Dolor en FID: Diagnstico por imagen

Poster no.:

S-1105

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

P. Garatea Aznar, P. Caballero Garca, C. jimnez Veintemilla,

P. Rodrguez de la Fuente, L. Y. Ortega Molina, S. Ostiz Zubieta;
Pamplona/ES

Palabras clave:

Abdomen, Tracto gastrointestinal, Ultrasonidos, TC

DOI:

10.1594/seram2012/S-1105

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Objetivo docente
Mostrar el algoritmo diagnstico empleado en nuestro centro ante un dolor en FID o
sospecha de apendicitis. Se inicia con una ecografa abdominal y existen tres situaciones
que aconsejan completar el estudio con TC cuando la ecografa no es concluyente:
en caso de alta sospecha clnica, ante una afectacin compleja o ante diagnsticos
alternativos.
Se revisan y muestran los diagnsticos diferenciales mas frecuentes y sus hallazgos en
TC.

Revisin del tema

1- Introduccin
Las visitas a urgencias entre 1996 y 2006 en EEUU se incrementaron en un 32% (119,2
millones de visitas en 2006). El dolor abdominal fue la principal causa de estas visitas
(8 millones de visitas al ao -6,7%-). De estas, un gran porcentaje se debe a un dolor
en fosa iliaca derecha.
El dolor en FID tiene un gran nmero de diagnsticos diferenciales (adems de la
apendicitis aguda) y entre ellos muchos son urgencias vitales que pueden requerir ciruga
urgente. Por ello es necesario utilizar un algoritmo diagnstico adecuado que permita
dar respuesta a esta importante necesidad de los servicios de urgencias.
2- Algoritmo diagnstico
En nuestro centro el algoritmo diagnstico empleado ante un dolor en FID o sospecha
de apendicitis se inicia con la realizacin una ecografa abdominal, que puede ser o no
concluyente.
Si sta no es concluyente pero existe una alta sospecha clnica, si hay una afectacin
compleja en la ecografa o ante la necesidad de llegar a un diagnstico alternativo, se
completa el estudio con una tomografa computarizada helicoidal del abdomen, lo que
habitualmente permite llegar a un diagnstico preciso.

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Fig. 1 on page 14
3- Apendicitis aguda
3.1- Recuerdo anatmico apndice
El apndice vermiforme, vermicular o cecal se desarrolla a partir del ciego y tiene su
implantacin cecal en la confluencia de las tres tenias colnicas del ciego. Tiene forma
de cilindro ciego, flexuoso con un longitud media de 8 a 10 cm, pudiendo llegar hasta
23cm. Su posicin depende de su implantacin cecal y del mesoapendice pudiendo
haber localizaciones atpicas (retrocecal, plvico, medial).
Fig. 2 on page 15
La estructura histolgica del apndice se compone de las siguientes capas:
1.
2.
3.
4.
5.

mucosa (similar a la del colon)

submucosa (presencia de abundantes folculos linfoides)
muscular circular
muscular longitudinal
serosa

Fig. 3 on page 16
3.2- Etiopatogenia
La apendicitis aguda o inflamacin del apndice cecal es la urgencia quirrgica
abdominal ms frecuente (2/3 de las cirugas por abdomen agudo se deben a esta
causa).
Es ms frecuente de los 10 a los 35 aos, afectando por igual a ambos sexos. Entre
la pubertad y los 25 aos afecta ms a varones. Su incidencia no obstante est en
descenso y tiene una menor incidencia en los pases en vas de desarrollo.
La principal causa de inflamacin aguda del apndice es la obstruccin de ste. En nios
y adolescentes por hiperplasia linfoide y en adultos por un fecalito o apendicolito.
Puede haber otras causas de obstruccin: bario, parsitos (oxiuros, scaris), tumores,
ulceracin mucosa

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3.3- Clnica
La sintomatologa sigue la denominada "cronologa de Murphy":
1 Dolor abdominal clico, leve y visceral en epigstrico o periumbilical, que suele
comenzar por la noche. Si este mejora bruscamente se puede deber a que hay
perforacin.
2 Nauseas y vmitos leves.
3 A las 4-6h el dolor se vuelve somtico y se localiza en FID, volvindose continuo e
intenso. Aumenta al moverse.
Otros sntomas son: MEG, disuria, polaquiuria (cuando el apndice se ubica cerca de
la vejiga).
En la exploracin, el paciente tiende a estar inmvil, con la cadera ligeramente flexionada
y con fiebre de 37,5-38. Dolor a la palpacin es mximo en el punto de MacBurney.
Presenta signos de irritacin peritoneal en FID: dolor de rebote o Blumberg +.
La analtica en un 80-90% de los pacientes presenta leucocitosis de 10-18.000
leucocitos/mm3. Si el apndice esta cerca de vejiga puede haber algn leucocito o
hemate en orina.
3.4- Clasificacin
Las apendicitis agudas se pueden clasificar en funcin de si hay perforacin o no de su
pared en complicadas o no complicadas.
Fig. 4 on page 17
3.5- Diagnstico ecogrfico (sensibilidad diagnstica del 85% y especificidad del 90%)
Los criterios para el diagnstico por ecografa de una apendicitis aguda son:

Apndice identificable: tubo aperistltico con fondo de saco ciego y

asentado en la base del ciego
Dimetro apendicular mayor de 7mm (Sensibilidad 94% y especificidad 88%
-Si 6mm Sensibilidad 100% y especificidad 64%-). Adems puede haber

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espesor pared mayor de 3mm, dilatacin de la luz apendicular e imagen en

anillo no compresible
McBurney ecogrfico positivo
Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente
Apendicolito o imagen clcica intraapendicular (ecognica y con sombra
acstica)
Colecciones pericecales
Flujo aumentado en la pared (Doppler)

Fig. 5 on page 18 , Fig. 6 on page 19, Fig. 7 on page 20, Fig. 8 on page 21
y Fig. 9 on page 22
3.6- Alta sospecha y ecografa no concluyente
En algunos casos es necesario completar un estudio ecogrfico no concluyente con una
exploracin de TC
3.7- Diagnstico por TC con contraste IV (sensibilidad diagnstica del 95% y
especificidad del 95%)
Los criterios para el diagnstico por TC de una apendicitis aguda son:

Dimetro de la luz apendicular igual o superior a 7mm

Afectacin inflamatoria de la grasa periapendicular
Realce parietal segmentario
Deteccin de apendicolito
En fases avanzadas: colecciones, abscesos, aire extraluminal, obstruccin
intestinal secundaria

Fig. 10 on page 22
3.8- Afectacin compleja
En caso de que la ecografa diagnostique una patologa complicada se deber completar
la exploracin con TC.
Por ejemplo en el caso de abscesos apendiculares
Fig. 11 on page 23

Pgina 5 de 41

o apendicitis agudas perforadas.

Fig. 12 on page 23
4- Diagnsticos alternativos
4.1- Enfermedad inflamatoria o infecciosa en la zona ileocecal
4.1 a)- Enfermedad de Crohn
Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa gastrointestinal transmural y recidivante
que puede manifestarse en cualquier punto del tracto digestivo. En un 40-55% la
localizacin es ileoclica.
La afectacin es discontinua, asimtrica respecto al borde mesentrico y hay
zonas de transicin entre tramos afectos. La lesin inicial es la lcera aftosa que
pueden evolucionar a fisuras longitudinales y fistulas. En la anatoma patolgica son
caractersticos los granulmas epitelioides no necrosantes.
Su causa es desconocida y su curso es crnico con brotes y remisiones. Muchos casos
son diagnosticados a partir de un dolor agudo en FID
La enfermedad de Crohn se puede clasificar segn tres patrones evolutivos que se
corresponden con la semiologa predominante en distintos estadios de la enfermedad:
inflamatorio, fibroestentico o fistuloso. En el momento del diagnstico un 70% son
inflamatorios, un 17% fibroestenticos y un 13% fistulosos.
Complicaciones de la enfermedad de Crohn:
Intestinales

Enfermedad perianal (fisura, fistula, absceso)

Megacolon txico
Estensis intestinal
Fstulas y abscesos
Otros: perforacin, hemorragia, neoplasias

Extraintestinales

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Articulares: artritis perifrica, espondilitis anquilopoytica, sacroileitis,

hipocratismo digital
Dermatolgicas: eritema nodoso, aftas bucales, pioderma gangrenoso,
Crohn cutneo
Oculares: epiescleritis, uveitis, iritis
Malabsorcion: esteatorrea, deficit de Vitamina B12, litiasis biliar, litiasis renal
oxlica
Hepatobiliares: esteatosis, colangitis esclerosante primaria, pericolangitis,
colangiocarcinoma, Hepatitis crnica activa
Amiloidosis secudaria
Anemia hemoltica autoinmune
Estados de hipercoagulabilidad

El diagnstico se basa entre otros en la imagen, tanto ecogrfica como por TC y tambin
por resonancia magntica.
Se debe valorar la extensin transmural y extramural de la enfermedad intestinal,
diagnosticar las complicaciones extraintestinales asociadas y clasificar al pacientes
segn su patrn evolutivo.
Los criterios diagnsticos son:
Hallazgos murales:

Engrosamiento pared intestinal (mas de 3mm). Suele ser 5 a 15mm

Estenosis
Hiperemia parietal (Doppler color)
Anomalas mucosas
Fisuras

Hallazgos extramurales:

Infiltracin grasa
adenopatas mesentricas
Hipervascularidad del mesenterio (signo del peine)
Fstulas
Masas inflamatorias (flemones, abscesos)

Adems se debe valorar la actividad inflamatoria que estar aumentada si hay:

Realce de la pared estratificado u homogneo

Presencia vascularizacin prominente perientrica o periclica
Complicaciones transmurales

Fig. 13 on page 24 y Fig. 14 on page 24

Pgina 7 de 41

4.1 b)- Enterocolitis infecciosa

Es una infeccin intestinal y puede estar causada por un variado grupo de patgenos.
Puede afectar al intestino delgado, al colon o a ambos.
Las infecciones del area ileocecal causadas por Yersinia enterocoltica, Campylobacter
jejuni y Salmonella Enteritidis, pueden causar sintomatologa que se puede confundir
con una apendicitis aguda.
La ecografa y/o TC demuestran la afectacin inflamatoria, ya sea segmentaria o
localizada, por la presencia de ulceraciones (aftosas o longitudinales) nodularidad y
engrosamiento parietal, alteraciones de pliegues intestinales o prdida de haustracin
clica.
Los hallazgos radiolgicos no suelen ser concluyentes, siendo las pruebas de laboratorio
las que determinaran el germen responsable.
Fig. 15 on page 25
4.2- Diverticulitis
4.2 a)- Diverticulitis colon ascendente o ciego
La incidencia de la enfermedad diverticular clica es muy elevada (25% de 60-70 aos y
50% en mayores de 70). Los divertculos son ms frecuentes en el coln descendente y
el sigma siendo estos de naturaleza adquirida. La afectacin aislada de ciego y/o colon
derecho puede ser congnita.
La diverticulitis aguda es una complicacin de la enfermedad diverticular crnica y
consiste en la inflamacin y en casos perforacin diverticular causadas por la obstruccin
del cuello diverticular por impactacin fecal.
El diagnstico se basar en la demostracin del divertculo inflamado y de un apndice
sin alteraciones.
En ecografa y/o TC se observar:

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Engrosamiento concntrico segmentario de la pared clica que suele ser

hipoecognica, reflejando el engrosamiento de la muscular
Divertculos inflamados: focos ecognicos brillantes con sombra acstica o
artefactos en anillo en el seno a al lado de pared intestinal engrosada
Inflamacin de la grasa pericolnica
Formacin de abscesos
Tractos sinusales intramurales
Fstulas
Engrosamiento del mesenterio

Fig. 16 on page 25, Fig. 17 on page 26, Fig. 18 on page 27 y Fig. 19 on page
27
4.2 b)- Diverticulitis de leon o Meckel
Diverticulitis de leon:
Inflamacin de divertculos ubicados en leon. Son divertculos falsos, herniaciones de
la mucosa a travs de la muscular en borde mesentrico. Son mucho menos frecuentes
que en colon.
Diverticulitis del divertculo de Meckel:
Es un rgano vestigial derivado del conducto onfalomesentrico que est presente en un
2-4% de la poblacin. Es la anomala gastrointestinal congnita ms frecuente, siendo
tres veces ms frecuente en varones que en mujeres.
Es un divertculo verdadero del leon (contiene todas las capas de ste) y se ubica 50-75
cm antes de la vlvula ileocecal. Es una evaginacin antimesentrica de entre 3 y 6 cm.
En un 50%, su mucosa de revestimiento no es de tipo ileal, pudiendo ser gstrica o
pancretica. En estos casos, la secrecin cida ectpica puede originar ulceraciones
del leon adyacente y provocar sangrado intestinal -complicacin ms frecuente de esta
anomala-. Es la primera causa de hemorragia digestiva baja de 0 a 20 aos.
Provoca complicaciones -hemorragia, perforacin u obstruccin intestinal-, pero slo en
una pequea proporcin de pacientes (3-5%). La mayora de estos son menores de 5
aos. Si causa diverticulitis -inflamacin por obstruccin similar a una apendicitis-, hay
perforacin y peritonitis en un 50%.

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Fig. 20 on page 28
4.3- Afecciones de los apndices epiplicos, omento y mesenterio
4.3 a)- Apendicitis epiploica
Los apndices epiploicos son proyecciones peritoneales adheridas a la superficie serosa
del colon por un pedculo vascular. Miden de 0,5 a 5cm. Predominan en sigma -57%- y
en segundo lugar en regin ileocecal -26%-.
La apendicitis epiploica es resultado de la inflamacin aguda o del infarto de los
apndices epiploicos -por torsin-. No es muy frecuente y suele ser autolimitada.
En la eco se identifica una masa hiperecoca no compresible adherida al coln y en la
mayora de los casos tambin a la pared abdominal anterior. En la TC se identifica como
una masa de densidad grasa con cambios inflamatorios.
Fig. 21 on page 28
4.3 b)- Infarto omental
Consiste en una necrosis focal de la grasa abdominal, casi siempre en lado derecho
del omento mayor. Se suele deber a isquemia del omento por torsin o por trombosis
venosa. No es frecuente.
Tanto en ecografa como en TC se observa una masa ovalada bien delimitada de unos
5 cm, con densidad grasa aumentada y engrosamiento del peritoneo visceral y parietal
al que suele adherirse.
Puede ser indistinguible en algunos casos de una apndicitis epiploica. No obstante y
dado que el tratamiento de ambas entidades es de soporte y el pronstico es similar, la
diferenciacin no tiene relevancia prctica.
Fig. 22 on page 29
4.3 c)- Adenitis mesentrica

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Es la respuesta ganglionar a una infeccin, normalmente vrica, con dolor en mesogastrio

y FID.
Puede simular apendicitis en nios y jovenes por lo que es importante reconocer un
apndice normal.
Las gastroenteritis pueden cursar con adenopatas mesentricas (sobre todo las
enteroinvasivas).
Fig. 23 on page 29
4.4- Miscelnea
4.4 a)- Ingestin de cuerpo extrao
Pueden provocar sintomatologa similar a apendicitis.
Fig. 24 on page 30
4.4 b)- Intususcepcin o Invaginacin
Es la introduccin telescpica de una porcin de intestino en la luz del segmento intestinal
distal al mismo. Lo ms frecuente localizacin ileoclica.
La proporcin entre varones y mujeres es 2,5 a 1, siendo mas frecuente entre los 5 y
los 9 meses. Es la causa mas frecuente de obstruccin intestinal entre 3m y 6 aos. En
lactantes el 87% son idiopticas (se discute el origen vrico) y en nios mayores suele
deberse a causas orgnicas (divertculo de Meckel).
La sintomatologa es dolor abdominal, agitacin, flexin EEII, vmitos, heces en jalea de
grosella. Evoluciona si no se reduce a la perforacin y peritonitis.
El diagnstico es ecogrfico, con una imagen caracterstica de Donut. Con Doppler color
se puede valorar el flujo del intestino invaginado.

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El primer paso en el tratamiento corresponde al radilogo intentando la reduccin con

presin retrgrada neumtica (hasta 120 mmHg). Tras tres intentos si no se consigue
desinvaginar se debe pasar al tratamiento quirrgico.
Fig. 25 on page 31 y Fig. 26 on page 32
4.4 c)- Vlvulo de ciego
Es la torsin de un segmento mvil del coln (ciego normalmente en el caso de dolor
en FID) alrededor de su mesenterio.
Es mas frecuente en jvenes y estos suelen tener historia de episodios anteriores. La
clnica es de obstruccin de intestino delgado.
El tratamiento es por ciruga urgente -desvolvulacin o hemicolectoma derecha si se ha
producido un infarto irreversible-.
Fig. 27 on page 33
4.4 d)- Colitis isqumica
La isquemia de colon es mas frecuente en edades avanzadas y en pacientes con
arterioesclerosis generalizada. La causa ms comn es no oclusiva (bajo gasto). Las
oclusivas (embolia o trombosis) son raras. La localizacin ms frecuente es en ngulo
esplnico, colon descendente y sigma.
La isquemia puede ser aguda o subaguda (la mas frecuente). La clnica es de dolor
abdominal agudo bajo, rectorragia, hipotensin pudiendo evolucionar hasta perforacin
y peritonitis. Si es crnica puede evolucionar a estenosis postisqumica.
En TC es caracterstica la presencia de gas en la pared intestinal -neumatosis intestinal-.
Tambin neumatosis portal y en los caso crnicos el aumento de la vascularizacin.
Fig. 28 on page 34, Fig. 29 on page 34 y Fig. 30 on page 35
4.4 e)- Clico nefrtico

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Es la sintomatologa derivada de la obstruccin ureteral aguda por litiasis, que produce

dolor intenso de comienzo agudo y espasmdico.
El diagnstico radiolgico se basa en la demostracin de obstruccin urinaria
(hidronefrosis -si bien puede haber un 35% de obstrucciones que no evidencien
hidronefrosis-) y en la deteccin de la litiasis (en pelvis renal, urter, meato ureteral o
vejiga). Las tcnicas utilizadas son fundamentalmente la ecografa y el TC sin contraste.
Fig. 31 on page 36 y Fig. 32 on page 37
4.4 f)- Quiste ovrico
Los quistes de ovario no neoplsicos, pueden ser fundamentalmente funcionales
(folicular o del cuerpo luteo) o hemorrgicos (cuando se produce una hemorragia interna
en un quiste funcional -ms frecuente en los quiste de cuerpo lteo-).
Los quistes hemorrgicos frecuentemente presentan dolor plvico de comienzo agudo.
Un quiste hemorrgico agudo, normalmente es hiperecognico en la eco y suele
mostrar refuerzo acstico posterior. Cuando se hemoliza su patrn interno se hace ms
complicado -reticular y/o septado y con nivel lquido-lquido.
Fig. 33 on page 37
4.4 g)- Torsin ovrica
Tambin la torsin ovrica puede presentarse como un dolor agudo en FID. Es mas
frecuente en nias y mujeres jvenes
El diagnstico ecogrfico se basa en la presencia de folculos corticales en un ovario
aumentado de tamao. Puede haber ausencia de flujo en el estudio doppler del ovario
Fig. 34 on page 38
4.4 h)- Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Es una patologa frecuente que se asocia a dolor plvico e infertilidad.

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La endometriosis apendicular supone un 3% de las endometriosis y se acompaa

frecuentemente de afeccin en ovario. La endometriosis sintomtica en el rea ileocecal
puede presentarse como un dolor en FID, si bien el dolor suele ser cclico en relacin
con la menstruacin.
La forma localizada se denomina endometrioma o "quiste de chocolate". En la eco
son masas predominantemente qusticas, uniloculares o multiloculares de bordes bien
definidos, con ecos de bajo nivel, difusamente homogneos. Ocasionalmente hay un
nivel lquido-liquido. Tienden a mostrar pocos cambios de tamao a lo largo del tiempo.
Fig. 35 on page 39
4.4 i)- Tumores
Un dolor agudo en FID tambin puede ser la primera forma de presentacin de patologa
tumoral localizada en la regin ileocecal (adenocarcinomas, linfomas, tumores del
estroma gastrointestinal o metstasis), especialmente en el caso de complicaciones de
estas patologas como perforaciones o abscesos.
Fig. 36 on page 39
Images for this section:

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Fig. 1: Representacin grfica del algoritmo diagnstico usado en nuestro centro para
el diagnstico de un dolor en FID o sospecha de apendicitis aguda

Pgina 15 de 41

Fig. 2: Variaciones en la posicin del apndice vermiforme

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Fig. 3: Estructura de capas histolgicas en seccin transversal del apndice vermiforme

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Fig. 4: Clasificacin de apendicitis aguda

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Fig. 5: Imagen ecogrfica de apendicitis aguda: Imagen en anillo no compresible.

Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente

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Fig. 6: Imagen ecogrfica de apendicitis aguda: tubo aperistltico, fondo de saco

ciego. Dimetro apndice de 9mm con dilatacin de la luz apendicular y engrosamiento
sonolucente parietal. Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente

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Fig. 7: Imagen ecogrfica de apendicitis aguda en ubicacin lateral alta -contigua a lbulo
heptico derecho- Dilatacin de la luz apendicular

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Fig. 8: Imagen ecogrfica de apendicitis aguda en FID -contigua a vasos iliacos-

Fig. 9: Imagen ecogrfica de apendicitis aguda: importante dilatacin de la luz

apendicular con contenido ecognico en su interior y signos inflamatorios en tejido
adyacente. Aumento del flujo doppler color en su pared

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Fig. 10: Cortes axial y coronal de TC donde se observa el apndice dilatado y obstruido
con apendicolitos en su interior

Fig. 11: Correlacin de ecografa y de TC en paciente con dolor en FID que muestra
perforacin en la base del apndice y formacin de un absceso

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Fig. 12: Correlacin de estudio ecogrfico no concluyente en la que se observa presencia

de lquido libre en FID, con TC que evidenci una apendicitis aguda perforada -signos
inflamatorios periapendiculares y aire extraluminal-

Fig. 13: Ecografas de paciente con dolor en FID que muestra afectacin inflamatoria
del leon distal por enfermedad de Crohn

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Fig. 14: Paciente con dolor en FID: TC donde se observa engrosamiento segmentario
de leon distal con aumento de la vascularizacin, imgenes en "peine" y afectacin
transmural inflamatoria del meso por enfermedad de Crohn

Fig. 15: Imagen de TC: marcado engrosamiento de colon derecho con preservacin
del realce en capas, en paciente con enterocolitis infecciosa causada por Salmonella
Enteritidis

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Fig. 16: Ecografa de un divertculo inflamado en sigma: imagen en anillo de 10mm

de dimetro contiguo a la pared clica. Esta presenta engrosamiento concntrico
segmentario hipoecognico, reflejando el engrosamiento de la muscular. Inflamacin de
la grasa periclica

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Fig. 17: Diverticulitis en colon ascendente en TC axial y coronal: imgenes diverticulares

en la pared del colon -diverticulosis- presentando tambin zona de engrosamiento de la
pared clica e inflamacin de la grasa pericolnica -diverticulitis aguda-

Fig. 18: Corte axial de TC a nivel de ciego en paciente con dolor en FID que muestra
imagen diverticular con claros signos inflamatorios: diverticulitis de ciego

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Fig. 19: Imagen de TC axial y coronal en paciente con dolor en FID producido por
diverticulitis de sigma, siendo este redundante hacia el lado derecho

Fig. 20: Imgenes de TC axial de paciente con dolor en FID que muestra una imagen
sacular con marcados signos inflamatorios, en el borde antimesentrico del leon
terminal, que corresponde a un divertculo de Meckel inflamado

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Fig. 21: Ecografa en paciente con dolor agudo en FID que muestra un aumento de
densidad de la grasa periclica bien delimitada por una fina imagen lineal hipoecoica ,
correspondiente a una apendicitis epiploica

Fig. 22: Ecografa de paciente con dolor abdominal agudo en la que se observa una
masa ovalada bien delimitada e hipoecoica en el seno de la grasa omental, adherida
al peritoneo, que no muestra seal mediante doppler color, imagen correspondiente a
infarto omental

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Fig. 23: Ecografa de un nio con dolor en FID: adenopata inflamatoria de 1,93cm de
dimetro e imagen de adenopatas y asas inflamadas de leon -en el marco de una ileitisen correspondencia con una adenitis mesentrica

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Fig. 24: Cuerpo extrao en TC: Signos inflamatorios pericecales con aumento de la
densidad grasa. Imagen lineal clcica que se corresponde con cuerpo extrao cilndrico
de 1cm de longitud por 2mm de dimetro -hueso ingerido-

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Fig. 25: Imagen ecogrfica de un nio con dolor en FID que muestra imagen en donut
correspondiente a una invaginacin leo-cecal con expresin retrograda hasta 30 cm de
la vlvula ileocecal, siendo la cabeza de la misma un divertculo de Meckel no perforado

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Fig. 26: Ecografa de un nio con dolor en FID que muestra signo del "donut" sugestivo
de invaginacin intestinal y que en laparotoma exploradora result apendicitis perforada
con segmento de intestino medio congestivo cubriendo la perforacin

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Fig. 27: Vlvulo de ciego en TC axial y coronal: imagen de torsin de un segmento mvil
de ciego alrededor de su mesenterio

Fig. 28: Paciente de avanzada edad con dolor abdominal que muestra en TC
engrosamiento difuso de la pared del colon, aunque de forma mas manifiesta en el colon
izquierdo

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Fig. 29: Colitis isqumica en TC: engrosamiento de la pared de todo el colon. Aumento
de la vascularizacin mesentrica secundaria a isquemia crnica

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Fig. 30: TC de paciente con colitis isqumica: en la imagen de la izquierda se puede

ver una neumatosis portal y en la imagen de la derecha, una neumatosis intestinal
con burbujas areas en la pared del intestino delgado extendindose hacia los vasos
mesentricos

Fig. 31: Ecogrfica de paciente con un clico nefrtico: dilatacin de vas excretoras a
nivel pielocalicial
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Fig. 32: Ecogrfica de un paciente con un clico nefrtico: imagen hiperecognica y que
proyecta sombra ecognica, ubicada en un urter lumbar moderadamente dilatado en
correlacin con litiasis ureteral

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Fig. 33: Imagen ecogrfica en la que se identifica en FID imagen ocupacional

heterognea abigarrada compatible con quiste ovrico hemorrgico

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Fig. 34: Ecografa en mujer joven con dolor en FID que muestra un aumento del tamao
del ovario derecho con imgenes de folculos ovricos destacados en la perifera, por
torsin ovrica

Fig. 35: Imagen ecogrfica en la que se identifica imagen hipoecoica de 7,9x6,2cm

con pequeos ecos internos, refuerzo posterior y en la zona ms declive un nivel
lquido-lquido, en dependencia anexial izquierda que se correspondi con un "quiste de
chocolate" en una paciente con antecedentes de enfermedad endometrisica

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Fig. 36: TC axial de un paciente con un cistoadenoma mucinoso apendicular de bajo

grado. La imagen de la izquierda muestra la tumoracin, qustica multiseptada con
pequeas calcificaciones puntiformes, ubicada en retroperitoneo que originada en el
apndice, invade y afecta a la musculatura paravertebral, psoas iliaco y pared abdominal
posterior. En la imagen de la derecha se puede ver que la coleccin del tumor mucinoso
llega a externalizarse, afectando al tejido celular subcutneo en zona lumbar posterior
derecha

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Conclusiones
Las tcnicas de imagen ecografa y TC, usadas de forma combinada y con criterios
clnicos, permiten establecer el diagnstico previo a la ciruga en pacientes con dolor
agudo en FID, reduciendo la incidencia de intervenciones innecesarias y mejorando la
adecuacin de los tratamientos.

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