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antiemticos
ZACARIAS A. ESCAMA, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort
Collins, Fort Collins, Colorado
ROBERT D. SCALLEY, Doctor en Farmacia., Universidad de la Escuela de
Farmacia de Wyoming, Laramie, Wyoming
AUSTIN G. BAILEY, MD, Programa de Residencia de Medicina Familiar Fort
Collins, Fort Collins, Colorado
Las nuseas y los vmitos son mediadas principalmente por tres vas
de neurotransmisores: estimulacin visceral libera dopamina y la
serotonina;
activacin vestibular y del sistema nervioso central
liberan histamina y acetilcolina; y la activacin de ZQG (la zona de
quimiorreceptores gatillo) libera dopamina y la serotonina. Los
mdicos pueden mejorar la efectividad y el coste-efectividad o
rentabilidad de los tratamientos por la orientacin de las vas
adecuadas. Los antihistamnicos y anticolinrgicos son ms eficaces
en pacientes con nuseas vestibulares mediadas secundarias a
vrtigo. Antagonistas de la serotonina bloquean la serotonina en los
intestinos y la zona de quimiorreceptores gatillo, y son ms eficaces
para el tratamiento de la gastroenteritis. Antagonistas de la dopamina
bloquean la dopamina en los intestinos y la zona de quimiorreceptores
gatillo; indicaciones para estos agentes son similares a aquellas para
los antagonistas de la serotonina. Para el tratamiento de nusea leve
inducida por el embarazo, la piridoxina con o sin doxilamina se
recomienda, y el jengibre tambin puede ser eficaz. En pacientes con
nuseas asociadas a migraas y dolores de cabeza, metoclopramida
mejora la respuesta a los agentes anti-migraa orales. El ondansetrn
reduce las nuseas y los vmitos en nios con gastroenteritis aguda y
en mujeres con hiperemesis gravdica. (Am Fam Physician 2015; 91
(5):.. 293-296.Copyright 2015 Academia Americana de Mdicos de
Familia)
representa el 10% de todos los ingresos a hospitales en los Estados Unidos. Las
causas y evaluaciones de las nuseas y los vmitos se han revisado en la
American Family Physician (El nombre de una revista de estados unidos), y el
tratamiento est muy bien dirigido a la causa subyacente. Mediante la
comprensin de los neurotransmisores implicados en los diferentes tipos de
nuseas, los mdicos pueden mejorar la efectividad y el costo-efectividad o la
rentabilidad de los tratamientos sintomticos (Tabla 1) .Tres principales
maneras fisiopatolgicas estimulan el centro fisiolgico del vmito en la
mdula que media nuseas y vmitos (Figura 1). Este centro puede ser
estimulado por fibras vestibulares, fibras aferentes viscerales, y las
aportaciones de la zona desencadenante de los quimiorreceptores en la base
del cuarto ventrculo. Los neurotransmisores histamina, acetilcolina, serotonina
y dopamina estn a menudo implicados en estas vas y son los objetivos de la
mayora de las terapias.
Las clases de medicamentos
Antihistamnicos y ANTICOLINRGICOS
Los antihistamnicos y anticolinrgicos limitan la estimulacin del centro del
vmito por inhibicin del receptor H1 de histamina andacetylcholine,
respectivamente. Los antihistamnicos como meclizina (Antivert) y
scopolamineare particularmente beneficioso en nuseas vestibulares
mediadas. Efectos adversos comunes para ambas clases incluyen sedacin,
estreimiento, sequedad de boca y retencin urinaria. Los antihistamnicos y
anticolinrgicos son de bajo costo, la mayora de las opciones que cuestan
menos de 1 dlar por dosis (Tabla 2).
ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA
Antagonistas de la dopamina incluyen metoclo-pramide (Reglan), prometazina,
y prochlorperazine. Bloquean la estimulacin de la dopamina en la zona
desencadenante de los quimiorreceptores, lo que limita la entrada emtica al
centro del vmito medular. Los antagonistas de la dopamina son baratos, pero
tienen fuertes efectos antihistamnicos y puede causar sedacin significativa.
La metoclopramida puede causar efectos extra piramidales, incluyendo
discinesia tarda irreversible, aunque esto es raro (incidencia de menos de 1%).
Debido a este riesgo puede ser mayor en los frgiles adultos mayores,
independiente de los diagnsticos, la Sociedad Americana de Geriatra
recomienda evitar el uso de metoclopramida para las nuseas en esta
poblacin. La metoclopramida no debe utilizarse en pacientes que reciben
antipsicticos u otros antagonistas de la dopamina.
Tabla 1.
Seleccin de antiemticos por situacin clnica
situacin clnica
neurotransmisores
asociados
antiemtico recomendado
Nuseas vestibulares /
mareos
La
histamina,
acetilcolina
Meclizina
escopolamina
(Antivert),
La migraa asociada a
nuseas
Dopamina
La metoclopramida (Reglan),
proclorperazina,
prometazina
Gastroenteritis
Dopamina,
Serotonina
Prometazina,
antagonistas
de la serotonina
Desconocido
Situaciones clnicas
NAUSEAS VESTIBULAR / MAREOS
A diferencia de otras formas de nuseas, que tienden a ser mediadas por la
dopamina y la serotonina, nusea inducida por el sistema vestibular est
mediada principalmente por la histamina y acetilcolina. En consecuencia, la
Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda el uso de
antihistamnicos y anticolinrgicos para las nuseas secundarias a vrtigo y
mareos. Los antihistamnicos son los agentes ms comnmente utilizados en el
tratamiento de las enfermedades de mareos de vestibular mediada. Sin
embargo, el uso de antihistamnicos est limitado por sus efectos sedantes. Se
prefiere la escopolamina transdrmica (Transderm Scop) sobre los
antihistamnicos para la prevencin de trastornos producidos en el organismo a
causa del movimiento o cinetosis en personas que deseen vigilia durante el
viaje. Puede ser utilizado por hasta 72 horas por dosis, el inicio se produce seis
a ocho horas despus de la aplicacin a la mastoides. El jengibre tambin alivia
las nuseas asociadas con el mareo, y es ms eficaz si el paciente cree que va
a funcionar.
Antagonistas de
dopamina y serotonina
Los
antihistamnicos
anticolinrgicos
Nausea y vmitos
Medicamentos
comunes
que
se
utilizan
Dosis
El
costo
aproximado por
dosis
(marca
entre
parntesis)
Los antihistamnicos y anticolinrgicos
Diphenhydramine
25 mg cada 6 $0.20
(Benadryl)
horas
Meclizina
25 mg cada 6 $0.40($1.60)
(Antivert)
horas
La escopolamina 1 parche cada 3 ($18)
(Transderm Scop)
dias
Antagonistas de la dopamina
Metoclopramide
10 mg cada 4
(Reglan)
horas
Prochlorperazine
5 a 10 mg cada 6
horas
Promethazine
12.5 a 25 mg
cada 6 horas
Antagonistas de la Serotonina
Ondansetron
2 mg por via oral
(Zofran)
o intravenosa
Otros agentes
Methylprednisolon
e (Depo-Medrol)
Dexamethasone
Jengibre
Doxylamine/pyrido
xine (Diclegis)
Pyridoxine
40
mg
via
intravenosa
4 a 8 mg via
intravenosa
250 mg cada 6
horas
2 a 4 pastillas o
tabletas por dia
10 a 25 mg cada
8 horas
$0.20($2.30)
$0.35
$0.50
en
el
medio
Efectos
adversos
comunes
Visin
borrosa,
exacerbacin de
glaucoma
de
ngulo estrecho
(especialmente
en
adultos
mayores),
sedacin,
retencin urinaria
Efectos
extrapiramidales,
hipotensin,
prolongacin del
intervalo
QT,
sedacin
Intravenosa:
$4($26)
Oral:$1.40 ($22)
reacciones
de
hipersensibilidad
(raro),
QRS
ampliacin,
prolongacin del
intervalo QT
$9($11)
Corticosteroides:
exacerbacin de
la hipertensin,
retencin
de
lquidos,
la
hiperglucemia,
trastornos
psiquitricos
$4
$0.10
$6
$0.05
organizacin patrocinadora
Academia Americana de Hospicio y
Medicina Paliativa
GASTROENTERITIS
Solucin de rehidratacin oral se recomienda como tratamiento de primera
lnea de la gastroenteritis aguda con deshidratacin leve a moderada. Cuando
la administracin se limita por mltiples episodios de vmito, antiemticos
pueden ser tiles. Debido a que las nuseas en gastroenteritis es un resultado
de la estimulacin visceral mediada principalmente por la serotonina, los
antagonistas de 5-HT3 son un tratamiento efectivo. Una revisin Cochrane de
varios ensayos aleatorizados, controlados con placebo concluy que una dosis
oral nica de ondansetrn (Zofran) controla el vmito y reduce las
hospitalizaciones y la necesidad de la administracin de fluidos por va
intravenosa en nios y adolescentes. El ondansetrn puede aumentar los
episodios de diarrea en esta poblacin. Aunque el ondansetron cuesta ms que
pro-methazine, la reducida necesidad de lquidos intravenosos hace que sea
una opcin rentable.
NUSEA INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Las nuseas y los vmitos ocurren en ms de la mitad de los embarazos.
Aunque la patognesis de las nuseas y vmitos en el embarazo no se
comprende completamente, se cree que es multifactorial, con los cambios
Rating o Puntacin de la
evidencia
C
Referencias
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