Diagnostico de sarampin y rubeola congnita en laboratorio.

El ISP es el lab de referencia en el pas en la vigilancia de sarampin y

rubeola, significa que todas las muestras que se estudian en algn
laboratorio o se sospecha de un caso se deben enviar al ISP para
confirmacin final

Rol de laboratorio de referencia en la vigilancia de sarampin/rubeola

Analizar los resultados y proporcionar un reporte oportuno al sistema de

vigilancia y las autoridades
Entrega de las herramientas que desde el punto de vista del laboratorio
apoyen la confirmacin o descarte de los casos.
Identificar genotipos virales (evaluar caso autoctono o importacin)
Mantener elevados estndar de calidad que evidencien su competencia
tcnica (en este sentido se participa en control de calidad externo para
las metodoligias tanto como para elisa y tcnicas moleculares)

La sensibilidad y especificidad de cualquier mtodo diagnostico es influenciado

por

Tipo de prueba
Los procedimientos de ejecucin de la tcnica
El tipo de muestra
Momento de la toma de muestra
Calidad de la muestra
Almacenamiento y transporte

Un diagnostico exitoso depende fundamentalmente de la calidad de la muestra

y de sus condiciones de almacenamientos y transporte antes de su
procesamiento en el laboratorio**

Elisa IgM y inmunoflorecencia Ig G(tcnicas que se utiliza), iniciado el

exantema la IgM empieza a aumentar y decae a las 2 semanas despus, la
respuesta de la IgG es mas lenta que la Ig M pero es mayor, llegando al
mximo aprox 3 semana del exantema mantenindose por varios aos.

Rubeola

Los das de Ig M se eleva al mximo igual al sarampin a las 2 semanas pero se

mantiene por un tiempo mucho mayor, la Ig G tiene un max a las 5 semanas
despus del exantema mantenindose varios aos. Por la persisten prolongada
de la Ig M es muy comn en los casos cuando hay vacunacin por SR en
paciente de 1 ao en que al mandar la muestra por sospecha de respuesta
post vacunal, si la muestra esta tomanda despus de la 2 semana post vacunal
tengamos Ig M + para rubeola pero no para sarampin (dura menos), en estos
casos pedimos una segunda muestra para descartar reaccin post vacunal,
importante tomar en cuenta.

Anlisis de laboratorio
Pruebas serolgicas en uso ISP

Deteccin de Ig M para SR (Elisa indirecto)

Inmunoflorecencia Ig G de sarampin
ELISA Ig G rubeola (casos especiales)

a travs de muestra respiratoria nos permite Verificar la ausencia de los virus

endmicos del sarampin y la rubeola mediante deteccin viral en los pases
de las americas: a traves de la muestra respiratoria nos permite el monitoreo
de los genotipos de sarampin/rubeola en los casos confirmados.
La muestra que se necesita para el asilamiento viral (cultivo, PCR(examen
directo), secuenciamiento) es la muestra respiratoria por ANF( despus de dar
positivo el cultivo o PCR se realiza el secuenciamiento para determinar a que
genotipo pertenece), si no se puede contar con este, se puede tomar muestra
de orina. El ANF debe tomarse hasta 5-7 dias (5 dias ANF y orina 7 dias dijo el
profe) despus de iniciado el exantema.

La serologa para IgM es la prueba de eleccon para el diagnostico, en toda

sospecha siempre tiene se toma la muestra.
La muestra de aislamiento(ANF) no sirve, una PCR negativa no descarta el caso
y una positiva si confirma. Aun asi no es suficiente, siempre acompaar de
muestra serolgica.
ANF
es la misma muestra que se toma para la INF de los virus respiratorios, se
puede usar una bomba de vacio o jeringa, se solicita agregar a este tubo 3 ml
de medio de transporte viral (MTV) para preservar la estabilidad del virus,
cambiar la tapa del tubo e identificar con los datos del paciente
muestra de orina
en este caso se requiere de un volumen de 50ml orina del 2 chorro en un tubo
esteril, se debe centrifugar a 1500 revoluciones por minuto por 10 min y
descartar el sobrenadante, cuidando de mantener el pelet donde tenemos las
celuas infectadas por el virus, los pelet se deben resusender en 2-3 ml de
medio de transporte viral (MTV) y distribuir el volumen total en dos criotubos
(aprox 1.5 ml cada uno) y rotularlos con datos del paciente y enviar ISP.

Transporte de muestras

la muestra de suero puede permanencer hasta una semana a 4c, si es

por mayor tiempo congelar a -70c ( enviar con hielo seco)
las muestras para aislamiento viral deben ser mantenidas a 4 c y
transportadas al laboratorio lo mas prontamente posible ( se intenta
recuperar el virus y mientras mas tiempo pasa la viabilidad disminuye)
si es dentro de 2 dias mantenerlas a 4c
si es por mayor tiempo congelar a -70 c (enviada con hielo seco al ISP)
evitar congelar y descongelar las muestras repetidamente

comparacin de la viabilidad del virus sarampin en clulas infectadas

a -70c o 4c.

los primeros 2 dias tanto a -70 como a 4 ambas muestras se mantienen a

100% de viabilidad de recuperar el virus. Sin embargo a medida que pasa los
das, la viabilidad disminuye en la muestra de 4 c en comparacin con la de
-70c.( 4 dias 50% en 4 c, y a los 7 dias, menos del 25%).
Como rotular los tubos

Rotular con los siguientes datos

o Nombre del paciente (debe coincidir con el del formulario, letra
imprenta y clara)
o Fecha de toma de muestra
o Tipo de muestra (en ocaciones el aspirado tiene el mismo aspecto
que el suero, ojo no se debe enviar la sangre completa sino el
suero, ya que la sangre completa se puede hemolizar y una
muestra hemolizada no sirve para el Dx)
o Procedencia

La muestra siempre debe venir acompaada del formulario de antecedentes

Algoritmo sarampin

No se repaso solo de muestra

La muestra se debe tomar al inicio del exantema (no recitar al

paciente a una nueva toma de muestra, apenas este se toma la
muestra)
Segn resultado de laboratorio se puede puede solicitar una segunda muestra.
Caso del sarampin en una sospecha se toma la muestra Elisa IgM y IFI IgG
(titulo 1:10 es positivo)

Descartado: Ig M negativo y Ig G positivo (ATC anteriores del paciente)

Sospechoso: Ig M positivo y Ig G positivo (obtenerse una segunda
muestra)
Sospechoso: Ig M positivo y Ig G negativo (obtenerse una segunda
muestra)
Sospechoso: Ig M negativo y Ig G negativo (obtener una segunda
muestra) (segn las primeras tablas la Ig G y Ig M hasta el 3 dia no
puede ser detectada dada la sensibilidad del examen, por lo que Ig M
negativa se debe tomar una 2 muestra, si esta segundo examen tanto Ig
G como Ig M salen negativa para descartar el caso o confirmar. Esto
gralm se presenta en menores de 1 ao. Porque no tiene estos ATC, si la
muestra es tomada a muy temprana edad las IG van a salir negativa y
son pocos los casos donde la madre transmite Ig G a sus hijos, por lo que

en menores de 2 meses tb hay Ig G o M negativos, en estos casos

siempre se solicita una 2 muestra para descartar el caso***
En los utimos 3 casos con Ig M positiva (en IG M positiva siempre tomar
segunda muestra por la baja circulacin viral) y Ig G positiva o negativa o
ambas negativas segn el cuadro clnico se puede solicitar una 2 muestra. (en
la actual situacin del pas por ser un pas con baja circulacin de estas
enfermedades el valor predictivo positivo de estos exmenes disminuye por lo
que un resultado positivo puede ser un falso positivo) por lo que el objetivo de
la 2 muestra es demostrar alza de IG M (seroconversin) o una alza diagnostica
por sarampin o rubeola.

Resumen de los casos positivos para SR en ISP en los ltimos aos

Ultimo ao de deteccin de SR en 2011.

2005 hubo un brote de 46 casos de rubeola con genotivo 1C confirmado

2006 hubo mas de 4000 de rubeola y genotipo de 2b
2008 1 caso de rubeola sin muestra confirmatoria
2009 1 caso con sarampin D4
2011 6 casos de sarampin con genotipo D4-D9 y 2 casos de rubeola
con genotipo 2b linaje de la india.

RT-PCR sarampin
En la PCR apartir del ciclo 22 empieza a aumentar la concentracin del virus.
Otra forma es aislamiento viral, donde se ven clulas infectadas con INF
confirmatorio
Estudios moleculares

los estudios moleculares son un componente estratgico para la

verificacin de la eliminacin de sarampin rubeola
eliminacin SR: ausencia de un genotipo previamente endmico mayor a
12 meses. Si hay una impotancion, la genotipificacion debe mostrar que
la circulacin de la cepa importada es interrumpida antes de 1 ao. Para
verificar la eliminacin del virus.
Datos virolgicos deben ser interpretados en conjunto con la informacin
epidemiolgica para identificar mecanismos de transmisin, identificar
posibles fuentes de infeccin y para clasificar casos como importados o
relaciones con importacin o autctonos.

Hay 2 cepas chilenas de sarampin, la rubeola hay 2 tipos de cepas 2 B uno de

la india y otro chile.

Vigilancia de SRC, porque vigilar los TORCH en la vigilancia de rubeola

congnita

Dentro del ISP la vigilancia de esta no a funcionado como corresponde.

La rubeola es parte del TORCH y en chile este se vigila hace mucho tiempo con
muchas muestras(que en la actualidad han disminuido) el TORCH, sin embargo
el ISP al corroborar que el caso sospechoso de TORCH cumple con criterios de
SRC ingual ingresa a la vigilancia de SRC.
Todos los ltimos casos de rubeola congnita en chile (1999.2000) se
recibieron como estudio TORCH.

Historia natural del SRC.

Desde la infeccin dentro de la madre, desde el nacimiento la Ig M aumenta

alcanzando su mximo a las 3 meses, si se toma la muestra muy temprano se
puede no llegar a detectar IgM, esta es la razn por lo que se sugiere tomar
muestras seriadas.
La IG G aparece a los 15 dias de nacido y alcanza al mximo al ao de edad.

Excrecin viral segun edad en paciente con SRC

El virus persiste por distinto tiepo segn el lugar del cuerpo, hasta los 18
meses en secreciones nasofarngeas, hasta los 6 meses. Orina y sangre.
(con fuerte sospecha hasta 18 meses se puede confirmar la presencia
del virus.)

La mayora de los nios pequeos con SRC excretan el virus al nacer y

algunos continan excretndolo meses despus
Despus de los 4 meses de edad la proporcin de nios excretando el
virus disminuye al 50.60%.

Circular vigilancia integrada sarampin/rubeola

Envio de muestras positivas indeterminadas a sarampin o rubeola en
laboratorios que realicen tcnicas
Los laboratorios que tengan implementado el diagnostico de sarampin o
rubeola, debern enviar al ISP todas aquellas muestas con resultados de IGM
positivo o indeterminada que corresponda a casos sospechosos, dentro de las
48 hrs. Siguientes a su diagnostico con el fin de confirmar o descarta el caso.
Aquellas muestras que no sean negativas pero por ELISA tienen un titulo
indeterminado deben ser enviados al ISP para su confirmacin siempre y
cuando sean compatibles con caso sospechoso.
En mujeres embarazadas piden equivocadamente Dx por Ig M, cuando lo que
hay que solicitar es ATC Ig G, muchas veces las madres tienen IG M positivo y
el caso no corresponde, sin embargo esta IG M puede ser positiva.

Principales problemas del ISP

Formularios incompletos, envio de muestras incorrecto

Paciente no cumple con definicin de caso
Ausencia de muestra respiratoria
Envio de muestra sangre completa y no suero
Muestra enviada sin unidades refrigerantes
Ausencia de triple embalaje.

Las ultimas dos puden alterar las muestras y dar falsos positivos o negativos.
Resumen

A todo caso sospechoso se le debe tomar una muestra de suero y una

muestra respiratoria para realizar el diagnostico
Las muestaas deben ser tomadas en el momento de la consulta del
paciente
Las muestas deben ser tomadas en el momento de la consulta del
paciente
Un diagnostico exitoso depende de la calidad de la muestra y de sus
condiciones de almacenamiento y transporte antes de su procesamiento
en el laboratorio
El diagnostico de laboratorio debe ser complementado con el anlisis
epidemiolgico para confirmar o descartar un caso