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una rama con la estrategia SITA la que ha llevado a que el cv sea un poco ms dinmico,
que se ajusta a las estrategias del paciente, a la edad del paciente, etc.
Y tambin vamos a encontrarnos con distintas reas como FDT (perimetria de doble
frecuencia), tambin nos encontraremos con otro tipo de estudio como los
electroretinograma que tb nos va a indicar como est el estado de la via visual del
paciente, tambin swap que es una estrategia donde se utiliza un estmulo y fondo de
color lo que va a aislar distintos tipos de clulas ganglionares y nos va a llevar a una
mejor respuesta. Y de ahora en adelante no solo vamos a hablar de lo que es la lnea
Humprhey que es el lenguaje ms utilizado en nuestro pas, ya que vamos a encontrarnos
con muchas personas que prefieran un determinado tipo de equipo como octopus, oculus,
pts etc. Y muchas veces el mdico prescribe una orden y muchas veces no la sabe
interpretar y se queda con el grafico de grises, por lo tanto nosotros debemos ser muy
cuidadosos con el tipo de examen que realizamos ya que una grfica de grises puede
salir alterada por cualquier cosa.
FUNDAMENTO DE LA PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA FOTOPICA CROMATICA
(*) Entonces, no vamos a utilizar un estmulo de color rojo, sino un estmulo de color
blanco con un filtro de color rojo a diferencias de otros que si utilizan luces de color rojo.
(**)Es un mtodo fundamental para el estudio de la visin cromtica fvea y perifrica
Por qu? Porque todos los test que nosotros hacemos para determinar la capacidad de
diferenciar colores lo hacemos en base a la fvea, es decir todos los test que nosotros
utilizamos por ejemplo Ishihara etc, corresponden a test del estudio cromtico o visin
cromtica de la fvea del rea central, pero cuando yo quiero estudiar la cromaticidad
perifrica debo hacerlo con un estudio perifrico colorimtrico, es decir, con un estmulo
de color
(***)La mayora de los permetros que se suministran con ndices cromticos se utilizan
poco, debido a que no existen normas que lo hayan estandarizado, es decir existe, pero
nadie se ha dado el trabajo de estandarizarlo en lo que es el estudio para aplicarlo en la
cotidianidad sino que nos vamos a quedar siempre con el blanco sobre blanco, lo que no
significa que no se deba utilizar.
Un poco de historia:
- Si nosotros tenemos una cpula amarilla, lo que vamos a hacer es quemar, o bloquear la
sensibilidad de las otras vas, saturando la informacin.
- Es necesario adaptar el paciente a este tipo de luz para que se produzcan las
respuestas que nosotros deseamos.
- Con el intenso amarillo se buscamos es bloquear la sensibilidad y as crear las
condiciones para que el estimulo azul sea percibido en el umbral que deseamos, que es
un umbral bajo. Solo se aisla al azul, se debe producir el mecanismo de bloqueo.
Cunto es el tiempo de adaptacin?, son aproximadamente 5 minutos y despus del 3ro
puedo decir que mi examen es confiable, lo malo de este examen que fatiga ms.
3. Ahora de lo que hablbamos anteriormente, Cmo hacemos esta sobresaturacin?,
lo que pasa es que los conos verdes tambin van a ser sensibles al azul pero en
espectro alto.
4. Entonces por eso es necesario saturar de informacin para que estos no respondan
frente al estmulo porque pueden responder igual, pero solo si dejamos la longitud de
onda sea muy baja o corta por eso es perimetria de onda corta logramos estimular
solo la via azul, aislamos la azul.
5. Esto es importante y lo que vamos a considerar, estimulo azul de 440 nm y gran
tamao V proyectados en un fondo fotopico de 31.5 asb de color amarillo de 530 nm.
Al hacerse un swap el fondo amarillo genera post imgenes, en donde el paciente no
sabe si lo vio o no lo vio, entonces no es una examen fcil y eso mismo lo hace poco
confiable.
Posee una teora fsica y una fisiolgica, entonces:
Si la longitud de onda escogida para el estimulo azul coincide con la longitud de onda
de respuesta de los conos azules, y aunque los conos verdes tambin responden a la
longitud de onda del estimulo azul, lo hacen 15 db menos sensibles debido a la
adaptacin al intenso fondo amarillo. Entonces tendra que ser 15 db menos sensible
para que respondieran los conos verdes.
La diferencia de 15 db es conocida como aislamiento del sistema azul con respecto al
verde ,es decir yo puede separar ambos sistemas aun cuanto a los dos puedan
responder a un sistemas de longitud iguales, se hace aislndolo, por eso se llama
aislamiento y va a representa la sensibilidad de los conos azules que puede ser
registrada antes que los conos verdes comiencen a contribuir en la respuesta del
paciente, quiere decir tengo la primera lnea de estimulacin es la azul pero si
mantengo esta estimulacin de forma continua los verdes en algn momento van a
responder, lo que hace es entregar una longitud de onda para que responda a una
baja longitud de onda y asi aislar la respuesta en frente a este tipo de conos.
Existen 2 teorias para explicar esta iniciativa norteamericana de estudio:
Dice que si se daa la via azul-amarillo, ya tenemos glaucoma porque es la primera que
debiese daarse segn las teoras.
Lo que nos ofrece SWAP, es un adelanto cronolgico de la sensibilidad psicofsica:
Los dficits aparecen con el swap antes que sean detectados por la perimetria blancoblanco convencional
Se ha demostrado en pacientes con glaucoma que los dficits encontrados con swap
son mas extensos que los encontrados con la blanco-blanco y adems progresan a un
ritmo mayor. Es decir si en un blanco-blanco se est perfilando a un bjerrum en un
SWAP ya tiene un bjerrum po tanto el defecto ya est expresado. con que
encontrara un defecto mas temprano con FDT o sita SWAP?, son teoras que
compiten que ninguna se a comprobado que es mejor o la ideal, sino que son teoras
que se van sumndose una sobre otra y seguimos con la blanco sobre blanco que es
la que responde a cualquiera. No te podra dar una respuesta a eso.
Lamentablemente con SWAP se tiene gran desventaja que le afecta directamente la
respuesta del paciente, tiene una gran fluctuacin a corto y a largo plazo, es decir las
respuestas del paciente son inconsistentes.
El azul amarillo es indicado en:
Pacientes jvenes sospechosos:
1.
2.
3.
El defecto de azul amarillo ser mas pronunciado de blanco sobre blanco aun cuando se
refieran al mismo defecto. Se vera en la grafica de grises una mayor tonalidad y
variabilidad. Pero igual se puede ver reflejada en la desviacin patrn.
SWAP
-
Cundo lo ocupo?
Utilidad en
1. Hipertensin ocular
2. Sospecha de glaucoma
3. Prdida leve a moderada campo
visual
4. Enfermedad Neurolgica
5. Complemento
de
perimetra
blanco-blanco
Esto significa que 5 aos antes podremos decir este paciente presentara dao en este
sector, de acuerdo al examen realizado ah.
Seria sper bueno en hipertensos oculares ydetectar enfermedades neurolgicas.
El formato de impresin es anlisis de campo nico igual que sita Estandar y sita fast.
Vamos a tenerincluso una PHG. Prueba de hemicampo en glaucoma, los ndices globales
van a ser los mismos que ocupamos en sita la DM y la DSM.
Cuadro de abajo: Este es un resumen de los 3 tipos que nosotros vamos a encontrar y
que tambin nosotros vamos a utilizar, blanco sobre blanco, azul amarillo que es la
perimetra de doble frecuencia (sumary of functional test)
La ventaja que vamos a tener que la perimetra blanco sobre blanco es la Gold standard y
una ventaja que podra tener Swap es que aumenta la sensibilidad del examen, que es la
misma que nos ofrece FDT matrix, yo por mi parte no priorizara ninguna de las 2.
Ventajas del FDT matrix que es portable.
Aqu tambin tenemos algunas desventajas que podramos encontrar.
La debilidad para swap es su peor caracterstica es decir no es muy confiable en cuanto a
su estrategia.
Y el mejor uso que le puedes dar a cada uno de ellos, las 2 ofrecen lo mismo diagnsticos
tempranos, no tenemos ninguna mayor que la otra todas ofrecen la misma.
Advantages
SITA SAP
SITA SWAP
FDT Matrix
Gold Standard
More portable
Possibly more
sensitive
Tolerates blur
Possibly more
sensitive
Variability does not
increase with
severity
Disadvantage
Not sensitive
enough to detedt
early glaucoma
Limited clinical
evaluation
Limited clinical
evaluation
Variability
Effect of cataract
Best use
Baseline VF and
following
progression ????
?
Early diagnosis
Early diagnosis
Younger patients
SITA STANDARD
SITA FAST
31.5 Asb
III
III
Fondo
Blanco
Blanco
Amarillo
ndices de confiabilidad
FN, FP y PF
FN, FP y PF
FN y FP
ndices globales
DM, DSM
DM,DSM
DM,DSM
3min.
4min.
Presente
Presente
Tiempo del
(prueba 24-2)
examen 5min.
PHG
Presente
Utilizacin
Diagnostico
31.5 Asb
SITA SWAP
y Screening
230 Asb.
Deteccin temprana
seguimiento
Reproducibilidad
Fatigabilidad
paciente
y profundizar en el
dao
Alta
Baja
Alta
del Baja
Baja
Alta
Esperado
Esperado
Valores entregados
Umbrales
Umbrales
Esto es sper importante son todas las caractersticas que nosotros tenemos que saber.
Por ejemplo en sita standard, sita fast y sita swap existen diferencias.
Principalmente vamos a irnos a la fatiga que presenta ese paciente, la fatiga del paciente
frente a un sita swap es alta.
Si le entregas un sita swap a in medico y no le indicas el porqu usaste esa estrategia y
se basa en ese grafico de grisees, porque l no mira el grafico de desviacin patrn y no
se dio cuenta que el anlisis sali de otra manera.
Para mi Swap no es til, yo no lo ocupo a no ser que sea un caso puntual. Ej: Paciente
tiene antecedentes que su madre le diagnosticaron glaucoma a los 45 y l ahora tiene 43.
Entonces no lo realizamos como Sreening, porque no es un examen netamente confiable.
Ahora no es lo mismo estudiar AZUL-AMARILLO que Sita SWAP, uno puede utilizar
AZUL-AMARILLO eliminando estas variables en cambio sita Swap son estndares no se
cambian.
*vuelve a hablar de la tabla. El tamao del estimulo siempre es V es sita swap.
Qu me interesa que sepan de SWAP?
Principalmente la luminancia de la cpula, el estmulo utilizado, la va que se va a
estudiar, en que pacientes estara indicado y cules son sus ventajas y desventajas.
Filtro Rojo
Medicamentos contra la malaria se han usado como tratamientos eficaces para las
enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoide y el lupus
eritematoso sistmico durante ms de 50 aos.
La toxicidad retiniana asociada con estos frmacos fue reconocido por primera vez
en pacientes en tratamiento con cloroquina a largo plazo para malaria.
Tambin estos medicamentos se han ocupado para pacientes que tengan una
enfermedad alrgica. Y entre los medicamentos encontramos la cloroquina, plaquinol.
Se ha dicho que despus de aos de la suspensin del frmaco han encontrado vestigios
de defectos campimtricos. No puedo decirte cunto tiempo puede durar el efecto del
frmaco en la retina, ah tendra que preguntarle al profe olmedo o a la Ana mara.
Lo que s, y lo puedo corroborar, es que me ha tocado pacientes que despus de aos sin
seguir con su tratamiento an permanece el defecto de su campo visual.
Fisiopatologa de la Cloroquina
Sntomas visuales
Metamorfopsias parafoveales
Dificultad en la lectura o realizacin tareas visuales (debido a escotomas centrales
o para centrales)
Visin borrosa
Parpadeo o luces intermitentes
Halos verde o rojos
Cicloplejia
Ambliopa
Diplopa
Ceguera
Fotofobia
Examen
1) Agudeza visual
2) Color visin Disminuyen con el tiempo, se correlaciono con la presencia y la
profundidad del escotoma
3) Rejilla de Amsler ms sensible que el campo visual (especialmente de color rojo)
4) Humphrey campos visuales umbral, preferentemente un 10-2.
El dao puede continuar despus de suspender el frmaco. Si se encuentra defecto
campimetrico, se debe informar a la brevedad, para que el medico regule la dosis o
suspenda. Esto es una consecuencia de su patologa base.
Ej: paciente con artritis reumatoide severa, o lupus, de lo ltimo que se preocupan es de
la visin, se preocupan de la sintomatologa general, debido a que son patologas severas
e invalidantes. El corticoide tambin te puede llevar al glaucoma, pacientes con
tratamiento permanente (sistmicos y oculares), debiesen hacerse chequeos de campo
visual, debido a que hay pacientes respondedores, hiporespondedores o no
respondedores y en base a esto se puede provocar glaucoma secundario.
Entonces si o si un paciente con artritis reumatoide que use i no plaquinol va a tener
alteraciones en el campo visual.
EXAMEN:
Consignar agudeza visual
Color visin- disminuyen con el tiempo. Se correlaciona con la presencia y la
profundidad del escotoma
Rejilla de Amsler ms sensible que el campo visual (especialmente de color
rojo)sobre todo en los 20
Humphrey campos visuales umbral, preferentemente 10-2
En general con medicamentos antimalaricos:
1. Defecto azul/amarillo se producen al principio de la toxicidad
2. Defectos rojo/verde se producen a finales de la toxicidad
3. Los estudios si muestran, sin embargo, que los defectos de color mixto (es
decir, tanto rojo/ verde y azul/amarillo) puede producirse a principios de la
toxicidad por lo tanto, para maximizar la sensibilidad de la toxicidad, los
expertos recomiendan las pruebas de ambos defectos rojo/verde y
azul/amarillo. Mi recomendacin es utilizar las placas de Ishihara para
detectar defectos de color rojo/ verde y las placas de Richmond HHR para
defectos azul/amarillo.
Test de Amsler:
La rejilla de Amsler es excelente para la vigilancia en la casa. La rejilla de Amsler rojo
puede ser ms eficaz en la deteccin de escotomas paracentral temprano, porque el
objetivo de las funciones rojas como un objeto blanco tenue. Las altas tasas de falsos
positivos ocurren con la rejilla de Amsler roja.
Fotografa del Fondo:
Retinografa es opcional solamente cuando los tejidos maculares son completamente
normales.
AAO
Qu
rea
del
CV
se
estudia
mejor
con
un
CVC
sobre
numricamente mayores que los de las mujeres enrojo
todos
losblanco.
cuadrantes. (en rojo
sobre
blanco)
Estudios e investigaciones
No
diferenciasque
importantes
al caractersticas
comprar hemirretinas
y temporales.
Nohubo
hay estudios
entreguen
de CVnasales
en poblacin
normal en
La
sensibilidad
promedio
hasta
los
2
fue
de
24,93dB,
entre
los
2-5
fue de 23,76dB
CVC con estimulo rojosolo tesis chicas o estudios no estandarizados.
yEsto
entrerepercute
los 5-10en:
de 21.94dB.
- Dificulta el diagnstico y no se realicen estudios del CV rojo
Los
cuatro
puntos que se encuentran ubicados ms cerca de la fvea NS1 (nasal
sobre
blanco.
superior 1), NI1, TS1 y TI1, como era de esperar presentan sensibilidades mayores.
Es decir en un estudio rojo sobre blanco los puntos ms cercanos a la fvea
presentan mayor sensibilidad.
Los puntos ms perifricos tuvieron menores umbrales de sensibilidad.
La divisin de los crculos concntricos de los puntos estudiados revel una
disminucin de la sensibilidad dependiente de la excentricidad.
Los promedios disminuyen en razn de 1dB por crculo.
Con claridad sabemos que el CVC rojo sobre blanco van hacer para seguimiento de
pacientes tratados con frmacos antimalaricos. Adems mtodo de mayor sensibilidad
que la campimetra blanco sobre blanco en la deteccin temprana de alteracin esa nivel
central.
En cambio
Caso: en la misma paciente mujer
sana, joven 23 aos, CVC 10-2
rojo sobre blanco se observa una
una disminucin de 100db
promedio en cada cuadrante.
Esas son las teoras que se tienden a pensar. Esto sera muy grosero si pensramos que
en 10 aos perderemos 20 db de sensibilidad, sera absurdo pensar que as disminuira
nuestro campo visual pero es una conclusin en base al estudio de una prueba.
CASO CLNICO
Mujer 50 aos
AM: Lupus eritematoso. c/tto diario de cloroquina en tabletas de 0.25 grs. (Equivalente a
150 grs de cloroquina base) por alrededor de 10 aos (dosis total de cloroquina: 700 grs
aprox.)
En chequeos anuales previos no se encontraron alteraciones hasta la ltima visita:
AV: plcc VODI 10/10
Tonometria y biomicroscopia normal.
Ishihara: normal
FO:
ODI cambios pigmentarios no especficos a nivel macular.
es
Es decir tenemos una paciente que le suspenden el tratamiento y sigue con el mismo
campo visual. No hubo progresin.
CASO CLNICO
Mujer 40 aos
AM: lupus eritematoso. c/tto diario de cloroquina en tabletas de 0.25 grs. De cloroquina
en forma continua por al menos 9 aos (dosis total: 293 grs. Aprox.)
Ha sido evaluada en varios centros sin indicio de alguna alteracin. Sin embargo se ha
referido a la dificultad de enfocar y diferenciar los colores hace 2 meses atrs.
AV: plcc VODI 1
Tonometria y biomicroscopia normal.
Ishihara:
FO:
Paciente es asintomtico
El examen macular muestra prdida del reflejo foveolar y puede haber una fina y
tenue pigmentacin granular
La perimetra computada (Humphrey) con test rojo, tiene alta sensibilidad en
pacientes con retinopata precoz: 91.3%, pero su especificidad es de 57.8%
La perimetra con test blanco tiene 78% de sensibilidad y 84% de
especificidad para retinopata por cloroquina. En etapa precoz, se presentan
solamente escotomas relativos
Al ser escotomas relativos, se habla de que an el dao es reversible, si se suspense el
tratamiento farmacolgico.
B.- Etapa irreversible
Campimetra
El test macular y el 10-2 con estmulo rojo, estudia los 10 centrales, aislando los conos
rojos. Con esto se estudian los pacientes tratados con cloroquina e
hidroxicloroquina, que frecuentemente son enviados a realizarse exmenes
Los primeros escotomas asociados con la toxicidad retiniana, son sutiles y por lo
general, dentro de los 10 de la fijacin. Comnmente se manifiestan inferior y
superiormente a la fijacin
Defectos precoces
Se supone que el rea central tena una sensibilidad al color de que tipo? Tricromatica.
Los ltimos estudios de rojo sobre blanco indican que no existira una real diferencia con
respecto al blanco sobre blanco por lo que no sera de gran utilidad.
Yo creo que siempre al cambiar el color y tamao del estmulo vamos a sensibilizar la
prueba, por lo que pienso que siempre ser de utilidad hacer la comparacin de un rojo
sobre blanco con un blanco sobre blanco. si no se puede hacer las 2, es importante hacer
una perimtrica cintica convencional porque el medico necesita saber el estado real del
paciente ya que con un estmulo de color se est manipulando la respuesta del paciente.
Entonces hay que tener claro que al momento de que les pidan un examen uno no puede
entregar el que uno quiera hay que enviar lo que la orden pide. Si la orden dice estudio de
cloroquina uno hace es:
1. Blanco sobre blanco 24-2
2. Luego un 10-2 blanco sobre blanco
3. 10-2 rojo sobre blanco (si es que hay tiempo)
No se puede mandar solamente un 10-2 rojo sobre blanco ya que no es un examen que
tenga estndares hoy en da para determinar si est dentro o fuera de la normalidad.