ANTECEDENTES DIGESTIVOS

DATOS PERSONALES
Edad: Las enfermedades inflamatorias, infecciosas, y los trastornos
funcionales son las patologas predominantes en los jvenes y adultos, y las
neoplasias en los adultos y ancianos.
Sexo: En los hombres son ms frecuentes las neoplasias del labio, la
lengua, el estmago. La lcera gastroduodenal tiene ms frecuencia en las
mujeres as como la litiasis vesicular (colecistopatas litiasicas).
Profesin u ocupacin habitual:
En los trabajadores gastronmicos existe una alta prevalencia de ingesta de
alcohol, y la consiguiente cirrosis alcohlica. En los ganaderos quiste
hidatdico heptico, la lumbalgia en los choferes, en los gerentes y
funcionarios tenemos el factor estrs que conlleva a cuadros de gastritis,
ulcera gastroduodenal, colitis ulcerosa y en personal de salud TBC, hepatitis
virales.

MOTIVOS DE CONSULTA
1. DIARREA: Es el numero aumentado de deposiciones de consistencia mas
fluida, se puede asociar con nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre.
Clasificacin:
a) Diarreas Agudas: Comienza bruscamente y tiene duracin menor a
2 semanas.
b) Diarrea crnica: Aquellas que persisten por un periodo mayor a 4
semanas.
c) Diarreas persistentes: duran entre 2 4 semanas.
Etiologa:
Diarreas Agudas: Obedecen en su mayora a infecciones de diversas
ndoles (virales, bacterianas, parasitarias, hongos y micobacterias.) por
toxinas o al efecto adverso de un medicamento.
Diarreas crnicas: Sus etiologas incluyen enfermedades inflamatorias
del intestino, tumores, patologas que evolucionan con sndrome de
mala absorcin, infecciones crnicas y enfermedades que alteran la
motilidad intestinal.
Examen Fsico:
Una evaluacin del estado de hidratacin es importante ya que la
deshidratacin es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea
aguda infecciosa, el aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de
hipotensin arterial indican prdida importante del volumen, la fiebre
sugiere infeccin y un microorganismo invasivo.

2. ICTERICIA: Resulta de la difusin del pigmento biliar, contenido en la

sangre, la intensidad y matiz del color queda relacin. Aparte otros factores
con la naturaleza de la bilirrubina habindose observado que la de origen
hemoltico (poco soluble) tiene menor que la modificada por la clula
heptica (muy soluble), la pigmentacin cutnea defiere del tinte segn los
casos: La ictericia hemoltica tiene un matiz amarillo plido (ictericia
flavinica) las hepticas rojizas (ictericia rubinica) y las obstructivas verdosas
(ictericia verdinica). El color verde se debe a la biliverdina, la cual se forma
por la oxidacin de la bilirrubina que puede sobrevenir tanto en la retencin
biliar especialmente la complicada con infeccin colangitica (ictericia
obstructiva). Es conveniente conocer mediante la anamnesis si la coluria y
la ictericia aparecieron juntas, adems el interrogatorio debe precisar si
antes del desborde pigmentario hubo un periodo de malestar generalizado a
veces febril con artralgias y mialgias y algunas adenopatas; sntomas todos
ellos que habitualmente preceden a una virosis. As mismo conocer la
ingesta de medicamentos.
3. Dolor Abdominal: es un hecho frecuente y sus causas son mltiples, el
abdomen agudo se define como un sndrome clnico con signos y sntomas
referidos al abdomen de los cuales el dolor abdominal es el predominante y
que requiere una conducta diagnostica o teraputica rpida, no existe
consenso en cuanto a las horas de duracin del dolor que pueden
extenderse desde menos de 6horas hasta 7das de evolucin. El abdomen
agudo se resuelve con tratamiento mdico en alrededor del 60% de los
casos. Cuando el dolor abdominal persiste ms de 6horas generalmente la
causa es una patologa quirrgica.
Etiologa del Dolor abdominal:
I Dolor Abdominal Agudo de origen Intraperitoneal: Puede deberse a
causas:
a) inflamatorias, las peritoneales (peritonitis bacteriana, qumicas y
lupicas). Perforacin de vscera hueca (peritonitis secundaria) tenemos:
apendicitis, colecistitis, diverticultis, lcera pptica. En las vsceras slidas
tenemos a la pancreatitis. En el mesenterio tenemos las adenitis
mesentricas. En la pelvis tenemos las enfermedades plvicas inflamatorias
y endometritis.
b) origen mecnico: en vsceras huecas tenemos a la obstruccin
intestinal (neoplasias), bridas (cicatrices quirrgicas), hileo biliar, la
obstruccin biliar (clculo, neoplasia) y en vsceras solidas la
hepatomegalia congestiva.
c) Hemoperitoneo: Sangre en cavidad abdominal. Tenemos: aneurisma
visceral o de la aorta con ruptura, embarazo ectpico roto, ruptura de bazo.
d) Isqumicas: Aqu tenemos: isquemias mesentricas oclusivas y no
oclusivas, hernias estranguladas, vasculitis.
e) Traumticas: Traumatismo cerrado o permanente.
II Dolor Abdominal Agudo de origen extraperitoneal

a) origen torcico: como las neumonas, embolia de pulmn, infarto del

miocardio, pericarditis aguda e ICC
b) origen genitourinario: pielonefritis aguda, colico renal, infarto renal.
c) origen metablico: acidosis diabtica, porfiria aguda intermitente,
insuficiencia supra renal aguda y uremia.
d) neurognicas: Como el herpes zoster, compresin de races nerviosas
en D4 y D12.
En cuanto al dolor abdominal crnico la historia clnica es fundamental para
la orientacin diagnostica, la causa ms comn de dolor abdominal
crnico es la dispepsia no ulcerosa y las otras etiologas son la ulcera
pptica, el reflujo gastroesofgico, la enfermedad de la va biliar, el
sndrome de colon irritable, las pancreatitis crnica y el cncer gstrico.

EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN

En las generalidades el paciente debe estar en decbito dorsal o en posicin
supina, las piernas extendidas y las manos al costado del cuerpo.
INSPECCION
Observar la forma del abdomen que normalmente es levemente abovedado
en la regin inferior, puede ser muy distendido (abdomen globoso, el
embarazo, los grandes fibromas uterinos, el globo vesica y los quistes de
ovario abovedan el inferior del abdomen desde el pubis hacia arriba) La piel
del abdomen se repasa de modo especial en existencia de circulacin
colateral, cicatrices por cirugas y estras atrficas por distencin de la piel
(obesidad, ascitis y embarazo) o debidas al sndrome de Cushing. La
disminucin del vello pubiano puede indicar trastornos hormonales o
insuficiencia heptica; el ombligo puede encontrarse desplazado por
retracciones de la pared o por tumores intraabdominales, puede ser asiento
de hernias o de metstasis de tumores intraabdominales en forma de
ndulos que al crecer terminan inflamando la piel.
PALPACION
Es la tcnica semiolgica ms importante, debe realizarse suavemente. La
palpacin puede ser digital, unimanual o bimanual, se puede dividir la
palpacin en palpacin superficial, y aqu tenemos:
a) maniobra de la mano de escultor de Merlo: Es la maniobra con la
que comienza la palpacin del abdomen. Se realiza pasando la mano
derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite
fundamentalmente la relajacin de la pared, detecta abovedamiento
localizado que pueden ser: tumoraciones, abscesos, linfomas, hernias,
eventraciones, hematomas.
Tambin explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la piel.
b) Maniobra de Esfuerzo: se indica al paciente que levante la cabeza con
las piernas para contraer los msculos rectos anteriores. Se puede palpar
algn hematoma de los rectos que se toca como algo fijo u de limites

imprecisos, en general dolorosos y es frecuente manifestarse la diastasis de

los rectos, con el esfuerzo tambin pueden ponerse en evidencia
eventraciones o hernias.
c) Tensin Abdominal: Se coloca la mano derecha de plano sobre el
abdomen paralela a la lnea media con los dedos orientados hacia la cabeza
del paciente, se deprime la pared con movimientos rtmicos de flexin a
nivel de las articulaciones metacarpo falngicas, se organiza desde abajo
hacia arriba, se compara la tensin en zonas simtricas de ambos hemi
abdmenes, la tensin normal es levemente mayor en el lado derecho que
el izquierdo y en la parte superior que en la inferior. El aumento de la
tensin y el dolor a la palpacin indican inflamacin de la serosa
subyacente. Ejemplo: en la apendicitis aguda, en la colecistitis, etc. El dolor
con la descompresin brusca de la pared puede ser localizado (el signo de
Blummberg) o generalizado (GUENEAU DE MUSSY) e indica peritonitis. En
casos avanzados en especial frente a la perforacin de una vesicula heca y
en personas jvenes el abdomen se encuentra espontneamente tenso y
doloroso (abdomen en tabla). La disminucin de la tensin abdominal puede
verse en multparas, en ascitis evidenciadas, en la caquexia, ancianos y
carece de importancia semiolgica.
A la palpacin profunda tiene por objeto reconocer las vsceras huecas
(ciego, colon ascendente y sigmoides) y solidas (hgado, baso, rin)
normalmente este examen incluye tambin la palpacin del latido artico,
permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones
abdominales.
En la maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: Puede ser
unimanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma
perpendicular al eje mayor del rgano y deslizarlas.
PERCUSIN
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada
movimiento, se percute de arriba hacia abajo en forma radiada,
comenzando desde el apndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde
aquel hacia ambas fosas iliacas, su uso radica en delimitar rganos macizos
como el hgado y bazo o tumoraciones que dan un sonido mate, del resto
del abdomen que normalmente es timpnico, su sonoridad no es
homognea, pues el timbre varia en los diferentes segmentos del intestino y
segn su contenido gaseoso, con la percusin se delimitara tambin el
espacio semilunar de Traube (porcin torcica del hipocondrio izquierdo)
delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izquierda. Normalmente
es timpnico u son causas de matidez del espacio de Traube la
esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo y agrandamiento del lbulo
izquierdo del hgado, los tumores voluminosos del techo gstrico; la
percusin abdominal adquiere especial valor en la presencia de distencin
abdominal, timpanismo, presencia de liquidos (ascitis), tumoraciones o
visceromegalias que dar la matidez del caso, el diagnostico de ascitis se
completa con otras dos maniobras: la matidez desplazable donde se
percute el abdomen con el paciente decbito lateral de abajo hacia arriba
delimitando una lnea horizontal de matdez inferior, la maniobra de onda
asctica se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre un

flanco con el pulgar de la lnea infrahumbilical (para bloquear la onda de la

pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto, con la punta de los
dedos, ni hay ascitis la mano apoyada percibir una onda lquida.

AUSCULTACION
Es un mtodo sencillo con el estetoscopio, con el paciente respirando
lentamente o en apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos
hidroaereos o tambin llamados borborismos que son suaves, continuos con
una intermitencia de 5 30m sin dolor, cuando aumenta el contenido
gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos los ruidos
hidroaereos son ms intensos y frecuentes, en la gastroenteritis aguda
alcanzan su mxima intensidad con momentos de dolor (clico intestinal), la
auscultacin es valiosa en los casos de distencin abdominal en los cuales
se sospecha hilios (parlisis del intestino) la presencia de ruidos hidroaereos
de lucha (intensos, prolongados y acompaados de dolor)
afirma
el
diagnostico de hileo mecnico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio
abdominal) indica hileo paraltico.
Interpretacin de los hallazgos
La mayor importancia de la palpacin de la fosa iliaca derecha reside en el
diagnstico de apendicitis aguda, el dolor puede o no comenzar en el
epigastrio y luego de unas horas se localiza en la fosa iliaca derecha cuya
palpacin es francamente dolorosa, aun as si el dolor es leve puede ser
identificado en el punto de McBurney situado en la unin del 1/3 ext. Con
los 2/3 int. De una lnea que va desde la espina iliaca antero superior
derecha al ombligo, cualquiera sea la localizacin del apndice se reflejara
el dolor, si la inflamacin pasa a la serosa parietal adems de ser dolorosa la
compresin aparece un nuevo fenmeno propio de la irritacin peritoneal, el
dolor a la descompresin (Signo de Blumberg), si el apndice no se extirpa
en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos
(plastroma) debido a la adherencia del epipln y las asas intestinales al
apndice inflamado, a veces la disposicin anatmica retrosecal del
apndice hace menos evidente los hallazgos en la fosa iliaca derecha y se
torna dolorosa la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior, si se perfora
la apndice se produce una peritonitis generalizada aguda, los hallazgos son
dolor intenso en todo el abdomen, hileo paralitico y el abdomen en tabla.
AORTA
Palpacin: tiene trascendencia en las personas mayores ya que el hallazgo
de una masa pulstil expansiva en el epigastrio tiene alta especificidad para
el diagnstico de aneurisma de aorta y es una indicacin de recepcin
quirrgica del aneurisma.
HIGADO
Palpacin monomanual o simple El medico sentado a la derecha del
paciente. Se palpa con el pulpejo de los dedos hundiendo levemente la
mano desde la fosa iliaca derecha hacia arriba por fuera de los msculos
rectos sobre la lnea hemiclavicular y se pide al paciente que inspire
profundamente de modo que el hgado descienda y sea posible palparlo

manualmente, es necesario continuar palpando hacia el epigastrio y el

hipocondrio izquierdo, se debe tratar de establecer si el borde epigstrico es
romo o agudo, si es doloroso y las caractersticas de la superficie heptica.
Palpacin bimanual:
Maniobra de Chauffard: Se colocan los dedos ndices y medio de la mano
izquierda en el ngulo costomuscular derecho despus de la inspiracin que
permite a la mano derecha colocada como en la palpacin monomanual
simple, en forma pasiva se percibe con los dedos el borde heptico (paloteo
heptico).
Maniobra del enganche de Mathieu: Es la ms usada por su facilidad y
se palpa el hgado colocando las manos con los dedos unidos por los medios
y levemente curvos con los ndices superpuestos de manera que los
pulpejos de los 3 ltimos dedos de ambas manos formen una recta paralela
al reborde costal solicitado al paciente una inspiracin profunda.
Percusin: Su finalidad es determinar el lmite superior heptico
imprescindible para establecer el tamao del hgado, se efecta sobre la
lnea medio clavicular desde arriba hacia abajo con cierta intensidad; el
lmite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la
quinta costilla que corresponde al inicio de la matidez heptica.
Interpretacin de los hallazgos
El hecho de que se palpe el hgado no es sinnimo de hepatomegalia, en
inspiracin profunda normalmente puede palparse hasta 3cm por debajo del
reborde costal, se deber precisar las siguientes caractersticas
semiolgicas.
a) Forma: suele estar uniformemente agrandado de tamao.
b) Superficie: por lo general es lisa, aceces puede palparse ndulos
causados por metstasis o una cirrosis macronodular.
c) Borde: normalmente es agudo, si aumenta de tamao su borde es romo.
d) Consistencia: en la cirrosis, fibrosis, retraccin del hgado aumenta
tambin su consistencia pero el borde se mantiene cortante. En la
infiltracin tumoral difusa la consistencia est muy aumentada (ptrea), en
el hgado graso la consistencia esta disminuida.
e) Dolor: Toda vez que la capsula de Glisson se distiende en forma aguda
aparece dolor espontaneo, y tambin a la palpacin. Esto ocurre de manera
difusa sobretodo en la insuficiencia cardiaca derecha aguda y en algunas
hepatitis agudas.
En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra
el signo del tmpano. Para su bsqueda se colocan los dedos en punta,
verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo la
sensac90j de atravesar una capa lquida y empujar la superficie del hgado,
que luego de descender, rebota golpeando secundariamente los dedos.
VESICULA BILIAR

Para palpar la vescula se usan las mismas maniobras que para el hgado. En
caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en
sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse
el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy.
Maniobra de Murphy: consiste en abrazar con ambas manos los dos
hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las
costillas e su unin con el borde externo del musculo recto anterior, y se
indica al paciente que realice una inspiracin profunda y si la maniobra es
positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o se interrumpe la
inspiracin.
Interpretacin de los hallazgos
Una obstruccin coledociana puede producirse en forma aguda por el
enclavamiento de un clculo (dolor e ictericia obstructiva) o en forma
lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del pncreas o
por un tumor de la ampolla de vater. En el primer caso, la vescula no se
distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. EN el
segundo, la vescula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y
progresiva.
Esto se expresa por la Ley de Courvoisier Terrier: Todo paciente con
ictericia progresiva y vescula palpable no dolorosa (signo de Bard y pick)
Tiene un tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar, mientras no se
demuestre lo contrario.
BAZO
Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de
13cm y un peso de 150 a 200g. Su polo superior es posterior apunta hacia
la columna vertebral y est a la altura de la dcima vertebra dorsal; el
inferior es anterior y apunta hacia el ngulo izquierdo del colon. Su forma
ovoide sigue la direccin de las dos ltimas costillas sin sobrepasar la lnea
axilar media.
Palpacin: Normalmente no se palpa excepto en circunstancias raras como
la ptosis esplnica. Para que el bazo se palpe debe estar agrandado en 2 o 3
veces su volumen por lo que es un hallazgo casi siempre patolgico; el bazo
se reconoce por su movilidad respiratoria y tener borde, se palpe o no una
escotadura.
Palpacin en decbito dorsal: el examinador a la derecha del paciente
palpa desde la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda, con la mano casi
plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que
realice inspiraciones profundas. Es muy til colocar la mano izquierda en la
regin latero inferior izquierdo del trax, levantando y llevando un poco
hacia adentro y arriba la parrilla costal.
Percusin
Percusin por el mtodo de Castell: Con el paciente en decbito dorsal,
se percute en el ltimo espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior o
punto de Castell. En un examen normal se encontrara sonoridad, y el
hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.

CIRROSIS HEPTICA
es un proceso crnico y progresivo caracterizado por la fibrosis del
parnquima y la produccin de ndulos de regeneracin que llevan
distorsin de la arquitectura de la glndula la que origina alteraciones de la
circulacin arterial, portal e insuficiencia funcional de hepatocito.
Causas
En cuanto a las causas tenemos las txicas, tenemos el alcohol,
medicamentos, tetracloruro de carbono. Tambin causas de hepatitis como
la hepatitis B, C y D. Tambin en colestasis crnica donde tenemos la
cirrosis biliar primaria y secundaria. Tambin trastornos metablicos como
la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el dficit de - 1 anti tripsina
y tambin tenemos causas autoinmunes como la cirrosis biliar primaria, las
hepatitis autoinmune, anticuerpos LKM positivo. Tambin obstruccin del
retorno venoso como la Insuficiencia cardiaca, el sndrome de BUDDCHIARI,
pancreatitis constrictiva, enfermedad veno oclusiva.
Clasificacin
La clasificacin de la cirrosis est basada en etiologa o en la histologa
heptica. En cuanto a su etiologa tenemos el alcoholismo que es la causa
ms frecuente de cirrosis irreversible (cirrosis de LAENNEC), se desarrolla
hgado graso, este puede progresar a una hepatitis alcohlica y cirrosis. Los
factores ms importantes para la produccin de la cirrosis en estos
pacientes son:
a) La cantidad y la duracin de la ingesta alcohlica, se calcula el consumo
de 80gr diarios de etanol durante 20aos para producir cirrosis dependiendo
de la susceptibilidad individual.
b) asociacin con infeccin por el virus de la hepatitis B o C con u otra
hepatopata.
c) estado nutricional. El alcoholismo grave es proclive a una nutricin
defectuosa.
Cuadro de afeccin heptica en la cirrosis alcohlica crnica con
manifestaciones:
a) alteraciones nutricionales (neuropata perifrica,
macrociticas y ferropnicas, edemas maleolares).
b) hipertrofia parotdea bilateral
c) ginecomastia bilateral
d) anorexia y nauseas matutinas (nauseas secas)
e) contractura palmar de Dupuytren
f) cuadros de pancreatitis crnica recidivante
g) disminucin d ela memoria y concentracin

glositis,

anemias

h) insomnio e irritabilidad
i) hepatomegalia y esplenomegalia.
Cirrosis poshepatica : Las hepatitis crnicas por virus B y C son la
segunda causa ms importante de cirrosis en occidente.
Cirrosis biliar: es la fibrosis nodular producida por la colestasis y se
diferencia en cirrosis biliar primaria y secundaria.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Cirrosis descompensada:
Existe decaimiento general, puede haber febrcula, aliento heptico e
ictericia y en la piel podemos encontrar hiperpigmentacion, hematomas
asociados con la plaquetopenia y cmulos de colesterol alrededor de los
ojos (xantelasmas) y en los tendones (xantomas) sobretodo en cirrosis
biliares; son comunes las epistaxis y las equimosis espontneas que reflejan
un dficit de protrombina, son habituales vello ralo, angiomas en araa
(telangiectasia), el eritema palmar y la atrofia testicular, puede o no haber
hepatomegalia, el bazo puede ser palpable, distensin abdominal, ascitis y
circulacin colateral, pueden haber y aparecer alteraciones circulatorias,
pulmonares y renales.
El sndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional (sin dao de
estructura renal) que aparece en los estados terminales y tiene muy mal
pronstico y se caracteriza por oligoanuria y aumento de la creatinina
pero sin aumentar la urea por incapacidad del hgado para
convertir el amoniaco en urea.
SINDROME ICTERICO
La ictericia es un sndrome clnico caracterizado por la pigmentacin
amarilla de la piel, mucosas y esclertica producida por la elevacin de la
bilirrubina, la concentracin srica normal de bilirrubina es de 0.2 a 1mg/dL
y la ictericia se hace clnicamente evidente cuando el nivel srico es
superior a 2.5mg/dL
Clasificacin etiolgica y diagnstico diferencial
El diagnostico se basa en el estudio detallado de las mltiples causas que la
pueden originar, el clnico debe plantearse si la ictericia se produce por
hemolisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina,
disfuncin hepatocelular u obstruccin biliar, el aumento de la formacin,
alteracin de la captacin o de la disminucin de la conjugacin pueden
producir hiperbilirrubinemia no conjugada mientras que la alteracin de la
secrecin de la bilirrubina origina hiperbilirrubinemia conjugada.
Clasificacin
a) ictericia pre heptica: es por aumento en la produccin de bilirrubina,
las causas ms frecuentes es el sndrome hemoltico o los trastornos
familiares del metabolismo de la bilirrubina, las heces se dan normales o
habr hipercolia (mayor pigmentacin), no coliuria.

b) ictericia heptica: de debe a un defecto del hepatocito en la captacin,

conjugacin o excrecin de la bilirrubina por patologia congnita, citolisis
intrahepatica y puede ser congnita por ausencia de la glucoriniltransferasa
o adquirida (hepatitis o cirrosis, colangitis esclerosante primaria, neoplasias
hepticas, amiloidosis), bioqumicamente se caracteriza por aumento de la
bilirrubina directa e indirecta y de transaminasas con fosfatasas alcalinas
normales o ligeramente elevadas.
c) ictericia postheptica: se produce cuando un obstculo en la via biliar
extrahepatica impide la llegada de bilis al intestino y pasa a la circulacin
sangunea, suele acompaarse de prurito, coliuria y acolia, la existencia de
bilirrubina en orina indica que esta es de tipo conjugada ya que es la nica
fraccin que se filtra por el rin, las pruebas de laboratorio demuestran
hiperbilirrubinemia de tipo directo y elevacin de fosfatasa alcalina.
Ante un paciente con ictericia, la historia clnica y exploracin fsica
detallada son cruciales para evitar errores de diagnstico, primero debe
confirmarse la ictericia que debe diferenciarse de la pigmentacin que
presentan algunos pacientes tras la ingesta de abundantes alimentos
(zanahorias, tomates) o frmacos, la enfermedad de Addison. Adems debe
investigarse si la instauracin es aguda o crnica, si puede causarla una
enfermedad heptica primaria o por una alteracin sistmica que afecta al
hgado. Hay que valorar la existencia de fiebre, escalofros, dolor y sus
caractersticas, disminucin de peso, anorexia, esteatorrea, anemia,
ictericia, presencia de coliuria, acolia y prurito adems de la ictericia son los
signos clnicos principales de colestasis.
ENCEFALOPATA HEPTICA
Definicin: la encefalopata heptica crnica es un complejo de sndromes
neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales
de sistema nervioso que puede ser reversible y que se presenta en las
afecciones hepticas que evoluciona con insuficiencia hepatocelular y un
aumento de la circulacin portosistmica.
Clasificacin: Puede presentarse bajo cuatro formas clnicas.
a) Encefalopata heptica aguda grave: Se presenta en un paciente con
hepatopata crnica como primera manifestacin de insuficiencia heptica
b) encefalopata heptica aguda en una encefalopata heptica
crnica: por lo general se presenta en cirrticos descompensados en
quienes incide algn factor desencadenante.
c) encefalopata heptica crnica: se presenta en cirrticos crnicos con
grandes shunt o cortocircuitos arterio venosos portosistemicos espontneos
o quirrgicos, suele ser progresiva e irreversible.
d) encefalopata heptica subclnica
alteraciones en el electroencefalograma.

latente:

se

define

por

Manifestaciones clnicas
a) Alteraciones mentales: Son la alteracin de la conciencia, trastorno del
sueo, hipersomnia, inversin del ritmo del sueo, apata. Hay alteraciones

de la personalidad como euforia o depresin, agresividad, irritabilidad y

prdida de la responsabilidad familiar. Tambin hay deterioro intelectual que
vara de pequeas alteraciones a un estado funcional grave.
b) alteraciones neuromusculares: Tenemos temblor aleteante (por
alteracin del tono muscular) tambin hay signos extrapiramidales como la
hipersomnia y convulsiones en las etapas terminales.

Diagnostico
Anamnesis: Consignamos los factores precipitantes que desencadena la
encefalopata y que por orden de frecuencia son: insuficiencia renal, ingesta
de tranquilizantes, sedantes e hipnticos, hemorragias digestiva, ingesta de
diurticos, infecciones y constipacin.
Examen fsico: Debe buscarse las manifestaciones de la insuficiencia
heptica crnica y de la hipertensin portal, y dentro de los exmenes
complementarios: amoniemia, encefalograma, perfil heptico perfil de
coagulacin, perfil hormonal.
HIPERTENSIN PORTAL
Es el estado de aumento continuo de la presin del sistema de la vena porta
casi siempre debido a un aumento de la resistencia y cuya etiologa ms
frecuente es la cirrosis. De acuerdo con el lugar de la obstruccin del
sistema portal se califica en prehepatico, heptica y sinusoidal, tambin en
suprahepatica (posthepatica) y clnicamente se manifiesta por los signos de
circulacin venosa colateral y circulacin venosa subcutnea.
ASCITIS
Definicin: es la acumulacin del lquido en la cavidad abdominal generada
por la hipertensin portal y tiene las caractersticas de un trasudado, se
produce un aumento en la secrecin de la linfa en el sinusoide heptico que
acaba derramndose en la cavidad abdominal a la vez que tambin hay un
hiper aflujo de sangre secundaria a una vasodilatacin, la vasodilatacin
esplacnica es el fenmeno ms importante en el mantenimiento de la ascitis
y explica las alteraciones circulatorias que presentan estos pacientes como
la circulacin hiperdinmica, la hipotensin arterial y un aumento del casto
cardiaco en relacin con la presencia de una hipovolemia arterial efectiva,
en los pacientes cirrticos con ascitis tambin hay alteraciones renales
(aumento de la reabsorcin del sodio a nivel del tbulo proximal y
disminucin del clereance de agua libre).
En la esplenomegalia siempre acompaa la hipertensin portal y es difcil
que est ausente por lo que constituye un signo muy importante para su
diagnstico.
Diagnostico
Anamnesis: Averiguamos el consumo de alcohol, ingesta de frmacos
hepatotxicos
(nitrofurantoinas,
isoniacidas,
halotano,
miodarona,
anticonceptivos).

Tambin antecedentes epidemiolgicos, posibilidad de contagio con virus de

la hepatitis como las transfusiones, tatuajes, homosexuales, promiscuidad,
tambin antecedentes familiares de hepatopata y sntomas inespecficos.
Examen fsico general: pacientes con grado variable de desnutricin,
sobre todo cirrosis de alcohlicos con manifestaciones de colestasis con
distencin abdominal por la ascitis y circulacin colateral.
Palpacin: La palpacin abdominal tiene gran valor en el diagnstico de la
cirrosis
Percusin: mediante la percusin del abdomen en forma radiada
(hallazgos de matidez de concavidad superior).
Signo de la matidez desplazable, se puede detectar ascitis de por
lo menos un litro.
Signo de la onda asctica, aparece con mayor cantidad de lquido y
con volumen muy importante de lquido y es evidente abdomen de
batracio.
En las manifestaciones cutneas mucosas se observa ictericia, angiomas en
araa telangiectasias, eritema palmar, las uas blanquecinas, equimosis y
hematomas.