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ABSTRACT
For most pathlogists who are not specialists in the
matter, establishing the aetiology of lesions and the
follow-up thereof in ocular pathologies poses a serious
problem due to their complexity and specificity. We
have therefore made a short review of the most
important opthalmologic lesions which can appear as a
result of traumatism, including treatment and follow up,
trying wherever possible to make a differential diagnosis
with common diseases.
Correspondencia: Fernando Moreno Cantero. Palacio de Justicia. Clnica Mdico-Forense. Paseo de la Libertad.
02001 Albacete. Tlf: 967 596 685. Fax: 967 596 561.
1 Doctor en Medicina. Mdico Forense titular de Albacete.
2 Especialista en Oftalmologa. Facultativo del Hospital General de Albacete.
Como sabemos la afectacin del globo ocular y sus anejos es un hecho frecuente en las agresiones fsicas, accidentes laborales y de circulacin. La patologa producida, en muchas ocasiones, es de
carcter banal no entraando dificultad en su interpretacin mdico-legal, ni en establecer el nexo de
causalidad entre el agente vulnerante y la lesin. No obstante, con relativa frecuencia el traumatismo se
produce sobre un ojo previamente patolgico, cuyo estado anterior podra ser conocido o no, complicando de esta manera su valoracin. Si a lo dicho aadimos la complejidad que a veces supone "descifrar" la nomenclatura empleada por los oftalmlogos para describir la exploracin efectuada as como la
patologa hallada, nos podemos encontrar con grandes dificultades para elaborar el "parte de sanidad".
Por todo ello nos hemos propuesto describir la patologa ocular que con ms frecuencia se
puede presentar en la consulta del mdico-forense y su diagnstico diferencial con la enfermedad
comn; aunque sin ahondar en descripciones, ya que nuestro fin es acercar la descripcin clnica al
mdico-forense, sirviendo de gua para un estudio ms exhaustivo si la situacin lo requiere y no
aportar ms confusin.
Si clasificamos las lesiones oculares por etiologas, comprobaremos cmo las derivadas de
los accidentes de trfico y las agresiones no son las ms frecuentes, representando el 14% y 10%,
respectivamente. Las ms frecuentes proceden de accidentes laborales (23%), domsticos (22%) y
los derivados de las actividades de ocio (16%). Los accidentes deportivos son responsables de un
10% de las lesiones oculares [1].
Siguiendo a Len Fernndez es posible dividir las lesiones traumticas oculares en no perforantes y perforantes. Esta clasificacin es de gran utilidad, ya que permite distinguir el tipo de agente vulnerante.
En la Tabla 1 aparecen clasificados los traumatismos junto con su etiologa ms frecuente y
las lesiones que suelen producirse [1,2,3,4,5,6].
Con objeto de sistematizar el estudio de las lesiones, abordaremos la patologa en base a
las distintas partes anatmicas que conforman el globo ocular y sus anejos.
1.- Prpados.
- LACERACIN PALPEBRAL (SOLUCIN DE CONTINUIDAD)
Exploracin: examen ocular completo previo a su reparacin, incluyendo fondo de ojo (FO)
para descartar perforacin del globo. Si se sospecha cuerpo extrao orbitario o ruptura del
globo ocular hacer TAC de rbita y cerebro.
Tratamiento: limpieza de la herida, sutura de la misma y profilaxis antibitica.
Seguimiento: las suturas en el borde libre del prpado se dejan durante 10-14 das. Otras suturas superficiales se retiran en 4-6 das [5,7].
Las laceraciones que afecten a los canalculos lacrimales, sistemas de conductos lacrimales, msculo elevador del prpado o borde libre del mismo deben ser tratados por un oftalmlogo.
Diagnstico diferencial: chalazion u orzuelo (su aspecto podra confundirse con una abrasin
periorbitaria de la piel o laceracin, pero no son de origen traumtico) [8,9].
- EQUIMOSIS PALPEBRAL
Etiologa: traumatismo.
Signos y sntomas: dolor, inflamacin de prpados, hematoma.
Tratamiento: puede no requerir o bien antiinflamatorios tpicos y orales, segn su severidad.
Tiempo medio de curacin: diez das.
Cuadernos de Medicina Forense N 29 - Julio 2002
MECANISMO
LESIVO
ETIOLOGA
OBJETO
REGIN
ANATMICA
AFECTADA
Polo anterior (78%)
Agresiones
f sicas
Puetazos
Codazos
Cabezazos
Patadas
Palos
Barras de hierro
Objetos arrojadizos
NO PERFORANTES
TR AUMATISMO A ccidentes
C ONTUSO d eportivos
Tenis, squash
GO LPE Y
C ONTRAGOLPE
A ccidentes
domsticos
Taponazos
(vinos espumosos)
J uegos y
o cio
Objetos arrojadizos,
golpes con objetos
contundentes romos
A ccidenttes
d e trfico
Automvil (95% no
usaban el cinturn de
seguridad)
Moto (100% no
utilizaba casco)
- Hifema (78%).
- Heridas no perforantes (9%).
- lceras (6%).
- Luxacin/subluxacin de cristalino
- Hemovtreo
- Edema retiniano
- Desgarro y/oagujero retina.
- Desprendimiento retina (raro)
Ftbol sala
PATOLOGA OCULAR
Fractura de orbitaria en
blow-out
- Hifema
- Luxacin/subluxacin cristalino
Polo anterior y/o
- Hemovtreo y/o edema retiniano
posterior y/o cristalino
- Desprendimiento retina (poco
frecuente)
Polo anterior y/o
posterior
Prpados y/o va
lacrimal y/o polo
anterior y/o posterior
y/o rbita
- Quemosis conjuntival
- Abrasin corneal (erosin)
- Hifema
- Hemorragias intraoculares
- desgarros retinianos
- Subluxacin el cristalino
- Fracturas orbitarias
MECANISMO
LESIVO
ETIOLOGA
OT ROS TRAUMATISMOS
PE RFORANTES
A ccidentes
l aborales
HERIDA O
SOLUCIN DE
CONTINUIDAD
LESIN QUMICA
EXPLOSIONES
OBJETO
Cuerpo extrao
intraocular
Arma blanca
Arma de fuego
A ccidentes
domsticos
Bricolaje
Mobiliario
Cortar lea
Costura
Electrodomsticos
J uegos y
o cio
A ccidentes
d e trfico
Parabrisas y
salpicaderos
Custicos
Agresiones
J uegos y
o cio
Agresiones
PATOLOGA OCULAR
Cuerpo extrao
rbita (8%), prpado/
intraorbitario
conjuntiva (1%).
- Herida perforante corneal o
(metal, madera, roca,...)
Agresiones
f sicas
A ccidentes
domsticos
REGIN
ANATMICA
AFECTADA
Petardos
Crnea/esclera (8%).
Iris y cmara anterior
(27%). Cristalino
(5%). Vtreo (47%).
Retina/coroides (3%).
Localizacin de la
herida:
palpebral, corneal,
escleral, crneoescleral.
Prpados
Polo anterior
escleral.
- Catarata traumtica.
- Luxacin cristalino.
- Hemovtreo.
Quemaduras palpebrales
Abrasin corneal y conjuntival.
- Abrasiones corneales.
- Laceraciones o quemaduras
palpebrales.
- Hifema.
- Desprendimiento de retina.
- Lesiones oculares perforantes.
- Prdida del globo ocular (estallido
globo).
2.- Crnea.
- ABRASIN O EROSIN CORNEAL [4,5,7,9]
Sntomas: dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo e historia de un araazo, rasguo o impacto de un objeto romo en el ojo.
Signo principal: defecto epitelial que se tie con fluorescena.
Otros signos: inyeccin conjuntival, edema palpebral y reaccin inflamatoria de la cmara
anterior (CA).
Tratamiento: ciclopjico, antibitico tpico (4 das) y parche oclusivo durante 24 - 48horas
[4,9]. No requieren tratamiento por el oftalmlogo, salvo raras excepciones [10].
Seguimiento: - Si la erosin no es central, el paciente no debe volver, salvo empeoramiento o
persistencia de los sntomas.
Tiempo medio de curacin: uno a cuatro das.
- Si la afectacin corneal es extensa o central deber volver al especialista al da siguiente, el
cual continuar con su seguimiento y tratamiento pertinente.
Tiempo medio de curacin: nueve das [11].
3.- Conjuntiva.
- LACERACIN CONJUNTIVAL [7].
Sntomas: dolor moderado, ojo rojo, sensacin de CE e historia de traumatismo ocular.
Signos principales: solucin de continuidad de la conjuntiva que tie con fluorescena. Hemorragia conjuntival y subconjuntival (frecuente).
Exploracin ocular completa, incluyendo el rea de esclera subyacente, para descartar cuerpos
extraos o la rotura del globo ocular o enfisema [10]. As mismo se debe considerar la prescripcin de una TAC de rbita si se sospecha la existencia de cuerpo extrao intraocular o
intraorbitario, la rotura del globo ocular o fractura de la base del crneo [4].
Tratamiento: las hemorragias subconjuntivales se reabsorben espontneamente sin necesidad
de tratamiento [4]. Pomada antibitica durante 4-7 das. Se puede prescribir parche oclusivo
durante 24 horas. Si el desgarro es grande se puede suturar.
Cuadernos de Medicina Forense N 29 - Julio 2002
Seguimiento: si la herida es pequea no requiere revisin. En los casos de grandes laceraciones, sin otra patologa ocular concomitante, sern revisados en una semana [7].
Diagnstico diferencial: pterigion y pingucula [8,9,12]. Estas dos patologas no son de origen
traumtico.
Tiempo medio de curacin: 8-15 das.
10
Tratamiento: bsicamente es el mismo para el hifema y el microhifema consistiendo en reposo (encamado con elevacin de la cabecera de 30); atropina, analgsicos moderados (no
administrar frmacos con aspirina), antiemticos, betabloqueantes (si se eleva la PIO> 24 mm
Hg.); si no consigue disminuirse la PIO mediante medicacin est indicada la evacuacin del
hifema mediante intervencin quirrgica a fin de evitar una hematocrnea o una lesin del nervio ptico [4].
Seguimiento: * Hifema. Adems de la medicacin, el paciente no debe realizar actividades fsicas estresantes durante dos semanas, contando desde el da de la lesin, reiniciar progresivamente sus actividades normales.
Puede sufrir como complicacin un resangrado o hemorragia secundaria entre el 2 y el 5
da despus del traumatismo [1].
*Microhifema. Revisin a las 3-4 semanas para gonioscopia y examen del FO.
Tiempo medio de curacin (hifema): 20-90 das.
Existen diversas causas de hifema espontneo no traumtico como p.e. trastornos de coagulacin y anomalas vasculares del iris.
5.- Cristalino.
- LUXACIN Y SUBLUXACIN DEL CRISTALINO [4,8].
Consiste en una dislocacin del cristalino tras la ruptura de sus medios de fijacin (znula).
Si el desgarro de estas fibras es parcial se producir una subluxacin, mientras que si es completa
hablaremos de luxacin. Las luxaciones a su vez pueden ser anteriores, posteriores y ms raramente
subconjuntivales y extraoculares, segn donde se localice el cristalino.
Etiologa: puede producirse tras un traumatismo grave [8], por la onda de presin hacia delante y atrs generada por una contusin [4].
Signos y sntomas: disminucin de la AV, diplopia monocular, cristalino descentrado o desplazado, iridodonesis (temblor de iris), facodonesis (temblor cristalino).
Tratamiento: quirrgico (extraccin del cristalino), salvo en las subluxaciones bien toleradas [4].
Seguimiento: varios meses dependiendo del grado y sntomas.
Tiempo medio de curacin: 120 das (depende de si hay ciruga o no).
La luxacin del cristalino puede producirse de forma espontnea, como por ejemplo en la
enfermedad de Marfan [8], la homocistinuria, el sndrome de Weill-Marchesan y el Ehlers-Danlos.
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11
- CATARATA TRAUMTICA
Etiologa: historia de traumatismo ocular, a veces perforante.
Signos y sntomas: disminucin de la AV, la forma ms tpica es la opacificacin del cristalino,
generalmente localizada en la corteza posterior, aunque tambin puede aparecer en la cortical anterior o en ambas.
Tratamiento: ciruga de la catarata.
Tiempo medio de curacin: 1-2 meses desde la ciruga si no hay complicaciones.
En ocasiones puede observarse un anillo pigmentario circular en la cara anterior del cristalino tras un traumatismo provocado por el impacto del iris sobre el cristalino, denominado anillo de
Vossius [4].
12
- CONMOCIN RETINIANA.
Etiologa: mecanismo de golpe y contragolpe [14].
Sntomas: disminucin de la AV o asintomtico con historia de traumatismo ocular reciente.
Signos principales: blanqueamiento de un rea de la retina.
Diagnstico diferencial: desgarro retiniano, oclusin de rama de arteria retiniana (raramente
sigue a un traumatismo), blanco sin presin (anomala retiniana comn, sin etiologa traumtica y de carcter bilateral).
Cuadernos de Medicina Forense N 29 - Julio 2002
- DILISIS RETINIANAS
Etiologa: pueden originarse bruscamente sobre una retina sana a continuacin del traumatismo
que comprime el globo en sentido anteroposterior [4,9], aunque pueden llegar a tardar semanas o meses en aparecer cuando responden a una traccin vitreorretiniana [15]. Se trata de una
separacin de la ora serrata. La localizacin ms frecuente es temporal inferior o nasal superior.
Sintomatologa y signos: muchas son silentes, borrosidad ligera de la visin, miodesopsias o
fotopsias.
Exploracin completa con depresin escleral (descartando previamente si hay perforacin oculta y rotura del globo ocular).
Tratamiento: criopexia o fotocoagulacin con lser [15].
Seguimiento: revisiones frecuentes durante el primer mes, espacindose hasta el ao.
Tiempo medio de curacin: 1-2 meses.
13
- HEMORRAGIAS RETINIANAS.
Las pequeas se reabsorben completamente sin defecto visual significativo, mientras que
las que son ms importantes y se rompen en el vtreo pueden provocar una reaccin fibrosa [4].
7.- Coroides.
- RUPTURA TRAUMTICA DE LA COROIDES.
Etiologa: traumatismo que comprime el ojo en sentido anteroposterior.
Sntomas: disminucin de la AV (si afecta mcula) o asintomtica, historia de traumatismo ocular.
Signos principales: formaciones amarillas o blancas mltiples subrretinianas en forma de rayo.
A menudo la rotura no puede ser vista hasta que pasan varios das o semanas tras el traumatismo.
Otros signos: se puede desarrollar con posterioridad una membrana neovascular (MNV). La
MNV consiste en una neoformacin de vasos sanguneos y tejido conectivo procedentes de la
coroides [4,8,9].
Diagnstico diferencial: Lneas de Lacquer en miopa alta ( a menudo afectan a ambos ojos (AO).
Estras angiodes.
Exploracin: examen ocular completo (fundoscopia). Considerar angiografa para confirmar la
rotura o delimitar la MNV coroidea.
Tratamiento: laserterapia de la MNV si amenaza la mcula.
Seguimiento: revisar FO cada 1-2 semanas hasta que se visualice bien la rotura coroidea, y cada
3-6 meses con posterioridad. Si desarrollan MNV deben seguir estrecha vigilancia, sobre todo
durante el primer mes [7].
- HEMORRAGIAS COROIDEAS.
Signos principales: acmulo de sangre subretiniano. Pueden aparecer hematomas en forma de
masas grisceas que levantan la retina.
Exploracin: fundoscopia
Tratamiento: expectante
Seguimiento: durante 1-3 meses se reabsorben lentamente dejando cierta atrofia coriorretiniana, que puede originar una prdida visual si se localizan en el rea central [4].
14
edema perineural, laceracin del NO por hueso o CE intraorbitario, avulsin del NO (p.e.
desaceleraciones violentas) [5,7,16,17].
Sntomas y signos principales: disminucin sbita de AV, dolor, defecto pupilar aferente.
Exploracin: examen ocular completo, insistiendo en la exploracin de la motilidad ocular
intrnseca. Descartar CE intraorbitario. TAC craneal y orbitario con finos cortes del canal orbitario.
Tratamiento: considerar hospitalizacin en casos agudos, as como corticoides a dosis altas y
ciruga.
Seguimiento: evaluacin diaria en las primeras semanas.
Diagnstico diferencial: la palidez papilar aparece semanas despus del traumatismo, si se observa en el momento del accidente se debe sospechar una neuropata preexistente.
9.- rbita.
- FRACTURA ETMOIDAL NASOORBITARIA
Etiologa: son secundarios a una fuerza aplicada en la zona de la raz nasal y comnmente producidas en los accidentes de trfico al impactar el esqueleto facial contra el salpicadero o el
volante.
Sntomas y signos principales: equimosis, edema glabelar, periorbitario y nasal y telecanto, epistaxis con desprendimiento o hematoma septal, dorso nasal externo aplanado o excavado,
fugas de LCR, ptosis del prpado superior secundaria a enoftalmos, epfora.
Exploraciones complementarias: TAC craneal (suelen asociarse a lesiones intracraneales y fracturas de la base del crneo).
Tratamiento: reparacin quirrgica abierta o cerrada del telecanto con material de osteosntesis. Dacriocistorrinostoma si existe lesin o laceracin del saco o conducto lacrimal.
Seguimiento: examen oftalmolgico diario, adems de la vigilancia del resto de las posibles complicaciones no oftalmolgicas [18].
Tiempo medio de curacin fracturas craneales complejas y graves: 360 das [19].
15
16
Signos principales: Rotura ocular: hemorragia conjuntival severa, hifema, el contenido intraocular puede estar fuera del mismo [7]. La coloracin marroncea orienta a que se trata del iris o
del cuerpo ciliar; el transparente al vtreo [10]. Herida penetrante: lesin del espesor total
escleral o crneal.
Exploracin y tratamiento: una vez diagnosticado, el resto del examen debe ser diferido hasta
la intervencin quirrgica, para evitar cualquier presin en el ojo y favorecer la extrusin del
contenido intraocular. Adems de las medidas farmacolgicas, se realizar una TAC de rbita
y cerebro [5,7,15].
Tratamiento: reparacin quirrgica de la herida. En ocasiones, si hay salida de gran parte del
contenido ocular, hay que realizar evisceracin (vaciamiento del globo ocular preservando la
esclera).
Tiempo medio de curacin: para algunos autores sera de 237 das [11].
17
Tratamiento: este proceso no se produce si se realiza la enucleacin del ojo afectado en las dos
semanas siguientes a la lesin ocular. Sin embargo, la mayora de los oftalmlogos no extraen
el ojo con una lesin aguda, ya que el riesgo de aparicin de la oftalma simptica es escaso,
publicndose numerosos casos de visin excelente en ojos lesionados. El tratamiento consistir en corticoides en dosis altas e inmunosupresores. No obstante, una vez que se ha establecido que el ojo sufre una lesin irreversible, debe realizarse una rpida enucleacin para
evitar el riesgo de su aparicin [4,8,10,12,22].
18
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19