Clase 21:Enfermedades de la retina

y coroides
Siempre hay que saber que la mayora
3 de las enfermedades de la retina y coroides
4 se
pueden detectar a travs de la oftalmoscopia (con el examen del F.O).
Las lesiones afectan capas de conos y bastones, lo que puede producir retinitis
secundaria. Tambin se puede alterar toda la parte vascular, debido a alguna inflamacin
secundaria.
Aqu tenemos algunas patologas (esa imagen de all, les pusiera aparecer como algo
parecido a una afeccin glaucomatosa, por la exclusin de la mancha ciega).

Pero ac la primera, (la nmero 1) corresponde a un melanoma maligno de la coroides,

esta es una enfermedad no tan infrecuente pero puede tener repercusiones en la vida del
paciente, la enfermedad manda metstasis muy rpidamente a otros rganos en el cuerpo
y principalmente al pulmn.
Pregunta alumno: esta afeccin se desarrolla de manera gentica o alguna
alteracin externa?
Se desarrolla por una alteracin externa, como un cncer que puede aparecer en
cualquier parte del cuerpo. Muchas veces estas afecciones, aparecen en la piel y son
operadas, y parece que el mismo acto operatorio, puede hacer que alguna clula se vaya
por el sistema circulatorio y llegue alguna parte, y en una de esas llega al ojo y produce
este melanoma de muy mal pronstico.
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y coroides
Pregunta alumno: Profesora y en el primer campo hay tres ispteras cierto?
S, hay tres ispteras, es esta y estas dos que estn muy juntas. Ahora, ustedes ven que
ac hay una zona igual que un desprendimiento de retina porque este defecto provoca
una gran inflamacin, que separa la coroides de la retina, entonces hay un
desprendimiento de efecto secundario de la retina. Y ustedes ven que hay una gran zona
que no tiene visin.

Al otro lado en la nmero 2, ah

tambin es un problema de la
coroides, es una corioretinitis
yuxtapapilar aguda, que tambin
son diagnsticos que aparecen con
cierta frecuencia en oftalmologa.

Aqu, al otro lado tenemos una afeccin que est produciendo una inflamacin de la
mcula, hay una maculopata central por una inflamacin de la coroides. Muchas veces
ese tipo corresponde a alguna herida perforante por algn objeto que entro a la fuerza, un
cuerpo extrao en el ojo y provoca una mala visin muy rpidamente porque se inflama la
macula.
Pregunta: Ese puntito que
es? Es un escotoma central.

Escotoma central

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y coroides
Aqu hay una cosa parecida
pero que es un escotoma que es
perimacular,
este
paciente
conserva su visin pero el
escotoma perimacular de la
coroides y que a la vez provoco
un alargamiento de la mancha
ciega
con
angioescotomas.
Estos
escotomas
aparecen
cuando uno est estudiando la
mancha ciega y uno comienza a
ir desde el centro hacia afuera,
de repente el test est en un
vaso y uno sigue y no hay
respuesta por parte del paciente
ya que sobre el vaso esta
inflamado y es un angioescotoma de la circulacin que sale de la papila, entonces la
mancha ciega esta alargada como consecuencia de este problema macular coroideo. Ah
ven que los bordes son ligeramente irregulares, pero la mayor afectacin est en el
centro, tenemos un escotoma que rodea a la macula, el paciente no pierde tanta visin
pero a la vez tiene otro escotoma que le interrumpe parte de la visin por el alargamiento
de la mancha ciega y los angioescotomas que aparecen.
Cuando uno tiene tiempo y paciencia de seguir un vaso, se va a encontrar con estos
angioescotomas, que aparecen a partir de la mancha ciega.
Aqu tenemos un escotoma arcuato que
pasa por sobre la fijacin pero involucra
la mancha ciega, parte del haz
papilomacular y un ensanchamiento pero
no respeta la lnea media. Eso hace la
diferencia con un escotoma de otro tipo
de afeccin como es el glaucoma.
Un escotoma centro cecal muchas veces
termina
involucrando
la
macula,
involucra la mitad de la fijacin pero
termina en la lnea media.
Este como es una inflamacin de la
coroides es ms irregular y bastante
grande.

Pregunta: Entonces un escotoma centrocecal sera como ms hacia arriba? Un

escotoma centrocecal comienza a veces por un glaucoma neovascular, toma la mancha
ciega, pasa por encima de la mitad de la fijacin y llega aqu como un escaln respetando
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y coroides
la lnea media. Ese es un escotoma centrocecal, si se fijan en la foto, no se involucra toda
la visin central, va un poquito ms arriba de la fijacin, la rodea entonces el paciente no
pierde tanta visin. Pero aqu el escotoma es cecocentral por un glaucoma neovascular y
aqu tenemos un escaln nasal en el rafe medio. Entonces eso diferencia que no es un
problema de glaucoma, si no que es un problema de otra parte, ya sea de la retina o de la
coroides, en este caso es una inflamacin de la coroides.
Pregunta: Cmo se llama ese escotoma? Este es un escotoma de forma arcuata, pero
no es un escotoma arcuato tpico de un glaucoma. Oftalmoscpicamente se ve la
inflamacin y se puede predecir que es de la coroides.
Este otro paciente tiene
una miopa alta y tiene la
tpica enfermedad mipica,
es
decir,
tiene
una
retinopata mipica lo que
hace que la mancha ciega
sea
de
tamao
considerable.
Tomando
todas las precauciones de
realizarlo sin refraccin la
perimetra, despus con su
refraccin se estudia la
isptera ms interna y la
mancha
ciega
y
el
ajuste

Ojo miope
Realizar sin refraccin la perimetra. Con su refraccin las ispteras ms pequeas y la
mancha ciega y adems el ajuste para su edad.

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y coroides
Con los altos miopes uno se debe tomar ms tiempo debido a que tienen una topografa
muy irregular. Algunas cosas quedan en foco con la correccin total, otras quedan en foco
con la refraccin adecuada a su edad y otras quedan mejor sin refraccin, como es la
perimetra (ya que su campo visual se estrecha por el lente). Los miopes ven ms o
menos bien de cerca y un test grande lo vern igual.
Esto es una retinopata mipica tpica.
Cualquier proceso patolgico que deteriore los rganos receptores de la retina producir
una perdida funcional en la porcin que corresponde al rea retiniana afectada, es
localizado el dao.

10/1000
10 tamao del test
1000 distancia
Es una campimetra en pantalla, el esquema que se imprime el dibujo del campo visual,
en una pantalla tiene 30, ya sea que la coloquemos a 1mt, 2mt o 4mt, a medida que nos
alejamos el defecto (aunque sea pequeo) se manifiesta, porque la tangente viene a ser
ms amplia.
Hay respeto macular, pero toda la otra parte est sin visin, es ms que una
cuadrantopsia. Es un problema vascular de una rama nasal superior de la Arteria Central
de la Retina, es una trombosis de rama.
Tenemos un pequeo islote de visin que toma la zona macular a la mancha ciega, es
una trombosis de la Arteria Central de la Retina, que para suerte del paciente posee la
arteria cilio retinal. Si hubiese obstruccin de la arteria cilio retinal el campo visual seria a
revs.
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y coroides
La presencia de la arterio cilio retinal
puede ser para bien o para mal, recordar
que solo algunas personas lo tienen. Si se
ocluye la arteria cilio retinal va a tener
visin perifrica, no va a poder leer si tiene
un solo ojo.
Si se ocluye la arteria cilioretinal, es muy
mala suerte porque tendr solo visin
perifrica pero no podr leer si tiene un
solo ojo, porque tendr afectada la zona de
la macula, en este caso se ocluyo la arteria central y ya no hay vuelta, tal vez con
inyecciones de avastin y esas cosas tal vez pueda hacerse algo, para remover el coagulo
y detener la oclusin y debe ser cercano al momento en que se pierde la visin, ya que si
se intenta ms tarde tal vez no ayude en nada, ya que las fibras van muriendo
rpidamente. Es importante saber que el avastin an no ha sido aprobado por la FDA.
As que esta imagen corresponde a una presencia de arteria cilioretinal por oclusin de la
arteria central de la retina y est ahora es una oclusin de una rama de la arteria. Aqu
tenemos un defecto que es bastante grande ustedes ven que a la izquierda est la
mancha ciega, este escotoma atraviesa prcticamente toda la campimetra y es denso,
ese es un caso de un problema que no es en el ojo sino un tronco arterial (arterias del
cuello) que tiene una oclusin y disminuye la presin hacia la vena oftlmica y provoca
ese tremendo escotoma, por la baja muy grande de la presin.
Aqu tienen un campo relativamente normal con un ndice pequeo a un 1 metro, pero
aqu se us uno de 5, 10 y 20 a 1 metro, pero es un escotoma absoluto para todos. Ahora
tambin hemorragias que pueden suceder por accidentes que pueden provocar trastornos
oculares.
Qu es esto? Un escotoma central, que est hecho con dos ndices, el ms grande es
de 2 mm a 1 metro, que nos da un escotoma central que tiene mayor densidad justo al
medio, con un ndice grande aparece este escotoma, eso a que puede corresponder? A
una maculopata ya sea por una inflamacin de la coroides, de la retina o de ambas. Es
como el escotoma que se provoca en una retinopata central serosa y el paciente relata
que puede ver a travs de la baja visin que tiene del escotoma que ve proyectado en lo
que lee. Pero este es algo mas porque tiene un punto que desgraciadamente es bien
central que tapa, si se quieren ver caracteres mas definidos justo en la zona foveal, denso
foveal, y puede ser debido a varias causas y muchas veces por una inflamacin y que con
tratamiento hay una regresin.
Ahora tambin podra ser una quemadura por mirar un eclipse, pero generalmente cuando
es de sol si se ve por un vidrio artesanalmente preparadoEn el campo le pasaba una
vela por un vidrio y miraban el eclipse de sol y aun as se quemaban la fvea por mirar
ese eclipse con ese vidrio no adecuado. Por eso recomiendan no mirarlo directamente.
Aqu tambin se tiene 10, 20, 30 y es un ojo izquierdo y est hecho con un test ms
menos grande, de 10 mm en una distancia de un metro. Y es un defecto por una
hemorragia sbita gstrica de una ulcera duodenal que se rompi (relato que aparece en
el Harrington). Esta gran baja de oxigeno que no llega a la retina puede producir esto.
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y coroides
Baja de presin sistmica y provoca
una atrofia y por eso es que es tan
importante una atencin rpida y
oportuna de algn accidente de
trnsito, en donde se corta algn
vaso a nivel del cuello o alguna
herida perforante abdominal o al
corazn.
Las lceras se rompen cuando el
paciente menos lo sospecha, en
este caso tambin podra ser un
AVE?, son relatadas de accidentes
de grandes vasos porque los vasos en el cerebro son ms pequeos, en cambio los
grandes trombo que pasan por el intestino son grandes en comparacin a los del cerebro,
son tremendos vasos que pueden provocar la muerte de la persona que puede ser
justamente por hipoxia, se acaba el O2 y se mueren desangrados.
Generalmente los accidentes de tipo derrame cerebral, la persona puede quedar en
estado vegetal, pero que despus de un tiempo milagrosamente despert, estuvo mucho
tiempo en tratamiento sin manifestarse y despus despierta, porque no son hemorragias
que quedan concentradas debido a que son espacios ms cerrados, en donde se produce
un derrame pero cuando ya no puede entrar en otro espacio se detiene eso es lo que yo
me imagino porque mucha gente dice fue un accidente por HTA. Que puede ser un
hipertenso que hace ejercicio sin a verse realizado exmenes previos tiene de repente un
infarto, que tambin se ha visto en futbolista que se caen en la cancha sin saber que son
hipertensos, pero no es como un accidente automovilstico cuando existe ruptura de
grandes vasos.
El otro lado es un remanente que quedo de hemorragia gstrica, tambin ponen otro
ejemplo de lo estudiado que quedo de visin de ese ojo porque se produjo una atrofia por
falta de O2, son infinito la cantidad de patologas que pueden derivarse de diversas cosas.
Esto de aqu es como un escotoma de bjerrum,
bien localizado. Profesora si no llega a la
mancha ciega, igual se considera como
bjerrum? Generalmente estn puesto ojo
derecho y ojo izquierdo, ahora aqu estn 10 y
la mancha ciega esta aqu, estos son los 10 y
aqu estn los 20, involucr la mancha ciega,
pero en el caso anterior no lleg a la mancha
ciega?, no porque son dos ojos izquierdos,
fjense este es 20/40 y ese es 20/40, pero no
indica el ojo, pero si fuera as debera ser ojo
izquierdo tambin.

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y coroides

Entonces si el escotoma de bjerrum no llega a la mancha ciega, puede ser? Claro

que si porque el escotoma en si no a parece de un momento a otro debido a que existe
una progresin que se van conformando con el tiempo con pequeos escotomas que se
van sumando. No es una cosa que aparezca de repente un doble bjerrum superior e
inferior, sino que va a depender del nivel de PIO que tenga el paciente y en qu momento
empez el glaucoma, pero eso aparece en unos glaucomas se encuentra con escotomas
de ese tipo.
Profesora y el escotoma de abajo?, esto es una campimetra son 30 no ms, aqu
necesitamos tener una perimetra para saber qu es, hay que fijarse en las imgenes.
Esas son pantallas.
- El de la derecha dice 2/2000 (un test de
2 mm a 2 metros). Es una campimetra.
Uno est hecho con 5/2000 (estimulo 2
mm a 5 metros) tendramos que ver qu
pas con el resto, con la Perimetra.

- Si no sabemos nada del paciente hay

que poner atencin, si toma hipotensores oculares es un dato, puede que luego le
encontremos la presin normal pero es porque est con hipotensores.
Hay que fijarse con qu fue hecho el examen.

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y coroides
- Aqu tenemos una campimetra, se ven los
grados al costado.
1/4000 (test 1 mm a 4 metros, una pantalla
bastante lejana).

Dice y grados, es la distancia. Se ve que

hicieron una magnificacin de una lesin que es
una quemadura solar. Al centro hay un escotoma
denso,
la
fvea
est
quemada, es un escotoma por mirar el sol, es
muy chico. Generalmente los escotomas solares son pequeos y por lo general
binoculares. Dejan un tremendo dao por la ubicacin.

Podra ser un escotoma centrocecal, involucra la mancha ciega y la zona central. Estas
enfermedades no poseen patrones caractersticos, son muy irregulares. Hay que guiarse
por el historial del paciente.
Los escotomas solares se vieron mucho cuando explot la bomba de Hiroshima, los que
miraron se les produjo este dao.

Pregunta alumna: En un escotoma centro cecal se puede respetar el rea macular?

Profe: en este caso est respetando el rea macular aqu, todo este pedacito que est
aqu que es la fvea esta respetado.
Esto es un ensanchamiento no tiene ms lneas rectas es una gran extensin, pero est
hecho con 5 a un metro.
Y ac hay 2 ispteras esta es de 5mm y esta es de 2mm, esta es ms pequea y se logro
ver que aqu haba mejor visin, en este lado ms que en este que donde est la mancha
ciega, donde empieza este escotoma grande pero que no tiene ningn corte en la lnea
media como pudiera ser.

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y coroides

Entonces eso es problema de retina o problemas de coroides.

Haber esto dedzcanlo porque no es difcil. Qu es lo que hay ah? Esto es una retinitis
pigmentosa.
La retinitis pigmentosa es una enfermedad de la retina por depsitos de pigmentos sobre
la retina y que es una enfermedad gentica que se trasmite a los varones principalmente,
hay alguna rara excepcin en mujer con retinosis pigmentosa, muy raramente, pero la
madre general es portadora del gen y los hijos varones heredan la enfermedad. Los hijos
varones la desarrollan la madre es portadora generalmente.
Pero cmo diferencio yo que no es un glaucoma:
1- Primera diferencia si yo veo el fondo de ojo, veo pigmento sobre la retina.
2- Segunda diferencia que empieza el escotoma en la retina media y el escotoma se
extiende primero hacia afuera, respeta la zona central, se extiende hacia afuera,
son generalmente irregulares, porque depende un poco de las corrientes de los
humores que hay en el ojo, la posicin de los pigmentos en el ojo. Pero hay una
diferencia con glaucoma, no hay ningn escaln, cuando es un doble Bjerrum o
que parte de la mancha ciega, si son fibras arqueadas pasa por encima de la
fijacin y llega al otra lado el superior se acerca ms a la fijacin y el inferior, sale
de la mancha ciega y sale un poco ms para afuera generalmente, igual hay
excepciones.
Se podra considerar un escotoma anular? Es un escotoma anular, pero el doble Bjerrum
no es un escotoma anular es un escotoma arcuato con escalones que es patognomnico
del glaucoma, es decir uno ve los escalones y al mirar el fondo de ojo no va a saber a
veces hay parte del ojo que se ven con cierto pigmento, como por ejemplo a nivel del
ngulo, del trabeculo se pueden ver depsitos de pigmento, pero no los depsitos as
diseminados en la retina media como se ven en la retina pigmentosa, hay una diferencia.

10 | P g i n a

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y coroides
Y como digo en una familia afecta a los varones es un poco como el daltonismo y
generalmente lo presentan los varones, el verdadero daltonismo de confundir el rojo con
el verde es masculino, son poca las mujeres que son daltnica tienen una discromatopsia
que no distinguen en una gama de colores.
Entonces esa es una retinosis pigmentosa que tiene un anillo..
Y despus cuando ya termin con la periferia empieza a tomar la parte central terminando
en ceguera el paciente. Ahora que se hace cuando son muy jvenes, hay que hacer una
profilaxis indicndole lentes de alto proteccin UV tambin no practicar deportes al aire
libre con mucha luz al sol, evitar la exposicin al sol.
Pregunta: a qu se debe la retinosis pigmentosa?
Generalmente es gentico, es una enfermedad gentica, ahora con el desarrollo de la
gentica se estableciendo que muchas enfermedades son genticas y se est localizando
el gen defectuoso. Lo que hay que hacer cuando por ejemplo el papa tiene la retinosis
pigmentosa, hay que examinar tempranamente a los hijos varones y hace profilaxis
evitando la exposicin a la luz, deportes en el agua o nieve que reflejan mucho la luz
sobre el rostro. Con el tiempo se descubrir como tratarlo.
Eso va de tarea
Fjense que lo que es, tenemos ojo derecho y ojo izquierdo, es un problema binocular,
sucede en ambos ojos y esta estudiado con 2 test y da lo mismo, est hecho con 5mm y
con 20mm y da el mismo dibujo, es UNA TAREA. En el Harrington lo van a encontrar. Me
tienen que decir en la prxima clase que cosa es. Est hecho a 33 centmetros es decir
es un campimetro, pero en el fondo una perimetra se hace en un permetro (CUEK
PROFE CLARA). Cul sera el defecto?

Chicos hay muchas patologas tanto vasculares como localizadas en distintas partes de la
retina o de la coroides. Hay tumores o afecciones de tipo vascular como oclusiones, que
va a depender de todas las arterias o venas que tiene la retina, tarea ver lo que es eso,

11 | P g i n a

Clase 21:Enfermedades de la retina

y coroides
porque se produce, porque a veces se pone el diagnostico y el diagnostico a veces no
dice mucho

No recuerdo si les pas un estudio OHTS que es sobre glaucoma? No

GLAUCOMA
La definicin de glaucoma: Es una neuropata ptica de origen multifactorial que si no es
tratada oportunamente puede producir ceguera IRREVERSIBLE. (*)
(*) Saber!!!
Es una de las causas de ceguera el glaucoma y lo ms importante primera causa de
ceguera no reversible. Porque por ejemplo la catarata es una causa de ceguera pero es
reversible
Se sabe que la prevalencia va a depender de diversos factores de riesgo como:

DM
Alta miopa
Raza
Historia familiar del glaucoma
HTO
Edad avanzada

Este estudio se realizo hace unos aos atrs, pero no hay ningn estudio nuevo que le
haga peso. Se estima que unos 2 millones de personas tienen glaucoma en EEUU y
80.000 se encuentran ciegos, ahora la poblacin va aumentando y esos nmeros tambin
deben haber aumentado.
Hay numerosos estudios que reportan aproximadamente el 50% de las fibras del NO ya
estn perdidas cuando se detectan defectos glaucomatosos.
Otro factor a considerar ltimamente es el espesor corneal, que antes no se tomaba en
cuenta.
Cuando hay una crnea delgada podra considerarse un factor de riesgo, porque
puede ser que muchas veces le tomaron la presin y le encontraron que tena presin
normal, porque las personas que tienen la cornea delgada se mide menos que lo real.
Al revs que las personas con crneas gruesas, hay personas que han sido tratadas de
glaucoma durante muchos aos y no tienen glaucoma, entonces ese factor es la
paquimetra.
En este mismo estudio se dijo que en individuos con hipertensin ocular se puede
suponer que el grosor corneal est relacionado est asociado a otros factores que estn
relacionados con la susceptibilidad de dao glaucomatoso pero la incidencia de personas
12 | P g i n a

Clase 21:Enfermedades de la retina

y coroides
con hipertensin sin dao campimtrico coinciden con personas que tienen el grosor alto
de la cornea y al revs, sucede que se deterioran el CV de los pacientes que tiene el
grosor ms delgado de la crnea.
Entonces, esto hizo que se hiciera un estudio en personas hipertensas oculares.

Estudios han documentado que el grosor corneal es mayor en individuos en HTO, pero,
no se puede excluir la posibilidad de que el grosor corneal est relacionado con otros
factores que afectan la susceptibilidad del dao del glaucomatoso.
En un estudio reciente se encontr que el espesor corneal de los afroamericanos tena
23.5 micras menos que participantes de otras razas, lo que recomienda realizar
evaluaciones clnicas en pacientes con HTO. (*)
Pacientes con cornea igual o menores a 550 micras tienen 3 veces ms riesgos de
desarrollar GPAA (ms alto porcentaje de los glaucoma), que pacientes con grosores
corneales mayores a 588 micras. ( en estos se ha probado de que existe menos
probabilidad de desarrollar glaucoma)
(*) Es decir, pacientes hipertensos hay que medirles el grosor corneal.
ESTUDIO OHTS (Estudio en hipertensos oculares)
Esos 1636 pacientes se distribuyeron al azar en dos grupos, 917 para tratamiento
hipotensor y 819 como lnea de control . El objetivo fue reducir la PIO un 20 % y obtener
PIOs de 24 mmhg o PIOs menores.
A los 60 meses (5 aos) la progresin acumulada de desarrollar glaucoma en el grupo no
tratado fue de 9,5 % y de 4,4 % para el grupo tratado
Este estudio se realizo en 21 centros reuniendo un total de 1636 personas que tenan en
comn ser hipertensos oculares. Se selecciono gente que tenia presiones entre 24 y 32
mmHg en un ojo y en el otro entre 21 y 32 mmHg, estos no tenan dao glaucomatoso en
el CV y las edades estaban entre 40 y 80 aos.
Estos 1636 pacientes se distribuyeron en dos grupos, 817 para tratamiento hipotensor y
819 como lnea de control (sin indicarles nada). El objetivo fue reducir la PIO un 20 % u
obtener PIOs de 24 mmhg o PIOs menores.
Se observ una menor proteccin de los hipotensores oculares en los de raza negra

13 | P g i n a

Clase 21:Enfermedades de la retina

y coroides
El estudio demostr que es eficaz tratar a pacientes con PIO elevada aislada , es
decir con CV y papila normal siempre y cuando estn en situacin de riesgo alto o
moderado de desarrollar la enfermedad , lo cual no quiere decir que haya que tratar
a todos los hipertensos oculares (pero si se trataron a los que tenan algo riesgo
SEGN LA OMS
En el ao 2000 ms de 248 millones (59%) de personas de 65 aos o ms de un total de
418 millones, vivan en pises en desarrollo, y est previsto que para el 2020 esta cifra
suba al 67% (698 millones) la iniciativa mundial para la eliminacin de la ceguera evitable
se puso en marcha en 1999... En los pases occidentales el glaucoma afecta al 2% de la
poblacin general ( 3% en los mayores de 50 aos y 5% en los mayores de 70 aos)
Esto empez con los pacientes ya elegidos en el ao 2000. Como vemos, mientras uno
avanza en edad, hay ms posibilidades de desarrollar glaucoma.
No hay ningn otro estudio en marcha, con el antes mencionado se inici una campaa
de prevencin del glaucoma en muchos pases, an ms si tenan incidencia
afroamericana. Como dato, los peruanos y bolivianos tienen una mayor prevalencia de
glaucoma que los chilenos, dado que hubo mezcla racial con los esclavos de raza negra,
a diferencia de nuestro pas.
Este estudio fue multicntrico de doble ciego, es decir, se realiz en distintos pases y
luego se juntaron los resultados.

14 | P g i n a