FECHA DE ELABORACIN: ___ -___- ______

EVALUACIN PSICOPEDAGGICA.
1. Datos personales:
Alumno /a:_______________________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________ Edad:_____________
Nivel educativo:____________________________
Centro:________________________________
Tutor /a: ________________________________________________
2. Datos del Padre, Madre y/o Tutor.
Nombre del Padre: ______________________________
Edad:_____________
Ocupacin: ___________________ Grado escolar:______________
Nombre de la madre: _____________________________
Edad:_____________
Ocupacin: ___________________ Grado escolar:______________
3. Motivos por los que se solicita la evaluacin psicopedaggica:
3.1. Breve descripcin de las dificultades que presenta el alumno/a:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.2. Consecuencias de las dificultades en el proceso educativo:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. Antecedentes del embarazo (________________________)

A qu edad se embarazo?
Su embarazo fue?

Deseado: ________ Planeado: _______

Tuvo alguna preferencia por el sexo del bebe?

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Llego a trmino su embarazo?

Presento alguna complicacin durante el embarazo?
Tuvo seguimiento mdico? En algn momento le recetaron cido flico?
Tomo algn medicamento durante su embarazo?
Presento alguna enfermedad durante la gestacin?
Tuvo contracciones?
El parto fue natural o cesrea?
Existieron problemas durante el parto, o inmediatamente despus del
nacimiento del nio? (prematuro, infecciones maternas, transfusin,
incubacin).
Utilizaron frceps al nacer?
Cunto peso y cuanto midi l bebe al nacer?
Qu puntuacin l bebe en el APGAR? (Esfuerzo respiratorio, Frecuencia
cardaca, Tono muscular, Reflejos, Color de la piel).
Le realizaron el TAMIZ?
Presento depresin post-parto?
Le dio leche materna? Hasta a qu edad?
A qu edad logro el control del cuello y la cabeza?
A qu edad gateo?
A qu edad logro el control de esfnteres?
A qu edad camino sin apoyo?
A qu edad fue su primera palabra?
5. Datos de la salud del nio (a).
Con que frecuencia se enferma el nio? Qu es lo que presenta con
mayor frecuencia?
Ha presentado:
Paperas

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Rubeola
Sarampin
Varicela
Cuenta con cartilla de vacunacin y el control de est?
La alimentacin que recibe es variada, saludable y con horarios especficos?
Cuntas horas duerme al da?
Realiza algn deporte?
Su hijo ha estado hospitalizado? Por qu?

6. Contexto familiar.
Composicin ncleo familiar.
Cmo es la relacin del nio (a) con su madre?
Cmo es la relacin del nio (a) con su padre?
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermano?
Con quin se relaciona mejor?
Cules son las caractersticas que le llamen mas la atencin de su hijo (a).
Cules son las expectativas que tiene de su hijo (a)?.
Cmo lo describe?
Qu opinin tienen sus hermanos de l o ella?
Relacin con la familia extensa
Existe algn problema de alcoholismo o drogadiccin?
Realiza actividades domesticas en casa? Con que actitud las realiza?
Existen reglas dentro de casa? Respuesta ante las reglas familiares?
Estado de nimo habitual?
Forma de enfrentar los conflictos y frustraciones?
Momentos de mayor relacin con el hijo.

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Actitud y relacin con adultos conocidos y desconocidos?

Actitud y relacin con iguales?
Grado de dependencia/independencia en la vida cotidiana. Estilo comunicativo.
Nivel de autonoma en la comida, aseo, control de esfnteres y vestido.
Autonoma para los desplazamientos dentro y fuera de casa.
Cuidado de sus cosas.
Responsabilidad en la organizacin de su vida cotidiana.
Responsabilidad que asume en la toma de decisiones.
7. Juego y ocio
Tipo de juegos preferidos.
Preferencia por actividades en solitario o sociales.
Grado de independencia para entretenerse.
Papel que ocupa dentro del grupo de juegos.
Televisin (tiempo que dedica, programas proferidos...).
Deportes y actividades extraescolares.
Lectura (tiempo que dedica, lecturas preferidas...).
Forma de compaginar los estudios con el tiempo libre.
Desarrollo de sus fines de semana.
Desarrollo de sus vacaciones.
7. Actitud y hbitos en los estudios.
Realiza las tareas escolares con la supervisin de algn integrante de la
familia?
Actitud ante los estudios y el medio escolar.
Actitud ante las tareas escolares en casa.
Grado de autonoma-dependencia para realizarlas.

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Hbitos de estudio (Horarios, estrategias...).

Cules son las normas fundamentales para los hijos.
Grado de acuerdo en las normas.
Hasta qu punto se cumplen.
Cmo ponen lmites los distintos componentes.
Formas de entender y afrontar los conflictos escolares.
8. Relacin familia-escuela.
Percepcin de la relacin con el profesorado implicado.
Grado de informacin sobre la marcha escolar del hijo.
Cundo se presenta algn conflicto dentro de la escuela, le
Valoracin de la comunicacin con la escuela.
Expectativas cumplidas y no cumplidas.
Participacin en las actividades conjuntas familia-escuela (Reuniones, fiestas,
etc.).
Conocimiento y opinin sobre de las alternativas educativas en
el momento presente o en el futuro (Programa de Integracin, Itinerarios
educativos...).
Grado de intercambio de medidas especiales entre la familia y
la escuela (adaptaciones de acceso).
Historia escolar del nio vista por la familia (Cambios en la escolarizacin,
satisfaccin o rechazo de distintas instituciones).

Acuerdos:_______________________________________________________
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Elabor
Jacqueline Gorgua Jimnez

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Firma del Padre, Madre o Tutor.