PRINCIPIOS DEL DIAGNSTICO RENAL EN EL PACIENTE PEDITRICO Y NEONATAL

Anatoma renal
El rin es un rgano par localizado en el retroperitoneo a ambos lados de la columna
vertebral entre la primera y la cuarta vrtebras lumbares. Un corte frontal puede diferenciar la
porcin cortical, de color rojo, de la zona ms central o medular, de color ms plido. Esta ltima
est formada por las pirmides renales, estructuras cnicas en nmero aproximado de doce, cuyas
bases descansan sobre la cortical y cuyos vrtices se invaginan en los clices menores. La cortical
presenta prolongaciones entre las pirmides, formando las denominadas columnas de Bertin. La
longitud media del rin al nacer es 4.4 cm, 5.2 cm a los 3 meses y 6.5 cm a los 18 meses.
La unidad anatmica y funcional del rin es la nefrona. En el parnquima de ambos
riones y en estrecha colaboracin con este aparato vascular hay dos millones de nefronas
encargadas de elaborar la orina. Cada nefrona o unidad funcional consta de glomrulo, tbulo
contorneado proximal, asa de Henle, tbulo contorneado distal y tbulo colector (Figura 1).

El rin regula la homeostasis por medio de la excrecin de metabolitos txicos para el

organismo (compuestos nitrogenados), lo cual est relacionado con la eliminacin de agua y
electrolitos. El producto final de este proceso se denomina orina. El mecanismo de
osmorregulacin y excrecin obedece a tres procesos: 1) Filtracin de molculas peque- as desde
la sangre hasta la orina, como el agua. 2) Reabsorcin selectiva de molculas de agua y de otras
molculas que deben ser conservadas. 3) Secrecin de algunos productos de excrecin
directamente desde la sangre hacia el filtrado. El rin participa en dos mecanismos, incluidos en
la homeostasis del organismo: la regulacin de la presin sangunea, controlada por medio de
hormonas (renina-angiotensina - aldosterona); y la estimulacin de la eritropoyesis a nivel de la
mdula sea, por medio de la produccin de eritropoyetina.

Vascularizacin del rin

La arteria renal procedente de la aorta se ramifica en varios vasos interlobares que, en la
unin crtico - medular, forman las arterias arquea- das, que corren a lo largo de dicha unin en
direccin paralela a la superficie renal. De las arterias arqueadas, proceden las interlobulares que
naciendo en ngulo recto, penetran en la cortical renal. De stas, a su vez, nacen las arteriolas
aferentes, que se introducen en la cpsula de Bowman para formar el glomrulo. Poco antes de
entrar la arteriola aferente en la cpsula de Bowman, las clulas musculares de su capa media se
transforman en clulas secretoras, que contienen grnulos de renina. Estas clulas, en contacto
con la mcula densa del tbulo contorneado distal, constituyen el aparato yuxtaglomerular, del
que adems forman parte la arteriola eferente y clulas mesangiales extraglomerulares. La
arteriola aferente en el interior de la cpsula de Bowman se divide en varias ramas que, a su vez,
se ramifican y anastomosan, formando un ovillo de capilares de unas 150-200 micras de dimetro,
denominado glomrulo. En esta importante estructura tiene lugar la filtracin del plasma, que
inicia el proceso de formacin de la orina.

La pared del capilar glomerular (Figura 2) est formada de dentro a fuera por: 1) Capa
endotelial, que presenta unas fenestraciones a travs de las cuales el agua y los solutos pasan con
facilidad; 2) Membrana basal, estructura de unos 1.500 de grosor con la lmina rara interna, la
lmina densa y la lmina rara externa; 3) Clulas epiteliales o podocitos: sus prolongaciones o
pedicelos descansan sobre la membrana basal.

El endotelio, lmina rara interna, lmina rara externa y clulas epiteliales, estn
cubiertos de cargas elctricas negativas que provienen de las glicoprotenas cidas y de los
proteoglicanos. Estos polianiones ejercen una seleccin en el mecanismo de filtracin de las
macromolculas a travs de la pared capilar dependiendo de su carga elctrica, de tal forma que
las molculas con car- gas positivas o neutras sern filtradas con ms facilidad que las que posean
cargas negativas.
Las asas de los capilares glomerulares estn agrupadas en lobulillos alrededor del
mesangio, constituido por la matriz mesangial y la clula mesangial. Estas clulas presentan unas
prolongaciones citoplasmticas con actinomiosina, capaz de experimentar contraccin ante ciertas
sustancias, como la angiotensina y la vasopresina. Las contracciones de las clulas mesangiales
pueden modificar la superficie de filtracin de las asas capilares y, como consecuencia, el
coeficiente de filtracin glomerular. Tambin se asigna al mesangio una funcin de limpieza, para
la posible eliminacin de los agregados macromoleculares que pudieran filtrarse a travs del
endotelio.
Las asas capilares del ovillo glomerular, una vez reunidas, forman la arteriola eferente
que, tras salir de la cpsula de Bowman, se ramifica para constituir una red de capilares en torno a
los tbulos. Las arteriolas eferentes de los glomrulos yuxtamedulares, adems de las
ramificaciones peritubulares, forman las arterias rectas, vasos recurrentes que se adentran en la
zona medular paralelamente a las asas de Henle. Todos estos vasos acaban por drenar en las
venas arqueadas que, a su vez, desembocan en las interlobares y stas, en la vena renal.
La angiotensina II tiene un efecto vasoconstrictor, aumentando las resistencias
intrarrenales al igual que la adrenalina y la noradrenalina. Las prostaglandinas poseen efecto
vasodilatador selectivo sobre los vasos del crtex interno y de la mdula, oponindose al efecto de
la angiotensina. Aunque es rica la inervacin por fibras adrenrgicas y colinrgicas, en condiciones
fisiolgicas los mecanismos neurognicos tienen poca importancia en la modificacin de las
resistencias intrarrenales.
El proceso de elaboracin de la orina tiene lugar a lo largo de las distintas partes de la
nefrona, cuya diferenciacin no es slo morfolgica, sino tambin funcional. Comienza con la
formacin de un gran filtrado en el glomrulo; posteriormente existe una importante reabsorcin a
lo largo de los distintos segmentos tubulares.
Filtrado glomerular
El glomrulo est constituido por el ovillo formado por los capilares glomerulares,
rodeado por la denominada cpsula de Bowman, que posee una membrana, prolongacin de la

membrana de los capilares glomerulares, que est cubierta en su parte interna por el epitelio
parietal. A travs de los capilares glomerulares surge un ultrafiltrado de plasma, que representa
aproximadamente el 20% del flujo plasmtico renal total (fraccin de filtracin). El volumen
absoluto de filtrado a partir del ao de edad es de 100-140 mL/min/1,73 m2. El filtrado glomerular
es consecuencia de la presin hidrosttica existente en el interior del capilar glomerular (Pc),
oponindose a dicho filtrado la presin onctica ejercida por las protenas plasmticas (Po) y la
presin hidrosttica existente en el interior de la cpsula de Bowman (Pb). La presin eficaz de
filtracin (Pf) es, por lo tanto: Pf = Pc - (Po + Pb). La presin de filtracin en el ser humano es
aproximadamente de unos 20 mmHg. En el volumen de filtracin, adems de la presin de
filtracin, influye el denominado coeficiente de ultra- filtracin (Kf) que es funcin de la
permeabilidad de la pared capilar y de la superficie de filtracin. La pared del capilar glomerular es
muy permeable al agua y a los solutos de bajo peso molecular, pero prcticamente impermeable
para las sustancias de un peso molecular semejante o superior a la albmina (68.000 D). Los
polianiones existentes en la pared del capilar glomerular condicionan que, independientemente del
peso molecular, las molculas neutras o las que poseen cargas positivas, atraviesen la pared
capilar con ms facilidad.
La tasa de filtracin glomerular (TFG) es una medida directa de la funcin renal y se
reduce antes de la aparicin de los sntomas clnicos de fracaso renal. En los ltimos aos se ha
propuesto la cistatina C como marcador de funcin renal ms sensible que la creatinina srica para
detectar dao renal temprano. La cistatina C cumple todos los requisitos para ser un buen
marcador de la funcin renal: es una protena de bajo peso molecular, carga positiva y de
produccin estable; al ser una sustancia endgena que se filtra libremente por el glomrulo y no
excretarse por ninguna otra va, es un adecuado marcador de filtrado glomerular. Su produccin no
se altera por la inflamacin, por lo que no se considera un reactante de fase aguda. Es filtrada
nicamente por los glomrulos y se reabsorbe en el tbulo, donde es metabolizada, retornando
tras su degradacin a la circulacin sistmica en forma de pptidos menores o de sus aminocidos
constituyentes. Por tanto, la cistatina C no aparece en la orina o se encuentra en concentraciones
casi indetectables. Para estimar el filtrado glomerular mediante esta prueba slo se requiere una
muestra de sangre y su anlisis se puede realizar de una manera totalmente automatizada.

Funcin tubular
A lo largo de las distintas porciones del tbulo tiene lugar una reabsorcin de ms del
99% del agua y solutos filtrados. El proceso de reabsorcin es selectivo, de tal forma que el tbulo
aumenta o disminuye la reabsorcin de ciertas sustancias, dependiendo de las necesidades del
organismo y en funcin de su concentracin plasmtica y del contenido total de las mismas.
Asimismo, las clulas tubulares pueden segregar ciertas sustancias; algunas slo son eliminadas
por la orina cuando alcanzan cierto nivel plasmtico (umbral de eliminacin). La capacidad
mxima de reabsorcin o de secrecin de una determinada sustancia por parte del tbulo se
denomina Tm. Los mecanismos de reabsorcin o secrecin tubulares pueden ser activos o pasivos.
Cuando el proceso es activo contra gradiente electroqumico requiere energa, generalmente
suministrada por ATP (Tabla A).

Tbulo contorneado proximal. Va desde la cpsula de Bowman al asa de Henle. La

estructura de la clula del tbulo proximal est adaptada a su funcin de reabsorber grandes

cantidades de agua y de cloruro sdico. La superficie celular correspondiente a la luz tubular

presenta numerosos microvilli, formando un borde en cepillo. Por otra parte, las caras peritubulares
muestran unas prolongaciones entrelazadas con las correspondientes a las clulas contiguas. Todo
ello permite ampliar considerablemente la superficie de absorcin. El tbulo proximal tiene una
gran capacidad de reabsorber cloruro sdico, reabsorbiendo el agua de forma pasiva y secundaria
al movimiento de los solutos; en l tiene lugar la reabsorcin del 60-80% del filtrado glomerular.
Los mecanismos de reabsorcin de sodio son varios: 1) Reabsorcin activa directa mediada por la
Na-K ATPasa; 2) Reabsorcin por co-transporte con la glucosa, aminocidos y fosfatos; 3)
Intercambio con el ion H+. Asimismo, a este nivel quedan reabsorbidos glucosa, aminocidos,
protenas de bajo peso molecular, potasio y bicarbonato, prcticamente en su totalidad. Tambin
sucede de forma especfica la reabsorcin de los aniones orgnicos, un elevado porcentaje del
fsforo filtrado y aproximadamente el 65% del calcio filtrado.
Asa de Henle. Comienza a continuacin de la parte recta del tbulo proximal, para
luego penetrar en la mdula renal. Como muestra la Figura 1, los glomrulos ms corticales
poseen asas de Henle ms cortas que los localizados en la zona yuxtamedular cuyas asas
penetran en la mdula junto a los vasos recta y los tbulos colectores. El asa de Henle, despus de
un recorrido en la profundidad de la mdula, termina haciendo un bucle, para continuar hacia la
cortical en bsqueda de su correspondiente glomrulo. Existen dos segmentos; el primero,
denominado segmento delgado, se inicia a continuacin del tbulo proximal, est formado por un
epitelio escamoso y puede limitarse a la rama descendente o bien prolongarse fuera del vrtice del
asa, continuando con el segmento grueso (rama ascendente). ste presenta clulas voluminosas
con numerosas mitocondrias, que ocupan preferentemente la zona basal.
A medida que el asa de Henle profundiza en la mdula, la osmolaridad va aumentando,
desde una cifra semejante al plasma en la zona ms superficial (300 mOsm/kg), hasta valores
cercanos a los 1.200 mOsm/kg en la zona ms profunda. Esta hipertona del lquido intersticial de
la mdula es muy importante en el proceso de concentracin de la orina y su establecimiento y
mantenimiento dependen de varios factores. La rama ascendente del asa de Henle es capaz de
reabsorber ClNa, siendo impermeable al agua. Esta reabsorcin neta de solutos provocar una
dilucin de la orina y un aumento de la osmolaridad del intersticio. Al final de la rama ascendente
del asa de Henle, la orina est francamente diluida con osmolaridades inferiores a 100 mOsm/kg.
La disposicin en paralelo de la rama descendente del asa de Henle provoca un efecto
multiplicador del fenmeno anterior. La hipertona de la zona medular es incrementada tambin
por la difusin pasiva de urea desde los tbulos colectores. La urea es reciclada difundiendo a la
luz tubular en la porcin delgada de la rama ascendente del asa de Henle. Por otra parte, la
configuracin en horquilla de los vasa recta permite un intercambio de agua y solutos con el
intersticio medular, preservando el gradiente osmolar, de otra forma desaparecera como
consecuencia de la reabsorcin de agua por parte de los tbulos colectores.
Tbulo contorneado distal. Es un segmento heterogneo con varias partes
morfolgica y funcionalmente distintas. En primer lugar est la porcin cortical de la rama
ascendente del asa de Henle que, en su ltimo tramo, forma la mcula densa. A continuacin el
tbulo contorneado se extiende hasta el tbulo conector, que finaliza en el tbulo colector. Su
porcin cortical est incluida dentro del tbulo distal. La orina que llega al tbulo distal procedente
del asa de Henle es francamente hipotnica. Aqu ser modificada mediante la reabsorcin de ms
CINa y secrecin de K + y H+ en cantidad variable: si existe una contraccin del volumen circulante,
aumenta la aldosterona, que estimular la reabsorcin de sodio. Este efecto es contrabalanceado
por el factor natriurtico atrial, cuya produccin se estimula en las situaciones de expansin. En los
casos de deplecin de potasio se llega a producir una reabsorcin neta de dicho catin. El proceso
de excrecin de H+ es fundamental para el mantenimiento del equilibrio cido-bsico.
Tbulo colector. En l desembocan varios tbulos distales. Est formado por un epitelio
cuboide simple, que se dirige hacia la papila a travs de un tejido intersticial hipertnico,
desembocando en el conducto de Bellini que, a su vez, termina en los clices menores a travs de
la papila. Las modificaciones de la orina a este nivel dependen del estado de hidratacin: si es
buena, la orina hipotnica que llega al tbulo distal no se modifica desde el punto de vista de su
osmolaridad a lo largo del tbulo colector; si, por el contrario, el nio est edematoso, el aumento
de la osmolaridad plasmtica estimular los osmorreceptores hipotalmicos lo que, a su vez,
provocar un aumento de la secrecin de ADH. Esta hormona induce la sntesis de AMP cclico,
aumentando la permeabilidad de las clulas del tbulo colector. Como quiera que ste se
encuentra rodeado de un intersticio hipertnico, tendr lugar una reabsorcin de agua desde la luz
tubular (orina escasa y concentrada).

TRANSPORTE RENAL DE SUSTANCIAS

Manejo renal de sodio, el cloro y el agua

En el tbulo proximal renal se produce la reabsorcin del sodio filtrado, acompaado por
un anin (carga negativa) para mantener la electroneutralidad (el 75% es Cl- y el 25% es HCO3-);
tambin se reabsorbe buena parte del agua filtrada gracias a la fuerza osmtica generada por la
absorcin de Na+, mediante 3 mecanismos (Figura 3):

1.

Cotransporte de Na+ - soluto

(glucosa, aminocidos, etc), favorecido por la baja

concentracin de Na+ intracelular, en la cual participa la bomba de sodio y potasio (Na+/K+

ATPasa) de la membrana basolateral.
2.

Intercambio de Na+/H en la membrana apical mediante un transportador Na+/H+.

3.

Transporte de Na+ impulsado por Cl-. Crea un gradiente electroqumico positivo en la luz

tubular que favorece la reabsorcin paracelular de Na+ en la parte final del tbulo proximal.
Adems de la reabsorcin pasiva paracelular de Cl-, ste tambin se reabsorbe de manera activa
por va transcelular.
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, el cotransportador de Na+ - K+ - 2Cl- en
la membrana apical transporta de manera activa el Na+ y el Cl- desde la luz tubular. Esta
reabsorcin de Na+ y Cl- sin reabsorcin de agua aumenta la osmolaridad del intersticio y
promueve la salida de agua de las asas descendentes del asa de Henle, por lo que el lquido
tubular que llega a la rama ascendente gruesa del asa de Henle posee una elevada concentracin
de Na+ y Cl-.
En la parte contorneada del tbulo distal y en los tubos conectores existe reabsorcin
activa de Na+ y Cl- a travs de un cotransportador Na+/Cl-, activado por aldosterona y por un
aumento en la ingesta de sal.
El transporte de agua en los segmentos distales de la nefrona est sujeto a un estricto
control fisiolgico. As, cuando la osmolaridad del plasma aumenta, se libera hormona antidiurtica
(ADH), que se une a los receptores V2 en la membrana basolateral de los tubos conectores y
colectores e induce la insercin en la membrana apical de canales para el agua (acuaporina 2), lo
que causa reabsorcin de agua desde la luz tubular a medida que los tbulos colectores se dirigen
hacia la papila y descienden a travs del intersticio hiperosmtico. En ausencia de ADH, no se
produce reabsorcin de agua a este nivel, por lo que la orina es muy diluida.
En resumen, el 65% de Na+, Cl- y agua filtrados se reabsorben en el tbulo proximal
renal, el 20% en la rama gruesa del asa de Henle, el 10% en la parte contorneada del tubo distal y
el 3 - 5% en los condutos colectores.
Manejo renal de potasio

El K+ se filtra de forma libre en el glomrulo. el 50-60% del K+ filtrado se reabsorbe en

el tbulo proximal renal de forma pasiva por va paracelular y sigue la reabsorcin de agua y Na+.
En la rama gruesa del asa de Henle, la reabsorcin de K+ se lleva a cabo por medio del
cotransportador NKCC2 (Na+-K+-2Cl) (25% del K+ filtrado).
La nefrona distal es el lugar ms importante de la regulacin renal de K+. En este lugar,
el Na+ difunde de forma pasiva al interior de la clula principal por los canales de Na+ apicales y
es transportado posteriormente al intersticio por la Na+/K+ ATPasa, lo que aumenta la
concentracin intracelular de K+ y crea una gradiente que favorece su difusin a la luz tubular a
travs de canales selectivos.
Adems de esta secrecin de K+ por las clulas principales, la nefrona distal es capaz de
reabsorber K+ en situaciones de deplecin de ste o de acidosis metablica a travs de la accin
de la H+/K+ ATPasa de las clulas intercaladas.
Los cambios en la excrecin urinaria de K+ se determinan, sobre todo, por cambios en su
secrecin tubular y no por cambios en la reabsorcin y filtracin. La excrecin urinaria de K+ en la
nefrona distal se eleva en respuesta a diferentes factores, como la mayor oferta de Na+, la mayor
velocidad de flujo en el tubo distal, que ocurren, por ejemplo, durante la expansin del volumen
extracelular, la acidosis metablica y sobre todo, cuando existe aldosterona, que es su regulador
hormonal ms potente.
Manejo renal del equilibrio cido - bsico
El metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas de la dieta lleva a la produccin
de CO2 y agua. Si la funcin pulmonar es normal, el CO2 se elimina sin impacto en el equilibrio
cido - bsico del organismo. Conviene recordar la siguiente ecuacin: CO2 + H2O= H2CO3-=
HCO3- + H.
En el tbulo proximal renal (donde se reabsorbe el 80% del HCO3- filtrado), la anhidrasa
carbnica intracelular cataliza la formacin de HCO3- y H+. Los H+ salen a la luz tubular mediante
el transportador NHE3 y se intercambian por Na+, que reacciona con el HCO3- filtrado y forma
cido carbnico (H2CO3-) que, por accin de la anhidrasa carbnica de membrana apical, se
escinde en agua y CO2. Mientras, el HCO3- pasa al intersticio por intercambio de Cl- o en simporte
con Na+. El mecanismo de reabsorcin de HCO3- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y
en los tbulos distales es similar. El HCO3- reabsorbido (4% del filtrado) sale de la clula por
intercambio con Cl-. En esta zona existe tambin una minora de clulas intercaladas secretoras de
HCO3-.
Manejo renal de fsforo
El 80% del fsforo filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal. El paso de fsforo al
interior de la clula tubular se lleva a cabo por cotransportadores de Na+ y P.
La reabsorcin renal de P disminuye en las situaciones de acidosis metablica, dietas
ricas en P, hiperpotasemia, cuando hay paratohormona (PTH) y cuando existen las denominadas
fosfatoninas, que son protenas con efecto fosfatrico.
Durante la infancia existe un equilibrio positivo de P en el organismo debido a la mayor
capacidad de reabsorcin renal de P, en la cual parece que influye la accin promotora de la
hormona de crecimiento y menor respuesta a la accin de la PTH.
Manejo renal de calcio
La porcin libre de calcio (Ca2+) se filtra de forma libre, mientras que el resto se retiene
en el plasma unido a albmina. Slo el 1-2% del Ca2+ filtrado se excreta en la orina. El 70% se
reabsorbe en el tbulo proximal renal, y el 10-15%, en la rama gruesa del asa de Henle de forma
pasiva por va paracelular a travs de canales inicos (claudinas), gracias al gradiente
electroqumico y de concentracin generado por la reabsorcin de Na+ y agua en estos
segmentos.
En la membrana apical del tbulo proximal renal, su activacin disminuye la respuesta
fosfotrica de PTH. En la membrana basolateral de la rama gruesa del asa de Henle disminuye la
actividad de los canales ROMK (Renal outer medullary potassium channel) y tambin la
reabsorcin de Na+ y Ca2+. Adems inhibe la fosforilacin de claudina 16 y disminuye su accin
paracelular, lo que impide la reabsorcin de Ca2+.

DIAGNSTICO PRENATAL

Las anomalas renales se encuentran con frecuencia en la prctica neonatal, ya que se

identifican en el 0,5% de los embarazos y representan el 20% de todas las anomalas
diagnosticadas con imgenes prenatal.
ULTRASONIDO PRENATAL RENAL
La herramienta principal utilizada en el diagnstico de trastornos del tracto renal y
urinario es el ultrasonido prenatal. Aunque los riones pueden ser visualizados en la dcima
semana de gestacin, la determinacin precisa de la anatoma renal normalmente no es posible
hasta 16 semanas. Los hallazgos en la ecografa prenatal que sugieren enfermedad del tracto
urinario o renal incluyen hidronefrosis, quistes renales, riones hiperecoicos, masa renal,
oligohidramnios y polihidramnios. La hidronefrosis (dilatacin de la pelvis renal) es la anomala
renal identificado ms comn. La presencia de hidronefrosis prenatal puede indicar una variedad
de trastornos renales, incluyendo reflujo vesicoureteral, obstruccin del tracto urinario superior
(obstruccin pieloureteral, la obstruccin ureterovesical y megaurter obstructivo), y obstruccin
del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales posteriores y el sndrome de vientre ciruela).
Los quistes renales prenatales se pueden ver con la enfermedad autosmica dominante
del rin poliqustico (PQRAD), los riones displsicos multiqusticos y displasia renal qustica.
Riones hiperecoicas pueden resultar de dilataciones tubulares (enfermedad renal poliqustica
autosmica recesiva o ARPKD), displasia o multiquistes microscpicos tiple (sndrome de BardetBiedel, sndrome Meckel- Gruber, y sndrome nefrtico).
La etiologa de oligohidramnios no se limita a los trastornos renales; sin embargo, su
presencia puede indicar la disminucin de la funcin fetal y el gasto renal. El oligohidramnios debe
impulsar una evaluacin severa, bilateral, mal funcionamiento de los riones o ausentes como se
puede ver con agenesia renal, displasia renal, ARPKD y obstruccin del tracto urinario inferior. El
polihidramnios es causada por anomalas renales en un pequeo porcentaje de los casos, pero
puede indicar la presencia de un defecto de concentracin renal asociada con displasia renal,
sndrome nefrtico o defectos tubulares renales hereditarias. Tumores renales congnitas son
raras. El tumor ms frecuente es el nefroma mesoblstico, que aparece como una masa unilateral,
nica, slida en la ecografa prenatal.

RESONANCIA MAGNTICA FETAL

La indicacin tpica de MRI fetal para evaluacin de vas urinarias es un embarazo de
segundo o tercer trimestre con oligohidramnios y una ecografa prenatal renal concluyente. RM
fetal da una idea de la evaluacin de los quistes renales y agenesia renal. Diferenciar los quistes
renales de sistema colector dilatado es a menudo problemtica; la anatoma detallada
proporcionada por resonancia magntica puede ayudar a determinar si los quistes aparentes son
limitados a la periferia (consistente con quiste) o central en la localizacin (en consonancia con un
sistema colector dilatado). Un aumento en la seal de intensidad en la corteza renal puede
diferenciar entre ARPKD y otras enfermedades poliqusticas, que tienen una apariencia hiperecoica
similar sobre imgenes de ultrasonido. Cuando el oligohidramnios est presente y los riones no se
pueden identificar de manera concluyente en la ecografa, la resonancia magntica es eficaz en la
identificacin de una bolsa vaca renal, los cambios (displasia renal) o los riones ectpicos
subyacentes. Adems de proporcionar ms detalle de la anatoma renal, estudios de resonancia
magntica tambin son tiles en la medicin del lquido amnitico, la evaluacin de llenado de la
vejiga, y la evaluacin de la maduracin pulmonar. Los resultados antes mencionados son medidas
indirectas de la funcin renal que pueden ayudar a definir el grado de insuficiencia renal.
MUESTREO de Lquido amnitico y de vellosidades corinicas
Con un nmero creciente de condiciones, el anlisis de ADN o tejido de la amniocentesis
o la biopsia corinica de vellosidad se puede utilizar para confirmar un trastorno se sospecha o
determinar el pronstico. Ejemplos son:
1.

Las pruebas moleculares para el gen LAMB2, lo que provoca una forma severa del

sndrome nefrtico infantil, es posible por muestras de vellosidades corinicas en fetos con
polihidramnios y los riones hiperecoicos.
2.

Cariotipo fetal por amniocentesis o muestreo de vellosidades corinicas realiza cuando

defectos renales ocurren con anomalas de otros rganos y sistemas pueden ayudar a identificar el
cromosoma precisa anomala presente.

3.

El sndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede ser asoci con el tumor de Wilms y otras

anomalas renales, se puede diagnosticar mediante estudios especficos de metilacin 11P en el

lquido amnitico.
4.

Orina fetal hipotnica caracterizado por una de sodio <90 mEq/L, la concentracin de

cloruro <80 mEq/L, y la osmolaridad <180 mOsm / L en los pacientes con hidronefrosis bilateral y
no hay evidencia de displasia renal que se asocia con un buen pronstico, sobre todo si la presin
entre muestras tomadas en secuencia de 48 a 72 horas de diferencia.

OBJETIVOS DE GESTIN Y FACTORES PRONSTICO

La identificacin de la enfermedad del tracto renal y urinaria sobre el cribado prenatal
proporciona la base para la formulacin de un diagnstico diferencial, la determinacin prenatal y
postnatal riesgos, y la deteccin de otras anomalas. Los objetivos de la intervencin prenatal
incluyen la preservacin de la funcin renal y la promocin de la maduracin pulmonar. Opciones
de gestin de potenciales incluyen el asesoramiento de los padres, el seguimiento o la imagen
prenatal serie, imgenes posnatal, las intervenciones fetales, y principios de colaboracin de
mltiples especialidades. Los factores asociados con un mal resultado incluyen afectacin bilateral
de los riones y oligohidramnios. Si oligohidramnios es severa, se puede producir la secuencia de
oligohidramnios. Este se caracteriza por hipoplasia pulmonar, cara aplanada, nariz "aplastada" y
anomalas en las extremidades posicionales. Cuando el oligohidramnios est presente, el
pronstico puede variar basado en el diagnstico renal subyacente. Agenesia renal bilateral se
considera un trastorno letal, mientras que el pronstico es potencialmente ms favorable si el
oligohidramnios es secundaria a la obstruccin.
INTERVENCIONES
La eficacia de la intervencin fetal para hidronefrosis es controvertido. El procedimiento
primario es la colocacin de una derivacin vesicoamnitica con el objetivo de aliviar la
obstruccin (potencialmente preventilacin dao adicional renal) y la disminucin de
oligohidramnios. Este procedimiento puede ser considerado cuando la obstruccin de la salida de
la vejiga es entre presin, la vida del recin nacido est en riesgo, el feto probablemente se
beneficiaran de la descompresin de la vejiga, el embarazo es nico, y el feto tiene un cariotipo
normal. Es una cuestin de debate si la amnioinfusin previene o disminuye la hipoplasia
pulmonar.
Otras causas, como la nefropata obstructiva, pueden tener un resultado ms favorable.
Como se seal anteriormente, polihidramnios suele ser idioptica o secundaria a problemas no
renales, como gastrointestinal o del sistema nervioso central, pero se asocia con anomalas
renales, como el sndrome o diabetes nefrognica infantil de Bartter inspida. Una placenta grande
(> 25% del peso al nacer) puede ser un signo de sndrome nefrtico congnito. La hipoxia /
isquemia (por ejemplo, la anoxia perinatal, desprendimiento de la placenta), la exposicin a txicos
(por ejemplo, el uso de pre o perinatal de agentes antiinflamatorios no esteroideos ,
aminoglucsidos) y shock (por ejemplo, la prdida de sangre, sepsis) aumenta el riesgo de lesin
renal aguda (que tiene una incidencia de ms de 20 por cada 100.000 pacientes neonatales).

HISTORIA FAMILIAR
Agenesia renal o disgenesia grave en padres o hermanos aumenta el riesgo de
enfermedad renal congnita en pacientes recin nacidos. Algunas formas de la enfermedad renal
poliqustica (PKD), reflujo vesicoureteral y enfermedad renal autosmica seguimiento patrones de
herencia dominante qustica medular; por lo tanto, el cribado debe ser considerado en los recin
nacidos cuyos padres tienen estos trastornos. Deteccin apropiada estara indicada en los recin
nacidos cuyos hermanos tienen autosmicos recesivos enfermedades (por ejemplo, de PKD
autosmica recesiva, cistinosis) o enfermedades ligadas al cromosoma X (por ejemplo, de Alport
enfermedad o sndrome de Lowe).

EXAMEN FSICO
Hipertensin
El aumento de la presin arterial en el perodo neonatal es frecuentemente secundaria a
dficit renovascular y / o trastornos del parnquima y debe recibir una evaluacin adecuada.

Miccin
Con frecuencia, los recin nacidos sanos no miccionan hasta 12 horas o ms tarde
despus del nacimiento, aunque casi todos se producen un poco de orina a las 24 horas. Una vez
que comience el vaciamiento, casi nunca se produce durante el sueo en recin nacidos a trmino,
mientras que el 60% de los recin nacidos prematuros, se miccionar cuando est dormido; ms
an, los dos recin nacidos a trmino y prematuros tienden a anular frecuentemente (a menudo
por hora) con volmenes muy variables. Vaciamiento tardo (ms de 24 horas despus del
nacimiento) se ven a menudo despus de las entregas de estrs y se ha correlacionado con una
mayor secrecin de aldosterona. Ausencia prolongada de la formacin de orina debe impulsar la
evaluacin de la lesin renal aguda o renal estructural o enfermedad del tracto urinario.
Masas abdominales
La palpacin del abdomen de masas se realiza mejor en los primeros das despus del
nacimiento, durante el cual existe hipotona relativa de la musculatura abdominal. Masas
abdominal palpable, en particular masas de flanco, en los recin nacidos ms a menudo se
originan en el tracto urinario. El tracto urinario ms comn en anomalas que yace detectado como
masas abdominales son riones hidronefrticos, seguido por los riones displsicos multiqusticos.
Aunque es menos comn, los tumores de origen renal son ms a menudo nefromas blsticas meso
congnitas (por lo general benigno) en comparacin con los tumores de Wilms, que ms a menudo
son diagnosticados despus de 6 meses de edad. Una vez que se palpa una masa abdominal,
proyeccin de imagen, como la ecografa abdominal o IRM se debe obtener.
Edema
El edema se produce cuando hay un desequilibrio entre las fuerzas hidrostticas e
intersticiales capilar oncticos. Edema neonatal es ms frecuente en los bebs prematuros que en
recin nacidos a trmino y es a menudo transitoria, la resolucin de un par de das despus del
nacimiento. La mayora de los casos de persistente, edema patolgico son extrarrenal en origen.
Las causas renales importantes incluyen la sobrecarga de lquido corporal total secundario a una
disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) (de lesin renal aguda o crnica) y baja
presin onctica intravascular de las prdidas de protenas urinarias.
Ascitis
Al igual que con edema, ascitis pueden surgir como un desequilibrio entre las presiones
hidrostticas y oncticos, pero tambin puede ser secundaria a la disminucin de drenaje linftico.
Aunque ascitis neonatal es algo raro, tracto urinario anomalas representan un nmero significativo
de casos. La causa ms comn del tracto urinario es ascitis urinaria de perforacin del urter,
pelvis renal o de la vejiga de la obstruccin (por ejemplo, vlvulas uretrales posteriores).
Condiciones menos comunes que conducen a la ascitis son el sndrome nefrtico congnito y
trombosis de la vena renal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estimaciones de suero de Tasa de Filtracin Glomerular
Absoluta y relativa (corregida para la superficie corporal) TFG es mucho menor en los
recin nacidos que en los nios mayores y los adultos; en el da 1 de vida, la TFG puede ser tan
bajo como 30 ml/min/1,73 m2 en recin nacidos a trmino (y an menor en los recin nacidos
prematuros), llegando a alrededor de 50 ml/min/1,73 m2 en un 1 mes de vida y 75 ml/min /1,73m2
por 2 meses de vida. Aunque la concentracin de la cistatina C se ha propuesto en tiempos ms
recientes como una buena manera de aproximar la funcin renal, la creatinina srica sigue siendo
el ensayo ms ampliamente utilizado. Al igual que en los adultos, la creatinina srica es tanto
filtrada y se secreta en el rin; sin embargo, la creatinina tambin parece ser reabsorbido dentro
de los tbulos de los riones inmaduros (con ms reabsorcin en recin nacidos prematuros). Esto
probablemente explica el retraso en la cada en el nivel de creatinina que se produce desde el
momento del nacimiento (en la que la creatinina srica tiempo refleja el nivel de la madre) hasta
cerca de 7 a 10 das despus del nacimiento en recin nacidos a trmino y que puede extenderse
a 3 semanas en prematuros bebs (reabsorcin tubular tambin puede explicar los niveles de
creatinina ligeramente mayores que la madre de muchos recin nacidos prematuros justo despus
del nacimiento). Concentracin de nitrgeno de urea en la sangre tambin se utiliza a menudo
como otra medida indirecta de la funcin renal, pero es menos fiable que la creatinina debido a
alteraciones en base a la ingesta de protenas y el estado de hidratacin.
Otros estudios de qumica en suero
Adems de la TFG, la funcin tubular renal a menudo difiere en el rin neonatal de la de
los adultos, y hace poco, muchas de las razones de las diferencias entre la funcin neonatal y la
funcin tubular de adultos se han aclarado an ms. La acidificacin difiere con niveles normales
de bicarbonato srico en el neonato plazo que van del 19 al 21 mEq / L y en el recin nacido
prematuro que van de 16 a 20 mEq / L. El bicarbonato srico inferior es debido a un umbral ms

bajo en el tbulo proximal; el umbral rebajado es probablemente debido a la presencia de

diferentes isoformas del transportador de cido en la maduracin de los riones en comparacin
con los riones de adultos, as como a influencias hormonales sobre la abundancia y la actividad
de estos transportadores. El potasio srico es menos excretado en los conductos de los recin
nacidos en comparacin con los nios y los adultos mayores, con niveles normales de recin
nacidos de hasta 6,7 mmol / L. Este aumento fisiolgico en potasio (para dar cabida a un
crecimiento vigoroso durante el primero ao de vida) se debe a una falta de secrecin canales de
potasio-aldosterona sensible y una abundancia de transportadores-reabsorcin de potasio en la
superficie luminal de conductos colectores. El sodio debe permanecer en equilibrio positivo para un
rpido crecimiento neonatos (a pesar de una dieta que es tpicamente baja en sodio). Los niveles
de fosfato en suero tambin son tpicamente ms altos en los recin nacidos con niveles sricos
que van desde 5,8 hasta 9,3 mg / dl en la primera jornada de la vida. Este aumento fisiolgico en
los niveles de fosfato en suero en comparacin con los seres humanos de mayor edad (de nuevo,
para dar cabida a un rpido crecimiento) se debe al aumento de la capacidad de transporte de
fosfato de sodio en el tbulo proximal en los recin nacidos.
Las pruebas de funcin renal se deben interpretar en relacin con las edades
gestacionales y postnatal.
1.
a.

El anlisis de orina refleja los estadios del desarrollo de la fisiologa renal.

Densidad. Los recin nacidos a trmino tienen una capacidad de concentracin

limitada, con una densidad mxima de 1.021 a 1.025.

b.

La excrecin de protenas vara con la edad gestacional. Es ms elevada en los

prematuros y disminuye progresivamente con la edad postnatal. En los RN a trmino normales la

excrecin de protenas es mnima despus de la segunda semana de vida.
c.

La glucosuria es habitual en los prematuros con < 34 semanas de gestacin. La

reabsorcin tubular de la glucosa es < 93% en estos prematuros en comparacin con el 99% en los
nacidos con > 34 semanas. Las tasas de excrecin de glucosa son ms elevadas en los nacidos
antes de las 28 semanas.
d.

La hematuria es anormal y puede indicar una lesin renal intrnseca o un

trastorno hemorrgico o de la coagulacin.

e.

Examen del sedimento. Durante las primeras 24-48 h suele haber mltiples

clulas epiteliales (se cree que proceden de la mucosa uretral). En los lactantes con asfixia hay un
aumento de las clulas epiteliales y es frecuente observar microhematuria y leucocituria. Es
necesario realizar nuevos estudios si persisten estas anomalas del sedimento. A menudo se
observan cilindros hialinos y granulosos finos en la deshidratacin o la hipotensin. La presencia
de cristales de cido rico es habitual en los estados de deshidratacin y en las muestras
concentradas de orina; se pueden manifestar en forma de manchas rosadas o pardo rojizas en los
paales (especialmente, si stos son de tipo absorbente).
1.
a.

Mtodos de recogida
Puncin suprapbica. Es el mtodo ms fiable para detectar una infeccin del

tracto urinario (ITU).

b.

Sondaje vesical. Se utiliza si el RN no ha orinado al cabo de 36 a 48 h y no se halla

aparentemente hipovolmico, o bien si es importante conocer los datos de volumen, flujo o

sedimento urinarios.
c.

La recogida en bolsa es adecuada para la mayora de los estudios, como los de

densidad, pH, electrlitos, protenas, glucosa y sedimento; en cambio no lo es para el urocultivo. Es

el mtodo de eleccin para detectar la hematuria.

d.

Las muestras recogidas en los paales son fiables para determinar el pH y el

examen cualitativo de glucosa, protenas y sangre.

1.

Estudio de la funcin renal

a.

La creatinina srica al nacer refleja la funcin renal materna. En el recin nacido,

despus de un aumento transitorio durante las primeras 24 a 36 h (especialmente en el

prematuro), los niveles sricos de creatinina descienden rpidamente desde 0,8 mg/dL al nacer a
0,5 mg/dL a los 5 a 7 das y se estabilizan en 0,3 mg/dL a 0,4 mg/dL hacia los 9 das. La tasa de
descenso en las primeras semanas de vida es ms lenta en los nios de edades gestacionales ms
bajas y con cifras inferiores de TFG.
b.

El nitrgeno ureico sanguneo (BUN) es un indicador til de la funcin renal. Sin

embargo, la urea puede aumentar a consecuencia de una mayor produccin de nitrgeno ureico
en

los

estados

hipercatablicos,

existencia

de

sangre

secuestrada,

destruccin

hstica,

hemoconcentracin o aumento del aporte proteico. Se sospecha una insuficiencia renal cuando la
cifra de urea es > 20 mg/dL, o aumenta a un ritmo > 5 mg/dL/da.
c.

La TFG puede medirse por estudios de aclaramiento de sustancias exgenas

(inulina, Cr-EDTA [cido cromo etileno diaminotetraactico], yodotalamato sdico) o endgenas,

como la creatinina. Consideraciones prcticas, como las frecuentes extracciones de sangre, la
recogida de orina o la perfusin de una sustancia exgena, limitan su uso. La TFG puede estimarse
a partir del nivel de creatinina srica y la talla corporal.
d.

Medicin de los electrlitos sricos y urinarios. Se utiliza como gua para la

administracin de lquidos y electrlitos y para valorar la funcin tubular renal (Tabla 1).

ORINA
Infeccin De Vas Urinarias
Con mayor frecuencia muestras de orina de los recin nacidos se realizan debido a la
infeccin del tracto urinario sospecha (UTI). Directrices basadas en la evidencia fueron publicadas
en relacin con la evaluacin de infeccin urinaria en pacientes de 2 meses a 2 aos de edad

(Academia Americana de Pediatra, 1999). Algunas de estas directrices indic que IU debe
considerarse en todos los pacientes con fiebre de origen desconocido, que se evala mejor con un
cultivo de orina. Para los pacientes menores de 2 meses de edad con sospecha de infeccin
urinaria, uno siempre debe recoger la orina a travs de puncin suprapbica (SPA) o cateterismo
transuretral (TUC) para el cultivo.
La concentracin / dilucin
En comparacin con los adultos, nios recin nacidos tambin tienen una capacidad
disminuida para concentrar la orina basado en relativa insensibilidad a la hormona antidiurtica y
una mdula menos hipertnica debido a la menor de cloruro de sodio y el transporte urea. Los
recin nacidos tienen menos capacidad para diluir la orina en comparacin con los adultos y nios
mayores, a pesar de que pueden manejar los lquidos tpicamente hipotnicos que reciben para la
nutricin.
La proteinuria
Proteinuria fisiolgicos y patolgicos se pueden ver en los recin nacidos, sobre todo en
neonatos prematuros y/o de bajo peso al nacer. Recin nacidos prematuros y a trmino normales
tienen un promedio 182 mg/m2/da y 145 mg/m2/da de protena en la orina total,
respectivamente, en comparacin con 91 mg/m2/da en nios de 2 a 4 aos de edad.
Un hallazgo patolgico ms rara pero grave es el sndrome nefrtico congnito, que se
define como orina de alto grado en protenas, albmina srica baja, y el edema en el primero ao
de vida. El diagnstico diferencial incluye causas primarias/genticos (por ejemplo, tipo finlands
sndrome nefrtico y difundir la esclerosis mesangial) y las causas secundarias, como las
infecciones (por ejemplo, el citomegalovirus, sfilis, hepatitis), gentica sndromes (por ejemplo, de
Denys-Drash, sndrome de Frasier), toxinas/frmacos, sndrome hemoltico urmico, lupus
eritematoso sistmico y nefroblastoma. A diferencia del sndrome nefrtico en la infancia tarda,
sndrome nefrtico congnito suele augurar un mal pronstico, incluyendo insuficiencia renal
terminal (con la excepcin de algunas formas infecciosas que responden a apropiarse de la
terapia).
Otros hallazgos urinarios (hematuria, Hemoglobinuria, mioglobinuria, uricosuria)
La hematuria es un hallazgo poco frecuente en los recin nacidos y, cuando est
presente, tiene un amplio diagnstico diferencial incluyendo trombosis de vena renal, enfermedad
poliqustica renal, nefropata obstructiva, tumores, malformaciones congnitas, infeccin del tracto
urinario, y de la lesin renal aguda. Hemoglobinuria, otro hallazgo poco frecuente en los recin
nacidos, se produce secundaria a hemlisis intravascular, de los que la etiologa ms frecuente es
la incompatibilidad de grupo sanguneo ABO. Mioglobinuria est ms raramente detectada incluso
en los recin nacidos, pero se ha informado de secundaria a rabdomilisis por asfixia y choque. Por
ltimo, los cristales de cido rico rosadas o rojas se ven a menudo en los paales de recin
nacidos sanos; aunque esto se ha informado a ser una consecuencia de los niveles de cido rico
en la orina alta en recin nacidos normales, un estudio reciente cuestiona esa afirmacin.

IMGENES
Examen renal Ultrasonido
Las indicaciones principales para la ecografa renal en el perodo neonatal incluyen una
masa palpable abdominal, hipertensin, insuficiencia renal y presuntos malformaciones del tracto
renal y urinario. La presentacin neonatal de un fallo de masa o renal renal a menudo se sugiere
en la evaluacin prenatal. Una masa abdominal de etiologa renal puede aparecer como grandes
riones, riones hidronefrticos, o un tumor renal. Ecografa renal puede ser til distinguir entre
insuficiencia intrnseca, prerrenal y posrenal. En cuanto a las causas intrnsecas de la insuficiencia
renal, sndrome nefrtico neonatal y glomerulonefritis se manifestar como grandes riones
ecognicos; trombosis de la vena renal presentar como grandes riones ecognicos con seal de
color vena renal faltante en las venas con trombosis y el aumento de los ndices de resistencia en
un examen duplex; y la displasia congnita presentar como pequeos riones ecognicos.
Insuficiencia posrenal se caracteriza por hidronefrosis e insuficiencia prerrenal por riones
ecognicos con velocidades de flujo disminuido con valores de ndice de resistencia elevados en el
examen duplex. Las imgenes por ultrasonido se ha recomendado como un estudio no invasivo
que debe obtenerse en todos los nios hipertensos, ya que puede potencialmente identificar las
causas corregibles de la hipertensin, incluyendo trombosis de la vena renal, arteria aorta / renal
trombos o anatmicas anomalas renales. Si se planea una ecografa renal para la evaluacin de
seguimiento de hidronefrosis prenatal, es ventajoso que esperar hasta el da 3 de la vida debido a
que el perodo inicial de oliguria neonatal podra enmascarar renal dilatacin del sistema colector.
Tomografa computarizada

El riesgo de lesin por radiacin ionizante de TC es mayor en los recin nacidos a los
tejidos secundarios ms radiosensibles y expectativas de vida ms largos. Adems, la evaluacin
computarizada del rin est limitada por la reduccin de la captacin de contraste por el
parnquima renal. Debido a los factores antes mencionados, CT tiene un uso limitado en la
evaluacin del tracto renal y urinario durante el perodo neonatal. No obstante, la TC tiene un
papel cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes para anomalas complejas del
rin, masas abdominales, y sospecha anomalas vasculares renales y cuando la RM sera
problemtico debido al riesgo de sedacin o en presencia de una contraindicacin para la RM de
contraste.
Imagen de Resonancia Magntica
RM tiene varias ventajas en imgenes del rin neonatal y el tracto urinario. La ausencia
de la radiacin y la anatoma detallada de tejidos blandos con MRI lo convierten en una
herramienta atractiva para definir claramente la anatoma renal normal y anormal cuando el
ultrasonido es insuficiente. Sin embargo, la RM tiene desventajas debido a la sedacin es necesaria
para bebs. Aplicaciones en las que la RM es particularmente til incluyen la identificacin de un
rin ectpico o displsicos sospechosos (Figura 2C)
Cistouretrografa miccional
Cistouretrografa miccional (CUMS) se utiliza para evaluar la obstruccin del tracto urinario
inferior y el reflujo vesicoureteral.
La funcin del rin en el organismo consiste en mantener la homeostasis del medio
interno, adems de reabsorber, secretar o sintetizar otras sustancias. El rin mantiene esta
homeostasis a travs de:

Paso del flujo sanguneo a los glomrulos.

Filtrado de la sangre por el glomrulo.

Secrecin y excrecin tubular.

Excrecin
Cualquier proceso que interfiera en estas funciones puede causar dao renal.
El estudio sistemtico, adems de permitir conocer las caractersticas fsicas de la orina
(color y turbidez), aporta informacin, mediante la utilizacin de tiras reactivas o mediante anlisis
automatizado, sobre la densidad, el pH urinarios y sobre la existencia en la orina de glucosa,
protenas, sangre, leucocitos y nitritos. La exploracin microscpica del sedimento urinario permite
la deteccin leucocitaria (significativa a partir de 5-10 leucocitos/campo), hematuria (significativa a
partir de 5 hemates/campo), cilindros (hemticos, bacterianos, leucocitarios, epiteliales, grasos,
etc), cristales y clulas de descamacin. La recogida de orina de 24 horas es necesaria para
calcular el aclaramiento de creatinina (junto con una muestra de sangre) y para cuantificar la
eliminacin urinaria de sustancias (Tabla 2).

La funcin de las diferentes partes de la nefrona puede valorarse mediante pruebas de

funcin renal bsicas, como el filtrado glomerular.
El filtrado glomerular representa la funcin renal. Es el reflejo de la masa renal funcionante.
Representa la filtracin de plasma a travs de los capilares glomerulares en la cpsula de Bowman.
En condiciones normales, el FG vara segn la edad, sexo y la masa corporal y su clculo permite la
dosificacin apropiada de los frmacos excretados por el glomrulo.
Creatinina plasmtica
Se modifica de manera inversa al FG. La creatinina es un compuesto orgnico generado a
partir de la degradacin de creatina. Se trata de un producto de desecho del metabolismo normal
de los msculos. Se excreta a travs de los riones por filtracin glomerular, por secrecin tubular
y a nivel intestinal. A partir de los 10 aos, se asemeja a los del adulto.
La Cr puede encontrarse disminuida en casos de malnutricin, nios con escasa masa
muscular, as como en las enfermedades musculares graves. Se encuentra aumentada en
traumatismo con rabodomiolisis, ingesta abundante de carnes rojas o con la administracin de
cimetidina y y trimetroprim (por inhibicin de la secrecin tubular) (Tabla 3).

El incremento de 1 mg/dl desde 1 a 2 mg/dl indica una disminucin del filtrado de casi un
50% y, en estadios avanzados, una elevacin de la Cr de 5 a 6 mg/dl nicamente supone una
disminucin del FG de un 5%.
Las ecuaciones de estimacin del FG ms utilizadas son la frmula de Schwartz en Pediatra,
en funcin de la talla y una constante. Permite calcular el FG ya referido a 1.73 m2 de superficie
corporal (Tabla 4).

Existe una frmula denominada Schwartz-IDMS con una K fija para todas las edades
(K=0.413), siendo este el marco de referencia general en Pediatra. Existen normogramas para uso
clnico, basados en esta frmula pero sin necesidad de realizar clculos, nicamente trazando una
lnea recta entre la talla (cm) y la Cr plasmtica (mg/dl) (Figura 4).

En pacientes inestables clnicamente, con fracaso renal agudo, con alteracin en la masa
muscular o con pesos extremos, hay que realizar el aclaramiento de creatinina convencional con
recogida de orina de 24 horas (Tabla 5).

Aclaramiento de creatinina
Puesto que el FG no puede medirse de forma directa, debe estimarse mediante la
determinacin del aclaramiento renal de un marcador de filtracin, mediante el clculo del
aclaramiento de creatinina.
El aclaramiento de creatinina se calcula a partir de la concentracin de creatinina en una
muestra de orina de 24 horas, que se relaciona con su concentracin plasmtica en una muestra
de sangre obtenida al comienzo, al final o a mitad del periodo de recogida de la orina. Los
resultados se homogenizan y se refieren a la superficie corporal estimada para un adulto (1.73
m2).
La frmula final para el clculo del aclaramiento de creatinina (CCr), expresado en
ml/min/1.73 m2, ser:
CCr= [CrU (mg/dl) x VU (ml/dia) x 1.73 (m2)] / [CrS (mg/dl) x 1440 (min) x SC (m2)]

En la tabla 6 se presentan los niveles de creatinina (Cr) y el valor de CCr normales para
cada edad.

Para evitar el inconveniente de la recogida prolongada de muestras de orina, puede

estimarse el FG basndose en la concentracin srica de creatinina y en la talla del paciente:
CCr (ml/min/1.73 m2)= K x talla (cm)/ CrP (mg/dl)
El valor de la constante K vara con la edad del nio, aunque se ha establecido que el
valor ms correcto para la variable es 0.413 en nios entre 1 y 16 aos (aunque puede utilizarse
0.33 en nios con bajo peso en el primer ao y 0.45 en menores de 1 ao nacidos a trmino).

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