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Entre lasile et le refuge: repres dun parcours


Michel Simard
Sant mentale au Qubec, vol. 25, n 2, 2000, p. 132-152.

Pour citer cet article, utiliser l'information suivante :


URI: http://id.erudit.org/iderudit/014455ar
DOI: 10.7202/014455ar
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Sant mentale au Qubec, 2000, XXV, 2, 132-152

Entre lasile et le refuge :


repres dun parcours
Michel Simard*

Cet article a pour objectif de dmontrer limportance qua acquise la problmatique de lerrance en sant mentale au cours des trente dernires annes, et de proposer des repres pour
le dveloppement de pratiques accordes aux conditions de cette ralit. Lauteur procde
une interprtation du contexte sociohistorique en sant mentale quil dcrit comme un dplacement 180 du risque de lenfermement institutionnel lenfermement dans lerrance. Au
plan psychosocial, il propose une comprhension de lerrance comme une impuissance vcue de la libert. Ensuite, partir dune relecture de son exprience en tant que clinicien et
responsable dorganisme, il prsente trois axes de dveloppement des services : laccueil
dans un contexte durgence sociale, laccompagnement continu et lamlioration des conditions de vie et de la participation sociale.

Il est dailleurs certain que lon rencontrait autrefois parmi les vagabonds
une plus grande quantit de malades
mentaux, parce que nul ne se proccupait deux. Ils taient condamns lerrance comme individus non utilisables
socialement ; en outre, ils nentraient
lasile que sils se rvlaient dangereux
pour lordre public . (Vexliard 1957,
352)

la fin des annes 80, lorsque jai commenc accompagner des personnes vulnrables et dmunies dans un contexte durgence sociale,

la rforme de la sant et des services sociaux ainsi que la politique de


sant mentale, ntaient pas encore adoptes. Elles mijotaient dans les officines ministrielles. Puis elles vinrent au jour, furent adoptes et rendues
publiques. Les choses allaient enfin pouvoir changer, pour le mieux
Avec dautres, jai particip la mise en uvre de la transformation des services en sant mentale dans la rgion de la Mauricie/Centre
*

Lauteur, criminologue et thologien, est conseiller clinique et directeur du centre Le Havre


de Trois-Rivires.

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du Qubec. Cest alors que jai pris conscience que malgr une orientation trs claire vers le maintien et lintgration des personnes dans la
communaut, cette rforme se faisait trs largement, voire exclusivement partir des proccupations hrites de linstitutionnalisation. Je
partageais bien lintrt pour le maintien et lintgration des personnes
atteintes de troubles mentaux graves dans la communaut, mais mes proccupations taient enracines ailleurs. Plusieurs personnes que jaccompagnais navaient que trs peu ou mme jamais eu de contact avec
la psychiatrie. De toute faon, laccs aux soins tait tellement difficile
pour ces dernires, quelles ne pouvaient y accder, la plupart du temps,
que par la violence de la dsorganisation ou de la transgression. Ainsi,
jai pris progressivement conscience de mon point de vue sur la sant
mentale et sur lorganisation des services et la dispensation des soins : le
point de vue de lerrance.
Dans cet article, je prsente dabord cette vision pour ensuite aborder
brivement les trois axes de dveloppement des activits du Centre Le Havre de Trois-Rivires. labors au cours des dix dernires annes, ces trois
axes conjuguent une mme conviction : la participation des personnes vulnrables et dmunies la vie commune est un enrichissement collectif.
Un point de vue
Le dplacement de laxe social de la problmatique de sant mentale
Au cours des annes 50-60, la question de la sant mentale se situait autour de la problmatique de linstitutionnalisation. La parution et
la diffusion du livre dIrving Goffman, Asylums, avaient rendu transparent le fonctionnement totalitaire des institutions psychiatriques du
monde industriel. Ainsi, le comportement des personnes alines devenait intelligible en dehors des catgories de la psychopathologie. Encore davantage, on comprenait que le manque dautonomie des personnes pouvait tre une rponse adapte aux contraintes institutionnelles.
Plus encore, on se rendait compte que cette adaptation la vie institutionnelle devenait un obstacle majeur lintgration des personnes la
vie de la communaut. Linstitutionnalisation tait ainsi identifie
comme un mal qui restait combattre. Ce ntait pas rien. Il faut se rappeler quen 1965, au plus fort de linstitutionnalisation, on comptait au
Qubec 20 700 lits dans les hpitaux psychiatriques (Lecomte, 1997).
Aujourdhui, on en compte moins de 4 000. Cest dire le chemin parcouru en trs peu de temps.
Mais voil, trente ans plus tard, pour les personnes souffrant de
troubles mentaux, surtout les jeunes hommes, le risque est beaucoup

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plus grand dtre enferm dans lerrance que dans linstitution


psychiatrique. Tel est notre point de vue sur la sant mentale : elle se situe dans un contexte global caractris par la monte du risque de dsaffiliation sociale (Blanger et Desrosiers, 1996).
Les premires constatations de cet accroissement du risque de dsaffiliation sociale apparurent dans la deuxime moiti des annes
soixante-dix. Elles surprirent un peu tout le monde. Contrairement au
strotype entourant la clochardise, on se rendit compte que les nouveaux clochards taient surtout des jeunes adultes. Puis au cours des
annes 80, le phnomne prend de lampleur. On dcouvre alors quune
partie importante dindividus itinrants prsentent des troubles mentaux graves ou des toxicomanies svres (Mercier, 1996). La rflexion
fait son chemin, et vers la fin des annes 80, limportance et la gravit
des problmes vcus par un nombre grandissant dindividus ayant des
problmatiques multiples devinrent un des arguments de la remise en
question des pratiques institues des champs de la sant mentale et de la
toxicomanie (Ct, 1990). Mais, les choses ne sarrtrent pas l.
On sait maintenant que les cinq dernires annes ont t caractrises la fois par une augmentation des contraintes et une rduction des
opportunits pour les personnes les plus vulnrables et dmunies. Ainsi,
au Centre Le Havre de Trois-Rivires, un organisme communautaire
ayant pour mission la rduction des risques ditinrance et la rinsertion
sociale des personnes souffrant de troubles mentaux graves et persistants, les admissions au service dhbergement durgence ont plus que
doubl entre 1994 et 1999, passant de 261 585 annuellement. En 1999
seulement, nous avons d refuser plus de 269 demandes dont 105 faute
de place. Cette augmentation est tout de mme significative. Surtout
lorsque lon considre que 15 % (87) des personnes admises taient sans
revenus en 1999, alors quelles reprsentaient seulement 6 % (11) en
1994. Pourtant, entre 1994 et 1999 lconomie sest nettement amliore. Il faut aussi savoir quen 1994, 28 % (72) des personnes admises en
hbergement durgence souffraient de troubles mentaux graves, alors
quen 1999 elles reprsentaient plus de 53 % (309) des admissions
(Simard, 2000).
Il est devenu trs clair, pour nous du moins, que nous assistons
un dplacement 180 de la problmatique sociale associe la sant
mentale : de lenfermement institutionnel lerrance sociale. Cela tant
acquis, et malgr des difficults apparemment insurmontables, et peuttre justement cause delles, il nous faut au moins prciser ce quon
entend par errance sociale (Laberge et Roy, 1994).

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Lerrance : de quoi sagit-il ?


Demble, cartons deux conceptions de lerrance sociale encore
prsentes aujourdhui dans les reprsentations populaires : lerrance
comme choix de vie et lerrance comme maladie. Commenons par la
plus ancienne des deux, la plus persistante et peut-tre aussi la plus difficile combattre : lerrance comme choix de vie.
Lerrance comme choix de vie
En faisant un bref retour en arrire, au temps de la fodalit, il est
plus facile de comprendre la place de cette conception dans notre imaginaire. Dans la socit dancien rgime, lerrance sociale ntait pas
perue comme un choix de vie, un acte volontaire dun individu libre,
mais comme la manifestation de lappartenance un tat. Un tat dautant plus dangereux et rprhensible quil rompait radicalement avec
lordre social tabli par Dieu. Dans la socit fodale, il faut le rappeler,
le travail nest pas un march libre, mais un attribut li un tat (Castel,
1995). Ds lors, tre en dehors du travail, lexception de la noblesse
pour qui le travail nest pas inhrent son statut, cest tre en dehors de
son tat naturel . De sorte que, jusqu la fin du XIXe sicle, le vagabondage demeure un crime (Aranguiz et Fecteau, 1998).
Toutefois, les choses avaient chang en profondeur. Dans les socits industrielles lgitimes par les idologies librales, le travail ntait
plus li un tat ; il tait devenu tout fait lgitime pour un individu de
quitter un travail pour en trouver un autre diffrent ou semblable. Du
moins, en principe, car le droit de disposer librement de soi-mme tait
garanti par ltat, depuis la fin du XVIIIe sicle. Dans ce contexte, lerrance ne pouvait plus tre considre comme un crime, tout simplement
parce quelle tait perue comme un refus volontaire de travailler. Ce refus faisait dsormais partie des droits de chaque citoyen. On peut voir
maintenant la profondeur des motivations qui sous-tendent la reprsentation de lerrance comme choix de vie ; elles sont rattaches la valeur
qui fonde la lgitimit de la socit librale : la libert individuelle. Et,
travers elle, la morale de la russite, associe leffort et au mrite
individuels (Sguin, 2000). Mais quen est-il de la reprsentation de
lerrance comme choix de vie, laube du XXIe sicle ?
Il y a quelques annes, avec dautres personnes engages dans le
milieu de litinrance, je participais un forum, au colloque de lAssociation Qubcoise de Radaptation Psychosociale Sherbrooke. Nous
tions alors t tonns de constater quel point la reprsentation de
lerrance comme un choix de vie tait enracine dans les croyances des
intervenants. Depuis ce temps, jai pu constater que cette reprsentation

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est encore largement rpandue dans la population en gnral, chez les


intervenants de la sant et des services sociaux, dans les milieux daffaires et mme chez les personnes ayant vcu dans lerrance. Cest dire la
profondeur de lattachement cette ide. Et pourtant
La reprsentation de lerrance comme choix de vie nest pas
fausse, mais insuffisante. Voil pourquoi, nous ne pouvons la dpasser
quen approfondissant notre comprhension de la libert. Nous y reviendrons.
Lerrance comme maladie
La reprsentation de litinrance comme maladie est un effort
louable pour chapper la fois la violence du couple condamnation/rpression et lhumiliation de la polarit piti/charit, associes la reprsentation de lerrance comme choix de vie. Malheureusement, aussi
louable soit-il, cet effort ne fait que dplacer le problme. La superficialit de la reprsentation de lerrance comme choix de vie est bien perue, mais on croit rsoudre le problme en cartant tout simplement la
libert. Ce nest pas de leur faute, ils sont malades ! Au fond, il est
assez facile de percevoir les insuffisances de cette reprsentation de lerrance comme maladie. Mais il nest pas si facile dy chapper totalement, pour deux raisons au moins. La premire est lie, me semble-t-il,
ce que Robert Castel dsigne comme lapproche technicoclinique des
problmes sociaux (Castel, 1994). En bref, les problmes sont identifis
et classs par catgories de dficience, auxquelles sont associes des expertises techniques spcifiques aptes les rsoudre. La seconde raison
est que cette approche peut ouvrir laccs aux ressources institutionnelles et lgitimer le droit lassistance, la protection et la compensation fonde sur la notion de handicap. La contrepartie de cette intgration est le caractre stigmatisant du statut ngatif de malade. Les
praticiens de la radaptation psychosociale connaissent limportance de
cet obstacle dans lintgration des personnes atteintes de troubles mentaux graves (Carling, 1995). Certes, il nexiste peut-tre pas deffort srieux aujourdhui pour construire une catgorie de dficience appele
itinrance, mais la catgorie multiproblmatique ne rvle-t-elle pas notre difficult dvelopper une approche cohrente de lerrance en dehors de la lgitimit institutionnelle de lapproche technicoclinique ?
Quoi quil en soit, nous ne pouvons dnouer les impasses de ces systmes dexclusion et de prise en charge, quen faisant un retour vers le sujet, cest--dire vers la libert.
Nous tions dans mon bureau, nous rappelant des souvenirs du dbut de notre relation. Cela faisait dj plus de deux ans que nous nous

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rencontrions ainsi 50 minutes une fois par mois. Jacques tait psychiatre. Mais il avait connu un parcours plutt hors du commun. Atteint de
schizophrnie, il avait tout quitt brutalement pour se lancer dans une
qute damour infini qui le conduisit durant plusieurs annes travers
les refuges des villes canadiennes. Lorsquil arriva au service dhbergement durgence, il ntait mme pas en mesure de remplir un formulaire de demande de scurit du revenu. Et il opposait une rsistance farouche et apparemment invincible toute forme de traitement mdical.
Malgr nos rencontres frquentes et rgulires, il devenait de plus en
plus clair que lissue ne serait pas facile ; il fallait choisir entre lexpulsion ou lordonnance dexamen psychiatrique. On choisit la seconde
voie. Aprs sa sortie dhpital, Jacques revint en hbergement au Centre
avant de sinstaller en logement. Lors de notre entretien, il travaillait
la rception comme bnvole. Cette journe-l, je lui demandai si, aprs
tant dannes passes dans lerrance, il craignait dy retourner. Spontanment, il ma rpondu non. Pourquoi, lui demandai-je. Parce que je
ne le veux plus. La spontanit et la sincrit de cette rponse me sont
toujours restes.
Jacques a t retrouv mort dans son logement dans des circonstances difficilement explicables. Mais le souvenir de son amiti me
reste. Et, ce quil ma confi lors de cette rencontre est devenu un antidote la tentation de minstaller trop confortablement dans une comprhension trop superficielle de la libert humaine.
Si lerrance peut tre vcue comme un choix de vie mme travers
des pathologies mentales graves, cest que la libert est une dimension
constitutive de notre humanit. Et, cet gard, elle nest pas tant loppos de la contrainte et de la loi que la synthse toujours fragile de possibilits et de ncessits (Ricoeur, 1967). La libert nest pas dabord un
principe dfendre au nom duquel on peut blmer ceux qui choisissent de vivre en marge, voire en rupture avec lordre social. Elle apparat plutt comme un processus complexe quil sagit de comprendre et
de soutenir concrtement afin de rendre possible une vie commune, une
identit humaine. Ds lors, notre attention se dplace : de la question
abstraite de la libert le principe dfendre lexprience vcue
de la libert et ses conditions psychiques, sociales et historiques. Renversement de perspective. On peut ainsi se demander pourquoi tant de
gens choisissent de vivre ainsi au large des repres institutionnels de
la vie commune ? Pourquoi tant de personnes atteintes de troubles mentaux graves se trouvent-elles aujourdhui errantes dans un monde qui,
par ailleurs, possde de si grands moyens et une si grande tolrance et
ouverture lautre ? Pourquoi lorsquelles ont travers cette frontire

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invisible mais profonde qui dlimite lappartenance la communaut,


est-il si difficile de revenir en arrire, ou, plus simplement, davoir accs
aux soins et aux services publics ? Et quen est-il finalement de cette libert vcue ?
Jaimerais proposer, pour clturer cette rflexion sur lerrance, une
esquisse de rponse la dernire question : quen est-il de lerrance
comme libert vcue ?
Lexprience de lerrance : limpuissance vcue de la libert
Lexprience de lerrance se structure essentiellement autour de
trois composantes : le vide, la vulnrabilit et limpuissance. Commenons par le vide, la composante centrale de lerrance.
Le vide
Le vide est lexprience de la perte des repres identitaires apprhende comme permanente. La personne se sent perdue et dsoriente
au fond delle-mme. Elle ne peut se rfrer aucun point dorigine positif fondateur de son appartenance au monde partir duquel elle pourrait envisager se lier aux autres et partager une reconnaissance mutuelle.
Lorsquelle plonge en elle-mme, elle se sent aspire dans un vide. Cest
la premire composante de lexprience de lerrance : langoisse du
vide.
La vulnrabilit
Au plan psychologique, lquilibre motionnel repose sur lestime
de soi. Or, lestime de soi est un socle bien fragile, car il est fait de
croyances faonnes et valides par le regard des autres. Ds lors, on
comprend que la personne en situation derrance, a bien du mal maintenir intacte la croyance en sa valeur personnelle en dpit de la ralit
qui ne cesse de lui projeter une image dinutilit, de non-dsirabilit,
voire de nuisance, de poids pour les autres. La moindre remarque ou
question quelque peu directe peut dclencher une violente motion de
rejet ou dhumiliation. La personne en vient viter le plus possible les
situations risque, ce qui contribue lisolement qu la fois, elle recherche et fuit. Lorsquelle ne trouve aucun appui autour delle et
quelle sent son fragile quilibre menac, elle bascule dans un sentiment
dimpuissance et de dtresse profonde qui signe sa vulnrabilit.
Limpuissance
Limaginaire populaire nous offre une reprsentation de lerrance
comme une aventure ou une initiation. Lerrance apparat comme un

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voyage sans but ni repre prcis qui prend tout son sens dans laventure
elle-mme, dans les dcouvertes quelle permet au hasard des rencontres
et des vnements. Au fond, elle est pure libert et abandon la vie qui
passe. Et, peut-tre, au fond, est-elle plus vraie, plus relle que notre faon de vivre qui est ordonne, planifie et finalement contrle ? Malheureusement, cela na rien voir avec la ralit vcue de lerrance, telle
quon la rencontre aujourdhui dans les rues ou les hbergements durgence. Vivre ainsi laventure comme une initiation la libert suppose
au pralable un enracinement culturel profond. On ne peut dpasser ce
dont on est priv. On retrouve ici le paradoxe de la libert si bien dmontr par les travaux de Bolby et Harlow sur lattachement : lenfant est
dautant plus libre de se dtacher de son milieu familial que les liens
dattachement aux parents ont t pralablement bien souds (Anzieu et
al., 1974 ; Harlow, 1971). Dans lerrance, la personne se trouve vulnrable, coince au centre de rien, bloque dans son processus identitaire, incapable de se relier significativement au monde qui lentoure. proprement parler, elle ne va nulle part, parce que toutes les directions
apparaissent sans issue. Lerrance nest pas une aventure, mais un enfermement. Cependant, pour bien saisir la dtresse de cette exprience,
nous devons dpasser le point de vue structurel et dplacer notre attention sur la dynamique dysfonctionnelle quelle engendre.
Une dynamique dysfonctionnelle
Cette dynamique slabore sur un fond de mfiance nourrie de trahisons, de violences et de dsespoir du lien social. Elle prend racine
dans un conflit insoluble interne la libert elle-mme. Dun ct, lerrance est choisie, de lautre, elle est refuse. Et, dun ct comme de
lautre, les motifs sont attachs des valeurs vitales. De la force de ce
conflit nat un rapport fauss et violent soi et au monde. Bloque dans
le manque, sans possibilit de trouver dans le monde, un point dappui,
un point dorigine et dancrage qui permet la confiance, le cheminement, la rparation et le retour, le va-et-vient de ltre, la personne cherche appui dans la consommation compulsive daffection, de drogue,
dalcool ou de nimporte quoi qui peut colmater la brche. Elle se rfugie mme dans le dlire o elle reconstruit le monde, redfinit son rapport et sattribue une position centrale la fois restauratrice et destructrice parce quelle est hors datteinte des repres et des pouvoirs de la
raison. Un rapport compulsif dont la fonction na rien voir avec llaboration et laffirmation de lidentit. Au contraire, il oscille brutalement entre la fixation anxieuse et exaltante dune plnitude attendue encore une fois, malgr les dceptions si souvent rptes, peut-tre mme
cause delles : attente dun soulagement dune souffrance invivable

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mettant en pril un quilibre dj extrmement prcaire, attente aussi


dune plnitude qui viendrait compenser un manque dtre. Et, une fixation dpressive sur le vide infini, impossible combler. Fixations qui
cherchent se dprendre par la force du remords, de la haine, de la rage
et du ressentiment. Comment sortir de cette errance dysfonctionnelle ?
Bien souvent, trop souvent, la sortie est brutale. Cest par la violence
que la personne est arrache ces fixations compulsives (Sibony, 1998).
Lerrance est une souffrance existentielle profonde. Alors que des
personnes de plus en plus nombreuses se tournent vers la rue et choisissent la rupture pour chapper au dsespoir du lien social, dautres
senlvent la vie. Et, plusieurs oscillent entre les deux. Mais, dans lun
et lautre cas, le choix est toujours lourdement charg dimpuissance.
Ce sont ces impuissances et leurs dterminations psychiques,
sociales et historiques que le strotype de lerrance comme choix de vie
est aveugle ; aveugl par une comprhension trop superficielle et illusoire de la libert.
Trois axes de dveloppement au Centre Le Havre
En partant du point de vue que la monte du risque de dsaffiliation sociale indique un dplacement de laxe social de la problmatique
de la sant mentale, et que lerrance exprime une crise du lien social,
une impuissance prendre racine dans le monde, nous avons cherch et
tent de dvelopper des rponses cohrentes cette vision dans le cadre
du Centre Le Havre de Trois-Rivires. Examinons maintenant, les rsultats provisoires de cette recherche sur le terrain avec les personnes
en situation de rupture sociale. Il nest pas question ici, de rsultats de
nos services ou de notre programme, mais des axes de dveloppement
de nos activits. On en distingue trois qui nous apparaissent essentiels :
Amnager laccueil dans un contexte durgence sociale ;
Instaurer laccompagnement continu des personnes ;
Amliorer les conditions de vie et assurer la participation sociale des personnes.
Axe l : Amnager laccueil dans un contexte durgence sociale
Le premier dfi auquel nous avons t confronts et auquel nous
sommes toujours confronts : amnager laccueil des personnes les plus
vulnrables et dmunies dans un contexte durgence sociale. Avant de
prsenter brivement les composantes du dispositif durgence, il est important didentifier certaines rsistances inhrentes lenvironnement
sociosanitaire.

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Rsistances
Les rsistances sont de nature trs diffrentes voire opposes ; mais
ensemble, elles contribuent faire limpasse sur lurgence sociale. cet
gard, elles sont invitablement sur le chemin du dveloppement de
laccueil et de lintervention en urgence sociale. Elles se situent essentiellement deux niveaux : celui des tablissements publics et celui des
organismes communautaires. Examinons la rsistance des tablissements publics.
Le rseau public : dmission
Cette rsistance apparat davantage comme une dmission que
comme une opposition. Les tablissements publics ont dmissionn de
leur rle dasile quils avaient confisqu aux communauts religieuses
au dbut de la rvolution tranquille. Nous le savons, les personnes vulnrables et dmunies au sein de la communaut risquent fort de se retrouver isoles, coinces dans une errance dysfonctionnelle. Or, ce que
cherchent dabord ces personnes, est la protection, le soutien et le rconfort dtre comprises et acceptes telles quelles sont (Bernier et al.,
1999). Cest prcisment devant ce dfi, je dirais cette obligation de la
solidarit sociale, que les tablissements publics ont dmissionn. Ils
ont dmissionn de la relation afin de mieux se consacrer latteinte de
rsultats cibls (Wolf, 1999). Finance oblige Ce qui ne veut pas dire
quil ny a pas dautres raisons ce dplacement vers lefficacit. Mais,
les raisons financires apparaissent comme des ncessits alors que les
autres apparaissent comme des possibilits, des obligations de cohrence lgard de principes ou de constats.
Au cours des premires annes de mon travail en urgence sociale,
particulirement auprs des personnes atteintes de troubles mentaux
graves, javais limpression que la rue tait le dversoir des impasses
hospitalires : sortie ct rue Le problme, cest quil y avait de plus
en plus de monde sur cette voie sans issue. Et, de lautre ct, lorsquil
sagissait dentrer, les choses se compliquaient srieusement. Tellement,
quil mest dj arriv de quitter prcipitamment la salle durgence avec
une personne atteinte de schizophrnie, afin de la protger de lagression imminente du milieu son endroit. On ne peut sloigner davantage
de la fonction dasile !
Au contraire, jai rencontr et je rencontre encore beaucoup de rsistances de la part dorganismes communautaires et du milieu communautaire en gnral, reconnatre et assumer rellement cette fonction,
surtout lgard des personnes prsentant des troubles mentaux graves.
Je crois quici, il faut distinguer trois choses ou, plus prcisment, trois

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niveaux de rsistance. Voyons la premire, mme si je lai rencontre


aprs les autres, lorsque finalement le travail daccueil et daccompagnement des personnes en situation de rupture sociale commenait tre
un peu plus reconnu.
Organismes communautaires
Le repli sur soi de certains
On peut parler ici, dune attitude de fermeture de la part de certains
organismes qui consiste tracer une frontire entre ce qui relve de la
sant mentale et ce qui relve de litinrance sous prtexte que ce
qui relve de lun est tranger lautre. Cette confrontation aux mcanismes dexclusion au sein mme des organismes qui oeuvrant en sant
mentale a certainement t llment dclencheur de ma remise en question de la notion ditinrance. Elle mest apparue et mapparat toujours
comme une catgorie pige qui confre un statut ngatif absolu sans
contre partie positive. Litinrance est le dehors du social. Et litinrant,
celui qui habite cette extriorit ngative, cette absence didentit positive. Et, entre ce monde hors du social et celui o sinscrit la plupart
de nos pratiques en sant mentale, existe un apartheid difficilement surmontable. Et, cet apartheid, on le retrouve partout, mme au sein de certains organismes communautaires.
Le refus de cautionner la dmission de ltat
Lautre rsistance, je lai rencontre plus tt. Et, si je puis dire
dune faon plus intime, puisque je lai moi-mme partage. Il sagit du
refus de cautionner la dmission de ltat en supplant ses obligations.
Mais, en ce qui me concerne, cette rsistance a cd devant deux arguments. Le premier est celui de lurgence de la situation. Les principes
peuvent tre bons, mais lurgence impose sa loi. Devant la dtresse sociale de personnes relles sans aucune issue, il faut faire des choix, et les
faire rapidement. Soit quon les laisse leur sort, soit quon sen occupe
comme on peut. Jai choisi la seconde alternative en me disant que a ne
pouvait tre pire que de ne rien faire. Le second argument sest impos
plus tardivement ; il a pris plus de temps mrir. Devant lallure que
prend le dveloppement des services publics, il me semble tout fait irraliste dattendre des tablissements publics quils assument ce rle
dasile auprs des populations vulnrables et dmunies. Par ailleurs, il
est tout fait possible et souhaitable que des organismes communautaires jouent ce rle devenu si ncessaire dans un monde de plus en plus
dangereux socialement. En fait, la vraie question est politique : avonsnous la volont de crer les conditions qui assurent la participation de

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lensemble des citoyens et citoyennes la vie sociale, et, sommes-nous


prts en payer le prix ? Car, il doit tre trs clair que lmergence et la
croissance continue du mouvement communautaire, depuis les 20 dernires annes, plus particulirement, mme sil saccompagne de dvouement et de gratuit, nest pas un retour nostalgique la charit prive. Il est essentiellement un appel lurgence dagir ensemble pour
reconstruire les outils de la solidarit sociale.
Un hritage difficile dpasser
La dernire rsistance est celle que jai rencontre en premier. Il
sagit dune rsistance passive, celle qui est attache aux faons de faire
hrites du monde industriel quil nous faut pourtant dpasser. Depuis la
fin du XIXe sicle, la rponse lerrance et la grande pauvret qui envahissaient les centres urbains sest dveloppe essentiellement sous
deux formes : les maisons dindustrie et les refuges de nuit (Aranguiz
et Fecteau, 1998). La premire offre une rponse intgre lensemble
des besoins des personnes en situation de rupture sociale, mais elle est
ferme sur elle-mme. Une espce de modle asilaire en rponse la
grande pauvret. Le risque est bien connu, cest linstitutionnalisation.
La seconde offre une rponse limite aux besoins les plus essentiels : un
toit pour la nuit et un repas le soir et le matin, avant de quitter. Le jour,
les personnes doivent trouver refuge ailleurs Cest le modle du refuge, le plus courant des deux. Cest un modle clat de services. Le
risque que pose ce modle est de favoriser le dveloppement de litinrance comme mode de survie dans un environnement social offrant le
minimum de protection et dissue.
Vers un quilibre entre le refuge et lasile
Aujourdhui, on retrouve encore essentiellement ces deux approches de la grande pauvret. Au Centre Le Havre de Trois-Rivires dans
les premires annes, nous les avons exprimentes et nous avons dcid
de les abandonner afin de trouver au niveau de la structure daccueil, un
quilibre entre lasile et le refuge mieux adapt aux besoins des personnes les plus vulnrables et dmunies, et plus cohrent avec les valeurs
associes une volont dintgration de ces personnes la vie commune. Le dfi est de construire une organisation qui la fois offre laccessibilit et la tolrance du refuge et la rponse globale aux besoins de
lasile sans reproduire leurs effets pervers : la double impasse de litinrance et de linstitutionnalisation.
Aprs dix ans dexistence, voici quelques composantes essentielles de la structure dhbergement durgence sociale du Centre Le Havre
de Trois-Rivires.

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Une quipe dintervention forme de personnes qualifies est


intgre au service dhbergement durgence.
Des liens de collaboration troits sont tablis avec les services
des tablissements publics, notamment les services en sant
mentale, en toxicomanie et les services judiciaires et correctionnels, particulirement les services de police.
Lhbergement est directement accessible sans rfrence,
24 heures par jour, 7 jours semaine.
Le lieu de rsidence est disponible en tout temps pour les personnes. Il ny a pas dheures dans la journe o les rsidants
doivent quitter pour faire des dmarches dinsertion ou suivre
des programmes de thrapies ou autres. Par ailleurs, tout nest
pas offert dans la maison ; lorsquil sagit damorcer un processus de rinsertion, souvent aprs un travail de crise plus ou
moins long, la personne est accompagne vers lextrieur, sans
rupture du lien.
Les dures de sjour sont modules en fonction des besoins des
personnes, des capacits et des limites du milieu de soutenir la
personne. Il ny a pas de limite de sjour fixe administrativement. Toutefois, la dure moyenne de sjour la rsidence dhbergement durgence du Centre Le Havre de Trois-Rivires,
tait de 10 jours en 1999.
Le niveau de vulnrabilit des personnes est le principal critre
dadmission alors que la motivation devient un critre plus important pour prolonger la dure du sjour.
Il ny a pas dans la rsidence, de programme uniforme exigeant
la participation de tous. Nous ne croyons pas que les personnes
hberges soient toutes motives travailler sur elles-mmes et
nous ne croyons pas non plus, quelles soient toutes aptes le
faire, du moins dans la phase durgence de leur sjour, et, finalement, nous navons pas dattente cet gard, du moins, dans
la premire tape de lintervention quest lurgence.
Notre approche est tranversale, cest--dire que lhorizon de
notre intervention nest pas dfini par une catgorie de dficience individuelle, mais par une condition commune dexistence : la rupture sociale. Et, la rupture sociale est un moment
lintrieur dune crise du lien social. Ainsi, le lien social est
lhorizon de notre intervention.

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Dans un monde o le risque de rupture et de dsaffiliation sociale


est trs lev, nous devons penser lorganisation des services en consquence. Il faut amnager des structures daccueil dans des contextes
durgence sociale afin de rduire les risques relis aux situations de rupture et permettre aux personnes de reconqurir leur intgrit. Cela
savre absolument ncessaire et incontournable. Toutefois, la conqute
de lintgrit nest que la premire marche du processus de rtablissement. La seconde, on pourrait lappeler, en suivant les indications dEmmanuelli (1999), la conqute de laltrit. Pour les personnes enfermes
dans lerrance, parfois depuis plusieurs annes, cette conqute est loin
daller de soi. Et, pourtant, elle est un passage oblig vers une vie sociale autonome. Afin de soutenir ce travail de rtablissement, nous avons
instaur un accompagnement continu des personnes dans un cadre de
groupe et/ou individuel.
Axe 2 : Instaurer laccompagnement continu des personnes
Laccompagnement continu des personnes sest impos assez rapidement comme une condition ncessaire linsertion sociale des personnes les plus vulnrables et dmunies enfermes dans lerrance. Elle
nest pas un service parmi dautres, mais la garantie de la primaut du
lien personnel sur la logique des services.
Un paradigme relationnel
Laccompagnement, cest dabord un paradigme relationnel qui
instaure un rapport de collaboration et de solidarit entre les personnes ;
on est engag avec elle dans latteinte de ses objectifs. Dans le cadre de
ce rapport, la personne nest pas dabord positionne comme patient
ou comme usager , mais comme personne. Et, la diffrence est plus
que smantique ; elle exige des intervenants professionnels et des organisations une vision la fois globale et intgre du dveloppement, et,
surtout, une capacit de transcender les intrts particuliers associs
leurs rles et leurs mandats pour se mobiliser autour des intrts des
personnes, comme citoyens et citoyennes (Carling, 1995). Le but de
laccompagnement, ce nest pas la gurison, ni la satisfaction du service
reu, mais la reconnaissance mutuelle comme fondement du sentiment
dappartenance la communaut. Toutefois, et malgr ce qui vient
dtre dit, il est essentiel de bien comprendre que laccompagnement
comme paradigme relationnel nest pas exclusif, mais inclusif par rapport aux autres paradigmes relationnels. Il nexclut pas que la personne
soit malade et qu cet gard, elle soit lobjet de soins. Il nexclut pas
non plus quelle ait besoin de services publics de qualit et qu cet

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gard, elle soit usager de ces services. Au fond, lessentiel, cest de ne


pas senfermer dans un cadre trop rigide. Il faut la fois beaucoup,
beaucoup de souplesse, de tolrance, de sollicitude et de clairvoyance
pour accompagner les personnes en situation de rupture sociale sans bifurquer dans les impasses de la prise en charge ou de la dmission. Laccompagnement est un paradigme ouvert qui fait appel lengagement et
au discernement des personnes. Il nest pas concurrent, mais inhrent
aux pratiques professionnelles de la relation daide. Il reprsente leur
point dancrage commun dans la relation interpersonnelle.
Cinq lments essentiels
Laccompagnement des personnes est la pierre angulaire sur laquelle repose tout ldifice de lintervention. Il est essentiel de bien
comprendre les lments qui le structure. Toutefois, il serait trop long
den faire un expos dtaill ici. Contentons-nous de les identifier brivement. On peut en distinguer cinq : le contexte, la demande, lalliance,
les processus et la continuit.
Le contexte
Le contexte dans lequel se droule laccompagnement est soit individuel soit en groupe. Il se rfre aussi la situation dans laquelle
merge la demande de la personne : situation de crise, situation relativement stable ou situation de dveloppement. Ou, encore, la motivation
de la personne.
La demande
La demande est llment central de laccompagnement. Sans demande, laccompagnement ne va nulle part. Il est sans objet ou, plus prcisment, sans lgitimit. Mais, il faut bien l entendre , la voir et
soutenir activement son expression. Car la demande est un processus assez complexe, rempli dobstacles et de piges (Poirier, 1996). Ce nest
qu partir de la demande comme point dappui que lon peut agir avec
la personne sur des lments contextuels.
Lalliance
L alliance suppose la reconnaissance des rles de chacun, autour
de la demande de la personne. Alliance et demande sont insparables.
Sans demande, lalliance est impossible. Dans certains contextes durgence, il arrive que la mfiance ne puisse tre surmonte et que lon se
trouve dans une situation o le niveau de danger devient trs lev sans
quil soit possible de le contrler lintrieur du cadre de laccompagne-

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ment. On doit alors intervenir, mais nous ne sommes plus dans le cadre
de laccompagnement.
Les processus
Les processus grer sont multiples et complexes. Pour ne nommer que les principaux, il y a laccueil, la rsolution de problmes, le
soutien et laccompagnement, lintgration et le dveloppement, etc.
La continuit
La continuit constitue le dernier lment. Certes, laccompagnement ne peut tre et ne doit pas tre toujours sans limites, mais la continuit doit tre possible lorsque la vulnrabilit de la personne le justifie.
Fondamentalement, la continuit du lien est ce qui assure la personne
vulnrable la scurit ncessaire lintgration des discontinuits inhrentes la pense, aux relations humaines et lorganisation sociale.
Pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves enfermes dans
lerrance, cette continuit est une condition ncessaire et pralable au
processus de rtablissement sans trop de violence. Elle implique la libert des intervenants vis--vis le service dhbergement durgence. Ces
derniers doivent pouvoir se dplacer et, plus particulirement, centrer
leur attention sur la personne et non sur les services. Et, pour y arriver,
ils doivent tre soutenus trs concrtement par la direction.
Toutefois, si lamnagement de laccueil dans un contexte durgence sociale et linstauration de laccompagnement des personnes
savrent ncessaires pour permettre la conqute de lintgrit et de laltrit et monter lautre marche, celle de la citoyennet active, il faut faire
un pas de plus et sengager comme individu et comme organisation dans
une action solidaire, au-del des frontires traditionnelles de la sant et
du social. En dautres mots, si pour amnager laccueil dans un contexte
durgence sociale et instaurer laccompagnement continu des personnes
vulnrables et dmunies, il nous a fallu intgrer la sant et le social, pour
amliorer les conditions de vie et assurer la participation sociale, il nous
faut aussi intgrer le politique.
Axe 3 : Amliorer les conditions de vie
et assurer la participation sociale
Au milieu des annes 90, il est devenu clair que les succs de
notre service durgence et daccompagnement des personnes nous dirigeait vers limpasse. dfaut dalternative valable et durable, les personnes les plus vulnrables demeuraient le plus longtemps possible en
hbergement ce qui contribuait lengorgement- ou se dsorgani-

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saient et revenaient rapidement dans nos services. Ainsi, on se retrouvait


devant un problme de porte tournante. Pour sortir de cette impasse,
nous avons mis en uvre un plan de dveloppement social durable, spcifiquement adapt ces personnes. Ce plan, extrmement simple, comporte cinq lments.
Une vision globale et solidaire de lintervention
Avoir une place dans la communaut, y exercer des rles valorisants, participer la vie collective, dvelopper son potentiel, ce ne sont
pas des privilges, mais des droits. Ce sont des aspects des droits sociaux inscrits aux articles 22 27 de la charte des droits humains de
lONU. Accompagner les personnes vulnrables et dmunies dans la
conqute de leur citoyennet, exige un engagement solidaire pour la dfense, le respect et la ralisation de ces droits.
Il ne suffit pas dtre comptent, ouvert, sympathique et dvou. Il
faut aussi prendre des risques et sengager comme citoyen.
Deux objectifs
Une vision globale doit sincarner dans des objectifs prcis et ralisables. Je me rappelle lorsque jen ai parl la premire fois avec Alain
Levasseur, (aujourdhui responsable du Service intgration travail),
deux cibles sont apparues comme des priorits incontournables : le logement et le travail. On peut formuler ainsi ces deux objectifs.
laccs ou le dveloppement de logements abordables, de qualit avec soutien communautaire o les personnes sont chez
elles ;
laccs ou le dveloppement demplois stables o les personnes
sont appeles jouer des rles sociaux valorisants et se percevoir comme travailleurs.
Des partenariats
Comment raliser ces objectifs ? La premire chose qui nous est
apparue ncessaire tait de mobiliser des partenaires dautres organisations publiques et communautaires qui partageaient notre vision, du
moins pour lessentiel, et qui taient prtes consentir un partage des
ressources et des risques pour raliser ces objectifs. Il tait vident que
le Centre Le Havre ne possdait pas les ressources suffisantes pour
mener terme ces projets. Cest dj une bonne raison, mais non la
seule, de se trouver des partenaires. Considrant la fois lampleur des
objectifs viss et la complexit et la gravit des problmes vcus par les

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personnes, le partenariat nous semblait comme une ncessit. Certes, il


peut prendre diffrentes formes, certaines plus heureuses que dautres,
mais le partenariat apparat comme une condition de russite incontournable. Il faut aussi considrer la force de reprsentation de la concertation dorganisations de divers horizons autour dun projet commun ; une
association qui transcende les intrts particuliers de chaque partenaire
et qui facilite du mme coup, le rseautage intersectoriel.
La participation des usagers
Ds le dbut, nous avons associ des personnes usagres au processus de dveloppement et de ralisation des objectifs. Ceci sest avr
dune aide prcieuse plusieurs gards. Certes, parce quil est plus difficile de rester bloqu dans nos problmes de culture organisationnelle,
mais aussi et peut-tre surtout parce que ces personnes apportent
une contribution positive et un soutien important dans toutes sortes de
tches essentielles.
Une structure autonome
Rapidement, la question du vhicule sest pose. Si on veut atteindre nos objectifs, il nous faut un vhicule capable de nous y conduire.
Aprs quelques hsitations, un choix sest impos. Il fallait crer pour
chaque objectif, une corporation but non lucratif indpendante, cest-dire son propre conseil dadministration et une autonomie financire
suffisante pour assumer au moins le salaire de la direction.
lheure actuelle, nous avons donn naissance deux corporations. La premire, le Service Intgration Travail a ralis pleinement les
objectifs fixs et mme davantage, en donnant naissance un consortium rgional dorganismes ddis au travail, provenant de diffrents
secteurs. La seconde, le Rseau dHabitation Communautaire de la
Mauricie est plus jeune. Elle en est ses dbuts. Actuellement, une douzaine dunits de logements subventionns ont pu tre cres ou rendues
accessibles grce au rseau de partenaires oeuvrant au sein de la corporation.
Conclusion
Le dplacement de laxe social de la problmatique de sant mentale ne peut pas tre compris uniquement comme un chec des processus de dsinstitutionnalitation. Il participe aux mutations profondes de
la socit qubcoise depuis les trente dernires annes. Il nous oblige
recadrer nos pratiques et nos priorits en fonction des dfis que pose
lintgration des personnes vulnrables et dmunies la vie de la collec-

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tivit au sein dun environnement social de plus en plus exigeant et dangereux. Ces dfis sont apparus sur trois axes : celui de lurgence, celui
de laccompagnement et celui de lintgration sociale. Lequel de ces
axes est prioritaire ? Si lon parle des personnes bloques dans les impasses de lerrance, la rponse est simple. Ils le sont tous. Non seulement parce que les situations sont urgentes tous les niveaux. Mais, surtout, parce que si lon veut crer des conditions de dveloppement social
durable, et sortir des impasses de la logique fragmentaire des services et
des programmes, il faut un dveloppement simultan de chacun des
axes. Cest--dire un dveloppement intgr, li un territoire. Et, le dveloppement intgr nest pas un processus squentiel, mais simultan.
Ceci tant dit, il faut bien reconnatre limportance et la profondeur de
la rsistance, voire de laveuglement, parfois volontaire, lgard des
exigences, des obligations et des consquences de la monte continue du
risque de dsaffiliation sociale des personnes les plus vulnrables et dmunies. Ces rsistances et cet aveuglement sont en partie responsables
de lapartheid qui maintient les personnes bloques dans lerrance,
lcart des soins et des services et, au bout du compte, de la communaut.
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ABSTRACT
Between asylym and shelter: Points of reference
The purpose of this article is to demonstrate the importance acquired by the issue of homelessness in the mental health debate over the last
thirty years as well as propose references for the elaboration of practices according to conditions of this reality. The author discusses the
social and historic context of mental health that he describes as a 180degree reversal in the risk of institutional lockup to lockup in homeless-

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ness. On a psychosocial level, he proposes an understanding of homelessness as one of powerlessness over freedom. Drawing from his clinical and professional experience, he then presents three areas of service
development: how to intervene in a context of social emergency, continuous support and improvement of living conditions and finally social
participation.
RESUMEN
Entre el asilo y el refugio:
Referencias de un recorrido
El objetivo de este artculo es mostrar la importancia que ha
adquirido la problemtica de la errancia en salud mental durante de los
ltimos treinta aos y proponer referencias para el desarrollo de prcticas acordes con las condiciones de esta realidad. El autor procede a
una interpretacin del contexto sociohistrico en salud mental, que l
describe como un giro de 180 grados desde el riesgo del encierro institucional al encierro en la errancia. A nivel psicosocial, propone una
comprensin de la errancia como impotencia vivida de la libertad.
Despus, a partir de una nueva lectura de su experiencia como clnico y
responsable de organismo, presenta tres ejes de desarrollo de los servicios: la acogida en un contexto de urgencia social, el acompaamiento
continuo y el mejoramiento de las condiciones de vida y de participacin social.