Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 20 c

En sala de urgencias es recibido paciente masculino de 45 aos de edad hipertenso

controlado con captopril, hace 20 das fue intervenido quirrgicamente por fractura de
tibia y peron del mpi en donde se coloca placa para fijacin de la fractura, colocacin de
aparato de yeso durante 2 semanas, evolucionando satisfactoriamente hasta el da de hoy
que presenta edema enrojecimiento y dolor de la misma extremidad. a su ingreso sus signos
vitales son: fc 98xfr 22x Temp. 37oc, ta 120/90. Orientado bien hidratado cuello con
pulsos normales no soplos, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando depresible no
doloroso peristalsis presente, Msts con pulsos presentes sin alteraciones, Msps con pulsos
presentes hasta distales no hay soplos, en MPI se observa edema y eritema desde la rodilla
hasta el pie, de consistencia leosa, doloroso a la compresin y con hipertermia, herida
quirrgica reciente inflamada bien afrontada y aparentemente limpia.

1.- De acuerdo a los datos clnicos del paciente que medidas son las ms apropiadas:
a) Administracin de antibiticos VO, Acido acetil saliclico VO y manejo en la
consulta externa
b) Internar al paciente para administrar antibiticos iv y obtener RX de la extremidad
para descartar osteomielitis

c) Indicar reposo absoluto iniciar antibiticos iv, y realizar usg dplex

d) Indicar reposo absoluto e iniciar administracin de heparina 50 ui/kg/dosis y
antibiticos

2.- Los factores de riesgo mas importantes en este paciente para desarrollar trombosis
venosa profunda son:

a) Inmovilidad prolongada, ciruga ortopdica y obesidad

b) Infeccin, obesidad y ciruga ortopdica
c) Inmovilidad prolongada hipertensin arterial y traumatismo
d) Hipotensin arterial obesidad y ciruga ortopdica

La fisiopatologa de la TVP se resume mediante la trada de Virchow: estasis sanguneo,

dao endotelial e hipercoagulabilidad. Estas 3 circunstancias aisladamente o en asociacin,
intervienen en el desarrollo de un trombo. Los factores de riesgo enumerados a
continuacin aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o ms de los
mecanismos de la trada (Kahn S, 1998):
1. Ciruga mayor, especialmente la ciruga ortopdica, pero tambin los pacientes
sometidos a ciruga abdominal, neurociruga.
2. Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia
activa.
3. Infarto Agudo de Miocardio.
4. Sndrome Nefrtico.
5. Ictus isqumico, preferentemente en el miembro hemipljico.
6. Inmovilizacin prolongada. A mayor tiempo de inmovilizacin mayor riesgo, aunque
se ha documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante
8 das.
7. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la
persistencia de obstruccin al flujo y/o dao en las vlvulas venosas tras la TVP
anterior.
8. Embarazo y postparto.
9. Anticoncepcin oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
10. Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad:
o Deficiencia congnita de Protena C, Protena S y Antitrombina III.
o Resistencia a la Protena C activada: esta alteracin se encuentra en el 5%
de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP.
o Hiperhomocisteinemia
o Disfibrinogenemia
o Presencia de Anticuerpos Antifosfolpido
Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atpicas o de aparicin a
edades tempranas (antes de los 45 aos).
11. Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 aos, aunque no se trata de un factor
de riesgo independiente.
12. Varices.
Ante la sospecha diagnstica de TVP, se debe realizar:

Iniciar reposo, antibioticoterapia e inicio de estudios

debido a los diagnsticos diferenciales.
Diagnstico diferencial:

Varicotrombosis
Trombosis superficial (flebitis)
Celulitis
Linfedema
Linfangitis
Edema postural

diagnsticos para confirmarlo,

3.-Se realiza un USG dplex de la extremidad y reporta ausencia de ciclaje respiratorio,

con alteracin en los flujos venosos a la compresin. Con estos hallazgos la conducta
inmediata es:
a) Iniciar anticoagulacin con heparina no fraccionada 50 ui/kg/hr
b) Iniciar Acenocumarina o warfrina vo
c) Suspender anticoagulante y manejar solamente con antibiticos iv

d) Iniciar heparina no fraccionada a 100-150 u /kg/dosis

Anticoagulacin. Es el tratamiento de eleccin. Reduce la incidencia de embolismo pulmonar,

del sndrome post-trombtico y la recurrencia de la TVP.

Tratamiento:

Heparina 100-150 ui/Kg. cada 4-6 hrs. o 15-20 ui/Kg./hrs en infusin

continua IV
HBPM 1mg/Kg./da 0.4 a 0.6 ml x da SC
Warfarina o Acenocumarina: Se inicia entre 4 a 6 das posteriores al inicio
de tratamiento con heparina, en dosis de reduccin hasta obtener un INR
entre 2.0 a 3.0

PROFILAXIS DE TVP (riesgo bajo):

1 Eliminar factores de riesgo
2 heparina 50-100 ui SC c/12 hrs enoxaparina 0.5 mg/kg SC c/24 hrs.
3 Compresin elstica estricta
4 Deambulacin precoz
Pacientes con riesgo alto de TVP:

Profilaxis:
enoxaparina 60 mg SC o
fraxiparina 0.6 ml SC por lo menos 2 hrs previas a qx
Ciruga: Ortopdica (rodilla, cadera, fmur, hallux valgus)
General prolongada

Oncolgica
Neurociruga (inmovilidad prolongada

4.- El periodo de mayor peligro para el desarrollo de Tromboembolia pulmonar es:

a) Entre los 4 y 6 das

b) El primer da
c) Durante por lo menos los 30 das de inicio de sntomas
d) Hasta que desaparece el edema de la extremidad

Complicaciones:

TEP es la complicacin ms grave de la TVP

Representa la 2a causa de muerte de origen vascular en los EU

Cerca del 40% de los casos son hallazgos en necropsias

El 90% de los casos de TEP se relacin de TVP de las extremidades plvicas

Solo 10% son de extremidades superiores generalmente se relacionan con

catteres endoluminales.

Una vez formado el trombo tarde entre 4 a 6 das en adherirse a la pared venosa
Durante este periodo el riesgo de embolia pulmonar es ms alto
Se inicia la formacin de circulacin colateral
El sistema tromboltico tarda entre 3 y 6 meses en lisar el trombo

5.- El paciente evoluciona desfavorablemente con aumento del edema y dolor, presentando
cianosis, flictenas y desarrollo de trombosis venocapilar, esta complicacin se conoce como:
a)
b)
c)
d)

Flegmasia alba dolens

Flegmasia cerlea dolens
Sndrome compartamental venoso
Choque sptico

Complicaciones:
Flegmasia cerlea dolens:
Gangrena venosa, trombosis venocapilar comn en pacientes con CA

Flegmasia alba dolens:

Comn en pacientes purperas, edema severo, plido e hipotermia pierna de leche
por obstruccin linftica y vasosespasmo secundario

6.- La complicacin aguda conocida como flegmasia alba dolens se desarrolla debido a que:
a) Existe trombosis venocapilar generalizada
b) Se desarrolla aumento en la compresin intracompartamental

c) Se obstruye el drenaje linftico y existe vaso espasmo

d) Existe una respuesta paradjica al medicamento.

Bibliografa: Vascular Surgery Rutherford 7th edition 2010

Guas de prctica clnica de enfermedad arterial perifrica.
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