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OBSTTRICA
Ginecologa y obstetricia
Salazar Salazar Eduardo Edinson.
Dr. Ivn Pinto Tipismana.
HISTORIA CLNICA
CAMA: 08 A
1. ECTOSCOPA
Estado
de
Gravedad
no grave
:
:
35 aos
Ninguno.
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Estado Civil
Tiempo de convivencia
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Procedencia
Hospital de referencia
Grupo y Factor Rh
Fecha de ingreso
Fecha de confeccin de HC
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tipo de Anamnesis
Informacin confiable
:
:
Directa
Si
Aparente
Edad Aparente
Signos destacados
2. ANAMNESIS
1.
2.
FILIACIN:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta
FUR
FPP
Edad gestacional
Ultimo control pre natal
Controles Pre Natales:
Caractersticas:
Frmula obsttrica
Tiempo de Enfermedad
Forma de inicio
Curso
Sntomas y signos principales
Descripcin Cronolgica
:
:
:
:
:
:
Paciente refiere que 3 dias antes del ingreso por la tarde despus de lavar su ropa
observa un sangrado vaginal rojo intenso, de regular cantidad, que se limit por una
hora, pero despus vuelve a presentar sangrado, de iguales caractersticas que la
primera vez, acompaando a al sangrado existe un dolor tipo colico en la regin iliaca
izquierda, con una escala de EVA de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato
por emergencia al Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande) a las 10 pm
aproximadamente del da 15/05/2015 , al momento de ingresar, le controlan el
sangrado y es dada de alta con paracetamol como tratamiento.
Paciente refiere que 2 dias antes del ingreso vuelve a presentar el sangrado vaginal,
esta vez en mayor volumen y con presencia de cogulos. Razn por la cual acude
nuevamente ha dicho nosocomio. En emergencia se plantea un embarazo ectpico y
se le toma una ecografa en la cual se observa un masa a nivel ovrico. Tambin se le
realiza un pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para anlisis de
BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnstico de embarazo ectpico.
Funciones Biolgicas
:
: Normal, manteniendo la misma racin.
Apetito
: Normal de ella es 2 por da de caractersticas
Deposiciones
Sed
Diuresis
:
:
normales.
Aumentada hasta 2 litros.
En menor volumen, con aumento de la frecuencia
Sueo
Variacin Ponderal
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores
Aspecto Socioeconmico
Grado de instruccin
Ocupacin actual
Vivienda
Vestimenta
Crianza de animales
Alimentacin
Hbitos Nocivos
Medicacin habitual
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico
Prenatales
Natales
Lactancia y
:
:
:
:
alimentacin
Tuman
Superior
Profesora.
De material noble
Adecuada para su edad
Niega
Balanceada, hiposdica
Niega
No refiere.
Sin complicaciones
No refiere.
No refiere
complementaria
Desarrollo psicomotor
Comportamiento
medio
familiar
buenas
desenvolvimiento
adecuado,
relaciones
refiere
interpersonales
en
el
mantener
con
los
miembros de su familia.
GINECOLGICOS
Menarqua
FUR
Rgimen catamenial
:
:
:
A los 15 aos
06/04/2015
Regular, cada 28 a 30 das, Sangrado: 4/5 das.
:
:
:
:
:
:
Conductas de riesgo
quitaron a la semana.
Niega
OBSTETRICOS
EG
FPP
UP
Ultimo CPN
Detalles sobre
embarazos
previos
Complicaciones Obsttricas:
Frmula Obsttrica:
PATOLGICOS
Inmunizaciones
Enfermedades Eruptivas
ETS
Alergia
Antecedentes
de
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
---------
Niega
G1
----ninguno
P0
P0
cefalexima y clindamicina)
enfermedades
Traumatismos
Intervenciones
Transfusiones
Papanicolaou
Contacto con
Personas
V1
Todas
Niega
Niega
Niega
Infeccin de vas urinarias 2013 (medicacin
:
:
Niega
Niega
:
:
:
Niega
Una, hace 3 aos.
Niega
Quirrgicas
A0
Enfermas
2.2.
FAMILIARES
Padre
Madre
Hermanos
Esposo
3. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Pulso Radial
Frecuencia Respiratoria
Peso
:
:
:
:
:
:
37.20 C
100/70
70 lpm
70 lpm
20 rpm
Ultimo peso = 69kg
Talla
IMC
:
:
1.64 cm
=25.65
APRECIACIN GENERAL
Estado General
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado de Conciencia
:
:
:
:
:
:
Grado de Colaboracin
persona.
Colaboradora.
PIEL Y FANERAS
Piel
Normotrmica.
No
presencia
de
estras,
No
Uas
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral
Extremidades
la palpacin.
movimientos.
No deformaciones.
activos
no
Sin limitacin
Movimientos
limitados.
Edema
de
pasivos
los
y
miembros
Articulaciones
inferiores ++/+++
No
Deformidades.
Msculos y tendones
Movimientos
pasivos
contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo
Conjuntivas: normocromica.
No hipoacusia.
b. CUELLO:
Cuello
Redondo,
corto,
simtrico,
no
doloroso,
Cadenas Ganglionares
Tiroides
Trquea
Vasos
c. MAMAS:
:
:
:
:
tumoraciones.
No palpacin de ganglios
No aumentada de tamao, no ndulos.
No desviacin.
No ingurgitacin yugular.
no
d. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
:
:
en
ambos
e. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin
Palpacin
de punta.
No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos
Auscultacin
Pulsos perifricos
:
:
f.
ABDOMEN:
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin
:
:
:
:
g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales
:
:
Bilateral Negativo
Bilateral Negativo
h. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin
motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado
Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora y Sensibilidad:
muscular
conservados.
Sensibilidad
tono muscular y
superficial
profunda
conservada
Reflejos:
ROT conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta.
V.
i.
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
Genitales externos
Tacto vaginal
tero
Altura Uterina
Presentacin
Situacin
Posicin
:
:
:
:
:
:
:
--------------No realizado
No palpable.
-------------
RESUMEN:
VI.
VII.
HIPTESIS DIAGNSTICA
EXAMENES AUXILIARES
Ecografa.
Hemograma completo.
Grupo y factor.
Dosaje de BHcG.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Examen de orina completo.
Perfil heptico.
IX.
DIAGNSTICO:
Aborto incompleto.
X.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Embarazo ectpico.
Tumor de ovario.
Quiste ovrico.
XI.
XII.
PLAN TERAPEUTICO:
Reposo en cama absoluto
Nacl 0.9% x 1000 C
CFV C/6h
Ecografia plvica.
Dosaje de BHcG.
EVOLUCIONES:
Favorable
FR: 20 rpm
To: 37.2C
FR: 18 rpm
To: 36.8C
Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG.
Ecografia Tv control y comunicar al mdico de guardia.
FR: 18 rpm
Mamas: turgentes.
Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpacin superficial y profunda.
A: Evolucin favorable.
P: Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reposo relativo
Dieta blanda.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG pendiente resultado.
Ecografia Tv control.
Metamizol 1gr EV lento.
FR: 18 rpm
To: 37C
Reposo relativo
Dieta completa.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG control
Ecografia Tv control.
FR: 20 rpm
To: 36.8C
Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
SS BHcG.
FR: 18 rpm
To: 36.8C
Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
NaCl 9% 1000.
Pruebas hepticas y renales.
Junta medica
Se evaluo caso clnico donde se decidio
1) Embarazo ectpico no complicado
2) Iniciar tto medico con metrotexate.
3) I/C oncologa.
24/05/2015: (08:00 a.m.)
Pulso: 65 lpm
FR: 18 rpm
To: 37C
Reposo relativo
Dieta completa en espera de ecografa de pelvis TV.
CFV C6/h.
Pruebas pendientes de funcin heptica y renal.
FR: 20 rpm
To: 36.5C
Reposo relativo
Dieta completa.
CFV C6/h.
Pendiente resultado de anlisis.
Tto de oncologia.
FR: 18 rpm
To: 37C
Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Control de BHcG en 2 dias.
FR: 20 rpm
To: 37C
Reposo relativo.
NPO.
CFV C/6h.
Control de BHcG.
Cefazolina1g EV C/8h.
Se programa legrado por la tarde.
FR: 20 rpm
To: 37C
Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Resultados de BHcG.
FR: 20 rpm
To: 37C
Reposo relativo.
Dieta completa.
CFV C/6h.
Resultados de BHcG.
Alta mdica.
RESULTADO DE LABORATORIO
18/05/2015
Grupo sanguneo
: O+
: 13990.00 mil/mm3
: 4.23 mill/ mm3
: 12. 00 g/dl
: 37 %
: 373000 mill/ mm3
18/03/2015
AC rico
Urea
TGP
TGO
: 3.3 mg/dl
: 14.3 mg/dl
: 30.8
: 17.2
Hemograma 20/05/2015
Eritrocitos
Hb
Hto
Plaquetas
Hemograma 21/05/2015
Eritrocitos
Hb
Hto
Plaquetas
BHcG
18/05/2015
20/05/2015
22/05/2015
25/05/2015
28/05/2015
COMENTARIO:
:
:
:
:
:
1287 muI/ml
1516 muI/ml
1745 muI/ml
829.7 muI/ml
540 muI/ml
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICIONES EMBARAZO ECTOPICO
Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina. La incidencia en la
poblacin general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. Es usualmente
diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional ms
comn entre 6 a 10 semanas. La localizacin ms frecuente es la Tubrica;
representando alrededor del 95%; de sta la Ampular ocupa el 75%. Otras
localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTPICO ROTO. Es el Embarazo Ectpico Complicado con
hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II.OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno.
Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.
III. DIAGNSTICO. La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal
bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular. Los hallazgos al examen fsico
pueden revelar una alteracin en los signos vitales como taquicardia o cambios
ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros hallazgos tpicos
son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal. Los dos exmenes
auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa Plvica Transvaginal
(Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la Gonadotrofina Corinica
humana (-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinacin de estos dos
exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). El xito
del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una
condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para
pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser
hospitalizada para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y; adems,
confirmar su estabilidad hemodinmica, ser dada de alta. Posteriormente, el control de
-hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.
2. TRATAMIENTO MDICO. El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en
mujeres con embarazo ectpico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo. Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro. Sin
evidencia de actividad cardiaca embrionaria. -hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate. El
Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis
nica. Debido a que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar
el de dosis nica por su baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de
Evidencia II-1) Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular
profunda. Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin
para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades
renales, Enfermedades hepticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias
sanguneas, lcera Pptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de
Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de
coagulacin, Perfil heptico y Perfil renal normales. Las pacientes que cumplan los
criterios para recibir Metotrexate debern ser hospitalizadas en un servicio que cuente
con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de
descompensacin hemodinmica temprana. El primer control de -hCG se realizar al
4 da post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una cada de ms del 15% de su valor
inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual debe evidenciar una
cada de ms del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecogrfico
transvaginal. Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanal hasta su
negativizacin. (Nivel de Evidencia II-1). De no cumplirse estos parmetros se puede
optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirrgico. No se
recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate (2- 3 da), porque este
tiende ha incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis celular). La
tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1).
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO En general es el tratamiento de eleccin, el cual
puede ser abordado por Laparotoma o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal
capacitado en su uso. Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a
referirnos al Manejo Quirrgico de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA) Es el mtodo de
eleccin en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes
condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el
intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio. Es importante
mencionar que para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms importante es el tamao
de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de
actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de -hCG. El primer control de -hCG
se realiza 24 horas postSalpingostoma, el cual debe haber disminuido 50% o ms de su
valor inicial; ello predice una tasa global de xito de 85%, y bajas tasas de embarazo
Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1) Posteriormente, se realizar seguimiento
con -hCG semanalmente hasta su negativizacin. Si en el curso del seguimiento se
presentara una meseta o incremento del nivel de -hCG, se puede optar por administrar
una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Mdico. (Nivel de Evidencia II-2). El
riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11% va laparotoma, y de 5% -20%
va laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1).
Quirrgico
Conservador.
En
pacientes
que
se
encuentran
Aborto
Definicin
Se define como la interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal. La viabilidad
fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiolgicos antropomtricos y clnicos.
Es as como se considera la edad gestacional de 22 semanas, el peso fetal de 500 gr
(OMS), longitud cfalo nalgas de 25 cm. La viabilidad clnica es un concepto ms
amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la
prematurez extrema, y est determinada por la madurez antomo funcional del pulmn,
o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, que ocurre aproximadamente entre
las 24 a 26 semanas de gestacin.
Segn su terminacin
- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepcin: el
feto y sus anexos.
-Aborto incompleto. Es la expulsin incompleta del feto y sus anexos. Tambin se
denomina restos de aborto.
Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o
existe un desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG es
positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir reposo
relativo a la paciente, sin medicacin alguna.
Aborto en curso. El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es
mayor. Al examen ginecolgico: orificio cervical interno permeable, membranas
ntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con
borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en
un aborto inevitable.
Aborto Retenido-Frustro. El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en
tero sin expulsin de restos ovulares. El tero no aumenta de tamao, los signos y
sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecogrficos corroboran
el diagnstico. Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un
perodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.
BIBLIOGRAFA:
http://www.hsj.gob.pe/transparencia/documentos/datos_general
es_entidad/disposiciones_emitidas/resolucion_directoral/2013/G
UIAS%20DE%20OBSTETRICIA.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica6/Art07.htm