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Lima, 2004
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Ministerio de Salud
Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
Introduccin
Contextualizacin
Concepto Actual
Principios
Dimensiones
Objetivos
Los Componentes del Modelo Atencin Integral de Salud
7.1. Consideraciones Generales para la operativizacin del Modelo de Atencin
Integral
7.2. El componente de Organizacin
7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin
persona
7.2.2. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin familia
7.2.3. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin
comunidad y entorno saludable
7.3. El componente de Provisin
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Nio
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adolescente
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto mayor
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Gestante y al nio por
nacer
- Paquete de Atencin Integral a la familia
- Paquete de Comunidad y entorno saludable
7.4. El componente de Gestin
7.4.1. Proceso de planeamiento, programacin, supervisin y desarrollo de
recursos humanos
7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluacin para el seguimiento e impacto del
Modelo de Atencin Integral de Salud
7.5. El componente de Financiamiento
8. Instrumentos de atencin y seguimiento
a. Ficha Familiar
b. Historias Clnicas por etapa de vida
c. Formatos de registro y seguimiento
9. Bibliografa
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Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
1. INTRODUCCION
La presente Gua est dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas
aquellas personas involucradas en la gestin de las prestaciones de salud con la
finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad
del proceso regional y local en la aplicacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
(MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolucin Normativa RM 729/2003,
Modelo de Atencin Integral de Salud: Compromiso de Todos
La Gua recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las
diversas acciones de salud en el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones
de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn y Tumbes, contribuyeron directa y
ampliamente con sus experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo
de la Atencin Integral en sus mbitos, fruto de varios aos de trabajo.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su
orientacin permiti canalizar los esfuerzos para la elaboracin de esta gua. Asimismo,
CARE Per a travs de su valiosa experiencia en la sistematizacin e implementacin
de Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el Modelo
de Atencin Integral de Salud.
Para continuar el camino es vital el compromiso poltico y de gestin de los lderes de
las diferentes dependencias del Ministerio de Salud, que en el marco de la
descentralizacin permitir involucrar a los dems actores en la tarea de mejorar la
salud de la poblacin.
2. CONTEXTUALIZACION
Desde la dcada de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que
el abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas
como el Programa Salud Bsica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y
Nutricin Bsica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.
Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen
aos de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La
Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el
proceso de la implementacin del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao,
est ltima inclusive ha levantado una lnea de base.
En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los
elementos bsicos y centrales del MAIS con diferencias de carcter cultural,
epidemiolgicas o relativas a enfoques de problemas especficos. El modelo ha
tenido tal apropiacin local que el mismo conforma el quehacer diario de los
Establecimientos de Salud.
Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e
impacto de la aplicacin del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde
las coberturas de atencin se han incrementado sosteniblemente y las muertes
maternas e infantiles se han reducido sustantivamente.
A nivel mundial, en el ao 2004 se celebra el vigsimo quinto aniversario de la
formulacin de la Atencin Primaria de Salud como la estrategia ms importante para
conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de
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la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Per tambin ratific este consenso, prueba de ello
es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atencin Primaria de Salud como base del
Modelo de Atencin Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003.
El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Poltica del
Sector Salud 2002-2012 determinndose como marco tcnico conceptual de la reforma
para transformar la realidad de salud pblica del pas.
La implementacin del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos ms
importantes, en la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto
de polticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que
operando coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la
participacin ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilizacin de los
recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud.
El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar
los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los
problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de
los nfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no slo en la enfermedad.
Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades
nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutricin, HIV/SIDA,
Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente
y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se
puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Per para el ao
2015.
El Modelo de Atencin Integral de Salud se articula perfectamente con los otros
lineamientos de poltica del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:
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El MAIS nos permitir lograr que nuestra generacin y las futuras adopten prcticas y
estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el
bienestar integral que les permitir contribuir activamente al desarrollo sostenible de
nuestra poblacin, con mejores herramientas y al menor costo.
3. CONCEPTO ACTUAL
El Modelo de Atencin Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud
tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de
la familia y de la comunidad, antes que a los daos o enfermedades especficas. El
Modelo de Atencin Integral establece la visin multidimensional y biosicosocial de las
personas e implica la provisin continua y coherente de acciones dirigidas al
individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el
sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de
salud para el desarrollo sostenible.
4. PRINCIPIOS
Los principios del Modelo de Atencin Integral que estn descritos en la RM 729/2003
son:
1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participacin y promocin de la ciudadana
8. Descentralizacin
La integralidad es el principio fundamental, est ampliamente explicitada en el
documento: La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la
suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio
cualitativo. La integralidad es un cambio de concepcin de cmo mirar a las personas
para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto sobre su estado de
salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta mirada reconoce que la
situacin de salud de la persona es consecuencia de su carcter multidimensional y
biopsicosocial: la persona tiene una carga biolgica y sicolgica que se desarrolla
dentro de un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y ecobiolgicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia est en constante
interaccin entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud
de las personas y que su resolucin requiere que las acciones de salud se amplen
hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y
cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques..
La integralidad incluye la priorizacin de problemas especficos de salud por su alta
prevalencia y/o externalizacin, que requieren se aborden por estrategias
sistematizadas con enfoque de Salud Pblica. La mayora de dichas prioridades
(riesgos y daos) son las Estrategias Sanitarias Nacionales.
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El respeto a los derechos de las personas, en un pas de tanta diversidad cultural, tiene
implcito la adecuacin por gnero e interculturalidad en la gestin y prestacin de los
servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se
d un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los
Establecimientos de Salud, a la poblacin.
5. DIMENSIONES
El Modelo de Atencin Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y
comunidad. Como estn correlacionados entre s, influyndose unos a otros, la
Atencin Integral slo est completa cuando acta en las tres dimensiones.
Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atencin
Integral, no as los daos o enfermedades. La persona tiene un carcter
multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de
relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. Su atencin aborda las
diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida
(niez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de
oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de gnero y aspectos culturales.
Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactan entre s
y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es slo la suma de sus miembros,
y su abordaje requiere un enfoque a la familia.
Comunidad: como organismo social vivo y dinmico est conformado por el conjunto
de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el
escenario poltico, econmico y social. Tambin se desarrolla en un Medio ambiente o
entorno: flora, fauna, agua, clima, composicin qumica, microambiente (vivienda).
Forma parte intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensin
privilegiada para la interaccin y la integracin de las personas y de las familias y por
tanto en l se debe de actuar con acciones de promocin y prevencin. Debe
entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la
participacin coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores
(pblicos, privados, sociedad civil, salud, educacin, trabajo, etc).
6. OBJETIVOS
EL Objetivo de la Gua es la de operativizar el proceso de implementacin del MAIS, en
todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales
de Salud.
El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando nfasis
a la prevencin y promocin con el fin de mejorar el estado de salud de las personas,
familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la poblacin peruana.
7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
Los componentes del MAIS hacen viable la operacin y desarrollo del Modelo de
Atencin Integral. Son los siguientes: Organizacin, Provisin, Gestin, Financiamiento
7.1. CONSIDERACIONES GENERALES
MODELO DE ATENCION INTEGRAL
PARA LA OPERATIVIZACION
DEL
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11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos,
fomentando la corresponsabilidad en salud.
12. El enfoque de gnero, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las
prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud,
sealizacin, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios, etc.
13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de cumplir
las normas y procedimientos de los estndares de la calidad a travs de la
implementacin de mejora continua de la calidad.
14. A nivel Nacional existe un mnimo de indicadores, los cuales sern monitoreados
segn corresponda, As mismo el nivel regional puede incorporar indicadores
propios de acuerdo a su realidad de salud.
7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION
La organizacin de la atencin y del proceso de producir salud es uno de los
componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que
permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atencin de
salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.
La organizacin, segn la RM 729/2003 est estructurada en dos niveles: el Nivel
Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos
niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus
Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del Nivel Regional han
sido descrito en el item 3 punto 7.1
Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede
implementarse gradualmente:
1. La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms
importante. Implica la divisin del territorio, asignacin de poblacin, asignacin
de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y
planificacin de actividades integrales por responsables de sector. La divisin
del territorio se define por manzanas, comunidades o caseros.
2. La identificacin de las viviendas y de la poblacin, al menos de las zonas de
mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los
miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones.
3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y
organizaciones existentes, basado en la situacin de salud local, las
necesidades de salud
y los recursos comunitarios institucionales e
intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestin.
4. Consultorios de atencin integral organizados de tal forma que en l se pueda
brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede
funcionalmente servir a ms de una etapa de vida.
5. Implementacin del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a travs
de:
a) Registro diario
b) La Historia Clnica: es familiar para todo establecimiento de salud que
sea responsable de un mbito geogrfico. Para facilitar la atencin,
calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el anlisis
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No
Gestante ARO
Mujer con 3 gestaciones anteriores y no
usa mtodo anticonceptivo
Vacuna Antitetnica incompleta
Toma de muestra PAP con resultado
positivo
Riesgo en Nio
No
No
Accesibilidad
al E.S.
1
Menos de
minutos
Calificacin
Bajo Riesgo: todos los
factores negativos
Mediano Riesgo: un factor
positivo
Alto Riesgo: dos o ms
factores positivos
2
30
Calificacin
Bajo Riesgo: todos los
factores negativos
Mediano Riesgo: un factor
positivo
Alto Riesgo: dos o ms
factores positivos
Riesgo Familiar
Riesgo
Comunal
Calificacin
Bajo Riesgo: todos los
factores negativos
Mediano Riesgo: un factor
positivo
Alto Riesgo: dos o ms
factores positivos
A una hora
Puntaje
3
A dos horas
A tres horas
Ms
de
tres horas
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% de familias
que dispone
de
agua
potable
% de familias
que cuentan
con letrinas
Ms del 80% de
familias dispone
de agua potable
en su domicilio
Ms del 70% de
familias cuentan
con letrinas
Entre el 50
a 80% de
familias
Entre el 30
y 50% de
familias
Menos del
30%
de
familias
El 10% o
menos de
familias
Entre el 50
y 70% de
familias
Entre rl 30 y
50%
de
familias
Menos del
30%
de
familias
El 10% o
menos de
familias
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ADMISION INTEGRAL
Recepcin
Triaje
Identificacin y
registro de
Captacin
usuarios
de la
Identificacin de
Persona
necesidades de
salud individual y
Ingreso
familiar
al
Informacin y
sistema
Orientacin
Oferta del Plan
para la Atencin
Ministerio de Salud
Integral a la
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Modelo de Atencin Integral de Salud
ADMISIN INTEGRAL
Referencia
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
Nio
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
Adolescente
Paquetes
de Atencin
Integral
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
Adulto
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
Adulto Mayor
ATENCIN INTEGRAL
Atencin de
otros
motivos
de consulta
Seguimiento
y Vigilancia
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SEGUIMIENTO
Una familia saludable es la que consigue construir un entorno fsico y de relaciones del
grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus miembros individuales y les
permita alcanzar su ptimo potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus
expectativas y necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener
para realizar intervenciones inmediatas.
Para abordar a la familia, adems de las consideraciones generales, la organizacin
del Establecimiento debe de considerar al menos:
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familiares
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A. MUNICIPIOS SALUDABLES
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de
coordinacin entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
entornos saludables a travs de la generacin de polticas pblicas saludables
que propicien la participacin ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.
El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la
concertacin y la generacin de polticas pblicas saludables desde el nivel
decidor en el nivel regional en concordancia con las polticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Direccin Regional de Salud es quien
ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos de Salud
involucrados.
Los Procesos identificados son:
1 Fase: Convocatoria Y Sensibilizacin
1 Momento: Identificacin de escenario municipal
Directorio de municipios por tipo en la jurisdiccin de la Direccin de Salud
(DISA)
Definicin y Aplicacin de criterios para la implementacin de Municipios
Identificacin instancias Municipales de coordinacin con salud
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2 Momento: Arranque
Conformacin oficial de Comit de de MYCS en DISA/Red
Acciones de abogaca ante equipo de gestin
Bsqueda de informacin Cualitativa y Cuantitativa de realidad sanitaria
Taller: Identificacin de problemas y necesidades locales
3 Momento: Desarrollo de capacidades locales
Talleres de capacitacin a directivos y tcnicos
Aplicacin de pre-test y post-test
Procesamiento de informacin
Anlisis de resultados
4 Momento: Compromiso municipal
Abogaca a alcaldes y autoridades municipales
Aplicacin de fichas tcnica de municipios
Envo oficial y procesamiento de informacin
Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades
saludables
5 Momento: Capacitacin municipal
Identificacin de instancias municipales
Taller de capacitacin a directores y tcnicos municipales
Aplicacin de pre-test y post-test
Procesamiento de informacin
Anlisis de resultados
6 Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase.
Identificacin de actores sociales que trabajan la temtica
Abogaca e identificacin de lneas de accin recursos y experiencias
Evento de socializacin y extensin de compromisos
Firma de convenio marco y emisin de ordenanza municipal de declaracin
de Municipio Saludable.
2da Fase: Organizacin
1. Culminada la fase de sensibilizacin, se establece un Comit Intersectorial
integrado por el municipio involucrado representado por su alcalde, equipo
de Promocin de la Salud del sector salud (Direccin de Salud, Red,
Establecimiento segn sea el caso) actores sociales y/o instituciones de la
sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos
institucionales; as como definir roles y competencias del grupo de trabajo.
2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temtica e
identificar las contrapartes en cada institucin que permitir saber los
recursos comunitarios con los que se cuenta.
3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratgicos, como
universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el
desarrollo de proyectos.
4. Considerar oportunidades de capacitacin para desarrollar competencias en
el personal de salud en relacin a la gestin municipal, considerando
personal de las redes y microrredes.
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desarrollar
encuentros para
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COMUNIDAD
LOCAL
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Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no slo por los profesionales de la
salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los
cuidados no se ofrecen slo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios,
tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participacin
de la comunidad.
Los Paquetes de Atencin Integral de Salud:
El Paquete de Atencin Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados
esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud,
brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los
agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad.
Los Paquetes de Atencin Integral sern ofrecidos de manera continua y permanente
por lo que requieren la organizacin de un Plan de Atencin para su oferta gradual, a
lo largo de un periodo de tiempo, siendo necesario la adecuada organizacin de
servicios intra y extramural.
El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisin integral y
posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atencin Integral, y ser negociado
en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan.
La combinacin de todos los tipos de acciones es la que asegurar el mantenimiento o
recuperacin de la salud y la promocin de lo saludable.
Construccin de los Paquetes.Los Paquetes de Atencin Integral se construyen a partir de la identificacin de las
necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los
cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo
en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales.
Los paquetes no son estticos, se irn mejorando con el tiempo articulando cada vez,
ms cuidados esenciales.
Los paquetes de atencin integral por etapas de vida pueden tener diferentes
coberturas de poblacin, las cuales deben ser determinadas a nivel regional teniendo
en cuenta los grupos etreos prioritarios (p. ej. menores de 1 ao: 100%, gestantes :
80% , adulto mayor: 100% de la demanda).
Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores sociales
de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden considerarse dentro del
Sistema de Vigilancia Comunal.
Los cuidados esenciales brindados se correlacionarn directamente con las
necesidades que se van a satisfacer:
acciones de promocin de la salud
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Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud
(Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de
acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa.
Clasificacin De Paquetes De Atencin Integral De Salud
1. Por Etapas de Vida
2. Familia
3. Comunidad y Entornos Saludables
PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
ETAPA NIO:
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ETAPA ADOLESCENTE
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10
A 14 AOS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15
A 19 AOS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14
AOS
1. Atencin de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Evaluacin Nutricional con ndice de masa corporal (IMC)
- evaluacin del desarrollo psicosocial con el test de habilidades
- evaluacin de la agudeza visual y agudeza auditiva
- evaluacin del desarrollo sexual segn Tanner
3. Tema educativos
- Deberes y derechos de los adolescentes
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicacin.
- Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
- Tratamiento de algn dao prevalente transmisible
- Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutricin: Riesgo a desnutricin y riesgo a sobrepeso
- Problemas psicosociales: Depresin, ansiedad, intento de suicidio,
pandillaje, otros.
- Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC,
Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejera Integral :
- Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
- Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.
- Nutricin, Salud bucal, etc.
6. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente segn
protocolos y segn regin
- Faringitis aguda, asma
- Malnutricin y envenenamiento
- Caries, enfermedades de las encas y otros de la cavidad bucal.
- Otros segn rea o regin.
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4.
5.
6.
7.
ETAPA ADULTO
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
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que ellos deben realizar para facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre
con los financiadores (Seguro Integral de Salud, usuarios, municipios).
10. La aplicacin del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y
evaluacin, la primera, relacionada con cules son los avances en la
adecuacin de la infraestructura, organizacin y procesos que dan soporte
a la entrega de las atenciones integrales del modelo ( indicadores de
estructura ,proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las
acciones en la salud de la poblacin (Indicadores de resultado, impacto,
logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades
estn ntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los
cambios tanto en las prcticas como en las tareas y procesos
(supervisin, observacin) as como analizar los cambios, valorar las
estrategias utilizadas y comparar las situaciones de Salud alcanzadas con
la situacin inicial o lnea basal y compararse con otras Direcciones de
Salud o establecimientos y otras formas de hacer las cosas. (evaluacin).
Por ello requerimos
al menos tres niveles de anlisis y agregacin
desagregacin de la informacin a saber. Uno a nivel nacional (indicadores
de carcter nacional) otro regional (indicadores regionales) y otro local
(indicadores locales)
11. El nivel nacional determinar el conjunto de indicadores mnimos de
carcter nacional en coherencia y concordancia con las prioridades
nacionales, las polticas, los acuerdos de gestin y en funcin de las
capacidades nacionales de produccin de informacin.
12. El conjunto mnimo de indicadores nacionales tiende a ser de resultados,
mientras que los regionales y locales tienden a ser de estructura, proceso
y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo conjunto de
indicadores, pero
con distintos niveles de agregacin enfoque y
orientacin.
13. Cada regin y establecimiento , en funcin de su situacin de salud,
capacidad de resolucin y avance podr seleccionar indicadores adicionales
especficos los cuales no ser necesario informar al nivel nacional
Tipo de
instrumento1
MONITOREO DEL
PROCESO DE
IMPLEMENTACIN
Usos
La aplicacin de:
1. Los Lineamientos de poltica
atencin primaria.
2. Lineamiento de polticas sectoriales
y regionales.
3. Los objetivos estratgicos y
prioridades del MINSA y de la
regin
4. Los cambios en la infraestructura
organizacin, prcticas, oferta y
paquete de atenciones del Modelo
de atencin integral, tales como la
aplicacin de la atencin por ciclos
de vida, la integracin de la atencin
del individuo, la familia y la
comunidad en un marco de
intersectorialidad., la calidad de la
atencin
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Ministerio de Salud
Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
Indicadores para el
Monitoreo y
Evaluacin del
Impacto en la salud
del modelo sobre la
salud de la
poblacin.
Su inters se centra en
monitorear y evaluar los
avances y resultados en
funcin de los fines deseados.
Ganancias en salud atribuibles
al modelo
14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas
identificadas como esenciales e inherentes al proceso de implementacin
del MAIS, han sido seleccionadas del documento conceptual del modelo y
de las experiencias nacionales. La seleccin tambin, se ha realizado,
observando las capacidades reales de los establecimientos de salud del
MINSA y de sus respectivos sistemas de informacin y registros mdicos, a
fin de asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos
requeridos
15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si est realizando o no
dicha tarea y en que etapa de desarrollo se encuentra; llenando dicha
matriz se autoevala y simultneamente crea su lnea basal. Recordar que
puede agregarse tareas de carcter local.
16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el
establecimiento o nivel local, el nivel regional y el nivel nacional.
17. La regin puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o
monitorio del conjunto de sus establecimientos
INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE
ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD
I.- Requerimientos del nivel Nacional
I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementacin
Nivel de Avance
MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION
Inicial
Intermedio
Avanzado
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Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
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Ministerio de Salud
Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
Formula
Periodicid
ad
Trimestral
Anual
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Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
Porcentaje de RN
Con apgar adecuado
en la cohorte de
gestantes del ao
Tasa de mortalidad
neonatal temprana y
tarda en la cohorte de
gestaciones de un ao
SIP,
HC
Trimestral
Anual
HC,
Certificados de
defuncin
Trimestral
Anual
% de nios nacidos
Nios vivos con bajo peso al Nacer
con bajo peso al nacer ----------------------------------------------------X100
Total de RN vivos
SIP,
HC,
Carn Peri
natal
Trimestral
Anual
Porcentaje de
enfermedades
diarreicas con
deshidratacin grave
en menores de 5 aos
Registro de
casos
Trimestral
Anual
Incidencia de
Neumonas menores
de 5 aos
Registro de
casos
% nios sin
Menores de 3 aos sin desnutricin crnica
desnutricin crnica en -------------------------------------------------- X 100
menores de 3 aos
Poblacin total Menores de 5 aos
Registro de
casos,
Libro de
seguimiento
control
Trimestral
Trimestral
ADOLESCENTE :
Indicador
Tasa De embarazos
en adolescentes
Formula
% de adolescentes
con Atencin Integral
% de pares
Fuente
Sugerida
Periodicidad
HIS
Anual
HIS
Trimestral
Trimestral
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educadores
------------------------------------------- x 100
Total de pares adolescentes formados.
HIS
ADULTO MUJER
Indicador
Cobertura de
tamizaje de cncer
de cuello uterino
Formula
Fuente
Sugerida
Registro de
casos
Periodicidad
Trimestral
Anual
Nuevamente, se mide la
capacidad del
establecimiento para
identificar mujeres en riesgo
y realizarles su citologa
cervical.
ADULTO VARON
Indicador
Formula
Fuente
Sugerida
HC
Periodicidad
Trimestral
Anual
Encuestas
comunitarias
Trimestral
Anual
Capacidad para
identificar hombres en
riesgo y tamizarlos.
Capacidad para
identificar poblacin
adulta en riesgo y de
intervenciones
intersectoriales de
largo plazo y de
carcter social
Fuente
Sugerida
Periodicidad
Trimestral
Anual
Capacidad para
identificar a los
adultos mayores para
tamizarlos segn
factores de riesgo.
ADULTO MAYOR
Indicador
Formula
HC
GESTANTE:
Indicador
% de Partos
Institucionales
% de gestantes
captadas en el 1er.
Trimestre de
gestacin
Formula
No. de Partos Institucionales
-------------------------------------------x100
Total de partos programados
Gestantes con atencin prenatal en el
1er Trimestre
-------------------------------------------X
100
Total de gestantes con Control
Prenatal
Fuente
Registro de
partos
Periodicidad
Trimestral
Anual
HC,
Carn
Perinatal o SIP
Trimestral
Anual
Informes
mensuales de
las DISAs,
OEI, SIS
Trimestral
Anual
HC
Trimestral
Anual
Mide la capacidad de
mantener continuidad
de atencin
Capacidad para
referir oportunamente
a las gestantes ,
parturientas y
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purperas a un
establecimiento de
mayor nivel.
Porcentaje de
cesreas atendidas
por el
establecimiento de
salud durante un
ao
N de cesreas
---------------------- X 100
Total de partos
Incidencia de HIV en
Gestantes segn la
prueba de Elisa
Registro de
casos
Trimestral,
Anual
Registro de
casos +
notificaciones
+encuesta en
comunidad
Trimestral,
Anual
HC
Trimestral
Anual
Registro de
Laboratorio,
SIP o
Carn peri
natal
Trimestral
Anual
puerperas, se espera
una disminucin de la
morbilidad y
mortalidad materna y
perinatal.
Las cesreas no
deben ser ms del
15%. Se debe
construir cul es el %
mnimo de cesreas
para la regin
tomando en cuenta
que existen
situaciones
obligatorias para
cesrea
Evala el impacto de
las acciones
realizadas para
disminuir la
mortalidad materna
Se utilizara como un
indicador trazador,
para evaluar la
capacidad del modelo
en prevenir la sfilis
congnita y para
observar la
capacidad en la
prevencin de
riesgos reproductivos
Para evaluar la
fortaleza de la
consejera y el
programa de
prevencin.
Descripcin
No. Familias controladas (3 visitas) x 100
Total de Familias
Siglas:
ES = Establecimiento de Salud
SIP = Sistema Informtico Perinatal
HC = Historia Clnica
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A. FICHA FAMILIAR:
La ficha familiar es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada
Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de
importancia para la calificacin del riesgo familiar, identificacin de poroblemas
prevalentes y seguimiento de familias.
En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es til consignar el Organigrama
familiar o Familiograma y aplicar la ficha socioeconmica del Seguro Integral de Salud
por la posibilidad de captar afiliados.
Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de
Atencin Integral a la Familia
B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA
La Historia Clnica por etapa de vida es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin
embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que
consideren de importancia para la calificacin del riesgo personal, identificacin de
problemas prevalentes y seguimiento .
Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de
Atencin Integral para cada persona, consignando la fecha de la siguiente cita o visita.
Los formularios de registro para la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI) en menores de 5 aos y el formulario del Sistema Informtico
Perinatal pueden agregarse a la Historia Clnica.
La Historia Clnica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos:
I. Datos de Identificacin del establecimiento y N de Ficha familiar.
II. Datos de filiacin incluyendo centro educativo.
III. Antecedentes personales:
Inmunizaciones
Patolgicos
IV. Antecedentes patolgicos familiares.
V. Antecedentes Sociales: Con quin vive, uso de tiempo libre, sistema de proteccin
de salud, rendimiento escolar, condicin laboral o no.
VI. Evaluacin nutricional: Peso, talla, IMC. , nmero y tipo de comidas al da.
VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales, nmero de parejas,
embarazos parto, aborto, infecciones de transmisin sexual.
VIII. Evaluacin de habilidades psicosociales: Test.
IX. Consulta
a. Anamnesis
b. Funciones vitales
c. Examen fsico: Signos vitales, desarrollo sexual segn Tanner
d. Exmenes de apoyo diagnstico
e. Examen odontoestomatolgico
f. Diagnstico.
g. Tratamiento.
h. Plan de intervencin.
i. Referencia.
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8. BIBLIOGRAFIA
Programa de Salud Bsica para Todos. Hacia una Atencin Integral. Lima:
MINSA. 1995.
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