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Cet article a pour objectif de dmontrer limportance qua acquise la problmatique de lerrance en sant mentale au cours des trente dernires annes, et de proposer des repres pour
le dveloppement de pratiques accordes aux conditions de cette ralit. Lauteur procde
une interprtation du contexte sociohistorique en sant mentale quil dcrit comme un dplacement 180 du risque de lenfermement institutionnel lenfermement dans lerrance. Au
plan psychosocial, il propose une comprhension de lerrance comme une impuissance vcue de la libert. Ensuite, partir dune relecture de son exprience en tant que clinicien et
responsable dorganisme, il prsente trois axes de dveloppement des services : laccueil
dans un contexte durgence sociale, laccompagnement continu et lamlioration des conditions de vie et de la participation sociale.
Il est dailleurs certain que lon rencontrait autrefois parmi les vagabonds
une plus grande quantit de malades
mentaux, parce que nul ne se proccupait deux. Ils taient condamns lerrance comme individus non utilisables
socialement ; en outre, ils nentraient
lasile que sils se rvlaient dangereux
pour lordre public . (Vexliard 1957,
352)
la fin des annes 80, lorsque jai commenc accompagner des personnes vulnrables et dmunies dans un contexte durgence sociale,
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du Qubec. Cest alors que jai pris conscience que malgr une orientation trs claire vers le maintien et lintgration des personnes dans la
communaut, cette rforme se faisait trs largement, voire exclusivement partir des proccupations hrites de linstitutionnalisation. Je
partageais bien lintrt pour le maintien et lintgration des personnes
atteintes de troubles mentaux graves dans la communaut, mais mes proccupations taient enracines ailleurs. Plusieurs personnes que jaccompagnais navaient que trs peu ou mme jamais eu de contact avec
la psychiatrie. De toute faon, laccs aux soins tait tellement difficile
pour ces dernires, quelles ne pouvaient y accder, la plupart du temps,
que par la violence de la dsorganisation ou de la transgression. Ainsi,
jai pris progressivement conscience de mon point de vue sur la sant
mentale et sur lorganisation des services et la dispensation des soins : le
point de vue de lerrance.
Dans cet article, je prsente dabord cette vision pour ensuite aborder
brivement les trois axes de dveloppement des activits du Centre Le Havre de Trois-Rivires. labors au cours des dix dernires annes, ces trois
axes conjuguent une mme conviction : la participation des personnes vulnrables et dmunies la vie commune est un enrichissement collectif.
Un point de vue
Le dplacement de laxe social de la problmatique de sant mentale
Au cours des annes 50-60, la question de la sant mentale se situait autour de la problmatique de linstitutionnalisation. La parution et
la diffusion du livre dIrving Goffman, Asylums, avaient rendu transparent le fonctionnement totalitaire des institutions psychiatriques du
monde industriel. Ainsi, le comportement des personnes alines devenait intelligible en dehors des catgories de la psychopathologie. Encore davantage, on comprenait que le manque dautonomie des personnes pouvait tre une rponse adapte aux contraintes institutionnelles.
Plus encore, on se rendait compte que cette adaptation la vie institutionnelle devenait un obstacle majeur lintgration des personnes la
vie de la communaut. Linstitutionnalisation tait ainsi identifie
comme un mal qui restait combattre. Ce ntait pas rien. Il faut se rappeler quen 1965, au plus fort de linstitutionnalisation, on comptait au
Qubec 20 700 lits dans les hpitaux psychiatriques (Lecomte, 1997).
Aujourdhui, on en compte moins de 4 000. Cest dire le chemin parcouru en trs peu de temps.
Mais voil, trente ans plus tard, pour les personnes souffrant de
troubles mentaux, surtout les jeunes hommes, le risque est beaucoup
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rencontrions ainsi 50 minutes une fois par mois. Jacques tait psychiatre. Mais il avait connu un parcours plutt hors du commun. Atteint de
schizophrnie, il avait tout quitt brutalement pour se lancer dans une
qute damour infini qui le conduisit durant plusieurs annes travers
les refuges des villes canadiennes. Lorsquil arriva au service dhbergement durgence, il ntait mme pas en mesure de remplir un formulaire de demande de scurit du revenu. Et il opposait une rsistance farouche et apparemment invincible toute forme de traitement mdical.
Malgr nos rencontres frquentes et rgulires, il devenait de plus en
plus clair que lissue ne serait pas facile ; il fallait choisir entre lexpulsion ou lordonnance dexamen psychiatrique. On choisit la seconde
voie. Aprs sa sortie dhpital, Jacques revint en hbergement au Centre
avant de sinstaller en logement. Lors de notre entretien, il travaillait
la rception comme bnvole. Cette journe-l, je lui demandai si, aprs
tant dannes passes dans lerrance, il craignait dy retourner. Spontanment, il ma rpondu non. Pourquoi, lui demandai-je. Parce que je
ne le veux plus. La spontanit et la sincrit de cette rponse me sont
toujours restes.
Jacques a t retrouv mort dans son logement dans des circonstances difficilement explicables. Mais le souvenir de son amiti me
reste. Et, ce quil ma confi lors de cette rencontre est devenu un antidote la tentation de minstaller trop confortablement dans une comprhension trop superficielle de la libert humaine.
Si lerrance peut tre vcue comme un choix de vie mme travers
des pathologies mentales graves, cest que la libert est une dimension
constitutive de notre humanit. Et, cet gard, elle nest pas tant loppos de la contrainte et de la loi que la synthse toujours fragile de possibilits et de ncessits (Ricoeur, 1967). La libert nest pas dabord un
principe dfendre au nom duquel on peut blmer ceux qui choisissent de vivre en marge, voire en rupture avec lordre social. Elle apparat plutt comme un processus complexe quil sagit de comprendre et
de soutenir concrtement afin de rendre possible une vie commune, une
identit humaine. Ds lors, notre attention se dplace : de la question
abstraite de la libert le principe dfendre lexprience vcue
de la libert et ses conditions psychiques, sociales et historiques. Renversement de perspective. On peut ainsi se demander pourquoi tant de
gens choisissent de vivre ainsi au large des repres institutionnels de
la vie commune ? Pourquoi tant de personnes atteintes de troubles mentaux graves se trouvent-elles aujourdhui errantes dans un monde qui,
par ailleurs, possde de si grands moyens et une si grande tolrance et
ouverture lautre ? Pourquoi lorsquelles ont travers cette frontire
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voyage sans but ni repre prcis qui prend tout son sens dans laventure
elle-mme, dans les dcouvertes quelle permet au hasard des rencontres
et des vnements. Au fond, elle est pure libert et abandon la vie qui
passe. Et, peut-tre, au fond, est-elle plus vraie, plus relle que notre faon de vivre qui est ordonne, planifie et finalement contrle ? Malheureusement, cela na rien voir avec la ralit vcue de lerrance, telle
quon la rencontre aujourdhui dans les rues ou les hbergements durgence. Vivre ainsi laventure comme une initiation la libert suppose
au pralable un enracinement culturel profond. On ne peut dpasser ce
dont on est priv. On retrouve ici le paradoxe de la libert si bien dmontr par les travaux de Bolby et Harlow sur lattachement : lenfant est
dautant plus libre de se dtacher de son milieu familial que les liens
dattachement aux parents ont t pralablement bien souds (Anzieu et
al., 1974 ; Harlow, 1971). Dans lerrance, la personne se trouve vulnrable, coince au centre de rien, bloque dans son processus identitaire, incapable de se relier significativement au monde qui lentoure. proprement parler, elle ne va nulle part, parce que toutes les directions
apparaissent sans issue. Lerrance nest pas une aventure, mais un enfermement. Cependant, pour bien saisir la dtresse de cette exprience,
nous devons dpasser le point de vue structurel et dplacer notre attention sur la dynamique dysfonctionnelle quelle engendre.
Une dynamique dysfonctionnelle
Cette dynamique slabore sur un fond de mfiance nourrie de trahisons, de violences et de dsespoir du lien social. Elle prend racine
dans un conflit insoluble interne la libert elle-mme. Dun ct, lerrance est choisie, de lautre, elle est refuse. Et, dun ct comme de
lautre, les motifs sont attachs des valeurs vitales. De la force de ce
conflit nat un rapport fauss et violent soi et au monde. Bloque dans
le manque, sans possibilit de trouver dans le monde, un point dappui,
un point dorigine et dancrage qui permet la confiance, le cheminement, la rparation et le retour, le va-et-vient de ltre, la personne cherche appui dans la consommation compulsive daffection, de drogue,
dalcool ou de nimporte quoi qui peut colmater la brche. Elle se rfugie mme dans le dlire o elle reconstruit le monde, redfinit son rapport et sattribue une position centrale la fois restauratrice et destructrice parce quelle est hors datteinte des repres et des pouvoirs de la
raison. Un rapport compulsif dont la fonction na rien voir avec llaboration et laffirmation de lidentit. Au contraire, il oscille brutalement entre la fixation anxieuse et exaltante dune plnitude attendue encore une fois, malgr les dceptions si souvent rptes, peut-tre mme
cause delles : attente dun soulagement dune souffrance invivable
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Rsistances
Les rsistances sont de nature trs diffrentes voire opposes ; mais
ensemble, elles contribuent faire limpasse sur lurgence sociale. cet
gard, elles sont invitablement sur le chemin du dveloppement de
laccueil et de lintervention en urgence sociale. Elles se situent essentiellement deux niveaux : celui des tablissements publics et celui des
organismes communautaires. Examinons la rsistance des tablissements publics.
Le rseau public : dmission
Cette rsistance apparat davantage comme une dmission que
comme une opposition. Les tablissements publics ont dmissionn de
leur rle dasile quils avaient confisqu aux communauts religieuses
au dbut de la rvolution tranquille. Nous le savons, les personnes vulnrables et dmunies au sein de la communaut risquent fort de se retrouver isoles, coinces dans une errance dysfonctionnelle. Or, ce que
cherchent dabord ces personnes, est la protection, le soutien et le rconfort dtre comprises et acceptes telles quelles sont (Bernier et al.,
1999). Cest prcisment devant ce dfi, je dirais cette obligation de la
solidarit sociale, que les tablissements publics ont dmissionn. Ils
ont dmissionn de la relation afin de mieux se consacrer latteinte de
rsultats cibls (Wolf, 1999). Finance oblige Ce qui ne veut pas dire
quil ny a pas dautres raisons ce dplacement vers lefficacit. Mais,
les raisons financires apparaissent comme des ncessits alors que les
autres apparaissent comme des possibilits, des obligations de cohrence lgard de principes ou de constats.
Au cours des premires annes de mon travail en urgence sociale,
particulirement auprs des personnes atteintes de troubles mentaux
graves, javais limpression que la rue tait le dversoir des impasses
hospitalires : sortie ct rue Le problme, cest quil y avait de plus
en plus de monde sur cette voie sans issue. Et, de lautre ct, lorsquil
sagissait dentrer, les choses se compliquaient srieusement. Tellement,
quil mest dj arriv de quitter prcipitamment la salle durgence avec
une personne atteinte de schizophrnie, afin de la protger de lagression imminente du milieu son endroit. On ne peut sloigner davantage
de la fonction dasile !
Au contraire, jai rencontr et je rencontre encore beaucoup de rsistances de la part dorganismes communautaires et du milieu communautaire en gnral, reconnatre et assumer rellement cette fonction,
surtout lgard des personnes prsentant des troubles mentaux graves.
Je crois quici, il faut distinguer trois choses ou, plus prcisment, trois
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ment. On doit alors intervenir, mais nous ne sommes plus dans le cadre
de laccompagnement.
Les processus
Les processus grer sont multiples et complexes. Pour ne nommer que les principaux, il y a laccueil, la rsolution de problmes, le
soutien et laccompagnement, lintgration et le dveloppement, etc.
La continuit
La continuit constitue le dernier lment. Certes, laccompagnement ne peut tre et ne doit pas tre toujours sans limites, mais la continuit doit tre possible lorsque la vulnrabilit de la personne le justifie.
Fondamentalement, la continuit du lien est ce qui assure la personne
vulnrable la scurit ncessaire lintgration des discontinuits inhrentes la pense, aux relations humaines et lorganisation sociale.
Pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves enfermes dans
lerrance, cette continuit est une condition ncessaire et pralable au
processus de rtablissement sans trop de violence. Elle implique la libert des intervenants vis--vis le service dhbergement durgence. Ces
derniers doivent pouvoir se dplacer et, plus particulirement, centrer
leur attention sur la personne et non sur les services. Et, pour y arriver,
ils doivent tre soutenus trs concrtement par la direction.
Toutefois, si lamnagement de laccueil dans un contexte durgence sociale et linstauration de laccompagnement des personnes
savrent ncessaires pour permettre la conqute de lintgrit et de laltrit et monter lautre marche, celle de la citoyennet active, il faut faire
un pas de plus et sengager comme individu et comme organisation dans
une action solidaire, au-del des frontires traditionnelles de la sant et
du social. En dautres mots, si pour amnager laccueil dans un contexte
durgence sociale et instaurer laccompagnement continu des personnes
vulnrables et dmunies, il nous a fallu intgrer la sant et le social, pour
amliorer les conditions de vie et assurer la participation sociale, il nous
faut aussi intgrer le politique.
Axe 3 : Amliorer les conditions de vie
et assurer la participation sociale
Au milieu des annes 90, il est devenu clair que les succs de
notre service durgence et daccompagnement des personnes nous dirigeait vers limpasse. dfaut dalternative valable et durable, les personnes les plus vulnrables demeuraient le plus longtemps possible en
hbergement ce qui contribuait lengorgement- ou se dsorgani-
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tivit au sein dun environnement social de plus en plus exigeant et dangereux. Ces dfis sont apparus sur trois axes : celui de lurgence, celui
de laccompagnement et celui de lintgration sociale. Lequel de ces
axes est prioritaire ? Si lon parle des personnes bloques dans les impasses de lerrance, la rponse est simple. Ils le sont tous. Non seulement parce que les situations sont urgentes tous les niveaux. Mais, surtout, parce que si lon veut crer des conditions de dveloppement social
durable, et sortir des impasses de la logique fragmentaire des services et
des programmes, il faut un dveloppement simultan de chacun des
axes. Cest--dire un dveloppement intgr, li un territoire. Et, le dveloppement intgr nest pas un processus squentiel, mais simultan.
Ceci tant dit, il faut bien reconnatre limportance et la profondeur de
la rsistance, voire de laveuglement, parfois volontaire, lgard des
exigences, des obligations et des consquences de la monte continue du
risque de dsaffiliation sociale des personnes les plus vulnrables et dmunies. Ces rsistances et cet aveuglement sont en partie responsables
de lapartheid qui maintient les personnes bloques dans lerrance,
lcart des soins et des services et, au bout du compte, de la communaut.
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ABSTRACT
Between asylym and shelter: Points of reference
The purpose of this article is to demonstrate the importance acquired by the issue of homelessness in the mental health debate over the last
thirty years as well as propose references for the elaboration of practices according to conditions of this reality. The author discusses the
social and historic context of mental health that he describes as a 180degree reversal in the risk of institutional lockup to lockup in homeless-
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ness. On a psychosocial level, he proposes an understanding of homelessness as one of powerlessness over freedom. Drawing from his clinical and professional experience, he then presents three areas of service
development: how to intervene in a context of social emergency, continuous support and improvement of living conditions and finally social
participation.
RESUMEN
Entre el asilo y el refugio:
Referencias de un recorrido
El objetivo de este artculo es mostrar la importancia que ha
adquirido la problemtica de la errancia en salud mental durante de los
ltimos treinta aos y proponer referencias para el desarrollo de prcticas acordes con las condiciones de esta realidad. El autor procede a
una interpretacin del contexto sociohistrico en salud mental, que l
describe como un giro de 180 grados desde el riesgo del encierro institucional al encierro en la errancia. A nivel psicosocial, propone una
comprensin de la errancia como impotencia vivida de la libertad.
Despus, a partir de una nueva lectura de su experiencia como clnico y
responsable de organismo, presenta tres ejes de desarrollo de los servicios: la acogida en un contexto de urgencia social, el acompaamiento
continuo y el mejoramiento de las condiciones de vida y de participacin social.