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comum. Das evidncias que suportam vrias estratgias ento apresentado, seguido de uma
reviso de diretrizes formais, quando existem. O artigo termina com recomendaes clnicas do
autor.
Um homem de 57 anos de idade, com histria de dependncia do lcool vem de um
exame anual. Ele relata que ele reduziu seu consumo a duas cervejas duas a trs vezes
por semana e no tem tido cinco ou mais bebidas em qualquer ocasio ou quaisquer
consequncias adversas para os ltimos 2 anos. Ele afirma que ele bebe "para a sua
sade" e que "est sob controle." Como que o seu caso seja avaliado e gerido?
O PROBLEMA CLNICO
O lcool contribui para 79.000 mortes e $ 223.500.000.000 em custos sociais anualmente nos
Estados Unidos. 1,2 Quase 9% dos adultos norte-americanos (cerca de 13% daqueles que
(Tabela 1 TABELA 1Lista de verificao dos critrios do DSM-IV-TR para AlcoholUseDisorders-.) 4,5; a
prevalncia de transtornos relacionados ao uso de lcool maior em ambientes clnicos.
continuum 6
possveis respostasclnicas.). Beber de risco definido como uma mdia de 15 ou mais bebidas
padro por semana ou 5 ou mais em uma ocasio para homens e 8 ou mais bebidas semanais
ou 4 ou mais em uma ocasio para mulheres e pessoas com mais de 65 anos de idade.
bebida padro (ou seja, 12 onas de cerveja, 5 onas de vinho, ou 1,5 onas de licor 80
prova de) contm 14 g de etanol. Consumo mdio de alta ou beber pesado frequente pode ser
clinicamente silenciosa ainda tm sade adverso e conseqncias sociais
7,8
(ver Fig. S1 e S2
mas a pesquisa
recente sugere que eles representam um transtorno, o que a taxonomia proposta para o DSM-5
dever consolidar em um nico espectro.
grave uma desordem cerebral recorrente caracterizada pela perda de controle sobre beber,
beber apesar do dano, diria ou beber quase diria, uma compulso para beber ("fissura") ,
tolerncia, abstinncia e incapacidade substancial.
Apesar de estudos observacionais que sugerem que beber reduz o risco cardiovascular, a
possibilidade de confuso levanta preocupaes sobre recomendar lcool para a sade do
corao. 10 dados definitivos de ensaios faltam para provar os benefcios cardiovasculares do
lcool e os danos associados ao lcool esto bem estabelecidos
( Fig. S1 e S2
PONTOS-CHAVE CLNICOS
Uso de lcool Em Adultos
Consumir 15 ou mais bebidas padro por semana ou 5 ou mais em uma ocasio, para
homens, ou 8 ou mais bebidas semanais ou 4 ou mais em uma ocasio, para as mulheres e
pessoas com mais de 65 anos de idade, confere um risco de lcool efeitos nocivos.
Beber nesses nveis de risco podem ser clinicamente silenciosa, por isso os mdicos
devem tela adultos com questionrios validados sobre o consumo.
Quando houver suspeita de beber de risco, o mdico deve, no mnimo, avaliar o padro
de consumo, conseqncias adversas (incluindo problemas de sade relacionados com o
lcool e os critrios para um transtorno de-uso de lcool), e prontido para mudar de beber.
dependncia de lcool antes, 52% continuam a beber com consequncias, 18% abster-se
completamente, 12% permanecem bebedores pesados sem consequncias, e apenas 18%
bebem dentro dos limites de baixo risco.
12
11% dos homens com dependncia de lcool mantida potvel no dependente ao longo de um
perodo de 50 anos.
13
control, lcool grave problemas ou sintomas afetivos so menos propensos do que aqueles
sem esses recursos para manter beber controlado.
14
Alcolicos Annimos (AA), pode ser definida como a abstinncia ea participao activa de
apoio ou tratamento mtuo.Em um estudo, 62% das pessoas com esse envolvimento
permaneceram em remisso em 3 anos, em comparao com apenas 43% das pessoas que
no receberam ajuda. 15 Apenas um quarto das pessoas com dependncia de lcool alguma
vez receber tratamento. 16
ESTRATGIAS E EVIDNCIAS
Screening
Os profissionais de sade devem tela para e de risco conselho bebedores como parte dos
cuidados mdicos e preventivos de rotina. Beber de risco muitas vezes assintomtica, por
isso, ferramentas de triagem que provocam padres de consumo tm suplantado os mais
velhos que se concentravam em conseqncias. O Instituto Nacional de Abuso do lcool e
Alcoolismo (NIAAA) recomenda que os adultos ser selecionados anualmente com um validada
ferramenta de auto-relato 5; vrias ferramentas breves foram validados em contextos
debeber.). 5,17-19Medicare cobre este rastreio, alm de at quatro visitas em 12 meses para
21
de risco, um relatrio de beber em situaes fisicamente perigosas ou beber mais ou por mais
tempo do que o pretendido de 94 a 95% sensvel e 62 para 77% especfico para um uso de
lcool desordem. 22 avaliao Brief pode tambm incluir uma lista de verificao de
sintomas (Quadro 1).
Para pacientes com um transtorno de-uso de lcool, tanto atuais ou passados, a anamnese
deve incluir datas, durao e tipo de tratamento, o uso de substncias prvia; outras
substncias;participao em grupos de apoio; tenta cortar para trs e perodos de
sobriedade; as circunstncias que envolvem beber recorrente; e no ambiente de recuperao -
ou seja, se o paciente tem um lugar favorvel para viver (por exemplo, com sbrias, membros
da famlia de suporte) e uma vida diria estruturada (por exemplo, o emprego regular ou a
freqncia escolar).Esta informao til para identificar gatilhos para beber e para ajudar o
paciente a desenvolver estratgias para evitar os gatilhos e, assim, reduzir o risco de
recidiva 23 (Tabela S2 naSuplementar Apndice).
Muitas pesquisas sobre mudana comportamental defende a ideia de que a avaliao da
motivao do paciente para a mudana uma ponte essencial do rastreio a interveno
breve. 24Uma abordagem simples perguntar ", em uma escala de 0 a 10, como voc est
pronto para fazer uma mudar agora em sua bebida? "com 10 indicando pronto para mudar
agora, e 0 no est pronto para considerar uma mudana.
24
esta escala pode ser usado para extrair declaraes de auto-motivao. Se as taxas de
doentes sua prontido como 3, o clnico pode saber: "Por que voc no dizer 0?", Que ir pedir
ao paciente para expressar razes para considerar uma mudana. Discusso de como beber e
suas conseqncias podem entrar em conflito com o paciente crenas, valores e objetivos
podem tambm construir motivao. 24
Intervenes Breves
As intervenes breves fornecer nonjudgmental, feedback individualizado sobre beber e seus
potenciais efeitos nocivos, recomendaes sobre beber de baixo risco, a negociao de uma
meta aceitvel para mudar beber de risco, e arranjo de acompanhamento para avaliar o
progresso em direo meta. Se a avaliao no identifica caractersticas de alto risco,
reduzindo o consumo para um nvel abaixo do limiar de risco uma meta razovel. Metaanlises de ensaios clnicos randomizados em ambientes de cuidados primrios tm
demonstrado que intervenes breves reduzir o consumo em bebedores de risco sem
dependncia de lcool; estas intervenes tambm foram relatados para reduzir os danos e
mortalidade relacionados com o lcool.
25
28
Tal
sedativos, o consumo dirio de 20 ou mais drinques padro, ou uma histria da retirada severa,
convulses ou lcool retirada delrio), para quem de ao prolongada ou benzodiazepnicos de
ao intermediria so o padro de atendimento.
29
doses desencadeou-sintoma de
benzodiazepnicos administrados por pessoal treinado usando uma ferramenta de retiradagravidade so preferveis aos fixa doses, exceto para os pacientes que so incapazes de se
comunicar, aqueles que recebem medicamentos que mascaram manifestaes de abstinncia
(por exemplo, antagonistas beta-adrenrgicos), e aqueles com maior risco de abstinncia grave
(que devem receber cuidados mdicos em um hospital).
Tratamento especialidade
Tratamento especialidade fornece um ambiente de apoio, estruturado para a sobriedade
precoce, aconselhamento psicossocial e apoio mtuo facilitada. Prestadores de especialidades
de alta qualidade tambm tratar de problemas mdicos e instabilidade psicolgica e social e
iniciar lcool farmacoterapia. Tratamento especializada deve ser longitudinal e abrangente, com
ajustamento da intensidade e a configurao de acordo com a gravidade da doena, condies
coexistem, a resposta ao tratamento, e o ambiente de recuperao. A maioria dos tratamentos
especialidade entregue em um ambiente ambulatorial regular, mas pessoas com um
ambiente de recuperao instvel ou um transtorno relacionado ao uso de lcool grave podem
necessitar de tratamento intensivo ambulatorial, o tratamento de hospital-dia, ou de tratamento
residencial. O aconselhamento pode ser fornecida em sesses de grupo, individuais, casais ou
famlias. Uma reviso sistemtica de sete estudos em vrios locais de tratamento para
transtornos de uso de lcool mostrou que 17 a 33% dos pacientes estavam abstinentes no ano
aps um nico episdio de tratamento, e outro de 7 a 12% reduziram o seu consumo e
conseqncias adversas no tinha mais.
30
30
prolongada
subutilizado. 35Tabela
oral
e). Todos
3 TABELA
so
modestamente
Medicamentos
para
muito
dependncia
de
Outros agentes podem ser eficazes, mas no so aprovados pelo FDA para a dependncia do
lcool. Ensaios randomizados de curto prazo tm demonstrado melhores taxas de abstinncia
e reduziu beber pesado com topiramato (mas com efeitos colaterais, incluindo perda de peso,
tontura e problemas cognitivos, muitas vezes levando interrupo),
37
redues no consumo
38,39
40
No
entanto, so necessrios dados de estudos de longo prazo para estabelecer a eficcia destas
agentes em pacientes com dependncia de lcool.
Aconselhamento Mdico-Management
Os pacientes com dependncia de lcool que no acessam o tratamento da especialidade, por
qualquer motivo pode ser tratada na ateno primria de ajuste com a farmacoterapia e
aconselhamento breve-gesto mdica.
36
Um grande
41
42
ser orientadas a respeito dos benefcios de participar das sesses, a fim de conhecer pessoas
sbrias, obter nmeros de telefone para ligar em caso de desejo de beber ou iminente, e
encontrar um patrocinador. 43
Cuidados Continuados
At trs quartos dos pacientes tm uma recada no ano aps o tratamento, o uso de
lcool.15,44,45 riscos de recidiva so mais elevados durante os primeiros 3 meses de
sobriedade e em torno de 1 ano aniversrio.
44
do
lote
com
paciente)
pode
reduzir
consumo
e,
possivelmente,
mortalidade. 46,47 biomarcadores de lcool podem ser teis como ferramentas motivacionais e
indicadores de recada. Estudos randomizados demonstraram que o monitoramento de telefone
de suporte e aconselhamento breve pode reduzir o consumo recorrente. 48
AS REAS DE INCERTEZA
Embora rastreio anual recomendado,
50
51
49
A utilidade
primrios
para
promover
53,54
monitorizar
remisso
tambm
de
longo
prazo
permanece
indeterminada.Crnica,
dependncia
grave
ORIENTAES
O Preventive Services Task Force dos EUA d um grau de recomendao B (evidncia justo
que o benefcio compensa o dano) para intervenes de triagem e breves para o uso de lcool
de alto risco em contextos de cuidados primrios de adultos.
55
essas orientaes.
CONCLUSES E RECOMENDAES
Os adultos devem ser rastreadas anualmente risco para beber com o uso de uma medida de
consumo de lcool validado. Para bebedores de risco, a avaliao deve determinar o padro de
consumo, as consequncias do uso de lcool, problemas de sade relacionados com o lcool,
e prontido para mudar de beber. As intervenes breves podem reduzir o consumo de lcool e
conseqncias adversas em bebedores de risco sem dependncia de lcool. A maioria dos
pacientes com algum transtorno-uso da substncia, com continuao do consumo, apesar das
conseqncias, ou com tentativas frustradas de cortar devem ser encaminhados para
programas de tratamento especializadas e grupos de ajuda mtua. Os mdicos de cuidados
primrios devem fornecer farmacoterapia eficaz alm de aconselhamento breve de
gerenciamento de mdicos, especialmente para pacientes que no obtm cuidados
especiais. Tendo em conta os perfis de segurana de naltrexona e acamprosato,
recomendado um ou outro agente, embora disulfiram pode ser considerado se o paciente tem
uma meta a abstinncia, algum para supervisionar a administrao, e no h contraindicaes.
Embora o paciente na vinheta considerada em "full, remisso sustentada"
teve consequncias adversas durante> 12 meses) e deve ser elogiado por reduzir a sua
utilizao de lcool, ele deve entender que ele continua a estar em risco de recada. Ele devem
ser aconselhados que a abstinncia continua a ser a sua opo mais segura,
cerca de 1 em cada 10 homens com dependncia de lcool podem manter o beber controlado a longo prazo. 13