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Manual eTO
de Medicina y Ciruga
1.a edicin
Anestesiologa
Oncologa mdica
y Paciente terminal
ENARM
Mxico
Grupo elO
CTOEditorial
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Manual eTO
de Medicina y Ciruga
l.a edicin
Anestesiologa
Autor
ENARM
Mxico
Grupo elO
CTOEditorial
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NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y laexperiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y qenera], de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editorks ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos losaspectos, ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en lascontraindicaciones para la administracin. Estarecomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL,S.L.2014
Diseo y maquetacin: eTO Editorial
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de Medicina y Ciruga
l.a edicin
Anestesiologa
ENARM
Mxico
Grupo
elO
CTOEditorial
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w
U
o
z
,--
Ol.
Modalidades
de anestesia
. Iogla
>
04. F>armacos\ en anestesio
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1
1
3
6
4.1.
4.2.
4.3.
4A.
05. Monitorizacin
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
8
8
8
8
10
5.1.
5.2.
5.3.
5A.
5.5.
2.7.
2.8.
2.9.
Anamnesis
Exploracin fsica
Valoracin del riesgo anestsico
Pruebas complementarias
Valoracin del riesgo cardaco
Valoracin del riesgo
de complicaciones pulmonares
Manejo de la medicacin habitual del paciente
en la visita preoperatoria
Medicacin preanestsica
Ayuno preanestsico/prequirrgico
VIII
Valoracin de la va area.
Prediccin de una va area difcil
Clasificacin de Cormack-Lehane
Dispositivos de manejo de la va area
Manejo de la va area difcil no prevista
Manejo de la va area difcil prevista
Hipnticos
Analgsicos
Relajantes musculares
Anestsicos locales
Introduccin
Monitorizacin
Monitorizacin
Monitorizacin
Monitorizacin
27
27
31
32
34
en anestesia
de la oxigenacin
de la ventilacin
de la circulacin
fisiolgica discrecional
37
37
38
38
39
40
12
13
15
16
19
19
21
21
25
25
43
43
45
46
46
47
47
48
49
49
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Fisiopatologa
Estrategiade tratamiento
53
54
quirrgica
Bibliografa
53
57
57
58
61
IX
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01
MODALIDADES
Anestesiologa
DE ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Tema que ofrece una visin
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestesia. Fs conveniente
estudiar las caractersticas
propias de cada modalidad
anestsica sus indicaciones
y las complicaciones ms
frecuentes.
OJ
El trmino de anestesia Incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin muscular, necesarios para el correcto
desarrollo de una intervencin quirrgica.
Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general. la anestesia regional (neuroaxial o perifrica) y la
anestesia combinada (general y regional simultneas).
Laanestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan frmacos inhalados e intravenosos.
Laanestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidural.
Anestesiainhalatoria
Seutiliza exclusivamente anestsicoinhalatorio; generalmentesevofluorano, desfluorano o isofluorano (derivados halogenados),a 105 que puede aadirsexido nitroso.
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Manual CTO de Medicina
Ciru
01 .
Modalidades de anestesia
En la actualidad, estatcnica est reservadaexclusivamente para cirugasde muy corta duracin en nios pequeosy lactantes.
Tras la administracin inicial de una dosis de carga en bolo (induccin anestsica),se procede a la administracin continua del frmaco
mediante el uso de bombas de perfusin, consiguindoseniveles plasmticos de frmaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en
funcin del grado de profundidad anestsicanecesariapara el desarrollo de la intervencin quirrgica.
Estatcnica anestsicaprecisa de frmacos de vida media corta, que
permitan su rpida eliminacin una vez finalizada la perfusin del frmaco. La combinacin ms utilizada en la actualidad es:
Hipntico: propofol.
Analgsico opiceo: remifentanilo.
Relajantemuscular: cisatracurio o rocuronio.
Anestesia balanceada
Enestamodalidad seutiliza la combinacin de frmacosinhalados(efecto hipntico) y frmacosintravenosos(opiceosy relajantesmusculares).
I RECUERDA
Mantenimiento
y la balanceada.
Induccin
La induccin generalmente se realiza mediante la administracin de
frmacos por va intravenosa.
Enciertas situaciones, especialmenteen nios, la induccin puede realizarse por medio de anestsicosinhalados, aprovechando la prdida
de consciencia del nio para la canalizacin de vas perifricas.
El frmaco ms habitualmente utilizado en la induccin esel propofol.
Enaquellas situacionesde inestabilidad hemodinmica, suele sustituirse por etomidato.
Junto a la administracin del hipntico, puede asociarsepequeasdosisde opiceosde accin corta (tipo fentanilo), especialmenteen aquellas situaciones en las que estprogramada la intubacin del paciente.
Durante la induccin anestsica, el control de la permeabilidad
de la va area cobra un papel decisivo. La disminucin del nivel
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una
relajacin muscular completa para el correcto desarrollo de la tcnica
quirrgica (ciruga abdominal, traumatolgica ...) o en aquellas cirugas en las que movimientos involuntarios del paciente podran ser
muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmolgica en nios... J. La
presencia de un tubo endotraqueal no es, por s misma, una indicacin de uso continuado de relajantes musculares durante la ciruga,
siendo suficiente una adecuada profundidad anestsica para que el
paciente tolere el tubo endotraqueal.
La ventilacin del paciente durante una anestesiageneral puede ser
espontneao controlada (ventilacin mecnica), en funcin, principalmente, de la profundidad de la hipnosis necesariapara el desarrollo de
la intervencin programada.
La administracin de oxgeno debe ser ajustada a las caractersticas
del paciente, optndose por la menor fraccin inspiratoria de oxgeno
(Fi02J que permita una adecuada oxigenacin. La monitorizacin de
una adecuada oxigenacin del paciente se realiza habitualmente me-
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diante pulsioximetra,
Anestesiologa
al 95%.
de la respiracin
y oxigenacin,
reflejos de
controlada,
de complicaciones,
(ventilacin
controlada
por volumen
ventilar, oxigenar
hasta confirmar
la capacidad
del paciente de
proteger la va area.
su objetivo es intentar evitar los
riesgos de la estimulacin
aadirse presin
positiva
de una adecuada
teleespiratoria
ventilacin,
endotraqueal.
(PEEP). La monitorizacin
se realiza mediante
la valoracin
(End tidal
de
CO, o EtCO,).
del paciente
les ... l.
gasometra arterial.
La administracin
si se precisa, de hemoderivados,
administrando
dichos
RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la induccin. el mantenimiento y el despertar.
preferentemente
calientes,
de un estado inconsciente
te se bloquea la conduccin
intactos.
Esto se consigue mediante el uso de anestsicos locales en la proximidad de la mdula espinal (anestesia regional neuroaxial)
progresiva de la dosificacin
del hipntico
El grado de relajacin
o de troncos/
nervios perifricos (bloqueos nerviosos). Esta tcnica consigue una excelente analgesia y relajacin
Neuroaxial
tas trmicas.
Pueden distinguirse
de la mdula espinal,
los dos tipos que se
exponen a continuacin.
En esta fase, se debe suministrar oxgeno a altas concentraciones,
canas al 100%. Tpicamente
la recuperacin
cer-
de la respiracin espont-
incluso
la consciencia
posteriormente
la respiracin espontnea
el control
Anestesia intradural
Tambin conocida como raqudea o subaracnoidea.
se deposita en el espacio subaracnoideo
El anestsico local
(Figura 1).
de la va area.
el momento
laringospasmo y broncospasmo.
dad hemodinmica,
insuficiencia
comprometida
de la fase
y la lnea que une las apfisis espinosas. Dicho punto suele corres-
len utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-LS, por el menor riesgo
crlico
lateral o,
pueden permanecer intubados tras la ciruga, planendose su extubacin en condiciones ptimas durante su estancia en la unidad de
reanimacin.
La extubacin
o pacientes con va a-
la introduccin
la posicin adecuada
de la dosis de anestsico
local deseado.
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Manual CTOde Medicina
Ciru a
01 . Modalidades de anestesia
REAQUIRRGICA
NIVELSENSITIVO-DERMATOMA
Extremidadesinferiores _
_._-_._
Mdulaespinal
__ __
Cade~
f---------------Prstata,vejiga
Dl0
-------------Dl0
/--------------1------_._---_._-Vagina,tero
Dl0
D8
Testculos,ovarios
D8
f---------------r-------------------------
Intraabdominal bajo
_._---_
Intraabdominalesaltas
_.
__ ..
._.
._............
_
_
D8
__
04
_-._._._._-----
intraabdominal
disminucin
mepivacana o lidocana.
La com-
(adrenalina o fenilefrina)
ms frecuente de
decbito
Baricidad. Se refiere al peso especfico del anestsico local respecto al LCR. Los anestsicos locales pueden clasificarse en:
Hiperbricos:
o sedestacin, mejorando
con el
de la
de la presin del
mujeres.
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punta de lpiz (Sprotte o Withacre).
de aparicin de cefalea.
El tratamiento
o anti-Trendelenburg),
determinarn
de lquidos
to supino.
mente proporcional
Turbulencia
provocar
Bloqueo simptico:
La combinacin
del LCR.
suficientemente
apareciendo
Bradicardia:
te la administracin
Aumento
de la presin
intraabdominal.
dural: es la complicacin
En aquellas situacio-
un aumento
de la presin
por predominio
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la prdida del tono simptico a nivel vascular produce una vasodilatacin de los vasossanguneospor
debajo del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades
inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguneo)y el continente (cada de las resistenciasperifricas)conduce a una situacin de hipovolemia relativa, que se
traduce en hipotensin, especialmenteen aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratacin previas al bloqueo intradural. La administracin juiciosa de lquidos parenterales y
frmacos vasoconstrictores(efedrina en bolos i.v. de 5 a 10
mg), constituyen el tratamiento de eleccin.
Hipotensin:
Anestesiaepidural
Consisteen la colocacin de un catter en el espacio epidural (vasela
Figura 1).A travsde dicho catter,se administra el anestsicolocal en
bolos o mediante perfusin continua. El objetivo es'conseguir un bloqueo neural selectivo de segmentosdorsales,lumbares o sacros,segn
la necesidadde anestesia.
Losanestsicoslocales alcanzan las racesde los nervios espinalespor
difusin a travs de la duramadre desdeel espacio epidural donde son
Anestesiologa
.... ....
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;
01 . Modalidades de anestesia
"'1
I
I '"T
R')
'Mm"--
--
Inhalatoria
llntradural
Total
intravenosa
Bloqueos
perifricos
. Balanceada
-----_._
Epidural
..
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Anestesiologa
02
Onentacin
ENARM
Sedebe estudiar bien la
valoracin global del riesgo
anestsico, la valoracin del
riesgo cardaco y el manejo
de la medicacin habitual
del paciente en el periodo
perioperatorio.
OJ
La visita preanestsica
Ninguna
prueba diagnstica
para minimizar
diagnstica
el riesgo perioperatorio
que una anamnesis
del paciente.
y una exploracin
fsica
correctas.
La clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga
o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo
las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.
El manejo perioperatorio
de la medicacin antiagregante
evitarse
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... .
.
02 . Visita
preanestsica
2.1. Anamnesis
2.3. Valoracin
Consisteen la elaboracin de una historia clnica del pacientecon especial nfasisen detectarproblemasque puedan afectaral acto anestsico.
Se han desarrollado mltiples escalasde clasificacin de riesgo perioperatorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de
morbimortalidad de forma global, bien refirindose a un sistema concreto (escalasde riesgo cardiovascular o escalasde riesgo pulmonar),
en funcin del tipo de ciruga (riesgoquirrgico) o bien de resultados
analticos extrablesde las pruebaspreoperatorias.
Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas mssensiblespara detectaraquellos pacientescon mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
La anarnnesisdebe prestarespecial atencin a:
Alergias medicamentosas.
Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
cardiopata isqumica, stent coronarios, arritmias, etc.
Patologarespiratoria: asma, EPOC,etc.
Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, monorreno, etc.
Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental, etc.
Patologahematolgica: coagulopatas,etc.
Patologatiroidea: hipertiroidisrno o hipotiroidismo,
Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil.
Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin; tipo de anestesiarealizada; efectosadversosatribuibles al acto
anestsico.
Antecedentesfamiliares mdicos, quirrgicos y anestsicos.
Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin a medicacin antiagregantey/o anticoagulante, as como a las
posiblesinteraccionesmedicamentosascon losfrmacosanestsicos.
Enun paciente previamente sano,de todos los datosclnicos extrables
mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico,
es la variable que ms se correlaciona de forma global con el riesgo
perioperatorio.
2.2. Exploracin
fsica
La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA,con seis categoras, que abarcan desde el paciente sano al donante de rganos.
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Anestesiologa
MORTALIDAD %
Pacientesano,salvo
por el motivo de la ciruga
Pacientesano
Puedesubir un piso de escaleraso caminar
dos manzanaspero tendr que detenerse
trasfinalizar el ejercicio
ASAI con ansiedadimportante o miedo
Embarazadasen el tercer trimestre
Enfermedadsistmica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales
11
111
Enfermedadsistmica
grave con limitacin
funcional
IV
Enfermedadsistmica
grave que constituye
unaamenazaconstante
parala vida del paciente
Pacientemoribundo
que no seespera
que sobreviva> 24 h
sin intervencin
quirrgica
VI
Donante de rganos
<0,03
Enfermedadessistmicasbien controladas:
hipertensin, diabetes,EPOCleve,asma,
obesidad,epilepsia,anemia moderada,
insuficiencia renal compensada. '.
0,2
1,2
34
cerebralpendiente
Riesgo
aumentado
ASA o la complejidad
ga mayor.
de la ciruga.
a ser sometidos
la realizacin
de
EDAD
Nios
VARONES
I
Hbo Hcto
---------------
ECG
ECG
Testde embarazo'
Hb y Hcto en periodo frtil
< 45 aos
ECG
> 65 aos
----
matocrito
preoperatoria
completo:
(Hcto),
del paciente.
recuento
de Hb o Hcto y plaquetas
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografade trax
1:
cesaria en la valoracin
Hemograma
------
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografade trax
que
ECG
Hb y Hcto
Testde embarazo'
45-65 aos
un proce-
MUJERES
Hbo Hcto
a ciru-
sometidos
te.
leucocitario
Las cifras
--
(Hb) y he-
y plaquetario.
se sospecha disfuncin
son nece-
preoperatoria.
tiroi-
dea .
Coagulacin:
ticoagulantes
Tabla3.PruebaspreoperatoriasparapacientesASAI
neuroaxial ...
----------------------------Estas recomendaciones
nicamente
tienen limitaciones
se refiere al tratamiento
Electrocardiograma
aadidas:
anestsico del paciente,
El
aunque
trocardiogrficas
vista anestsico:
de 12 derivaciones:
son especialmente
toma de an-
ciertas alteraciones
elec-
... ..
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02 . Visita preanestsica
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lizacin
miocrdica,
Si el resultado
la posibilidad
del
RECUERDA
Seconsideraque el infarto de miocardio en el ltimo mesobliga a demorar
lasintervencionesquirrgicas,salvo lasurgentes.
de infarto
suele constituir
indicacin
de revascularizacin
Anestesiologa
mio-
crdica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
Otros
predictores
clnicos.
Definen
situaciones
clnicas
invasivas (determinaciones
analticas, ecocardiografa,
que re-
etc).
El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado
electrocardiograma.
Insuficiencia
Predictores
programada son:
Angioplastia con baln:
para el de-
Entre ellas se
encuentran:
en el ECG: hipertrofia
ventricular
izquierda,
Stent metlico:
Obesidad.
puesta ventricular
Hipertensin
< 12
> 12
2 mg!dl.
>
> de
cardaca
blo-
controlada).
sistlica no controlada.
A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pacientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la
Angina inestable
Arritmiassignificativasincluidasbloqueo AVavanzado,arritmiasventriculares
sintomticas,arritmiassupraventricularescon frecuenciacardaca> 100 Ipm
en reposo,bradicardiasintomticay taquicardiaventricularde recientediagnstico
quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AA S, con excepcin
de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la hemorragia tales
como: neurociruga, ciruga de mdula espinal y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la intervencin quirrgica,
recomendndose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300
Historia de cardiopataisqumica
IH~;;i;d~-;;:ddente
c;~ebrovascul;--~-
, Historia de insuficienciacardacacompensada
I Diabetesmellitus
de la clase
____j
tral sintomtica.
perioperatorias.
quirrgica
La gua de la ACC/AHA
de complicaciones
cardacas
11
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02 .
Visita preanestsica
Ciruga ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama
Tabla S. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca
Gua de la ACCJAHA, 2007
Duracin de la ciruga>
Uso de pancuronio
3 horas
como relajante
muscular
de urgencia
Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones
res posoperatorias
pulmona-
La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de trornboernbolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la ciruga prevista (Tabla 7).
tromboemblica
en pacientes quirrgicos
-----
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Anestesiologa
ciones cardiovasculares,
la evidencia disponible
ce indicar la recomendacin
en la actualidad pare-
quirrgicas,
y,
salvo
en caso
(fundamentalmente
de sustituir la medicacin
riodo perioperatorio.
Tipo de ciruga.
habitual
quirrgica.
horas antes de la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (retrasar inicio si la ciruga es de alto riesgo de sangrado posquirrgico). La
Sin embargo,
FRMACO
RECOMENDACiN
o coronariografa,
etc., pueden
..........................
" .....
Inhibidores de receptores
de angiotensina II
-------_
FRMACO
AAS
Dipiridamol
f-'---------j--'---
Agonistasa2-adrenrgicos
(clonidina)
Acecumarol!warfarina
~.~ ~_
f;~;;:~~~:;;~~
;:::::~:::
~::;:::
:;~"::'"
d~g;o
_s_u_sp_e.nd:.::.:erae~_~__1_o<J~:~r:.t'=_d_e_la_0_:_9_a
Suspenderterapia 2 dias antesde la ciruga
...
-'-------
-",,--.
Clopidogrel
Suspenderterapia 7-10dasantes de la ciruga
f-r---T-iC-'-IO-P-id""i"'na------+-S-us""p-e-n-d-e-r
t-e-ra--'p-i"a'-7---10
dasantes de la ciruga--
....
__..
_---------~----I
Diurticos
...
,.;;.
RECOMENDACIN
. s~sp~~-de-r-t~~~~~-5d~~_;;;;;d~-~-~-;~9~--"---"1
Iniciarterapiacon HBPM a dosisanticoagulantes
Suspenderdosisde heparina24 h antes
de la ciruga,reinicindose24 h despus
si haybajo riesgode sangradoposquirrgico
Reiniciaranticoagulacinoral unavez
confirmado bajo riesgode sangrado
posquirrgico,conjuntamente con HBPM
H;~;;;;~.;dc;-b;jOP~~;---[
..SU;:~~d~;d~~fJ;r~~~::~:~t~~~~,~~ir~~i;'l
molecular (HBPM)
_~_:_~_i~;l:_~~_i~~_s_~~~~;~:~~;J~~~!;~_~~~~:~~~~~~iac~;:;:-------1
y clopidrogel,
se refieren al periodo
En el caso de la realizacin
de tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea eficaz respec-
o epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe
to a la correccin
antiagregante
Sin
de la retirada o no de la
la colocacin
a su retirada.
de antiagregacin
para el
,Enlos pacientestratados de forma crnica con AASo clopidogrel se recomienda su suspensin,al menos,7 dasantes de la ciruga.
13
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. -.
02 . Visita preanestsica
A. EPIDURAL *
A.INTRADURAL
tromboemblica
venosa (ETEV)
control)
< 1,5
Acecumarol
.--------~------------------
.. Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia ntradural, Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo
de seguridad necesariopara la retirada del catter epidural
NR: relacin normalizada internacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
------------------------------------------------------~
Tabla 10. Frmacos anticoagulantes
Frmacos en endocrinologa
FARMACO
RECOMENDACiN
Hipoglucemiantes
por insulina
de hipoperfusin
suspender 48 h antes
Metformina
insulina
subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente
I Insulina
En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina subcutnea
Tratamientos
durante>
lG ""''''00''''
Hormonas tiroideas
en el periodo perioperatorio
1:
I
!
o asumir inhibicin
en el perio do perioperatorio
orales
Moduladores
de receptores estrognicos
: (tamoxifeno/raloxifeno)
14
por riesgo
En cirugas de alto riesgo para ETEV,suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
..
.--------_--Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
-------
En cirugas de alto riesgo para ETEV,suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
Continuar terapia para intervenciones
En cirugas de moderado-alto
._-----------------_.
__
._ ..._ .._._._--------
.. _.----__j
I!
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Frmacos del aparato digestivo
FRMACO
RECOMENDACiN
FRMACO
Levodopa/carbidopa
a la ciruga y suspenderlo
RECOMENDACiN
el da de la ciruga
Antagonistas
H2
Agonistas dopaminrgicos
Anestesiologa
tras la ciruga
I
----
I Continuar
Frmacosen reumatologa
Anticomiciales
administrarse
fenitona o fenobarbital
parenteral si precisa
FRMACO
cido valproico
puede administrarse
Frmacos antirreumticos
modificadores
la solucin parenteral
en perfusin continua
Suspender la terapia la noche previa
a la ciruga
RECOMENDACiN
de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
infliximab ... )
--~-------_.'-'--
i
i
II
Metotrexato
.-
Frmacos en psiquiatra
FRMACO
RECOMENDACiN
Inhibidores de la recaptacin
de la serotonina
____
__ r~~NC~:_~~.:..~ter~~~~~~:taria
y sndrome serotoninrgico).
I Litio
triciclicos
__ ---
en pacientes en tratamiento
._--~._-
Antipsicticos
Benzodiacepinas
inhalados
Anticolinrgicos
inhalados
Teofilinas
Inhibidores de leucotrienos
I Continuar
Hidroxicloroquina
Medicacin natural/productos
de herbolario
Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pueden provocar interaccionescon frmacosanestsicos.Adems, muchos
de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales
para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del
riesgode hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Porello, en general
se recomienda la suspensinde este tipo de productos, al menos, una
semanaantesde la fecha de la intervencin quirrgica.
2.8. Medicacin
Agonistas 3-adrenrgicos
Leflunomida
--
---_._---~-------------- I
En caso
Azatioprina
Sulfasalazina
Colchicina/alopurinol
renal,
preanestsica
La medicacin preanestsica,comnmente incluida en el trmino general de "prernedicacin", tiene como objetivo fundamental la disminucin de la ansiedady el miedo del paciente ante el acto anestsicoy
la intervencin quirrgica (ansilisis).
Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperato-
rio del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistemacardiovascular durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades analgsicasposoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado,
puede contribuir a disminuir de forma significativa respuestasvegetativas que pueden aparecer durante la induccin anestsica,tales como:
hipertensin o hipotensin, reaccionesvagaleso alteracionesdel ritmo
cardaco (principalmente taquiarritmias).
15
... ..
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02 .
Visita preanestsica
Shock.
raza, obesidad, diabetes,hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofgco, leo u obstruccin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de
urgencia.
El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos
claros (agua,zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf), leche materna,
frmulas para lactantes, leche no humana y slidos. La ingestade carne
o fritos tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. Enel caso
de leche no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tambin debe tenerseen cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario
en ayuno.
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
(1999) para pacientes sanos(ASA 1) que van a ser sometidos a ciruga
programada bajo anestesiageneral, regional o sedacin/analgesia. En
el caso de enfermedadescoexistentes, situaciones que disminuyan el
ritmo de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una
va area difcil, dichas recomendaciones deberan ser reevaluadas,
prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
adicionales para disminuir el riesgode aspiracin pulmonar.
2.9. Ayuno
preanestsico/prequirrgico
El ayuno preanestsico tiene corno objetivo minimizar el riesgo del
aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la
va area.Esteriesgoes particularmente elevado si latcnica anestsica
elegida es la anestesiageneral (especialmentedurante la induccin e
intubacin del paciente) o sedacin.
La aspiracinrelacionadacon el acto anestsicofue inicialmente descrita
porMendelsonen relacincon el parto;en la actualidadsedefineel sndromede Mendelsoncorno la aspiracinpulmonarde contenidogstricorelacionadacon cualquieractoanestsico,incluidaslaspacientesobsttricas.
Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: ernba16
.---------------------
El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales,anticolinrgicos o frmacos que bloquean la secrecin cida) en pacientes
sin riesgo aumentado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado.
En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir
dicho riesgo, tales como:
Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el
caso de anestesiageneral.
Presincricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de secuencia rpida, que se mantiene hastaconfirmar la correcta ubicacin del tubo endotraqueal.
Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda
nasogstricay su retirada posterior, previo a la induccin de secuencia rpida.
Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
Usode ranitidina parenteralal menos60 minutosantesde la induccin
anestsica,en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.
Uso eleprocinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).
Eleccin de una tcnica regional si es posible.
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Una mujer de 48 aos va a ser sometida
a una herniorraa
inguinal de-
Anestesiologa
3)
ms correcta
insulina, aspirina
de las expuestas
RC:2
17
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03
Anestesiologa
MANEJO DE LA VA AREA
Orientacin
ENARM
El reconocimiento de la va
area difcil y su manejo son
los puntos ms importantes
del captulo. Una lectura
comprensiva del resto del
captulo permitir conocer
algunos de los dispositivos
ms tiles en el manejo de la
va area.
[j]
La imposibilidad
anestesia.
de un manejo adecuado
de complicaciones
graves en
Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el manejo de la va
area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin endotraqueal o para ambas.
La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental
llos pacientes con riesgo de VAD.
identificar aque-
Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de
VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.
El test de Mallampati es una de las exploraciones
oral y la lengua.
La clasificacin de CormackLehane
directa de la glotis.
La tcnica de intubacin
despierto.
directa y proporciona
informacin
de la cavidad
de la visualizacin
con paciente
La prctica de una anestesiageneral implica una disminucin del nivel de consciencia, la prdida del control
de la va areapor parte del paciente, as como la inhibicin mso menos marcada de la mecnica ventilatoria
propia. Espor ello, que deben adoptarse las medidas necesariaspara asegurarun adecuado aporte de oxgeno
y ventilacin alveolar durante el acto anestsico.La dificultad en el manejo de la va areaes la causa msfrecuente de complicaciones gravesen anestesia.
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Manual
eTO de Medicina
Patologa tiroidea:
Ciru a
03 . Manejo de la va area
bocio, tumores
tiroideos, etc.
Radioterapia cervical previa.
Patologa
maxilofacial:
temporomandibular,
anquilosis
retrognatia,
micrognatia, etc.
Macroglosia: sndrome de Down,
acromegalia, hipotiroidisrno, etc.
Patologa de la columna cervical:
fractura o inestabilidad cervical,
espondilitis, artrosis, artritis reurnatoide, etc.
Clnica sugestivade obstruccin de la
va area: disfona, disfagia, estridor,
etctera.
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Paladar blando,
vula, fauces y
pilares visibles
Paladar blando,
vula y
fauces visibles
Paladar blando
y base de la vula
visibles
nicamente
paladar duro
visible
o: Obstruction
Exploracin fsica: Consiste en la valoracin de parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan como factores predictivos de intubacin difcil y de ventilacin difcil con mascarilla
facial.
Ninguno de ellos, por s slo, es suficiente para detectar una VAD;
sin embargo, la combinacin de varios de dichos factoreses de gran
utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD.
La regla mnemotctnica LEMONconstituye un mtodo de evaluacin para la deteccin de VAD. Comprende:
L:
Look externa/y
E: Eva/uate
M: Mallampati score
O: Obstruction of airway
N: Neck mobi/ity
L: Look externa/y. Consisteen la bsqueda de las caractersticasexternas de la va areaque sesabenasociadasa VAD: anormalidades
faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc.
E: Evaluate. Evalala relacin entre los ejes de la faringe, la laringe
y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se
realiza mediante la regla 3-3-2:
La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
menos de tres dedos de ancho.
La distancia entre el hueso hioides yel mentn debe ser al menos de tres dedos de ancho.
Ladistancia entre la escotaduratiroidea y el piso de la boca debe
ser al menos de dos dedos de ancho.
__
(_
!I
~!II~
M: Mallampati score. El test de Mallampati (Figura 3) es una exploracin sencilla y til en la prediccin de VAD. Con el paciente
sentado, con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la
boca, saquela lengua y fone. Proporciona informacin sobre la relacin entre la cavidad oral y la lengua, as como una estimacin del
espacio presente para la intubacin oral mediante laringoscopia
directa.
Sevaloran cuatro gradoso clases,segn la visualizacin de las estructuras farngeas(vula, pilares y paladar blando):
Clase 1: visin de paladar blando, vula, fauces y pilares amigdalinos.
Clase 2: visin de paladar blando, vula y fauces.
Clase 3: visin de paladar blando y basede la vula.
Clase4: visin slo de paladar duro.
En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubacin orotraqueal fcil. La clase3 predice dificultad para la intubacin, mientras
que la clase 4, extrema dificultad.
20
Clase I
los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, tapando
completamente la
mucosa del labio
Clasel!
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, pero permiten
la visin parcial de la
mucosa
(~
Clase 111
.
Figura 4. Test de la mordida
.__ .
.__ .__ .
.__
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Anestesiologa
Clase 1.
Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados 11 o 111
de Cormack-Lehane.
Clase 11.
Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. La clase III se asocia con una VAD (especialmente dificultad
para la ventilacin).
3.2. Clasificacin
de Cormack-Lehane
de manejo de la
va area:
Mascarilla facial.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
Dispositivos extraglticos.
A diferencia
mack-Lehane
de las exploraciones
anteriores,
precisa de la realizacin
con la visualizacin
la clasificacin
de una laringoscopia
de Cor-
Dispositivos transglticos.
directa
Laringoscopios.
de la glotis.
Tubos endotraqueales.
Videolaringoscopios.
Fibroendoscopio
Grado 1: visualizacin
completa de la glotis.
Grado 11:nicamente
flexible.
Va area quirrgica.
misura posterior.
Grado
glotis.
111:glotis completamente
Mascarilla facial
la epi-
La ventilacin
(Figuras 6
y 7)
(amb"),
mediante
el uso
de muy
corta duracin.
Induccin
anestsica en nios.
~I
I
Figura5. Clasificacinde Cormack-Lehane(inspeccinlarngeadirecta)
para la intubacin.
Los gra-
directa es prcticamente
imposible,
con
siendo necesarios
para lograr la
intubacin.
Maniobra
externo manual de la
laringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presin (Pressure) sobre el cartlago tiroides.
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Manual
eTO de Medicina
Ciru
03 . Manejo
de la va area
Ilos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, vmitos, reflujo gastroesofgico importante, politraumatizado, etc.).
Entrelos dispositivos extraglticos se encuentran:
Mascarilla larngea (Ml): consiste en un tubo orofarngeo con un
baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe como si fuera una mascarilla (Figura9).
Existen mltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad
de sellado de la laringe, facilitar su insercin e, incluso, permitir la
introduccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascarilla (ML
tipo Fastrachs) (Figuras10, 11, 12 Y 13).
---------------------------
Dispositivos extraglticos
Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del
paciente. Su utilidad consisteen que evitan la intubacin enclotraqueal
del paciente, as como los riesgosasociados a ella. Adems, tambin
son tiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casosen los
que la intubacin orotraqueal no es posible.
Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la va
area, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque-
22
----
_._------_ ....-
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Anestesiologa
Dispositivos transglticos
I
Gua de Eschmann(Figura 15): es una gua semirrgida de 60 cm de
longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso est
indicado en aquellos casosen 105 que la laringoscopia directa demuestra un grado 1I o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida
la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a travs de la misma.
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Manual CTO de Medicina
Ciru a
03 . Manejo
de la va area
permite insuflar
Tubos endotraqueales
Lari ngoscopios
Son dispositivos de intubacin diseadospara permitir la visualizacin
directa de la glotis y permitir la colocacin del tubo endotraqueal a
travsde las cuerdasvocales. Constade un mango,al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas(Figura 16).
Figura16. Laringoscopio
1I
Un tipo especialde laringoscopio,ampliamenteutilizado en la actualidad
esel Airtraq" (Figura17), que compartecaractersticascon otros dispositivos mscomplejoscomo los laringoscopios(visin mejoradade la glotis).
Figura17.Laringoscopiotipo Airtraq"
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I RECUERDA
El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est posicionado en via area es la deteccin de CO, exhalado mediante capnografia.
Videolaringoscopios
Anestesiologa
Pedir ayuda
Ventilacin posible
ciruga no urgente
Ventilacin imposible
eruga urgent_e
Laringoscopios especiales
(Airtraq')
Fibrobroncoscopia flexible
Mascarilla larngea
Despertar al paciente
Combitube"
Tubo larngeo
Via area quirrgica
Fibroendoscopio flexible
La intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal
en la intubacin de una VAD prevista con paciente despierto. La tcnica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta
situarseen el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
el cordn flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta
situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede realizarse por va oral o nasal.
Va area quirrgica
Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos de rna-
L
Figura 21. Algoritmo
I
\
Fibrobrcneoscopia
Laringoscopia Airtraq
Videolaringoscopio
Va area quirrgica
25
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.
.
03 . Manejo
de la va area
rrgica programada de una hernia discal L4-L5. Acude a la visita preanestsica para valoracin. Tiene como antecedentes personales: hiper-
2)
3)
rrgica.
26
4)
de exploracin de la va area,
RC:4
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04
Anestesiologa
...
;t
-_--......-....-.,..,
FRMACOS EN ANESTESIOLOGA
Orientacin
ENARM
Algunos de los frmacos
se han comentado en otros
captulos del Manual. Sin
embargo, se recomienda
una lectura comprensiva
de los frmacos especficos
de anestesia, tales como
agentes inhalados, relajantes
musculares y anestsicos
locales.
En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su mecanismo de accin, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos adversos.
Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades analgsicas.
La CAM (concentracin alveolar minima) de los agentes inhalados, se refiere a la concentracin alveolar del anestsico
inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50% de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.
El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual.
El propofol, el etomidato,
El remifentanilo,
el fentanilo y el alfentanilo
intravenosos ms utilizados.
Las neostigmina
es un antagonista
de los bloqueantes
El sugammadex
es un antagonista
musculares no despolarizantes.
(crisis comiciales) y
En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y/o regional. En la actualidad
es habitual la combinacin
la incidencia
de efectos adversos.
4.1. Hipnticos
Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son los responsables de la prdida de consciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.
Hipnticos inhalados
Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica actual son: los derivados halogenados
(isoflurano, sevoflurano y desflurano) y el xido nitroso.
27
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Manual CTO de Medicina
Ciru a
04 . Frmacos
en anestesiologa
Anestsicos halogenados
------------1
-------------1
-..
.j,
k-:-:-:~-a:-sa-d-a;_-----
[Akc;h~~~..-------------
_-
..
..--------------
......
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.j,
..-.
.j.
I Intoxicacin etlica
t
t
Fiebre
Hipotermia
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f-------..
----.----------.---.-,---.----_f:Iipoxia(pO, < 40 mmH~
.
.j,
------ .....
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--.---------1
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..._.. _ .._---_.- '-_ ...... .j,
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I~~ock
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---
..
----
.j,
---------1
.j,
......
-....
-..
--
Anemia
r--"
-----------------------
~;:::::::::~:::e::~c
I Frma_':.c:~
simpaticomimticos
---"---
'-'--'--'~t
...1
Cociente
de particin
sangrel
cerebro
0,42
0,68
1,46
0,47
1,29
1,70
1,57
1,1
__j
28
de particin
sangrelgas
.~~ecto"segund~_~.~.s
..(combinacin con .x.~~~~troso)
CAM
I Cociente
-----.---
FACTORES
: Nios
Toxicidad:
Heptica: la incidencia de toxicidad heptica grave es muy
baja con los anestsicos halogenados actuales, habiendo
sido relacionada previamente con el uso de halotano como
agente anestsico inhalado. Sin embargo, s pueden documentarse elevaciones de las cifras de transaminasas y bilirrubina.
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Renal: la incidencia
de toxicidad
renal significativa
es excepcio-
Anestesiologa
cin desproporcionada
tesia inhalatoria.
Cardiovasculares:
presin miocrdica
Neurolgicos:
relacionan
o hipertensin
cefalea, agitacin
de-
arterial.
maligna:
de
dficit neurolgico
producirla
taquicardia,
la presin de
su utilizacin
en dichas si-
Vmitos.
pueden
gentica. El
Uso clnico:
tes (succinilcolina).
te halogenado. Aprovechando
en pacientes con
con un agen-
gue disminuir
Temblor posoperatorio.
de forma significativa
en nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos quiUso clnico: en la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los
la induccin
utilizarse posteriormente
para el mantenimiento
intra-
anestsico.
Hipnticos intravenosos
Los hipnticos
utilizada
y,
por
intravenosos constituyen
para la induccin
por el mantenimiento
la opcin ms frecuentemente
anestsica. Posteriormente,
puede optarse
inhalados (anes-
por regla
hemodinmica
se prefiere el uso de
Propofol
Es un derivado alquifenol
culares no despolarizantes.
amnesia.
Conocido
diante metabolismo
Farmacocintica:
tambin como "el gas hilarante",
incoloro
e inodoro.
A temperatura
ambiente se
al paciente mediante
a la
la mquina de
anestesia.
Es el nico agente inhalatorio
efectos hipnticos
son escasos.
principalmente
me-
heptico.
dependiendo
principalmente
(por ej., t,/, de
Farmacodinmica:
La dosis de induccin
se produce
sedacin y
SNC:
Toxicidad:
Vitamina
produciendo
la eliminacin
(GA8A),
y neuropata
mien-
la presin intracraneal.
29
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..- -.
04'
Frmacos
en anestesiologa
Aparato cardiovascular:
Es un depresor miocrdico
(inotrpico
del gasto
cardaco.
Aparato respiratorio:
Produce vasodilatacin
perifrica.
Produce disminucin
de la frecuencia
cardaca y volumen
corriente.
Aparato respiratorio:
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu-
No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, puede provocar aumentos leves de la resistencia de la va area.
men corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til
en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos.
Sistema musculoesqueltico:
Tras la dosis de induccin,
ben confundirse
produce mioclonas
(que no de-
Metablico:
En infusin prolongada,
sricos de triglicridos,
Corteza suprarrenal:
Produce una inhibicin
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Mantenimiento
te el 11-deoxicortisol
anestsico.
de la
en cortisol.
Sedacin.
utilizado
en perfusin continua
mantenimiento
Posologa:
Dosis de induccin
reversible y dosisdependiente
no debe ser
e intubacin oro-
traqueal.
anestsica: 2-2,5 rng/kg i.v.
Dosis de mantenimiento:
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Posologa:
En pacientes ancianos, debilitados
o con inestabilidad
hernodin-
Efectos secundarios:
macodinmica:
Vmitos.
macodinmica:
RECUERDA
El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofol, pudindose emplear el etomidato para la induccin anestsica en los pacientes
hipo tensos.
rabdomilisis,
Ketamina
La ketamina es un agente anestsico disociativo,
Etomidato
Es un derivado imidazlico
con
culantes a metabolitos
Mecanismo de accin:
de accin
no est claramente
y de recuperacin
tras una
la
mltiples
(NMDA)
receptor
Farmacodinmica:
inhibicin
a nivel del
a nivel
SNC:
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
analgsicos.
y amnesia antergrada.
catecolaminas,
Aparato cardiovascular:
Es el hipntico
definido,
inactivos.
Si bien su mecanismo
del SNC.
Farmacocintica:
De los hipnticos
analgsica intrnseca.
a nivel del
de
comprometidos.
y la liberacin de
ca, contractilidad,
sistema circulatorio.
30
a la fenciclidina.
Farmacocintica:
Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metabolitos,
los cuales son activos.
alguno de
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Anestesiologa
intravenosa,
Aparato cardiovascular:
Aumentode la frecuenciacardaca,inotropismoy tensinarterial
sistmicadebido a la liberacinde catecolaminasendgenas.
Puedeser til en la induccin anestsicaen pacientes hemodinmicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial de mal control.
Aparato respiratorio:
Preserva105 reflejos larngeosde la va area.
Puedesertil para la sedacin y analgesiade pacientesen los
que no sedeseaactuar sobre la va areao bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predictoresde va areadifcil).
Provoca broncodilatacin por medio de sus efectos simpaticomimticos.
Uso clnico:
Induccin anestsica.Debido a la posibilidad de su administracin intramuscular, puede serespecialmente til en pacientesen
los que no es posible el acceso intravenoso.
Mantenimiento anestsico. Mediante bolos sucesivos o perfusin continua.
Posologa:
Induccin anestsica:1-2 mg/kg i.v. 05-10 rng/kg i.m.
Mantenimiento anestsico:1,5- 4,5 mg/kg/h i.v.
Sedoanalgesia:0,2-1 mg/kg i.v. 02,5-5 mg/kg i.m.
Previa la administracin de ketamina, debe administrarse una benzodiacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicolgicas
indeseablesy un anticolinrgico (atropina) para disminuir las secreciones respiratoriasy saliva.
Efectos secundarios:
Aumento de las secrecionesrespiratoriasy orales.
Puede provocar agitacin psicomotriz durante el despertar, as
como alucinaciones y sueos desagradablesdurante el posoperatorio (con menor repercusinpsicolgica en los nios).
En pacientescon antecedentespsiquitricos deben considerarse
otros agentesalternativos a la ketamina.
Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmenteen respuesta a estmulosexternos.
Movimientos oculares, nistagmus, blefarospasmoy aumento de
la presin intraocular.
Benzodiacepinas (midazolam)
Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedacin,
la amnesia o como coadyuvantes de otros agentes anestsicos,en la
Posologa:
Induccin anestsica:0,15-0,3 rng/kg i.v.
Sedacin:0,05-0,4 mglkglh i.v.
La perfusin continua de mkgazolam,como agentesedante,est reservada para pacientesde cuidados crticos, no siendo recomendadacomo
hipntico de mantenimiento durante intervencionesquirrgicas. Estose
debe, entre otras causas,a su efecto acumulativo, que retrasarael despertar y la extubacin del pacienteen el periodo posqirrgico.
El midazolam es la nica benzodiacepina que puede usarsede forma
segurapor va intramuscular.
El flumazenil antagoniza los efectose1elmidazolam a nivel del SNC.
4.2. Analgsicos
Losopiceos son los analgsicosde eleccin durante el mantenimiento
de la anestesiageneral, por lo que se utilizan para complementar otros
frmacos durante la induccin o el mantenimiento de la anestesiageneral.
Otros analgsicoscomo paracetarnol,metamizol o AINE, pueden utilizarseen el periodo posoperatorio,soloso en combinacin con derivados
opiceos(vaseel Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorioJ.
Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsicason:
Remifentanilo.
Fentanilo.
Alfentanilo.
Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos
adversos.
Mecanismo de accin:
Losopiceos se unen a receptoresopioides especficos (.t) presentes
en el cerebro (ul ) y mdula espinal (.t2), responsablesde la potente
analgesiaque los caracteriza como grupo.
Farmacocintica:
La eliminacin es principalmente heptica. La mayora de los opiceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina.
Remifentanilo: es el opiceo de efecto ms rpido y ms corto.
Esmuy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de
redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy
corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusin. Porello, tiene nulo efecto analgsicoposoperatorio, siendo
necesariala administracin de otro opiceo de vida media ms
larga (fentanilo, alfentanilo o morfina) previa la suspensinde la
31
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Manual
CTO de Medicina
Ciru
perfusin de remifentanilo,
en el posoperatorio
04 . Frmacos
en anestesiologa
inmediato.
El remifentanilo
se metaboliza
Fentanilo:
es un opiceo
muy lipoflico.
adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (0,51 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene
metaboliza
y proporciona
principalmente
analgesia posoperatoria.
Remifentanilo:
Bolo: 1-2 ug/kg.
Perfusin continua: 0,2-0,4 ug/kg/rnn.
a nivel heptico.
de
Posologa:
Se
Alfentanilo:
efecto acumulativo
en combinacin
El remifentanilo,
apropiado,
Tras su administracin
tiende a acumularse
Fentanilo:
repe-
1-2 f.lglkg.
Bolo induccin:
menos que el
Alfentanilo:
Bolo: 10-20 .glkg.
Perfusin continua: 3-5 .glkglmin.
Farmacodinmica:
SNC:
Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente.
Puede aparecer euforia.
es en bolos
30 minutos)
en los recepto-
Aparato cardiovascular:
Aparato cardiovascular:
potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efectos depresores miocrdicos.
situaciones de inestabilidad
Fenmeno de tolerancia:
tanto arterial
hemodinmica
o hipovolemia,
que
como venosa.
Bradicardia.
Aparato respiratorio:
Miosis.
de la
Dependencia
a opiceos: la posibilidad
de provocar dependen-
Sistema musculoesqueltico:
Rigidez muscular,
especialmente
en la musculatura
pudiendo
comprometer
de pa-
de forma
intra-
relajantes musculares.
los msculos esquelticos. No tienen propiedades hipnticas ni analgsicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un frmaco hip-
Aparato digestivo:
Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emet-
geno.
Clicos biliares.
Su utilizacin
Estreimiento.
facilita la intubacin
orotraqueal
permite el manteni-
Retencin urinaria.
asegurar la in-
inadvertida de
Uso clnico:
En la prctica anestsica se utilizan para:
Induccin
32
de la res-
(Figura 22)
(remi-
La encrucijada
terminal.
de la transmisin
En este punto,
neuromuscular
los impulsos
nerviosos
es la placa motora
son transmitidos
al
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Anestesiologa
La Ach se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almacenndose en vesculas. Cuando un potencial de accin llega al botn
presinptico, se produce una despolarizacin de la membrana con la
apertura de canales de Ca". La entrada de Ca......en la motoneurona
produce la unin de las vesculasy la liberacin de Ach a la hendidura
sinptica. La Ach se une a los receptores nicotnicos (colinrgicos) del
terminal postsinptico (msculo), lo que origina la apertura del canal
inico que genera entrada de Na+ al interior de la clula muscular, y
salida de K+,permitiendo la propagacin del potencial de accin y, por
tanto, la contraccin muscular.
No despolarizantes
I
Succinlcolina :
ReceptorAch
DURACiN
METABOllZACIN
Despolarizante
10min
No despolarizante
15mn
Atracurio
No despolarizante
4Smin
Cisatracurio
,I
No despolarizante
40min
Reaccinde Hofmann'
No despolarizante
100min
Renal
Pancuronio
Colinesterasasrica
..
Colinesterasasrica
.- i
Reaccinde Hofmann" !
,
:
Rocuronio
No despolarizante
30min
Hepticay renal
ir
No despolarizante
40min
Heptica
Vecuronio
!,
Mvacurio
Msculo
MECANISMO
DE ACCiN
Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la transmisin del potencial de accin a nivel de la placa motora, por un mecanismo competitivo con las molculas de Ach a nivel de los receptores nicotnicos.
Dependiendo del mecanismo de accin, se pueden distinguir dos tipos
de relajantesmusculares: despolarizantesy no despolarizantes.
Relajantesmuscularesdespolarizantes
El representanteclsico es la succinilcolina. Esun agonista de la Ach,
unindose tambin al receptor nicotnico postsinptico. Dicha unin
provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la Ach,
esmsprolongada,provocando una estimulacin continua de dichos receptores.Lasuccinilcolina no es metabolizadapor la acetilcolinesterasa,
sino por la pseudocolinesterasao colinesterasaplasmtica.Una mnima
------------_.
33
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e .
04 . Frmacos
en anestesiologa
Sepsis".
'Riesgo de hiperpotasemia grave
En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuromuscular no despolarizante para la intubacin orotraqueal.
Dentro de los efectos adversos asociadosa la succinilcolina, destacan:
fasciculaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia,
aumento de la presin intraocular)' reacciones anafilactoides.
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Mecanismo de accin
LosAL difunden a travsde la membranaIipoflica de la clula nerviosa
en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa,el pH
intracelular (ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL
(activa), que es la responsabledel bloqueo reversible de los canalesde
Na", evitando la entrada rpida de Na", lo que provoca el bloqueo de la
fase inicial del potencial de accin.
El efecto analgsicode los AL se debe al bloqueo de los estmulos nerviosos a travs de la fibras nerviosasamielnicas y poco mielinizadas,
transmisorasde estmulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor
de las fibras nerviosas (fibras mielnicas), se requerir mayores concentraciones de AL. Estacaracterstica permite que, utilizando bajas
concentraciones de AL, se pueda conseguir una analgesiaselectiva sin
prdida de la sensibilidad al tacto y presin, ni de la fuerza motora, ya
que estasltimas se transmiten por fibras mielinizadas, de mayor grosor
(bloqueo diferencial o selectivo).
En la Tabla 22 se describen la clasificacin y funciones de las distintas
fibras nerviosas.
Anestesiologa
1)
1-4
+++
<3
++++
0,3-1,3
++++
Dolor/temperatura/
, tacto
SNsimptico
preganglionar
I
!.
Dolor/temperatura
SNsimptico
posganglionar
SNparasimptico
Propiedades fisicoqumicas
Los AL son basesdbiles que, en su formacin acuosa,se encuentran
tanto en su forma ionizada (BH+)como en su forma no ionizada o base
libre (B). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende
del pH del medio y del valor de pKa del AL. El equilibrio de disociacin
de un anestsicolocal:
Estructuraqumica
Todos los AL son unas aminasaromticasde pequeo peso molecular,
basesdbiles y escasamentesolubles en agua.
35
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... ..
04 . Frmacos
en anestesiologa
lor del pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrn un inicio
de accin ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa
ms alto tendrn un inicio ms retardado.
La alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el
tiempo de latencia del AL, si bien susresultadosclnicos son controvertidos.
Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentracin
del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiempo de latencia.
Bloqueo diferencial:
Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectacin motora, y se debe a su alto
pKa. Pocas molculas en la forma no ionizada estn disponibles
para atravesar las membranas lipdicas gruesasde las fibras mielinizadas (Ao,y A~), mientras que s son suficientes para atravesarlas
membranas de fibras nerviosas amielnicas. Son ejemplos de este
efecto la bupivacana, la levobupivacana y la ropivacana.
Lasprincipales caractersticasfisicoqumicas de los AL tipo amida se
encuentran resumidasen la Tabla 23:
I AL de corta duracin
aAL de duracin intermedia
'AL de larga duracin
Toxicidad
Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:
Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a altasconcentraciones y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos
los AL tienen un potencial miotxico.
Toxicidad sistmica:
Reaccionesanafilcticas: los AL tipo ster producen reacciones
alrgicas debido a la produccin de PABA tras su metabolizacin por la pseudocolinesterasaplasmtica.
Algunos preparadoscomerciales de AL tipo amida contienen un
conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al
PABA,que es responsablede reaccionesalrgicassimilares a las
inducidas por el PABA.
SNC y cardiolgico: las reacciones txicas sistmicas se deben a la absorcin de altas dosis inapropiadas de AL, o bien
a la administracin intravascular accidental de una dosis correcta de AL. Los pacientes malnutridos o debilitados. con
hipoproteinemia, son ms susceptibles a sufrir toxicidad sist-
36
4mg/kg
Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales
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Anestesiologa
05
MONITORIZACiN
EN ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Se debe conocer la
monitorizacin mnima
necesaria para cualquier
intervencin quirrgica,
as como los cambios en
los parmetros fisiolgicos
que se proclucen durante
las complicaciones ms
frecuentes durante el acto
anestsico.
OJ
de monitorizacin
anestsica.
son: temperatura
corporal, concentracin
de:
de gases anestsicos,
La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO, en el are espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin
muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel,en el que la relacin T4!fl es
>90%.
La vigilancia neurosolqlca
profundidad anestsica.
La monitorizacin
de la temperatura
en el periodo intraoperatorio
en la actualidad
para monitorizar
la
5.1. Introduccin
Losanestesilagos son responsablesdel mantenimiento de la homeostasisdel paciente durante la intervencin
quirrgica. Estoincluye la monitorizacin de las constantesvitales y otros parmetrosfisiolgicos, que permitan
una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las medidas de soporte vital necesarias.Losobjetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.
La sociedad de anestesiologa,reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR),estableceunos mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a anestesiageneral:
Monitorizacin de la oxigenacin:
Concentracin de 0, en la mezcla de gas inspirado.
Pulsioximetra.
Monitorizacin de la ventilacin:
Capnografa.
Volmenes pulmonaresy presionesen la va area.
Monitorizacin de la circulacin:
Trazado continuo de ECG.
Presinarterial.
Otros parmetrosfisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el acto anestsicoson:
Relajacin muscular.
Concentracin de agentesanestsicosinhalados.
Profundidad de la anestesia.
Temperaturacorporal.
37
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Ciru a
05 . Monitorizacin en anestesia
En la actualidad, la mayora de los parmetrosde monitorizacin suelen estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida
interpretacin y control (Figuras23 y 24).
Pulsioximetra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Adems, informa de la frecuencia de pulso.
Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin de oxgeno en cada latido de sangrearterial que
pasa a travs del sensor. Su funcionamiento se basaen la emisin de
un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LEO.
hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por
la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina
no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el
porcentaje de hemoglobina saturadade oxgeno.
Existendiferentestipos de sensoresde pulsioximetra, adecuados para
distintos lugaresdonde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la oreja son los ms utilizados.
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus
resultados. Una buena perfusin perifrica es necesaria para una correcta lectura del sensor;por ello, situaciones tales como hipotensin,
vasoconstriccin perifrica, inflado de manguito de tensin arterial
por encima del sensoro hipotermia, son causasfrecuentes de un funcionamiento inadecuado ele la pulsioximetra. La anemia grave, o niveles elevados ele carboxihemoglobina tambin pueden interferir en
la medicin.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno elela hemoglobina (%5a+O,)con la presin parcial arterial de oxgeno (PaO,).
Ambos parmetros estn relacionados mediante la curva de disociacin de la hemoglobina. La gasometraarterial, aporta los valores de la
PaO, y de 5a+O,
5.3. Monitorizacin
de la ventilacin
Mtodos de monitorizacin
Capnografa
5.2. Monitorizacin
de la oxigenacin
El objetivo es aseguraruna adecuada concentracin de oxgeno en el
gas inspirado y en la sangredurante todo el acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se
debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de paciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin
de 02'
38
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El ajuste del grado de ventilacin
Anestesiologa
' .r":
54M
..
on ItOrI1aClOn
de la circulacin
Espirometra
Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va
area.
Presin: los factoresprincipales que condicionan losvalores de presin en la va areason: el volumen de aire insuflado, la resistencia
de las vas areasy la distensibilidad pulmonar.
Esimprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:
- Mnimo: permite identificar situaciones de fuga de aire del
sistema y/o desconexin accidental de la ventilacin mecnica.
Mximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo
para el desarrollo de barotrauma.
Tambin permite reconocer la presenciade la intubacin selectiva
bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o
de un neumotrax.
Volmenes: aportan los valores de parmetrosrelacionados con la
ventilacin, principalmente VM y Vc.
La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama
inspiratoria respectoa la rama espiratoria,permite detectarfugasdel
circuito respiratorio.
Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es
la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parmetro relaciona el volumen de aire espirado con la presin inspiratoria
alcanzada.
Flujo: la medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta informacin de las resistencias de la va area y la distensibilidad
pulmonar.
Concentracin de agentesanestsicosinhalados
Enel casode uso de agentesanestsicosinhalados, debe monitorizarse
su concentracin en el circuito respiratorio (Figura25).
Mtodos de monitorizacin
Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del
ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer
durante el acto anestsico(bradicardia, taquiarritmias, etc.).
Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o
invasivo.
No invasivo: manguito de tensin arterial que puede colocarse en miembro superior o inferior. Permite una monitorizacin discontinua de los valores de tensin arterial, segn
periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 10 minutos).
Invasivo: mediante la canalizacin de una va arterial. Esun mtodo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Esms
eficaz y rpida en la deteccin de los cambios agudos de la situacin hemodinmica del paciente. Esnecesariasu utilizacin
en aquellas intervenciones en las que se prevn situaciones de
inestabilidad hemodinmica (como sangrado abundante, arritmias graves), intervenciones quirrgicas mayores o pacientes
ASA IJI-IV.
Dbito urinario: dentro de ciertos lmites, y en pacientes con funcin renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til
para valorar el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin
hemodinmica global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto,
ritmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kglhora, reflejan una adecuada reposicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio.
Presinvenosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadurade la vena cava superior en la
39
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.. .
- -
05 . Monitorizacin
en anestesia
Relajacin muscular
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos
principales:
Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin, permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los bloqueantesneuromusculares.
Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperatorio en funcin de las necesidadesquirrgicas.
Elegir el momento msapropiado para la extubacin.
Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo neuromuscular si fuera necesario.
Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.
La valor cin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular
(apertu a ocular, elevar la cabeza,sacar la lengua... ) es muy imprecisa
y no es suficiente para descartar la presenciade bloqueo neuromuscular residl al.
Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener
el bloqueo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la monitorizacin del bloqueo neuromuscular. Ciertas patologas, tales
como la miastenia gravis o sndromes miastnicos y las miopatas,
tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en aquellas cirugas que tan slo precisan la dosis de relajacin necesaria
para faci litar la intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no
es necesaria.
La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular
se basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico
peridico sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta
contrctil del msculo inervado. El nervio ms utilizado es el nervio
cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del
pulgar.
El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad COI1siste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (TOF o train of tour) y
evaluar la respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas
contrctiles tienen la misma amplitud.y el cociente respuesta nrnero 4 (T4)/nmero 1 (Tl ) es del 100%. Sin embargo, en un paciente
que sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta al primer estmulo es
siempre mayor que al ltimo estmulo, por lo que el cociente T4/Tl
es < 100%. Actualmente se acepta que el momento ms apropiado
para la extubacin endotraqueal coincide con una relacin T4/Tl
> 90%.
Profundidad de la anestesia
La vigilancia clnica (mediante control de constantesvitales como frecuencia cardaca, tensin arterial... ) es til, pero insuficiente para ase-
.::
'o.
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gurar una correcta profundidad
te al que se le han administrado
Todos los agentes anestsicos deprimen, en diversos grados, la actividad elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente proporcional
vigi lancia neurofisiolgica
a la profundidad
constituye
Anestesiologa
el mtodo
la profundidad
ms empleado
en
anestsica.
Figura27.Monitorizacinde entropa
El BISY la entropa son 105 mtodos de monitorizacin de la profundidad anestsicams utilizados en la prctica clnica habitual.
Temperatura corporal
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasisdel paciente:
Hipertermia: sepsis,crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados, etc.
Hipotermia (msfrecuente): intervenciones prolongadas, hemorragias con infusin de grandesvolmenes de fluidos y/o hemoderivados, campo quirrgico extenso,etc.
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacin durante el acto anestsico.
_____________________________
.
.J
Figura26.Monitorde anlisisbiespectral(BIS)
La medida de la temperaturacorporal debe realizarsemediante la colocacin de una sonda de temperatura en: esfago,vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel
del esfago.
2} Desplazamiento
del tubo endotraquealhaciabronquioprincipalderecho.
4} Crisisde broncospasmo.
cultacin pulmonar demuestra la ausenciade ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemitrax derecho. La
RC: 2
41
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06
4"
(:wc
lQXCI
Anestesiologa
w!l$
COMPLICACION ES RELACIONADAS
CON LA ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Esun captulo con una
orientacin muy clnica, por lo
que una lectura comprensiva
debera ser suficiente para
identificar las caractersticas
ms importantes de
[as complicaciones
perioperatorias descritas.
OJ
6.1. Hipertermia
maligna anestsica
Fisiopatologa
La susceptibilidad a la HM esgentica. Estprovocada por [a mutacin de genesrelacionados con la sntesisde
protenas implicadas en el control de 105 niveles de calcio citoslico, en [asc[ulas muscularesestriadas.
Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones [ocalizadas en e[ cromosoma 19q,
relacionados con la sntesisde las protenas del receptor de [a rianodina (RYRl l. La mutacin de otros genes,
localizados en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con [a HM (17q; 7q; 3q; 1q; Sp, etc.). La
transmisin, en aproximadamente la mitad de 105 casos,es autosmica dominante.
43
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Ciru
06 Complicaciones
relacionadas
(succinilcolina),
libre citoplasmtico.
neuro-
el
Arritmias:
ventricular
que
y/o fi-
ventricular.
ria y metablica).
Frmacos desencadenantes
Prcticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado
con la administracin de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, etc.) con o sin la administracin previa de
succinilcolina.
Tambin se han descrito casosde HM tras la administracin nicamente de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Sin embargo, casi la mitad de los pacientesque desarrollan HM tienen
historia previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Estacaracterstica se explica por la variable penetrancia gentica, as como
expresionesclnicas levesy/o atpicas, que condicionan la infraestimacin de la incidencia real de la HM.
Es,por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o historia familiar negativa para HM no exime de riesgode presentacinde
HM.
Presentacin clnica
La presentacin tpica de la HM consisteen la aparicin de:
Signosprecoces:
Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la elevacin de las cifras de EtCO, (niveles de CO, al final de la espiracin).
Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos
relacionados con la elevacin de los niveles de CO, y la necesidad de eliminar calor.
Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros(trismus).
Rigidez muscular generalizada: su presenciaen un paciente que
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patognomnico de HM, en presenciade otros signosde hipermetabolismo muscular.
Alteraciones equilibrio cido-base: acidosis respiratoria.
Signostardos:
Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estriada genera ms calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La
elevacin de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta
horas despusdel inicio de la sintomatologa.
Rabdomilisis.
Hiperpotasemia.
44
con la anestesia
Tratamiento
La HM debe sospecharseante la aparicin de una elevacin inexplicada de los niveles de EtCO, en un paciente que es sometido a una
anestesiageneral y que ha sido expuestoa anestsicoshalogenadosy/o
succinilcolina. La presencia de trismos, rigidez muscular generalizada
y acidosis metablica apoya la sospechadiagnstica.
El tratamiento de la hipertermia maligna se basaen:
1. Suspensin del agente halogenado: si la intervencin puede ser
suspendida,se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpidamente posible, continuando la anestesiageneral con la administracin de frmacosanestsicosintravenosos(propofol).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Intubacin endotraqueal del paciente (si no lo estaba).
Administrar oxgeno al 100%.
Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoriay volumen
corriente) para intentar disminuir los niveles de EtCO,.
3. Dantroleno: es el nico antdoto conocido para la HM. Acta deteniendo la acumulacin de calcio intracelular, revirtiendo el estado
hipermetablico muscular.
Se administra un bolo inicial de 2,5 mglkg intravenoso, pudiendo
repetirseen bolos sucesivoshasta dosis de 30 mglkg.
El descensode los niveles de CO, y el control del resto de [a sintomato[oga, suele conseguirsea los pocos minutos de [a administracin del antdoto. Una vez resuelto e[ episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mglkgl4 h durante, al menos, [as
primeras 24 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medidas habituales (bicarbonato sdico, cloruro clcico, perfusin de insulinaglucosa, etc.).
5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante [a optimizacin de [a
ventilacin-oxigenacin y la administracin de bicarbonato.
6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al tratamiento de [a acidosis y [a hiperpotasemia. En e[ resto de [os casos
deben aplicarse [os protocolos habituales.
7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administracin de suero
salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de
cavidadescon suero fro, etc.
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teriormente
contractura muscular.
Estudio gentico: buscando especficamente
cas relacionadas con susceptibilidad
Anestesiologa
Bloqueantes neuromuscularesbencilisocolnicos: atracurio y mivacurio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una incidencia mucho menor de histaminoliberacin.
Antibiticos: vancomicina.
una prueba de contractura con halotano positiva o buscando directamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce.
Presentacin el nica
La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismosfisiopatolgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una
presentacin menos grave.
Debe optarse por la realizacin de anestesiatotal intravenosa,eligiendo un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuronio) para la intubacin orotraquea/.
Diagnstico
Evitar la hipotermia perioperatoria, responsablede los escalofros en el
despertardel paciente.
Fisiopatologa
Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen
dos mecanismos responsablesde reacciones alrgicas en el contexto
de una anestesiageneral:
Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Mediado por inmunoglobulinas especficas tipo IgE. Precisan de exposicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin
de hipersensibilidad inmediata tipo 1. Un ejemplo tpico es la alergia al ltex o a derivados sanguneos.Sin embargo, prcticamente
cualquier frmaco utilizado en anestesiaest descrito como causa
potencial de reaccionesanafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reaccionesanafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una
liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre 105
basfilos y los mastocitos. No estmediada inmunolgicamente ni
precisa de una exposicin previa al agentepara inducir la salida de
histamina.
Son mltiples los frmacos utilizados en anestesiaque pueden provocar reaccionesanafilactoides:
Morfina, meperidina.
Propofol.
Tratamiento
Ante el inicio de clnica sugestiva,debe suspendersela administracin
del frmaco sospechoso.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafilactoides es la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea,
intravenosao, incluso, a travs del tubo endotraqueal.
La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospasmo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo,tambin pueden
utilizarse 13,-adrenrgicosinhalados, en aquellos casos en los que el
broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si
el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios
(hipotensin o shock).
45
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Manual
CTO de Medicina
Ciru a
Adems,deben realizarsemedidasde soporte talescomo: asegurarpermeabilidad de la va area,oxgeno a alto flujo e infusin de volumen
intravascular.
Tratamiento
El manejo actual del tratamiento de NVPO incluye su profilaxis y el
tratamiento del cuadro agudo. Losfrmacos utilizados son para ambos
casossimilares e incluyen los siguientesgrupos:
1. Antagonistas de los receptores de serotonina S-HT3: ondasetrn,
granisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides:dexametasona.
3. Antagonistasde los receptoresdopaminrgicos 02: droperidol y haloperidol.
4. Antagonistasde los receptoreshistamina Hl: dexclorfeniramina y la
prometazina.
5. Hipnticos: propofol y midazolam.
Losfrmacosde los grupos 1,2 y 3 son consideradosde "primera lnea"
en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO.
Profilaxis
Fisiopatologa
E S'C juega un papel determinante en la fisiologa de la nuseay el
,fnito. Recibe los impulsos emticos aferentesdesde distintos puntos
v genera las sealeseferentes responsablesdel vmito. Los impulsos
aierentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo,
pelvis renal yen el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros componentes del odo.
Se han identificado mltiples receptores relacionados con el refleo emtico entre ellos destacan los receptores histamnicos Hl,
dopaminrgicos 02, opiodes, muscarnicos Ml y serotoninrgicos
i-HT.
Factores de riesgo
La etiologa de las NVPO es rnultifactorial, habindose identificado
una serie de factorespredictores independientes de riesgo de presentar
",VPO. Dichos factoresse clasifican en:
Factores relacionados con la anestesia:
Uso de anestsicosvoltiles.
Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos.
- xido nitroso.
- Administracin de neostigmina.
Hipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin.
46
Tratamiento
Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, optndose por un frmaco de primera lnea diferente. Encaso necesario,
pueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propofol,
midazolarn o antihistamnicos H1.
El tratamiento de eleccin de las nuseasinducidas por la administracin de opiceos son los antagonistasde los receptores dopaminrgicos 02 (droperidol y haloperidol).
El concepto de despertarintraoperatorio (DIO) se refiere a la recuperacin de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo
explcito de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica.
Factores de riesgo
Esuna complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas (trastornosde ansiedad, estrspostraumtico. etc.).
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Tcnica de TIVA: tiene una incidencia
neuromuscu[ares:
el movimiento
quirrgica
perdiendo
muscular completa
dicho signo de
puede provocar
secuelas ms graves.
Resistencia individual J los agentesanestsicos:la presenciade factores genticos o metablicos (induccin enzimtica por frmacos,
alcohol, consumo crnico de benzodiacepinas u opiodes, etc) pueden condicionar la necesidadde aumentar la dosificacin de losfrmacos para conseguir un efecto hipntico y analgsicoadecuado.
Tipo de ciruga: algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han
relacionado con una mayor incidencia de DIO:
Ciruga del paciente politraurnatizado,
Ciruga cardaca.
Cesrea.
Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodinmico de estetipo de pacientes se relacione con una infradosificacin
de frmacos, a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes
anestsicos.
Estrategias de prevencin
Administracin suficiente de agentes anestsicos:tanto intravenosos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas
individuales de cada paciente.
Losfrmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real,
de su dosificacin a travsde la CAM (concentracin alveolar mnima). 5in embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de cada agentehalogenadoy que, dentro del mismo agente,
es diferente dependiendo de las caractersticasdel paciente, tales
como la edad.
En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones sricascontinuas de frmacos intravenosos,por lo
que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia
en ensayosclnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frma, cos intravenosos,se realiza en funcin de [os datos que aportan los
dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica.
Monitorizacin de profundidad anestsica: [os signos clnicos clsicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica
inadecuada (hipertensin, taquicardia... ) no son suficientes para
una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica. Dichas respuestaspueden aparecer en ciertos pacientes en situacin
de una profundidad anestsicasuficiente o bien estar ausentesen
pacientes que toman frmacos que anulan la respuestasimptica
(~-bloqueantes).
En [a actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsicase
realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin
de la actividad cerebral. Entreellos destacan:
Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se
procesa la informacin obtenida a partir de un EEG.
ndice biespectral (BIS): realiza un anlisis de las ondas cerebrales, con el clculo posterior de un ndice que informa de la
profundidad anestsica.
Entropa:similar a BIS.
Potencialesevocados auditivos.
~
.1
involunta-
es un signo de
Anestesiologa
Fisiopatologa
Paraentenderla fisiopatologade lascomplicacionespulmonaresperioperatoriasresultatil diferenciartresperiodosde riesgoen el actoanestsico:
1) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos
protectores de la va area, secundaria a la prdida de consciencia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular,
aumenta el riesgo de broncoaspiracin, especialmente en aquellas
situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de
ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas,etc.).
2) Despertar anestsico:compl icaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentesanestsicos,tanto hipnticos como relajantes muscularesy con la tcnica quirrgica realizada:
47
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... ..
:
Riesgode broncoaspiracin.
Hipoxemia del despertar:en relacin con varios factores:
Atelectasiasintraoperatorias:secundariasa los cambios en la
relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar asociadas a
la ventilacin mecnica; uso de una FiO; elevada durante la
ventilacin mecnica; obesidad mrbida, etc. El uso de niveles bajos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
durante la ventilacin, disminuye su incidencia.
Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales
de los agentesanestsicos.
Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de
105 msculosfaringolarngeos.
Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la
ciruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional, capacidad vital, VEMS,etc.),
Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condiciona una disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un
aumento de la frecuencia respiratoria y una disminucin del volumen corriente.
3) Periodo posoperatorio tardo: caracterizado por la alteracin secundaria a la ciruga de los volmenes ventilatorios, que se prolonga hastavarias semanastras el acto quirrgico.
Factores de riesgo
Sedescriben dos grupos de factores de riesgo:
Factoresdependientes del paciente:
Edad.
Presenciade EPOe.
Tabaquismo activo.
Alcoholismo crnico.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Clasificacin ASA> 11.
Factoresdependientes del acto anestsico y quirrgico:
Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u
otorrinolaringolgica.
Tiempo de ciruga> 3 horas.
Ciruga urgente.
Anestesiageneral vs locorregional: claramentese objetiva un aumento de riesgo en la anestesiageneral.
Complicaciones
perioperatorias
Entresellas destacan:
Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotraqueal (sndromede Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
Episodiosde broncospasmo:pueden aparecertras la intubacin endotraqueal, durante el mantenimiento anestsicoy durante el despertar anestsico(extubacin).
Hipoxemia del despertar.
Atelectasiasposoperatorias.
Neumonas en el posoperatorio.
Insuficiencia respiratoriaposoperatoria:de origen multifactorial, aparece frecuentementeen pacientes con patologa pulmonar previa.
Puedeprecisardel inicio de modosartificiales de ventilacin invasiva
(intubacin endotraqueal)o ventilacin mecnica no invasiva,
48
Factores relacionados
Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del
ritmo perioperatorio:
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Posiciones quirrgicas
l~
Anestesiologa
dolor, etc.
Alteraciones hidroelectrolticas
o del equilibrio
potasemia, hipopotasemia, acidosis, etc.
cido-base:
hiper-
---_._----------,-_
Hipotermia.
.._._-_._-------------_.-
Fajade sujeccin
ritmo cardaco.
Tratamiento farmacolgico
Eltratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del
tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Abrazadera de seguridad
Posicin de Trendelenburg
(Figura29).
Fajade seguridad
Su presenciase relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias,pudiendo provocar: hipoventilacin, hipoxemia, obstruccin de la va areasuperior y disminucin de
los reflejos protectores de la va area.
La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz
para evitar el bloqueo muscular residual. Estasituacin se correlaciona
con una relacin de T4fTl en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del
pulgar.
El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante
la administracin de antagonistasde los bloqueantesneuromusculares:
neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizanteso sugammadexcomo antagonistaespecfico del
rocuronio y del vecuronio.
I
a nivel de las rodillas
Abrazadera de seguridad
'-----------------------------
_J'
Posicin de litotoma
(Figura 30).
~-----~---~.__
._.....
----...
-.---.~~----------.--------------
Rodillas flexionadas
cmodamente
La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para un correcto desarrollo de la intervencin quirrgica,
permitiendo al cirujano un fcil acceso a las estructuras que va a
operar.
Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fisiopatolgicas, sobre todo en la mecnica cardiopulrnonar del paciente, que
deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio.
Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras anatmicas.
I
'----------
Abrazadera de seguridad
49
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Manual CTO de Medicina
Ciru
06 . Complicaciones
relacionadas
con la anestesia
Fajade sujeccin
Fajade sujeccin
prono
Cuello
alineado
con el tronco
I
Acolchado
I para apoyar los pies
'L
--------------------
Faja de sujeccin
Almohada
entre las piernas
La pierna
de abajo
flexionada
lateral
Complicaciones cardiovasculares
Posicin genupectoral (Figura33).
Soporte acolchado
Acolchado
protegiendo
plexo braquial
Lasalteraciones hemodinmicas relacionadas con la posicin del paciente estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que estaproduce en la distribucin del volumen sanguneoa nivel
del compartimento venoso. Losefectos hemodinmicos desaparecenal
recuperar el paciente la posicin de decbito supino.
Fajade sujeccin
de seguridad
Lesiones nerviosas
50
-------------------------
Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms frecuentesasociadasa la posicin quirrgica.
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Los mecanismos
o el estiramiento
lesiones ms frecuentes
las del nervio cubital
En el miembro
(compresin
directa).
las
(estiramiento)
En el miembro
es la lesin ms habitual
directa
superior,
inferior,
(compresin
Anestesiologa
di-
recta).
Lesiones articulares
El uso de apoyos flexibles
(almohadillados)
Lesiones oculares
Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa
del globo ocular, o bien secundariamentea otros factores como hipovolemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc.
Laslesionesarticulares son muy infrecuentes. Lasartralgias es la sintomatologa msfrecuente asociada a la posicin quirrgica.
La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo
msposible a la anatmica en reposoarticular. Respetarlas curvaturas
fisiolgicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los dolores raqudeos.
Lesiones musculocutneas
Incluyen desde lesiones leves (erosionescorneales) hasta lesionesgraves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
Entreellas se incluyen:
Obstruccin de la arteria central de la retina: producida por mecanismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera
unilateral del ojo afectado.
Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin,
posicin de Trendelenburg ... Produce generalmente ceguera bilateral.
Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente mediante un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas
que se encuentran junto a las prominencias seasson las ms susceptibles. La inestabilidad hemodinmica, responsablede hipoperfusin
tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones.
La medida profilctica mseficaz es el uso de dispositivosflexibles y almohadilladosen laszonasde apoyo.
de corticoi-
recientes. Tras la
y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 minutos del inicio de la intervencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un aumento
importante
RC: 2
51
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07
Anestesiologa
Orientacin
ENARM
III
Comparte conceptos con el
tratamiento del dolor, que
se estudia en el Apartado
6.3. de Oncologa mdica y
!'aciente terminal. Una lectura
comprensiva del captu lo es
suficiente.
es un factor importante
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios
tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo
del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son
la va intravenosa y la epidural.
La analgesia controlada por el paciente (peA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad
gesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrqico moderado y grave.
de anal-
La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia yen las repercusionesque tiene en la
evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estanciay los costeshospitalarios e incrementa la satisfaccinde los pacientes.
Seestima que el 40% de los pacientessometidos a una intervencin quirrgica, presentandolor posoperatorio
grave y que msdel 50% de los pacientes presentanun inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. Eldolor posoperatorioes msfrecuente y msgrave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa
de columna y ortopdica de huesoslargos.
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores:procedimiento
quirrgico, edad, antecedentesmdicos, nivel de ansiedad...
El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la aparicin de efectosadversos.Paraello, es habitual la combinacin de varios tipos de
frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.
7.1. Fisiopatologa
El dolor posoperatorio estprovocado por la inflamacin secundaria a la lesin del tejido (incisin quirrgica,
diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura... ) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos
concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase
aguda,es mucho menor.
La liberacin de mediadores inflamatorios (sustanciaP, prostaglandinas,serotonina y acetilcolina) provoca una
estimulacin de los receptoresnociceptivos. El impulso doloroso setransmite posteriormenteal astadorsal de la
mdula espinal, donde se realiza la sinapsiscon la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y
asciendea travsdel haz espinotalmico hastael sistemareticular ascendentey el tlamo. El procesamiento del
53
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.- - .
07 . Manejo del dolor agudo posoperatorio
Modalidades de analgesia
Va intravenosa
Independientementede la va de administracin, los frmacos pueden
administrarsede diversasformas:
Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia, a intervalos preestablecidosy ajustados a la vida media de los
frmacos utiIizados.
Perfusin continua: consiste en la administracin continua del frmaco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico
continuo.
Analgesia controlada por el paciente o peA: permite la autoadrninistracin de pequeasdosisde analgsicoa demandadel paciente.
Estatcnica permite ajustar la dosisde analgsicoa la intensidad del
dolor y a las necesidadesdel paciente, consiguindose la reduccin
de la dosisglobal de analgsicoy un mejor alivio del dolor. Requieren colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel
cognitivo, etc.) (Figura 35).
Infusin continua con peA: estatcnica asocia una perfusin basal
de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del frmaco en funcin de las necesidadesdel paciente. Ofrece
ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante
las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin
embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un
mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin
de opiceos (Figura35).
54
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Va epidural
Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin
continua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el
catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos analgsicos incluso durante la propia
intervencin.
La insercin habitual de los catteressuele realizarsea nivel lumbar o
dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se
produzca un control analgsico eficaz.
Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsica en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica,
ciruga abdominal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores
(prtesis de rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar
previa.
Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural
son en bolos, perfusin continua o PCAcon infusin continua.
Losfrmacos utilizados son:
Anestsicoslocales. Seprefiere frmacoscon capacidad de bloqueo
diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no
interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente.
Losanestsicoslocales ms utilizados son la bupivacaina, la levobupivacana y la ropivacana.
Puedenaadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la
dilucin de anestsicoslocales para potenciar su efecto y disminuir
las dosis necesarias.
En ocasiones,si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de
dermatomas anestesiadoscon dermatomas que mantienen sensibilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de
opiceo intravenosa.
Anestesiologa
La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posoperatorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes
en bsqueda de la aparicin de efectos adversosy/o complicacionesde la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado, presenciade nuseaso vmitos, signosde infeccin a nivel
de la insercin del catter, etc.
Opiceos. Puedenadministrarseconjuntamente con los anestsicos
locales (peA con infusin continua) o bien de forma aislada (generalmente en bolos).
Losms utilizados son la morfina y el fentanilo.
Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural
o epidural) y msfrecuente que con la administracin parenteraldel
opiceo es el prurito.
Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse
una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco. Esdebido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas
concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer
hasta 12-24 horas tras la inyeccin.
Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va
epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidrornorfona, clonidina, etc.
Va oral
Estnespecialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden
utilizar frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos
opiceos, como la codena o el trarnadol, o analgsicosconvencionalescomo el paracetamol o el metamizol.
55
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08
PROFILAXIS ANTIBiTICA
Anestesiologa
QUIRRGICA
Orientacin
ENARM
las intervencionesquirrgicasseclasificansegn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en:
ciruga limpia (1-5%),ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%).
Temarelacionadocon el
captulode antibiticosde
enfermedades
infecciosas,
dondeseencontrarde forma
msextensael espectrode los
distintosantibiticosy el de
complicaciones posoperatorias
de la cirugageneral.
En la mayorade los casosel antibitico elegido es una cefalosporinade l." o 2." generacin,siendo de eleccin la vancomicina en los pacientesalrgicosa 3-lactmicos.
La profilaxis antibitica
quirrgica
perioperatoria
disminuyendo
de los microorganismos
la morbimortalidad
de las infecciones
de la herida quirrgica
antibitica).
Ciruga
Ciruga limpia-contaminada
considerada
(riesgo de infeccin
limpia; traumatismos
cerrados; reintervenciones
o gastrointestinal
antibitica).
Ciruga urgente
de su
contenido.
Ciruga contaminada
(riesgo de infeccin
ciruga limpia-contaminada
entre el 15-40%,
sin profilaxis
antibitica).
abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de tracto gastrointestinal,
abundante liberacin
Ciruga cclorrectal:
agudo no purulento;
traumatismos
de su contenido.
antibitica).
biliar o urolgico;
tro horas.
En general, la profilaxis antibitica
perioperatoria
ni en la ciruga
la infeccin presente.
indicada.
de material protsico.
57
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Manual
CTO de Medicina
Ciru a
08 . Profilaxis
antibitica
quirrgica
inmunodepresin,
cirrosis hepti-
renal, etc.
cialmente grave.
8.2. Recomendaciones
generales
de profilaxis antibitica
perioperatoria
1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro
de las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica.
La induccin anestsica es el momento ms recomendable.
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del antibitico.
3. La dosis de antibitico administrada debe seralta, prxima al rango
superior de la dosis teraputica.
4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante
toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga.
Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas
abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de
una nueva dosisde antibitico durante la intervencin.
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin.
Parala mayora de las intervenciones quirrgicas en las que estindicada la profilaxis antibitica, existe consensosobre la utilizacin
de una cefalosporina de 1.' o 2." generacin. En caso de alergia a
~-Iactmicos, puede emplearse vancomina.
6. En aquellos centros en los que lastasasde infeccin por Staphylococcus aureus resistentea meticilina (SARM)son muy prevalentes
(> 30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibitica. Losportadores nasalesde S. aureus deben descontaminarse previamente a la ciruga.
58
7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre
que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis
elevada del antibitico. En todo caso, no est recomendada una
duracin superior a 24 horas tras la finalizacin del acto quirrgico.
8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocarditis infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria
de la herida quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos
especficos para la prevencin de endocarditis bacteriana.
En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendaciones ele profilaxis
antibitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada)
las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis.
Teicoplanina
600mg
Vancomicina
1 9 i.v.
i.v.
recomendadas
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ANTIBiTICO
TIPO DE CIRUGIA
Anestesiologa
DE ELECCiN
ALERGIA A HACTMICOS
~iruga ~~aca
Cefazolinao cefuroxima
Vancomicina+(:_~..:.~~!.:i_na
Ciruga va~ular
Cefazolinao cefuroxma
Vancomic!!:a_.:!:~gentamicina
Ciruga torcica
Cefazolinao cefuroxima
Vancomicina+/- gentamicina
Teicoplanina/vancomicina+ cefotaxima
Vancomicina+/- gentamicina
Cefotaxima+ metronidazol
Clindamicina + cotrimoxazol
Amoxicilina-cidoclavulnico
Clindamicina + gentamicina
---
Colocacin shunt
Craneotoma
penetrante
Trauma
Ciruga a travs de senos paranasales
Neurociruga
o mucosas
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica
--"'-.
Apendicectoma
Ciruga colorrectal o ileal
f----"
Colecistectoma abierta
o laparoscpica
Ciruga general
y digestiva
Mastectoma
Herniorrafia
Implantes mamarios
Ciruga ginecolgica
y obsttrica
heptico
Trasplante
Cesrea(urgente o tras> 6 h de rotura
de bolsa)
Histerectoma
Aborto en 1." o 2_trimestre
Prostatectoma
Ciruga urolgica
----------------
1---
renal
Trasplante
Nefrectom a
Implantacin material protsico
(pene, esfnter vesical,etc.)
[1
I
--
--
Amoxicilina-cidoclavulnico
_~I1_~~~cina+_~enta_~icin~
__________
Cefoxitinao amoxicilina-cidoclavulnico
Clindamicina + gentamicina
---------.---------------------
---
II
------
Clindamicina + gentamicina
____
Cefazolina
o......
__
....
Vancomicinao teicoplanina
.._+._._-_.
Ampicilina + cefotaxima
I Vancomicina+ aztreonam
I
i
Cefazolinao amoxicilina-cidoclavulnico
---
..
Ceftriaxona
Amoxicilina-cidoclavulnico
Cefazolinao cefonicida
--I--Cefazolinao cefonicida
4 _o_(l_'::'.~~icilina-cido
clavulnico
I Cefuroxima1 mg en cmaraanterior
Levofloxacino
I
Le_v,:!loxacino
!;::'_'-:iOO+,,""mi"",
Linezolidi.v,
I
I
I
Vancomicina+ gentamicina
------ -----~
Tabla26.Caractersticas
fisicoqumicasde losanestsicoslocales
59
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Anestesiologa
BIBLlOGRAFfA
Anestesiologa
61
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Manual CTO
de Medicina y Ciruga
l.a edicin
Oncologa mdica
y Paciente terminal
Autores
Luis Cabezn Gutirrez
Lourdes Rexach Cano
Lain Hermes Gonzlez Quarante
(traduccin casos clnicos)
ENARM
Mxico
Grupo
elO
CTOEditorial
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\
I
NOTA
Lamedicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarioscambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos,ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a 105 lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro escorrecta y de que no sehan producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Estarecomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer 105 valores normales.
No estpermitida la reproduccintotal o parcialde estelibro, su tratamiento informtico, latransmisin de ningn otro formato o por cualquier medio,ya seaelectrnico, mecnico,por fotocopia, por
registroy otros medios,sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTOEDITORIAL,
S.L.2014
Diseoy maquetacin:CTOEditorial
C/ FranciscoSilvela,106; 28002 Madrid
Tfno.:(0034) 91 78243 30 ~ Fax:(0034) 91 7824343
E~mail:ctoeditorial@ctomedicina.com
PginaWeb:www.grupocto.es
ISBNOncologamdicay Pacienteterminal: 978~84~15946~12~O
ISBNObra completa: 978~84~15946~04~5
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Manual eTO
de Medicina y Ciruga
1.a edicin
ENARM
Mxico
Grupo
elO
ero Editorial
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w
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Z
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01. Generalidades
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
IV
Introduccin
Escalasen oncologa
Marcadores tumorales
Criterios de respuesta
Factorespronsticos y predictivos
Evaluacin de resultados en oncologa
Tipos de tratamiento en oncologa
Fundamentos de la radioterapia
2
2
2
3
4
4
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
7
7
8
03.
3.1.
3.2.
Generalidades
Factoresde riesgo
Introduccin
Principios bsicosde la quimioterapia
Tipos de quimioterapia
Tratamiento endocrino
Tratamiento biolgico
11
11
11
13
13
1<1
14
18
19
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05.
Urgencias oncolgicas
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
21
21
22
23
24
25
25
27
27
06. Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos
6.1.
6.2.
6.3.
Bibliografa
29
29
30
31
45
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Oncologa mdica
y Paciente terminal
01
GENERALIDADES
Orientacin
ENARM
Tema fundamental para la
comprensinde loscaptulos
posteriores,
sobretodo
[iJ
determinadas escalas
IJJ
W
Elperformance status o escalaECOGesuno de los factorespronsticosfundamentales en oncologay de vital importancia a la hora de planificar o no un tratamiento.
Los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles para monitorizar la respuesta al tratamiento
y descartar recidivas. Los ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA,u-fetoprotena, LDH, tiroglobulina,
p-HCG,CEAy CA 19.9, CA 125 Y CA 15.3.
Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuestaa un tratamiento determinado
y es distinto a un factor pronstico.
Laradioterapia esun armafundamental en oncologa,ya que consigue dirigir suaccin sobre el tumor con escasatoxicidad a nivel sistmico,siendo posible su combinacin con agentescitostticospara mejorar los resultados.
1.1. Introduccin
Con la realizacin de esteManual se pretende dar una idea global, profundizando en aquellos temas ms importantesy dotndolos de la visin del onclogo.
NIVEL DE ACTIVIDAD
~,
- --I
Actividad normal
~,
_-...
---:J
--
.---" ......
1---
Encamadopermanentemente
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_/
Manual CTO de Medicina
Ciru a
01
Generalidades
Capaz de desarrollar
una vida normal
,---------,------------._------_._--Respuesta completa
(RC)
f---------j------.----.------.----
Disminucin
Respuesta parcial (RP
..
-.---.-----.-----.-
como
como
(EP)
II
I nuevas tambn~nSiderad:!_lrogr~sin)
Enfermedad
I Beneficio
estable (EE)
clnico (BC)
al menos 6 meses
y predictivos
I
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MARCADOR
Oncologa
Paciente terminal
FALSOSPOSITIVOS
TUMOR
mdica
Protenas oncofetales
Tubodigestivo
Otros: mama,pulmn, pncreas,estmago,ovario
Fumadores,EPOC
Enfermedadheptica
Enfermedadcrnicaintestinal
Cirugainmediata
Hepatocarcinoma.Tumoresgerminales
Otros: pncreas,gstrico,colon, pulmn
Enfermedadheptica
Ataxiatelangiectasia
Tirosinosishereditaria
CA 125
Embarazo.Endometriosis.Menstruacin.Enfermedadheptica
Enfermedadde lasserosas
CA 19.9
Cncerde pncreas
Otros: gstrico,mucinoso de ovario,colorrectal,
adenocarcinomade pulmn
Enfermedadespancreticas
Enfermedadeshepticas
II
CEA
--- - ._--
Carcinomade mama
CA 15.3
I
!"Sensibilidad. J.. Especificidad.EI~.~~.~~n
en toda la patologia prosttica I
Enzimas
~------PSA
Carcinomade prstata
__ ._",,--_
"._--~" ~----_.
,,~.,," __
LDH
Enolasaneuronal especfica
__
Neuroblastoma(pronstico), CPCP
Tumoresneuroendocrinos
.~
Hormonas
__
Calcitonina
_.__ .
...
"
Cncermedular de tiroides
CribadoMEN-2
Tumorestrofoblsticos
Tumoresgerminales
I3HCG
! Embarazo
.-
Gastrinoma
Insulina
----------
PIV
VIpoma
Glucagonoma
Glucagn
----~~_.-,,--~-~~~-
.~----~-
: Sindromesparaneoplsicos
"~-I
-"~,,
Somatostatinoma
Miscelnea
Insulinoma
._--------------------
Somatostatina
132microglobulina
Mieloma. Linfomas
i Insuficienciarenal
Paraprotenas
Mieloma.Linfomas
Cncerde ti roides
Seguimiento de MTSfuncionantes
Tiroglobulina
~~-~~.~~,,~---
~.
5-HIAorina
Carcinoide
Catecolaminasy metanefrinas
Feocromocitomas
Ferritina
---~..~-
,,--~----
.~
_._.
-----------_."
Tabla4. Marcadorestumorales
relacionadas
con el crecimiento,
la invasin
Los marcadores
predecir
de riesgo, orientar
o el potencial
pronsticos
la evolucin
los tratamientos
planificar
metas-
de la misma, definir
-------------------------------------_.
.._"~.,,_._ ..- .._-,,.-.""~--_
.._~~~~-~~---~.-
----~.~
grupos
la estrategia
...
-"
tera-
putica.
En los estudios clnicos oncolgicos
Un factor predictivo
aporta informacin
determinado,
con trastuzumab),
de supervivencia
que son
pero no necesariamente
105 factores
ni vice-
su
reaparicin.
Supervivencia
libre de progresin
o intervalo
libre de progresin:
Se utiliza
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Manual CTOde Medicina
Ciru a
01 . Generalidades
Tipos de radioterapia
Lostipos de radioterapia son los siguientes:
Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal externo.
Convencional: antiguamente la planificacin de la misma se
realizaba con radiologa convencional (20), en la actualidad se
puede realizar con Te (30), PETlTeo incluso en 40, en el que
se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de posicin del volumen a irradiar que se genera con el movimiento
de la respiracin).
Con intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta precisin
donde la dosis de radiacin estdiseada para conformarse a la
estructuratridimensional del tumor, con el objetivo de administrar una dosismsalta de radiacin sobre la lesin y disminuir la
misma a los tejidos sanos.
Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la
tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antesde
dar cada sesinde radioterapia, adecuando diariamente el volumen planificado, ya que estn ensambladosen el mismo gantrr
(carcasade la Te) de rotacin un acelerador lineal y un sistema
de detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen
Te del paciente en la posicin del tratamiento. Permitecorregir
las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin
del paciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcanzar una mxima precisin en el volumen a tratar, realizando una
escaladade dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
Radiociruga estereotxica (RTE):consiste en la administracin
de una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral
definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un
marco de estereotxica.Su principal indicacin son las metstasis cerebrales(menos de tres lesionesy menoresde 20 mm de
dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm
residualestras ciruga o RTconvencional.
Braquiterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes
donde la fuente radiactiva se sita dentro o en la proximidad del
volumen a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis
que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar,
lo que permite administrar una gran dosis al volumen de tratamiento con una disminucin de dosis en los tejidos de alrededor.
Segn la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis
(esta ltima no requiere ingresos, es ms rpida y con una dosimetra ms fiable). Sucolocacin puede ser endocavitaria, superficial, intersticial o endoluminal en funcin del tejido a tratar. Suele
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utilizarse en los tumores genitourinarios
tata, etc.).
(crvix, endornetrio,
prs-
intraoperatoria
(RIO): tcnica de radioterapia externa que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose
la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. En
la actualidad tiene su principal aplicacin en sarcomas, aunque
tambin ~Qsi~le
realizarla en tumores de pncreas, de recto y
de mama.
Efectos secundarios
Radioterapia
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J__~~cologa
02
mdica
y Paciente termjn~-.~,
Orientacin
ENARM
Es quiz el ms importante
de la asignatura.
[j]
W
W
[i]
rn
RB Y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).
[J
5R(, RAS,HER2 Y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular.
12l
HER2 (tambin llamado C-ERB-B2),EGFR,VEGFR,son dianas de diversos frmacos utilizados en mltiples tumores.
(]J
BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tambin puede generar una neoplasia.
[I]
Las clulas malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por contacto, poseen una relacin ncleo-citoplasma
favor del ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para seguimiento.
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Manual eTO de Medicina
Ciru
Autosuficienciaen las
seales de crecimiento
Capacidad proangiognica
Potencial de replicacin
ilimitado
MYC
de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no
alterados) que codifican molculas encargadas de desmontar la
maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les
llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Lasprotenas que codifican son los factores supresores(p. ej., pRB y p53). Lasformas
patolgicas de los factores supresores son incapaces de inducir
la salida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guardan relacin con virus como el linfoma de Burkitt (EpsteinBarr),
el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus
mecanismos de accin se incluyen la promocin de la proliferaControl
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cin o la inhibicin
de productos oncosupresores.
Por ejemplo,
las
los oncosupresores
ntica. Seestima que, de forma global, el 5-10% de los tumoresson hereditarios. Elcasomejor estudiadode herenciade cncer esel del cncer
de colon, donde se ha comprobado que, ademsdel gen predisponente,
son necesariasuna serie de mutacionesen otros genesque tienen lugar
a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La nica diferencia
entre un sujeto que hereda el gen predisponentey otro normal es que,
en el primero, el camino que tiene que realizar una clula para llegar a
sermaligna es mscorto.
La prdida de funcin de los factoressupresoresprecisa la alteracin de
losdosgenessituadosen amboscromosomashomlogos.Existensujetos
heterocigotosque heredan de susprogenitores un cromosoma con una
copia alterada(oncognrecesivo)y otro con una copia sana.Esteltimo
se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarnla enfermedad.Enestossujetoses probable que, segnavanzan los aos,alguna
de sus clulas pierda o mute la copia del gen sano y pasea tener, por
tanto, dos oncogenes.Estetipo de mecanismo de oncognesisaparece,
generalmente,en personasde msde 50 aos.
Lasituacin de heterocigoto se producir en familias que presentanuna
alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por
la influencia del ambiente (mutgenosqumicos, radiaciones, etc.). El
sndrome de Li-Fraumeniesel cncer familiar mejor conocido y se debe
a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el
msfrecuentementealterado en patologa tumoral humana) situado en
el cromosoma 17. Setrata de familias donde son muy frecuentes los tumores,pudiendo padecerun mismo individuo varios tumoresdiferentes
a lo largo de la vida. Lostumores que padecen con mayor frecuencia
son los de colon, los de mama y los de piel.
Otro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los
genes BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin
de la doble hlice del ADN (hay que recordar que agentescitostticos,
como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). Enaquellos pacientes con mutacin en alguno de
estosgenes, la probabilidad de acumular errores en el ADN es mayor,
y con ello la incidencia de tumores, siendo los ms frecuentes el de
mama y el de ovario (mayor si la mutacin es en BRCA 1J. A su vez presentan diferencias clnico-epidemiolgicas comparado con pacientes
con cncer de mama sin la mutacin de BRCA: edad de presentacin
ms temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la
enfermedada los platinos, etc.
Existenmltiples estudios en marcha sobre el papel de frmacos inhibidores de la PARP(poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como
el iniparib en el cncer de mama, habindose demostrado altamente
efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o
BRCA 2.
-,
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Oncologa mdica
03
EPIDEMIOLOGA
y Paciente terminal
DE LAS NEOPLASIAS
Orientacin
ENARM
En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa para el
cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama.
Se desarrollarn nicamente
aspectos de la epidemiologa.
Especial importancia del
tabaco corno carcinognico.
Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa, se aconseja realizar una bsqueda del cncer de
colon en sujetos mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada
3 a 5 aos, y del cncer de prstata en varones de ms 55 aos, mediante examen rectal y determinacin de antgeno
prosttico especfico (P5A),peridicamente. Otros mtodos, como la autopalpacin mamaria para el cncer de mama o
la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado reducir la mortalidad.
[IJ
El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros, con las neoplasias del ambito ORl,
cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer de rin y vas urinarias y
cncer de colon (tras exposicin muy prolongada).
3.1. Generalidades
El cncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los pases desarrollados.
En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal,
a nivel mundial.
como Estados Unidos, el cncer de pulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente.
Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente
dar de forma global que las citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin
son la citologa
de la mortalidad
Factores genticos
El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregacin familiar para algunos
tipos de cncer, como los sndromes de neoplasia endocrina mltiple 1,lIa y llb o el tumor de Wilms, que se heredan
de forma autosrnca dominante, aunque con una penetrancia variable, y elneuroblastoma,
recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.
Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones crornosrnicas que predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia
o las facornatosis. yen algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas como el
11
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Manual
eTO de Medicina
tumor de Wilms
Ciru a
03' Epidemiologa
de las neoplasias
pulmn (cromosoma
3l, el
Radiaciones
se han relacionado
sicos de mama.
del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea,
la mama y el tiroides. La radiacin solar es el principal factor de riesgo
Exposicin ocupacional
y,
la posibilidad,
heptico.
vejiga.
aromticos:
aguda).
escroto.
Tabaco
Factores hormonales
El principal carcingeno ambiental es la inhalacin del humo del tabaco. Es
responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de
105 que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el
Dietilestilbestrol
jas).
(embarazo):
mar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos (el cncer de
labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa). La relacin
entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma que a mayor
consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos muestran
Frmacos
Alcohol
o los corticoides:
LNH (lin-
foma no Hodgkin).
Aspirina: parece disminuir
Agentes biolgicos
Dieta
cuello. Principalmente
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
Grasas: las grasas saturadas se han relacionado
fundamentalmente
Vitaminas:
12
de cncer de pulmn
por la
vesical.
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Oncologa mdica
04
y Paci.ente terminal
Orientacin
ENARM
Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresin.
Importancia
de los nuevos
agentes antitumorales. La
La ciclofosfamida
herramienta fundamental
deben ser los Desgloses.
El melfaln es el alquilante
ms leucemgeno.
El cisplatino es el alquilante
El metotrexato
uroteliales.
ms nefrotxico y emetgeno.
es mielosupresor,
La indicacin ms importante
hemorrqka y carcinomas
intersticial.
y el paclitaxel, caractersticamente
producen neurotoxicidad.
son cardiotxicos.
con la quimioterapia
4.1. Introduccin
En la ltima dcada, el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un importante avance debido,
en gran medida, al mejor conocimiento de la biologa molecular y de las vas de sealizacin celular
encargadas de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplsico.
Secuenta con msarmas teraputicascon diferente perfil de toxicidad y distinto mecanismo, lo que ha permitido su combinacin, alterando en un nmero no despreciablede neoplasiassu curso natural, incluso llegando a
convertir a algunasde ellas en enfermedadescrnicas (un claro ejemplo es la leucemia mieloide crnica [LMCj
Philadelphia positiva y el uso de imatinib).
A lo largo de todo estecaptulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms importantes de cada grupo
farmacolgico, de forma que permitan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo
en su prctica clnica habitual.
Estosfrmacos se pueden dividir de la siguiente manera:
Quimioterpicos o citostticos.
Terapiashormonales.
Terapiasbiolgicas.
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radioterapia, comentada de forma
someraen el Captulo 1, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrndose ahora exclusivamente en
el tratamiento farmacolgico.
13
..- - .
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;
----------------------------------------@-------------------------------.---------.
Mitosis
(La clula se divide)
La clula se agranda
y fabrica nuevas protenas
Gl
La clula
se prepara
para dividirse
GO
se detiene
Laclula
replica
suADN
14
Punto de restriccin
La clula decide si debe
o no seguir el ciclo
celular
Agentes alquilantes
Consituyen el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se
unen mediante enlace covalente al nitrgeno de la guanina
del ADN, alterando la transcripcin y la replicacin del
mismo. Por este mecanismo,
son citotxicos, carcinognicos
y mutagnicos. Afectan a clulas que estn en cualquier fase
del ciclo celular.
A largo plazo pueden producir
azoospermia y amenorrea por
atrofia ovrica en las mujeres,asimismo, inducen la aparicin de
leucemiasmieloblsticasen el 2%
de los casos,cifra que aumentasi
seaaderadioterapiaal tratamiento. Elprincipal efectoadversoesla
mielosupresin, dosis-dependiente. Son muy emetgenos.
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Alquilsulfonatos
ciclofosfamida,
ifosfamida, mecloretamina,
y melfaln.
Etilaminas: tiotepa.
Alquilsulfonatos:
busulfn.
Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina.
Hidrazinas
y triazinas: temozolomida.
Nitrosureas
Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida:
do utilizado
es un antineoplsico
en el tratamiento
(tanto
sarcomas, neuroblastoma
el acondicionamiento
y retinoblastoma,
de
as como en
es de eleccin
en el lupus, en las
ms ca-
Lasnitrosureas(carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubies y atraviesanmuy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son
muy tiles en tumores cerebrales.Otras indicaciones son las siguientes:
linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomasy tumores del SNC. Poseen
hepatotoxicidad (20%), y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal
progresivo.
La estreptozocinaes una nitrosurea que seemplea en el tratamiento de
tumores endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y en el tumor
carcinoide).
la administracin
de MESNA;
Hidrazinas y triazinas
adems de la mielosupresin,
otros efectos son la pigmentacin cutnea y de uas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia
gonadal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad del 90%)
y por va venosa.
Ifosfamida: es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de forma
Est contraindicada
en el embarazo. Es un
de vesculas si se extravasa y es
mielosupresor.
En desuso en la actualidad.
Clorambucilo:
posee biodisponibilidad
Pue-
Etilaminas
Tiotepa: se utiliza en el cncer superficial de vejiga en instilaciones
vesicales,yen derramespericrdicos y pleurales malignos de forma
local.
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)
Loscompuestos de platino son los nicos metalespesadosque se utilizan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y
a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testicular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.),
emplendoseen casi todos los tipos tumorales en alguna de sus lneas.
Dentro de susefectos secundariosse pueeledestacar:
El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produciendo un fracaso renal agudo. Paraevitarlo, se hidrata abundantemente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis.
Tambin puede provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es
fundamental medir el aclaramiento de creatina antes de su uso).
Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal.
Esel antineoplsico msemetgeno, siendo caractersticala emesis
retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su administracin. Desde hace unos aos, se dispone de un nuevo frmaco
antagonistaele los receptoresde la neurocinina 1 (involucrados en
la patogeniade la emesisinelucidapor quimioterapia) como el aprepitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn
(bloqueador elela serotonina),se utiliza en la profilaxis de la emesis
inducida por esquemasaltamente emetgenos,mejorando sensiblemente en control de la misma.
Elcarboplatino es menos nefrotxico, pero mshepatotxico y mielotxico (toxicidad limitante de dosis).
El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor
efecto neurotxico (esuna de sus principales toxicidades limitantes
15
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..- -.
:
04 . Tratamiento
farmacolgico
en oncologa
Gemcitabina:
hematolgica
(princi-
y linfomas.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos
con com-
en el me-
tabolismo
celular.
e inmunosupresor,
aumentando
hibidor de la adenosindesaminasa.
lato reductasa.
Es un medicamento
que se elimina
si existe insuficiencia
y causando toxicidad.
liberndose pos-
administrarlo
intratecalmente.
Est indicado
y tratamiento
de la afectacin
y sarcomas. Es fundamental
indicaciones
son
miento de la tricoleucemia.
6-mercaptopurina:
interfiere en la formacin
de cidos guanlico y
tosis, coriocarcinoma
Sus principales
de la leucemia linfoblstica
agudas, linfomas, profilaxis
el riesgo de infecciones
Pentostatina (2-desoxicoformicina):
tioguanina)
Fludarabina: anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina (ARA-A). Se emplea en sndromes linfoproliferativos
crnicos
oportunistas.
Metotrexato
6-mercaptopurina,
del tratamiento
y pancreatitis.
ca), eosinofilia
6-tioguanina:
se utiliza en el tratamiento
En cuanto a su toxicidad:
presenta mielosupresin
nefrotoxicidad
importante
(se res-
intra-
diante la inhibicin
timidilato-sintetasa.
Su va de administracin
falopata
La toxicidad
desmielinizante.
hematolgica
y digestiva son
limitantes de dosis.
Como inmunosupresor,
S-fllIorouracilo,
Citarabina
(ARA-C)
capecitabina,
su indicacin
gemcitabina)
principal
linfoblsticas
Alcaloides de
(vincristina,
la vinca
vinblastina,
vinorrelbina
vinflunina)
los
Los alcaloides
ca).
S-fluorollracilo
Su princi-
de la vinca
unindose a la tubulina
impiden
e inhibiendo
la formacin
de microtbulos,
su polimerizacin;
agudas, en
en el tumor de Wilms.
16
gUientes: la hemotolgica,
trar, durante su utilizacin,
(citarabina,
es la endovenosa. Se em-
produce mielosupresin
y toxicidad
en
gas-
La vin-
en citopenias inmunitarias
)'
de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta como efecto caracterstico el sndrome mano-pie (dolor, hin-
tonmica.
chazn, adormecimiento,
lesiones ampollosas).
fotosensibilidad,
cosquilleo
o enrojecimiento,
e incluso
La principal
toxicidad de la vincristina
de ADH y mielotoxicidacl.
La vinblastina
ocasiona hepatotoxicidad
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Taxanos (docetaxel
paclitaxel)
Dactinomicina
Inhibe la sntesisde ARN. Se utiliza en el rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofoblstico.
Bleomicina
Inhibidores de la topoisomerasa
Mitomicina C
quistocitos en el frotis.
Mitramicina (plicamicina)
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)
Seclasificantambincomo antibiticos antitumorales.Actan inhibiendo
la topoisomerasa11.Seemplean en neoplasiashematolgicasy en otros
muchostumores(p. ej., cncerde mama,sarcoma,cncer de ovario).
Otros agentes
Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda
(arritmias,pericarditis, miositis) o crnica irreversible(dependientede la
dosisacumulada)con insuficiencia cardacarefractaria,que se potencia
con la ciclofosfamida, la radioterapiay el trastuzumab.Ademsproducen
mielosupresin,estomatitisy alopecia intensa.Son frmacos muy vesicantes;con la extravasacinpueden producir necrosiscutneas.Existen
formas liposomalesque disminuyen en parte la toxicidad del frmaco.
Antibiticos
antitumorales
Hidroxiurea
Inhibe al enzima nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de
ADN. Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mieloproliferativos crnicos, donde es el frmaco de eleccin. El principal efecto
txico es la mielosupresin, que limita la dosis, pero se recupera
rpidamente al suspenderla.
Inhibe la enzima nucletido
RECUERDA
La hidroxiurea aumenta el volureductasa y, por tanto, la snmen corpuscular medio.
tesis de ADN.
Procarbacina
Esun medicamento usado principalmente en la enfermedad de Hodgkin (MOPP)y en menos ocasionesen los linfomas no Hodgkin yen los
tumores cerebrales. Esun inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
y puede precipitar crisis hipertensivascon alimentos ricos en tiramina
o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivostricclicos). Con el
etanol, produce efecto disulfirm. Escarcinognico y neurotxico (neuropata perifrica).
Mitoxantrona
Dacarbacina
Esun agentealquilante que sustituye a la procarbacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento
del melanoma. Produce toxicidad hematolgica tarda y mantenida.
17
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04 . Tratamiento
farmacolgico
en oncologa
Estrgenos (dietilestilbestrol
I-asparaghiasa
Es la nica enzima que se utiliza como frmaco antitumoral.
Deple-
linfocitos. Su indicacin
como tratamiento
es la leucemia linfoblstica
aguda.
(anafilaxia),
muy txico:
isqumica y de trornboernbolisrno
venoso.
de factores de coagulacin,
cin de cardiopata
Es un frmaco
yetinilestradiol)
necrosis heptica,
Amsacrina
con cncer
metastsica
en mujeres premenopusicas
paliativo
de la enfermedad
y posmenopusicas.
un agonista/antagonista
Mitotano
Agente txico para las mitocondrias,
nalectoma
dbil en funcin
cuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel en dometrial), Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su rnetabolito,
mdica en el carcinoma
Cushing ectpico.
alteran su metabolismo,
dismi-
nuyendo su eficacia.
y maduracin
de clulas tu-
en el tratamiento
y,
4.4. Tratamiento
endocrino
Inhibidores de la aromatasa (anastrozol,
letrozol yexemestano)
Glucocorticoides (prednisona,
metilprednisolona y dexametasona)
Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de tercera generacin los utilizados realmente en la clnica; a su vez se dividen
Los glucocorticoides
se utilizan
tomas y de leucernias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolticos). Poseen un uso extendido
(principalmente
ples complicaciones
la dexametasona
por
Inhiben la va enzimtica,
compresin
peritoneal, etc.
medular, carcinomatosis
en mujeres posmenopusicas,
Como princi-
de Cushing, inmunosupresin,
y sofocos.
Antiandrgenos
(bicalutamida,
perifricos.
Estn indicados
en el tratamiento
flutamida)
18
(es
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necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante que puede tener sobre la secrecin de testosterona durante
los primeros das). Tambin se emplean en la adyuvancia del cncer
de mama hormonosensible,
en mujeres pre-
con
la sudoracin,
la cefalea y la depresin.
RECUERDA
~n el cncerde prstata deben asociarsecon antiandrgenos,porque inicialmente elevan losandrgenos.
Interleucina-2
Ketoconazol
Esun derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica.
Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la
actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto
a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido
(en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se utiliza como
segundao sucesivaslneas hormonales en el cncer de prstataavanzado hormonosensible, solo o en combinacin con antiandrgenos.
Anticuerpos
recombinante
monoclonales
Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclonales han revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima
dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej.,
el bevacizumab con el VEGFl, o bien mediante la unin directa con
el receptor, impidiendo la unin con su ligando, evitando la seal de
transmisin intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR).
La Figura3 resume lasdiferentes vas de sealizacin intracelular y sus
receptorestransmernbranasobre los que pueden actuar diferentes frmacos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK).A continuacin
se resumen los ms importantes:
Acetato de abiraterona
Esuna pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocrorno CYP17 (incluida la 17,20-liasa y la 17 o.-hidroxilasa) que bloquea
la sntesisde esteroidesa nivel suprarrenal. Todava no ha sido aprobado su uso (seencuentra pendiente de resultados de estudios fase 111)
pero parece tener una importante actividad en pacientes con cncer
de prstata avanzado que han progresado a mltiples maniobras hormonales.
--EO
t
"" H '"
Everolimus
Temsirolimus
~I
~
STAT3/5
\
/'
Supervivencia
t
MEK
t
I.MAP<
t
Proliferacin
angiognesis
Citocinas inmunorreguladoras
(interfern a)
19
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Manual eTO de Medicina
Ciru
04 . Tratamiento
la inhibicin
farmacolgico
de la angiognesis tumo-
quirrgica o procedimiento
invasivo), perforacin
arteriales, proteinuria
clsica (mielotoxicidad,
anticuerpo
IgGl dirigido
monoclonal
contra el dominio
tor de crecimiento
epidrmico
extracelular
humanizado
o la heterodimerizacin
la autofosforilacin
de sealizacin
la horno-
Inhibidores de la cinasa
Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intracelular, en
diferentes puntos, en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan
sobre mltiples dianas, impidiendo la proliferacin celular y la angiognesis.Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales
20
en oncologa
Inhibidores de mTOR
Actan inhibiendo mTOR(dianade la rapamicinaen mamferosque controla la divisin celular),provocandola detencindel ciclo de divisin celular de lasclulastumoralestratadasen Gl por la interrupcin selectiva
de la traduccin de ciertasprotenasreguladorasdel ciclo celular. Existen
losdos tipos que secitan a continuacin:
Temsirolimus:es un inhibidor selectivo de mTOR. Estaprobado su
uso en primera lneade cncer renal metastsicode pobre o mal pronstico.Toxicidad msfrecuente:anemia, nuseas,exantema,edema
y asteniae hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.
Everolimus:otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de accin y toxicidad. Aprobado su usoen el tratamiento del cncer renal
metastsicotras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizurnabo un
ITK).
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Oncologa mdica
05
y Paciente terminal
URGENCIAS ONCOLGICAS
Orientacin
ENARM
OJ
Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.
Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito
hacer sospechar de la existencia de una compresin medular.
(mcrocltlco)
supino, debe
y la alcalinizacin
de la orina.
Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.
La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos,
con rnrficos y nutricin parenteral.
Existenvarias urgencias mdicas en pacientes terminales (vasela Figura4) que se exponen a continuacin.
21
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lDiEIlmDiB!.!Il.~m~~.mIl~iII!~:a.
05 . Urgencias
oncolgkas
Tratamiento
De la rapidez de instauracin
del tratamiento va a depender, en gran medida, que el
cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha
clnica, se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametasona IOXMJ) a dosis altas.
Compromiso medular
El tratamiento especfico es
con ciruga descompresiva(en
aquellos casos que sea posible) y/o radioterapia (en la mayora de lasocasiones).
5.2. Sndrome
de vena cava
superior (SVCS)
Citlisis
Es la expresin clnica de la
obstruccin total o parcial al
flujo sanguneo a nivel de la
cava superior en su trayecto
hacia la aurcula derecha.
Hipercalcemia maligna
-------_._--------------,
RECUERDA
Exploracin
neurolgica
Alterada
Dexametasona
en altas dosis
Rx
de columna
Anormal ---------
Tratamiento
sintomtico
....
RM
Ausencia
de metstasis
Metstasis
epidurales
t
RT con dexametasona
RT
22
Teratoma
de la compresin
La clnica suele ser progresiva y gradual, siendo el sntoma ms frecuente y precoz la disnea seguidade hinchazn facial y de miembros
superiores; y como signos clnicos ms habituales se encuentran la
ingurgitacin venosa yugular y la presencia de circulacin colateral
en trax. La trada clsica se define como edema en esclavina (cara,
cuello y ambas regiones supraclaviculares) (Figura 6), circulacin colateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores.
Otros sntomas habituales son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de
la clnica cuando el paciente se inclina hace delante, en decbito o
con la maniobra de Valsalva.
ITO sintomtico
anterior
y el Terrible linfoma.
Normal
Normal
medular
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___1
Tabla
s. Clasificacin
de la neutropenia
Etiologa
-----
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Medidas generales:
Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenorerapla. para
reducir la presin venosa.
Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.
Corticoides: dexametasonaen dosis altas.
Heparina de bajo pesomolecular: a dosisteraputicasen casode
trombo intracavao asociado a cattery a dosisprofilcticas en su
ausencia,a no serque existan contraindicaciones para su uso.
Tratamiento especfico:
Radioterapia: en la actualidad, el SVCSrara vez constituye una
urgencia radioterpica,
slo en determinados casos, como en
aquellos en los exista deterioro clnico grave del paciente con
alteraciones de consciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar radioterapia de forma urgente sin un diagnstico histolgico previo.
Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores quimiosensibles (linfomas, cncer microctico de pulmn, tumor
de clulas germinales, etc.). Se debe instaurar en funcin del
tipo histolgico.
5.3. Neutropenia
febril
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncolgicos en tratamiento quimioterpico, que se asocia a una morbimortalidad elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica
como teraputica precoz que, en la mayora de los casos,es emprica
(Tabla 5).
Esimportante destacarque hastaen el 20-50% de los casosde neutropenia febril la etiologa es desconocida.La causams frecuente son los
grmenesgrampositivos(destacandoel Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunqueen los ltimos aos
se est objetivando un rebrote de los grmenesgramnegativos(los ms
habitualesson: Pseudomona aeruginosa y Escherichiacoli), Presentanuna
incidencia aumentadade microorganismosmultirresistentesy de etiologa
fngica respectoa otros subgruposde pacientes(debidaal usode antibiticos profilcticos, corticoides,catteres,nutricin parenteral,etc.).
Diagnstico
Esimportante destacarque en el paciente neutropnico son frecuentes
las manifestacionesatpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una
extensanecrosis tisular. Esfundamental tener en cuenta la existencia
de un posible foco infeccioso (tos, sndrome miccional, celulitis, diarrea, etc.) y la presenciao no de un proceso neoplsico con ruptura de
barrerasfisiolgicas.
Lasinfeccionesmsfrecuentesson la septicemia,la infeccin pulmonar,
la relacionadacon catteresy la que afecta a boca y orofaringe. Portanto, apartede una anamnesisy de una exploracin fsicarigurosa,sedebe
solicitar una analtica de sangrecompleta con gasometravenosa (para
conocer el pH y el lactato),pedir si es posible la PCRy la procalcitonina
(marcadoresde una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de
la misma),hemocultivos diferenciales(extraccin de va perifrica y del
catterpara intentardilucidar si el origen de la bacteriemiaes del catter), urocultivo, coprocultivo (si existediarrea) y radiografade trax. En
casode mala evolucin en 48-72 h, sedebern repetir los cultivos. Si la
evolucin es trpida en una o dos semanasy en funcin de la clnica,
se ha de valorar la realizacin de una TC para descartarabscesoso un
proceso fngico sistmico (aspergilosiso candidiasis hepatoesplnica).
Sedebe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de
la clnica (esputo,exudado de herida, lquido asctico, etc.).
Tratamiento
La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una
elevada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento
23
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..- -.
05 . Urgencias
oncolgicas
TRATAMIENTO
S
Tratamiento
empirico ajustado
al foco infeccioso
11
sr
t
Incidencia gram +
multirresistentes
.j. Incidencia gram-
Criterios de
bajo riesgo
sr. Amoxicllina-cido
clavulnico
+/- ciprofloxacino
Reevaluacin a las 72 h
Cuantificar
neutrfilos
+/- ciprofloxacino
!
Si > 500, mantener
el antibitico hasta
completar 7 das
Profilaxis primaria: siempre que el esquema quimioteraputico utilizado tenga un riesgo de producir neutropenia
superior al 20%.
Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan complicacioReevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
nes neutropnicas despus del primer
y aadir un antifngico
ciclo de quimioterapia (que no recibieron profilaxis pri maria con factores estiFigura 7. Algoritmo teraputico de la neutropenia febril
mulantes) en los que disminuir la dosis
de quimioterapia comprometera la evolucin de la supervivencia.
Aunque la causa mshabitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidisTratamiento de la neutropeniafebril: indicado en lossiguientescasos:
mo primario, en los pacientes hospitalizados la causa msfrecuente es
Hipotensin, shock o fracasomultiorgnico.
el cncer.
Neutropenia> 1aO/mm'.
Neutropenia prolongada (> 10 das).
RECUERDA
Infeccin fngica.
24
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(estrgenos,
antiestrgenos,
andrgenos),
diurticos
tiacdicos
y el
Oncologa
mdica
Paciente
terminal
Tratamiento
de distinguir
de base, su tratamiento
o morbilidad
pecha.
La somnolencia
dolor abdomi-
I RECUERDA
Tratamiento
Obstruccin intestinal
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y
del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pa-
moderada-intensa
de 12 mg/dl). Es improbable
cia en hipercalcemias
nicamente
(calcio corregido
mayor
de sue-
mida tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (parnidronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida
(neuropata,
LISO de frmacos
(Ioptceos, antidepresivos,
impactacin
de intestino
delgado: adherencias
Obstruccin
de accin es
espasmolti-
presentndose
ro salino fisiolgico
el sintomtico.
El procedimiento
en mayor propor-
ticulitis del sigma, )' esta ms que vlvulo (mayor del 90% del total).
es el hipocalcemiante
cuando
estn contraindicados
(insufi-
La fisiopatologa
de la obstruccin
I ----~
Liberacin
Estasis
circulatorio
OBSTRUCClON
pared
intestinal
sustancias
+ protellsis
hipotensoras,
y de endotoxlnas,
...
...
Activacin del
complemento
flora bacteriana
intestinal
hiperfosfatemia,
hiperuricemia
tetania
como el car-
cinoma de pulmn
pequeas.
Aparece
de clulas
entre
el
la quimioterapia.
--------~
..
----------------
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..- -.
05 . Urgencias
oncolgicas
RECUERDA
En general, hay que pensar en obstruccin
dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o disminucin en la expulsin de gases + distensin abdominal.
Puedefaltar alguno de estossntomas,sobre todo si es un cuadro suboelusivo, situacin ms habitual en pacientesoncolgicos terminales.
El diagnstico se basaen la clnica y en la radiografade abdomen (si es
posible en bipedestacin)(Tabla6 y Figura9). Otraspruebastilesson el
trnsito baritado, el enemaopaco y la TC abdominal (es la tcnica ms
precisaya que se localiza el punto y la causade la obstruccin).
Obstruccin biliar
Completa
Distensin de
asas con niveles
hidroareos
que se agrupan
en patrn de
escalera
Disminucin o
ausencia de gas
distal
Incompleta
Menor
distensin
Presencia de
gas distal
Difcil de
diferenciar con
lIeo adinmico
(en este, el
colon aumenta
de tamao) y la
OIG con vlvula
ileoceal
incompetente
(no gas distal)
Vlvula ileocecal
competente
Distensin del
colon anterior
a la obstruccin
Ausencia de
gas distal, si la
obstruccin es
completa
Vlvula ileocecal
incompetente
Distensin de
: colon e intestino
. delgado con
. ausencia de
gas distal. si la
obstruccin es
completa
intestinal
Obstruccin urinaria
intestinal completa
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Mdico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urinario, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto
urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o
que disminuyan
AINE y los lECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plantear una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria.
La hormonoterapia
Tcnicas de derivacin
Quirrgicas:
urinaria:
son el tratamiento
de
o catter uretral,
El tratamiento se basaen medidas higinico-dietticas (correcta hidratacin, higiene oral, etc.) y en enjuaguesantispticos, pudindose usar
preparadoscon anestsicostpicos para el control del dolor. En caso
de sobreinfeccin, hay que tratarla segnsea la sospechao el diagnstico. Esfundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas
ocasiones el tratamiento con opiceos parenterales, dieta absoluta y
nutricin parenteral hastaque se soluciona el cuadro.
5.7. Dolor
Esuna de lasurgenciasoncolgicas msfrecuentes. Vase Dolor, en 6.3. Tratamiento
de las complicaciones
MEDIDAS GENERALES
ms frecuentes.
5.8. Mucositis
Mucositis G 112
OTRA CL[NICA
Mucositis G 3/4
antifngicos sistmicos
OBSERVACIN24 HORAS Analtica control
El
ESTADO
NUTRICIONAL
FIEBRE
_El
I:!i!@.+
~
ALTA
Die.tasuave,
Hidratacin
j
INGESTA
CONTROLDOLOR
1 1
Complementos
Pie Nutricin
ALTA
El El
1 1
Fluconazol v.o.
ALTA
1!@;lfi.W
"'j'rox","'L.._
I
diagnstico-teraputico
'-----
El -
_j
._---------
de la mucositis
27
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..
05 . Urgencias oncolgicas
en tra-
de carcinoma epidermoide
de pulmn
xin del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolucin. Se realiza anal-
h S.c.y midalozam 7,5 mg s.c. por la noche. Elpaciente comienza con agitacin
fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 UIII) de 240 UI/I. Cul sera la
actitud a seguir?
di. No se produce mejora tras administrar 2 dosis de S mg va s.c. de haloperidol. Qu actuacin propondra?
nofsky es de 20, y est encamado ell 00% del da. Sigue tratamiento
1)
2)
3)
fermedad.
Ante la sospecha de compresin medular/radicular
2)
3)
Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa dorsolumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea.
4)
alcanzar 30 mg.
Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y si la respuesta
no es idnea, administracin de furosemida intravenosa.
RC: 1
Varn de 29 aos diagnosticado
y diagnosticada
de metstasis
seas y hepticas
del pulhace 2
ensanchamiento
mediastnico.lndique,
conducta ms adecuada:
refiere prdida
de cadas y disestesias
una elevacin
En la ex-
radiografa
de trax,
imagen:
de osteosarcoma
de fuerza en miembros
de la calcemia y de la fosfatasa
en la que se aprecian
los hallazgos
cul es la
1)
2)
Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para completar el estudio (resonancia magntica o tomografa axial computarizada).
RC:4
RC:3
The image
that shows various lesions in dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum and
that:
shows a lesian
and agi-
2)
hypercalcemia.
2) This patient will probably require analgesia for bone pain.
3)
4)
Correct answer: 4
Correct answer: 4
cero
28
con corti-
de forma ur-
gente.
3)
4)
inferiores
en MSI. En la analtica
cia magntica.
3)
solicitara un rastreo
RC:4
2)
mg/8
terminal.
con clo-
de 1. costilla que
con historia
reciente
Se realiz una
que pueden
verse en la
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Oncologa mdica
06
y Paciente terminal
Orientacin
ENARM
Gran parte se dedica
a farmacologa (AINE
y opiceos). Como en el
anterior, basta con conocer
muy bien los Aspectos
esenciales. Esfcil de estudiar
ya que en muchos casos es
aplicar el sentido comn.
Lo que verdaderamente
fermedad.
es el agotamiento
de los tratamientos
especfficos
para su en-
emocionales
ms frecuentes
en el paciente
terminal
son: la debilidad,
el dolor, la ansiedad,
el estreimiento
El dolor neuroptico
El tratamiento
sible.
yanticonvulsivos.
del dolor debe ser pautado, evitndose los analgsicos a demanda, y por va oral siempre que sea po-
La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: l-AINE o paracetamol, 2-0piceo menor, 3-0piceo mayor. Se habla
de un 4. escaln-Medidas intervencionistas.
No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor con un opiceo mayor.
los AINE Y los opiceos menores tienen techo teraputico,
Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, los corticoides y los bifosfonatos.
Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagonista),
meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico).
buprenorfina
(agonista parcial),
El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento.
la disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe un gran componente
ansioso (benzodiacepinas).
Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para el control del dolor seo por metstasis, para evitar
fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral.
29
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.. .
.
30
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te un tratamiento
en general, el aumento
se pueden administrar
por va
subcutneacada cuatro horas. La metadonase puede administrar tambin por va subcutneacada 12 horas,pero tiene una vida media muy
larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace complicada
su dosificacin, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el
manejo de estefrmaco.
En el tratamiento de los "estertoresde la agona" est indicada la administracin de anticolinrgicos para disminuir el volumen ele las secreciones.
Mesencfalo
N.~Oj\.
Hazneoespinotalmico
(comp.sensitivo-discriminativo)
Mdulaespinal
Las complicaciones ms frecuentes que suelen aparecer en pacientes terminales son: dolor, disnea, estreimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad, sndrome confusional o delirium.
Dolor
Figura11.Vasde transmisin del dolor
Generalidades
Entre un 50-75% de pacientes con cncer tendrn dolor a lo largo de
su enfermedad,aumentando estascifras segnavanza el estadioy en el
pacienteterminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta
en las urgenciasoncolgicas.
La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La
obstruccin de vsceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular
y la alteracin de mucosas son otras causasfrecuentes de dolor por
invasin tumoral.
Cabe destacarque hastaen un 20% de los casos,el dolor oncolgico
es causadopor el tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia o radioterapia).
Tipos de dolor
El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su
secuenciatemporal, su intensidad y segn los sndromesdolorosos especficos.
La clasificacin mstil es la fisiopatolgica por sus implicaciones farmacoteraputicasen dostipos fundamentalesde dolor: el neuroptico y
el nociceptivo. Lasfibras nerviosasque llevan ambos tipos de dolor, al
llegar a la mdula espinal procedentesde las racesdorsales,atraviesan
la lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por
el fascculo espinotalmico lateral. Eneste momento, se distinguen dos
vas de ascenso(Figura11):
Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza parietal y se encarga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localizacin e intensidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axonesterminan de manera difusa
por la corteza cerebral, especialmenteen la zona orbital frontal, y
que provoca el componente afectivo del dolor.
..- - .
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1. Comer
2. Vestirse
_
..
J
3. Asearse
4. Continencia de esfnteres
Ir al servicio
15.
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
~_~_:_:_:_:a_I:_e_l_ro_n_o
l.
..
Preparacin de la comida
Cuidado de la casa
l
.---'
------
---------_.
__
Lavado de la ropa
__
Aparato
genitourinario
l.__... _.~~_~_~
__
._..__._
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) son las siguientes: 1) comer; 2) vestirse;3) asearse;4) continencia de esfnteres;
S) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla. Lasactividades instrumentales son: uso del telfono, compras, preparacin de
la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntoseconmicos (Tabla 9).
La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento
32
No opiceo
Frmaco adyuvante
. Noopiceo
. Frmacoadyuvante
Morfina
Codena, tramadol
Paracetamol, AINE
Si es necesario,
terapia 'len ascensor'
Figura 13. Escalaanalgsica de la OMS (modificada)
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binar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor,
se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno po-
GRUPO FARMACOlOGICO
mente. No necesariamente
Pirazolonas
Enlicos
Actico
.-
(NMDA),
los bifosfona-
Se ha de utilizar, preferentemente,
Fenilbutazona
Oxicams
Piroxicam,
meloxicam
Indolactico
Indometacina
Pirrolactico
Ketolorolaco
Fenilactico
Diclofenaco
.. ..............._---
__ ._--
Propinico
Naproxeno
._.
cido mefenmico
Clornxma
Sulfoanilidas
No cidos
Metamizol
Antranlico
, Nicotnico
Pirazolidindionas
cidos
FRMACO
PROTOTIPO
Acido
acetilsaliclico
Saliclico
Nime5u_~a
I Alcalonas
I Paraaminofenoles
la va oral.
---1
Nabumetona
~.
Paracetamol
6-8 h
Didofenaco
8-12 h
Piroxicam
20mgv.o.
Celecoxib
100-200 m9 v.o.
Naproxeno
Metamizol
Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede
tener una accin antiinflamatoria mayor o ser ms txico que otro del
mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia
es limitada debido a la presencia de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo
de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica
(Tabla 11).
AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros AINE, pero tiene
escasaactividad antiinflamatoria. Presentauna buena biodisponibilidad, tanto por va oral como rectal, y tiene una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco
de eleccin en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro
AINE.
'RECUERDA
lEI paracetamol
Mecanismo de accin
La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios
estn relacionados con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasasy la consiguiente inhibicin de la sntesisde prostaglandinas(PG)
y tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de
la inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros muchos procesos
fisiolgicos (Figura 14).
Sesabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasascon acciones diferentes (COX-l y COX-2). La COX-l, la isoforma constitutiva, est presenteen concentraciones establesen muchos tej idos y es responsable
de la produccin continua de PG para funciones fisiolgicas, como la
regulacin del flujo sanguneorenal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas
migratorias (monocitos y macrfagos),clulas sinoviales y condrocitos
por citocinas y otros estmulos inflamatorios; seexpresaen las inflamaciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica.
Todo esto sugiereque las acciones teraputicasde los AINE se podran
deber a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseablesse relacionaran con la inhibicin de COX-1.
En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-l, en
mayor medida. Existeuna nueva generacin de AINE que inhiben de
forma "preferente" la COX-2, por lo que no presentan 105 efectos relacionados con la inhibicin de la COX-1, se asocian con una irritacin
y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor
sobre la funcin plaquetaria que los AINE tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil txico ms
favorable (aunque tienen efectos adversoscardiocirculatorios y renales).El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2.
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2.
El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los
AINE lo hacen de manera reversible.
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Manual CTOde Medicina
Ciru a
CICLOOXIGENASA
COX-1
(constitutiva de tejidos)
PG
PG
Efectos inflamatorios
Figura 14.lnhibidores
de la COX-2
Acciones farmacolgicas
Accin analgsica: actan en los tejidos inflamados impidiendo la
sntesisde prostaglandinasy el papel sensibilizador de las mismas;
tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas
mediadaspor aminocidos excitadores.
Son eficacesen dolores levesy moderados.
En la actualidad, los AINE se usanprincipalmente:
Como tratamiento de basedel dolor crnico, soloso asociadosa
analgsicosopiceos.
Como tratamiento especfico del dolor provocado por las metstasis seas.
Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor
agudo incidental.
Accin antipirtica: se utiliza el AAS, el paracetarnol, el metirnazol
y la indometacina (fiebre tumoral), La fiebre se produce cuando los
pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la sntesis de prostaglandinas en regioneshipotalmicas especficas.El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de estasprostaglandinas.
Accin antiinflamatoria: no se conoce bien el mecanismo. Podran
actuar sobre diversos mediadores.
Accin antiagregante plaquetaria: nicamente es significativa en el
caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante de
la agregacin plaquetaria.
Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin competitiva
(comparten un mismo sistema)del transporte de cido rico desde
la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con determinados AINE (dosiselevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco) que, por ello, son tiles para favorecer la excrecin urinaria
de acido rico.
Farmacocintica
Seabsorbencasi completamente por va oral.
Son escasamenteafectados por el primer paso heptico, aunque
posteriormente son intensamentemetabolizados.
Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos
volmenes de distribucin.
Sueliminacin es fundamentalmente renal.
Reaccionesadversas
LosAINE se asocian con diferentes efectos adversos,cuya prevalencia
aumenta con la edad.
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Oncologa
mdica
Paciente terminal
mia secundaria.
ms frecuente,
aparicin
su
o un
lECA y P-bloqueantes en la
cuyo papel es
tromicina.
Favorecen la ototoxicidad
de vancomicina,
carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrtico. nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los
aminoglucosidos
y eri-
de AINE puede
Analgsicos opiceos
Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de receptores opiceos
sicos), observndose,
paracetamol
prolongada
de
son la indorne-
J, K Y
a localizados
liso produce
principalmente
liso digestivo,
relajacin),
en
pupilar
(Tabla 12):
tacina y el fenoprofeno.
Hematolgicas.
Anemia
anemia hemoltica.
aplsica,
trombopenia,
que ms lo producen
son: fenilbutazona
agranulocitosis,
Los medicamentos
y metamizol.
lestasis, hepatitis.
cutneo,
produce
alucinaciones,
de las reacciones
pendientes.
psicomotora
Algunas
Son reacciones
hematolgico,
son no dosis-de-
adversas mencionadas
idiosincrsicas
que se producen
a nivel
Analgesia supraespinal
Depresin respiratoria
sistema inmunitario.
Euforia
Respecto a la frecuencia
relativa de aparicin
el ms habitual es el gastrointestinal
Sedacin moderada
Miosis
Analgesia espinal
Las recomendaciones
generales en la utilizacin
Sedacin intensa
Miosis
prioritariamente
toxicidad
de acumularse
Alucinaciones
pro-
Disforia
dia larga.
Estimulacin psicomotora
Tabla 12. Receptores opiceos
individual
a un determinado
intolerancia
AINEque
o es refractario
suspenderlo y cambiarlo
utilizar
Al NE, es razonable
antes de cambiarlo).
los ms conocidos.
Es mejor emplear
los
leve-moderado
no se puede controlar
con nicamente
perfil de seguridad.
actuando
a nivel perifrico
y, por
la dihidrocodena
con AINE.
y el tramadol
tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel
central.
No deben utilizarse
adelante.
dos AINE simultneamente;
no se consigue
la probabilidad
de pro-
y de paracetamol
COIllO asociacin
til. Comparte
Interacciones
opiceos.
cin de importantes
renal.
aumenta el riesgo
ms
o aspirina,
reconocidos
parado de liberacin
Existen prepa-
debido a la produc-
nuseas. La dihidrocodena
aporta un pre-
cada 12 horas.
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..- - .
06 . Tratamiento
Dextropropoxifeno:
Cuidados
paliativos
en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indicado nicamente como alternativa a la codena, cuando esta no
se tolera bien.
Agonistas-antagonistas:
Tramadol:
es el opiceo
Su
pentazocina.
O'
Su baja actividad
implica
experiencia,
prctica habitual.
disponible
de la serotonina y de la noradrenalina.
en
Dada su
dependencia
o depresin respiratoria.
Antagonistas
intrnseca
Codena
Tramadol
L........
__'
60 mg v.o.
4h
6-12 h
de la secrecin
gstrica, biliar y
Agonistas puros
Morfina:
fundamentalmente
El principal
disminucin
va a depender de la estimulacin
en el SNC; di-
tanto de liberacin
rpida como de
en LISO intravenoso,
ele un intervalo
transdrmica,
lo que permite
i Meperidina
Oxicodona:
4 h en liberacin rpida/12 h
en liberacin retardada
! Oxicodona
I
es su vida media ms larga (12 horas), teniendo adems un pico de liberacin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia
renal
Tabla14.Principalesopiceospotentes
oxicodona,
fentanilo,
metadona
y me-
Meperidina:
peridina
inconveniente
afinidad
y por su actividad
potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras admi-
de tener un metabolito
(normepiridina)
con la mitad de
analgsico.
del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso con-
Su escasa afinidad
hace excepcionales
y actividad
O'
Y 0').
RECUERDA
Lamorfina, la metadonay la oxicodona son los medicamentosde eleccin
en el tratamiento del dolor graveen cuidados paliativos.
Metadona:
dosis equivalentes
con la morfina.
Disponible
36
me-
y producir
repetidas
el hgado y eliminada
en
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cualquier
agonista, considerando
su efecto acumulativo.
Suele reser-
Oncologa
mdica y Paciente
varse para los casos de mal control del dolor tras rotacin a diferentes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor
es la prevencin.
equivalencia
de dosis es complicada,
prolongado
si es posible, dieta rica en fibra y aadir algn laxante, preferiblemente osmticos o estimulantes del peristaltismo
a veces impredecible.
terminal
tipo
es potencialmente
sensidos.
el efecto se-
utilizada es transdrmica (generalmente se cambia cada 3 das y medio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tratamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco
La estimulacin
a utilizarlo
con precaucin
por la posibilidad
de opiceos.
Agonistas/antagonistas
dependientes
de los opiceos.
'
Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (naloxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos.
Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que combinan un opiceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel
defecto. La retencin
Vas de administracin
ancianos, pudiendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesical (aunque no es demasiado frecuente).
de los opiceos
Somnolencia,
y urinaria:
y presenta tolerancia
utilizar
ducidos a la circulacin
Intravenosa o en infusin:
la frecuente utilizacin
de catteres para
en
es dosis-dependiente
dicho
Encefalopata por opiceos: efecto infrecuente que conlleva confusin, agitacin y delirium. Siempre hay que buscar un desenca-
disminucin
alucinaciones
Infusin intermitente
o continua
yen aquellos
o rotacin
de opiceo.
y la
La presencia de confusin
consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapa-
lenta. La tolerancia
Su uso
un efecto secundario
se soluciona
elevando la
sudoracin,
gsicas
Estreimiento:
del msculo
liso. Es el
Intolerancia
a la morfina:
tamientos
del estreimiento
en tra-
de los movimientos
peristlti-
nas, alucinaciones
leo paraltico,
vrtigo,
inestabilidad,
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;
sr
5-' o dasprimeros
No
No
No
de opiceos
o anestsicos, etc.
Disnea
INDICACiN
~~itriptilina
Clorimipramina
Antidepresivos
CARACTERSTICAS
Elefecto
anticolinrgico
y la sedacinlimitan
lasdosis
Administracin
nocturna en dosis bajas
Dolor neuroptico
Depresinsubyacente
Insomnio asociado
Imipramina
Venlafaxina
Duloxetina
~----------------+----------------~--------------.
Clorpromacina
l Dolor somtico
"Ieurolpticos
Levomepromacina
Carbamacepina
[.
Antiemticos y sedantes
----------------~
Clonazepam
Anticomiciales
y visceral
Obstruccin intestinal
Fenitona
Dolor neuroptico
paroxstico
Gabapentina
Mioclonas
por opiceos
Dolor crnico
Dosisbajasnocturnas
Mielosupresin
por carbamacepina
Pregabalina
-~--+----'-~--------1
Lorazepam
1----'--------4
Benzodiacepinas
l.
'1
Espasmosmusculares
Agitacin en fase
de agona
Etiologa
Ansioliticos, hipnticos,
anticonvulsivos,
Jmiorrelajantes
I
l'
38
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Tratamiento
diazepam, midazolam.
No est demostrado
el tratamiento
qu papel desempean
de la disnea terminal.
respiratorios,
asociado al desarrollo
que mejoran
los corticoides
tumoral.
en
mejo-
el componente
Son vasodilatadores
altas en obstruccin
de va area, linfangitis
carcinomatosa
o sar-
El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso),sobretodo el primer mesde tratamiento. Se recomienda dexametasonao metil-prednisolona. En general, no
se aconsejaaportar suplementosnutricionales ni forzar la alimentacin
(en el paciente terminal), pero s son muy utilizados en el paciente con
cncer no terminal y con desnutricin.
coma de Kaposi.
Igualmente
eficacia
discutido
en caso de hipoxemia.
tualmente
paciente
Cuando
comunicacin
ansiedad,
la calidad
sequedad
y movilidad).
nicamente
previamente
Ha demostrado
esta no existe,
su
habi-
de vida del
de mucosas,
se recomienda
peor
en esos
y presenta dependencia
psicolgica.
Diarrea
Disnea terminal
Los pacientes
o disnea irreversible,
con
venoso.
Estreimiento
Tratamiento
Especficosegn la causa que lo produzca: extraccin manual del
fecaloma.
Farmacolgico: en general, se puede utilizar loperamida.
Obstruccin intestinal
La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal; muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la
arnitriptilina, los opiceos...,
contribuyen
al estreimiento;
RECUERDA
Elefecto secundariomsfrecuentambin influye en su empeote de los opiceos es el estreramiento la disminucin de la
miento.
actividad fsica.
El diagnstico se basa en la presencia de 105 siguientes signos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces,dolor abdominal, nuseas
y/o vmitos (fecaloideos). Puedefaltar alguno de estossntomas,sobre
todo, si es un cuadro suboclusivo, situacin msfrecuente en pacientes
oncolgicos terminales (paraobtener ms informacin, veseCaptulo
5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncolgicas. Obstruccin intestinal).
Tratamiento
Ansiedad
Astenia/anorexia/caquexia
Aunque hay tumores especialmenteanorexgenos(cncerde estmago
o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales
van a presentarsntomasconstitucionales en mayor o menor medida.
Esuna respuestaante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de continuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta suele
provocar un estado emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. Estapuede ser adaptativa
o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnstico de cncer) o desadaptativa o disfuncional (desproporcional). Su
prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno al 25%,
presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El
diagnstico se establece segn 105 criterios de la clasificacin DSMIV-TR.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicoterapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usados las benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam).
39
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Manual CTO de Medicina
Si se asocia un componente
06 . Tratamiento
Ciru a
paliativos
Su diagnstico
(de eleccin
Cuidados
es exclusivamente
clnico
(siguiendo
los criterios
DSM-IV):
O clorpro-
Alteracin
mazina.
de la consciencia
Alteraciones
me demencial establecido.
y de la atencin.
y en la atencin,
por al-
asocindose
Su frecuencia en pacientes
aproximadamente
estando implicados
El tratamiento
un ambiente
evitar
excesivos
identificar
estmulos,
Dentro
(proporcionar
eludir
restriccio-
de estas, es importante
factores potencialmente
corregirlos.
deshidratacin,
alteraciones
me-
opiceos, ben-
siendo el patrn de
En caso de
Hiperactivo:
activacin
y con
psicomotriz.
Hipoactivo:
Es importante
valorar
al paciente
para descartar
(los opiceos
que presente
favorecen
vida:
1) Baln de contrapulsacin-artico.
3)
2)
Cateterismocardacoconangiografiacoronariay ventriculografaizquierda.
3)
Morfina intravenosa.
Todassonciertas.
4)
4)
RC:3
RC:3
la siguiente ta bla:
1) Historia clnicadetallada.
1) Es un mini-ESAS.
2)
ciente.
3)
RC:1
4) Todasson ciertas.
RC:4
Anciano de 9S aos de edad con pluripatologa senil, diagnosticado de insuficiencia cardaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de
mltiples ingresos hospitalarios, habindose demostrado en uno de ellos,
40
un
ambos pro-
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reposo, dolor en el pecho y intranquilidad
la como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por via oral a la que se
dolor no era bueno.
RC:4
2)
3}
del paciente.
Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo.
ma radical, en seguimiento
RC:4
el
Hasta hace un
aun-
pra, porque le dola la pierna izquierda yel cargar con peso empeoraba el
dolor. Durante la ltima semana ya no puede ocuparse de las tareas de la
casa y prcticamente
lones que tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola de la baera por
el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 das apenas puede caminar, no puede ir sola al WC y necesita ayuda para levantar-
2)
3)
trata-
paliativos.
hace insoportable
4) la paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sera man-
un ibuprofeno
y come
se toma
de 600 mg.
que ya no puede
sujetarse
insoportable
con cualquier
minima movilizacin.
Una de las siguientes funcioPaciente que sufre un
las actividades
metstasis
vida diaria:
hepti-
bsicas de la
peritoneal
presenta
mal estado
1) Comer.
2) Vestirse.
vamos a
muy
3) Asearse.
general.
Est encamado,
4) Manejar su medicacin.
estu-
poroso y no es capaz
de tomar
nada
boca. Presenta
RC:4
por
adems frialdad y cianosis en los dedos de las manos y
del abdomen
no tiene
Nuestra paciente:
estaba en
tomar?
1) Es independiente
2)
3)
41
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Manual CTOde Medicina
Ciru a
3) Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se
Seale la correcta:
podr operar.
4)
1 Y 2 son ciertas.
1)
RC:2
2)
3)
a se-
4)
guirser:
RC:2
el dolor.
2)
Como analgsicos se pueden asociar AINEy morfina pautados con horario fijo.
3)
RC:4
En el tratamiento
del dolor:
3)
4)
RC: 2
2)
3)
4)
RC: 3
1)
te, dosis-dependiente
y no presenta tolerancia
(no desaparece
al mante-
para pre-
Estreimiento.
2)
Nuseas.
3)
Confusin.
4)
Prurito.
Depresin respiratoria.
2)
Retencin urinaria.
3)
Hipersudoracin.
4)
Diarrea.
Re: 4
opiceo:
Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento
dolor neuroptico?
del
1) Duloxetina.
2) Morfina.
3) Pregabalina.
RC: 1
4) Ketorolaco.
RC:4
and caro-
refuses chemotherapy
manage-
pain and
agita-
ted state. The patient has cachexia, postration, jaundice and mucous mem-
1) The morphine dose is the maximum dose allowed before provoking respiratory depression, so another analgesic drug should be added in order to
control the pain.
2) Haloperidol, chlorpromazine and midazolam are useful drugs to control the
agitated state of the end-stage patient.
3) Intravenous hydration relieves the suffering caused bythe terminal dehydration without delaying the agony.
4) Oral, enteral or parenteral intake must be forced with the purpose of improving the symptoms.
42
Correct answer: 2
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Which of the following
options
best describes
the delirium?
Correet answer: 4
43
www.guiaenarm.com.mx
BIBLIOGRAFA
Oncologa mdica
y Paciente terminal
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