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1 AUTHOR:
Antnio Manuel Martins Lope
Escola Superior de Enfermag
4 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
SEE PROFILE
FICHA TCNICA
TTULO
Paulo Queirs
Nmero 1
ISSN 1647-9440
DEPSITO LEGAL 342586/12
CONCEO GRFICA
Sandra Santos
Fernanda Umbelino
NDICE
Nota de Abertura do Editor
Manuel Alves Rodrigues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota de Abertura
Paulo Joaquim Pina Queirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Valor da Enfermagem
Antnio Fernando Salgueiro Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A Unidade de Investigao em Cincias da Sade [UICISA-E] da Escola superior de Enfermagem de Coimbra [ESEnfC] integra, no seu plano de desenvolvimento, o importante objectivo de promover a divulgao do conhecimento
produzido pelos investigadores e colaboradores no contexto dos projectos
de investigao, das redes de projectos associados ou das iniciativas de
equipas ou grupos de especialidade.
Com o primeiro nmero Enfermagem: de Nightingale aos dias de hoje 100
anos inauguramos uma edio monogrfica em srie que esperamos poder continuar de forma regular. A srie identificada pelo nmero ISSN
1647-9440 e a cada nmero publicado ser atribudo um nmero ISBN
especfico.
Saudamos os autores deste primeiro nmero da srie, bem como o Coordenador desta edio, pela iniciativa de escrever e organizar um conjunto de
textos relevantes relacionados com o centenrio da mais relevante figura no
processo de construo da histria da profisso de Enfermagem.
Manuel Alves Rodrigues
Coordenador Cientfico da Unidade de Investigao
Editor Chefe da Revista de Enfermagem Referncia
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Nota de abertura
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FLORENCE NIGHTINGALE.
Algumas Reflexes
MANUEL LOPES*
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Manuel Lopes
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Com a ajuda do fundo pblico que se tinha constitudo, bem assim como com
a sua influncia poltica, reuniu as condies necessrias para a criao da
Nightingale School & Home for Nurses, no Hospital John Hopkins, apresentada
por muitos como a primeira escola de enfermagem do mundo. Tal todavia,
no corresponde verdade. Havia vrios exemplos, por toda a Europa, de
escolas de enfermagem seculares anteriores a essa. Tambm a cole normale de gardes malades indpendantes de Lausanne, fundada por Valrie de
Gasparin, anterior Escola fundada por FN, sendo considerada a primeira
escola no secular (Nadot, 2010).
Curiosamente, a escola fundada por FN assentava em dois princpios fundamentais: Primeiro as enfermeiras deveriam ter treino prtico em hospitais
especialmente organizados para este fim; Segundo, as enfermeiras deveriam
viver numa casa baseada em princpios morais e de disciplina. Encontramos
aqui semelhanas com uma certa ordem castrense e/ou secular. Tambm se
percebe a origem do modelo de formao adoptado por muitas das escolas
portuguesas.
Em resumo, sustento que a faceta poltica da vida de FN, uma das menos
valorizadas nas imensas biografias, uma das mais relevantes. Soube definir
uma estratgia, rodear-se das pessoas certas e mobilizar a opinio pblica
para a concretizar.
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Por outro lado, ao longo de toda a obra nunca fica claro qual o papel da
cincia e de Deus na explicao dos processos de doena. Para alm de
inmeras referncias a Deus, FN dedica-lhe alguns subcaptulos (e.g., Ser
que Deus pensa nestes factos com tanta seriedade?, De que maneira Deus
cumpre as suas prprias leis, Como ensina Ele as suas leis). Em contrapartida e apesar dos conhecimentos j ento existentes, a que FN teve com
certeza acesso dada a sua formao e as suas viagens por diversos pases
da Europa e no s, no claro que este livro esteja marcado pelas teorias
mais recentes, como por exemplo, a que atribua aos germes a causa das
doenas infecciosas. Alis, de acordo com Strachey (1996), FN referia-se
a essa teoria como germ-fetish, dizendo que ao longo da sua experincia
junto dos doentes nunca os tinha visto. Bostridge (2008) daria uma interpretao diferente a tal facto e diria que, anos mais tarde, FN teria escrito
recomendaes especficas relativas aos cuidados para matar os germes.
Apesar da perspectiva deste autor, curiosamente, e apesar da diminuio
da taxa de mortalidade que ter conseguido na campanha da Crimeia, FN
no ter reconhecido a importncia das medidas de higiene que ela prpria
implementou nesse processo. FN continuava a acreditar que a mortalidade
era devida m nutrio e sobrecarga de trabalho dos soldados.
Em concluso, indubitavelmente estamos perante uma obra marcante para a
enfermagem pelo momento histrico em que surgiu e pelo que representa no
processo de profissionalizao, todavia est marcado por zonas cinzentas
dificilmente compreensveis numa pessoa com a formao e a posio de FN.
A pessoa que viajou por toda a Europa, que contactou com o que de mais
recente havia, que assumiu posies de ruptura quando tal foi necessrio,
que possua um imenso poder e uma imensa projeco social, a mesma
pessoa que parece desvalorizar algumas das mais recentes descobertas,
que parece pr Deus em tudo, na linha da mais pura tradio secular e que
advoga a submisso das enfermeiras aos mdicos.
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presente em toda a sua vida, tendo inclusivamente escrito uma obra intitulada Suggestions for Thought to Searchers after Religious Truths, que se
apresenta como um tratado de teologia e que traduz o seu posicionamento
no movimento do cristianismo universalista. Fica-se assim com a ideia que
a sua carreira se ficou mais a dever a um chamamento divino, a uma devoo, a uma vocao, do que a uma ideia de profisso autnoma exercida
por homens e mulheres livres. Curiosamente, parece prevalecer nos seus
escritos uma clara associao entre o exerccio da enfermagem e o gnero
feminino. Segundo algumas interpretaes, FN teria criado as condies para
que mulheres da alta sociedade tivessem uma carreira, mas reproduzindo
o modelo social de prevalncia do papel masculino sobre o feminino, dando
assim corpo a uma certa ideia romntica prpria da era Vitoriana. Assim se
compreenderia a sua ideia de submisso das enfermeiras s ordens mdicas.
Em favor desta posio pode citar-se o facto de mulheres como Elizabeth
Garrett Anderson e Sophia Jex-Blake, terem ficado tremendamente desapontadas porque FN no as apoiou na campanha em favor da possibilidade
de as mulheres poderem ser mdicas. FN ter argumentado que era mais
importante ter mais enfermeiras do que mulheres mdicas.
Mas tambm neste caso parecem persistir algumas contradies, pois na obra
atrs referida (Suggestions for Thought to Searchers after Religious Truths)
so desenvolvidos alguns argumentos a favor dos direitos das mulheres,
nomeadamente o direito a uma carreira.
Concluso
Estas breves reflexes no tiveram outro objectivo que no o de introduzir
outras dimenses possveis de anlise de um mito denominado Florence
Nightingale. Com isto, no pretendo marcar a diferena apenas porque apetece ser diferente. Pretendo, isso sim, criar as condies para uma anlise
rigorosa dos pilares estruturantes da enfermagem. Isto porque, a afirmao da
enfermagem como disciplina e profisso no se faz com base em mitos, mas
em factos e principalmente na capacidade de anlise crtica dos mesmos.
Nesta perspectiva, FN ter sido uma figura menor no contexto da histria
da enfermagem? Com certeza que no. Todavia, outras figuras menos mediatizadas, em diversas partes da Europa e dos Estados Unidos da Amrica,
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tero tido um papel pelo menos to importante. Ento o que ter feito a diferena? Provavelmente, a sua sageza poltica que comeou por lhe permitir
usufruir de um ponto de partida excepcional (i.e., a sua posio social), a
que se seguiu rodear-se de pessoas de enorme influncia, mas tambm o
saber utilizar a comunicao social, nomeadamente o Times e atravs disso,
a opinio pblica em seu favor. Tudo isto no pequeno, nem despiciendo
mrito, mas coaduna-se mais com uma carreira poltica que com qualquer
outra coisa.
Urge agora, um sculo aps a sua morte, olhar com o distanciamento que o
tempo nos permite e analisar melhor os fundamentos histricos da disciplina
e profisso de enfermagem. Diria que esta dever ser uma rea temtica
a considerar no contexto dos diversos doutoramentos em enfermagem que
se vo desenvolvendo.
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O Valor da Enfermagem*
ANTNIO FERNANDO SALGUEIRO AMARAL**
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A introduo de tecnologia
Na indstria em geral e tambm, em alguns casos na sade, sobretudo nas
reas do diagnstico, a introduo de tecnologias tem um carter substitutivo e serve para obter escala, isto , produzir mais sem aumentar o custo
unitrio de produo. O objetivo , nos modelos econmicos tradicionais,
substituir postos de produo para reduzir custos (Patterson, 1992). Dada
a natureza do bem cuidados de enfermagem, a capacidade das tecnologias
substiturem enfermeiros muitssimo limitada. No entanto a utilizao de
sistemas computorizados para a documentao dos cuidados, para a classi
ficao dos doentes, para a produo de horrios e para muitas funes
administrativas, pode libertar os enfermeiros para as atividades para as quais
lhes foi conferido o seu mandato social: cuidar de pessoas.
As tecnologias, sobretudo os sistemas de informao, podem aumentar a
produtividade dos enfermeiros, porquanto os podem libertar de atividades
que no so de enfermagem, aumentado assim o valor das suas prticas
(idem).
O lado da procura
Uma outra anlise que se tem que ter em conta quando se fala de valor dos
cuidados de enfermagem a perspetiva da procura.
Dum ponto de vista dos modelos econmicos muito difcil de construir a
verdadeira curva de procura dos cuidados de enfermagem. Para alm disso
deve distinguir-se a priori o conceito de necessidade e o conceito de procura.
O mercado satisfaz procuras, no necessidades (Call e Holahan, 1984). Necessidades em cuidados de enfermagem e de sade em geral ficaro sempre
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e o uso de um obriga utilizao do outro, por exemplo, as bolas e as raquetes de tnis). Este conceito econmico pode ser utilizado, se quisermos
perspetivar a procura de cuidados de enfermagem, nos casos em que esses
cuidados resultam como complementares de um conjunto de cuidados de
sade. Uma maior diferenciao e sofisticao mdica e cirrgica implicar,
tambm, a aquisio de servios de enfermagem necessrios. expectvel
que, medida que se do estes desenvolvimentos e aumente a procura desses servios, aumentar a procura de servios complementares nos quais
se incluiro os cuidados de enfermagem.
Concluses
Os cuidados de sade em geral e os cuidados de enfermagem em particular
tm que centrar-se no valor que acrescentam, assumindo como paradigma
os cuidados de valor acrescentado, sendo que, os cuidados que promovem
valor acrescentado so definidos como os que se centram no doente e que
o beneficiam de forma direta (Paterson, 1992).
Para garantir visibilidade a essa prtica, a profisso de enfermagem tem
de continuar a documentar o que acrescenta de valor nos cuidados de
enfermagem, medindo e aferindo os resultados obtidos pelos doentes e os
custos de atendimento. Para fazer isso, as informaes sobre os cuidados
de enfermagem e os resultados obtidos pelos doentes que sejam atribudos
s intervenes de enfermagem, devem ser recolhidos, registados e utilizados na tomada de deciso de enfermeiros e gestores (Rothert, Wehrwein
e Andr, 2002).
O desenvolvimento de estudos que meam a qualidade, bem como a relao
custo-benefcio da assistncia de enfermagem so fundamentais para definir
prioridades na alocao de recursos (Spetz, 2005). A formao em enfermagem deve privilegiar modelos de atuao que representem com preciso
o valor que as suas intervenes incrementam na obteno de ganhos em
sade pelos doentes e pelas populaes, sem esquecer que as suas prticas
tm um custo. "J no aceitvel olhar apenas o custo dos cuidados de
enfermagem, mas tambm as economias, o valor dos resultados e a qualidade
que proporcionam" (Nowicki Hnatiuk, 2006).
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Referncias Bibliogrficas
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Anabela Oliveira, Maria da Conceio S, Maria Arminda Gomes & Antnio Amaral
A produo e uso de informao desde Nightingale aos nossos dias
O setor da sade por natureza um setor de utilizao intensiva de informao, j que, a produo se baseia em informao, ou seja, consumidores
e prestadores so clientes e fornecedores de informao a cada momento.
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A Ordem dos Enfermeiros reconhece a importncia da produo e documentao de informao quando se refere necessidade de existir, associado
evoluo do exerccio profissional, um sistema de registo em enfermagem que
incorpore sistematicamente, entre outros dados as necessidades de cuidados do
cliente, as intervenes de enfermagem e os resultados sensveis s intervenes
de enfermagem obtidos pelo cliente (Ordem dos Enfermeiros, 2002).
A partir de 2000, comea ento a haver uma maior preocupao com uma
documentao em enfermagem que privilegia as necessidades de cuidados
de enfermagem descritas como diagnsticos de enfermagem, as intervenes
prescritas para dar resposta a esses diagnsticos e uma descrio mais
clara dos resultados obtidos que se consideravam sensveis aos cuidados
de enfermagem (Machado, 2004).
A produo de informao e a obteno do conhecimento que a partir da
pode ocorrer, s faz sentido se tiver uma finalidade e se for entendida por
quem faz uso dela. Neste sentido, de referir, pela sua relevncia, a proposta
da Ordem dos Enfermeiros para a necessidade de utilizar uma linguagem
classificada na documentao de informao clnica, em vez de linguagem
natural e se adote nas instituies portuguesas A Classificao Internacional
Para a Prtica de Enfermagem aprovada pelo Conselho Internacional dos
Enfermeiros.
Tal como Nightingale afirmava no sculo XIX, a partir da informao que
se produz sobre os doentes, submetidos aos cuidados dos enfermeiros que
possvel, no s aprender mais sobre como cuidar, mas tambm reivindicar melhores condies de trabalho e melhores condies para o cuidado
das pessoas.
Atravs da documentao torna-se possvel traduzir todo o processo de
pensamento dos enfermeiros e verificar que ele est ancorado em conceitos
e teorias vlidas que sustentam os modelos de prtica que, por sua vez, do
resposta s necessidades de sade de cada indivduo como ser unitrio, de
acordo com o mandato social de que os enfermeiros so empossados.
Em sade, como noutras reas profissionais, a avaliao da qualidade constitui uma valiosa oportunidade de anlise dos problemas e dos desafios para
melhorar e, mais criticamente, enfrentar a realidade atual.
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Gesto em enfermagem
de Florence Nightingale
aos nossos dias
MARIA MANUELA FREDERICO FERREIRA*
Introduo
A origem da gesto remonta a alguns sculos, no entanto com o aparecimento do capitalismo industrial que se cria uma sociedade onde impera
o interesse prprio e prevalece o contrato de trabalho entre empregado e
empregador e onde a gesto se torna um instrumento imprescindvel.
no despontar do sculo XX que dois engenheiros desenvolvem trabalhos
pioneiros a respeito da gesto. Frederick Taylor desenvolve a Escola da
Administrao Cientfica e Henri Fayol desenvolve a Teoria Clssica da
Administrao. Estamos assim, em presena da Abordagem Clssica da
Administrao e dos princpios cientficos para a gesto.
Os pressupostos desta abordagem revelam-se, na prtica da gesto, pela
necessidade dos trabalhadores serem instrudos sobre a melhor maneira de
realizar uma tarefa e por uma funo supervisora enfaticamente fiscalizadora
e at punitiva.
A reforma da enfermagem iniciada por Florence Nightingale, na Inglaterra,
emerge de problemas sociais e constituiu parte integrante de um movimento
geral, com o propsito de melhorar as condies da vida humana. O modelo
proposto por Florence previa para as ladies, categoria distinta da enfermagem
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Desenvolvimento
da mais elementar justia relevar na histria da enfermagem e, em particular, na gesto em enfermagem, Florence Nightingale, uma mulher de grande
viso que se destacou ao exaltar um perfil de vocao, dedicao, bondade
de carter, obedincia s hierarquias e firmeza perante os subordinados,
configurando o ideal de servir.
At ao sculo XIX, na medida em que a prestao dos cuidados foi, em grande
parte, assumida por mulheres consagradas vida religiosa, a moral passou
a ser ditada por regras conventuais, o que marcou e limitou profundamente
a evoluo da enfermagem como profisso.
O primeiro momento, identificado no processo de profissionalizao da enfermagem, caracteriza a poca que medeia entre a segunda metade do sculo
XIX e a I. Guerra Mundial e cuja figura principal , sem dvida, Florence
Nightingale, nascida em Florena, Itlia, em 1820 (1910).
Em 1849, enquanto fazia uma viagem pela Europa e Egito, contactou com
diferentes sistemas hospitalares. No incio dos anos 1850 realiza estgio
como enfermeira do Instituto So Vicente de Paula em Alexandria, Egito; no
Instituto para Diaconisas Protestantes em Kaiserswerth (Alemanha) e ainda
no hospital St. Germain, prximo de Paris, que era dirigido pelas Irms da
Caridade (S. Joo de Deus).
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problema social e procura introduzir o seu estudo para o clculo das taxas
de mortalidade nos hospitais e para justificar as concluses. Estes clculos
mostram que uma melhoria nas condies sanitrias resultaria num decrscimo no nmero de mortes.
Utiliza grficos para apresentar dados de uma forma clara para que todos,
inclusive os generais e membros do parlamento, pudessem compreender.
Torna-se, assim, pioneira na utilizao de grficos para apresentar dados.
Acabada a guerra da Crimeia, em 1856, regressa ao seu pas onde recebida
como uma verdadeira herona, sendo aclamada e consagrada como the lady
with the lamp ou the Angel of the Crimea (Woodham-Smith, 1951 citado por
Graa e Henriques, 2000). Sem que existam provas concretas, o mito da
enfermeira como anjo da guarda (Graa e Henriques, 2000), protagonizada
por Florence, diz que visitava os militares doentes, alumiando o caminho
com uma lamparina (como tributo fundadora da enfermagem profissional,
a lamparina adotada como smbolo dos enfermeiros e significa a viglia
constante sobre os doentes).
No mesmo ano, quatro meses aps a assinatura do tratado de paz, Florence
descobre que os soldados durante os tempos de paz, com idades entre os
20 e os 35 anos, tinham uma taxa de mortalidade duas vezes superior dos
civis. Utilizando estas estatsticas, mostra a necessidade de uma reforma
nas condies sanitrias de todos os hospitais militares.
O seu desejo, por uma investigao formal, atendido em maio de 1857 e leva
ao estabelecimento da Comisso Real Sobre a Sade nas Foras Armadas.
Entretanto, nomeada para a Royal Comission on the Health of the Army.
Das actividades desta comisso sai a criao da Army Medical School. Em
1858, pelas suas contribuies para as foras armadas e para a estatstica
hospitalar, Florence torna-se a primeira mulher a ser eleita membro da
Sociedade Estatstica Real (Graa e Henriques, 2000).
com estas experincias que Florence adquire o conhecimento prtico que
lhe vai permitir criar as bases para a reforma hospitalar da segunda metade
do Sculo XIX, onde se inclui a reorganizao dos servios de enfermagem.
Considera-se que, com Florence Nightingale se iniciou uma nova era da
Enfermagem, a da Enfermagem moderna ou profissional, onde se passa a
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falar da enfermeira com uma conotao mais tcnica, embora o carter reli
gioso ainda permanea. nesta altura que se comea a falar de formao,
de escolas e Nightingale, ao defender, em 1859, uma enfermagem profissional,
empenhou-se em insistir no comportamento tico como uma teoria ou cincia
do comportamento moral das enfermeiras (Ribeiro, 1995, p. 41).
Em 1860, escreve um dos seus mais conhecidos livros: Notes on Nursing:
What It Is and What It Is Not (1860) e funda a Nithghtingale School for Nurses,
anexa ao St. Thomass Hospital, em Londres.
Apesar de reconhecida a necessidade de treino tcnico das enfermeiras
aliado a algum conhecimento de carter geral sobre a doena, sobretudo atribudo lugar central vocao, pelo que, mais do que a formao, o
critrio de recrutamento das candidatas o perfil moral estabelecido como
dominante aos quadros sociais de referncia da poca (Soares, 1997; Lopes,
2001; Escobar, 2004). Os objetivos dos cuidados de enfermagem passavam
por controlar o meio ambiente do doente. Destacam-se as intervenes no
sentido de promover o uso de ar puro, da iluminao, do aquecimento, da
limpeza, do silncio e da dieta adequada, que resumem o modelo de prtica
de cuidados centrado no ambiente (Lopes, 2001).
A escola de Nightingale forma duas categorias distintas de enfermeiras, as
ladies que procediam de classe social mais elevada, respondiam pela administrao, superviso e controle dos servios. E as nurses que pertenciam
aos nveis sociais mais baixos e que, sob a direo das ladies, desenvolviam
o trabalho manual da Enfermagem (Crozara, 2010).
Florence era consultada por todos os que pretendiam construir hospitais,
em Inglaterra, Alemanha, Sucia, Noruega, Canad ou mesmo nos Estados
Unidos, analisando a construo, a instalao de equipamento e a rotina
administrativa (Crozara, 2010).
Sob a liderana de Florence Nightingale, na Inglaterra, surge a enfermagem
moderna, que se preocupa em sistematizar e normalizar o seu trabalho. A
prtica passa a ser exercida por pessoas com preparao formal. O ensino
de enfermagem passa a preparar pessoal para a assistncia ao doente hospitalizado ou no domiclio e, ainda, para administrar, supervisionar e ensinar
(Olivi e Oliveira, 2003).
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Tambm em Portugal, concretamente em Lisboa, em 1901, criada uma Escola de Enfermagem, a Escola Profissional de Enfermeiros, com dois nveis
de formao: o Curso Ordinrio, que correspondia habilitao mnima e o
Curso Completo onde acrescia formao em Economia Hospitalar, Escriturao de Enfermaria e Regime de Servios e Doentes Hospitalares.
este contexto tcnico e organizacional que propicia a histrica reforma
de Nightingale e em cujo mbito se inscreve a reelaborao da natureza
do trabalho de enfermagem, concretizada na sua progressiva dissociao do
trabalho domstico a que estivera associado (Lopes, 1994). Esta demarcao, constituiu uma das condies fundamentais para a construo de uma
identidade de enfermagem enquanto grupo socio-profissional com contedo
prprio.
Embora a subordinao da profisso face profisso dominante dos mdicos seja
um trao marcante, neste perodo comea a assistir-se a uma tentativa de criar
uma atmosfera de autonomia da estrutura de enfermagem dentro do hospital.
A emergncia da enfermagem, enquanto grupo socio-profissional, est indissociavelmente ligada expanso do sistema hospitalar ocorrida a partir do
sc. XIX, assim como, s transformaes tcnicas e sociais que estiveram
na origem dessa expanso (Frederico, 2005).
Nos anos 1920, comeam a surgir empregos alternativos para as mulheres,
o que se traduz nalguma escassez de enfermeiras. Tambm o Estado Novo
traz uma reforma do ensino e da prtica de enfermagem. Algumas medidas
so tomadas, como a proibio do casamento s enfermeiras (1942). Situao
que ter sido um dos fatores que determinou uma imagem social pejorativa
da profisso de enfermeira, que chegou a ser considerada socialmente indigna
(Escobar, 2004: 56).
Por outro lado, a expanso do sistema hospitalar determinou a entrada de
homens para profisso, tendo uma pequena parte assumido posies de
topo. Em 1947, embora se mantenha a preferncia pelo sexo feminino, formam-se alguns enfermeiros destinados sobretudo aos servios de urologia
e psiquiatria, considerados contrrios natureza feminina.
Na perspetiva de Carpenter (1978), o acesso dos homens formao em
enfermagem potenciada, nos finais da dcada de 1960 e incio da dcada
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de 1970, pelo esprito managerialista presente no relatrio Salmon. Esse esprito potenciou a ascenso dos homens cujos traos ou caractersticas se
enquadravam em () estar mais horas no servio, trabalhar a tempo inteiro
(), procurar escapar aos salrios baixos, sentiam-se, provavelmente marginalizados nas reas clnicas e, possivelmente, o mais significativo que
possuam uma maior mobilidade geogrfica do que as suas competidoras
femininas. A mesma autora, aponta que esta primeira fase do managerialismo afeta a masculinizao da estrutura de autoridade da enfermagem,
conduzindo emergncia de um novo grupo de lderes que o autor apelida
de managerialistas.
Em 1962 criada, em Portugal, a 1. Direo do Servio de Enfermagem da
Direo Geral dos Hospitais.
Passados trs anos, aprovado um novo plano curricular, para a formao em enfermagem, que tinha como finalidade proporcionar formao em
qualquer campo da enfermagem. Contava com um perodo escolar relativo
ao ensino e administrao de que faziam parte as disciplinas Organizao
geral e administrao dos servios de sade e assistncia e Administrao
dos servios de enfermagem. de salientar que do programa da disciplina
Organizao geral e administrao dos servios de sade e assistncia
fazia parte um captulo intitulado Financiamento.
Fernandes (1998, p. 35) faz referncia a este plano curricular, concretamente, introduo de algumas disciplinas, entre elas, a de Administrao de
Servios de Enfermagem e acrescenta que os programas de Administrao
de Servios de Enfermagem preparam os enfermeiros para as atividades de
gesto das unidades de sade.
Em resultado de alteraes nas concees sociais dominantes sobre a sade,
na dcada de 1960, emerge uma nova fase que corresponde passagem
do modelo curativo para o modelo de sade. Nesta fase, a valorizao dos
atributos pessoais, como critrio fundador de competncia profissional,
deslocada para a valorizao das competncias adquiridas atravs da aprendizagem certificada pelo diploma (Lopes, 2001).
Em 1967, o Decreto-Lei n. 48: 166, de 27 de dezembro, define a estruturao
das carreiras de Enfermagem Hospitalar, de Sade Pblica e a do Ensino.
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No ano seguinte, os hospitais e as carreiras da sade entre as quais a carreira de enfermagem so objeto de uniformizao e de regulao atravs dos
Decretos-Lei n. 48357 e n. 48358, de 27 de abril de 1968, que criam, respetivamente, o Estatuto Hospitalar e o Regulamento Geral dos Hospitais.
A nova enfermagem, movimento que, ao longo dos anos de 1970, foi tomando corpo nos departamentos de enfermagem das universidades anglosaxnicas, inicialmente nos EUA e s depois expandindo-se para Inglaterra.
tambm a partir dos anos 70 que, nos pases que desenvolveram sistemas
mais avanados de Estado Providncia, as mulheres passam a ter um acesso
mais alargado educao e cidadania, o que permite enfermagem apoiar
a sua profissionalizao na educao superior.
A partir dos anos 60-70 o grupo profissional de enfermagem sofre uma
grande evoluo, adotando como paradigma de cuidados o modelo holstico,
centrado no utente/meio ambiente, com base na sade, na comunidade e
apresentando perante o trabalho e as relaes com o meio, pressupostos como a participao, a delegao e o equilbrio harmonioso dentro da
organizao (Carapinheiro, 1998). Durante a dcada de 1980, o processo
de profissionalizao da enfermagem em Portugal ganha novos contornos.
publicado, em novembro de 1981, o Decreto-Lei n. 305 que redefine a
carreira de enfermagem e consagra uma carreira nica para todos os enfermeiros, definindo cinco categorias profissionais e hierarquizando, assim,
a carreira de enfermagem hospitalar. Esta hierarquizao assume vrios
significados, entre os quais, a presena de uma viso hierrquico-burocrtica
na estruturao da profisso.
Na mesma dcada
, define-se que para gerir unidades ou servios necessria competncia em Administrao. Assim, em termos do ensino da enfermagem pode-se relevar a criao do Curso de Pedagogia e Administrao
para enfermeiros especialistas e do Curso de Administrao de Servios
de Enfermagem e a integrao de
disciplinas de Administrao
nos
cursos
de especializao (Frederico, 2003).
A dcada de 1990 particularmente importante na histria do desenvolvimento da profisso. nesta dcada que, entre ns, aprovado o Regulamento
do Exerccio Profissional dos Enfermeiros e a constituio da sua Ordem e
h reconhecimento da autonomia da profisso.
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A expresso Nova Gesto Pblica (NGP) referenciada na literatura (Hood, 1991) para designar
as transformaes introduzidas por alguns pases anglo-saxnicos nos seus sistemas de
administrao pblica, a partir dos anos oitenta. Embora para alguns autores (p.e. Osborne,
McLaughlin e Ferlie, 2002), seja difcil definir correctamente a NGP enquanto modelo e gesto,
esta denominao para Hood (1991) serve, sobretudo, para identificar os esforos desenvolvidos,
nas ltimas dcadas do sculo XX, para modernizar e reformar o modelo de gesto pblica.
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Na mesma linha, da atribuio do papel central aos enfermeiros-chefes, Marquis e Huston (1999) salientam que este se revela decisivo para o cuidado
efetivo e com qualidade para o utente, havendo a necessidade de desenvolver
competncias em gesto e liderana em enfermagem.
No mundo contemporneo, onde as mudanas so constatadas como algo
permanente, as organizaes so pressionadas a mudar, a adaptar-se e a
antecipar situaes, mesclando, constantemente, o novo com o tradicional,
buscando, num processo coletivo, novos comportamentos e instrumentos de gesto, com o objetivo de vencer os desafios das incertezas e da
complexidade. nesse quadro que se insere o perfil do gestor dos novos
tempos.
A necessidade de desenvolver as habilidades de liderana e estratgias de
gesto na enfermagem, no sentido de influenciar ideias e aces de forma
positiva para
que as pessoas trabalhem entusiasticamente para obter objetivos comuns
, nunca foi to grande como actualmente. O enfermeiro utiliza
diferentes ferramentas e instrumentos de gesto, bem como, uma forma de
comunicao, que deve ser clara e objectiva, desenvolvidos em boa parte
pelo treino, mas obrigatoriamente aliando conhecimentos cientficos.
Podemos complementar esta viso com a reflexo de Ciampone e Kurcgant
(2004), de que a dcada de 90 foi extremamente produtiva para a enfermagem, tanto na produo cientfico-acadmica, como na prestao de cuidados
e na gesto. Porm, nesta ltima, no que diz respeito aos saberes e fazeres
especficos, a produo mostrou-se insuficiente, o que indica necessidade
de se pensar formas alternativas de gesto em sade.
Nota final
Florence Nightingale demonstrou a importncia da aplicao da cincia da
administrao nos hospitais. Desde ento, a enfermagem tem absorvido funes de administrao, quer a nvel organizacional, quer a nvel da unidade
e da equipa.
Compreendemos que, para se realizar uma gesto de qualidade nos dias de
hoje, preciso que se reconheam as transformaes, no plano econmico,
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nmero de pessoas com dificuldade para o auto cuidado, sem que tenha havido o desenvolvimento paralelo de estruturas que deem resposta ajustada
s necessidades individuais.
Surge a necessidade de pensar na reorientao do sistema de prestao de
cuidados, enfatizando a continuidade de cuidados na comunidade. A criao
da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) apresenta-se
como uma resposta, mas ainda manifestamente insuficiente como soluo.
Os cuidados de sade so transferidos para ambiente familiar, onde a pessoa
responsvel pelo seu autocuidado teraputico, mas tambm recetora, sendo
dentro do seio familiar que ocorre, na maioria das vezes, a assuno do papel
de agentes de autocuidado teraputico, neste caso informal, mas tambm
pode a famlia contratualizar e gerir os cuidados prestados por outros.
Neste contexto, a preparao de regresso a casa torna-se num processo de
primordial importncia, desafiando a disciplina de enfermagem a uma atitude
de mudana nos seus modelos de exerccio profissional, centrando-se na
ajuda profissional que os enfermeiros podem oferecer s pessoas e famlias para
lidar com transies na sade/doena, transies geradas pelo envelhecimento
ou transies para o exerccio do papel de prestador de cuidados (Paiva, 2009:
10). Pode, ento, incrementar-se a importncia do papel do enfermeiro no
processo de preparao de regresso a casa dando resposta quelas que so
as metas definidas pela OMS no seu plano. O Plano Nacional de Sade para
2011-2016 tem como viso o maximizar os ganhos em sade da populao
atravs do alinhamento e integrao de esforos sustentados de todos os setores
da sociedade, com foco no acesso, qualidade, polticas saudveis e cidadania
(Plano Nacional de Sade 2011-2016).
A preparao do regresso a casa uma preocupao transversal que pauta
o quotidiano dos enfermeiros e espelhou-se nas preocupaes de Florence
Nightingale. A sua teoria centrava-se no ambiente, sendo que, considerava
que as defesas naturais das pessoas eram influenciadas por um ambiente
saudvel. Congregava cinco componentes essenciais de sade ambiental:
ar puro, gua pura, drenagem eficiente, limpeza e luz e so to essenciais
como h 150 anos (Pfettscher, 2004).
Nightingale acreditava que a enfermeira permanecia encarregue pelo ambiente mesmo quando no estava fisicamente presente, tendo que orientar
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O autocuidado estimativo reflete a capacidade que as pessoas tm que adquirir para a identificao do que precisam para recuperar autonomia. Trata-se
de fazer uma estimativa. Por outro lado, o autocuidado transitivo traduz a
capacidade da pessoa para identificar as vrias opes para a aquisio ou
recuperao e escolher uma delas e finalmente o autocuidado produtivo,
quando existe a capacidade real de autocuidado, onde demonstrada a
capacidade da pessoa se cuidar.
Reside aqui o cerne da gesto dos cuidados de enfermagem, o suporte
capacidade da tomada de deciso da pessoa ou agentes, para a concretizao de transies saudveis que beneficiem o autocuidado. Os cuidados
de enfermagem tomam por foco a ajuda das pessoas na gesto dos seus
processos de transio ao longo do ciclo de vida (Meleis, 2000; cit. por
Petronilho, 2007).
As mudanas que pautam o nosso desenvolvimento ao longo do ciclo vital,
podem ser entendidas como transies, que segundo Schlossberg (1981, cit.
por Queirs, 2010), so acontecimentos ou no acontecimentos, que o autor
define como sendo algo que se tinha a expectativa e no se concretiza, mas
que provoca mudana. Trata-se de um processo no qual entramos, consciente
ou inconscientemente, acidental ou naturalmente, vivemos (adaptando-nos ou no
nos adaptando) e samos. As transies colam-se ao processo de vida, fazendo
parte delas, e podem ser de vrios tipos (Queirs, 2010: 6).
Meleis (2000) refora, considerando a pessoa como um elemento intencional,
proativo, com grande dinamismo, por conseguinte, um elemento essencial
e determinante para a efetivao de uma transio saudvel. A autora traz
a descoberto novas reas de ateno para a conceo de cuidados que so
essenciais para o enfermeiro promover o desenvolvimento de uma transio
saudvel, enfatizando a consciencializao, o envolvimento, a mudana e a
diferena, a durao da transio e os eventos crticos, como propriedades
inerentes ao fenmeno. ento perentrio fazer a avaliao diagnstica da
consciencializao, potencial e envolvimento do indivduo nos processos de
transio.
No processo de sade/doena, em que h a aquisio de dependncia, importante, medida que a transio vai decorrendo, a necessidade de apreciar
os indicadores de processo que conduzem a pessoa para uma vida saudvel
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residir aqui o cerne da aproximao do enfermeiro famlia, que deve interessar-se por perceber a forma como cada um
aprendeu a ser membro do seu sistema familiar. a insero dos papis
nesse contexto mais amplo, que lhes d o poder especial de influenciar e
inclusivamente compelir a maneira pela qual a pessoa se comporta numa
determinada situao, as actividades nas quais ele se engaja e as relaes se
tornam estabelecidas entre aquela pessoa e as outras presentes no seu ambiente
(Brofenbrenner, 2002: 69).
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O bem-estar na perspetiva
DE enfermagem
PAULO JOAQUIM PINA QUEIRS*
Doutor em Desenvolvimento e Interveno Psicolgica. Professor Coordenador da ESEnfC. Coordenador da Unidade Cientfico Pedaggica de Enfermagem Fundamental. Investigador Integrado
e membro do Conselho e da Comisso Cientfica da UICISA-E.
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verso, verso Beta, a que se segue a verso Beta 2 em 2001, a verso 1.0
em 2005 e a verso 2.0 em 2010.
Na verso 1.0 da CIPE, editada em Portugal pela Ordem dos Enfermeiros,
afirma-se que esta permite aos enfermeiros, em todo o mundo, documentar
sistematicamente o seu trabalho com os indivduos, famlias e comunidades
usando diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem normalizados.
A CIPE, nesta verso 1.0 (2005, ICN; 2006, traduo e edio portuguesa),
considera o bem-estar como um foco, sendo que os focos so as reas de
ateno relevantes para a enfermagem e estas reas podem ser entidades,
processos ou status.
O bem-estar definido como um foco, na subcategoria status sade com as
caractersticas especficas: Imagem mental de se sentir bem, de equilbrio,
contentamento, amabilidade ou alegria e conforto, usualmente demonstrada
por tranquilidade consigo prprio e abertura para as outras pessoas ou
satisfao com a independncia.
Para alm da definio genrica de bem-estar surgem sub-categorias designadas como bem-estar com as caractersticas especficas, so elas:
bem-estar fsico; bem-estar psicolgico; bem-estar espiritual; e o bem-estar
social.
A imagem mental de estar em boas condies fsicas ou conforto fsico,
satisfao com controlo de sintomas tais como o controlo da dor ou estar
contente com o meio fsico envolvente considerado como bem-estar
fsico.
O bem-estar psicolgico um bem-estar com caractersticas especficas,
considerado como a imagem mental de estar em boas condies psicolgicas, satisfao com o controlo do stress e do sofrimento.
A imagem mental de estar em contacto com o princpio da vida, que atravessa todo o ser e que integra e transcende a sua natureza biolgica e
psicossocial, constitui o bem-estar espiritual.
O bem-estar social remetido sem especificao para a definio de bem-estar.
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Focos
Bem-estar
Bem-estar
Bem-estar Social
Bem-estar com as
caractersticas especficas
Bem-estar Fsico
Bem-estar Psicolgico
Bem-estar Espiritual
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94 |
Domnio III
Sade Psicossocial
Classe
Resultados
M Bem-estar Psicolgico
Imagem corporal
Nvel de depresso
Esperana
Identidade
Solido
Equilbrio do humor
Autoestima
Identidade sexual: Aceitao
Vontade de viver
Domnio V
Sade Percebida
Classe
Resultados
Aptido fsica
Qualidade de Vida
Bem-estar espiritual
Nvel de sofrimento
Bem-estar
Domnio VI
Sade Familiar
Classe
Resultados
Bem-estar do cuidador
.
X Bem-estar da Famlia
(Resultados que descrevem a sade
fsica, emocional e social da famlia como
uma unidade)
Enfrentamento familiar
Ambiente familiar: Interno
Funcionamento familiar
Estado de sade da famlia
Integridade familiar
Normalizao familiar
Participao Familiar no Cuidado
Profissional
Domnio VII
Sade Comunitria
Classe
Resultados
b Bem-estar da Comunidade
Competncia da comunidade
Estado de Sade da Comunidade
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Definio
Bem-estar
Psicolgico
Bem-estar
espiritual
Bem-estar
Bem-estar do
cuidador
Bem-estar da
Famlia
Bem-estar da
Comunidade
Bem-estar Psicolgico
Resultados
Definies
Imagem corporal
Nvel de depresso
Esperana
Identidade
Solido
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Equilbrio do humor
Auto-estima
Identidade sexual:
Aceitao
Vontade de viver
Bem-estar da Famlia
Resultados
Definies
Enfrentamento familiar
Funcionamento familiar
Integridade familiar
Normalizao familiar
Participao Familiar no
Cuidado Profissional
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Em relao ao bem-estar da comunidade este considerado como a descrio do estado de sade geral e a competncia social de uma populao ou
comunidade. Tem como indicadores de resultado, a competncia da comunidade entendida como a capacidade de uma comunidade para solucionar
problemas de forma coletiva para atingir suas metas e o estado de sade
da comunidade considerado como o estado geral de bem-estar de uma
comunidade ou populao, vide Quadro n. 6.
QUADRO N. 6. Definies dos resultados do Bem-estar da Comunidade
Bem-estar da Comunidade
Resultados
Definies
Competncia da
comunidade
Estado de Sade da
Comunidade
98 |
98 |
Bem-estar:
outros domnios
Educao
Emprego
Ambiente
Etc.
Bem-estar:
domnios da sade
Ver
Falar
Memorizar
Etc.
| 99
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102 |
102 |
Critrios de avaliao
ndice de educao: Para avaliar a dimenso da educao o clculo do
IDH considera dois indicadores. O primeiro, com peso dois, a taxa de
alfabetizao de pessoas com 15 anos ou mais de idade na maioria dos
pases, uma criana j concluiu o primeiro ciclo de estudos (no Brasil, o
Ensino Fundamental) antes dessa idade. Por isso, a medio do analfabetismo d-se tradicionalmente a partir dos 15 anos. O segundo indicador
a taxa de escolarizao: somatrio das pessoas, independentemente
da idade, que esto matriculadas em algum curso, seja ele fundamental,
mdio ou superior, dividido pelo total de pessoas entre 7 e 22 anos dessa
localidade. Tambm entram na contagem os alunos supletivos, de classes
de acelerao e de ps-graduao universitria, nesta rea tambm est
includo o sistema de equivalncias, apenas classes especiais de alfabetizao so descartadas para efeito do clculo.
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| 103
EV 25
L =
60
IDH =
L+E+R
3
E =
2TA + TE
3
R =
log10 PIBpc 2
2,60206
Legenda: L= Longevidade; E= Educao; R= Renda; EV= Esperana Mdia de Vida; TA= Taxa de Alfabetizao; TE=
Taxa de Escolarizao; Log10PIBpc= Logaritmo decimal do PIB per capita (ou em alternativa do PNB per capita).
104 |
104 |
O ndice varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) at 1 (desenvolvimento humano total), sendo os pases classificados deste modo:
Quando o IDH de um pas est entre 0 e 0,499, considerado baixo pas
de desenvolvimento baixo (subdesenvolvido);
Quando o IDH de um pas est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio
pas de desenvolvimento mdio (em desenvolvimento);
Quando o IDH de um pas est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado
pas de desenvolvimento alto (em desenvolvimento);
Quando o IDH de um pas est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado pas de desenvolvimento muito alto (desenvolvido).
Portugal est em 34. no ranking do ndice de Desenvolvimento Humano
(IDH). O instituto classifica como bom o nvel de vida, ndices a partir de
0,8. No ranking mundial Portugal est frente dos demais pases de lngua portuguesa (0,909): o Brasil est em 75. (0,813); Cabo Verde em 121.
(0,708); Angola em 143. (0,564); Guin-Bissau em 173. (0,396); So Tom
e Prncipe em 131. (0,651), Timor-Leste em 162. (0,489) e Moambique
em 172. (0,402). Portugal melhora gradualmente o seu ndice desde que a
avaliao foi instituda, em 1975 at o ano de 2007, onde houve uma queda
(de 0,904 para 0,897). No obstante, possui o IDH mais baixo da Europa
ocidental e vem perdendo posies no ranking mundial. Em 2007, obteve
seu maior nvel (0,909).
Portugal tem registado um forte crescimento do IDH, desde 1970, bem como
dos ndices intermdios que o compem, principalmente nas dcadas de 70
e 80. Relativamente ao ano de observao de 1999, a Regio de Lisboa e
Vale do Tejo que apresenta o valor mais elevado, (0,925) superior mdia
nacional (0,905). As regies com valores de IDH mais baixos so o Alentejo (0,872) e a Regio Autnoma da Madeira (0,889), seguindo-se a Regio
Centro com 0,894, a Regio Norte com 0,899, o Algarve com 0,900, e os
Aores com 0,903. Todavia, tratando-se da Europa Ocidental, Portugal
considerando o pas mais atrasado no ranking do IDH, bem como, todos os
fatores que o compe. Possuindo a menor renda per capita de toda a Europa
Ocidental, os menores indicadores da regio, bem como ltimo colocado no
ranking de IDH, quando se leva em considerao a antiga UE 15 (que no
inclua os pases da Europa Oriental).
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Portugal
1975: (ndice = 0,785) desenvolvimento humano mdio
1980: (ndice = 0,799)
1985: (ndice = 0,821) desenvolvimento humano elevado
1990: (ndice = 0,847)
1995: (ndice = 0,876)
2000: (ndice = 0,896)
2005: (ndice = 0,904)
2007: (ndice = 0,897)
2008: (ndice = 0,900) desenvolvimento humano muito elevado
2009: (ndice = 0,909)
Como se pode observar, Portugal , desde 2008, classificado como pas
de desenvolvimento humano muito elevado.
Bem-estar espiritual
O bem-estar espiritual aparece definido por Gouveia et al. (2009) como um
estado dinmico que se reflete na qualidade das relaes que o indivduo
estabelece consigo prprio, com os outros, com o ambiente e com algo que
transcende o domnio humano. O bem-estar espiritual resulta da perceo da
importncia da dimenso espiritualidade para a sade ou estado de sade.
A multi-dimensionalidade do construto um dado assente e a maioria dos
tericos formulam-no com independncia da dimenso religiosa e, por vezes,
at da componente centrada no sagrado.
A noo de que o bem-estar espiritual deve abranger uma perspetiva relacional assumida amplamente, sendo que deve, pelo menos, envolver relao
com o prprio, com os outros e com o transcendente.
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As primeiras tentativas de gerar consenso em torno da definio de bem-estar espiritual conduziram a uma definio, em 1975, pela National Interfaith
Coalition on Aging (NICA; Noberg, 2002).
Considera a espiritualidade como o conjunto de todas as emoes e convices de natureza no material, com a suposio de que h mais no viver do
que pode ser percebido ou plenamente compreendido, o que nos remete para
questes como o significado e sentido da vida, no se limitando a qualquer
tipo especfico de crena ou prtica religiosa.
A OMS 1998 caracteriza o bem-estar espiritual como a perceo subjetiva
de bem-estar em relao sua crena. A importncia da incluso destes
aspetos pela OMS resulta das evidncias que demonstram a influncia da
espiritualidade na sade fsica, mental e social.
Para Volcan et al. (2003), o conceito de espiritualidade envolve um componente vertical e outro horizontal. A componente vertical, de natureza religiosa,
comporta um sentimento de bem-estar em relao a Deus. A componente
horizontal de natureza existencial, comportando um sentido de propsito
e satisfao de vida. Sendo que este ltimo no implica o contedo especificamente religioso.
Esta assero terica de bem-estar espiritual permite a operacionalizao
do conceito em bem-estar religioso e bem-estar existencial.
QUADRO N. 9. Bem-estar espiritual
Bem-estar religioso
Bem-estar espiritual
Bem-estar existencial
Bianchi (2005) apud Barros de Oliveira (2010) diz-nos que a espiritualidade frequentemente expressa em termos no religiosos, falando-se de
um poder interior que leva a cultivar a autoestima, a gratido, a tentar
superar a mortalidade, a cultivar mais a liberdade e as amizades, a formar
comunidades, a lutar pela justia, pela paz e pela ecologia.
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Bem-estar espiritual
sistema de relaes
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consigo
com os outros
com o ambiente
com algo ou algum que transcende
o domnio humano
Bem-estar psicolgico
O bem-estar psicolgico constitui um campo de estudo diferenciado do bem-estar subjetivo resultante de uma segunda distino conceptual conforme
refere Novo (2003). O bem-estar psicolgico fundado nos anos oitenta, por
Ryff, integra os conceitos de autoaceitao, autonomia, controlo sobre o meio,
relaes positivas, propsito na vida e desenvolvimento pessoal (Galinha,
2008). De acordo com Ryff (1995), o bem-estar psicolgico composto por
seis componentes distintas, que so: (1) ter uma atitude positiva perante si
prprio e a sua vida passada (autoaceitao); (2) ter metas e objetivos que
confiram significado vida (objetivos de vida); (3) estar apto a lidar com as
exigncias complexas da vida diria (domnio ambiental); (4) ter um sentido
de desenvolvimento contnuo e autorrealizao (crescimento pessoal); (5)
possuir vnculos de afeto e confiana com os outros (relaes positivas
com os outros); e (6) estar apto a seguir as suas prprias convices (auto
nomia).
O bem-estar psicolgico sendo um construto multidimensional mais
abrangente que o conceito de bem-estar subjetivo e inclui um conjunto de
dimenses de funcionamento psicolgico.
Segundo Galinha, 2008, a autoaceitao, a autonomia, o controlo sobre o
meio, as relaes positivas, o propsito da vida, e o desenvolvimento pessoal
formam uma constelao que caracteriza o bem-estar psicolgico.
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Autoaceitao
Autonomia
Relaes positivas
Propsito na vida
Desenvolvimento pessoal
Bem-estar subjetivo
Galinha (2008) refere que aps alguma crise de identidade inicial no campo
do bem-estar subjetivo se chegou a um consenso: o conceito composto
por uma dimenso cognitiva, em que existe um juzo avaliativo, normalmente
exposto em termos de Satisfao com a Vida, em termos globais ou especficos, e uma dimenso afetiva, emocional (positiva ou negativa) expressa
tambm em termos globais ou especficos.
O aspeto cognitivo do bem-estar subjetivo relaciona-se com a satisfao com
a vida, enquanto a dimenso afetiva se relaciona com a felicidade (enquanto
afeto positivo). Para Galinha (2008) uma pessoa que tem um nvel elevado
de bem-estar subjetivo uma pessoa que tem uma preponderncia do afeto
positivo sobre o afeto negativo.
QUADRO N. 12. Bem-estar Subjetivo (Galinha, 2008)
Bem-estar Subjetivo
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Dimenso Cognitiva
Dimenso Afetiva
Afeto Positivo
Afeto Negativo
Felicidade
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Bottom <4.3
Costa Rica
8.5
France
6.6
Benin
3.0
Denmark
8.3
China
6.4
Burundi
2.9
Iceland
8.2
Iran
5.8
Zimbabwe
2.8
Switzerland
8.0
India
5.5
Togo
2.6
Canada
8.0
Phillippines
5.5
Tanzania
2.6
112 |
112 |
Portugal
5.7
Spain
7.3
7.2
Norway
7.9
Netherlands
7.6
Austria
7.7
Angola
4.3
Guinea
4.5
Mozambique
3.8
Muito se tem escrito sobre a felicidade trata-se duma emoo positiva fundamental (Barros de Oliveira, 2010). Numa viso hedonista a busca do prazer
o primeiro constituinte da felicidade enquanto uma viso eudaimnica se liga
mais ao ter um bom destino e ou ao ter xito (Barros de Oliveira, 2010).
So mltiplas as asseres de felicidade, em grande nmero so tambm os
instrumentos (escalas) disponveis para a sua avaliao (vide informao no
Banco Mundial da Felicidade).
Para verificar a diversidade nas abordagens citemos ainda McGregor e Little, 1998 apund Barros de Oliveira, 2010: H duas espcies de bem-estar:
a felicidade e o significado: a felicidade, comummente considerada como a
plataforma de oiro do bem-estar, refere-se satisfao com a vida, emoo
positiva e iseno de emoo negativa. Por sua vez o significado refere-se
a sentimentos de integridade, propsito e crescimento.
Bem-estar fsico
A CIPE na verso 1,0 considera o bem-estar fsico como a imagem mental
de estar em boas condies fsicas ou conforto fsico, satisfao com con-
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trolo de sintomas tais como o controlo da dor ou estar contente com o meio
fsico envolvente. Claramente remete-nos para uma dimenso individual,
subjetiva, no seguimento do trao comum que temos vindo a encontrar nas
definies de bem-estar. Na medida que se trata de uma imagem mental ter
forosamente de ser assim.
A condio fsica que aqui interessa no o resultante de avaliaes objetivas, nem o resultante de exames diretos sobre o corpo, suas funes
e funcionalidades ou mesmo indireta com recurso a meios auxiliares de
diagnstico e anlises. Interessa a sensao individual de estar em boas
condies fsicas, muito perto do conceito de conforto, de se sentir confortvel com o seu corpo e o seu funcionamento. Estar confortvel algo que
se aproxima e traduz esta noo de bem-estar fsico.
Um segundo aspeto a realar o do controlo de sintomas, mas a satisfao
com essa capacidade concretizada no seu controlo. A dor e a capacidade de
lidar com a dor referenciada como exemplo, talvez por ser o sintoma mais
marcante e significativo pelo mal-estar que causa. Mas no exclusivamente,
outros sintomas desagradveis como as nuseas e vmitos e a febre.
Uma terceira referencia remete-nos para o equilbrio ecolgico, o contentamento com o meio envolvente. O bem-estar, neste mbito, aproxima-nos
das noes de conforto trmico, controlo do rudo, iluminao adequada,
qualidade do ar, micro e macro poluentes.
Registe-se, assim, a presena de trs aspetos relativos ao bem-estar fsico
a considerar: o conforto fsico; o controlo de sintomas e o equilbrio com
o ambiente.
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Na vasta literatura:
CIPE, 2006
Conforto fsico
Controlo de sintomas (ex. dor)
Contente com meio fsico envolvente
Bem-estar social
Bem-estar fsico
Bem-estar psicolgico
BEM-ESTAR
Auto-aceitao
Autonomia
Controlo sobre o meio
Relaes Positivas
Propsito na vida
Desenvolvimento pessoal
Aspectos subjectivos
da qualidade de vida
Bem-estar espiritual
BE Religioso
em relao a Deus
Volcan et al., 2009
Bem-estar subjectivo
Galinha, 2008
Aceitao
Actualizao
Contribuio Social
Coerncia
Integrao social
BE Existencial sentido
de propsito e
satisfao com a vida
Consigo
Com os outros
Com o ambiente
Com algo ou algum que
transcende o humano
Abordagem hednica
Abordagem eudaimnica
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Bem-estar fsico, bem-estar social, bem-estar espiritual, bem-estar subjetivo, bem-estar psicolgico. Em todos estes componentes do bem-estar a
enfermagem intervm. Uns completam os outros e, assim sendo, apenas a
viso global poli facetada do bem-estar pode constituir-se em conceito ou
conceitos operatrios.
Independentemente da importncia das linguagens classificatrias na organizao disciplinar da disciplina de enfermagem, a riqueza do conceito e
as possibilidades que se abrem interpretao daquilo que so as prticas
clnicas em diversos contextos, no nos autorizam a fechar a anlise do
bem-estar apenas nessas classificaes (ou mesmo apenas numa classificao).
Se para Wagner et al., 1999, a busca do bem-estar o motor do desenvolvimento humano e se para Moreira; Melo (2005) o aumento do bem-estar
genrico conduz a uma menor tendncia para desenvolver perturbao,
seriam j razes suficientes para a presena do conceito na abordagem de
enfermagem. Mas a sua centralidade, bem colocada por Meleis, deriva, a
meu ver, do poder propositrio do conceito, onde se alicera uma prtica
clnica profissionalizada. Trabalhamos para o bem-estar, seremos tambm
os profissionais do bem-estar.
Cuidamos facilitando as transies, os processos de transio, fornecendo,
gerindo autocuidado teraputico desde a conceo at morte ao longo
do ciclo vital, procurando que o percurso vivencial de indivduos, famlias
e comunidades seja cumprido com bem-estar e no apenas no conceito de
sade ou no de ausncia de doena.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ordem dos Enfermeiros (2006). Classificao internacional para a prtica de enfermagem: CIPE verso 1. Lisboa: OE.
Ordem dos Enfermeiros (2010). Servir a comunidade e garantir qualidade: Os enfermeiros na vanguarda dos cuidados na doena crnica. Lisboa: OE.
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O ensino da enfermagem:
De Nightingale a Bolonha
MANUEL CARLOS RODRIGUES FERNANDES CHAVES*
*
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Costa-Sacadura (1954). A enfermagem: Misso espiritual pelo amor ao prximo. Sep. O Mdico.
N. 138, p. 3-22. Tip. Sequeira. Porto.
Comunicao proferida pela Enf. Dinis de Sousa (1983 cit. por Amendoeira 2006, p. 157).
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Referncias Bibliogrficas
Abreu, M. V. (1971). Tradio e inovao do ensino superior em Inglaterra. Revista
Portuguesa de Pedagogia, 5(1), 97-128.
Amendoeira, J. (2006). Uma biografia partilhada da enfermagem: A segunda metade
do sculo XX. Coimbra: Formasau.
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Em Portugal o ensino da Enfermagem seguiu um percurso muitas vezes sinuoso, outras de conflito, ainda que conservando aquele que era o exerccio
das prticas, sendo por isso difcil entend-lo fora da ligao entre prtica
e ensino, uma vez que, esto relacionados entre si.
Os saberes prticos so fundamentais teoria porque a teoria sem a perspetiva de resoluo na prtica estril, mas a prtica sem a teoria cega,
refere Rebelo (1996, p. 16), afirmao que essencial para compreender a
evoluo do ensino das aulas prticas em Enfermagem, conjugando aqueles
que so os saberes prticos que advm da experincia e aqueles que so
os pressupostos tericos subjacentes.
Um longo caminho foi percorrido desde h mais de um sculo, altura em que
se criou o primeiro Curso e Escola de Enfermagem, at sua integrao no
sistema educativo nacional.
Ficou evidente que a enfermagem se foi afirmando ao longo do sculo XX
por referncia instituio hospitalar, onde a sua histria, como refora
DEspiney (2008) se enraza profundamente. Neste contexto, a imagem da enfermeira nos hospitais, como auxiliar do mdico e como guardi da instituio
tornou-se, durante anos, estruturante da identidade social deste grupo.
*
Assistente/Equiparada da ESEnfC.
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A formao , ento, segundo J. M. Dias (2004), um processo de transformao individual que envolve a dimenso do saber (conhecimentos), do
saber-fazer (capacidades), do saber-ser (atitudes e comportamentos) e do
saber-aprender (evoluo das situaes e constante atualizao e adaptao
que estas exigem).
Assim, pode-se entender a importncia e a conformidade que deve existir
relativamente s expectativas da sociedade perante as instituies e o que
na verdade estas fazem (Concha e Bertoni, 2007).
Durante dcadas, o treino e desenvolvimento de competncias tcnicas
aconteciam nas prprias pessoas doentes e, por vezes, com recurso a elementos rudimentares, fruto do reduzido desenvolvimento tcnico e de uma
diferente compreenso tica da pessoa humana. No existiam laboratrios
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Referncias Bibliogrficas
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teorias e consideraes didcticas. Coimbra: Formasau.
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Concha, J. & Bertoni, S. (2007). Curriculo por competncias en el postgrado de
enfermeria. Investigacion y Educacion en Enfermeria, 25(2), 122-129.
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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
mente com vidas humanas e estas poderem estar em risco. Para Mestrinho
(1997), as vivncias iniciais dos estudantes so ainda mais intensas devido
sua inexperincia profissional. Assim sendo, todas as suas vivncias so
perodos de descoberta, com situaes e responsabilidades em tudo semelhantes s do trabalho futuro que condicionam a sua iniciativa. O docente
deve fazer uma reflexo de forma a desenvolver um processo de integrao
especfico ao nvel do trabalho nas equipas de Enfermagem. Geralmente, os
estudantes, neste primeiro contacto com a realidade, apresentam reaes
de choque que os impedem de desenvolver as suas capacidades. Por outro
lado, os profissionais muitas vezes esperam uma prontido que, de todo, no
pode ser exigida neste processo de aprendizagem, provocando muitas vezes
fragilidades e inquietudes nos estudantes. Estes sentimentos esto muitas
vezes presentes no ensino clnico, como narram alguns estudantes:
(...) tomo iniciativa para realizar alguns procedimentos, procuro
estar sempre atenta quando surge a oportunidade de ir receber algum doente aps o exame, poder fazer ensinos, avaliar sinais vitais,
observar o penso P3.
(...) quando tenho oportunidade de realizar algum procedimento
mostro-me disponvel A11.
(...) em relao autonomia e iniciativa posso considerar que no
decorrer do tempo cada vez ia ficando mais autnoma visto que
tambm ia conhecendo as rotinas do servio A13.
Criatividade
Cada estudante transporta consigo, no seu dia-a-dia as marcas das suas experincias vividas. No caso dos estudantes que esto em ensino clnico as marcas
das suas referncias pessoais, as suas histrias de vida e as suas representaes acerca da sade, da doena, do sofrimento, da dor podero emergir e
determinar os processos de adaptao nova experincia de aprendizagem.
Estes estudantes como esto numa fase inicial, as suas reflexes ainda so
bastante pobres em experincias vividas no contexto hospitalar. Diz-nos
um estudante:
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Adaptao mudana
Atualmente a escola pretende ensinar o estudante a desenvolver competncias reflexivas. Sabemos de antemo que, o estudante ter um maior
xito durante o seu processo de aprendizagem quanto maior for o seu
desenvolvimento pessoal. Estes estudantes no incio do seu ensino clnico,
tm dificuldade na adaptao ao meio hospitalar porque os contextos de
aprendizagem so diversos e tm de ser equacionados na sua forma de
integrao, na sua formao.
Para Abreu (2003) a aprendizagem em ensino clnico implica que se desenvolvam procedimentos sistematizados de acompanhamento e de reflexo com vista ao incremento de uma formao cognitiva no deixando de
lado os fatores ideolgicos, culturais, psicolgicos ou mesmo biolgicos. O
desenvolvimento dos saberes depende do contexto de ao mas mediado
tambm pela estrutura cognitiva do indivduo.
Deve existir por parte da escola, um conhecimento da realidade dos locais
da prtica clnica, para que se desenvolvam estratgias de formao consensuais, nomeadamente o mesmo referencial terico, utilizao de uma
linguagem comum, conhecimento de protocolos de atuao, formas de gesto das organizaes e das identidades profissionais. Do mesmo modo, os
profissionais de enfermagem devem conhecer as perspetivas de formao
da escola, a sua matriz cultural para assim dar continuidade ao processo
formativo do estudante.
Passamos a transcrever alguns excertos das narrativas dos estudantes:
() adaptei-me bem ao servio aos doentes ao ambiente com a ajuda
da equipa de enfermagem P5.
() consegui adaptar-me bem ao servio, aos enfermeiros e
rotina A15.
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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
() o facto de ter de adaptar orgnica do servio foi algo assustador () mas que ao longo do tempo tem vindo a desaparecer e a
vontade de fazer mais e melhor A13.
() foi gratificante observar os enfermeiros a prestar cuidados, as
tcnicas que utilizavam, a rotina do servio e at conhecer um pouco
de cada Enfermeiro A13.
Gerir emoes
A necessidade de apoio da escola aumenta consoante a maior complexidade
dos contextos de trabalho e o grau de gravidade das situaes clnicas com
que os estudantes so confrontados. medida que as tarefas se tornam
mais complexas e diversificadas, mais os estudantes veem a relao com o
professor como uma mais-valia para o desempenho das suas atividades.
Quanto s situaes negativas, so muitas vezes geradoras de stress, medo,
sofrimento, mal-estar, tristeza, angstia por parte do estudante. O medo,
narrado pelos estudantes aparece principalmente quando estes esto em
contacto com situaes novas, foram tambm consideradas como situaes
marcantes. O efeito surpresa, como refere Schn (1992) est presente
nestes significados que confere experincia o estatuto de aprendizagem
pela reflexo (Santos, 2009). Do mesmo modo, Carvalho (1996) afirma que,
nesta fase, a ansiedade assume muitas vezes repercusses psicossomticas
e perturbadoras do quotidiano dos alunos e, que sobretudo provocada pelo
desconhecimento da realidade e pelo receio do tipo de relacionamento que
se ir estabelecer.
Salientamos as expresses dos estudantes que nos parecem ilustrar estas
situaes marcantes:
() sentimento foi de nervosismo e medo (perante uma situao
nova e inesperada) F7.
() sinto-me cada vez mais afeioada ao meu doente e isto preocupa-me pelo facto de eu temer pelo que tenho alguma preocupao
F10.
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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
Auto-formao e pesquisa
No caso da formao em Enfermagem, o plano de estudos intenso, abordando vrias temticas ao longo de todo o curso e, muitas vezes, no so
contemplados momentos de reflexo, necessrios para a consolidao das
mesmas. Quando os estudantes tm o primeiro contacto com o ensino clnico, estes confrontam-se com realidades e experincias diferentes e que,
na maioria deles, desencadeia sentimentos to intensos e marcantes que,
muitas vezes, podem ser considerados obstculos sua aprendizagem. Os
estudantes necessitam de referenciais, j aprendidos ou no na teoria e, na
maior parte das vezes, necessitam de elaborar fichas de leitura, fichas de
medicamento entre outras, para colmatar as lacunas.
Salientam alguns estudantes:
(...) sempre que existe algum diagnstico que desconheo ou do qual
no me lembro bem nome de frmacos que desconheo exame que
o doente vai fazer e no sei do que se trata ou de alguma patologia
que desconheo vou pesquisar e fao fichas de trabalho sobre esses
assuntos P2.
() quando tenho alguma dificuldade tento combat-la atravs de
pesquisas para a minha prpria formao F6.
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Autoavaliao
O ensino clnico no pode mais ser pensado enquanto aplicao da teoria
prtica, mas sim, como oportunidade nica para os estudantes construrem
o seu saber a partir das reais situaes clnicas que experienciam, reconstruindo, no seu repertrio pessoal, os conhecimentos a que tiveram acesso
na fase terica do curso.
Neste contexto o perfil ideal do professor ter a capacidade de compreender internamente as reaes do estudante, ser sensvel forma pela qual o
processo de educao e aprendizagem se apresentam aos seus estudantes,
aumentando assim as oportunidades para uma aprendizagem significativa
(Silva, 2000). A autoavaliao a componente chave da reflexo, a qual por
sua vez influencia o pensamento crtico e o desenvolvimento de habilidades
de raciocnio (Kuiper e Pesut, 2004; Kuiper, 2005).
O grau de satisfao dos estudantes com as experincias vividas em ensino
clnico tem uma relao direta com o tipo de articulao entre a escola e
as instituies de sade. As experincias so tanto mais ricas quanto mais
despertos estiverem os dois lados implicados para a necessidade de dar
resposta aos estudantes, dado que, aquilo que eles tm, e que esperado
que operacionalizem , apenas um saber terico rico mas ainda em desenvolvimento e, por outro lado, que seja ajustado com um saber prtico (saber-fazer), que privilegia a ao, mas onde nem sempre se encontram espaos
e tempos para reflexo do porqu daquilo que se faz.
O processo de autoavaliao permite a tomada de conscincia da importncia
de cada interlocutor no processo ensino/aprendizagem. Permite detetar os
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Ana Maria Perdigo, Ana Paula Almeida & Fernando Jos Gama
Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
COMPETNCIAS CLNICAS
Recolher dados de forma adequada / identificar problemas / definir diagnsticos / prescrever intervenes.
Na prtica clnica os profissionais utilizam um referencial de cuidados que
sustenta as suas intervenes, a partir do qual elaboram o processo de
enfermagem. na colheita de dados que se faz a avaliao inicial do cliente
que, por sua vez, permite a identificao de problemas que favorecem a tomada de deciso para a planificao dos cuidados. um processo complexo
nesta fase de aprendizagem do estudante dado que a primeiro contacto
com o contexto clnico.
A anlise e interpretao dos dados colhidos desenvolve o processo de raciocnio dos estudantes atravs do dilogo com o professor e profissionais,
sendo uma gesto estratgica e flexvel. Assim, o currculo inerte enquanto
considerado no papel transforma-se vivo na interao do docente com os
estudantes (Rua, 2009).
Salientamos as seguintes frases:
() recolho dados de forma adequada, utilizando a observao e o
dilogo como principais meios de adquirir informao P1.
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Planear cuidados
Na perspetiva de Amador (1991), citado por Carvalhal (2003), a aprendizagem
em ensino clnico torna-se o cerne da formao em Enfermagem na medida
em que, permite aos estudantes consolidarem conhecimentos, justificando
assim a necessidade de formar estudantes num ambiente anlogo quele
em que so chamados a trabalhar.
Nesta fase de aprendizagem necessrio que o estudante faa um planea
mento das suas atividades para com o cliente que lhe foi distribudo, para
que atempadamente consiga identificar as suas necessidades e assim ter
uma tomada de deciso nas suas intervenes. Este tipo de pensamento
entendido enquanto atividade auto dirigida, autodisciplinado, automonitorizado e autocorretivo (Paul e Elder, 2002), acerca das questes experienciais
vividas em contexto da prtica de cuidados. Eles apresentam um pensamento
diagnstico baseado em dados e informao que permitem, ao estudante
considerar uma assuno como verdadeira, face situao observada que
lhe confere o valor de evidncia, como diz Paul e Elder (2002) citado por
Santos (2009).
Relativamente a esta capacidade, os estudantes dizem:
() j consigo elaborar um plano de cuidados tendo em conta as
prioridades do doente, assim como organizar o meu tempo P1.
() na planificao de cuidados ao doente que me distribudo,
prescrio de intervenes de enfermagem e estabelecer prioridades
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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
Estabelecer prioridades
Da anlise das reflexes dos estudantes, estes evidenciaram algumas dificuldades nesta capacidade, isto porque o processo de aquisio de competncias destes estudantes passa por perodos de observao dos cuidados
praticados pelos profissionais, no no sentido de uma aprendizagem por
imitao, mas atravs da sua familiarizao nos modos de fazer que devem
ser sustentados pelo saber o qu, como, porqu e para qu so realizados
tais cuidados e, ainda consciencializar-se gradualmente dos papis que o
enfermeiro desenvolve e as competncias requeridas para o seu desempenho
(Fernandes, 2007).
Como mostram as seguintes frases:
() Tento estabelecer prioridades mas por vezes difcil realizar
como tinha planeado por ex: o penso, pois a enfermeira tem de estar
comigo e como tem mais doentes -lhe um pouco difcil mas logo que
possvel este ponto realizado P4.
() procurei apresentar todos os dias o meu plano de trabalho ao
enfermeiro com que estava e fazer cumpri-lo F6.
() perante a dependncia da pessoa consigo planear os cuidados a
realizar em funo do tempo e das suas necessidades A15.
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Ensino Clnico: perspetiva do estudante face ao seu processo de aprendizagem
COMPETNCIAS PSICOSSOCIAIS
Estabelecer uma relao de confiana
O primeiro objetivo que uma relao de confiana procura alcanar conseguir, atravs de uma abordagem judiciosa e subtil, tecer laos de confiana
com o beneficirio dos cuidados. Para este ter confiana equivale a dizer
creio que este prestador de cuidados pode ajudar-me respeitando quem
sou (Hesbeen, 1997).
O estudante deve ser capaz de demonstrar uma atitude de respeito, disponibilidade e facilitar a expresso devendo para tal desenvolver a escuta ativa
e saber adequar a linguagem ao cliente que est a cuidar.
Um estudante faz o seguinte relato:
() apresentamo-nos aos doentes, passamos horas a conversar com
eles e ouvir o que eles tinham a dizer F8.
Trabalhar em equipa
Trabalhar em equipa pressupe ter objetivos comuns procurando o melhor
resultado para o grupo ou para a concretizao dos mesmos. Em Enfermagem, trabalhar em equipa pressupe tal como noutras disciplinas um
processo de socializao com os pares. Em ensino clnico, o estudante tem
que passar por esse processo ao nvel do grupo, com o docente e tambm
com a equipa de Enfermagem.
Salientam alguns estudantes:
() no incio em relao equipa senti-me um pouco retrado por ser
tambm uma pessoa introvertida mas com o desenrolar do tempo acho
que estabeleci relaes estritamente profissionais com todos eles P2.
() Procuramos estabelecer um bom relacionamento entre todos (estudantes) tentando ajudarmo-nos mutuamente quando necessrio F7.
() observando atentamente o contexto real consegui reforar o
conhecimento sobre a tcnica realizando-a melhor A14.
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COMPETNCIAS TICO-DEONTOLGICAS
Assumir responsabilidade
O estudante de Enfermagem inicia, no primeiro ano do seu curso, o desenvolvimento desta capacidade, sendo que, em contexto de ensino clnico
(segundo ano) que lhe dada especial nfase. papel do docente incutir
no estudante a importncia do facto de assumir as suas falhas e as comunicar ao orientador ou ao enfermeiro responsvel. Deve sempre existir uma
reflexo conjunta tendo em vista a anlise do contexto em que ocorreu essa
falha/dificuldade favorecendo a mudana de atitudes.
() respeito pelo trabalho e o esforo de todos os enfermeiros do
servio, da orientadora e dos colegas tendo sempre o cuidado a capacidade e a humildade para assumir a responsabilidade pelos mis
atos, esforando-me sempre pela adequada gesto e resoluo de
conflitos das situaes mais desagradveis P3.
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Assiduidade e pontualidade
No primeiro contacto com o contexto real, os estudantes, no tm ainda
a perceo do quo abrangente pode ser a questo da assiduidade e pontualidade. Consideram apenas, no que diz respeito entrada e sada dos
servios e a entrada a horas, esquecendo que a pontualidade e assiduidade
tambm deve ser vista na prpria prestao global dos cuidados ao cliente
e famlia.
Como o demonstra a seguinte frase:
() cumpro sempre os horrios e nunca faltei, visto que nunca senti
necessidade para tal A10.
CONSIDERAES FINAIS
Refletir sobre esta experincia, permitiu-nos perceber a importncia que os
estudantes atribuem ao desenvolvimento das suas competncias, valorizando
no entanto algumas delas, em detrimento de outras. Por exemplo, no domnio
da competncia de desenvolvimento psicossocial, no encontramos nenhum
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construdos a partir dos poderes dos mdicos e da medicina, tal como nos
refere Carvalho (2004), quando afirma que so os mdicos que vo ensinar s enfermeiras tudo o que delas se espera em termos da prtica dos
cuidados (p. 84).
O ensino de enfermagem, na sua vertente terica, foi inicialmente conceptualizado por mdicos, s mais tarde passou a ser operacionalizado por
enfermeiros, sobretudo a partir da grande influncia de Florence Nightingale
que funda, em meados do sculo XIX, a primeira escola de enfermagem em
Inglaterra.
As ideias inovadoras de Nightingale vo no sentido de que todas as pessoas
prestadoras de cuidados devem ter formao especfica adquirida em escolas
ligadas aos hospitais, mas com independncia administrativa e financeira,
nas quais os formadores deveriam ser enfermeiros detentores dum curso
de enfermagem e no outros profissionais. Este foi um perodo primordial
para o desenvolvimento da profisso de enfermagem e de novos paradigmas
orientadores da prestao de cuidados, baseados no modelo biomdico, segundo os princpios da cura da doena e alvio dos sintomas.
Nestes primrdios a formao era sobretudo direcionada para as tcnicas,
para o saber fazer no existindo ainda um corpo de conhecimentos prprio
(Abreu, 2002). O ensino prtico era realizado em contexto hospitalar, onde
os estudantes eram integrados e onde as aprendizagens ocorriam a partir de
processos de imitao e repetio das tarefas quotidianas das enfermeiras,
sem qualquer relao com os contedos tericos (Amendoeira, 2006).
neste cenrio que a formao em enfermagem ocorre praticamente durante a primeira metade do sculo XX. A partir da Segunda Guerra Mundial
e sob a influncia das correntes crticas do trabalho funcional, a actividade
de enfermagem e os princpios orientadores da formao em enfermagem
so enfocados na importncia da prestao de cuidados, segundo as neces
sidades humanas bsicas dos utentes, o ensino de enfermagem passa a
ser gradualmente valorizado. As questes da aprendizagem e das prticas
educativas adquirem lgicas prprias passando gradualmente de uma perspetiva da racionalidade tcnica e biomdica, a uma perspetiva humanista
e relacional em que surgem novos modelos de formao dos enfermeiros
preparando-os para um nvel prxico orientado por valores, de forma a se-
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Independentemente do contexto clnico todos os estudantes devem ter objetivos estruturados da sua aprendizagem no sentido de serem capazes de: 1)
Planear, executar e avaliar cuidados de enfermagem gerais pessoa saudvel
ou doente, ao longo do ciclo vital, famlia, grupos e comunidade aos trs
nveis de preveno; 2) Participar como elemento ativo da equipa multidisciplinar de sade no planeamento/avaliao de atividades que contribuam para
o bem-estar da pessoa, famlia e comunidade, de forma a prever, minorar
ou resolver os seus problemas de sade; 3) Responsabilizar-se pelo seu
desenvolvimento pessoal e coordenar os recursos para a sua prestao.
Em cada ensino clnico o estudante ao ser integrado num novo contexto de
aprendizagem tambm integrado numa equipa de enfermagem onde, de
uma forma progressiva, deve assumir autonomia na prestao de cuidados
de enfermagem inerentes s funes previstas para o enfermeiro generalista. A referida autonomia pressupe a utilizao e aperfeioamento de
conhecimentos e competncias desenvolvidas anteriormente, num processo
de formao onde a aprendizagem implica a apropriao de conhecimento
global da instituio/contexto onde decorre o ensino clnico, a incessante
atitude de pesquisa e atualizao de conhecimento conducente ao exerccio
das prticas mais adequadas, o planeamento de atividades e intervenes e
o desenvolvimento de uma postura e discurso reflexivos teoricamente suportados pelas normas e regulamentos que regem o exerccio profissional
de Enfermagem.
A experincia de ensino clnico vista segundo o ponto de vista dos estudantes acarreta, tambm, vivncias de experincias novas e desconhecidas
que podem interferir a nvel do seu processo formativo e na forma como o
mesmo decorre. A prestao de cuidados de sade invasivos, as situaes
crticas em termos de sade fsica ou psquica, os procedimentos dolorosos,
as questes da dor ou mesmo as situaes terminais so uma importante
fonte de medo e ansiedade para os estudantes.
Muitas vezes so as prticas clnicas e os contextos onde decorrem que
geram conflitos cognitivos nos estudantes e sentimentos de ansiedade ou
de impotncia nessas mesmas prticas Serra (2008). O autor afirma que as
prticas clnicas decorrem num meio complexo e de imprevisibilidade o que
pode constituir a obstculos ao desenvolvimento por parte dos estudantes
de momentos de reflexo na ao e sobre a ao.
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durante os ensinos clnicos que os estudantes efetuam uma srie de aquisies tais como aprender o sentido da profisso de quem presta cuidados,
de quem estabelece interao com os utentes, famlias e equipa de sade
tudo isto num ambiente profissional e simultaneamente de aprendizagem,
num complexo sistema de saberes e poderes desempenhado por diferentes
atores que se influenciam mutuamente.
O stresse surge como um desafio em termos da aprendizagem levando cada
estudante a aprender, mas tambm a reagir a situaes novas e a desafiantes
e quando estas so percecionadas como ameaa podem dificultar os prprios processos de aprendizagem (Mahat, 1996; Admi, 1997) ou ainda levar
a alteraes comportamentais e a dificuldades em termos de interao com
os utentes, colegas e professores ou tutores.
Taboada (2006) defende que, no obstante, a existncia de um contexto de
adversidade e intenso stresse possvel os indivduos conseguirem desenvolver-se de forma saudvel correspondendo s expectativas sociais.
Para Sousa (2008) uma maior flexibilidade cognitiva permite uma adaptao
mais saudvel realidade em que se vive. Estratgias educacionais de implementao da competncia educativa e da resilincia implicam a identificao
dos fatores que promovem e protegem contra os efeitos adversos causados
por situaes de risco e que, em ltima anlise, podem ser conducentes ao
insucesso e abandono escolar (p. 9).
Tal como sugere Taboada (2006), pode questionar-se se, apesar das adversidades e dos fatores geradores de stresse, o facto do estudante se manter
saudvel se deve a um processo resiliente ou por outro lado a resilincia
promotora de desenvolvimento e crescimento pessoal atravs das adversidades.
O conceito base de resilincia considera-a como uma capacidade que resulta
de um processo dinmico e evolutivo e que varia conforme as circunstncias;
a natureza humana; o contexto e a etapa do ciclo vital, e cuja expresso varia
de diferentes maneiras em diferentes culturas. O estudo do fenmeno da
resilincia relativamente recente. Foi nos ltimos 30 anos e a partir das
pesquisas de Emily Werner (1982), Rutter (1987) e Grotberg (1995) que se
delineou a questo da resilincia e emergiram vrios domnios temticos e
conceituais que passaram a fazer parte do discurso cientfico.
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a condies de vida degradantes e indignas. Desta forma, alm do sofrimento causado pela doena, tm ainda que enfrentar o estigma e a
discriminao social.
Este relatrio adverte, ainda, que o estigma se manifesta por esteretipos, medo e rejeio, excluso social e negao dos direitos e liberdades
bsicas, dos direitos civis, polticos, econmicos e sociais e, ainda, por
restries no acesso a cuidados de sade, a proteo social e a oportunidades de emprego.
Todos estes documentos mencionados apontam para a necessidade da
realizao de estudos que avaliem as crenas, atitudes e representaes
relativamente aos doentes e doenas mentais, dada a reproduo de imagens distorcidas acerca das doenas do foro mental e psiquitrico que
ainda se verifica na atualidade. Como referido por Loureiro et al. (2008),
os doentes mentais continuam a ser vistos como imprevisveis, violentos
e perigosos e so identificados diversos estudos que o confirmam (Scull,
1981; Pichot, 1983; Link e Cullen, 1983; Ayesteran e Paez, 1986; Skinner et
al., 1992; Johnson e Orrel, 1995; Whaley, 1997; Phelan et al., 2000; Hirai
e Clum, 2000; Angermeyer, 2004).
A atual poltica de sade mental tende a proclamar o lugar do doente
na sociedade/comunidade e, preferencialmente, na famlia. Contudo,
importante ter em conta as necessidades das famlias que nem sempre
sabem como lidar com os seus medos e receios e que competncias
tm de adquirir.
A desinstitucionalizao tem exigido uma grande reestruturao do sistema de referncia e tratamento da doena mental e, neste sentido, o
processo de transformao da imagem do doente mental pressupe a
desconstruo das ideologias e dos diversos campos do conhecimento.
Diante desta nova realidade pretende-se estudar as crenas e atitudes
dos estudantes de enfermagem acerca da doena mental e a influncia da
formao prtica (ensino clnico) nessas mesmas atitudes e crenas.
Nesta abordagem das crenas e atitudes fundamental no ignorar um aspeto importante que realado por Milheiro (2000) quando nos diz que em
todos os profissionais de sade mental e pessoas em geral, uma componente
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tituies. A escola foi criada numa poca em que era notrio o crescimento
da enfermagem religiosa.
Silva et al. (2007) fazem referncia publicao do seu trabalho Notes of
Nursing como sendo o mais importante e que constitui um tratado sobre
a organizao e manipulao do ambiente das pessoas que necessitam de
cuidados de enfermagem.
Florence enfatizava, ainda, que a colheita sistemtica de dados, aliada a
uma observao persistente, eram fundamentais para melhorar a qualidade
dos cuidados a prestar. Deste modo, os seus trabalhos foram considerados
pioneiros na Investigao em Enfermagem.
A histria da enfermagem e, particularmente a das escolas de enfermagem,
constitui um tema muito pouco abordado em Portugal. At aos finais do sculo XIX, a assistncia aos doentes era prestada, quase exclusivamente, por
pessoal religioso. S em 1881 foi criada a primeira Escola de Enfermagem nos
Hospitais da Universidade de Coimbra e, em 1886 e 1887, respetivamente, as
escolas de Lisboa e do Porto. Surgem para responder necessidade sentida
de formar pessoal de enfermagem minimamente qualificado, sobretudo, nos
hospitais onde se ministrava o ensino oficial da medicina.
As escolas de enfermagem que nasceram sombra tutelar dos hospitais
foram ganhando autonomia tcnica e administrativa. Atualmente, encontram-se integradas no Ensino Superior Politcnico sob a dupla tutela do Ministrio
da Educao e da Sade.
No entender de Moura (2005), para que o enfermeiro desenvolva as suas
atividades profissionais com competncia necessria uma formao adequada que o capacite a exercer funes complexas nos sistemas de sade,
mas, torna-se igualmente importante que d continuidade sua formao
atravs de atualizaes constantes.
A enfermagem , hoje, uma profisso autnoma. Esta autonomia configura-se no facto de ser o enfermeiro a iniciar e a prescrever as suas intervenes.
De facto, a autonomia profissional tem sido, ao longo dos tempos e da
evoluo da enfermagem, um aspeto importante para a compreenso da
profisso, tanto na definio dos seus desafios e objetivos, como na forma
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No Brasil foi realizado um estudo por Pedro et al. (2002), numa amostra de
estudantes do curso de graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, em que a OMIS foi traduzida e adaptada para a lngua portuguesa. A amostra inclua 68 estudantes
recm-chegados Universidade e 73 que frequentavam o ltimo semestre
do referido curso e o objetivo do estudo consistia em avaliar a influncia da
instruo acadmica nas atitudes perante a doena mental.
De referir que, no Brasil, a verso da OMIS se designa Opinies sobre a
Doena Mental (ODM) e foi traduzida e validada para a populao brasileira
por Rodrigues (1983). Do estudo de validao resultaram 7 dimenses, mais
duas do que a escala original de Cohen e Struening (1962), que continha
apenas 5 dimenses e, que o autor designou por etiologia de esforo mental,
que reflete a ideia de que a doena mental tem origem no excessivo esforo
cerebral resultante do trabalho intelectual exagerado e, viso minoritria,
que traduz o conceito de que o doente mental, por ser muito diferente das
pessoas tidas como normais, pode ser facilmente reconhecido num grupo,
atendendo sua aparncia externa.
Dos resultados deste estudo verificou-se que os alunos que iniciavam o
referido curso tendem a exibir atitudes negativas perante o sujeito com
doena mental. Estes resultados revelaram que os estudantes em questo
mostravam atitudes de autoritarismo perante o doente mental e tendncia
para um protecionismo bondoso. De realar, ainda, que as atitudes mais
positivas face doena mental so constatadas nos finalistas do referido
curso, o que evidencia a influncia que a formao acadmica pode ter na
mudana de atitudes.
Num estudo por ns desenvolvido, com uma populao constituda por 89
estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem na Regio Centro de
Portugal, com a utilizao do Inventrio de Crenas acerca das Doenas e
Doentes Mentais (ICDM) de Loureiro (2008) e da Escala de Opinies acerca
Doenas Mentais (OMIS) de Cohen e Struening (1962), os resultados preli
minares apontam para uma melhoria relativamente s crenas e atitudes
acerca das doenas e dos doentes mentais. Destacamos o aumento da crena
no reconhecimento da doena (que indica uma viso no estigmatizante
que aponta para o tratamento e reabilitao se o diagnstico for atempado);
da doena como condio mdica (apelando para o uso de medicamentos
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Empreendedorismo em Enfermagem
O Legado de Florence Nightingale
JOO MANUEL GARCIA DO NASCIMENTO GRAVETO*
MANUEL CARLOS RODRIGUES FERNANDES CHAVES**
PEDRO MIGUEL DOS SANTOS DINIS PARREIRA***
Os
avanos
na Humanidade foram possveis pela determinao de pessoas
que demonstraram grande capacidade
Nightingale
, considerada como a fundadora da Enfermagem Moderna.
O presente artigo procura efetuar ligaes entre diversas temticas consideradas precursoras e fundamentais no empreendedorismo na sade e,
mais concretamente, em enfermagem. Assim, abordaremos os seguintes
assuntos: a importncia do Empreendedorismo Social (como motor de desenvolvimento econmico e social); o legado de Florence Nightingale (como
uma das maiores referencias mundiais na rea do empreendedorismo social); organizaes e empreendedorismo social; empreendedorismo na sade
perfil do enfermeiro empreendedor; e um ltimo, promoo de uma cultura
empreendedora no ensino da enfermagem, onde se faz uma resenha sobre
o trabalho desenvolvido pelo Gabinete de Empreendedorismo da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (GEESEnfC). Nas vrias cogitaes aqui
redigidas, procura-se relacionar e fazer pontes com o legado desprendido
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Joo Manuel G. N. Graveto; Manuel Carlos R. Fernandes Chaves & Pedro Miguel S. Dinis Parreira
Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
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Joo Manuel G. N. Graveto; Manuel Carlos R. Fernandes Chaves & Pedro Miguel S. Dinis Parreira
Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
Esta participao tornou-a uma figura popular no seu pas, onde o seu nome
era sinnimo de doura, eficincia e herosmo. Passou, ento, a ser conhecida como a Dama da Lmpada pela sua presena contnua e humanista,
conseguindo instituir uma metodologia cientfica na enfermagem e mudar
diversas prticas hospitalares. em 1907 que se torna a primeira mulher a
receber a Ordem de Mrito no Reino Unido.
Florence Nightingale foi, efetivamente, uma empreendedora que se caracterizou por ser impetuosa, persistente, poderosa, guerreira em pele de burguesa,
dedicada, convicta, til, inspiradora, brilhante, inconformada, meticulosa, pr-ativa, perseverante, destemida, pioneira,, convicta, determinada, visionria,
corajosa, tenaz, generosa e disposta a assumir riscos. A sua determinao na
causa social, que a impulsionou a apoiar prostitutas e a abdicar de um papel
social fcil, de luxo, visando servir propsitos de sade e sociais ousados,
assinam o carter desta empreendedora que est entre as 100 mulheres
mais influentes que marcaram a histria mundial (Costa et al., 2009).
O trabalho que realizou durante a guerra teve um impacto muito maior do
que, simplesmente, a ao de reorganizar a enfermagem e salvar vidas
(Costa et al., 2009). As autoras salientam marcos empreendedores na sua
histria, realando determinadas caractersticas e, concretamente, a sua
capacidade de:
Trabalho (incansvel);
Raciocnio usando, por exemplo, os seus conhecimentos de clculos
na estatstica e epidemiologista;
Viso com uma capacidade criadora nica (vrios exemplos de reformas
consideradas, por muitos, surpreendentes nos cuidados de sade, e no
s, para a poca);
Liderana;
Transformao dar voz ao silncio e de tantos modos reconhecidos
como modelos;
Desconstruo e reconstruo de preconceitos e esteretipos a sua
capacidade reformista e questionadora foram das suas caractersticas
mais percetveis;
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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
Ensino
Promoo da sade: reduo de stress,
nutrio, programas de preveno nas reas da
sexualidade, abuso de substncias, consultas de
acompanhamento infantil e juvenil.
Programas de preveno: sexualidade, abuso de
drogas, delinquncia juvenil, acidentes.
Aconselhamento e Aleitamento.
Programas de educao permanente.
Educao comunitria.
Planeamento familiar.
Sade da Mulher.
Primeiros socorros.
Consultoria
Consultoria, consultoria em
gesto e consultoria em sade
ocupacional.
Planeamento de recursos
humanos.
Aconselhamento e apoio.
Investigao
Projetos que visem a melhoria da sade, servios
e/ou o estado de sade de uma populao alvo.
Terapia
Psicoterapia.
Reabilitao respiratria.
Gestor de Caso
Coordenador de servios.
Provedor do utente.
Parceria
Responsabilidade partilhada.
Papel no desenvolvimento
criativo nos cuidados de sade.
Secretrio
Correspondncia.
Gravao de registos.
Consultor de marketing
Pesquisas de mercado.
Campanhas de marketing.
Pesquisa de mercado.
Desenvolvimento de
apresentao de negcios:
logo, publicidade, anncios
publicitrios, etc.
Supervisor
Gesto de pessoal.
Desenvolvimento pessoal.
Empregador
Prestador de servios de sade.
Acompanhamento de garantia de qualidade.
Fornecedor e distribuidor de material e/ou
equipamento
Desenvolvimento de produtos de sade/tcnicas/
procedimentos.
Planeamento de recursos, gesto e
desenvolvimento.
Gesto do ambiente laboral.
Planeamento estratgico.
Contabilidade
Escriturrio.
Contencioso.
Responsabilidade financeira. Ex.: fiscal, legal,
benefcios (seguros, penses), pessoal, etc.
Rececionista
Contactos preliminares com potenciais clientes.
Contacto permanente com clientes
Triagem.
Proprietrio
Proprietrio de empresa.
Funes relacionadas com planeamento e espao.
Fonte: Adaptado de International Council of Nurses (2004) Guidelines on the Nurse Entre/Intrapreneur Providing
Nursing Service Geneva, Switzerland, ISBN: 92-95005-84-8.
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Joo Manuel G. N. Graveto; Manuel Carlos R. Fernandes Chaves & Pedro Miguel S. Dinis Parreira
Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
No mbito do cumprimento da sua misso de investigao na rea do empreendedorismo, o GE da ESEnfC pretendeu avaliar as motivaes pessoais e
os fatores facilitadores do empreendedorismo nos estudantes da ESEnfC.
Foi efetuado um estudo quantitativo transversal, no ano letivo 2008/2009,
atravs de uma amostra estratificada no probabilstica de 732 estudantes
dos quatro anos de licenciatura. Os dados foram recolhidos nos meses de
fevereiro e maro de 2009 atravs da aplicao de um questionrio criado
para o efeito.
Quando se perguntou aos estudantes se tinham uma ideia concreta de negcio, verificou-se que dos 732 estudantes constituintes da nossa amostra, 199
tinham uma ideia concreta de negcio correspondendo a 29,9% da amostra
(Quadro 2).
Sim
199
29,9
No
466
70,1
No sabe/No respondeu
67
Total
732
| 213
| 213
Estudante
Trabalhador-estudante
Total
367
19
386
52,7
63,3
53,1
330
11
341
47,3
36,7
46,9
697
30
727
100,0
100,0
100,0
Pais Empresrios
Total
Sim
No
101
286
387
63,5
50,01
53,0
58
285
343
36,5
49,9
47,0
159
571
730
100,0
100,0
100,0
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Empreendedorismo em Enfermagem O Legado de Florence Nightingale
Mdia
Min 1; Mx 5
Desvio
Padro
726
4,12
,738
723
2,70
1,149
725
2,72
1,076
721
2,36
1,019
725
3,99
,877
O meu curso
Concluso
Atualmente as habilitaes acadmicas so condio necessria, mas no
suficiente para se enfrentar o mundo do trabalho. A turbulncia em que se
vive, no presente sculo, reclama mais competncias ao invs de habilitaes, exigindo capacidade para agir e comportamentos empreendedores
decisivos para assinalar a capacidade de ser agente transformador, no qual,
cada indivduo concebe, executa, avalia e monitoriza os seus desempenhos,
tornando-se num ser inter-independente, com aptido para trabalhar de forma
individualizada no seio de equipas autogeridas. Esta forma de estar e agir
encontra fundamentos na histria, da qual Florence Ninghtingale exemplo.
Na enfermagem, a herana deixada por Florence Nightingale elucida a importncia do comportamento empreendedor na gnese de propostas de valor. So
empreendedores aqueles que no encurtam caminho na procura de respostas
para os problemas atuais, empenhando-se, correndo riscos, transformando
os seus ambientes locais e gerando valor. O esprito empreendedor dever
desenvolver-se, no sendo caracterstica distinta de um indivduo, de uma
instituio, de um trao de personalidade, mas sim um comportamento em que
as suas bases so o conceito e a teoria e no a intuio (Drucker, 2004).
As instituies de educao devero investir na formao para o empreendedorismo, criando perfis requeridos pelo mercado de trabalho. A ESEnfC
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Parreira, P., Salgueiro, A., Melo, R., Castilho, A., Graveto, J. (2009). Motivaes
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Neste contexto, as aes de enfermagem transformaram-se em tarefas puramente tcnicas, marcadas pelo tratamento fsico, decorrentes de prescries
mdicas, em que o corpo da pessoa era visto como um objeto dos cuidados,
tendo a relao enfermeiro-doente ficado circunscrita a meras relaes funcionais, sendo menosprezadas as vivncias profundas da pessoa a quem so
dirigidos os cuidados. S nos anos sessenta que a corrente que revaloriza
a relao entre quem trata e quem tratado, comeou a emergir no meio da
enfermagem (Collire, 1999, p. 150).
Assim, a enfermagem, nas ltimas dcadas, tem sofrido influncias de vrias
cincias, nomeadamente, da psicologia humanista atravs dos trabalhos de
Rogers sobre a Terapia Centrada na Pessoa, o que promove o reconhecimento da importncia do ser humano na prestao dos cuidados. A relao
de ajuda emerge como eixo principal nesta conceo de cuidados, sendo
entendida como uma relao especial do cuidado humano que envolve valores,
intenes, conhecimento, empenho e aes, pressupondo uma rutura com
a perspetiva tradicional de relao enfermeiro/doente, onde o envolvimento
pessoal era considerado como no profissional (Watson, 2002). O conceito
de Relao de Ajuda que emergiu com Rogers tornou-se uma referncia
fundamental no mundo da enfermagem, enfatizando a compreenso da pessoa
humana e a prestao de cuidados mais humanizados.
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Pelas competncias que detm relativamente poltica de sade, formao e ao controlo da qualidade dos cuidados de enfermagem, a Ordem
dos Enfermeiros um instrumento imprescindvel para o desenvolvimento
da enfermagem, tornando-se a sua ao complementar relativamente
ao das restantes organizaes profissionais. Neste sentido, a Ordem
dos Enfermeiros, enquanto organismo regulador da profisso, tem vindo a
desenvolver um conjunto de atividades especficas com vista melhoria da
qualidade dos cuidados de enfermagem, destacando-se o enquadramento
conceptual para a prtica dos cuidados e a definio das competncias do
enfermeiro de cuidados gerais. Este organismo considera a sade como uma
representao mental sobre a condio individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar fsico e o conforto psicolgico, emocional e espiritual, e a
pessoa como ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos de natureza individual, o que a torna
num ser nico.
Os cuidados de enfermagem foram definidos, pela Ordem dos Enfermeiros
(2001), como o exerccio profissional da enfermagem que se centra na relao
interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa ou entre um enfermeiro e
um grupo de pessoas (famlia ou comunidade). A relao teraputica promovida no mbito do exerccio profissional de enfermagem caracteriza-se
pela parceria estabelecida com o cliente, no respeito pelas suas capacidades
e na valorizao do seu papel.
No Decreto-lei n. 161/96, de 4 de setembro, artigo 4. (com as alteraes
introduzidas pelo Decreto-lei n. 104/98 de 21 de abril), define-se enfermeiro como o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmente
reconhecido, a quem foi atribudo um titulo profissional que lhe reconhece
competncia cientfica, tcnica e humana para a prestao dos cuidados de enfermagem gerais ao indivduo, famlia, grupos e comunidade. Neste diploma
dado nfase ao estabelecimento de uma relao de ajuda com o utente nos
cuidados de enfermagem, o que est de acordo com Lazure (1994), quando
refere que o ato de ajudar impe exigncias ao enfermeiro por ter escolhido
uma profisso de ajuda. Para esta autora, os profissionais de enfermagem
devem ser mais do que bons tcnicos, devendo cuidar os seus utentes numa
perspetiva holstica, ajudando-os a enfrentar os seus problemas com todos
os recursos que possuem.
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Dado o desenvolvimento abrupto da tecnologia, os enfermeiros, para conseguirem satisfazer as necessidades globais dos doentes, tm que desenvolver competncias tcnico-cientficas, mas tambm relacionais, nas quais se engloba a
relao de ajuda, no sentido de saberem ajudar os seus utentes a ultrapassarem
as situaes de crise vivenciadas durante o processo de doena.
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Dimenses
Conceitos
Exemplo de itens
Competncias
Genricas
CONHECIMENTOS
O saber refere-se capacidade
cientfica de atender as
necessidades em cuidados de
enfermagem especficos de
cada pessoa.
Conhecimentos de si
Conhecimentos profissionais
Como enfermeiro a
minha ajuda ao outro
um processo dinmico
que evolui no tempo e no
espao.
Competncias de
Contacto
HABILIDADES DE INTERACO
O modo como o enfermeiro
coloca, comunica e toca no
utilizador dos cuidados de
sade influencia o contedo das
trocas entre ambos.
Olhar
Toque
Distncias
Escuta
Meios de comunicao
Competncias de
Comunicao
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Competncias
Empticas
ATITUDES DE INTERACO
Atitude pela qual o enfermeiro
reconhece o utilizador dos
cuidados de sade como nico,
compreende o seu ponto de
vista e aceita o seu mundo.
Compreenso emptica
Respeito caloroso
Autenticidade
Especificidade
Na compreenso
emptica procuro
apreender os dados
obtidos como sendo o
prprio utilizador dos
cuidados de sade.
Fonte: Ferreira, M. M.; Tavares C. e Duarte C. Competncias relacionais de ajuda nos Estudantes de Enfermagem.
Referncia, II. Srie, n. 2 (junho, 2006, p. 52).
Competncias genricas
Na conceo dos autores referenciados anteriormente, as competncias
genricas referem-se aos conhecimentos que tm sobre si e conhecimentos
profissionais que tm que ser mobilizados no contexto da relao de ajuda,
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
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Assim, uma distncia muito prxima pode ser muito incomodativa, podendo
significar uma invaso da intimidade, enquanto que uma distncia excessiva
pode ser interpretada como falta de interesse (Cibanal, 1991).
Os cuidados de enfermagem pressupem um contacto fsico em cerca de
85% para serem efetuados (Ahya et al., 2000). Para estes autores, cada
pessoa tem necessidade de contacto fsico para viver, aumentando em caso
de stress ou de doena. Watson acrescenta que os idosos tm fome de toque
humano e experimentam o que referido como fome de pele (2002, p. 212).
A este propsito, Rispal de opinio que o tocar (contacto, massagem),
a preenso e a manipulao dos corpos (higiene, mudanas de posio)
so um modo de relao privilegiada do cuidador no mbito do seu exerccio
profissional (2003, p. 11).
Neste mbito, Silva refere que o toque e a proximidade fsica aparecem como
as formas mais importantes de se comunicar com o paciente e de demonstrar
afeto, envolvimento, segurana e a sua valorizao como ser humano (2006).
Tambm, a este respeito, Watson refere que o tato fundamental para a
enfermagem e para os cuidados de enfermagem, mas, segundo esta autora,
apenas recentemente foi dada sria ateno ao toque e s diferentes formas de
considerar a importncia do toque como arte de cuidar (2002, p. 211)
Mackey reala que o toque teraputico d uma nova dimenso prtica de
enfermagem. Pode fazer crescer o conhecimento de ns mesmos e da nossa
sensibilidade, ajudando-nos a cuidar do doente como de um todo, e permitindo-nos tratar da mente e do esprito, assim como do corpo. Esta prtica uma
renovao da arte da enfermagem (1997, p. 268).
Watson corrobora desta opinio referindo que o toque uma das modalidades artsticas do cuidar mais facilmente usadas; podendo ajudar a integrar e
harmonizar, a dar conforto, totalidade, integridade e dar mesmo um sentido de
segurana (2002, p. 212).
Mas, apesar dos enfermeiros reconhecerem que o toque pode acalmar o doente, poucos profissionais o utilizam como um verdadeiro gesto profissional,
fonte de prazer e de conforto para o doente. Torna-se, pois, fundamental o
desenvolvimento desta competncia para o enriquecimento da nossa prtica
diria.
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Competncia emptica
Para Ferreira et al. (2006) outra das competncias essenciais para o estabelecimento da relao de ajuda a competncia emptica, que se traduz na atitude
pela qual o enfermeiro reconhece o utilizador dos cuidados de sade como nico,
compreendendo o seu ponto de vista, aceitando o seu mundo. Nesta competncia, estes autores salientam como habilidades de interao a compreenso
emptica, o respeito caloroso, a autenticidade e a especificidade.
A empatia uma componente muito importante na relao de ajuda, sendo
referida por Lazure como a pedra angular de toda a relao de ajuda (1994,
p. 77). Significa a capacidade de ser capaz de compreender o outro, de se
colocar no seu lugar, evitando, no entanto, um envolvimento emocional que
dificulte a ajuda.
Phaneuf corrobora da opinio desta autora, referindo que, na relao de
ajuda, a empatia uma das caractersticas mais importantes e define-a como
uma compreenso profunda realizada pela aptido da enfermeira em entrar
no universo de outrem, para o compreender como se ele se colocasse no seu
lugar, a fim de apreender o que este vive, como vive e de lhe comunicar esta
compreenso, a fim de lhe levar reconforto e apoio e de estimular, assim, a sua
energia interior para o ajudar a evoluir (1995, p. 18).
Nesta linha de pensamento, Carkhuff (1988) considera que a empatia a
capacidade de reagir ou responder ao outro. Trata-se, na opinio deste
autor, de um elemento muito importante da condio humana, dado exigir,
daquele que ajuda, que se consiga colocar verdadeiramente na pele do
outro, mantendo-se intacto e at desenvolvendo-se como pessoa. Trata-se
de uma habilidade que permite responder questo como que me sentiria
ou reagiria se eu estivesse no lugar do outro.
Neste contexto, Watson acrescenta que a empatia a habilidade da enfermeira para experienciar o mundo privado e os sentimentos da outra pessoa, mas
tambm a habilidade de comunicar a essa outra pessoa o grau de compreenso
que ela atingiu (1985, p. 28). O reconhecimento dos sentimentos do doente
fundamental para o enfermeiro, dado que atravs dessa compreenso
que ele percebe as necessidades reais do doente e pode realizar um plano
de cuidados considerando-o como um todo (Silva, 2001).
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Podemos dizer que a empatia exige muito mais do que a partilha de sentimentos e de acontecimentos do doente, mesmo que o enfermeiro j tenha
experimentado algo semelhante. O enfermeiro deve, assim, compreender o
mundo do doente como se fizesse parte desse mundo (Queirs, 1999). Mas,
de acordo com Salom, no significa que os pensamentos, sentimentos ou
dificuldades do outro passem para ns, dado que segundo a mesma autora,
quando essa situao ocorre, as dificuldades multiplicam-se, tanto para quem
ajuda como para quem ajudado (1993).
Para Queirs, o desenvolvimento de uma atitude emptica exige ao enfermeiro um investimento pessoal muito grande para que ele consiga manter uma
atitude de ajuda efetiva, essencial ao cuidar em enfermagem, ao mesmo tempo
fazendo com que essa empatia se traduza num processo de fortalecimento pessoal
e profissional, e no em algo que conduza sua fragilizao (1999, p. 39).
A relao de ajuda deve, ainda, basear-se na congruncia, isto , na capacidade da pessoa que ajuda ser autntica e verdadeiramente ela prpria, no
devendo haver diferenas entre a comunicao verbal e a no verbal. Neste
contexto, o orientador deve conhecer-se profundamente se quiser pretender
ajudar o outro a conhecer-se (Pacheco, 2002).
Para Lazure, a congruncia uma caracterstica fulcral da pessoa emocionalmente s, pois possibilita que num indivduo haja concordncia entre o que ele
vive interiormente, a conscincia que ele tem daquilo que viveu e a expresso
dessa vivncia traduzida conscientemente pelo seu comportamento (1994, p. 63).
Assim, numa relao de ajuda, quando a pessoa que ajuda assume os seus
sentimentos, a tendncia que o outro assuma tambm os seus sentimentos,
livre de ameaas, apoiado na autenticidade e na aceitao incondicional.
A aceitao incondicional positiva, segundo Rogers (1985), a capacidade da
pessoa que ajuda a aceitar o outro sempre de maneira positiva, procurando compreend-lo. Num ambiente onde a pessoa se sinta verdadeiramente
aceite e acolhida, livre de ameaas, tende a ser ela mesma e a entrar em
contacto consigo prpria para procurar aquilo que julga importante para o
seu crescimento pessoal.
Segundo Pacheco (2002), outro dos componentes essenciais da relao de
ajuda o respeito caloroso, pressupondo primeiramente, que o orientador
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
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Metodologia
Esta investigao pretendeu conhecer a perceo dos enfermeiros sobre o
nvel de competncias relacionais de ajuda e analisar a existncia de uma
relao entre a perceo dos enfermeiros e as variveis socio-demogrficas
e profissionais.
A varivel central do estudo, perceo do nvel de competncias relacionais
de ajuda, foi avaliada atravs da utilizao do Inventrio de Competncias
Relacionais de Ajuda (ICRA), apresentado sob a forma de uma escala de tipo
Likert de 1 a 7 (variando entre completamente em desacordo e completamente
de acordo), constituindo 4 dimenses, com a designao de competncias
genricas, competncias empticas, competncias de comunicao e competncias de contacto. Neste inventrio, a um maior score corresponde um
nvel mais elevado de competncias relacionais de ajuda percecionado pelos
enfermeiros.
Foram recolhidas as variveis idade e sexo de natureza socio-demogrficas, assim como, as variveis profissionais anos na profisso, tempo no
atual servio e categoria profissional definida pela carreira de enfermagem,
em vigor na altura da colheita de dados, atravs da categoria de enfermeiro,
enfermeiro graduado e enfermeiro especialista (Decreto Lei n. 437/91, de
8 de novembro, com as alteraes introduzidas pelo Decreto Lei n. 412/98
de 30 de dezembro).
A nossa populao constituiu-se pelos enfermeiros que exerciam funes
nas unidades de sade pertencentes s instituies que autorizaram a rea
lizao do estudo. Estas instituies foram o IPO de Coimbra Francisco
Gentil, EPE; CHC, Hospital Peditrico de Coimbra, EPE; Hospital Distrital de
gueda; Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Hospital de So Joo
no Porto, EPE; Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE) e os Centros de Sade
de Cacm/Queluz, Fernando de Magalhes em Coimbra, Mealhada, Tbua,
Aveiro, So Martinho do Bispo, Vagos e Pombal. Destas instituies foram
selecionadas unidades constitudas por equipas de enfermeiros liderados por
enfermeiros chefes, dado que de acordo com as funes atribudas, atuam
na rea de gesto dos recursos humanos. Foram excludas as respostas
dos enfermeiros com menos de um ano de contacto com o atual enfermeiro
chefe, dado este ser um critrio de excluso.
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Rosa Cndida Carvalho Pereira Melo, Maria Jlia Paes Silva & Pedro Miguel Dinis Parreira
Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Resultados
Para avaliarmos as qualidades psicomtricas de qualquer instrumento de
medida, necessitamos de efetuar estudos de fiabilidade e validade, que no
seu conjunto, nos indicam o grau de generalizao que os resultados pode
ro alcanar.
Segue-se a apresentao dos resultados da anlise fatorial, do estudo correlacional e da fidelidade do Inventrio de Competncias Relacionais (ICRA).
Antes de se prosseguir para a anlise fatorial avaliou-se o valor da medida
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que neste estudo apresentou um valor de ,927,
sendo considerado adequado.
Efetuou-se a anlise fatorial em componentes principais com rotao varimax forada a quatro fatores, de acordo com o modelo proposto pela autora
do inventrio. Teve-se em conta para aceitao da matriz fatorial valores
prprios (eigenvalues > 1) e excluso de saturaes fatoriais inferiores a
0,30. Obteve-se uma matriz forada a quatro fatores constituda por 44
itens distribudos pelos seguintes fatores: o primeiro fator (competncias
genricas) constitui-se por 15 itens e explica 12,94% da varincia total; o
segundo fator (competncias empticas) constitudo por 13 itens que explicam 11,86% da varincia; o terceiro fator (competncias de comunicao),
constitudo por 9 itens, explica 10,93% da varincia explicada; e, por ltimo,
o quarto fator (competncias de contacto), constitudo por 7 itens, apresenta
uma varincia explicada de 8,56%. Os valores de alpha de Cronbach obtido
em cada dimenso foi superior a 0,795 e para a globalidade do inventrio,
a varincia total explicada foi de 44,28%.
| 233
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socio-demogrficas e profissionais
Variveis
Enfermeiro
296
42,9
Enfermeiro
Graduado
275
39,9
Enfermeiro
Especialista
69
10,0
Missing
50
7,2
Categoria profissional
234 |
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Sexo
Masculino
119
17,2
Feminino
529
76,7
Missing
42
6,1
Min
Mx
Mdia
DP
Moda
Mediana
22
68
34,5
8,7
26
33
Anos de profisso
40
11,8
8,2
11
35
7,5
Mnimo
Mximo
Mdia
Desvio
Padro
Mediana
ICRA_Total
1,79
7,00
5,40
,69
5,39
Competncias genricas
1,20
7,00
5,98
,66
6,06
Competncias empticas
1,77
7,00
5,23
,86
5,23
Competncias de comunicao
1,89
7,00
5,59
,86
5,66
Competncias de contacto
1,29
7,00
4,79
1,20
4,85
Na tabela 3 so apresentados os resultados das anlises estatsticas efetuadas que visam avaliar a variao das competncias relacionais de ajuda
em funo do sexo.
| 235
| 235
ajuda e o sexo.
Dimenses
Sexo
Mdia
Desvio Padro
Competncias
de
comunicao
Feminino
515
5,64
,83
Masculino
119
5,38
,85
Competncias
de
contacto
Feminino
514
4,80
1,21
Masculino
117
4,74
1,09
Competncias
empticas
Feminino
509
5,26
,85
Masculino
117
5,09
,81
Competncias
genricas
Feminino
502
6,02
,62
Masculino
115
5,78
,73
p
,003
,676
,045
,000
A anlise relativa relao entre a varivel idade e as dimenses das competncias relacionais de ajuda foi efetuada a partir do clculo do coeficiente
de correlao de Pearson.
Conforme podemos verificar na tabela 4, a idade correlaciona-se positiva
e significativamente com as competncias empticas (r=,094; p=,20). Nas
restantes dimenses, as diferenas no so significativas apesar das corre
laes serem positivas.
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Rosa Cndida Carvalho Pereira Melo, Maria Jlia Paes Silva & Pedro Miguel Dinis Parreira
Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
Idade
Dimenses
Competncias de comunicao
,026
,517
Competncias de contacto
,066
,098
Competncias empticas
,094
,020
Competncias genricas
,036
,378
categoria profissional.
D
imenses
Enfermeiro
Enf. Graduado
Enf. Especialista
,95
1,094
,335
4,83
1,15
,480
,619
,87
5,26
,94
3,879
,021
,68
6,05
,75
2,299
,101
Mdia
DP
Mdia
DP
Mdia
DP
Competncias
comunicao
5,56
,827
5,61
,85
5,73
Competncias
contacto
4,74
1,13
4,83
1,25
Competncias
empti
cas
5,14*
,80
5,34**
Competncias
genricas
5,92
,60
6,03
* e ** p ,022
| 237
| 237
Anos de profisso
Competncias comunicao
,026
,515
,040
,343
Competncias contacto
,058
,151
,070
,094
Competncias empticas
,107
,008
,102
,015
Competncias genricas
,084
,040
,143
,001
Discusso
Da anlise global do Inventrio de Competncias Relacionais de Ajuda (ICRA)
este parece apresentar valores psicomtricos satisfatrios, indiciando ser
um instrumento adequado para avaliar a perceo dos enfermeiros sobre as
competncias relacionais de ajuda.
A matriz fatorial emprica assinala uma estrutura multidimensional das competncias relacionais de ajuda diferenciada em quatro dimenses (competncias genricas, empticas, de comunicao e de contacto). Esta estrutura est
de acordo com os dados obtidos pela autora do inventrio (Ferreira, 2004)
e com as definies conceptuais que estiveram na sua conceo (Chalifour,
1989, 1993; Carkhuff, 1988; Lazure, 1994; Egan, 1987; Rogers, 1985).
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
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aos resultados obtidos nos estudos realizados por Ferreira (2004), Melo
(2004) e Simes (2008), e ao preconizado por Watson (2002), para quem
o cuidar requer conhecimentos cientficos e saberes para dar respostas s
necessidades individuais.
Estes resultados, apesar de denotarem uma perceo elevada do nvel de
competncias relacionais de ajuda, apontam para uma predominncia das
competncias genricas em detrimento das competncias de contacto, assinalando um maior pendor para os conhecimentos relativamente s habilidades de interao ligadas ao toque e s distncias, consideradas como
fundamentais no processo de cuidar (Pepleau, 1993).
Os valores mais baixos obtidos para a dimenso competncias de contacto
podem ser justificadas recorrendo a Chalifour (1989), quando afirma que a
utilizao de maiores distncias pelos enfermeiros , muitas vezes, uma
forma de proteo pessoal e uma fuga intimidade com o doente, mantendo-se uma relao superficial e de no comprometimento.
O facto das competncias de comunicao tambm serem valorizadas pelos
enfermeiros vem reforar a interiorizao por parte destes profissionais da
importncia que a comunicao tem no processo de cuidar, o que est de
acordo com (Silva, 2006, p. 14) quando refere que a comunicao adequada
aquela que tenta diminuir conflitos, mal entendidos e atingir objetivos definidos
para a soluo de problemas detetados na interao com os pacientes.
Verificamos que globalmente os valores mdios das competncias relacionais de ajuda so superiores para os enfermeiros do sexo feminino. Parece
que as enfermeiras desenvolvem significativamente melhor as competncias genricas de comunicao e empticas. Estes resultados so tambm
confirmados pelo estudo de Melo (2004), que verificou que as estudantes
do sexo feminino apresentaram um nvel mais elevado de competncias do
que os jovens do sexo masculino. Este facto poder dever-se, na opinio
de Oswald, prtica instintiva da maternidade que preparou as mulheres
para dispensarem cuidados aos mais indefesos e frgeis seres (2000, p. 41),
sendo a sua identidade feminina despertada pela relao de intimidade com
outra pessoa, enquanto a identidade masculina construda em relao com
o mundo (Erikson, 1972), o que, de certa forma, pode justificar a diferena
de perceo entre os sexos no nvel de competncias relacionais de ajuda.
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Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
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Concluses
Consideramos que a anlise de confiabilidade e validade do ICRA so aspetos
fundamentais para a interpretao dos resultados da investigao, dado que
o valor destes depende das suas qualidades conceptuais e psicomtricas.
Para a validade de constructo assinala-se a quase sobreposio emprica
e estruturao multidimensional relativamente estrutura terica, corroborando a matriz proposta pela autora do inventrio.
Abona tambm a favor da validade do ICRA correlaes moderadas e estatisticamente significativas entre as dimenses. Estes resultados contribuem
para a validade do inventrio, sendo considerado como detentor de qualidades
psicomtricas adequadas para avaliao das competncias relacionais de
ajuda nos enfermeiros.
Os valores mais baixos percebidos pelos enfermeiros nas competncias
de contacto sugerem a necessidade dos enfermeiros desenvolverem estas
competncias consideradas fundamentais no processo de cuidar.
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Rosa Cndida Carvalho Pereira Melo, Maria Jlia Paes Silva & Pedro Miguel Dinis Parreira
Competncias Relacionais de Ajuda nos enfermeiros: um estudo emprico
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definem erro
como uma falha do plano de aco que deveria ser concludo conforme
previsto (ou seja, erro de execuo) ou a utilizao de um plano errado para
atingir um objectivo (ou seja, erro de planeamento). importante considerar
que existem erros honestos e erros desonestos. Como j percebemos
o erro est intrinsecamente ligado natureza humana e, portanto, existem
erros nas nossas prticas que so devido a aces no intencionais em que,
por distraco, por m aplicao de regras ou por m delibrao, se fallhou o
plano (Fragata, J. & Martins, M. 2004, p. 313), sendo estes considerados
os erros honestos. Por outro lado, encontram-se outro tipo de erros, designados por erros desonestos, que resultam de uma transgresso de
regras tidas como recomendveis ou seguras; estes ltimos erros no so
desculpveis, poderiam ser evitados se as regras definidas (estado da arte)
tivessem sido seguidas, so portanto violaes (Fragata, J. & Martins, M.
2004, pg. 313). Na nossa prtica clnica existem ambos os erros, mas vamo-nos centrar nos erros honestos que podem ser devido a lapsos, falhas ou
mesmo enganos.
James Reason (2003), um professor de psicologia da universidade de Manchester, interessado no estudo dos erros humanos, refere-nos que tanto
os lapsos como as falhas se devem a alteraes dos processos cognitivos,
nomeadamente dos da ateno. Quando se fala em lapsos, dizemos que o
plano inicial estava certo, mas a execuo saiu errada por causa de uma falta
de ateno (por exemplo, quando um enfermeiro prepara um medicamento
e no coloca a dose certa por falta de ateno). Do mesmo modo, a falha
surge por se ter omitido algo no processo de execuo e, assim, o resultado
no saiu como previsto (por exemplo, quando um enfermeiro identifica os
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Tipos de erro
Error type
Lapsos
(slips and lapses)
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erros (4 knowledge-based, 35 rule-based e 36 skill-based errors) causou desconforto ao doente. Oito erros gastaram recursos hospitalares e 4 erros
(1 knowledge-based e 3 skill-based errors) estiveram relacionados com
situaes de procedimentos.
Relativamente quantidade de erros por turnos, verificaram que durante os
turnos da manh ocorreram 36 erros, 34 ocorreram durante os turnos da
tarde e 29 durante os turnos da noite.
Enfermeiros com menos de trs anos de experincia fizeram 38 erros, enquanto que, os que tinham menos de trs anos de experincia fizeram 61
erros. Os enfermeiros menos experientes cometeram rule-based errors 30
vezes e os enfermeiros mais experientes cometeram 22 vezes. Os enfermeiros menos experientes cometeram skill based errors 26 vezes, enquanto que,
os enfermeiros mais experientes cometeram 14 vezes. Assim, os enfermeiros
menos experientes cometeram rule-based errors e skill-based errors com mais
frequncia do que os enfermeiros mais experientes.
Em sntese, os autores referem que os turnos de elevado risco para a
ocorrncia de erros humanos so: turnos da tarde; dois turnos da tarde
consecutivos; turnos da tarde seguidos de turnos da noite; e turnos da
noite seguidos de frias. Estas horas de trabalho no so adequadas para
a actividade humana por causa das alteraes ao nvel do bio ritmo dos
profissionais. Existem muitos exemplos de acidentes desastrosos causados
por erro humano devido s alteraes do bio ritmo como Three Mile Island
s 4:00 horas da manh; Chopal entre as 2 e as 3 horas; Chernobyl 1:24
horas () (Reason, 1990). Estes factos parecem indicar que no adequado
trabalhar horas a mais, porque considerado o fator de maior ocorrncia
de erros humanos. Os autores referem que uma soluo poderia ser retirar
as horas em excesso aos profissionais, mas consideram impraticvel com
recursos humanos limitados no hospital. Apesar de o volume de trabalho ser
menos nos turnos da tarde e da noite do que durante os turnos da manh, o
facto de haver menos enfermeiros nestes turnos (tarde e noite) considerado uma outra razo para este fenmeno. A partir do momento em que se
constata que os enfermeiros menos experientes cometem mais erros, existe,
ento, a necessidade de estabelecer um sistema para os enfermeiros mais
experientes darem apoio e verificarem os procedimentos dos enfermeiros
mais inexperientes.
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tiveram consequncias nos doentes, sendo que 28% reportaram que o erro
afetou ligeiramente o doente, 23% reportaram que afetou moderadamente e
13% referiram que o erro atingiu o doente com gravidade. Os restantes 36%
no causaram qualquer dano. As causas dos erros atribuem-se inexperincia (falta de conhecimento e de informao), em que 21.1% dos enfermeiros
no estavam familiarizados com os procedimentos e 41% tinham falta de
informao. Outra causa foi atribuda falta de superviso, em que 31.2%
referiram que, embora fosse responsvel, outra pessoa cometeu o erro, e
33% referiram que a superviso do pessoal mais experiente foi inadequada.
Quanto sobrecarga de trabalho, 65.9 % reportaram que estavam distrados por terem muitas atividades de enfermagem. Por fim, uma outra causa
de erro identificada consiste num julgamento errado, referindo que 37.6%
tomaram decises demasiado rpidas.
Em sntese conclusiva, os autores referem que as causas dos erros so
multifatoriais. Os fatores comuns percebidos pelos enfermeiros como
contributos para os seus erros foram: ambiente stressante, sobrecarga de
trabalho, falta de conhecimento e experincia, superviso inadequada e falta
de apoio dos profissionais mais velhos. A perceo das causas do erro, bem
como, as circunstncias em que o erro ocorre, esto associadas a mudanas
nas prticas. Os enfermeiros tambm reportaram perda de confiana e um
aumento de ansiedade no seu trabalho quando atribuam o erro a fatores
causais como o ambiente stressante, juzo errado e sobrecarga de trabalho.
Isto poder estar relacionado com a perceo da falha de no conseguirem
lidar com estas situaes e com a possibilidade de perder credibilidade
profissional.
No que respeita reduo da incidncia dos erros, os autores consideram
relevante a superviso dos enfermeiros mais novos e a aprendizagem pelos pares, partilha de experincias, conhecimentos e de competncias, bem
como, o sentir que trabalham num ambiente acolhedor, em que existe apoio
face s situaes de erro e que este pode melhorar a qualidade dos cuidados. Referiram a importncia do desenvolvimento de competncias pela
aprendizagem contnua. A sobrecarga de trabalho e o ambiente stressante
poder ser atenuado com uma dotao segura. Referem, ainda, que existe
uma necessidade em reconhecer que os erros vo continuar a ocorrer nas
prticas de enfermagem. Os enfermeiros e os seus chefes/supervisores de-
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Iniciativas como World Alliance for Patient Safety e Patient for Safety
Patient (WHO), o High Level Group of Health Services and Medical Care
(Conselho Europeu), a Luxembourg Presidency conference on Patient Safety
(Unio Europeia), a Patient Safety: Learning, Sharing, Improving (HOPE) ou,
a existncia de entidades como o National Patient Safety Foundation (USA),
a Danish Society for Patient Safety (Dinamarca), a National Patient Safety
Agency (UK), so por si s demonstrativas da importncia que a Segurana
dos Doentes tem conquistado, na agenda dos diferentes pases, em matria
de Poltica de Sade.
Proteger os doentes de erros, eventos adversos e danos uma questo universal. Os resultados obtidos, em vrios estudos internacionais (USA, Canad,
UK, Austrlia, Nova Zelndia, Dinamarca, Espanha, Frana), permitem-nos
concluir que em cada cem doentes internados 10 so vtimas de um Evento
Adverso, dos quais 45% so classificados como evitveis.
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Apesar da realizao anterior de outros estudos nos EUA, como por exemplo,
o pioneiro estudo The Medical Insurance Feasibility Study, realizado na
dcada de 70 do sc. XX, pelas Associao Mdica Californiana e Associao
dos Hospitais (Mendes et al., 2005), aquele ltimo a ter, nas organizaes
e sistemas de sade e, sobretudo nos profissionais de sade e publico em
geral, um impacto tal que marca um antes e um depois na consciencializao
do problema e incremento na investigao sobre a segurana dos doentes.
Passou a ser uma prioridade das entidades nacionais e internacionais,
multiplicando-se as iniciativas e os subdomnios dessa mesma investigao
(Muio, 2007; Pronovost, 2006; Singer, 2007; Nieva e Sorra, 2003; Davis,
2002; Agra, 2006).
Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) concluram que ocorrem eventos adversos em 2,9 e 3,7 por cento dos internamentos, respetivamente nos estados de
Colorado, Utah e no estado de Nova Iorque. Destes 6,6% por cento levaram
morte no Colorado e Utah, acontecendo o mesmo em 13,6 por cento dos
eventos adversos ocorridos em meio hospitalar Nova-Iorquino. Atendendo
aos 33,6 milhes de internamento registados nos USA, no perodo em que
ocorreu o estudo, os autores estimam que ocorram entre 44000 e 98000
mortes na sequncia de um qualquer evento adverso.
Outro estudo, Norte Americano, referido por Muio (2007, p. 603) e realizado
por Zan e Miller em 2003, mostra que quando estes examinaram a incidncia de eventos adversos em 18 hospitais, concluram que os eventos adversos
podem ser responsveis nos EUA por 2,4 milhes de dias de permanncia no
hospital e 32000 mortes.
Em Inglaterra, num estudo preliminar, Vicent et al. (2001) concluram que
10,8 por cento de pessoas internadas foram vtimas de um evento adverso,
sendo que destas, 6 por cento ficaram com complicaes permanentes e 8
por cento morreram. Cada evento adverso levou a um tempo adicional mdio
de internamento de 8.5 dias, com um mximo de 70 dias. Para os autores
Ingleses 48% dos EAs eram perfeitamente evitveis.
No estudo Canadiano sobre Eventos Adversos, Baker et al. (2004) encontraram uma taxa de incidncia de 7,5 por cento, com 20,8 a levarem
morte. A considerarem 36,9 % dos eventos adversos prevenveis, os dados
encontrados sugerem que, dos quase 2,5 milhes de admisses hospitala-
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nvel de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter os resultados desejados e reduzem a possibilidade de obteno de resultados indesejados.
A WHO (2009), define qualidade em sade como o grau em que os servios
de sade, prestados a indivduos e populaes, aumentam a probabilidade de
obter os resultados desejados, consistentes com o conhecimento profissional
e cientifico atual.
Ou seja, a qualidade pode ser entendida como a capacidade de um produto conseguir atingir a finalidade para a qual foi produzido (Nunes e Rego,
2002).
No entender do grupo de trabalho da ARSLVT (2009, p. 3), a ideia mais global
de qualidade envolve a adequao de um servio fornecido por um prestador
s necessidades de quem o recebe e que, no caso da sade, engloba dimenses
como a segurana, eficincia, efetividade, equidade, acessibilidade, continuidade
de cuidados e o respeito.
Neste sentido, sai reforada a afirmao de Nunes e Rego (2002) de que a
qualidade ou a melhoria constante da prestao de cuidados de sade, deve
ser medida com indicadores objetivos.
A segurana do doente ou a ausncia dela, com as consequncias conhecidas, constitui hoje, incontornavelmente, um desses indicadores de qualidade.
O reconhecimento desta premissa e simultaneamente a perceo de que a
ausncia de segurana clnica constitui um srio problema de sade pblica, sistmico e internacional, como o provam os diferentes estudos sobre
eventos adversos, tem levado os pases a variadas iniciativas e estratgias
centradas na segurana dos doentes.
Desde a criao de sistemas nacionais voluntrios de notificao e relato
de eventos adversos, at criao de agncias governamentais especializadas de que so exemplos a National Patient Safety Foundation (USA), a
Danish Society for Patient Safety (Dinamarca), a Australian Patient Safety
Foundation (Austrlia) e a National Patient Safety Agency (UK) (Sousa,
2006; Muio 2007).
Em Portugal, a leitura do, j referido, relatrio Governao dos Hospitais: nos
30 anos do SNS (Ministrio da Sade-ARSLVT, 2009), permite perspetivar
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Em quinto lugar (Involve and communicate with patients and the public), comunicar com os doentes e pblico em geral e envolv-los no desenvolvimento
de servios mais seguros.
O sexto (Learn and share safety lessons) refere-se necessidade de aprender
e partilhar experincias atravs da anlise dos problemas e das causas e
sugere a difuso das informaes como estratgias preventiva.
Por ltimo (Implement soluctions to prevent harm) implementar solues
para prevenir danos, incorporando alteraes, nos processos e sistemas de
trabalho, a partir da aprendizagem baseada na evidncia.
Apesar do carter nacional, este documento constitui uma referncia para a
planificao e acompanhamento das actividade ligadas segurana do doente
noutros pases, inclusive Portugal.
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Concluso
No sendo uma questo nova, a segurana do doente apresenta-se hoje como
um dos grandes desafios das organizaes de sade a nvel mundial. Trata-se
de uma prioridade global nas palavras de Sir Liam Donaldson1 (2004).
Com o diagnostico feito e a insegurana dos doentes a ser reconhecido como
um problema de sade pblica, compete s organizaes e aos seus profissionais estimular a mudana de paradigma, ou seja promover uma mudana
cultural que, tal como sugerido pelo grupo de trabalho da ARSLVT (Ministrio
da Sade, 2009) contemple valores partilhados sobre a segurana dos doentes,
ambiente livre de culpa, comunicao e gesto do conhecimento.
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perodo que so criadas as instituies para abrigar pessoas doentes, peregrinos, pobres e invlidos, constituindo, muitas vezes, locais de separao e
de excluso. A presena indiscriminada de pessoas num ambiente confinado
facilitava a transmisso de doenas contagiosas. Infeo Hospitalar passa a
designar-se como toda a infeo adquirida ou transmitida em meio hospitalar.
(Foucault, 1985 apud Lacerda, 1997). Nessa poca, as prticas de controlo
de transmisso das infees ainda no existiam e esses lugares no eram
considerados como instituies mdicas. A medicina era uma prtica no
hospitalar, exercida sob uma matriz liberal e individualizada, e concordante
com a conceo de mundo que imperava na Idade Mdia religioso cujas
causas das doenas eram atribudas ao sobrenatural (idem).
As primeiras prticas de controlo das infees s surgiram a partir do sculo
XVIII com a transformao do hospital, que passou de um local de assistncia
aos pobres, onde as pessoas eram internadas, inclusive para morrer, para
um local de cura e de medicalizao.
O sculo XIX foi marcado por descobertas revolucionrias no campo da
microbiologia, importantes para a preveno das infees hospitalares.
Francastorius, mdico italiano de Verona, no seu livro De Contagione, descreve doenas epidmicas e faz referncias ao contgio de doenas. Declara que
as doenas surgiam devido a microrganismos que podiam ser transmitidos
de pessoa a pessoa (Andrade, 2005).
Ainda neste sculo Semmelweis, em 1847, preocupado com a situao que se
repetia em relao s purperas que morriam com febres elevadas, introduziu
o hbito da lavagem das mos com gua clorada para todos os que assistiam
estas mulheres. Com esta simples medida conseguiu reduzir a taxa de mortalidade materna por febre puerperal. No entanto, esta medida no foi suficiente
e a situao de insalubridade nos hospitais foi mantida. A mudana faz-se
sentir de forma mais acentuada quando Pasteur, um importante bacteriologista, introduz o conceito de assepsia. Joseph Lister utilizando os conceitos
e as descobertas de Pasteur, em 1865, demonstra uma tcnica (utilizava um
dispositivo para pulverizar cido fnico no ar da sala cirrgica) para manter
as incises cirrgicas livres de contaminao pelos microrganismos.
Para Macedo (2005), a era bacteriolgica propiciou um avano tecnolgico
no sentido de possibilitar a identificao de agentes causais microbianos e
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Podemos referir, em forma de resumo, que a patogenia da infeo engloba a iniciao do processo infeccioso e os mecanismos que levam ao
desenvolvimento de sinais e sintomas da doena. Para que este processo
ocorra destacam-se os fatores de virulncia bacteriana e os mecanismos
de resistncia do hospedeiro (Ferreira e Sousa, 2000).
Infeo definida como a invaso e multiplicao de microrganismos no
organismo hospedeiro que podem causar doenas ou condies patolgicas. A infeo o estado patolgico determinado pela ao de agentes
patognicos microscpicos, que elaboram no organismo do hospedeiro onde
vivem, toxinas capazes de desencadear um processo infeccioso (Kato, sd,
p. 266).
Segundo Bolick (2000), a infeo comea quando um micrbio invade os
tecidos do corpo. Quando o microrganismo vence as defesas imunolgicas
do hospedeiro e entra no corpo, passa a multiplicar-se e causa efeitos prejudiciais. A gravidade da infeo depende de fatores como as caractersticas
do micrbio, a quantidade de microrganismos presentes e a maneira como
eles microrganismos, favorecendo sua superpopulao. A interao destes
fatores colabora para perturbar a convivncia pacfica do homem com sua
flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmisso cruzada de
infees pode ocorrer principalmente pelas mos da equipe ou por artigos
recentemente contaminados pelo doente, sobretudo pelo contacto. Neste
sculo, infeo hospitalar foi definida, por Alisou e colaboradores, como uma
infeo adquirida por um doente, no meio hospitalar, independentemente
da doena que havia provocado a sua hospitalizao. A infeo hospitalar
toda a patologia infecciosa contrada no hospital, devido a microrganismos
reconhecveis clnica e microbiologicamente, e que afeta o doente hospitalar, ou
em tratamento ambulatrio, assim como a patologia contrada pelo pessoal de
sade devido sua actividade e independentemente dos sintomas se revelarem
ou no durante a estada no hospital (Andrade, 2005, p. 49).
Conceituamos infeo hospitalar como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. diagnosticado, principalmente, em doentes
durante o perodo de internamento, mas pode ser detetado aps alta e atingir,
tambm, qualquer outra pessoa presente no hospital. As infees hospitalares so relacionadas hospitalizao do doente ou aos procedimentos
diagnsticos ou teraputicos praticados.
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sade o papel ativo, portanto, ser sobre as suas aes o maior enfoque no
controle dessas infees.
importante a tomada de conscincia de que a infeo hospitalar constitui
um evento dinmico Enquanto iatrogenia hospitalar, no simples correlacionar infeo hospitalar a determinada causa, uma vez que a sua ocorrncia no
depende somente do ambiente hospitalar e dos procedimentos diagnsticos e
teraputicos invasivos, mas tambm, e, principalmente, do reconhecimento dos
doentes de risco, ou seja, da sua suscetibilidade aquisio de uma infeo
(Lacerda et al., 1997, p. 05).
Relativamente ocorrncia, as infees podem classificar-se em espordicas,
de aparecimento ocasional e irregular, sem um padro especfico; endmicas,
quando tm uma frequncia mais ou menos regular num perodo de tempo
definido; e epidmicas, quando ocorrem durante surtos, definidos como um
aumento acima da mdia, de uma infeo especfica ou de um microrganismo
infetante (PNCI, 2008).
A infeo hospitalar determina uma vasta gama de problemas para o doente,
dos quais se podem destacar, na vertente social, o absentismo laboral e, na
vertente humana, o sofrimento e a dor, sendo estas uma preocupao tanto
para o doente como para a sua famlia. Muitas das consequncias deste
fenmeno no so mensurveis nem valorizveis economicamente, sendo
consideradas por Rodrigues (2007) como custos intangveis e indiretos.
As publicaes cientficas disponveis mostram que a origem do movimento
de preveno das infees hospitalares remonta aos meados da dcada de 40
do sculo XX. Este movimento ocorreu em Inglaterra, atravs da organizao
de comisses multiprofissionais para investigar e adotar medidas preventivas contra essas infees. Esta sugesto foi reiterada em 1959 durante a
pandemia de infees hospitalares por Staphylococcus aureus nos hospitais
ingleses (Grazebrook, 1986).
Em Portugal, a infeo hospitalar foi abordada pela primeira vez em 1930
pela Direo-Geral de Sade e depois, em 1979, pela Direo-Geral dos Hospitais, que recomendou o controlo da infeo a todas as unidades de sade
atravs de uma circular Informativa de maro de 1986, dando a conhecer a
recomendao do Conselho da Europa que abordava a temtica da preveno das infees hospitalares. Contudo, s a partir de 1979 que se inicia
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A Direo-Geral dos Hospitais, para minimizar as IACS, menciona a necessidade de criar as Comisses de Controlo de Infeo (CCI) em todas as
unidades de sade, atravs da Circular Informativa n. 4/93 de 10/2/1993. S
trs anos depois so definidas a estrutura e funes das CCI, estando ainda
hoje em vigor. Em 1993 houve a necessidade de divulgao da integrao de
comisses de controlo da infeo nos hospitais, por parte da Direo-Geral
dos Hospitais, medida que j tinha sido preconizada anteriormente. Neste
ano foi, tambm, realizado um estudo de prevalncia que indicava que 9,3%
dos doentes internados manifestava uma IACS.
Em 1999, o Programa Nacional de Controlo da Infeo (PNCI) veio substituir o
Projeto de Controlo de Infeo que perdurou de 1988 a 1998. Este Programa
tinha como misso conhecer a verdadeira dimenso das infees nosocomiais nas unidades de sade e promover as medidas necessrias para a sua
preveno, atravs da identificao e modificao das prticas de risco.
Assim, em 2007, o Despacho Ministerial n. 14178/2007 DR II srie, N. 127
de 4 de julho de 2007, aprova o Programa Nacional de Preveno e Controlo das Infees Associadas aos Cuidados de Sade (PNCI) e determina
que sejam criadas Comisses de Controlo de Infeo (CCI) em todas as
Unidades de Sade.
Intitula-se a CCI como rgo de assessoria tcnica de gesto. O seu objetivo,
bem definido, prevenir, detetar e propor medidas de controlo das infees
no Hospital, articulando-se com os vrios departamentos, nomeadamente com
os servios farmacuticos, armazns ou laboratrios e servios e unidades
funcionais, onde a vigilncia das boas prticas fundamental.
O controlo das IACS deve ser uma ao coletiva, na qual a responsabilidade pela preveno e controlo tem de ser de toda a equipa da prestao de
cuidados. Dependendo, a efetividade dos programas de preveno e controlo
de uma abordagem segundo uma perspetiva de interao contnua e sistematizada da equipa (Turrini, 2004).
Desde a criao do Projeto de Controlo de Infeo em 1988, muito trabalho
se tem desenvolvido, nomeadamente Manuais de boas prticas, protocolos de
vigilncia epidemiolgica, formao dos profissionais, reforo e implementao de medidas de preveno e concretizao das Comisses de Controlo
de Infeo em todas as unidades de sade.
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Treino da capacidade de
auto-cuidado centrado
na deglutio
JOS CARLOS JANURIO*
As alteraes na deglutio e dos Auto-cuidados Comer e Beber esto associadas a uma variedade de estados de sade que podem ter origem mecnica
ou neurolgica. Os enfermeiros mobilizam um conjunto de conhecimentos
e estratgias para a promoo do auto-cuidado comer/beber, no entanto
tm dificuldade em articular os seus conhecimentos sobre as alteraes da
deglutio.
Como objetivos pretende-se sistematizar conhecimentos e estratgias facilitadoras do desenvolvimento de capacidades que permitam uma melhor
articulao do conhecimento.
Demonstrar que o foco da prtica deglutio constitui um fenmeno de
enfermagem.
A metodologia adotada foi a pesquisa bibliogrfica em bases de dados e
tratados/monografias especficas do tema.
As alteraes na deglutio e nos Auto-cuidados Comer e Beber podem surgir
em contexto de internamento, ou na comunidade, e esto associadas a uma
variedade de estados de sade com origem mecnica ou neurolgica, sendo
que, a nossa ateno centrar-se- nestas ltimas. De origens e prognsticos
variados, as alteraes da deglutio, em muitos casos, so transitrias, no
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Assistente/Equiparado da ESEnfC.
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FISIOLOGIA DA DEGLUTIO
De acordo com a opo tomada, abordaremos aspetos relacionados com os
Autocuidados Comer e Beber no referente utilizao dos lbios, msculos
e lngua.
A sensao e a necessidade de comer so transmitidas aos centros cerebrais
da fome e da sede (hipotlamo) por recetores qumicos sensitivos e neuronais
que indicam, por exemplo, a baixa de glicose (Phaneuf, 2001).
O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes num dia e, na vida intrauterina, o feto de termo deglute aproximadamente 500 mililitros de lquido
amnitico por dia (Jotz et al., 2009). Deglutir uma sequncia de mltiplos
estadios que, quando normalmente desencadeados, bloqueiam momentanea
mente a abertura para o trato respiratrio, enquanto o alimento ou bebida
estiver a atravessar a faringe para o esfago. Pode ocorrer deglutio por
incio cortical voluntrio ou por um reflexo desencadeado independentemente
de centros cerebrais superiores. O reflexo da deglutio estimulado atravs
de modalidades sensitivas de textura, temperatura (quente ou fria) e presso
(Miller et al., 2002).
A deglutio produzida atravs das foras e movimentos da boca, faringe,
laringe e esfago, que so sincronizados com interrupo da respirao; este
sicronismo resultado da actividade do sistema nervoso central, aferente e
eferente (Siebens, 1994).
Em repouso, as membranas mucosas das estruturas orais e da faringe so
hmidas. A respirao geralmente ocorre atravs das narinas e da nasofaringe. Os lbios ficam fechados ou discretamente entreabertos. Com a cavidade
oral e faringe completamente secas, o incio da deglutio pode ser muito
difcil ou impossvel. Quando a respirao no puder ser efetuada atravs
do nariz e nasofaringe, a deglutio torna-se um tanto desconfortvel e o
incio retardado.
Com a boca aberta, a deglutio no impossvel, mas extremamente difcil
de se iniciar. Uma deglutio normal efetuada com a cavidade oral hmida,
as passagens nasais abertas e a boca fechada (Miller et al., 2002).
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FASES DA DEGLUTIO
A deglutio, ou o ato de engolir, pode dividir-se em trs fases distintas:
Oral; Farngea e Esofgica.
Fase Oral Esta fase comea com a preparao oral do bolo alimentar, em
que a lngua empurra o bolo contra o palato duro, forando a sua progresso
para a parte posterior da boca em direo orofaringe. A maneira pela qual
o bolo preparado para a deglutio varia, dependendo da consistncia do
material (Seeley et al., 1997). As pregas palatofarngeas contraem-se para
formar uma fenda mediana, permitindo que apenas o alimento adequadamente mastigado passe pela base da lngua. Os msculos elevadores e
tensor do vu palatino ajudam a elevar o palato mole e a bloquear o porto
nasofarngeo. Ao fim de um segundo, o bolo alimentar atravessa as fauces
anteriores, completando a fase oral controlada pelos V, VII e XII pares cranianos (Nancy, 2000).
O lquido levado boca, em geral, mantido entre a lngua e o palato duro
anterior, com os lbios fechados para impedir a sua sada da boca. Como
os lquidos no tm coeso, so mantidos apenas por um instante antes que
a base da lngua e as regies palatofarngeas sejam estimuladas, desenca
deando uma ou mais degluties completas.
Os alimentos moles podem ser mantidos entre a lngua e o palato duro anterior, ou lateralizados para mastigao antes de retornarem posio na
linha mdia antes da deglutio. Se o alimento se separar na boca atuar
como lquido e estimular a deglutio; no entanto, se for espesso e viscoso,
o bolo pode aderir ao palato duro e requerer controle preciso da lngua para
comprimi-lo para a hipofaringe.
Os slidos requerem mastigao. As sensaes de temperatura, textura e
presso so captadas na boca por recetores para o quinto nervo craniano,
localizados nas gengivas e palato duro. A estimulao destes recetores resulta
num relaxamento reflexo dos msculos que mantm a mandbula fechada, o
masseter e o temporal. medida que a mandbula (aberta) relaxa, ocorre um
reflexo de estiramento destes msculos, resultando em contrao muscular
e encerramento da mandbula, ocorrendo novamente reestimulao, relaxamento e abertura da mandbula, reflexo de estiramento e encerramento. Este
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INTERVENES DE ENFERMAGEM
As intervenes de enfermagem devem comear por avaliar as condies
mentais e capacidades do doente para cooperar, compreender o padro de
ingesto e identificar dfices especficos (Miller et al., 2002). Nos doentes
com comprometimento da deglutio, encontramos frequentemente componentes cognitivas comprometidas, nomeadamente:
Alterao da mastigao e deglutio devido a comprometimento da
conscincia e/ou desateno;
Tentar a ingesto de pores excessivamente grandes ou comer muito
rpido por comprometimento do julgamento e/ou da viso-percepo;
Reter alimentos na boca e ignorar alimentos num lado da bandeja por
desprezo sensitivo unilateral;
Alterao da apreciao da importncia de comer, que pode ser interpretada como depresso ou falta de motivao em doentes com comprometimen
tos do planeamento motor.
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XI par craniano (espinhal) aplicar presso manual sobre o esternocleidomastoideu enquanto o doente eleva os ombros.
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ESTIMULAO PERI-ORAL
Nos doentes com Acidente Vascular Cerebral frequente encontrarmos a
nvel da regio peri-oral paralisias e parsias da musculatura facial. A interveno precoce igual aos casos de interveno precoce para estimulao
dos membros, pois esta atua com o objetivo de propiciar o retorno possvel
da sensibilidade e mobilidade, alm de no permitir que a mesma permanea
imobilizada por longo tempo (Siebens, 1994).
Algumas das caractersticas presentes so: desvio da comissura labial, perda
da tonicidade e mobilidade uni ou bilateral de lbios e bochechas, resultando
em falta de presso da vlvula labial, com consequncias diretas no processo
de deglutio. O trabalho de estimulao engloba exerccios de estimulao
trmica e ttil, massagens e exerccios passivos (quando o doente ainda no
capaz de responder a ordens verbais); j noutra fase, quando o doente
capaz de colaborar, realizamos exerccios para fortalecimento do tnus e
melhora da mobilidade. Quando o dficit da musculatura peri-oral prejudica
o processo de alimentao, realizamos exerccios durante a toma do alimento. Este trabalho inicia-se com o doente no leito, mesmo quando o nvel de
conscincia no retornou completamente.
ESTIMULAO INTRA-ORAL
A avaliao intraoral dos doentes com patologia neurolgica demonstra, geralmente, dificuldades na mobilidade da lngua e nos movimentos de projeo
e retrao da lngua, lateralizao e elevao, sendo que nem todas esto,
necessariamente, presentes (Siebens, 1994).
Observamos, em muitos casos, dificuldades para agrupar o alimento sobre a
lngua antes do momento da deglutio, assim como, dificuldades em formar
o bolo alimentar, decorrentes das alteraes da mobilidade da lngua. A perda
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Postura da cabea
Cabea para baixo previne a entrada de alimentos na traqueia, empurra a
base da lngua em direo parede da faringe, colocando a epiglote numa
postura de proteo.
Cabea inclinada para o lado no afetado diminui a distncia entre a base
da lngua e o esfago e previne a permanncia de alimentos no lado lesado
(Miller et al., 2002).
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Estimulao da deglutio
Estimulamos a deglutio farngea atravs de estimulao trmica e ttil no
arco foucial anterior, aumentando a presso da colher na cavidade oral ao
introduzir o alimento, realizando suco antes da deglutio, aumentando a
massa alimentar ou introduzindo alimento cido para aumentar a absoro
sensorial.
As manobras de deglutio tm como objetivo eliminar ou reduzir as possveis penetraes ou aspiraes larngeas.
Deglutio forada utilizada em casos de movimento reduzido da base da
lngua, na tentativa de aumentar a fora do movimento e a presso farngea
(Miller et al., 2002).
Deglutio supragltica utilizada quando o encerramento das pregas vocais
est reduzido e quando a deglutio faringea lenta. O doente orientado
a reter a respirao, deglutir e tossir, sendo que esta manobra provoca a
aduo das cordas vocais, melhora o encerramento das vias areas e reduz
a possibilidade de aspirao (Netto et al., 2009).
Deglutio super-supragltica utilizada quando h encerramento reduzido/
/ineficiente da entrada para as vias respiratrias. Nesta tcnica o doente
instrudo a reter a respirao antes e durante a deglutio, mantendo a tenso nos msculos abdominais, e a deglutir e tossir (Netto et al., 2009). Esse
processo leva as aritenoides para a frente, fechando a entrada para a traqueia
e mantendo-se, assim, antes e durante a deglutio (Miller et al., 2002) esta
manobra tem como objetivo melhorar o encerramento das vias areas antes
e durante a deglutio. Tambm se pode alterar alimentos slidos e lquidos
em casos de contrao faringea reduzida.
Manobra de Mendelson pode ser executada com ou sem alimentos na cavidade oral. O utente pe a mo sobre a laringe, deglute e sente-a a atingir
a sua posio mais elevada. Se estiver a utilizar alimentos, coloca-os na
boca, deglute e volta a senitr a laringe na sua posio mais elevada durante
a deglutio; seguidamente, deixa a laringe regressar posio normal.
Repetir a manobra 3 a 6 vezes por dia (Nancy, 2000).
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REFLEXO
As alteraes da deglutio de grau leve e moderado so normalmente
conduzidas de forma satisfatria.
A nossa ateno deve centrar-se nos casos em que h necessidade de
manter as condutas teraputicas, por parte do cuidador e do doente, durante
longos perodos de tempo.
Para alm de requerer a ateno do cuidador de forma quase ininterrupta, o
doente tem que estar estimulado constantemente. Se imaginarmos a quantidade de vezes que se mastiga e deglute durante uma refeio, podemos
compreender o que implica ter que o fazer de forma consciente e adaptada
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