincias de micronutrientes. Para
isso, devem ser ofertadas 1,5 vezes a
recomendao para os nutrientes (oferta
calrica 150 kcal/kg/dia, hdrica 150
200 mL/kg/dia, proteica 3 4 g/kg/
dia) e dieta com menor teor de lactose.
Nesta pode-se utilizar preparado artesanal
sugerido pela OMS contendo 100 kcal
e 2,9 g de protena para cada 100 mL,
frmula infantil com menor contedo
de lactose ou dieta enteral polimrica
peditrica isenta de lactose para crianas
com idade inferior a 1 ano (1 kcal/mL).
Para ajuste da densidade energtica de
frmulas infantis (0,7 kcal/mL) podem
ser utilizados mdulos de polmeros de
glicose e lipdeos (leos vegetais), adio
mxima de 3% 10(C) . Este procedimento
permite que a dieta oferecida apresente
melhor densidade energtica, mas compromete o fornecimento de minerais e
micronutrientes. importante o fornecimento de preparados com multivitaminas
(1,5 vezes a recomendao para crianas
saudveis) e de zinco, cobre e ferro.
Fase de acompanhamento ambulatorial:
pode ser realizada em hospitais-dia ou
ambulatrios e tem por objetivos prosseguir na orientao e reforar as orientaes realizadas durante a hospitalizao,
monitorao do crescimento (vigilncia
dos ndices peso por estatura e estatura
por idade) e desenvolvimento da criana,
especialmente da relao estatura/idade
e intensificao do trabalho da equipe
multiprofissional.

Recomendao
So trs as etapas para o planejamento da terapia nutricional na criana gravemente desnutrida:
estabilizao (hemodinmica, hidroeletroltica,
cido-bsica e nutricional), recuperao nutricional e acompanhamento ambulatorial7(D).
3. A

hipoalbuminemia deve ser cor -

rigida na forma kwashiorkor de


desnutrio ?

A hipoalbuminemia nesta situao pode ser resultado da reduo da sntese: durante a descompensao infecciosa, eleva-se a produo de protenas de
fase aguda, reduz-se a sntese de protenas viscerais,
e eleva-se a permeabilidade endotelial ocasionada
pela produo de citocinas pr-inflamatrias,
com sequestro da albumina e lquidos no espao
intersticial. A infuso intravenosa de albumina s
deve ocorrer quando houver instabilidade hemodinmica importante e no tem impacto nos ndices
de letalidade; esta se associa com maior morbidade
e mortalidade em crianas gravemente desnutridas,
devendo ser evitada sempre que possvel11(C).
Recomendao
A infuso intravenosa de albumina s deve
ocorrer quando houver instabilidade hemodinmica importante e no tem impacto nos ndices
de letalidade11(C).
4. Quais

os distrbios hidroeletrolticos

e metablicos mais frequentes na fase


de estabilizao?

Os distrbios mais frequentes so hipoglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (sndrome refeeding). A hiponatremia
frequentemente observada por comprometimento
da funo da bomba de sdio e potssio. A hipo-

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natremia no deve ser corrigida tendo em vista


que o sdio corporal total est normal ou mesmo
aumentado (edema celular) e o restabelecimento
da bomba, a partir da melhora do estresse infeccioso e do fornecimento de energia, levar ao
restabelecimento da natremia. A correo s deve
ser considerada quando os nveis sricos de sdio
atingirem valores inferiores a 120 mg/dL12(D).
Na fase de estabilizao, so itens importantes a serem diagnosticados e tratados em
crianas com desnutrio moderada/grave, antes
ou durante a terapia nutricional:
Hipoglicemia (glicemia < 54 mg/dL):
tratar imediatamente e verificar a temperatura corporal:
- Preferir correo por via oral (se
criana consciente e com capacidade
de deglutir) com glicose ou sacarose a
10% 50 mL ou com a dieta habitual
da criana. Oferecer a dieta a cada 2
horas (incluindo o perodo noturno
pela ausncia de depsito heptico de
glicognio) para preveno de novos
episdios de hipoglicemia;
- Se criana estiver inconsciente, letrgica ou convulso: realizar a correo
intravenosa com 5 mL/kg (500 mg/kg)
de soluo de glicose a 10%. Manter
com alimentao regular a cada 2
horas aps a infuso de glicose;
- Monitorizao: Glicose sangunea: se
baixa, repetir Dextrostix aps 2 horas. As crianas tratadas estabilizam
aps 30 minutos. Se glicose < 54
mg/dl, fornecer 50 ml em bolus de
soluo de glicose a 10% e continuar
alimentao a cada 30 minutos at:
se temperatura retal < 35,5 oC e/ou

deteriorao nvel conscincia repetir


Dextrostix;
Hipotermia (temperatura axilar < 35C
ou retal < 35,5C): geralmente acompanha a hipoglicemia e pode associar-se a
quadros infecciosos:
- Aquecimento: tcnica canguru (contato da me com a criana), agasalhar,
usar cobertores, acomodar a criana
em local com temperatura adequada,
trocar roupas e lenis molhados, evitar banhos prolongados e exposio ao
frio, se possvel utilizar beros aquecidos. No utilizar bolsa de gua quente
ou soro aquecido sobre a pele, devido
ao risco elevado de queimaduras.
- Cor reo dos distrbios hidroeletrolticos: os mais comuns so
hipopotassemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia, que devem ser corrigidos e repostos por 7 a 10 dias aps
a normalizao dos nveis sricos, por
serem predominantemente intracelulares (os sistemas de transporte ativo,
por indisponibilidade de energia para
esta funo, no funcionam adequadamente em crianas gravemente
desnutridas). A hiponatremia pode
ocorrer em decorrncia da falncia da
bomba de sdio e potssio, cursando
com sdio corporal total normal ou
mesmo aumentado. A correo s deve
ocorrer, de forma criteriosa e lenta, se
os nveis sricos forem inferiores a 120
mg/dL. Para correo da hipopotassemia, se distenso abdominal ou alteraes eletrocardiogrficas, utilizar 5 a 7
mEq K /kg/dia sob a forma de cloreto
de potssio (1 mL = 2,5 mEq de K);
velocidade mxima de infuso = 0,3 a
0,5 mEq/kg/hora. Na hipofosfatemia

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(fsforo srico < 3 mg%), utilizar 1


a 2 mmol P/kg/dia sob a forma de
fosfato monocido de potssio a 25%
(1 mL = 1,9 mmol de P e 2,9 mEq
de K)13(A). Na hipomagnesemia (Mg
srico < 1 MEq/L), utilizar sulfato
de magnsio 50% intramuscular - 0,
3mL/kg (dose nica, mximo de 2
mL); se alterao eletrocardiogrfica,
repor 1mEq Mg/kg/dia intravenoso,
sob a forma de sulfato de magnsio
(1 mEq/mL).
Tratar a infeco: processos infecciosos
graves podem acontecer sem sinais clnicos
(ausncia de febre pela baixa produo de
interleucina 1) e alteraes laboratoriais
significativas. Desta forma, presume-se
que toda criana gravemente desnutrida
com instabilidade metablica pode portar
infeco grave e, por isso, deve-se avaliar a
necessidade de antibioticoterapia (conforme protocolos da instituio), enquanto se
observa a evoluo clnica e os resultados
de exames laboratoriais.
Recomendao
Os distrbios mais frequentes so hipoglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia. Tratar imediatamente e verificar
a temperatura corporal14(A)12,15(D).
5. Quais

so as alteraes gastrintesti-

nais que influenciam a terapia nutricio-

nal da criana gravemente desnutrida?

Deve-se prever que as crianas com desnutrio grave tero algum grau de atrofia vilositria, mesmo que no haja doena associada;
reduo na produo de enzimas pancreticas,
levando a prejuzo na absoro de gorduras e

de vitaminas lipossolveis e sobrecrescimento


bacteriano, que associado a atrofia vilositria
pode ser responsvel por graus variveis de
m-absoro16(B).
O comprometimento das dissacaridases
(de maior intensidade para a lactase) pode persistir mesmo aps a recuperao nutricional
e, portanto, a reduo ou excluso da lactose
da dieta deve ser considerada na terapia nutricional da criana gravemente desnutrida17(D).
importante a absoro rigorosa de sinais de
intolerncia aos carboidratos, que compreendem: vmitos, diarreia, distenso abdominal,
dermatite perineal, clicas e acidose metablica. A realizao do pH fecal com fezes recm
emitidas pode ser til na identificao da intolerncia, considerar pH< 6. No diagnstico
diferencial da acidose metablica, em crianas
gravemente desnutridas, deve ser considerada
a m-absoro e consequente intolerncia
aos dissacardeos. Para o sobrecrescimento
bacteriano, mesmo em crianas sem sinais
aparentes de infeco, a OMS preconiza o
uso de 25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de
trimetropim por kilograma de peso, via oral,
por 5 dias18(D).
Recomendao
As alteraes gastrintestinais que influenciam a terapia nutricional da criana
gravemente desnutrida podem ser: grau de
atrofia vilositria, reduo na produo de
enzimas pancreticas, prejuzo da absoro
de gorduras e de vitaminas lipossolveis e
sobrecrescimento bacteriano18(D).
6. Como

reconhecer a desidratao em

crianas gravemente desnutridas e


como proceder na hidratao?

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Os sinais clnicos de desidratao em crianas


gravemente desnutridas tendem a ser superestimados, aumentando o risco de hiperidratao. O
objetivo a melhora dos sinais clnicos de desidratao e a presena de diurese abundante e clara.
Vale lembrar que crianas gravemente desnutridas
apresentam reduo no ritmo de filtrao glomerular decorrente da atrofia cortical renal. Em casos de
choque, o tratamento deve seguir a preconizao
das guias de conduta de reanimao19(D).
Deve-se preferir a via oral ou por sonda nasogstrica com soluo de reidratao oral adaptada para
desnutrio grave (ReSoMal: menor osmolaridade,
menor contedo de sdio, maior de potssio e
acrscimo de micronutrientes zinco e cobre). Se
o ReSoMal no estiver disponvel, adaptar a soluo
de reidratao oral padro da OMS da seguinte
forma: 1 pacote, 2 litros de gua, sacarose ou maltodextrina 50 g e soluo de eletrlitos e minerais 20
mL/litro)20(A). A soluo de eletrlitos e minerais,
sugerida pela OMS, composta por: cloreto de
potssio (89,5 g), citrato de potssio (32,4 g), Mg
Cl2. 6H2O (30,5 g), acetato de zinco (3,3 g), sulfato
de cobre (0,56 g), selenato de sdio (opcional, 10
mg); para preparo de 1.000 mL. Oferecer 5 mL/kg
de peso a cada 30 minutos durante as duas primeiras
horas e, a seguir, 6-10 mL/kg durante as prximas
4 a 10 horas (total 70 a 100 mL/kg em 12 horas),
com monitorao clnica rigorosa para sinais de
hiperhidratao.
Se for necessria a infuso intravenosa,
utilizar 15 mL/kg em 1 hora de soluo salina
(0,9%) e glicosada (10%) em partes iguais, que
ter a composio de 5% de glicose e 0,45% de
sdio. Reavaliar a criana a cada final de infuso
(frequncia respiratria, cardaca, diurese, presena de vmitos e diarreia), visando reduo
do risco de hiperhidratao.

Monitorar o progresso de reidratao: observar a cada meia hora durante 2 horas, depois de
hora em hora nas prximas 6-12 horas; avaliar
taxa de pulso, frequncia respiratria, diurese,
fezes e vmito, observando-se frequncia e sinais clnicos (lgrima, boca mida, fontanela),
visando reduo do risco de hiperhidratao.
Recomendao
A desidratao em crianas gravemente desnutridas tem como principais sinais: diminuio
da diurese, astenia, irritabilidade, pele seca,
lngua saburrosa, olhos fundos e encovados.
Via oral ou por sonda nasogstrica com soluo
de reidratao oral adaptada para desnutrio
grave; infuso intravenosa, utilizar 15 mL/kg
em 1 hora de soluo salina (0,9%) e glicosada
(10%) em partes iguais20(A).
7. Quais alteraes renais influenciam na
terapia nutricional na fase de estabilizao?
A criana gravemente desnutrida tem atrofia
cortical renal e maior dificuldade em concentrar a
urina, ateno especial deve ser dada carga renal
potencial de soluto, especialmente advinda da
dieta utilizada, para que no haja sobrecarga renal
e alteraes metablicas/hidroeletrolticas19(D).
Como a diurese utilizada com frequncia na
avaliao do estado de hidratao, vale considerar
outros parmetros clnicos, avaliados de maneira
criteriosa e combinada, inclusive o monitoramento do peso (pr e ps-hidratao)20(A)17,19(D).
Recomendao
As alteraes renais que influenciam na
terapia nutricional so atrofia cortical renal e dificuldade na concentrao de urina20(A)17,19(D).

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8. Quando necessrio fazer a reposio


de micronutrientes? Qual a quantidadade e por quanto tempo?
A administrao de micronutrientes fundamental para prevenir carncias que podem ocorrer
na fase de crescimento rpido (recuperao nutricional) e para combater o estresse oxidativo21(B).
A suplementao deve ocorrer na fase de
recuperao nutricional. Alm do fornecimento
de uma dieta adequada, que atenda a 1,5 vezes
a recomendao de macro e micronutrientes em
geral, deve-se realizar a suplementao de zinco
2 mg/kg/dia (mximo 20 mg/dia), cobre 0,3 mg/
kg/dia (mximo 3 mg/dia), cido flico 5 mg/
dia (no primeiro dia) e depois 1 mg/dia, ferro 3
mg/kg/dia e vitamina A, na forma de megadose
(< 1 ano 100.000 UI e >1 ano 200.000 UI)
em reas de carncia endmica, ou como multivitamnico por via oral. A administrao de
micronutrientes deve ocorrer por pelo menos 3
meses aps a alta hospitalar21(B)18(D).
Recomendao
A reposio de micronutrientes deve ocorrer
na fase de recuperao nutricional, constituindo
1,5 vezes a quantidade recomendada durante 3
meses aps alta hospitalar21(B)22(C).
9. Como

identificar o incio da fase de

recuperao nutricional?

Os parmetros clnicos (controle da febre,


recuperao do apetite, etc) constituem a forma
mais frequentemente utilizada na prtica clnica. A avaliao de protenas sricas pode ser
empregada; neste caso vale considerar a anlise
sequencial e combinada de protenas de fase
aguda (protena C reativa) e protenas viscerais

de meia-vida curta (pr-albumina). O momento


no qual h a interseco entre a queda dos nveis
circulantes da protena C reativa e ascenso da
pr-albumina considerado como ideal para
incio da fase de recuperao nutricional22(C).
A oferta excessiva de nutrientes na fase de
estabilizao, tendo em vista as alteraes neuroendcrinas e metablicas secundrias ao estresse
infeccioso ou metablico, pode levar a complicaes como o overfeeding (superalimentao).
As alteraes resultantes da oferta excessiva de
energia e outros substratos so: aumento da produo de CO2, esteatose heptica, hiperglicemia,
diurese osmtica e desidratao hiperosmolar,
hipofosfatemia, hipertrigliceridemia e uremia.
Estas alteraes elevam o risco de letalidade
de crianas gravemente desnutridas na fase de
estabilizao22(C)18(D).
Recomendao
Por meio da avaliao de proteinas sricas,
quando h queda dos nveis circulantes da
protena C reativa e ascenso da pr-albumina,
pode-se identificar o incio da fase de recuperao nutricional21(B)22,23(C)18(D).
10. Quais

so os parmetros utilizados

para avaliar a eficcia da terapia


nutricional?

O monitoramento dos parmetros antropomtricos (peso e estatura) procedimento essencial para o diagnstico nutricional e para o planejamento e monitoramento da terapia nutricional
instituda. Grficos para acompanhamento da
evoluo ponderal diria devem ser implantados
nas unidades hospitalares que prestam assistncia
a crianas gravemente desnutridas23(C).

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O objetivo durante a fase de recuperao nutricional que a criana ganhe mais do que 5 g/
kg/dia, sendo ideal ganho superior a de 10 g/kg/
dia. Aps a estabilizao, quando o ganho ponderal
for inferior a 5 g/kg/dia, a terapia nutricional deve
ser reavaliada. Entre 4 a 8 semanas de internao,
a criana dever atingir a relao peso/estatura de
90%. No seguimento ambulatorial, deve-se ficar
atento recuperao estatural (ndice estatura/
idade), modificao da composio corporal (incremento de massa gorda comparativamente massa
magra) e do desenvolvimento neuropsicomotor. A
no recuperao estatural associa-se a pior desempenho motor e cognitivo futuro24(A).
Recomendao
Para avaliar a eficcia da terapia nutricional
deve-se monitorar peso e estatura, assim como
alterao de composio corporal24(A)23(C).
11. H

benefcios da suplementao de

A absoro de triglicrides de cadeia longa


preservada em crianas com desnutrio primria grave26(B).
Podem ser acrescidos leos vegetais s
dietas utilizadas na recuperao nutricional de
crianas gravemente desnutridas (mximo 3%).
Embora os resultados de estudos disponveis,
com metodologia apropriada, sejam conflitantes com um estudo demonstrando ausncia de
comprometimento da absoro13(A) e outro,
comprometimento da absoro de lipdeos em
50% das crianas gravemente desnutridas26(B),
no h evidncia para respaldar o uso rotineiro
de triglicrides de cadeia mdia em crianas
gravemente desnutridas. O mais empregado
na prtica clnica o leo de soja, pelo menor
custo, por ser o mais utilizado em famlias de
baixa renda e por apresentar uma proporo
interessante entre cidos graxos da famlia
mega-3 e mega-613(A)26(B).

glutamina na rehidratao oral de


crianas gravemente desnutridas?

Estudo com 53 crianas desnutridas que receberam frmula suplementada com glutamina
(16,2 g/dia) por 10 dias e frmula de igual composio sem suplementao evidenciou benefcios na funo de barreira intestinal, mas no
demonstrou impacto no ganho ponderal25(A).

Recomendao
No h benefcios na utilizao de triglicrides de cadeia mdia no lugar de triglicrides
de cadeia longa no tratamento de crianas
portadoras de desnutrio grave13(A).
13. H

benefcios com a suplementao

de cido docosahexanoico
aracdnico

Recomendao
No h evidncia de benefcios da suplementao de glutamina na rehidratao oral de
crianas gravemente desnutridas25(A).
12. H

benefcios na utilizao de trigli-

crides de cadeia mdia no lugar do


triglicrides de cadeia longa nestas
crianas?

10

(ARA)

(DHA)

nestas crianas?

Existem estudos evidenciando comprometimento nos nveis circulantes de DHA e


ARA em crianas desnutridas, que sugerem
baixa atividade de dessaturao da enzima delta
427(B). Ainda no h evidncia consistente
para respaldar sua utilizao com definio de
doses, tempo de suplementao e avaliando
possveis eventos adversos.

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Recomendao
No h benefcios com a suplementao de
cido docosahexanoico27(B).
14. Alm

da terapia nutricional, quais

outros cuidados so necessrios na


reabilitao de crianas gravemente
desnutridas?

A reabilitao de crianas desnutridas, com


atuao de equipe multiprofissional, deve prever
a recuperao do desenvolvimento motor e cognitivo e o fortalecimento do vnculo me-filho.
A desnutrio grave em fases precoces
da vida leva a sequelas no desenvolvimento,
especialmente o cognitivo28(D). Crianas que

foram gravemente desnutridas no primeiro


ano de vida exibem pior desempenho cognitivo
quando comparadas a seus pares (crianas de
mesma condio econmica e residentes na
mesma regio) sem antecedentes de desnutrio.
O trabalho de estimulao fundamental para
minimizar sequelas que podem comprometer de
forma definitiva o desempenho de crianas que
foram gravemente desnutridas nos primeiros
anos de vida21(B).
Recomendao
Alm da terapia nutricional, a recuperao
do desenvolvimento motor e cognitivo e o fortalecimento do vnculo me-filho so cuidados
necessrios na reabilitao de crianas gravemente desnutridas21(B).

Terapia Nutricional no Paciente Peditrico com Desnutrio Energtico-Proteica

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