Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Jacek Wcirka
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Rada do spraw Zdrowia Psychicznego zastpca przewodniczcego
Komisja Reformy Opieki Psychiatrycznej i NPOZP Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - przewodniczcy
Ekspertyza:
Ocena ustawy a o zdrowiu publicznym ze szczeglnym uwzgldnieniem
proponowanych regulacji dotyczcych zagadnie ochrony zdrowia psychicznego (druk nr 3675)
UWAGI WSTPNE
1.1
Metodyka ekspertyzy
dostpnych dowodach analiz i ocen dokumentu, jeli ma ono suy pomoc przy podejmowaniu odpowiedzialnych decyzji. Wymagao to podjcia dwch decyzji ograniczajcych:
po pierwsze, rezygnacji ze wspomnianej aktualizacji kwerendy pimiennictwa naukowego
i fachowego,
po drugie, skupienia uwagi na ochronie zdrowia psychicznego, jako jednego z zada z zakresu zdrowia publicznego.
Zawarte tu uwagi i oceny s oparte na mojej wieloletniej praktyce w publicznym lecznictwie
psychiatrycznym, na intensywnie uczestniczcej obserwacji (redakcja projektu, wykady, publikacje i badania o charakterze eksperckim i popularyzujcym, uczestnictwo w krajowej, regionalnej i lokalnej radzie zdrowia psychicznego) w procesie przygotowania i wdraania systemowej zmiany w zakresie ochrony zdrowia psychicznego w Polsce (zinstytucjonalizowanej
w NPOZP), na znajomoci dokumentw i opracowa (UE, WHO) dotyczcych publicznego
aspektu ochrony zdrowia psychicznego oraz pimiennictwa powiconego rozwizaniom organizacyjno-prawnym dotyczcym ochrony zdrowia psychicznego na wiecie.
Nie s mi obce bardzo trudne dowiadczenie, zasadne nadzieje i racjonalne propozycje, jakie
wobec stanu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce s udziaem jej uytkownikw pacjentw i ich rodzin. Naley z naciskiem podkreli, e czynny udzia tych ekspertw przez
dowiadczenie odgrywa na wiecie coraz bardziej znaczc rol w projektowaniu regulacji i
praktyki systemw ochrony zdrowia psychicznego, zwaszcza w krajach zaawansowanych cywilizacyjnie.
1.2
1.3
NPOZP ustanowiono moc znowelizowanej w 2008 r. Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, a jego praktyczn realizacj rozpoczto w lutym 2011, po wejciu w ycie rozporzdzenia Rady Ministrw w sprawie NPOZP, uchwalonego w kocu grudnia 2010 r.
Program obejmuje 3 cele gwne. Pierwszy z nich zawiera zadania z zakresu promocji zdrowia psychicznego, zapobiegania zaburzeniom psychicznym (wczesne wykrywanie, pomoc
kryzysowa) oraz przeciwdziaania nierwnemu traktowaniu i stygmatyzacji. Drugi cel dotyczy fundamentalnej zmiany polskiego systemu ochrony zdrowia psychicznego, tj. przeksztacenia zastanego, dominujcego, niesprawnego modelu azylowego tej opieki w nowoczesny
model rodowiskowy wraz z niezbdnymi do tego celu dziaaniami koordynujcymi poziomymi (lecznictwo - oparcie spoeczne - uczestnictwo zawodowe) i pionowymi (szczebel krajowy regionalny - lokalny). Trzeci cel budowanie systemw informatycznych i prowadzenie bada naukowych - peni suebn rol wobec pozostaych dwch.
Niestety, program realizowany by praktycznie przez rok, po czym z rnorakich przyczyn
ulega praktycznemu wygaszaniu, gwnie z powodu trudnej do zrozumienia biernoci i niezainteresowania gwnych podmiotw realizujcych (Ministerstwo Zdrowia, NFZ), co w konsekwencji spowodowao wygasanie rodzcych si inicjatyw samorzdowych. Posiedzenia
Komisji Zdrowia Sejmu (2014/2015) w sprawie sprawozda z realizacji Programu pozwalay
oczekiwa, e niezbdna reforma opieki psychiatrycznej bdzie jednak na nowo podjta i
3
kontynuowana w latach 2016-2020, czego domagali si eksperci i uytkownicy oraz co zapowiadali przedstawiciele rzdu.
Wicej informacji na temat modeli opieki psychiatrycznej, stanu systemu tej opieki w Polsce,
oraz NPOZP zawieraj nastpujce publikacje:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Moskalewicz J, Kiejna A, Wojtyniak B (red.); Kondycja psychiczna mieszkacw Polski: raport z bada
Epidemiologia zaburze psychiatrycznych i dostp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej - EZOP Polska.
Wyd. Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 2012.
Najwysza Izba Kontroli. Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania opieki psychiatrycznej, ze szczeglnym uwzgldnieniem opieki stacjonarnej. NIK. Delegatura we Wrocawiu Nr ewid.:
8/2008/P07165/LWR, Wrocaw, marzec 2008 r .
Najwysza Izba Kontroli. Informacja o wynikach kontroli. Przestrzeganie praw pacjenta w lecznictwie NIK.
Psychiatrycznym. NIK Nr ewid. 19/2012/P/11/093/KZD. Warszawa, 2012
Rzecznik Praw Obywatelskich. Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce: wyzwania, plany, bariery, dobre
praktyki. Raport RPO. BRPO, Warszawa 2014.
Thornicroft G, Tansella M. W stron lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Wyd. Instytutu Psychiatrii i
Neurologii, Warszawa 2010
Wcirka J, Puyski S, Rybakowski J (red). Psychiatria. T.3. Metody leczenia, zagadnienia etyczne, prawne,
publiczne, spoeczne. Wyd. 2 zmien. Elsevier Urban & Partner, Wrocaw, 2012; zwaszcza Wcirka: Modele opieki psychiatrycznej, s. 586-597; Pietrzykowska, Langiewicz, Bronowski, Kaszyski, Prot: System
ochrony zdrowia psychicznego w Polsce, s.598- 625, Wcirka: Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, s. 626-634; Wcirka, Prot, Supczyska-Kossobudzka, Sosnowska: Psychiatria rodowiskowa ochrona zdrowia psychicznego w spoecznoci lokalnej, s. 635-653
Uwagi oglne
Uwagi szczegowe
w pkt. 6 zastpienie sformuowanie analiz adekwatnoci i efektywnoci sformuowaniem: analiz dostpnoci, dostosowania i skutecznoci wiadcze zdrowotnych
takie brzmienie lepiej, moim zdaniem, oddaje istot oceny wiadcze zdrowotnych oferowanych przez publiczny system ochrony zdrowia, mianowicie, czy s one dostpne, czy
odpowiadaj potrzebom i czy s waciwej jakoci,
wpisanie pkt. 10, ktrego sformuowania w sposb niezrozumiay odbiega od formuy pozostaych punktw, do pkt. 3 w nastpujcy sposb: promocj zdrowia, w tym prozdrowotnych cech odywiania si, aktywnoci fizycznej i stylu ycia w ten sposb wzbogaci mona charakterystyk promocji zdrowia i zarazem unikn niekonsekwencji formuy
pkt. 10.
samorzd gminy i powiatu moe wspdziaa z samorzdem wojewdztwa (art. 3 ust. 3),
Rada Ministrw moe powoa penomocnika rzdu (art. 4 ust 4) - czy to rodzaj zaufania
czy braku zaufania dla zdolnoci ministra zdrowia do realizacji zada zdrowia publicznego?
Minister Zdrowia sygnalizuje waciwym organom podmiotom potrzeb realizacji okrelonych zada (art. 4 ust.2 pkt 4) ale czy si tym przejm?
organy administracji rzdowej realizuj zadania z zakresu zdrowia publicznego, wspdziaajc ze sob,(art. 3. ust 1)
Nie jestem pewien, czy ten rodzaj grzecznoci wynika z legislacyjnej poprawnoci, czy z zamierzonej bezradnoci i godzenia si z gry z moliwym oporem i sprzecznociami interesw? Kto w istocie jest odpowiedzialny za zadania z zakresu zdrowia publicznego minister
6
waciwy dla spraw zdrowia czy wspdziaanie wielu organw wadzy, pastwowych
agencji i jednostek administracyjnych oraz ubiegajcych si o rodki samorzdw i organizacji pozarzdowych. Czy ta ustawowa odpowiedzialno nie rozmywa si w tej wielopodmiotowych interesach, ktre minister koordynuje tylko, zamiast nimi kierowa w interesie publicznym?
Biorc pod uwag smutne dowiadczenia realizacji NPOZP mam przekonanie, e wyuszczone wtpliwoci nie s wydumanym problemem, lecz mog si okaza realn barier.
W skadzie organu doradczego ministra zdrowia (Rady ds. Zdrowia Publicznego) dominuj
przedstawiciele organw oraz profesjonalnych grup interesw (samorzdy zawodowe i konsultanci wybranych dziedzin medycznych), a przedstawiciele o kompetencjach eksperckich
(m.in. instytuty resortowe dziedzin obranych za cele operacyjne NPZ, innych placwek naukowych), jak i przedstawiciele uytkownikw dziaa na rzecz zdrowia publicznego stanowi
w nich zdecydowan mniejszo. Sugeruje to, e Rada bdzie raczej aren cierania si zamknitych interesw ni argumentw o ywotnym znaczeniu publicznym. Moe warto ponownie rozway te proporcje?
2.2.3 Narodowy Program Zdrowia i jego Komitet Sterujcy
Uwagi dotyczce merytorycznej zawartoci NPZ przedstawi w p. 3 ekspertyzy.
Nie mam zasadniczych uwag dotyczcych konstrukcji Programu i zarzdzania nim przez Komitet, jednak warte rozwaenia jest kade wzmocnienie kontroli cia zewntrznych (Rzd,
Parlament) nad jego realizacj, np. przez:
zapisanie koniecznoci corocznego przygotowania przez ministra zdrowia skadania Sejmowi przez Rad Ministrw sprawozdania (informacji) i o realizacji zada z zakresu
zdrowia publicznego cykl dwuletni (art. 12 ust. 8) bez wtpienia rozleniwia i utrudnia
kontrol. Coroczny rytm sprawozda wymusi te racjonalizacj zakresu i sposobu gromadzenia oczekiwanych informacji i przyspieszy ewentualn reakcj na zaniedbania, zaniechania i inne problemy.
niestworzenie nowych mechanizmw finansowania zada zdrowia publicznego adekwatnych do potrzeb i przedstawionej w uzasadnieniu do ustawy ostrej dysproporcji midzy
zaniedbaniami a potrzebami w tej dziedzinie. Porzucono planowany wczeniej projekt
utworzenia z rnych rozproszonych w systemie i czsto niewykorzystanych rodkw
Funduszu Zdrowia Publicznego. Nowymi mechanizmami finansowania s jedynie moliwo wnioskowania do NFZ o sfinansowanie pewnych zada oraz moliwo dotowania
niektrych zada z przez samorzdy s to jednak rodki raczej niewielkie.
ograniczenie rodkw udostpnionych wg projektu na realizacj zada zdrowia publicznego suma niespena 150 mln z przeznaczana rocznie na cel z budetu pastwa nie
umoliwi podjcia adnych nowych, ambitnych zada.
Liczni dysponenci udostpnianych rodkw mog prowadzi rozproszon polityk ich dysponowania, literalnie zgodn z zadaniami NPZ, lecz nieliczc si z miedzyregionalnymi, midzydziedzinowymi i innymi dysproporcjami potrzeb i zasobw. Przysowiowa niewidzialna
rka rynku nie rozwie problemu racjonalnoci dysponowania skromnymi rodkami na
liczne i zaniedbane dziedziny zdrowia publicznego.
Procedury konkursowe nie zapewni w tej sytuacji realizacji zada o waciwie zaplanowanej
i uzasadnionej efektywnoci zdrowotnej i kosztowej. Tylko niewiele projektw z zakresu
zdrowia publicznego dysponuje waciwymi (evidence-based, value-based) argumentami
przydatnoci.
Akcyjno, tymczasowo i dorany charakter niektrych projektw z dziedziny zdrowia psychicznego (np. moda na programy przeciwdziaanie i zapobiegania depresji inspirowane przez
gone samobjstwa lub producentw lekw przeciwdepresyjnych) moe by przykadem
oglniejszego zjawiska przejmowania rodkw niezbdnych na wiele innych potrzeb, mniej
nagonionych lub wrcz przemilczanych. Problem przeciwdziaania samobjstwom od lat
przegrywa z przeciwdziaaniem miertelnym wypadkom drogowym, mimo e racjonalna
ocena skali tych zjawisk nakazywaaby bardziej wyrwnany podzia rodkw.
Co gorsza, planujc sztywne wydatki budetowe na zdrowie publiczne, ustawa zamyka myl
o moliwym w przyszoci zwikszeniu rodkw, a do roku 2025.
2.2.5
Przepisy zmieniajce
zdrowia rozwizywa realne problemy zdrowotne, a nie tylko zabiega o realizacj utargowanej liczby wiadcze, to musi zosta okrelona zasada jego terytorialnej odpowiedzialnoci,
tzn. centrum musi podejmowa odpowiedzialno za zdrowie psychiczne osb zamieszkujcych okrelone terytorium, jeli si do niego zgosz, a nawet wtedy, gdy ich motywacja do
niezbdnego leczenia pozostaje ograniczona i wymaga wyjcia poza standardowe formy kontaktu medycznego. Dla odegrania takiej roli konieczne jest te, by miejsce udzielania wiadcze przez centrum nie byo oddalone od pacjenta, np. jak dzieje si nierzadko to dzi w odlegym kracu wojewdztwa. Tylko tak rozumiana terytorialno otwiera placwkom psychiatrycznym moliwo skutecznego wspdziaania ze zorientowanymi lokalnie placwkami oparcia spoecznego, lokalnymi inicjatywami pozarzdowymi oraz lokalnymi inicjatywami dotyczcymi rnorodnych form spoecznego uczestnictwa i zawodowej aktywizacji
dla osb zdrowiejcych z kryzysw zdrowia psychicznego. Tylko tak rozumiana zmiana
moe skoni patnika do bardziej racjonalnego finansowania opieki psychiatrycznej (np. jednej z moliwych form ryczatowania) i zaoferowa mu bardziej adekwatne miary kontroli
jego skutecznoci.
Dlatego, w celu zapewnienia zasady terytorialnej odpowiedzialnoci i miejsca udzielania
wiadcze psychiatrycznych, proponuj by uzupeni zapis art. 20, pkt 3 w nastpujcy sposb:
Art. 5a.Podmiot leczniczy prowadzcy na okrelonym obszarze centrum zdrowia
psychicznego zapewnia kompleksow opiek zdrowotn nad osobami z zaburzeniami
psychicznymi zamieszkaymi na tym obszarze w formie pomocy doranej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i rodowiskowej
Uwaam t zmian za niezbdn, by koncepcja centrum zachowaa swj reformatorski
wpyw na system opieki psychiatrycznej w Polsce! Jest wiele przykadw i wylicze w Europie i na wiecie potwierdzajcych, e jest to droga celowa nie tylko sensie zdrowotnym, ale
i ekonomicznym, poniewa ogranicza koszty opieki psychiatrycznej oraz niewymierne i wymierne straty zwizane z brakiem adekwatnej oferty pomocy.
2.2.5.2 Degradacja (obnienie rangi, roli i celu) Narodowego Programu Ochrony Zdrowia
Psychicznego
Art. 20 pkt 1 i 2 eliminuj z Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zapisy ustanawiajce
Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego i przenosz jego ustawowe zadania, tj.
1) promocj zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym;
10
11
opieki psychiatrycznej. Co wicej, profilaktyka zaburze psychicznych polega obecnie gwnie na wczesnej identyfikacji problemw i atwej dostpnoci skutecznej pomocy nie da si
jej zainicjowa, jeli rdo pomocy jest niedostpne lub odstrasza oferowanymi warunkami. I
wreszcie, promocja zdrowia psychicznego przestaje przekonywa, jeli na funkcjonujce spoecznie wyobraenia o zdrowiu psychicznym przemony wpyw wywieraj odpychajce realia
le funkcjonujcej opieki psychiatrycznej.
Moim zdaniem, proponowane wchonicie NPOZP przez NPZ nie rozwizuje problemw,
ktre utrudniay jego realizacj, natomiast:
pozbawia go rangi regulacji ustawowej - tj. m.in. bezporedniej kontroli parlamentarnej,
buduje iluzje prawne - adne z zada zdrowia publicznego (art. 2 Uzp) nie dotyczy reformy systemu opieki psychiatrycznej, a wpisanie chaotycznie formuowanych zada modernizacyjnych do NPZ nie obliguje do tej fundamentalnej, nieatwej zmiany mog one
by atwo zaniechane,
gubi zapis strategii reformatorskiej zmiany modelu opieki psychiatrycznej,
zaciera przejrzysto i wyrazisto proponowanej koncepcji i celu prowadzonej reformy
nie wskazuje ciaa inicjujcego, koordynujcego i monitorujcego przebieg zmiany zastpujc t wadcz odpowiedzialno swobodn gra interesw podmiotw realizujcych,
nie wskazuje konkretnych zada do wykonania ani wskanikw ich realizacji,
nie zwiksza finansowania, a przewidywane w Uzp rodki na realizacj celu operacyjnego
C (NPOZP 2016-2020) pozostaj w cakowitej dysproporcji do koniecznych nakadw na
niezbdne inwestycje i biece funkcjonowanie, nie przewiduj te adnych nowych mechanizmw finansowania,
W tej sytuacji, proponowana zmiana rangi, roli i zada NPOZP moe zniweczy nadziej na
rozpoczcie reformy opieki psychiatrycznej w Polsce, zniechca do dobrych praktyk tam,
gdzie zostay zainicjowane, konserwowa ze praktyki i potgowa przekonanie o dyskryminujcym podejciu do problemw opieki psychiatrycznej i jej uytkownikw.
Z wymienionych powodw uwaam, e likwidacja dotychczasowego usytuowania prawnego NPOZP proponowana w art. 20 pkt 1 i 2 ocenianej ustawy jest bdem i moe spowodowa szkody zwizane z bardzo prawdopodobnym, ostatecznym zaniechaniem systemowej reformy opieki psychiatrycznej. I potgowa faktyczn niewydolno systemu, a
do ostatecznej zapaci.
12
Przekazany mi dokument 3675 zawiera obok projektu ustawy o zdrowiu publicznym rwnie
tekst projektu Rozporzdzenia Rady Ministrw ustanawiajcego zawarty w zaczniku projekt
Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020. Status prawny tego dokumentu nie jest
jasny traktuj go, jako wstpn wersj projektu rozporzdzenia, ktra wymaga jeszcze konsultacji spoecznych i eksperckich oraz doprecyzowania ostatecznej formy. W obecnej postaci
ma on zapewne stanowi ilustracj zamierze dotyczcych NPZ projektu kluczowego programu sytuujcego oglne zapisy ustawy o zdrowiu publicznych w realiach zdrowia publicznego w Polsce.
Z ca pewnoci wczenie do celw operacyjnych NPZ zagadnie zdrowia psychicznego
jest suszne i potrzebne (por. p. 1.2 tej ekspertyzy). Cel operacyjny C formuowany jest jako
poprawa dobrostanu psychicznego w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, a w innym miejscu tekstu jako, po prostu, Narodowy Program Ochrony Zdrowia
Psychicznego.
Niestety, lektura merytoryczna rozwinicia tego celu operacyjnego - jego koncepcja, przejrzysto, konsekwencja, rozczno i trafno zapisu proponowanych dziaa - pozostawia tyle
wtpliwoci i niejasnoci oraz wraenie chaosu koncepcyjnego, e trzeba odnie si do tego
tekstu raczej jak do nader wstpnego zapisu dobrych skdind intencji ni do regulacji, ktra
mogaby by oceniana jako instrument rozwiazywania powanych zada z zakresu zdrowia
publicznego, w tym wypadku publicznych aspektw zdrowia psychicznego.
Poniej kilka uwag dotyczcych konstrukcji celu operacyjnego C.
13
Podmioty realizujce. Podmiotem realizujcym ma by Minister zdrowia we wspdziaaniu z innymi resortami, ktrych oglna lista nie jest spjna z listami bardziej szczegowymi dla poszczeglnych dziaa. Na tej oglnej licie nie ma jednostek samorzdowych,
ktre dla realizacji NPOZP maj zasadnicze znaczenie. Zastanawia cakowita nieobecno
na tej licie MON, a take cakowite wyczenie z Programu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego, ktry w kontekcie zdrowia publicznego mgby uczyni wiele dobrego
w zakresie dziaa destygmatyzacyjnych w mediach, placwkach kultury i innych orodkach opiniotwrczych.
Koszty. Przewidywany roczny koszt realizacji zada NPOZP (27,536,5 mln z) pozostaje
w racej dysproporcji do rozlegoci i powagi niezbdnych dziaa. Pozwala to przewidywa, i moliwa bdzie jedynie wybircza realizacja dziaa raczej przypadkowych lub
lokalnych o niesprawdzonej skutecznoci.
Opis dziaa. Sprawia wraenie popiesznego zbioru potrzebnych dziaa w znacznej czci przeniesionych z dotychczasowego NPOZP (2011-2015), lecz bez nadania im rangi,
hierarchii, przejrzystego uporzdkowania, oczekiwanych wskanikw, narzdzi monitorujcych.
W mojej ocenie, zaczony projekt NPZ 2016-2020 nie przekonuje, e realizacja Celu operacyjnego C moe w jakikolwiek sposb speni rol oczekiwan od NPOZP, a zwaszcza rol
instrumentu niezbdnej reformy/modernizacji systemu opieki psychiatrycznej w naszym
kraju.
Wnioski i propozycje
i.
Projekt ustawy o zdrowiu publicznym podejmuje regulacj dziaa w doniosym i zaniedbanym obszarze polityki zdrowotnej pastwa jest potrzebny i celowy.
ii.
Wczenie zdrowia psychicznego do priorytetw polityki w zakresie zdrowia publicznego jest uzasadnione.
iii.
14
iv.
v.
15