MANUAL DE PREVENCIN Y

CONTROL DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIN
SALVADOR ZUBIRN

Samuel Ponce de Len R.

Con la colaboracin de:
Enriqueta Barid M, Sigfrido Rangel Frausto
Jos Luis Soto H, Sergio Wey B
Mussaet Zaidi J.

Subdireccin de Epidemiologa Hospitalaria y

Control de Calidad de la Atencin Mdica
1996

Acerca de los Autores

Samuel Ponce de Len R. Jefe de la Divisin de Epidemiologa Hospitalaria. Instituto Nacional

de Nutricin. Mxico.
Enriqueta Barid M. Jefa del Servicio de Ciruga, Hospital General #8, Instituto Mexicano del
Seguro Social. Mxico.
Sigfrido Rangel-Frausto. Investigador, Divisin
Nacional de Nutricin. Mxico.

de Epidemiologa Hospitalaria, Instituto

Jos Luis Soto H. Jefe de Infectologa, Instituto

Mxico.

Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Sergio Wey B. Epidemilogo hospitalario, Hospital Universitario de la Universidad de So

Paulo. Brasil.
Mussaret Zaidi J. Investigadora, Divisin de Investigacin, Hospital O'Horan. Mxico.

Contenido

Agradecimientos.................................................................ix
Presentacin...................................................................................................................................xi
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria..............................................................................1
Mtodos epidemiolgicos......................................................................................................1
Transmisin...........................................................................................................................3
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y
control de infecciones intrahospitalarias ......................................................................................9
Los fundamentos del programa de control.............................................................................9
Funciones y organizacin del Comit de Control
de Infecciones Intrahospitalarias.................................................................................................17
Programa de control de infecciones intrahospitalarias.........................................................17
Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias............................................................17
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospitalarias...........................................................21
reas de vigilancia...............................................................................................................21
Fuentes de informacin........................................................................................................22
Sistemas de aislamiento de pacientes............................................................................................28
Antecedentes........................................................................................................................28
"Precauciones Estndar" y precauciones basadas
en la transmisin ...............................................................................................................29
Precauciones de aislamiento................................................................................................32
Precauciones Estndar..........................................................................................................32
Precauciones por transmisin...............................................................................................33
Resumen de los tipos de precauciones y de los pacientes
que las requieren................................................................................................................36
Funciones de una unidad de epidemiologa hospitalaria...............................................................39
Definicin de la unidad........................................................................................................39
Ejemplo de caso...................................................................................................................39

iii

Desinfeccin y esterilizacin........................................................................................................43
Antispticos y desinfectantes...............................................................................................43
Desinfectantes......................................................................................................................44
Mtodos de esterilizacin.....................................................................................................48
Control de calidad................................................................................................................50
El laboratorio de microbiologa en el control de infecciones........................................................52
Identificacin de microorganismos......................................................................................52
Susceptibilidad antimicrobiana............................................................................................53
Identificacin de microorganismos como responsables
de epidemias......................................................................................................................54
Cultivo de pacientes, personal y superficies ambientales.....................................................58
Recomendaciones para el banco de sangre...........................................................................59
Antibioticoterapia y nuevos patgenos hospitalarios....................................................................60
Antibioticoterapia................................................................................................................60
Evolucin de la resistencia a antibiticos.............................................................................61
Mecanismos de resistencia...................................................................................................62
Reservorios de bacterias resistentes.....................................................................................62
Factores predisponentes.......................................................................................................63
Control de la resistencia a antibiticos.................................................................................63
La salud del trabajador del hospital...............................................................................................69
Prevencin de la transmisin de la infeccin por VIH
en trabajadores de la salud.................................................................................................70
Riesgos de adquisicin intrahospitalaria..............................................................................73
Riesgos de transmisin y adquisicin de tuberculosis..........................................................73
Medidas generales de prevencin.........................................................................................74
Precauciones durante el cuidado de pacientes
con sospecha diagnstica...................................................................................................75
Evaluacin y seguimiento del personal de salud..................................................................75
Consideraciones sobre el uso del BCG................................................................................76
BCG en el personal de salud................................................................................................77
Hepatitis por virus................................................................................................................78
Otras infecciones..................................................................................................................79
La higiene de los trabajadores y la limpieza de las reas del hospital...........................................82
Higiene del personal hospitalario.........................................................................................82
Aseo de superficies ambientales del hospital.......................................................................84
Manejo de ropa hospitalaria.................................................................................................86
Manejo del desecho hospitalario..........................................................................................87

iv

Infecciones intrahospitalarias ms frecuentes...............................................................................91

Infecciones en reas de alto riesgo.......................................................................................91
Infeccin nosocomial de vas urinarias................................................................................96
Bacteremias y otras infecciones endovasculares..................................................................98
Infecciones endovasculares................................................................................................102
Neumona nosocomial........................................................................................................104
Interrupcin de la transmisin de microorganismos...........................................................107
Infecciones de heridas quirrgicas.....................................................................................108
Diarrea nosocomial............................................................................................................117
Epidemias intrahospitalarias.......................................................................................................121
Bibliografa consultada...............................................................................................................126

Agradecimientos
El presente manual es el resultado del trabajo de un grupo de personas que con su entusiasmo
han facilitado su publicacin. Destaca la labor del Dr. Humberto de Moraes Novaes quien plane,
organiz y vigil el trabajo. Su inters, apoyo y estmulo constantes fueron la principal fuente de
energa para esta empresa.
Tambin sobresaliente fue el apoyo que brind el Programa de Infecciones Hospitalarias del
Center for Disease Control (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, al cual el autor hizo una visita
relmpago. Desinteresadamente, Julia Garner, Robert P. Gaynes, William R. Jarvis, Denise M.
Cardo y William J. Martone, facilitaron informacin, sugerencias y comentarios de gran utilidad.
El trabajo de los autores de diversas secciones fue puntual y meticuloso. Un agradecimiento
especial al Sr. Hugo Arroyo por su asistencia para la elaboracin del escrito.

Los autores

vi

Presentacin

Papel de la OPS/OMS en la prevencin y control de infecciones

hospitalarias
La ciencia de la epidemiologa hospitalaria comenz a tomar impulso en los hospitales
en el campo de la prevencin y control de infecciones nosocomiales. Est fuera de discusin que
la tasa de infeccin entre los enfermos hospitalizados no debe ser mayor que el 7%, y que una
tasa elevada atribuible a infecciones intrahospitalarias prolonga la hospitalizacin de cinco a diez
das en promedio. Considerando que Amrica Latina y el Caribe tienen alrededor de un milln de
camas en los establecimientos de salud, con un costo total estimado de construccin e instalacin
alrededor de US$100.000/cama, y un costo de cama/da entre US$ 50.00 y 150.00/da *, podemos
fcilmente calcular el fabuloso perjuicio diario que sufren los hospitales de la Regin con este
tipo de patologa.
Pese a los esfuerzos de los pases para enfrentar este problema, se pudo observar por el
anlisis de una reciente publicacin de la OPS que solamente 5% de los hospitales informan tener
comits con programas regulares de control de infecciones hospitalarias, con actividad
permanente en estos establecimientos **. Amrica Latina y el Caribe presentan entre 15.00017.000 establecimientos con camas, de los cuales solamente 30% tienen ms de 70 camas. Si
bien existen grandes centros mdicos, pblicos o privados, comparables a los ms avanzados de
cualquier otro continente, una cantidad razonable de estos hospitales no resistira una mnima
evaluacin para garantizar una calidad "total".
Durante el perodo comprendido entre 1978 (Reunin de Alma Ata) y 1988, el subsector
de servicios de salud, relacionado a la asistencia mdica-hospitalaria, recibi muy poca atencin
en Amrica Latina. Solamente a partir de 1988 es que la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) nuevamente pas a considerar el rea de hospitales como prioritaria, as como a los dos a
tres millones de trabajadores que ejercen sus actividades profesionales en hospitales
latinoamericanos.
A fines de 1989, la OPS, conjuntamente con la Sociedad de Epidemiologa Hospitalaria
de los Estados Unidos de Amrica (SHEA), organiz una Conferencia Regional sobre Prevencin
y Control de Infecciones Nosocomiales, con la participacin de Argentina, Bermuda, Brasil,
Canad, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Estados Unidos de Amrica, Guatemala,
Jamaica, Mxico, Panam, Per, Puerto Rico, Islas Turcas y Caicos, Uruguay y Venezuela *.

Novaes, H.M. Conceptual Analysis and Assessment of Selected Programs in Latin America.
OPS/OMS, Serie/SILOS No.6, Washington, D.C., 1990.

OPS/OMS. Directorio Latinoamericano y del Caribe de Hospitales, Washington, D.C.,

1995.
vii

Los objetivos de esta Conferencia fueron formulados para estimular la implementacin

de mecanismos para retomar la preparacin de normas, en los ministerios de salud de la Regin,
sobre la prevencin y control de las infecciones nosocomiales -- uno de los ms sencillos
indicadores de calidad hospitalaria. Adems, se propuso la implementacin de nuevos enfoques
para la epidemiologa hospitalaria en los Pases Miembros de la OPS con el objetivo de promover
los mtodos y procedimientos para garantizar la calidad de la atencin mdica en todos los
servicios de los hospitales.
Una de las principales recomendaciones de esta Conferencia, fue de mantener y apoyar
las comisiones nacionales de prevencin y control de las infecciones hospitalarias que funcionan
actualmente y organizarlas, en los pases en que no existieran. Paralelamente fue sugerido regular
el funcionamiento de los hospitales de referencia, los cuales, para ser acreditados, deberan tener
un programa de control de infecciones que cumplieran, por lo menos, con los siguientes
requisitos mnimos:
$
$
$

comit de prevencin y control de infecciones hospitalarias, con participacin

multidisciplinaria;
notificacin diaria, con informes mensuales;
vigilancia activa con mtodos de prevencin y control.

En las conclusiones de este encuentro latinoamericano sobre prevencin y control de las

infecciones hospitalarias se constat que:

"la deuda sanitaria de los pases de la Regin, refleja con gran nitidez el grado de
deterioro en que se encuentran los hospitales de Amrica Latina. El grave
problema de la falta de prevencin y control de las infecciones nosocomiales es
comparable a la punta de un gran iceberg, lleno de complejidades, en los miles de
hospitales de la Regin, mal equipados, sin manuales de organizacin, normas y
procedimientos; personal sin preparacin y sin motivaciones; as como, la
ausencia de control y garanta de la calidad de la atencin mdica ofrecida". "...
Pese, principalmente, a los esfuerzos de los Ministerios de Salud, continua la
inexistencia de autoridad y de medios para que estas instituciones supervisen los
hospitales en sus desvos..."
En los diferentes informes presentados por los pases se not que:

"las dificultades son de naturaleza de los propios diseos de los hospitales, de

debilidades operativas, de falta de recursos humanos y finalmente de orden
financiero".
Los componentes para evaluacin de la calidad de los servicios son numerosos, adems
del control de las infecciones, tales como: evaluacin de eventos nosocomiales o extrahospitalarios no infecciosos adversos; evaluacin y uso de productos, como por ejemplo, de los
procedimientos invasivos; manejo de otros riesgos para la atencin mdica; revisin de la
utilizacin de distintos servicios de apoyo clnico; revisin del uso de antibiticos y dems

"La garanta de calidad: el control de infecciones hospitalarias". OPS/OMS, Ed. PALTEX,

Serie SILOS No.12, 1991. Washington D.C.
viii

medicamentos; revisin de las indicaciones para intervenciones quirrgicas; revisin de las

transfusiones de sangre; uso de tcnicas especiales de diagnstico y tratamiento; condiciones de
funcionamiento de otros servicios, tales como limpieza nosocomial o de la propia lavandera
hospitalaria, etc. En todos ellos se necesitan conocimientos especiales en cada campo, pero
siempre se recurrir a las herramientas epidemiolgicas para las investigaciones evaluativas,
diagnstico e intervencin.
El control de la epidemia de SIDA se fortaleci con las experiencias adquiridas por los
estudios epidemiolgicos de las infecciones en los hospitales. Los epidemilogos de los
hospitales no fueron llamados por su competencia para determinar las vas de transmisin del
virus de la inmunodeficiencia humana, sino tambin por sus conocimientos en educacin,
evaluacin de riesgos para el personal y su comprensin de los problemas para los pacientes. Los
programas de control de infecciones ofrecieron datos importantes para las normas de vigilancia,
la difusin de datos o para las otras recomendaciones. Toda esta experiencia adquirida tambin
podr ser orientada para la "vigilancia de la calidad total" en los hospitales de la Regin.
En realidad, el objetivo fundamental por el cual se instituy el control de las infecciones
en los hospitales fue el de garantizar la calidad de la atencin mdica, con un mnimo de riesgo
para los dems pacientes y el personal hospitalario, que como vimos ya alcanza casi tres millones
de trabajadores, sin contar sus familiares o dependientes. Las fases iniciales de esta propuesta
fueron representadas por la necesidad de controlar las enfermedades diarreicas en los hospitales
en la dcada de 1940; las infecciones estafiloccicas en la dcada de 1950. Ms tarde, en 1970,
fue reconocida universalmente la importancia de las infecciones nosocomiales por el Centro para
el Control de Enfermedades de los EUA (CDC), de fuertes repercusiones en Amrica Latina.
Tambin en los Estados Unidos, a mediados de la dcada de 1970, la Comisin Conjunta
para la Acreditacin de Hospitales (hoy llamada de "acreditacin de organizaciones de atencin a
la salud") ya haca hincapi en el control de las infecciones, al examinar los hospitales. La
Comisin Conjunta de Acreditacin fue creada en 1951 en los EUA, de ndole privada, que
trataba en esa ocasin de introducir y subrayar en la cultura mdico-hospitalaria nacional
conceptos sobre anlisis retrospectivos de casos, a travs de las famosas auditoras mdicas de los
registros mdicos, iniciadas alrededor de 1955.
Progresivamente, esta "cultura de calidad" fue ocupando varios espacios acadmicos e
institucionales en los Estados Unidos de Amrica, obligando a las comunidades a presionar a los
legisladores para la aprobacin de leyes ms complejas, y la creacin de entidades particulares en
los Estados para evaluar las cuentas pagadas por la seguridad social, hasta que, en 1986, la
Comisin Conjunta lanza un nuevo proyecto denominado "agenda for change" o "agenda para el
cambio", cuya meta es desarrollar, hasta el ao 2000, un proceso de monitoreo y evaluacin
continua de la calidad, orientado a los resultados clnicos, con hincapi en el desempeo
institucional y del equipo de salud, utilizando indicadores especficos, identificados por
sociedades cientficas o grupos de expertos*.
Es evidente que los pases latinoamericanos tienen todava un largo camino que recorrer.
Tal vez por una tradicin que se remonta a la poca colonial, nuestra cultura se forj admitiendo

Para mayores detalles vea los textos La garanta de calidad: Acreditacin de hospitales para
Amrica Latina y el Caribe. Serie/SILOS No.13, OPS/OMS, Washington, D.C. 1992, y/o
Manual de gerencia de la calidad, No. 9 de esta misma Serie.
ix

que la legislacin autoritaria, de arriba a abajo, pueda ser un sustituto de una larga etapa de
prctica social que debera preceder a las reglamentaciones gubernamentales. Si fuese por
"decretos ley", Amrica Latina no presentara ms casos de infecciones hospitalarias en sus
hospitales.
Las propuestas de "calidad total" de J.M. Juran y W.E. Deming, popularizadas en el
sector salud de los Estados Unidos por el Dr. Donald M. Berwick, de la Universidad de Harvard,
fueron rpidamente diseminadas en Amrica Latina y el Caribe, y hoy son raros los pases de esta
Regin que no tienen, en por lo menos en alguno de estos establecimientos, un programa de
"monitoreo o mejoramiento continuo de calidad" o "calidad total", y que observen, en sus
principios, los conceptos de estos dos tericos norteamericanos *.
Para implantar un programa de "calidad total", es necesario que la institucin sea vista
como un todo nico; que la necesidad de cada servicio sea compartida por todos; que los equipos
de personal estn suficientemente preparados para la gigantesca tarea; y que los indicadores de
calidad de los eventos de mayor frecuencia, de alto riesgo o ms propensos a problemas, sean
identificados con base en patrones de referencia o estndares.
La "teora de la mejora continua" de la calidad o "calidad total", tuvo por referencia el
xito de las experiencias en el proceso de produccin de las industrias japonesas, y que tienen
como base la comprensin y revisin de estos mismos procesos. Estas experiencias, utilizadas
hace algunos aos en el sector industrial, produjeron en fecha reciente fuerte impacto para el
sector salud norteamericano.
El desafo para los servicios de salud no es si la *garanta+ de la calidad y otras
actividades estn comprendidas en el campo de accin de la epidemiologa, sino cmo organizar
las nuevas tareas. Como veremos mas abajo, la base de cualquier programa para implantar un
sistema de control de la calidad lo constituye la epidemiologa. Sin embargo, existen varias
opciones para la ampliacin del programa de epidemiologa del hospital, que tendra como
finalidad incluir la vigilancia como instrumento para garantizar la calidad de la institucin como
un todo indivisible.
En una reciente publicacin el trmino "garanta de calidad" fue definido como:

"un subprograma de la programacin local de los servicios de salud que

garantiza, que cada paciente recibir atencin diagnstica o teraputica
especficamente indicada, para alcanzar un resultado ptimo, de acuerdo con los
adelantos recientes de las ciencias mdicas y en relacin con la enfermedad
principal o secundaria, la edad y el rgimen teraputico asociado. Para ello, se
utilizar un mnimo de recursos necesarios, con el nivel ms bajo de riesgo de
lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento, obtenindose la
mxima satisfaccin de los servicios recibidos, independientemente de si el nivel

Berwick, D.M. En: Paganini, J.M. Novaes, H.M. La garanta de calidad: Acreditacin de
hospitales para Amrica Latina y el Caribe. Serie SILOS No.13. OPS/OMS. Washington,
D.C. 1992.
x

institucional de atencin es primario, secundario o terciario, en un sistema local

de salud (SILOS)"*.
As, pues, en el mbito de la evaluacin da la calidad, el para qu, por qu, cul es el
propsito y cmo, son preguntas bsicas que tenemos que contestar antes de iniciar nuestros
sistemas para "garantizar" la calidad. Cuando "garantizamos", asumimos un compromiso, no
solamente para evaluar la calidad sino para mantenerla permanentemente.
A travs de "estndares de calidad", que abarcan todos los servicios de un hospital
general para el tratamiento de los casos agudos, se puede establecer "indicadores" cualitativos
intrainstitucionales para garantizar la calidad de la atencin, y no solamente para el control de la
infecciones intrahospitalarias.
Para cada servicio hospitalario se establecieron "patrones o estndares", o sea, el nivel de
atencin, prctica o mtodo ptimo esperado, definido por peritos o asociaciones de
profesionales. En cada situacin, el patrn inicial es el lmite mnimo de calidad exigido. Se
espera que ningn establecimiento con camas del pas se site por debajo de ese nivel dentro de
un perodo de dos aos. A medida que estos patrones iniciales son alcanzados, pasan al patrn
siguiente. Por ejemplo:
Control de infecciones hospitalarias

Estndar Nivel 1:
Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones.
Indicador:

Se interrogar al responsable mdico y al personal mdico, de enfermera y de

limpieza, sobre la disponibilidad de normas escritas para el control de las
infecciones... Entre sus contenidos deben figurar recomendaciones acerca de:
lavado de manos, antispticos y desinfectantes, higiene hospitalaria,
precauciones universales con sangre y fluidos corporales,...

Estndar Nivel 2:
Se llevan registros de incidencia de infecciones hospitalarias o se efectan estudios
de prevalencia por lo menos una vez al ao.
Indicador:

Interrogar a las autoridades sobre el tipo de seguimiento efectuado, los

criterios de clasificacin, el mtodo de recoleccin de informacin empleado y
la persona responsable del procesamiento y anlisis de datos...

Paganini, J.M. Novaes, H.M. La garanta de calidad: Acreditacin de hospitales para

Amrica Latina y el Caribe. Serie SILOS No. 13. OPS/OMS. Washington, D.C., 1992. (El
Manual de Acreditacin puede adquirirse en las Representaciones OPS/OMS en las capitales
de los pases latinoamericanos. Programa PALTEX).
xi

Estndar Nivel 3:
Cuenta con una persona por lo menos, enfermera, u otro profesional encargado del
control de infecciones que utilice mtodos activos de vigilancia epidemiolgica.
Indicador:

Se interrogar a las autoridades sobre el nivel de capacitacin profesional,

funciones que cumple ...

Estndar Nivel 4:
Cuenta con Comit de Infecciones y con un programa de prevencin y control que
se revisa anualmente.
Indicador:

Observar las actas o registros de las reuniones realizadas durante los ltimos 6
meses y los temas tratados. Solicitar el programa de vigilancia epidemiolgica
al que se ajustan los objetivos del Comit...

En el ejemplo arriba citado, cuando se alcanza el estndar o patrn del Nivel 1, el paso
siguiente consiste en alcanzar los Niveles 2 y 3, y as sucesivamente. Puesto que un hospital no
est constituido por servicios independientes o aislados, es necesario, para que este sea
acreditado, o para que presente una reputacin consiguiente de buena calidad de atencin mdica,
que todos los servicios, desde la lavandera hasta el centro quirrgico o de esterilizacin; desde el
servicio de personal hasta la unidad de terapia intensiva o el laboratorio de microbiologa, hayan
alcanzado al menos los estndares del Nivel 1.
No se "acredita" un servicio aislado. Incluso si una unidad del hospital est ya montada
totalmente y es de calidad excepcional, con estndares de niveles de perfeccionamiento No. 3 4,
por ejemplo, la institucin continuar como acreditada al primer nivel, en caso que los otros
servicios no hayan pasado de la escala mnima No. 1. Esta metodologa tiene por objetivo
reforzar el hecho de que las estructuras y procesos del hospital estn de tal forma interconectados
que el mal funcionamiento de un componente interfiere en todo el conjunto y en el resultado
final. As, pues, el hospital "est" o "no est" acreditado. No se establecen niveles de
acreditacin distintos para cada uno de los servicios o para una actividad aislada.
La acreditacin es un mtodo de consenso, racionalizacin y ordenamiento del hospital.
El primer instrumento de evaluacin tcnica, explcita, objetiva de la calidad es el propio Manual
de Acreditacin y el segundo, de gran importancia, es la Comisin Nacional de Acreditacin, que
deber ser apoltica, de representacin mltiple, y realizar su tarea silenciosa y peridicamente.
Cuando esta Comisin funciona bajo la tutela exclusiva del gobierno, sufre frecuentes
distorsiones, debido a las numerosas presiones polticas a que se someten los gobernantes, y en
consecuencia los hospitales, o no se someten al proceso de acreditacin, o no se toman las
medidas correctivas aconsejadas por la Comisin de Acreditacin. Principalmente en nuestro
medio, es prcticamente imposible que una institucin nica se convierta en juez, jurado y
promotor pblico al mismo tiempo*.

*Sobre "Calidad", vase el Manual No. 9 de esta misma Serie.

La utilizacin de sistemas de acreditacin como enfoque inicial para implantar

programas de prevencin y control de infecciones hospitalarias y garantizar la calidad de los
dems servicios contribuye a que ocurra un cambio progresivo planificado de hbitos
hospitalarios, a fin de promover en los profesionales de todos los niveles y servicios un nuevo
estmulo para evaluar las debilidades y puntos fuertes de la institucin, establecimiento de metas
claras y movilizacin constante para el logro de los objetivos a fin de garantizar la calidad de la
atencin mdica como un todo, incluyendo los programas de prevencin y control de infeccin
hospitalaria.
En este proceso, es fundamental el papel del cuerpo de enfermeros y enfermeras
comprometido con un programa de calidad ya que son, de todos los que trabajan en los
hospitales, el nico grupo profesional, que adems de sus conocimientos de epidemiologa, tienen
presencia permanente y estn familiarizados durante y despus de la formacin acadmica con
temas gerenciales y de auditora, as como, con habilidades sin igual para asesorar en la
implantacin y monitoreo de todo el proceso.
Para implantar un programa de garanta de la calidad, el hospital deber estar sometido
permanentemente a escrutinio gerencial, redistribuyendo los recursos segn las prioridades
contingentes de los servicios, manteniendo un equilibro constante entre los objetivos a corto y
largo plazos. El xito de un programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales est
directamente relacionado a la calidad de los servicios ofrecidos por todas las otras unidades
hospitalarias. Los nuevos programas desarrollados como consecuencia de que se hizo hincapi en
los aspectos de la calidad, contribuyen a la renovacin de ideas, sustituyendo antiguos conceptos
o hbitos.
Si no se implantan con urgencia en Amrica Latina mecanismos de control de la calidad
de los hospitales, encontraremos en un futuro no muy distante, las mismas situaciones que tanto
se interponen a la calidad de la atencin mdica en los Estados Unidos y que podrn tambin
convertirse en una realidad de nuestro entorno, tan vulnerable a las acciones legales, bien sea por
negligencia hospitalaria o por falta de pericia mdica.
Esto deber evitarse a cualquier precio, mucho antes que la ausencia actual de control de
la calidad favorezca, no la implantacin de mecanismo de autoevaluacin o el control externo por
las comisiones de control de la calidad, sino por fuerzas econmicas ajenas al sistema.
Humberto de Moraes Novaes
Asesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud, OPS/OMS
Editor General de la Serie

Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria

Los hospitales de Amrica Latina enfrentan

un sinnmero de problemas, tantos que en
ocasiones
parecen
insolubles.
Las
deficiencias presupuestales y la creciente
demanda de servicios nos abruma y nos
preguntamos: )qu podemos hacer para
mejorar esta situacin? La respuesta no es
sencilla, pero imaginemos un programa de
trabajo que con poca inversin econmica
disminuya los riesgos de complicaciones de
los pacientes. Un programa que tenga como
objetivo cuantificar y calificar las
complicaciones y proponer medidas simples
para evitarlas. De eso se trata en este
manual, de reconocer riesgos y proponer
alternativas para disminuirlos, de medir los
resultados y continuamente vigilar el
cumplimiento de las polticas. No se
pretende modificar los hospitales, sino crear
una organizacin interna que permita una
mejor atencin y, eso es, un programa de
control de infecciones.
Para poder llevar a cabo esta formidable
tarea requerimos de algunos conceptos
bsicos de epidemiologa que son los que a
continuacin se describen*.
La epidemiologa es el estudio de las cosas
que le ocurren a la gente. Histricamente
est estrechamente ligada al estudio de las
epidemias, porque precisamente, estas
ocurren de forma extraordinaria en grupos
de personas. Cuando hablamos de
epidemiologa
de
infecciones
intrahospitalarias o nosocomiales nos
referimos al estudio activo y dinmico de la
ocurrencia, determinantes y distribucin de
este grupo de enfermeda
des, las infecciones nosocomiales, en
pacientes hospitalizados.

La epidemiologa permite establecer los

riesgos para enfermar de la poblacin en
cuestin y en el proceso analiza tasas y
reconoce las caractersticas inherentes de los
agentes etiolgicos.
Este formato de estudio ha llevado a que los
responsables de las reas de epidemiologa
amplen
su
horizonte
de
accin
involucrndose
en
el
estudio
de
enfermedades nosocomiales no infecciosas.
Actualmente, puede afirmarse que la
tendencia es hacia organizar departamentos
de epidemiologa hospitalaria responsables
del control de infecciones como tales y
tambin de la vigilancia y control de
complicaciones no infecciosas (control de la
calidad de la atencin mdica). De la misma
forma en que se han estudiado las
infecciones de vas urinarias o las
bacteremias, se estudian actualmente
fracturas, paros cardacos, reacciones a
drogas y las otras muchas posibles
complicaciones que ocurren en los pacientes
hospitalizados.

Mtodos epidemiolgicos
La epidemiologa puede ser dividida
esquemticamente
en:
epidemiologa
descriptiva, epidemiologa analtica y
epidemiologa experimental. Para los fines
de este manual, la descriptiva tiene una
particular
importancia,
porque
su
metodologa proporciona las herramientas
para el trabajo cotidiano en control de
infecciones.

* Para aspectos exclusivos de Epidemiologa, vea tambin el Manual No. 10 de esta

Serie.

La epidemiologa descriptiva describe los

eventos a estudiar, en este caso infecciones
nosocomiales, a partir de tres parmetros:
tiempo, lugar y persona.

Tiempo
Responder en qu momento y por qu
perodo ocurre alguna infeccin resulta
imprescindible
para
estudiarla
y
comprenderla. Hay diferentes referencias de
tiempo que han de considerarse.
Tendencias longitudinales (seculares) que se
refieren a las variaciones de una enfermedad
a lo largo de un perodo de varios aos o
dcadas. Por ejemplo, las tendencias de la
epidemia de SIDA en la ultima dcada, o la
continua disminucin de la tuberculosis en
los EUA en las ultimas dcadas, hasta 1985
cuando se identifico su notable incremento.
Tendencias
peridicas
que
son
interrupciones temporales de las tendencias
longitudinales como podran ser las
epidemias de rubola.
Tendencias estacionales que tienen que ver
con las caractersticas de los cambios
asociados a las estaciones del ao, como por
ejemplo la elevada frecuencia de infecciones
entericas en los meses de lluvias o las de
infecciones respiratorias en el invierno y que
repercuten en la frecuencia de infecciones
nosocomiales.
Finalmente, la presentacin abrupta y /o
sbita que ha sido denominada aguda, de
una enfermedad y que es la caracterstica de
las epidemias. Un brote de casos de
neumona por Pseudomonas aeruginosa en
una unidad de terapia intensiva se calificar
como una presentacin temporal aguda.

Lugar
Por lugar entendemos el sitio en donde el
paciente
estaba
al
momento
de
diagnosticarse
con
una
infeccin
nosocomial, pero tambin habr que inquirir
sobre dnde ocurri el contacto con el
agente causal y tambin, si la transmisin
ocurri por algn vehculo o fuente, se
deber determinar el sitio en donde ocurri
la contaminacin. De esta manera, en un
brote de diarrea por Salmonella enteritidis
en trabajadores del hospital, el sitio es
precisamente el hospital. Despus se
determinara dnde ocurri la infeccin, que
puede ser el comedor del hospital, y
finalmente, dnde se contamin el huevo
que puede haberse demostrado como el
alimento contaminado, y que puede haber
sido en la propia cocina (manipulador de
alimentos
portador
asintomtico
de
Salmonella) o haber venido infectado de la
granja.

Persona
Por persona entendemos a quin le ocurri
determinada complicacin, )cuales son sus
caractersticas y con quienes las comparte?
As, las caractersticas de las personas
debern ser descritas con detalle. La edad,
sexo, raza, enfermedades subyacentes,
procedimientos diagnsticos o teraputicos
y, en general, cualquier condicin que
predisponga el desarrollo de una enfermedad
deber ser descrito.
Los factores que efectivamente aumentan la
posibilidad de adquirir la infeccin se
conocen como factores de riesgo.
Un ejemplo comn son las bacteremias
primarias que pueden presentarse en forma

epidmica y con frecuencia en nuestro

medio son consecuencia de lneas
intravasculares cuidadas inapropiadamente;
el factor de riesgo es recibir soluciones
intravenosas por un catter. Otro ejemplo
son las diferentes tasas de infeccin en
diferentes edades y as, neonatos pretrmino
y ancianos tienen, en general, un mayor
riesgo de infeccin que otros grupos de
edad.

la capacidad para ocasionar enfermedad (a

mayor virulencia la enfermedad ser mas
grave), y la invasividad se refiere a la
capacidad para invadir los tejidos. Un factor
importante relacionado al agente, es la
cantidad del inculo o dosis del agente
infectante, que se refiere al nmero de
organismos requeridos para ocasionar
enfermedad; hay organismos que requieren
de un gran inculo, mientras que para otros,
basta con unos pocos para causarla.

Transmisin

Transmisin

Las infecciones resultan de la interaccin del

hospedero (paciente anfitrin) y el agente
infeccioso. La forma en que agente y
hospedero se relacionan se denomina
transmisin.
En
conjunto,
agente,
mecanismos de transmisin y hospedero,
representan los eslabones de la cadena de la
infeccin. Modificaciones en algunos de
estos eslabones podrn interrumpir la cadena
y en consecuencia la infeccin.

La transmisin es la forma en que el agente

y el hospedero entran en contacto y puede
ocurrir por cuatro diferentes caminos: por
contacto, por un vehculo comn, por va
area y por vectores. En el caso de
infecciones nosocomiales la transmisin por
contacto es desde luego la ms importante.
Debe quedar claro que un mismo agente
puede ser transmitido por ms de una forma.

Contacto
Agente
Los agentes causantes de infeccin
nosocomial son bacterias, hongos, virus y
parsitos. La frecuencia con la que
participan variara de acuerdo a las
caractersticas de las poblaciones estudiadas,
aunque en general, puede afirmarse que son
las bacterias las responsables de la gran
mayora de infecciones. Conviene destacar
la creciente importancia de los hongos como
agentes etiolgicos cada vez mas frecuentes
y la participacin de los virus, que tendr un
papel muy importante en los aos por venir.
La capacidad de los organismos para
producir
enfermedad
se
denomina
patogenicidad y tiene dos componentes: la
virulencia y la invasividad. La virulencia es

Vehculo comn

El contacto puede ser directo, indirecto, o

por gotas. Es directo como en el caso de
contaminacin de las conexiones de lneas
intravenosas, al manipularlas; o la
contaminacin fecal de las manos al cambiar
paales en el cunero y transmitir
enteropatgenos de un nio a otro. Puede
tambin ser indirecto, cuando participan
objetos inanimados, como es el caso de
endoscopios que se contaminan y pueden
entonces transmitir la infeccin al siguiente
paciente
si
no
son
desinfectados
apropiadamente. Otro tipo de transmisin
por contacto es por gotas, como es el caso
del sarampin o la faringitis por
estreptococo. Las gotas son expelidas al
toser o hablar.
En el caso de transmisin por un vehculo
comn, un vehculo funciona como el vector

para la transmisin del agente infeccioso a

diversos individuos. El vector puede ser
activo o pasivo. En el primer caso los
organismos pueden multiplicarse en el
vehculo; es el caso de huevos u otros tipos
de alimentos contaminados con Salmonella
o la contaminacin de medicamentos o
soluciones, como sera el caso del propofol,
un popular agente anestsico que permite el
crecimiento de bacilos gramnegativos. Si el
vector es pasivo, nicamente implica el
acarreo del organismo, como por ejemplo
puede ocurrir con los termmetros rectales.

Va area
Este tipo de transmisin se refiere a aquella
que ocurre a una distancia de algunos metros
entre la fuente (paciente infectado) y el
nuevo hospedero. Pequesimas gotas o
partculas de polvo que contienen en su
interior microrganismos permanecen por
largo tiempo en el aire y se desplazan
incluso a grandes distancias. Este es el caso
de la tuberculosis, en donde el paciente que
tose expulsa grandes cantidades de pequeas
gotas con algunas microbacterias en su
interior y que permanecen flotando por
largos perodos. El actual repunte de la
tuberculosis nos ha obligado a mantener un
especial cuidado en los hospitales para
detener este tipo de transmisin, colocando a
los pacientes en cuartos con un sistema de
ventilacin adecuado y en aislamiento
respiratorio.

Vectores

Con lo anterior no se quiere decir que no es

importante mantener una adecuada higiene
en el hospital, o la realizacin de
fumigaciones para impedir la presencia de
moscas y otros insectos que evitar la
transmisin de infecciones por estos. O, que
como en el caso de la tuberculosis,

La transmisin por vectores, que pueden ser

moscas, mosquitos o cucarachas, entre otros,
puede en Latinoamrica tener una gran
importancia dadas las caractersticas
ambientales de grandes reas de la regin y
por las deficientes condiciones de limpieza
de muchos centros hospitalarios. Por esta
va, pueden ser transmitidas enterobacterias,
paludismo, dengue o incluso Yersinia pestis.
Todo lo anterior en el caso de una infeccin
nosocomial se relaciona de una manera
particular dentro del hospital. De esta forma,
el agente con sus propiedades caractersticas
de virulencia e invasividad, el ambiente que
proporciona los mecanismos de transmisin
descritos y el hospedero que pone a
funcionar sus mecanismos de defensa
(habitualmente
disminuidos
por
las
enfermedades subyacentes o brincados por
los dispositivos utilizados para su
diagnstico y tratamiento), se relacionan en
forma de una ecuacin que resultar o no en
un episodio de infeccin.
La importancia de reconocer lo anterior
estriba en la posibilidad de romper con la
cadena de infeccin en su sitio ms dbil. Es
claro que el sitio ms dbil de esta cadena es
el eslabn que corresponde precisamente a
la transmisin. Poco podemos hacer para
modificar las debilidades del paciente y, de
hecho, esperaremos para el futuro inmediato
que las intervenciones de diagnstico y
tratamiento sean todava mas agresivas.
Tambin es poco lo que puede hacerse con
el ambiente (lugar) puesto que rebasa con
mucho nuestra capacidad de decisin,
aunque nunca esta dems insistir en lograr
modificaciones estructurales que impliquen
menos riesgos.
actualmente es de fundamental importancia
reconocer al momento del ingreso a los
pacientes con sospecha de esta enfermedad y
colocar-los en el ambiente y las
precauciones
adecuados.
Lo
mismo
podemos decir de los medicamentos y
alimentos contaminados y la importancia del

lavado de manos. El punto fundamental es

enfatizar que nuestra mejor alternativa es
evitar la transmisin.

Medir el problema
La epidemiologa nos permite, adems,
medir la frecuencia con la que ocurren las
infecciones,
situacin
esencial
para
reconocer brotes epidmicos, cambios en las
tendencias endmicas, y comparar los
resultados de nuestra intervencin, o
comparar tasas entre servicios o entre
hospitales. El uso de tasas y razones nos
permite
conocer
numricamente
la
frecuencia en grupos especficos de las
infecciones nosocomiales en general.
Es de particular importancia reconocer que
las epidemias son eventos muy frecuentes en
el mbito hospitalario, aunque su deteccin
es muy pobre. Las circunstancias
hospitalarias son un terreno muy favorable
para la presentacin epidmica de diversas
infecciones adquiridas en este sitio:
hacinamiento, insuficiencia de personal,
pacientes con infecciones fcilmente
transmisibles o con deficiencias inmunitarias
que los hacen altamente susceptibles, son el
marco en el que las epidemias ocurren.
Ms frecuentemente, estas epidemias
involucran unos pocos pacientes, quizs no
mas de 5 10 pacientes, pero en ocasiones
pueden ser muchos los pacientes o los
trabajadores del hospital que son afectados.
Habitualmente el reconocimiento de la
epidemia se hace por comentarios en los
servicios, cuando al ocurrir 2 3 casos con
En cualquier caso, la deteccin de un brote
implica enfrentar una multitud de problemas
que han de ser resueltos sobre la marcha y
que se detallan en un captulo aparte, pero
conviene sealar que toda la informacin
debe ser manejada con tacto y suavidad para
no presionar en exceso al personal

caractersticas comunes el personal alerta la

posibilidad y se avisa a los responsables;
tambin el laboratorio de microbiologa
puede alertar inicialmente al detectar
aislamientos poco habituales.
Las reas con mayor riesgo de epidemias
son las unidades de cuidado intensivo, los
servicios de urgencias y o hemodilisis, pero
su presentacin puede ocurrir en cualquier
sitio. Es nuestra experiencia que las
epidemias ms frecuentes involucran
infecciones bactermicas, cuyo origen puede
ser trazado a un manejo inadecuado de
lneas intravasculares y, por tanto, se trata de
bacteremias primarias; tambin a neumonias
en pacientes con apoyo ventilatorio, o por
errores en el manejo adecuado del equipo.
Otra situacin frecuente en hospitales de
Latinoamrica son brotes epidmicos de
infecciones asociados a procedimientos
endoscpicos, especialmente canulaciones
de vas biliares y, desde luego, diarreas y
enfermedades exantemticas, estas ultimas
en reas de pediatra. El reconocimiento de
estos brotes es relativamente simple si existe
el sistema apropiado, esto es, un servicio de
control de infecciones, pues basta revisar
resultados de laboratorio o acudir a los
servicios clnicos para enterarse. Este es el
caso de infecciones por un germen nico
(neumonas por Pseudomonas aeruginosa en
cuidados intensivos o bacteremias por
Pseudomonas cepacia en las reas de
hospitalizacin); tambin es fcil detectar
algunas entidades clnicas como varicela,
diarreas en neonatos, etc.
involucrado. El objetivo fundamental es
interrum
pir la transmisin del brote y sentar las bases
para que no ocurra de nueva cuenta y no
buscar culpables.

En otras situaciones se requiere de un sistema de vigilancia que funcione muy bien para

detectar pequeos incrementos que, correspondiendo a una epidemia, pudieran pasar

desapercibidos, como sera el caso de un pequeo brote de bacteremias primarias por
diversos agentes etiolgicos.

La epidemiologa analtica evala los

determinantes de la infeccin analizando las
posibles
relaciones
causales.
Para
determinar las posibles causas se utilizan
dos diferentes mtodos de estudio: estudios
de casos y controles y estudios de cohortes.
Este abordaje es fundamental en el estudio
de epidemias.
La epidemiologa experimental es el mtodo
con el que se trata de probar o de descartar
una hiptesis. Su utilidad ser creciente
conforme crezca el inters en los aspectos de
control de la calidad de la atencin mdica.
Por lo anterior es evidente la importancia de
recordar algunos conceptos elementales de
medicin de frecuencias.
Q Una tasa es la frecuencia de una
enfermedad expresada por unidad de
tamao de la poblacin o del grupo en que
se observa la infeccin. El tiempo durante el
cual se estudian los casos es otra
especificacin indispensable. De esta
manera, la tasa de frecuencia de infecciones
nosocomiales se expresa como el nmero de
casos de infeccin nosocomial sobre el
nmero de admisiones al hospital en un
determinado perodo. La tasa puede ser
calculada especficamente para cualquier
Q La prevalencia puede ser puntual o
instantnea o la correspondiente a un
perodo. La prevalencia puntual es la
frecuencia de infecciones en un punto
designado en el tiempo y considera a todos
los individuos infectados presentes en ese
instante; el ejemplo puede ser el numero de
pacientes con infeccin urinaria internados
el da de hoy, y el total se expresa en
relacin al nmero total de pacientes
internados. La prevalencia en un perodo o
lpsica expresa el nmero total de casos con

grupo de pacientes internados, por ejemplo,

en cuidados intensivos o en pediatra, o a
partir
de
infecciones
nosocomiales
especficas como neumonas o bacteremias.
Para los fines de este Manual conviene
definir brevemente algunas medidas de
frecuencia, como son incidencia y
prevalencia, ya que son tasas que se usan
rutinariamente para la elaboracin de
informes y para el estudio rutinario de los
episodios de infeccin nosocomial, as como
durante el estudio de epidemias intrahospitalarias.
Q Incidencia de una enfermedad es el
nmero de casos de dicha enfermedad, en
este contexto, pacientes con infeccin
intrahospitalaria, que aparecen durante un
perodo especificado. La incidencia significa
la frecuencia de eventos de infeccin
nosocomial durante un perodo. De esta
forma la incidencia de infecciones de herida
postoperatoria en cirugas limpias en el
perodo del ltimo semestre es el nmero de
pacientes que desarrollaron dicha infeccin
en relacin al nmero total de pacientes que
se sometieron a procedimientos quirrgicos
limpios en esos seis meses.
la infeccin en ese perodo de tiempo y
corresponde a la suma de la prevalencia
instantnea y la incidencia.
Conviene sealar que estas mediciones
pueden ser usadas especificando el tiempo
de riesgo, esto es, se puede calcular el
tiempo de internamiento de los grupos
estudiados en meses o aos/paciente. Esta
forma de anlisis facilita comparaciones
intra e inter-hospitales. Idealmente, deber
tambin colectarse la informacin sobre el

numero de pacientes en riesgos particulares

para tener medidas ms especficas. Por
ejemplo, conocer el nmero de pacientes en
ventilador y su relacin con nmero de
neumonas, el nmero de pacientes con
sonda urinaria y la ocurrencia en estos de
infeccin urinaria, etc.
Finalmente, el responsable de elaborar y
analizar los informes puede optar por
disear un sencillo programa de cmputo,
que le permita obtener estos datos
rpidamente. Esto facilitar la elaboracin
de los informes peridicos. En cualquier
caso debe reconocerse la importancia de
conocer y comprender los conceptos
esbozados previamente para poder resolver
los continuos cambios que ocurren en la
epidemiologa hospitalaria*.
Un ltimo punto que debe ser sealado es la
eventual participacin del equipo de control
de infecciones en actividades de vigilancia y
control de complicaciones no infecciosas.

Existe
actualmente
una
profunda
preocupacin por la calidad de la atencin
mdica, tema prcticamente poco explorado
en Latinoamrica y el Caribe, que requiere
de sistemas de vigilancia y control como los
que se utilizan en control de infecciones. El
control de la calidad de la atencin mdica
es sin duda un problema de mucha mayor
complejidad, por su extensin, que el control
de infecciones y de hecho este ltimo es
parte fundamental del primero.
Organizar un adecuado programa de control
de infecciones puede ser considerado el
primer paso para organizar un sistema de
control ms amplio, cuyas bases,
definiciones y objetivos quedan para ser
establecidos en un futuro prximo. La OPS
ha publicado una aproximacin inicial, "La
Garanta de Calidad: Acreditacin de
Hospitales para Amrica Latina y el Caribe",
(HSD/SILOS-13, 1992). En esta publicacin
se describen los elementos necesarios para
calificar y acreditar hospitales y se pueden
inferir algunas mediciones que manifestarn
la calidad de los servicios**.

El epidemilogo hospitalario
Existe actualmente gran inters en nuestro
medio
sobre
las
funciones
y
responsabilidades
del
Epidemiologo
Hospitalario, trmino con el que desde hace
poco tiempo se designa al responsable del
rea.
Idealmente,
el
Epidemiologo
Hospitalario deber entrenarse como tal,
pero esto no es prctico ni posible para la
mayora de los hospitales. Un internista,
cirujano, una enfermera o un microbilogo
pueden asumir las responsabilidades y su
actividad y tiempo

* Sobre sistemas de informacin, vase el

Manual No.8 de esta Serie.

** Vase el Manual No. 9 de esta Serie.

dedicado al programa depender del tamao

y complejidad del hospital. Conviene sealar
que sugerimos a mdicos, enfermeras o
qumicos como posibles coordinadores del
programa y el mensaje es que deben conocer
y estar familiarizados con el funcionamiento
del hospital.
Este sealamiento obedece a que no es raro
que se nombre a algn epidemilogo sin
conocimiento
de
hospitales
como
responsable o coordinador del programa y
los resultados son pobres si no existe la
comprensin cabal de las funciones del
hospital y de los objetivos del programa de
control
de
infecciones.
Las
responsabilidades son: organizar un
programa de control que debe incluir un
sistema de vigilancia continua, un sistema
de informes peridicos, y coordinar las
actividades del comit de control de
infecciones, quien ser la autoridad
hospitalaria mxima que determine

las polticas encaminadas a disminuir los

riesgos de infeccin.
Adems, organizar un programa de
vigilancia de la salud de los trabajadores del
hospital que permita reconocer accidentes y
enfermedades transmisibles en el ambiente
hospitalario (hepatitis B y C, tuberculosis y
virus de inmunodeficiencia humana) y su
prevencin. Sus funciones incluyen la
consultora en casos especficos y la
evaluacin de las medidas propuestas. Es
una funcin primordial coordinar todas las
actividades de una manera suave, evitando
fricciones y enfrentamientos y negociando
los cambios necesarios.
En la poca actual es impensable suponer
que un hospital, por pequeo que sea,
funcione sin un programa de control de
infecciones, pero existen y es nuestra tarea
cambiar esta abrumadora realidad.

Organizacin y responsabilidades para la prevencin y

control de infecciones intrahospitalarias

Organizar un programa de control de

infecciones es siempre una tarea delicada
que requiere de tacto y mucho empeo. Los
hospitales, grandes o pequeos, son
organizaciones
extraordinariamente
complejas y la incorporacin de cualquier
sistema requiere de un amplio apoyo poltico
y administrativo y de una muy clara
exposicin
de
los
objetivos.
Los
trabajadores mdicos, administrativos y
paramdicos debern comprender con
claridad las metas finales del programa, por
lo que se deben evitar explicaciones
demasiado tcnicas y el uso de un
vocabulario demasiado especializado.
Las
principales
normas
para
la
implementacin de un programa de
prevencin y control de infecciones
nosocomiales incluyen: administracin,
entrenamiento en servicio, vigilancia,
supervisin y resolucin efectiva de los
problemas.
El xito de esta implementacin depende de
una
organizacin
correcta
de
los
conocimientos y de la creatividad y
disposicin del equipo de salud. Debido a
que los recursos siempre sern limitados es
necesario planear cuidadosamente un
sistema
que
permita
asegurar
el
abastecimiento del personal, los materiales y
equipos esenciales.
En un principio es importante identificar y
reunir individuos clave dentro del hospital,
trabajadores de diferentes reas, las ms
importantes, reconocidos por su calidad
tcnica y humana y por su inters para
participar en un proyecto como este. El

objetivo de este grupo ser implementar y

apoyar la utilizacin de las prcticas
recomendadas de prevencin de infecciones

y analizar de manera peridica y continua

los
problemas
que
eventualmente
continuarn presentndose.
El principal objetivo de un programa de
control de esta clase es disminuir el riesgo
de que ocurra una infeccin durante la
hospitalizacin. Esta es una empresa que
requiere la intervencin e interacciones de
una gran variedad de personas y todas ellas
debern reconocer las necesidad de cambiar
algunas actitudes. Para lograrlo se requiere
de paciencia, tacto y mucho trabajo.
Es importante reconocer tambin que cada
hospital tiene su propia individualidad. Cada
hospital es nico, aunque existan similitudes
en
categora,
nmero
de
camas,
especialidades
o
servicios.
Estas
peculiaridades deben ser reconocidas y
respetadas en la organizacin del programa.
De esta forma debe quedar claro que no se
trata de imponer reglas generales sino de
adaptar a la realidad particular de cada
hospital las recomendaciones, con el fin de
hacerlas posibles.

Los fundamentos del programa

de control
Los tres elementos fundamentales del
programa de control de infecciones son:
Q Un sistema de vigilancia eficiente.
Q El establecimiento de regulaciones y
polticas para reducir los riesgos de adquirir
una infeccin intrahospitalaria.

Q La organizacin y mantenimiento de un
programa de educacin continua para el
personal del hospital.
La organizacin del sistema de vigilancia es
el paso inicial para iniciar un programa, ya
que de esta forma se tendr una visin de los
problemas particulares y de las necesidades
subsecuentes. Esta informacin, adems es
fundamental para justificar los cambios y el
apoyo poltico y econmico que sern
requeridos.
Existen diferentes opciones sobre cmo
realizar la vigilancia y para decidir entre
estas debe considerarse el tamao y
caractersticas
del
hospital
y
la
disponibilidad de personal para realizar estas
actividades. De esta forma, si el hospital es
pequeo (menos de 50 camas) la vigilancia
puede realizarse en todos los pacientes; si el
hospital es grande, la vigilancia puede ser
realizada solo en las reas de ms alto
riesgo, como son unidades de cuidados
intensivos, sin embargo, debe realizarse una
evaluacin inicial del hospital en su
totalidad para definir precisamente cules
son las reas de ms alto riesgo y luego
decidir en cules se centrar la vigilancia.
Ante cualquier decisin siempre deber
estudiarse cuidadosamente su factibilidad y
todas las recomendaciones del programa
debern estar basadas en la capacidad real
del hospital y su personal para realizarlas.
Proponer regulaciones que no puedan ser
instrumentadas es altamente riesgoso, dado
que ponen en duda la credibilidad completa
Es responsabilidad del grupo de control de
infecciones y en particular del epidemilogo
hospitalario que esto no ocurra as,
estableciendo comunicacin con los grupos
para dejar en claro que no se buscan
culpables sino solucionar los problemas y
prevenir su recurrencia, con la colaboracin
del grupo. En el caso contrario, si se tiene
una actitud agresiva hacia el personal de las
reas clnicas, el epidemilogo puede perder

del
programa,
presentndolo
como
impracticable. El personal del hospital solo
estar dispuesto a colaborar con un
programa si estn convencidos de que es
prctico.
Si bien la educacin continua debe incluir a
todos los trabajadores del hospital, es
conveniente, inicialmente al menos, empezar
por un programa de educacin para las
enfermeras. Este abordaje tiene diversas
ventajas: una es la participacin de las
enfermeras en todos los procedimientos con
riesgo; adems, son las enfermeras quienes
ms contacto fsico tienen con el paciente,
con el consecuente riesgo de transmisin de
microorganismos y, finalmente, el grupo de
enfermera es uno de los mas receptivos y
entusiastas para adoptar las medidas de
control, como puede ser deducido de los
estudios de apego al lavado de manos.

Recomendaciones especficas
Un aspecto que debe ser atendido de manera
especial cuando se pretende coordinar un
programa de control es la relacin con el
personal del hospital. El responsable del
grupo de control de infecciones y el grupo
en conjunto, frecuentemente estarn
involucrados en situaciones en las que los
trabajadores pueden sentirse amenazados.
Por ejemplo, la investigacin de una
epidemia en un rea especfica puede causar
temores en ese servicio de ser acusados
como culpables de lo que ocurre.
la oportunidad de resolver e incluso
reconocer
mltiples
problemas;
la
desconfianza fundada en el miedo llevar a
los traba-jadores a esconder situaciones que
en otras circunstancias comunicaran con
facilidad e inters. Una de las metas del
grupo de control de infecciones y de su
coordinador es convencer y ganarse la
confianza del personal del hospital.

Aspectos financieros
La organizacin de un programa necesita
apoyo
econmico
que
debe
ser
proporcionado por la administracin del
propio hospital. El hospital tiene que ser
respon-sable de todos los gastos derivados
del departamento de control de infecciones y
de la inversin que se requiera para
implementar las modificaciones propuestas
por el comit de control de infecciones. Sin
embargo, para lograr este apoyo se debe
convencer a los administradores de los
beneficios del programa y demostrarles que
el programa de control de infecciones es uno
de los ms eficientes en trminos
econmicos dentro de la salud publica.
La mejor manera de hacerlo es presentar el
impacto en trminos de morbilidad,
mortalidad y sufrimiento y cuantificar el
impacto econmico. Esta informacin puede
ser obtenida de estudios publicados en la
literatura. Una mejor alternativa es calcular
el problema del propio hospital en los
trminos sealados y plantear, tambin en
base a estudios publicados sobre la eficacia
de estos programas, el beneficio humano y
econmico que puede ser obtenido. Deber
enfatizarse claramente que se trata de un
problema que puede ser modificado
favorablemente
y
con
beneficios
econmicos evidentes, aunque no es
conveniente comprometerse a cambios
inmediatos y dramticos.
En diversos pases la regulacin sanitaria
establece la obligatoriedad de mantener
estos programas, por lo que los puntos
anteriores pudieran parecer intiles, pero no
es as, puesto que de cualquier forma las
autorida
Los integrantes del comit de control de
infecciones
debern
ser
personajes
realmente interesados en el problema y con
posibilidades de asistir y cumplir con sus
obligaciones. Es preferible invitar a mdicos

des debern entender los beneficios del

programa y su importancia.

Apoyo poltico
Otro aspecto importante para el correcto
funcionamiento y desarrollo del programa es
el apoyo de personas que sean destacadas
polticamente en el hospital. El mejor
camino para obtener su apoyo es
invitndolos a participar como consejeros o
asesores, e inclusive como miembros del
comit de control de infecciones. Una vez
que se les convence de participar se
convertirn en aliados naturales y su apoyo
ser esencial.

Seleccin de personal
Los mejores elementos para trabajar en el
programa de control de infecciones son
aquellas personas que voluntariamente
expresen su inters por hacerlo as. De otra
manera, si el personal es adscrito sin
considerar su opinin, en poco tiempo puede
abandonar el programa, despus de haberse
invertido una considerable cuota de esfuerzo
y tiempo en su preparacin.
Las enfermeras seleccionadas idealmente
debern ser sensibles y corteses, con un
nivel de preparacin por arriba del
promedio.
Este
ultimo
punto
es
particularmente relevante, dado que la
enfermera del grupo de control de
infecciones deber mantener una relacin
con los mdicos, que le permita discutir y
confrontar opiniones en ocasiones opuestas
o por lo menos divergentes.
que no sean muy atareados, como son los
jefes de servicio de ciruga, transplantes,
etc., porque de otra forma su ausencia ser
frecuente, obstruyendo el desarrollo regular

de acuerdos e incluso la realizacin de las

sesiones.

Integracin del programa de control

de infecciones
Cuando se organiza un programa de control
de infecciones, una de las tareas mas difci

les es integrar las diferentes actividades, de

una manera que permita establecer un
sistema de retroalimentacin continuo. En la
Figura 1, se muestran esquemticamente las
diferentes actividades y la forma en que
pueden ser enlazadas. En un sistema
organizado de esta manera existe la
posibilidad de que cada actividad sea
supervisada por las otras reas.

Figura 1. Esquema de actividades del programa de control de infecciones

El epidemilogo hospitalario o coordinador

del programa de control de infecciones es el
responsable directo del mantenimiento y la
supervisin del programa, aunque todos y
cada uno de los miembros compartirn esta
responsabilidad. El coordinador deber
establecer, junto con las enfermeras de
epidemiologa, el sistema de vigilancia,
siendo la enfermera la responsable directa de
la deteccin de los episodios de infeccin,
de su registro y de su notificacin. Los casos
detectados son discutidos e informados al
comit de control de infecciones de manera
peridica. Los resultados de la vigilancia
son informados por el coordinador y las
enfermeras, en forma clara, al comit de
control de infecciones, destacando los
problemas presentes y los potenciales.
En la reunin del comit se debern
presentar alternativas para resolver o mitigar
los problemas de comn acuerdo. Las
resoluciones aprobadas en el comit debern
ser instrumentadas por cada una de las reas
responsables y su seguimiento es
responsabilidad del coordinador del
programa. La eficacia de las medidas
instrumentadas debern reflejarse en
cambios en la tasa de infecciones, esto es, el
propio sistema de vigilancia detectar los
cambios.

El impulso generado por la propia vigilancia

y por las polticas y regulaciones (lavado de
manos, aislamiento de pacientes, uso
apropiado y correcto de procedimientos
invasivos, etc.), es dirigido a modificar
cambios en la conducta del personal que
trabaja en los servicios clnicos. El solo
establecimiento del sistema de vigilancia
ocasionar
modificaciones
en
el
comportamiento del personal (efecto
Hawthorne), pero esto no quiere decir que
los cambios de hbitos sean fciles. En la
Figura 2 se muestra como la interaccin de
la vigilancia y la supervisin de
procedimientos, inter-accionan con los
servicios clnicos que tienen una inercia
propia, una resistencia intrnseca al cambio
y de la suma entre impulso e inercia,
resultan los cambios en las prcticas que
llevarn en ltimo trmino, a disminuir los
riesgos de infeccin.
La organizacin propuesta implica entonces
que el programa se evala a s mismo de
manera continua. La actividad se inicia con
la vigilancia, se evalan y se aplican las
modificaciones, se vigila el cumplimiento de
las regulaciones y se obtienen resultados en
la vigilancia, cerrndose el crculo, como se
mostr en la Figura 1.

Figura 2. Interaccin de actividades de un programa de control de infecciones

Investigacin
La investigacin podra formar parte de las
actividades del programa y es deseable que
as sea. Dependiendo de las caractersticas
de cada hospital, diversas actividades de
investigacin pueden ser diseadas. Aun en
hospitales pequeos pueden elaborarse
protocolos para evaluar muy diversas
intervenciones, para reconocer factores de
riesgo y en general tratar de responder
algunas de las innumerables preguntas que
surgen en las actividades cotidianas. Si bien
los factores de riesgo que inciden en esa
elevada tasa y simultneamente elaborar un

el desarrollo tecnolgico es deslumbrante y

vertiginoso, no es imprescindible contar con
un gran apoyo de laboratorio para realizar
una investigacin impecable en el rea de
epidemiologa hospitalaria.
Por otra parte, hay que reconocer a la
investigacin en esta rea, como una muy
til herramienta para solucionar problemas
muy particulares. Por ejemplo, si el hospital
tiene un problema con tasas muy altas de
infeccin de heridas quirrgicas, puede
realizarse una investigacin para reconocer
protocolo que evale un esquema de
profilaxis antimicrobiana en un determinado

grupo de pacientes sometidos a un tipo de

intervencin. La participacin del grupo de
cirujanos y del personal de quirfano en la
realizacin del protocolo favorecer el
cumplimiento de otras medidas que pueden
resultar en una disminucin de la frecuencia
de infeccin en las heridas.
La ocurrencia de brotes epidmicos es otra
oportunidad para realizar investigacin. Las
epidemias son eventos comunes en los
hospitales, ms frecuentes de lo que se
supone en general, aunque es poco lo que se
ha descrito al respecto. El estudio del brote
en s mismo, de las medidas implementadas
para su control y sus consecuencias, son
elementos que pueden ser analizados y
descritos.
Conviene destacar que es muy poco lo que
conocemos en Latinoamrica sobre las
caractersticas
regionales
de
la
epidemiologa y eficacia, factibilidad y
costos de las infecciones intrahospitalarias,
endmicas y epidmicas, por lo que la
investigacin que se realice en este sentido
ser de gran utilidad para la regin.

Educacin
Las actividades de educacin continua
debern programarse conjuntamente con los
servicios de enfermera, medicina y
enseanza, enfatizando la atencin en los
procedimientos
comunes
ms
frecuentemente asociados a infecciones
nosocomiales, como son la instrumentacin
de vas urinarias (cateterizacin vesical),
instalacin
y
cuidados
de
lneas
intravasculares, los procedimientos de apoyo
ventilatorio
(inhaloterapia,
ventilacin
asistida en ciruga

y especialmente en terapia intensiva),

profilaxis antimicrobiana y cuidado de
heridas quirrgicas.
Especial atencin debe ponerse a la higiene
del personal (lavado de manos), a la
limpieza de las reas, cuidando de no
recomendar procedimientos y compuestos
costosos y en ocasiones poco tiles, y a los
procedimientos
de
desinfeccin
y
esterilizacin. Las tcnicas de aislamiento
de pacientes debern ser bien conocidas por
todo el personal de las reas clnicas, y
tambin los procedimientos que limitan el
riesgo de los trabajadores del hospital para
adquirir infecciones en su mbito de trabajo
(hepatitis B y C, tuberculosis y virus de
inmunodeficiencia humana-VIH).
Los cursos debern ser peridicos y
dirigidos a los grupos especficos, como son
enfermera, internos, mdicos adscritos,
intendencia, cocina, lavandera y personal de
laboratorios, en el nivel adecuado.

Prevencin de infecciones del

trabajador del hospital
Otra rea que debe ser incluida en la
organizacin del programa es la referente a
los programas de prevencin de accidentes e
infecciones en los trabajadores de la salud.
Con este fin se iniciara un programa de
vacunacin de hepatitis B en todo el
personal con riesgo, se establecer un
sistema de deteccin de accidentes
(punzocortantes y salpicaduras) con
evaluacin serolgica basal (al momento del
accidente) y del seguimiento (a los 3, 6 y 12
meses) de VIH, hepatitis B (en caso de que
no hubiera sido vacunado previamente) y
hepatitis C. Se iniciar adems un programa
de vigilancia de infeccin y enfermedad
tuberculosa en los trabajadores con la
aplicacin peridica de PPD y vigilancia de
contactos de enfermos con tuberculosis.

Estas actividades sern organizadas por el

coordinador y el comit de control de
infecciones, para ser implementadas por las
enfermeras de epidemiologa hospitalaria.
El control de infecciones intrahospitalarias,
ha sido descrito por Richard Wenzel como
un arte, una ciencia y un negocio, y todo eso
es. En la actualidad los hospitales son ms
complejos que nunca y lo sern ms.

Esta complejidad implica riesgos, y las

intervenciones de diagnstico y tratamiento
son tambin cada vez ms riesgosas, los
pacientes cada vez mas dbiles y los costos
cada vez mas altos. La diversidad de los
hospitales
latinoamericanos
y
las
restricciones econmicas presentan un
complejo panorama en esta rea. Mantener
los riesgos y las complicaciones en su ms
bajo limite deber ser nuestro arte, nuestra
ciencia y nuestro negocio.

Funciones y organizacin del Comit de Control

de Infecciones Intrahospitalarias

El Comit de Control de Infecciones

Intrahospitalarias debe ser concebido y
aceptado como la mxima autoridad del
hospital en todos los aspectos relacionados a
la prevencin y control de infecciones
adquiridas en el hospital. Para que esto sea
cierto, su integracin contempla la
participacin de las autoridades mdicas y
administrativas, con el compromiso de
cumplir los objetivos del programa de
control de infecciones. Conviene entonces
puntualizar los objetivos particulares del
programa para delimitar las funciones.

Programa de control de
infecciones intrahospitalarias
Para lograr el control de las infecciones
nosocomiales, primero deben conocerse la
magnitud del problema y sus caractersticas
y despus, poner en marcha una serie de
medidas encaminadas a disminuir el nmero
de infecciones.
Para poder contar con informacin fidedigna
sobre la magnitud del problema se requiere
de un sistema de vigilancia altamente eficaz,
que funcione de manera permanente y que
cubra todos los servicios de hospitalizacin,
haciendo nfasis en los sitios de mayor
riesgo (como son la unidad de cuidados
intensivos, el servicio de hemodilisis, las
unidades de neonatologa.)
Los resultados de la vigilancia y las
propuestas
de
control
deben
ser
contemplados en la organizacin de los
cursos de educacin continua. Estos cursos
de educacin tienen como finalidad

mantener un buen nivel de conocimientos en

el personal para que los

elementos del programa de control sean

entendidos cabalmente y aplicados.
Simultneamente, se requiere de un
programa de salud de los trabajadores que
limite los riesgos de infeccin implcitos en
el desarrollo de actividades hospitalarias.

Comit
de
Control
Infecciones
Intrahospitalarias

de

Es evidente que para lograr la conjuncin de

todos los elementos sealados se requiere de
un grupo de trabajadores, que cohesionados
por
un
inters
comn,
trabajen
coordinadamente para lograr el objetivo mas
general del programa. Se necesita crear un
Comit de Control de Infecciones
Intrahospitalarias, en el cual participarn
miembros distinguidos de diferentes reas
del hospital.
El propsito del Comit ser utilizar la
experiencia de miembros de las diferentes
reas del hospital para definir polticas de
control de infecciones y actualizarlas
continuamente, as como para identificar
problemas de infecciones nosocomiales y de
riesgos del personal y resolverlos. El Comit
deber reunirse peridicamente para
escuchar, analizar y discutir el informe de
vigilancia y otros asuntos pertinentes. En
situaciones de urgencia, el Comit tendr
poder ejecutivo para realizar todos los
cambios
necesarios
para
controlar
infecciones dentro del hospital.

Propuesta para los integrantes del

Comit
La seleccin de los integrantes del Comit
deber ser fundamentada en una premisa

fundamental: su inters genuino en

colaborar con el programa. Existen otras
cualidades que son altamente deseables para
los miembros como son:
Q Representacin de grupos o reas
importantes en la estructura hospitalaria.
Q Autoridad moral y tcnica en las reas de
trabajo seleccionadas.
Q Buena capacidad de comunicacin y
sensibilidad en el trato personal.
Es importante destacar que es difcil
encontrar personas que renan todos los
atributos
sealados,
pero
conviene
considerar los puntos y seleccionar a los que
mejor se califiquen. Adems, debe
considerarse seriamente la disponibilidad de
tiempo que puedan dedicar al programa. No
es raro en nuestro medio encontrar personas
que pudieran calificar muy bien y con gran
inters, pero que por sus mismas cualidades
son requeridas en mltiples sitios y en
consecuencia
no
podrn
asistir
regularmente. Esta misma situacin es cierta
para los jefes de algunos servicios como el
de ciruga o para las autoridades,
especficamente la direccin del hospital y el
administrador. En el caso de esta situacin
conviene solicitar a la direccin, la
administracin y al jefe de ciruga que
nombre a un representante, de su absoluta
confianza y con capacidad de decisin, para
que las reuniones se realicen sin ausencias
de tan importantes reas.
La extensin del comit depender del
tamao y caractersticas del hospital,
procurando siempre mantener un nmero
que permita una discusin enriquecedora.

Comits demasiado grandes o demasiado

pequeos se autolimitan en sus capacidades.
A continuacin se sugiere una propuesta de
miembros fundamentales para el Comit:
$ presidente o coordinador: jefe de
departamento
de
infectologa
o
epidemilogo del hospital o responsable
asignado;
$ enfermera epidemiloga;
$ representante de ciruga;
$ representante de medicina;
$ representante de gineco-obstetricia;
$ representante de pediatra;
$ representante de microbiologa;
$ representante de enfermera;
$ representante de la administracin;
$ representante de la direccin general.
Destaca en la propuesta anterior que se
designen representantes de la administracin
y de la direccin y no directamente al
director y al administrador. En nuestra
experiencia, en la mayora de los hospitales
de Latinoamrica el director y el
administrador son autoridades con las que
no se discute y quienes, por su parte, estn
poco acostumbrados a ser cuestionados. De
esta forma, su presencia puede limitar una
libre discusin de los problemas, con el
riesgo de que las sesiones se conviertan en
ejercicios vacuos en donde nunca pasa nada.
Por esto, es conveniente tener representantes
con quienes s se discutirn los problemas.

Puede considerarse tambin incluir al

banco de sangre, a la intendencia,
farmacia,
laboratorios
clnicos,
dietologa, inhaloterapia, etc., pero es
probable que su participacin sea
ocasional, por lo que optar por invitarlos
cuando su presencia sea necesaria es una
buena alternativa.

Es importante reconocer que dentro del Comit existe un ncleo fundamental compuesto
por el presidente o coordinador, la enfermera epidemiloga y el representante de
microbiologa, quienes conducen la informacin y la orientacin de la sesin.

El coordinador o presidente debe dedicar

tiempo a la presentacin peridica de los
resultados, a establecer las prioridades de los
problemas y las alternativas de solucin.
Debe destacarse que la reunin del Comit
es la actividad programada ms importante
del mes o del perodo con que se decida
sesionar y que dependiendo del esfuerzo que
se dedique a su organizacin se tendrn los
resultados.
La enfermera o el grupo de enfermeras
elaborarn en colaboracin con el
coordinador, el informe de resultados de la
vigilancia,
junto
con
los
sucesos
sobresalientes del perodo, como son brotes,
accidentes, problemas diversos relacionados
con las actividades del programa y contribuirn a disear las propuestas de
alternativas para su solucin.
El jefe del laboratorio de microbiologa
contribuye sealando las caractersticas
sobresalientes
de
la
resistencia
a
antimicrobianos,
aislamientos
de
importancia epidemiolgica y control de los
procesos de esterilizacin y desinfeccin.

La reunin peridica del Comit

La frecuencia de reuniones puede ser
variable. Idealmente, una reunin mensual
es suficiente, pero puede hacerse cada dos
meses, se pueden interrumpir en vacaciones,
o pueden incluso ser ms espaciadas. Lo
importante es tener una periodicidad por
ejemplo, en el hospital del autor, la reunin
es mensual, el ltimo mircoles de cada mes
a las 11:30 horas. La reunin deber tener un
sitio permanente y deber ser recordada a
cada participante con tiempo suficiente,
enviando adems con antelacin el
programa a ser presentado.
El programa incluir el informe de la
vigilancia, los eventos sobresalientes, el
seguimiento de problemas y la discusin
sobre algn punto de particular inters
(resistencia a antibiticos, vacunacin contra
hepatitis B, epidemias, etc.). La discusin
debe realizarse en un clima relajado que
facilite la libre expresin de opiniones. No
debe descuidarse la elaboracin de minutas
que lleven un registro de las discusiones.
Una vez concluido un punto, debern
asignarse responsabilidades especficas a
cada miembro para su resolucin.

Un rea de creciente preocupacin es el consumo de antibiticos y la rpidamente

creciente resistencia a los antibiticos. Para que el problema sea supervisado y se puedan
ofrecer alternativas de control es conveniente crear un pequeo subcomit de antibiticos
formado por el especialista en enfermedades infecciosas (el coordinador del Comit), el
jefe de microbiologa y los representantes o jefes de las reas clnicas.

Discusin de problemas
Para la discusin de problemas especficos
es muy importante que el coordinador sea en
realidad la persona con mayor conocimiento
del punto en cuestin. Siendo la mayora de
los problemas de tipo infeccioso, es esta una
razn para que l mismo tenga
entrenamiento en enfermedades infecciosas.
De cualquier forma, el coordinador deber
preparar informacin sobre el tema que
justifique sus propuestas. En el caso que el
tema sea de reas de otra especialidad, se
invitar a un experto, local preferiblemente,
para escuchar su opinin. Una vez expuestas
las opiniones se discutir libremente y se
elaborarn pro

puestas concretas
especficas.

responsabilidades

Evaluaciones temporales
Es muy til para el programa tener
evaluaciones temporales de lo realizado y
as, cada 6 12 meses puede organizarse
una
presentacin que
resuma
los
acontecimientos ante el propio Comit y
tambin ante la sesin general del hospital.
Esta ltima actividad es una excelente
oportunidad para escuchar las opiniones que
el personal del hospital tiene sobre el
programa.

Vigilancia y notificacin de infecciones

intrahospitalarias

La
vigilancia
de
infecciones
intrahospitalarias puede definirse como la
observacin sistemtica, activa y continua
de la ocurrencia y distribucin de
infecciones en una poblacin y de los
eventos que aumentan o disminuyen el
riesgo de que la infeccin ocurra.
Definida de esta manera, la vigilancia puede
considerarse como una actividad permanente
que debe incluir los siguientes elementos:
$ definiciones concretas y prcticas;
$ obtencin de los casos en forma
sistemtica;
$ organizacin de la informacin;
$ anlisis y conclusiones.
La vigilancia es quizs la actividad ms
importante dentro del programa de control
de infecciones de un hospital. El conocer la
magnitud y las caractersticas del problema
es el primer paso para poder plantear
alternativas de solucin. La realizacin de
las actividades de vigilancia permite
simultneamente un estrecho contacto con
las reas clnicas y muy diversas
posibilidades de comunicacin y de
supervisin.
Los objetivos especficos de la vigilancia
son:
Q Conocer la frecuencia (tasa) endmica de
infecciones intrahospitalarias.
Q Identificar oportunamente elevaciones de
las tasas endmicas habituales.
Q Identificar
riesgos
especficos
en
poblaciones sometidas a procedimientos o
cuidados comunes.

Q Informar al personal del hospital sobre los

riesgos que implican los cuidados y
procedimientos que se proporcionan a los
pacientes.
El conocimiento de las tasas endmicas de
las infecciones con mayor incidencia en el
hospital permitir establecer rutas de trabajo,
que son las que propiamente constituirn el
programa de prevencin de infecciones. De
la vigilancia se reconocern tambin los
cambios hacia el incremento o la aparicin
de nuevos problemas no presentes hasta
entonces y tambin los cambios en los
patrones de sensibilidad a antimicrobianos.
La vigilancia continua permite adems
reconocer epidemias en desarrollo, aunque
identificarlas de esta manera implica un
retraso importante de una o dos semanas y
quizs es mucho ms apropiado reconocer
las epidemias por comunicaciones generadas
en los servicios clnicos.

reas de vigilancia
En la actualidad es clara la tendencia a que
los hospitales grandes (mas de 200 camas)
realicen una vigilancia limitada a las reas
de mayor riesgo, como las unidades de
cuidados intensivos de cualquier tipo. Los
motivos para esta practica son diversos. Por
un lado, las infecciones intrahospitalarias
endmicas y los brotes epidmicos son mas
frecuentes en estas reas; por otro, es ah en
donde la mortalidad es mayor y en donde los
consumos de antibiticos son ms altos. De
esta manera, vigilando un nmero reducido
de camas (por ejemplo el 20% de las camas,
que son las correspondientes a cuidados
intensivos) se detectan la mayora de los

episodios de infeccin nosocomial, lo que

implica una mayor eficiencia del sistema.
En hospitales con menos de 200 camas
podra tambin seleccionarse la reas de
mayor riesgo y limitar a estas la vigilancia,
pero esto depender de la complejidad del
hospital y la disponibilidad de personal para
desarrollar esta actividad. En unidades
pequeas (unidades con menos de 30 camas)
la recomendacin es vigilar a todos los
pacientes hospitalizados.
La vigilancia ser llevada a cabo por una
enfermera epidemiloga o una enfermera
capacitada con este propsito, supervisada
por el responsable del programa de Control
de infecciones intrahospitalarias. Aqu
conviene recordar que la recomendacin el
Centro de Control de Enfermedades (CDC,
Atlanta, EUA), es que se disponga de una
enfermera por cada 250 camas de hospital
como mnimo.

Fuentes de informacin
La identificacin de los casos de infeccin
intrahospitalaria
deber
realizarse
idealmente buscando en diferentes fuentes.
El objetivo es tener un sistema que permita
detectar el mayor nmero de casos reales
(alta sensibilidad y especificidad).
La informacin se obtiene de dos diferentes
orgenes: la derivada del paciente y la
obtenida del laboratorio. Las fuentes que son
basadas en el paciente son: visitas a los
servicios clnicos, revisin de expedientes,
comunicaciones del personal, informes de
farmacia y radiologa, del departamento de
admisin, de archivo y de quirfanos. La
informacin del laboratorio se refiere a
informes de microbiologa, serologa y
virologa.
Existe discusin sobre la mejor forma de
realizar una vigilancia eficaz. En nuestra
Q Integracin de los resultados en un
informe mensual, que se presentar al
Comit de Control de Infecciones. El

experiencia,
una
combinacin
de
informacin obtenida del paciente y del
laboratorio es lo ms adecuado. La revisin
del expediente clnico, de los informes de
enfermera y de los resultados de
microbiologa es altamente eficaz.
Las actividades de vigilancia se realizarn
de la siguiente forma:
Q Visita a los servicios de hospitalizacin
para revisar los expedientes de pacientes en
riesgo de adquirir una infeccin y
simultneamente
supervisar
el
funcionamiento de las medidas de control.
Se har la visita con una frecuencia mnima
de una vez por semana, y en algunos
servicios dos y tres veces por semana. La
frecuencia de las visitas se har de acuerdo
al tiempo que permanezcan internados los
pacientes. Cuando la rotacin de pacientes
sea rpida, como en obstetricia, las visitas
debern ser ms frecuentes que cuando los
pacientes duren ms tiempo internados,
como en medicina interna. Todos los datos
sern
registrados
en
las
formas
correspondientes.
Q Revisin de los informes de enfermera y
los expedientes clnicos de los pacientes con
riesgo elevado de infeccin. En caso de
cualquier duda se conversar con el personal
mdico y de enfermera directamente
responsable.
Q Revisin de los informes del laboratorio
de microbiologa. Especfica y rutinariamente se revisarn los resultados de
hemocultivos y urocultivos, registrndolos
para usar estos datos durante la visita a los
servicios. Simultneamente, debe registrarse
los aislamientos con patrones de resistencia
que requieran de aislamiento especfico.

Comit elaborar un boletn informativo

mensual dentro de cada unidad hospitalaria
donde se difundan las tasas de incidencia de

infecciones intrahospitalarias por rea, as

como las recomendaciones y los avisos del
Comit, lo cual favorecer la cooperacin y
participacin de todo el personal.
Los resultados presentados en los informes
permitirn determinar aquellas acciones
cuya realizacin contribuya a disminuir al
mnimo la frecuencia de infecciones
nosocomiales, teniendo en cuenta el
contexto hospitalario de que se trate. Esto
se traducir en un menor nmero de
complicaciones y fallecimientos, menor
tiempo de permanencia hospitalaria y menor
consumo de antibiticos, lo que redundar
en mejor atencin para un mayor nmero de
pacientes a un menor costo. Se podr
tambin conocer el riesgo de adquirir una
infeccin por servicio, procedimiento,
enfermedad de base, grupo de edad, etc. lo
que permitir al m

dico
tratante
fundamentar
mejores
decisiones diagnsticas y teraputicas en
cada paciente.

Definiciones
vigilancia

con

propsitos

de

Un requisito para efectuar la vigilancia es

contar
con
definiciones
operativas
adecuadas al sitio de trabajo. Conviene
enfatizar que las definiciones propuestas
solamente son una recomendacin til, pero
cada hospital deber adecuarlas a sus
caractersticas y limitaciones.
Para identificar las infecciones es necesario
definir los criterios que se usarn para
designarlas como tales.

Figura 3. Flujo de las actividades de vigilancia

Definicin de infeccin intrahospitalaria o

nosocomial
Una
infeccin
nosocomial
(IN)
tradicionalmente se ha definido como
aquella que se presenta despus de las
primeras 48-72 horas de estancia en el
hospital y que no estaba presente o en
perodo de incubacin al momento del
ingreso.
El seguimiento de estos criterios es quiz el
sistema ms prctico y sencillo para realizar
la vigilancia, sin embargo, tambin tiene
limitaciones. Se debe tomar en cuenta que el
perodo de 48-72 horas que se utiliza para
diferenciar una infeccin intrahospitalaria de
la que se adquiere en la comunidad, es
solamente un parmetro general. Algunas
infecciones
nosocomiales
pueden
presentarse
previas
a
este
lapso,
particularmente cuando se asocian a
procedimientos
invasivos.
Se
han
documentado bacteremias nosocomiales que
se presentaron antes de las 24 horas de
internamiento. En otras circunstancias, el
perodo de incubacin de una infeccin
adquirida en la comunidad (por ejemplo,
fiebre tifoidea) podra ser ms prolongado.
De tal manera, el intervalo de 72 horas no es
aplicable a todas las enfermedades y habr
que considerar los diagnsticos especficos.
Los criterios para el establecimiento de la
existencia de diferentes tipos de infecciones
se sealan en la Tabla 1. Estas definiciones
tienen tambin excepciones. Por ejemplo, no
todos los infiltrados nuevos en una placa de
trax, son necesariamente neumonas, y el
diagnstico
puede
ser
motivo
de
controversia importante. El hallazgo de otros
datos tales como fiebre, tos, o una respuesta
favorable a la
administracin de
antibiticos pueden

ayudar a esclarecer la duda, aunque no

formen parte de la definicin misma. Lo
anterior muestra que se debe estudiar
integralmente
la
infeccin
y
no
sencillamente como una entidad que
conforma a una definicin.
Se presentan otro tipo de dificultades cuando
un hospital carece de laboratorio de
microbiologa.
Primeramente,
esta
circunstancia impedir determinar si la
enfermedad estaba en perodo de incubacin
al momento del ingreso. Tomemos los
ejemplos de una conjuntivitis por
Chlamydia, o una diarrea por Yersinia
enterocolitica que se presentan al quinto da
de internamiento. A pesar de presentarse
despus de 72 horas, estas infecciones son
comunitarias ya que sus perodos de
incubacin son mayores a este lapso. Sin
embargo, al no contar con la identificacin
del germen resulta imposible hacer esta
diferenciacin. Por otro lado, estos
hospitales estn incapacitados para detectar
bacteremias y urosepsis mediante los
criterios
convencionales,
los
cuales
requieren de un cultivo positivo. Esto
evidentemente contribuye a un subregistro
de las infecciones, es decir, a que se
considere un nmero menor de episodios de
lo que en realidad ocurre. Como solucin
parcial al problema, hemos propuesto
detectar estas infecciones en base a criterios
clnicos y registrarlas como "sospecha de
bacteremia-septicemia" y "sospecha de
urosepsis" (Tabla 2).
La elaboracin de definiciones ms precisas
para hospitales sin apoyo microbiolgico es
una rea que requiere de investigacin ms
amplia.

Tabla 1. Definiciones para establecer la existencia de infeccin nosocomial

Sitio

Criterio

Bacteremia

Hemocultivo positivo

Infeccin de vas respiratorias

superiores

Para faringoamigdalitis, catarro comn y rinorrea

purulenta: cuadro clnico.

Sinusitis

Cuadro clnico y Rx con imagen compatible.

Otitis

Cuadro clnico y exploracin otolgica compatible.

Infeccin de vas respiratorias

inferiores

Cuadro clnico y nuevo infiltrado en Rx de trax.

Gastroenteritis

Aumento brusco en el nmero y/o proporcin de

lquidos en las evacuaciones (diarrea) de dos o ms das
de duracin.

Infecciones superficiales

Sitios de venopuncin: pus en el sitio de entrada o

flebitis sptica.

Conjuntivitis

Presencia de hiperemia y/o inflamacin palpebral con

secrecin ocular.

Onfalitis

Inflamacin y/o hiperemia con pus en el ombligo.

Pioderma

Cuadro clnico.

Infecciones urinarias

>105 bacteremia por ml. en cultivo.

Infecciones del sistema nervioso

central

Meningitis: cuadro clnico con un citoqumico

compatible o cultivo de LCR positivo.
Encefalitis y absceso cerebral: cuadro clnico con o sin
citoqumico o cultivo de LCR.

Infecciones virales sistmicas

Cuadro clnico

Infecciones postquirrgicas

Pus en el sitio de la herida quirrgica.

Otros

Osteomielitis: cuadro clnico y Rx con imagen

compatible.
Peritonitis: cuadro clnico y/o citoqumico o cultivo de
lquido.

Tabla 2. Definiciones para establecer la sospecha de infecciones nosocomiales

Neonato
Sospecha de
bacteremia-septicemia

Hiporreactividad, rechazo al alimento,

distermias, fontanela abombada, apnea,
convulsiones, ictericia, o
hepato-esplenomegalia.
Puede o no haber infecciones focales.
+
Antecedente de procedimiento invasivo o foco
nosocomial a otro nivel.

Nios mayores y adultos

Sospecha de
bacteremia-septicemia

Fiebre, calofros, nusea, vmito,

diarrea, taquicardia, hipotensin, oliguria,
taquipnea, 2 ms focos spticos.
+
Antecedentes de procedimiento invasivo o foco
nosocomial a otro nivel.

Sospecha de
urosepsis

Sndrome disrico
+
EGO con >10 leucocitos por campo y presencia de
bacterias.
+
Antecedente de un procedimiento invasivo en vas
urinarias.

Situaciones de alto riesgo

Diagnstico de alto riesgo:

En el caso de que se decida realizar la

vigilancia en todo el hospital, por los
motivos sealados antes, no es posible
vigilar a todos y cada uno de los pacientes
hospitalizados, por esto es necesario
determinar cules son las situaciones de mas
alto riesgo para adquirir una infeccin
intrahospitalaria. Estas situaciones pueden
estar determinadas por el diagnstico del
paciente y/o por los procedimientos u
operaciones a los que es sometido, como se
describe a continuacin.

Q Leucemia, linfoma, carcinoma, SIDA,

enfermedades
del
tejido
conectivo,
dermatosis diseminadas (diagnstico que
implique tratamiento con esteroides).
Q Leucopenia
(menos
de
1.000
leucocitos/mm3), Transplante de rganos.
Q Hepatitis.
Q Inmunosupresin farmacolgica.

Q Presencia
de
inmunodeficiencias
humorales y/o celulares primarias o
adquiridas (transplantes).

Q Arteriografa.

Q Pacientes esplenectomizados o pacientes

con anemia de clulas falciformes.

Q Prtesis valvular (cateterismo cardaco).

Q Uso de combinaciones de antibiticos de

amplio espectro o uso prolongado de
antibiticos (ms de 14 das).
Q Neonatos, especialmente prematuros.

Q Mielografa.

Q Procedimientos diagnsticos invasivos

(canulacin de la va biliar).
Q Pacientes internados durante tres o ms
semanas.
Q Venodiseccin.

Procedimientos y operaciones:
Q Ciruga que requiera anestesia general.
Q Traqueostoma.
Q Derivacin de lquido cfalo-raqudeo.
Q Cateterizacin vesical.
Q Alimentacin parenteral.
Q Asistencia respiratoria.
Q Heridas especiales o lceras de decbito.

De esta forma, la enfermera responsable de

la vigilancia acudir a los servicios clnicos
y al laboratorio de microbiologa y
documentar los episodios de infeccin
nosocomial. Los casos acumulados pueden
ser discutidos semanalmente en busca de
problemas particulares (epidemias o
aislamientos
con
multiresistencia
a
antimicrobianos).
Mensualmente
se
elaborara un informe que exponga de
manera clara las tendencias seculares, las
tasas por servicio, los aislamientos en
bacteremias primarias y otros problemas
significativos.

Sistemas de aislamiento de pacientes

Desde pocas remotas los mdicos han
tratado de evitar la diseminacin de
enfermedades separando a los enfermos de
los susceptibles. En la actualidad los
procedimientos de aislamiento deberan ser
una practica rutinaria en los hospitales,
puesto que no existe mejor alternativa para
limitar la transmisin de agentes infecciosos
en el medio hospitalario. Previamente se ha
sealado que de los factores participantes,
para que ocurra una infeccin el mas
accesible
para
ser
modificado
es
precisamente la transmisin.
Los sistemas de aislamiento buscan
especficamente evitar la transmisin con
medidas razonables y efectivas.
Los procedimientos de aislamiento han
sufrido mltiples modificaciones en las
ultimas dcadas, motivadas por un mejor
conocimiento sobre las caractersticas de los
agentes, por cambios en los riesgos
propiamente, por la demostracin de la
efectividad de algunas medidas y por un
esfuerzo continuo de facilitar la aplicacin
de las recomendaciones.

Antecedentes
El Centro de Control de Enfermedades en
Atlanta, EUA (CDC), public en 1970 un
manual de tcnicas de aislamiento en
hospitales, en donde se proponan varias
categoras
de
aislamiento
(estricto,
respiratorio, proteccin, etc.), que aunque
tuvo una buena acogida en los EUA, pas
prcticamente inadvertido en Latinoamrica.
Estas recomendaciones se mantuvieron
vigentes hasta los aos ochenta, cuando

cambios en el panorama epidemiolgico y

un mejor conocimiento sobre la transmisin

de algunas entidades hicieron necesario

revisar las tcnicas, y en 1983, el CDC
public las "Guas para precauciones de
aislamiento en hospitales", en las que de
nueva cuenta se consideraban diversas
categoras (aislamiento estricto, aislamiento
respiratorio, aislamiento de contacto,
aislamiento para tuberculosis, precauciones
para secreciones y precauciones para sangre
y lquidos corporales).
A mediados de los ochenta, en relacin
directa a la epidemia de SIDA, aparecieron
las recomendaciones conocidas como
Precauciones
Universales
y
simultneamente se propuso una nueva
categora de aislamiento, el Aislamiento de
Substancias Corporales. A fines de los
ochenta, en relacin a la epidemia de
tuberculosis,
se
modificaron
las
recomendaciones de aislamiento ante la
sospecha diagnstica de tuberculosis.
Q Lograr una adecuada fundamentacin
epidemiolgica.
Q Reconocer la importancia de todos los
fluidos
corporales,
secreciones
y
excreciones en la transmisin de los
patgenos nosocomiales.
Q Proporcionar precauciones adecuadas
para infecciones transmitidas por va area,
gotas y contacto.
Q Elaborar las guas de la manera mas
simple y amistosa posible.
Q Utilizar nuevos trminos para evitar
confusin con los otros sistemas.
La aplicacin de estas recomendaciones en
Latinoamrica es no solo deseable sino
imprescindible pero conviene destacar
algunos puntos:
Las guas han sido elaboradas considerando
los hospitales norteamericanos cuyos
estndares son en ocasiones muy diferentes
a los hospitales de Latinoamrica y el

La magnitud del problema de infecciones

nosocomiales, agravado por la rpida
aparicin de cepas multirresistentes, una
mayor conciencia de los trabajadores de la
salud ante los riesgos de infeccin y la
tuberculosis multirresistente que se ha
presentado en forma de epidemias en
hospitales afectando tambin a los trabajadores, han creado una gran expectacin e
inters sobre los procedimientos de
aislamiento.
Por todo lo anterior, el CDC decidi revisar
de nueva cuenta las recomendaciones con el
objetivo de hacer nuevas guas, ms prcticas y orientadas en base a la evidencia actual
sobre transmisin y la efectividad ya
demostrada de algunas de estas prcticas.
Con las nuevas guas de aislamiento el CDC
ha buscado satisfacer los siguientes puntos:

Caribe, no solo en cuanto a la planta fsica,

sino tambin en cuanto a la infraestructura
disponible y los rigurosos mecanismos de
acreditacin. Por esto, el responsable del
programa deber considerar la posibilidad
de adaptarlas a las caractersticas de su
propio hospital, buscando mantener los
fundamen-tos epidemiolgicos.
Tambin es importante destacar que a
diferencia de los EUA, muchos hospitales en
Latinoamrica iniciarn sus programas de
aislamiento con estas nuevas recomendaciones, por lo que un intenso programa de
educacin para el personal deber ser
organizado buscando que mdicos y enfermeras comprendan los fundamentos del
aislamiento y lo practiquen y respeten
apropiadamente.

"Precauciones Estndar"
y
precauciones
basadas
en la
transmisin

La necesidad de considerar a todos los

pacientes como potencialmente infectantes
es muy clara, pero la utilidad de las Precauciones Universales es limitada a patgenos
transmitidos por sangre. Con esto en mente,
se decidi realizar una combinacin del
aislamiento para substancias corporales y
precauciones universales. El resultado son
las Precauciones Estndar, diseadas para
reducir el riesgo de transmisin de
patgenos transmitidos por sangre y tambin
por otros patgenos. Este tipo de
recomendaciones debern ser utilizadas en
todos los pacientes hospitalizados.
Conviene resaltar que el CDC considera que
es muy difcil que estas recomendaciones
satisfagan las caractersticas de los ms de
6.000 hospitales norteamericanos y ser mas
difcil aun que lo hagan para los ms de
15.000 hospitales latinoamericanos. Por este
motivo, se recomienda que los hospitales
revisen las guas y las modifiquen de
acuerdo a lo posible, de una manera practica
y prudente.

Fundamentos
Si bien en el captulo sobre epidemiologa se
discutieron algunos conceptos sobre
transmisin, conviene volver a destacar
algunos puntos particularmente relevantes
para las presentes recomendaciones. Los
microorganismos se transmiten en el
hospital por varias rutas y el mismo
microorganismo puede ser transmitido por
ms de una ruta. Las principales vas de
transmisin son cinco: contacto, gotas, va
area, vehculo comn y vectores. Para los
fines de las guas solo recordaremos las tres
primeras.

Considerando que las Precauciones Estndar no cubren todas las posibilidades de

transmisin se han diseado las precauciones basadas en la transmisin, para reducir el
riesgo de transmisin por va area, por gotas y por contacto, en situaciones especficas.

Transmisin por contacto

Es el modo de transmisin mas frecuente e
importante en el hospital y consta de dos
tipos:
Q Contacto directo. Ocurre con el contacto
directo entre superficies corporales (saludar
con la mano, baar al paciente).
Q Contacto indirecto. Ocurre con la
participacin de un objeto inanimado (usar
guantes y no cambiarlos entre pacientes).

tiempo) o por partculas de polvo con

agentes infecciosos. Los microorganismos
transportados de esta forma pueden
diseminarse muy ampliamente por corrientes
de aire. De esta forma los susceptibles
pueden inhalarlas dentro del mismo cuarto o
a largas distancias.

Prcticas fundamentales de
las
precauciones de aislamiento
Lavado de manos y uso de guantes

Transmisin por gotas

Tericamente esta es una forma de
transmisin por contacto pero el mecanismo
es diferente del directo o indirecto. Las gotas
son generadas por una persona al toser,
estornudar, hablar y durante ciertos
procedimientos (succin, endoscopas). Las
gotas as generadas son de mas de 5 micras
de tamao y no se desplazan mas de un
metro. La transmisin ocurre cuando las
gotas expelidas se depositan en la
conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es
transmisin por va area.
Transmisin por va area
Este tipo de transmisin ocurre por la
diseminacin de ncleos de gotas (partculas
de menos de 5 micras de tamao que
contienen microorganismos y permanecen
suspendidas en el aire por largos perodos de

Localizacin de los pacientes

El lavado de manos es la ms simple y

efectiva medida en control de infecciones.
Su tcnica se discute en un captulo aparte.
Las manos deben lavarse entre contactos con
pacientes.
El uso de guantes es otra medida tambin
muy importante en la prevencin de
infecciones. Es necesario subrayar que las
manos han de lavarse aun cuando se utilicen
guantes. El uso de los guantes no reemplaza
el lavado de manos porque:
$ los guantes pueden tener defectos no
evidentes o romperse con el uso;
$ las manos se contaminan al quitarse los
guantes.
El otro punto importante es que los guantes
(como los lavados de manos) han de
cambiarse entre cada paciente. No respetar
estas simples recomendaciones podra
agravar las posibilidades de transmisin en
lugar de evitarla.

Desafortunadamente, en muchos hospitales

de Latinoamrica y el Caribe las
posibilidades de contar con cuartos privados
son muy limitadas o inexistentes. A pesar de
lo anterior, deber tratarse de mantener una
racionalidad en la localizacin de pacientes
con enfermedades transmisibles, ms si el
paciente no es capaz de cooperar en el
mantenimiento de las precauciones. Siempre
que sea posible, los pacientes con
microorganismos
de
alto
riesgo
epidemiolgico debern ser colocados en
cuartos privados y con instalaciones de bao
y lavabo. En ocasiones se podr aislar
pacientes en cuartos dobles si comparten la
misma infeccin y no hay otros riesgos
(aislamiento en cohorte).
En la mayora de los casos deberemos
organizar los cuartos o salas con mltiples
pacientes para mantener las precauciones.

fecciosos. Las indicaciones de su utilizacin

debern ajustarse a las necesidades y
posibilidades de cada hospital en cuestin.
Actualmente
existe
un
importante
desacuerdo sobre las mscaras que deben
usarse en EUA en pacientes con
tuberculosis. La situacin es irrelevante para
la mayora de los hospitales de
Latinoamrica, puesto que los costos de las
sofisticadas mscaras son inalcanzables para
los presupuestos de la mayora de los
hospitales del rea.
Conviene sealar adems que la prevencin
de la tuberculosis en particular se efecta
con un alto ndice de sospecha, evitando la
hospitalizacin (cuando es posible) de los
enfermos, iniciando tratamientos tempranos
y localizando a los enfermos en reas
apropiadamente ventiladas, no con el uso de
escafandras hermticas (aunque ciertamente
el riesgo se minimiza).

Transporte de pacientes infectados

Batas y ropa protectora
Los pacientes infectados que requieren de
aislamiento solo se transportarn cuando sea
indispensable. Cuando se traslada un
paciente es importante:
$ que se utilicen las barreras necesarias
(apsitos, cubrebocas) para reducir la
posibilidad de transmisin;
$ el personal a donde se enva el paciente
deber ser alertado sobre las precauciones
a mantener;
$ se le informar al paciente sobre estas
precauciones y su forma de colaborar.
Cubrebocas, mscaras y otras barreras
El uso de mscaras, lentes y cubrebocas es
til para evitar la transmisin de agentes in-

Las batas y otras ropas protectoras se usan

para evitar la colonizacin de la ropa y para
proteger la piel de salpicaduras con sangre y
otras substancias corporales. Su utilizacin
depender de las posibilidades y caractersticas de cada hospital.
Equipo y otros artculos
Es particularmente importante que los
dispositivos punzo-cortantes (agujas, hojas
de bistur), sean desechados en contenedores
de plstico rgido, no perforable. Estos
contenedores debern estar distribuidos
ampliamente y al alcance de donde se
realizan los procedimientos. Deber tenerse
cuidado que los contenedores sean utilizados
apropiadamente (que no se exceda su
capaci-dad) para limitar los riesgos de
accidentes.

Precauciones
aislamiento
Las
precauciones
de
comprenden dos secciones:

de
aislamiento

Q La primera y fundamental corresponde a

las Precauciones Estndar, que se han
diseado para el cuidado de todos los
pacientes, independientemente de su
diagnstico. La implementacin de estas
Precauciones Estndar es la estrategia
primaria para un control de infecciones
eficaz.
Q La segunda seccin corresponde a precauciones necesarias en pacientes especficos y
se denominan precauciones basadas en la
transmisin, que sern usadas en pacientes
con sospecha de infeccin por patgenos
epidemiolgicamente importantes, que se
transmitan por va area, gotas o contacto.
Las
recomendaciones
sealadas
a
continuacin han sido categorizadas de
acuerdo a su fundamentacin:

Lavado de manos
Q Lvese las manos despus de tocar
cualquier fluido o secrecin corporal,
independientemente de que utilice guantes.
Lvese las manos despus de quitarse los
guantes, entre contactos con pacientes y en
cualquier otra ocasin que considere
apropiada (IB).
Q Use jabn simple a menos que en
circunstancias particulares se recomiende
otro tipo (II).

Guantes
Use guantes (limpios no estriles) cuando
toque secreciones, excreciones, otros
lquidos u objetos contaminados. Utilice
guantes limpios antes de tocar membranas
mucosas y piel no intacta. Remueva los
guantes despus de su uso antes de tocar
cualquier
superficie
u
objeto
no
contaminado y lvese las manos (IB).

Categora IA: Fuertemente recomendada y

apoyada en estudios bien diseados.

Mscaras, escudos faciales y

lentes

Categora IB: Fuertemente recomendada y

vislumbrada como efectiva por el rea
aunque no hay estudios cientficos que lo
avalen.

Use estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar

salpicaduras (IB).

Categora II: Se sugiere su implementacin

pero podra no ser aplicable a todos los
hospitales.

Bata

Sin recomendacin. No hay consenso que

sugiera eficacia.

Precauciones Estndar
Estas precauciones debern ser usadas en
todos los pacientes.

Use bata (limpia no estril) para proteger la

ropa en procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. Lvese las manos despus
de remover la bata (IB).

Material
paciente

de

cuidado

del

Manipule todo el equipo o material usado en

los pacientes de manera que se eviten expo-

siciones a la piel o mucosas, contaminacin

de la ropa y transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes.
Asegrese que el equipo reutilizable no se
use hasta que haya sido adecuadamente
limpiado y reprocesado. Descarte el material
restante de manera adecuada.

Ropa
La manipulacin, transporte y proceso de
ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de
micoorganismos a otros pacientes y el
ambiente (IB).

Salud
laboral
para
patgenos
transmitidos por sangre
Q Prevenga accidentes cuando utilice
agujas, hojas de bistur y otros instrumentos
o dispositivos punzo-cortantes; cuando
maneje instrumentos despus de los
procedimientos, y cuando deseche agujas
usadas. Nunca "re-encapuche" las agujas
usadas y tampoco dirija las agujas hacia
alguna parte de su cuerpo; si es necesario reencapuche usando una sola mano o utilice
un dispositivo para detener la capucha. No
retire las agujas de las jeringas desechables
con la mano y no las rompa o doble.
Coloque todos los obje-tos punzo-cortantes
en contenedores apro-piados para su
desecho. Coloque las agujas reusables en
contenedores adecuados para enviarlas a su
limpieza y esterilizacin (IB).
Q Utilice piezas de boca, bolsas de
resucitacin u otros dispositivos para
ventilacin como una alternativa para
respiracin boca-a-boca, particularmente en
Si no se dispone de cuarto privado, procure
instalar al paciente en un cuarto doble junto
con otro paciente con el mismo diagnstico,

reas donde las maniobras de resucitacin

son esperables (IB).

Localizacin del paciente

Si es posible, coloque a los pacientes que
contaminen el ambiente o a quienes no
pueden colaborar en un adecuado control de
su higiene, y las medidas de control, en un
cuarto privado. Si no es posible, consulte al
servicio de enfermedades infecciosas (IB).

Precauciones
transmisin

por

Estas comprenden tres diferentes tipos de

precauciones que se utilizaran en adicin a
las Precauciones Estndar.

Precauciones por va area

Las precauciones para transmisin por la va
area debern establecerse ante el
diagnstico o la sospecha de una infeccin
que se transmita por pequeos ncleos de
gotas (<5mc) con microorganismos, que
permanecen suspendidos en el aire y se
pueden dispersar ampliamente (IB).
Localizacin del paciente
Idealmente, el paciente se instalar en un
cuarto privado con:
$ presin negativa monitorizada;
$ con un mnimo de seis cambios de aire
por hora;
$ salida del aire al exterior adecuada y, en
caso de recircular, deber el aire ser
filtrado con filtros de alta eficiencia y
monitorizado.
si el riesgo de otra infeccin no existe. Si
esto no es posible, consulte al servicio de

enfermedades infecciosas antes de asignarle

cuarto (IB).
Mscara (cubreboca)
Proteccin respiratoria
Use proteccin respiratoria el entrar al
cuarto de un paciente con sospecha o
diagnstico de tuberculosis. No entre al
cuarto si el diagnostico es sarampin o
varicela y usted es susceptible a esas
infecciones (IB).

En adicin a las Precauciones Estndar, use

una mscara quirrgica cuando trabaje muy
cerca del paciente (menos de un metro).
Traslado del paciente
Limite los movimientos y transporte del
paciente a lo esencial. En caso de traslado,
coloque una mscara al paciente (IB).

Traslado del paciente

Limite a lo esencial los traslados del
paciente. Si es necesario, deber usar una
mscara (cubrebocas) quirrgica (IB).
Precauciones adicionales para prevenir la
transmisin de tuberculosis
Consulte las guas publicadas por el CDC y
el captulo sobre salud del trabajador
hospitalario.

Precauciones para gotas

Las precauciones para gotas debern
instalarse en pacientes con infecciones por
microorganismos transmitidos por gotas
(>5mc) y que se generan al estornudar, toser
o hablar, o durante la realizacin de
procedimientos. Estas precauciones son en
adicin a las Precauciones Estndar (IB).
Localizacin del paciente
Instale al paciente en un cuarto privado. Si
no hay cuarto privado , localice al paciente
junto con otro en cuarto doble con el mismo
padecimiento, si no hay riesgo de otra
infeccin (cohorte). Si lo anterior no es
posible, mantenga una distancia mnima de
un metro entre el paciente infectado y otros
pacientes o visitantes (IB).

Precauciones de contacto
Adems de las Precauciones Estndar, se
usaran las precauciones de contacto para
pacientes especficos con sospecha o
diagnostico de infeccin o colonizacin con
microorganismos
epidemiolgicamente
importantes, transmitidos por contacto
directo con el paciente (contacto con las
manos o piel-a-piel que ocurre cuando la
atencin del paciente requiere tocar su piel
seca), o contacto indirecto con superficies
ambientales o artculos del paciente, as
como su ropa de cama (IB).
Localizacin del paciente
Instale al paciente en un cuarto privado. Si
no es posible el cuarto individual, coloque al
paciente en un cuarto doble junto con otro
paciente con el mismo diagnstico (el
mismo microorganismo), pero sin riesgo de
otra infeccin. Si tampoco es posible lo
anterior, considere la epidemiologa del
microorga-nismo y la poblacin de pacientes
al deter-minar su sitio de internamiento; es
conve-

niente contar con la asesora del servicio de

enfermedades infecciosas (IB).
Lavado de manos y uso de guantes
Adems del uso de guantes, como se
recomienda para las Precauciones Estndar,
con las precauciones de contacto debern
usarse guantes al entrar al cuarto (guantes
limpios no estriles son adecuados).
Cmbiese los guantes durante la actividad
con el paciente despus de tener contacto
con material infectante que pudiera contener
concentraciones elevadas de microorganismos (materia fecal, drenaje de heridas).
Qutese los guantes antes de salir del cuarto
y lave sus manos inmediatamente con jabn
desinfectante. Asegrese que despus de
quitarse los guantes y lavarse las manos no
se toque ninguna superficie o artculo
potencialmente contaminado, para evitar el
transporte del microorganismo fuera del
cuarto hacia otras reas o pacientes (IB).
Batas
Adems de usar la bata, como se indica para
las Precauciones Estndar, una bata limpia
no estril deber usarse al entrar al cuarto, si
se anticipa que su ropa puede tener contacto
con el paciente, superficies ambientales, o
artculos del paciente, o si el paciente es
incontinente, o tiene diarrea, o una
ileostoma, colostoma o drenaje de heridas
que no es contenido por los apsitos.
Qutese la bata antes de dejar el cuarto del
paciente y asegrese que su ropa no toque
ninguna
superficie
potencialmente
contaminada para evitar que los microorganismos sean transportados fuera (IB).

Traslado del paciente

Limite los movimientos del paciente fuera
del cuarto nicamente a lo esencial. Si el
paciente es transportado fuera del cuarto
asegrese que las precauciones son mantenidas, para minimizar el riesgo de diseminacin a otros pacientes y la contaminacin
de equipo o superficies (IB).
Control ambiental
Asegrese que los artculos del cuidado del
paciente y las superficies de contacto sean
limpiadas diariamente.
Instrumentos mdicos
En la medida de lo posible, procure que el
equipo de trabajo rutinario y otros objetos
como son estetoscopio, esfigmomanmetro,
termmetro y cmodo sean para uso
exclusivo del paciente. Si esto no es posible,
asegrese que el equipo sea limpiado y
desinfectado adecuadamente, antes de ser
usado por otros pacientes (IB).
Precauciones adicionales para prevenir la
diseminacin
de
resistencia
a
Vancomicina
Consulte las recomendaciones especficas
del CDC al respecto.

Apego a las precauciones

Evalu peridicamente el apego a las recomendaciones descritas y use sus resultados
para mejorarlo.

Resumen de los tipos de

precauciones y de los
pacientes
que las requieren

$
$
$
$
$

Precauciones Estndar
Use Precauciones Estndar para el cuidado
de todos los pacientes.

Precauciones de va area
Adems de las Precauciones Estndar, use
las precauciones de va area para pacientes
con sospecha o diagnstico de enfermedades
transmitidas por ncleos de gotas. Ejemplos
de estas son las siguientes:
$ sarampin;
$ varicela (incluyendo Zoster diseminado);
$ tuberculosis.

Precauciones de gotas
Adems de las Precauciones Estndar, use
las precauciones de gotas en pacientes con
sospecha o diagnstico de enfermedades
transmitidas por gotas. Algunos ejemplos de
estas son las siguientes:
Q Enfermedad invasiva por Haemophilus
Influenzae tipo B, incluyendo meningitis,
neumona, epiglotitis y sepsis.
Q Enfermedad invasiva por Neisseria
meningitidis,
incluyendo
meningitis,
neumona, y sepsis.
Q Enfermedad invasiva por Streptococcus
pneumoniae,
incluyendo
meningitis,
neumona, sinusitis y otitis media.
Q Otras infecciones respiratorias bacterianas
transmitidas por gotas son las siguientes:

difteria (faringea);
neumona por Mycoplasma;
tosferina;
plaga neumnica;
infeccin por estreptococo, incluyendo
faringitis, neumona o escarlatina en
infantes.

Q Otras infecciones respiratorias virales

transmitidas por gotas son las siguientes:
$
$
$
$
$

adenovirus;
influenza;
paperas;
parvovirus B19;
rubeola.

Precauciones por contacto

Adems de las Precauciones Estndar, use
las precauciones por contacto para pacientes
con sospecha o diagnstico de enfermedades
fcilmente transmitidas por contacto directo
con el paciente o sus objetos de uso
personal. Algunos ejemplos de estas
infecciones son los que siguen:
Q Infecciones gastrointestinales, respiratorias, de la piel o de heridas, o colonizacin por bacterias con multiresistencia.
Las bacterias con resistencia (o multiresistencia) de importancia epidemiolgica
sern determinadas de acuerdo a las polticas
de cada hospital particular.
Q Infecciones intestinales que requieren un
bajo inoculo (dosis infectante) o pueden
sobrevivir en el ambiente por largos
perodos. Ejemplos de lo anterior son los
que siguen:
$ Clostridium difficile;
$ en pacientes incontinentes o que usan
paal: Escherichia coli O157:H7

(enterohemorrgica), Shigella, hepatitis A o

rotavirus.
Q Virus
parainfluenza
o
sincicial
respiratorio y enterovirus en infantes.
Q Infecciones de la piel que son altamente
contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel
seca. Algunos ejemplos son los siguientes:
$ difteria (cutnea);
$ herpes
simplex
(neonatal
o
mucocutaneo);
$ impetigo;
$ abscesos grandes (abiertos), celulitis o
lceras de decubito;
$ pediculosis;
$ sarna;
$ forunculosis por estafilococo en infantes;
$ sndrome de piel escaldada por estafilococo;
$ zoster (diseminado o en inmunocomprometido);

Q Conjuntivitis viral/hemorrgica.
Q Fiebres hemorrgicas virales (fiebre de
Lassa o virus Marburgo).

Precauciones
adicionales

empricas

En la Tabla 3 se presentan algunas condiciones o sndromes clnicos que requieren

precauciones empricas adicionales a las
estndar para prevenir la transmisin de
patgenos pendientes de confirmacin.
Para una lista completa de las infecciones
que requieren precauciones revise las
recomendaciones del CDC u otras publicaciones especializadas. Una descripcin ms
detallada de estas rebasa las expectativas de
este Manual y, en principio, lo descrito es
una gua apropiada y suficiente.

Tabla 3. Condiciones o sndromes clnicos que requieren precauciones empricas

adicionales
a las estndar para prevenir la transmisin de patgenos pendientes de
confirmacin*

Sndrome condicin clnica

Patgeno
potencial

Precauci
ones
emprica
s

Patgenos
entricos

Contacto

Clostridium dificcile

Contacto

Neisseria
meningitidis

Gotas

Diarrea
1.Diarrea aguda de probable
etiologa en pacientes con paal
o incontinentes
2.Diarrea en adulto con historia de
uso de antibiticos
Meningitis

Exantema o rash generalizado de etiologa desconocida

1.Petequias/equimosis y fiebre
2.Vesculas
3.Maculopapular con catarro y
fiebre

Neisseria
meningitidis
Varicela
Sarampin

Gotas
Va area
y
contacto
Va area

Infecciones respiratorias
Mycobacterium
tuberculosis
1.Tos/fiebre/infiltrado en lbulos
superiores en VIH-negativo y bajo
riesgo de VIH
2.Tos/fiebre/infiltrado de cualquier
localizacin en VIH-positivo y
riesgo alto de VIH
3.Tos grave o paroxstica en poca
de actividad de tosferina
4.Infecciones respiratorias como
bronquiolitis o difteria en infantes

Mycobacterium
tuberculosis
Va area
Bordetella
pertussis

Va area

Virus parainfluenza
o sincicial
respiratorio

Gotas
Contacto

Riesgo de microorganismos con multiresistencia

1.Historia de colonizacin o

Bacterias

Contacto

infeccin con organismos

multiresistentes
2.Infeccin de piel, de herida o de
vas urinarias en un paciente con
historia reciente de
hospitalizacin o asilo donde sea
prevalente la resistencia mltiple

resistentes
Bacterias
resistentes

Contacto

Staphylococcus
aureus,
Estreptococo gpo.
A

Contacto

Infecciones de heridas y de piel

Heridas infectadas o drenando que

no pueden cubrirse

* Estas recomendaciones debern ser adaptadas de acuerdo a los

requerimientos y las condiciones locales. Para asegurar un buen
cumplimiento de estas recomendaciones empricas, cada hospital
deber establecer sistemas para evaluar de acuerdo a estos criterios
a los pacientes como parte de los procedimientos de admisin y
atencin.

Funciones de una unidad de epidemiologa hospitalaria

Definicin de la unidad

Atribuciones

La unidad de epidemiologa hospitalaria o

departamento de control de infecciones de
un hospital, es el rea encargada de la
vigilancia y control de complicaciones
infecciosas y no infecciosas que adquieran
los pacientes durante su hospitalizacin, as
como aquellas complicaciones infecciosas
que los trabajadores de la salud pueden
adquirir en el desempeo de su trabajo.

Q Mantener en forma continua el programa de

vigilancia
y
control
de
infecciones
nosocomiales.

Ejemplo de caso
A continuacin se presenta un ejemplo de
caso en un hospital dado:
La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria
depende de la Subdireccin Mdica, y tiene
bajo su coordinacin los siguientes
programas:
Q Vigilancia y Control de Infecciones
Nosocomiales.
Q Control de Calidad de la Atencin
Mdica.
Q Educacin Continua (aspectos relacionados con control de infecciones, y vigilancia
de accidentes para el personal de nuevo
ingreso).

Q Emitir informacin mensual sobre los

resultados de la vigilancia de complicaciones
infecciosas y no infecciosas.
Q Desarrollar semestralmente programas de
educacin continua para el personal mdico y
paramdico.
Q Promover el tratamiento intravenoso
ambulatorio de aquellos pacientes que lo
requieran
por
tiempo
prolongado,
disminuyendo as tiempos de estancia
hospitalaria prolongada.
Q Proporcionar medidas de seguridad a los
trabajadores en riesgo de adquirir infecciones
en el desempeo de su trabajo.
Q Establecer un programa de control de
calidad de la atencin mdica

rea fsica
La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria se
ubica en el segundo piso del hospital, cerca de
las reas de hospitalizacin y del laboratorio de
microbiologa clnica.

Q Clnica de Catteres.
Q Vacunacin contra Hepatitis B.

Profesionales que actan

Q Vigilancia y Control de Exposiciones

Ocupacionales en Trabajadores de la Salud.

Q Jefe de la Divisin de Epidemiologa

Hospitalaria.

Q Prevencin y Deteccin de Tuberculosis.

Q Un mdico infectlogo.

Q Tres enfermeras supervisoras.

Q Una enfermera especialista en epidemiologa hospitalaria.
Q Una secretaria.

Naturaleza del trabajo

Trabajo de supervisin continua de todo
paciente que ingresa al hospital en riesgo de
adquirir cualquier tipo de complicaciones;
coordinacin de la terapia intravenosa
ambulatoria; vigilancia a la salud de los
trabajadores y docencia a todo el personal.

Tareas tpicas
Vigilancia
y
infecciones
nosocomiales

control

de

Q Realizar la vigilancia de todo paciente

hospitalizado con riesgo de adquirir
infecciones
relacionadas
con
las
intervenciones que se realizan durante su
estancia, por medio del recorrido diario de
los servicios de hospitalizacin, (primer,
segundo, tercer y cuarto piso), unidad de
terapia intensiva, urgencias y, con menor
frecuencia, otras reas como ciruga, CEYE,
Rx. endoscopa, UEC, consulta externa y
servicio de donadores.
Q Conocer las tasas de incidencia de los
diferentes tipos de infecciones en las
diversas reas de hospitalizacin.
Q Revisar cada uno de los expedientes,
durante el internamiento del paciente o a su
egreso, as como los informes de enfermera
e indicaciones mdicas.

Q Revisar los informes del laboratorio de

microbiologa clnica diariamente, entre ellos
urocultivos, hemocultivos y otros diferentes
cultivos para conocer los principales agentes
patgenos causantes de las infecciones
nosocomiales.
Q Explorar fsicamente a cada uno de los
pacientes para detectar algn tipo de
complicacin, as como los dispositivos
invasivos (lneas intravasculares, catteres
urinarios, circuitos de ventiladores mecnicos),
para verificar si hay cambio indicado.
Q Dar a conocer los resultados de la vigilancia
a travs de un informe mensual que se presenta
ante el Comit de Control de Infecciones para
ser discutido, y establecer medidas de
prevencin dirigidas a disminuir la frecuencia
de las infecciones por medio de la vigilancia en
el tiempo de duracin de dispositivos invasivos
(lneas intravasculares, catteres urinarios,
circuitos de ventiladores mecnicos, equipos de
infusin).
Q Vigilar el cumplimiento de las disposiciones acordadas por el Comit de Control de
Infecciones.
Q Revisar la correcta indicacin y aplicacin
de los diferentes tipos de aislamientos.
Q Detectar y controlar brotes epidmicos.
Q Supervisar los procedimientos de desinfeccin y esterilizacin de los diferentes
equipos y materiales en la central de
esterilizacin y equipos.

Programa de control
calidad de
la atencin mdica

de

la

Q Recorrer diariamente los servicios de primer,

segundo y tercer piso, UTI y urgen-

cias, para revisar a cada uno de los pacientes

y detectar algn tipo de complicacin no
infecciosa.
Q Revisar cada uno de los expedientes de
los pacientes, ya sea durante su internamiento o al egreso, ya que es un documento
que apoya la deteccin de complicaciones
no infecciosas y as se puede consignarlas.
Q Revisar hojas de enfermera, indicaciones
mdicas y tarjetas de medicamentos para la
deteccin de omisiones en tratamientos.
Q Presentar la informacin obtenida de la
vigilancia de complicaciones no infecciosas.

Programa
continua

de

educacin

Q Impartir el programa de educacin

continua dos o tres veces al ao con un
promedio de 20 horas, al personal de base y
de nuevo ingreso, entre ellos enfermera,
auxiliares de enfermera, intendencia,
afanadores, mdicos internos y residentes de
medicina interna.
Q Elaborar el programa en base a temas de
inters para la prevencin y control de
infecciones nosocomiales.
Q Reunir el equipo tcnico y humano para
desarrollar el programa.

Programa
de
hepatitis B

vacunacin

Q Proporcionar proteccin a los trabajadores del hospital, que se encuentran en

riesgo potencial de adquirir infeccin por
virus de hepatitis B, mediante la aplicacin
de vacuna recombinante contra virus HB. La
vacuna se aplica los das jueves de cada
semana durante todo el ao, de 8 a 20 horas

con un esquema de 3 dosis 0-1-6 me-ses con

revacunacin cada 5 aos.
Q Elaborar folletos de informacin sobre el
programa de vacunacin.
Q Solicitar
farmacia.

las

vacunas

necesarias

la

Q Llevar un control del personal vacunado y

de nuevo ingreso que la requiera.

Programa de
deteccin de
la tuberculosis

prevencin

Q Deteccin de pacientes con probable

tuberculosis para indicar oportunamente el
aislamiento respiratorio, que consistir en
ubicar al paciente en cuarto aislado con presin
negativa, bolsa para desechos, y cubrebocas de
alta eficiencia.
Q Verificacin del aislamiento completo.
Q Aplicacin de la prueba de Mantoux los das
lunes,martes y viernes de todo el ao al
personal en riesgo de adquirir esta infeccin.
Q Lectura de la reaccin a la prueba, los das
lunes, jueves y viernes.

Vigilancia
y
control
de
accidentes en los
trabajadores de la salud del
hospital
Q Supervisar procedimientos que pongan en
riesgo la salud del trabajador, (toma de
muestras sanguneas, manejo de punzocortantes).
Q Verificar el buen uso de contenedores para
objetos punzocortantes.

Q Registrar los casos de exposicin ocupacional que el personal afectado notifique

espontneamente.
Q Realizar el interrogatorio a la persona
afectada para medir el riesgo de posible
contagio y
proporcionarle informacin
sobre los riesgos, as como tomar las
medidas necesarias.

Q Primera entrevista con el paciente y el

familiar para dar sesin introductoria
apoyndose en el Manual del Manejo de
Catteres en casa, y solicitar el material y
equipo necesario.

Q Tomar muestra sangunea basal para HB,

HC, VIH, y mantener seguimiento serolgico trimestralmente durante un ao.

Q Desarrollar un taller para el paciente y/o

familiar sobre los cuidados que deber tener
para el catter.

Q Aplicar vacunacin contra HB en caso de

que la persona no la haya recibido an.

Q Observar el desarrollo del procedimiento por

el paciente y/o familiar evaluando su capacidad
y as dar citas posteriores.

Clnica de catteres

Q Mantener bajo supervisin al paciente hasta

el retiro de su catter.

Q Captura de pacientes que requieran de

tratamiento intravenoso ambulatorio por
tiempo prolongado, previa valoracin socioeconmica.

Desinfeccin y esterilizacin

Antispticos
desinfectantes

La necesidad de desinfeccin depende del

riesgo de infeccin involucrado con el uso
de los diversos instrumentos utilizados en el
cuidado del paciente. Spaulding describi
tres categoras de instrumentos de acuerdo al
riesgo de infeccin y al nivel de
descontaminacin que necesitan. Las
categoras son: criticas, semicrticas y no
crticas.
Los instrumentos llamados crticos, o de alto
riesgo, son aquellos que entrarn a tejidos
estriles o al sistema vascular, por lo que es
crtico que estos instrumentos estn estriles
(libres) de cualquier organismo, incluyendo
esporas; ejemplos de estos instrumentos
incluyen: instrumentos quirrgicos, catteres
urinarios o vasculares, agujas, prtesis o
implantes. Es recomendable comprar estos
instrumentos estriles o esterilizarlos con
autoclave (si es posible), o si se trata de
objetos termolbiles, debern esterilizarse
con xido de etileno o, en caso de no poder
utilizar los anteriores, con substancias
qumicas para este propsito, como: glutaraldehido, formaldehido, cido peractico,
etc. Si se van a emplear esterilizantes
qumicos es muy importante que los instrumentos estn perfectamente limpios, que se
sometan a estas substancias por tiempo
suficiente, y en las condiciones ideales para
cada compuesto (pH, temperatura).
Los instrumentos llamados semicrticos son
aquellos que estarn en contacto con
membranas mucosas o piel no intacta. Los
instrumentos en este caso debern estar
libres de cualquier organismo, sin embargo,

pueden estar presentes esporas, ya que en

general las membranas mucosas son resis-tentes
a la infeccin por esporas. Si es posible, se
recomienda esterilizar estos instrumentos, ya
que en muchas ocasiones es ms barato que
otros mtodos, sin embargo, esto no es esencial.
El CDC de Atlanta, EUDA, recomienda la
desinfeccin de alto nivel para estos
instrumentos semicrticos, que incluyen:
endoscopios, termmetros, y equipo utilizado
para anestesia o terapia respiratoria.
Finalmente, el equipo no crtico es aquel que
estar en contacto con la piel intacta pero no
con membranas mucosas, como: la ropa de
cama, batas, cmodos, cubiertos, muebles,
superficies ambientales. Para este ltimo grupo
de instrumentos la limpieza con detergente
podr ser suficiente.
La mayora de los organismos patgenos
pueden clasificarse en cinco grupos:
Q Bacterias formadoras de esporas, como
Bacillus antracis, Clostridium botulinum y
Clostridium tetani.
Q Bacterias vegetativas, como Salmonella,
Pseudomonas,
Staphylococcus,
Mycobacterium tuberculosis.
Q Virus lipoflicos, como herpes simplex,
citomegalovirus, hepatitis B, virus de
inmunodeficiencia humana.
Q Virus sin lpidos o hidroflicos, como
coxsackie, poliovirus, rinovirus.
Q Hongos, como Alternaria,
Candida, Coccidoides.

Aspergillus,

Las esporas bacterianas son las ms

resistentes al efecto de desinfectantes,
seguidos por micobacterias, virus hidroflicos, hongos, bacterias vegetativas y,
finalmente, virus con membranas lpidicas.

Definiciones
Desinfectante
Producto diseado para destruir microorganismos, excepto esporas, en objetos
utilizados para el cuidado del paciente o en
superficies (inanimadas) ambientales.
Antisptico
Es un compuesto qumico utilizado
externamente en la piel o alrededor de
heridas en un intento de limitar la
colonizacin que pudiera causar infeccin.
Esterilizacin
Es la completa eliminacin o destruccin de
toda forma de vida microbiana ya sea por
medios fsicos o qumicos.

Q De acuerdo a los componentes qumicos:

compuestos derivados del cloro, perxido de
hidrgeno, yodoforos, alcoholes, compuestos
fenlicos, aminas cuaternarias, clorhexidina.
Q De acuerdo al tipo de microorganismos que
destruyen:
esporicidas,
micobacteri-cidas,
fungicidas, virucidas, y parsitocidas.

Desinfectantes
Alcohol
Los compuestos ms comnmente utilizados
son el alcohol etlico y el isoproplico. Estos
compuestos son desinfectantes de accin
intermedia. Son bactericidas y fungicidas. El
alcohol etlico es ampliamente virucida, sin
embargo, el alcohol isoproplico destruye
solamente virus que contienen lpidos. Ambos
son potentes tuberculocidas, aunque carecen de
actividad en contra de esporas bacterianas, por
lo que no deben utilizarse como esterilizantes.
Su actividad disminuye rpidamente cuando se
utilizan a concentra-ciones menores al 50%, por
lo que deben utilizarse concentraciones del 60
al 90%.
Sus desventajas incluyen:

Clasificacin
Q De acuerdo a la capacidad de
desinfeccin, los desinfectantes se clasifican
en tres grupos:
$ grado alto: destruyen toda clase de
organismos con excepcin de esporas
bacterianas;
$ grado intermedio: destruyen micobacterias, bacterias, y la mayora de virus y
hongos;
$ grado bajo: destruyen la mayor parte de
bacterias, algunos hongos, y algunos
virus.

$ disuelven las montaduras de los lentes de

algunos instrumentos pticos;
$ producen dilatacin y endurecimiento de
materiales
plsticos
incluyendo
el
polietileno;
$ se acumulan en materiales de hule, por lo
que pueden producir irritacin de piel y
mucosas;
$ se evaporan rpidamente, por lo que su uso
como
desinfectantes
de
superficies
ambientales es limitado.
Se emplean frecuentemente para la desinfeccin de termmetros, viales de medicamen-

tos con dosis mltiples, estetoscopios,

endoscopios, y las superficies externas de
algunos equipos.

Aminas cuaternarias
Los compuestos ms comunes son el cloruro
de benzalconio y el cloruro de
cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes
de bajo nivel, y aunque in vitro se ha
informado que tienen buena actividad en
contra de gram positivos, en condiciones
habituales de uso, su actividad es
sumamente limitada. Se han notificado
numerosos brotes relacionados con la
contaminacin de estos compuestos,
especialmente por gram negati-vos, y debido
a su actividad in vitro contra gram positivos
se han utilizado como inhibidores (de gram
positivos) en medios utilizados para el
crecimiento de mico-bacterias.
Estos compuestos se inactivan rpidamente
en presencia de material orgnico, algodn,
protenas y gram negativos. Debido a lo
antes mencionado, el uso de estos compuestos es sumamente limitado y prcticamente
se han abandonado. Algunos compuestos se
utilizan para el aseo del hospital en reas
comunes no contaminadas con sangre u
otros lquidos corporales.

cido peractico
Combinaciones de cido peractico con
perxido de hidrgeno se utilizan como
desinfectantes de mquinas hemodializadoras. El cido peractico es muy activo, ya
que concentraciones de 0,001 a 0,2% son
germicidas. Las concentraciones necesarias
para producir este efecto varan dependiendo
del tipo de desinfeccin que se requiere.

Concentraciones de 100 ppm son suficientes

para destruir bacterias vegetativas. Es virucida a
concentraciones de 12-2.250 ppm, aunque para
el caso de poliovirus se requieren
concentraciones al menos de 1.500 a 2.250 ppm
despus de 15 minutos de exposicin;
concentraciones de hasta 10.000 ppm son
necesarias para destruir esporas. Entre sus
ventajas se encuentran el no producir
substancias txicas y el no dejar residuos. Es
altamente corrosivo (esta desventaja puede
disminuirse modificando su pH) e inestable
cuando se diluye (disminu-yendo rpidamente
su actividad).

Cloro
Soluciones de cloro en concentraciones de 0,05
a 0,5% (1:100/1:10 de hipoclorito de sodio al
5,25%) de cloro libre son conside-radas
generalmente como desinfectantes de accin
intermedia. Soluciones al 0,5% tienen un
amplio espectro, ya que son esporicidas,
tuberculocidas,
e
inactivan
bacterias
vegetativas, adems de ser fungicidas y
virucidas. Su uso esta limitado debido a su gran
efecto corrosivo. Es uno de los desin-fectantes
preferidos para descontaminar superficies
contaminadas con sangre u otros lquidos
corporales (dilucin 1:10 de una solucin al
5,25% de hipoclorito de sodio provee 5.000
ppm de cloro. En general, se considera que se
requieren 1.000 ppm para destruir M.
tuberculosis, aunque se reco-mienda limpiar
previamente la superficie contaminada para
disminuir el riesgo de inactivacin en presencia
de material orgnico.

Formaldehido
El formaldehido se encuentra principalmente en
forma de solucin acuosa llamada forma-

lina, la cual contiene formaldehido al 37%.

Esta solucin se considera bactericida,
tuber-culocida
y
virucida.
Las
concentraciones necesarias para producir
este efecto son 2,5, 4, y 8%,
respectivamente. La formalina tiene tambin
actividad esporicida, sin embargo, para
lograr
este
efecto
son
necesarias
concentraciones del 4% o ms, por al menos
2 horas. Los compuestos con alcohol se
consideran esterilizantes qumicos, y las
soluciones acuosas como desinfectantes de
alto nivel. Su uso est limitado por la
produccin de gases irritantes, el fuerte olor
que produce y su posible papel como
carcingeno.

Glutaraldehido
Este es el compuesto qumico ms comnmente utilizado para la desinfeccin de
endoscopios e instrumentos utilizados en
terapia respiratoria o anestesia. Es un
desinfectante de alto nivel cuando se
encuentra en soluciones acuosas con pH
cido, y esterilizante qumico cuando se
encuentra activado (pH alcalino), sin
embargo, su actividad disminuye rpidamente durante su almacenamiento o uso. Es
importante tener en cuenta que la dilucin
del glutaraldehido resulta en compuestos
con menor actividad, por lo que se
recomienda revisar cuidadosamente las
recomendaciones del fabricante (tiempo de
contacto, concen-tracin) antes de emplearlo
como esterili-zante. Esto es especialmente
importante si se reutiliza, ya que en este
caso debern tenerse en cuenta la intensidad
y tipo de uso ms que el tiempo de la
dilucin.
Soluciones alcalinas de glutaraldehido
(como glutaraldehido al 2% pH 7,5-8,5)
destruyen bacterias vegetativas en menos de
2 minutos, hongos y virus en 10 minutos, M.
tubercu-losis en 20 a 30 minutos,
Mycobacterias atpicas en 60 minutos y
esporas en 3 horas.

Debe emplearse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaa de la produccin de gases que son sumamente irritan-tes
para los ojos y las vas respiratorias. Se
recomienda utilizar guantes, y mascarilla que
proteja vas areas y ojos.

Yodforos
La tintura de yodo se utiliza principalmente
como antisptico, y los yodoforos se utilizan
como desinfectantes y como antispticos. Estos
compuestos se consideran desinfec-tantes de
tipo bajo o intermedio dependiendo de su
concentracin. Los yodoforos resultan de la
combinacin de yodo con un agente que
permite disminuir la natural insolubi-lidad del
yodo. El ms comn de estos compuestos es la
polivinilpirrolidona. Estos compuestos son
bactericidas, micobacte-ricidas y virucidas. Sin
embargo, requieren de largo tiempo de
exposicin para destruir ciertos virus y hongos.
Los yodoforos se utilizan principalmente como
antispticos
y,
ocasionalmente,
como
desinfectantes, especialmente de equipos de
hidroterapia, termmetros y endoscopios. Es
muy importante que los compuestos formulados como antispticos no se utilicen como
desinfectantes ya que poseen menor cantidad de
yodo libre y por lo tanto tienen menor actividad
germicida. La actividad germicida de estos
compuestos se ve disminuida de manera
importante por la presencia de material
orgnico, por lo que es esencial la apropiada
limpieza de los mismos.

Clorhexidina
Es un antisptico con excelente actividad en
contra de bacterias vegetativas gram positi-vas
y gram-negativas. Inhibe bacilos cido-alcohol
resistentes pero no los destruye. Disminuye
rpidamente la infectividad de

virus lipoflicos. La mayora de los hongos

son susceptibles a clorhexidina, sin embargo, existe variacin entre las diferentes
especies. No es esporocida. La actividad
bactericida de clorhexidina sobrepasa la de
concentraciones similares de yodopolivinilpirrolidona, triclosan y la de otros antispticos. Debido a su efecto residual previene el
crecimiento de microorganismos en la piel.
En algunos estudios comparativos con alcohol, los trabajadores de un hospital se lavaron ms frecuentemente las manos cuando
clorhexidina era el antisptico disponible.

Se recomienda su uso en reas de alto riesgo,

para la desinfeccin de las manos del cirujano y
el campo quirrgico.
En la Tabla 4 se muestran los desinfectantes
ms comnmente utilizados , as como el grado
de desinfeccin que producen. En la Tabla 5 se
muestran las recomendaciones para manejo de
instrumental de acuerdo a los niveles crtico y
semicrtico.

Tabla 4. Actividad de distintos desinfectantes

Compuesto

Concentrac
in

Nivel de
desinfecc
in

VL

VH

Cloro

2:1000
(100 ppm)

Intermedio
/
bajo

Iodo
Perxido de
hidrgeno

30-50 ppm
3-25%

Intermedio
Intermedio

+
+

+
+

+
-

Alcoholes

60-95%

Intermedio

Fenoles

0.4-5%

Intermedio
/
bajo

Aminas

0.4-1.6%

Bajo

Acido
peractico

0.001-0.2

Alto

Clorhexidina

0.05%

Bajo

Glutaraldeh
do

2%

Esterilizant
e qumico

Mecanism
o de
accin

Usos

IE,DP,IAN

pisos

RP
ROH

botellas de
lentes
contacto

DP

termmetr
os,
endoscopio
s, sup
externas

IE

IE.DP

pisos,
muebles

Oxidante

equipo de
dilisis

Citoplsmi
co

antisptico

Alquilacin
de ADN,
ARN

instrument
os
termolbile
s

cuaternarias

Clave: B= bacterias, VL=virus lipoflicos, VH=virus hidroflicos, M=micobacterias, H=hongos, E=esporas,

IE= inactivacin enzimtica, DP=desnaturalizacin de protenas, IAN=inactivacin de cidos nucleicos.

Tabla 5. Recomendaciones para desinfeccin de distintos instrumentos

Instrumento

Semicrtico

Tiemp
o

Crtico

Tiemp
o

Objetos lisos
de superficies
duras

alcohol etlico/isoproplico (7090%)

formaldehido (8%) /alcohol
(70%)
yodoforos (yodo a 500 ppm)
fenol (solucin acuosa 3%)
hipoclorito de sodio (1000
ppm)
formalina acuosa
(formaldehido 40%)
glutaraldehido 2%

30
minuto
s

formaldehido (8%) /alcohol

(70%)
xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%
calor seco

18
horas
RF*
12
horas
10
horas
RF*

Catteres,
tubos de hule

yodoforos (yodo a 500 ppm)

fenol (solucin acuosa 3%)
glutaraldehido 2%

30
minuto
s

xido de etileno
calor seco

RF*
RF*

Tubos/
catteres de
polietileno

alcohol etlico/isoproplico (7090%)

yodoforos (yodo a 500 ppm)
fenol (solucin acuosa 3%)
glutaraldehido 2%

30
minuto
s

formaldehido (8%) /alcohol

(70%)
xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%
calor seco

18
horas
RF*
12
horas
10
horas
RF*

Instrumentos
con lentes

formalina acuosa
(formaldehido 40%)
glutaraldehido 2%

30
minuto
s

xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%

RF*
12
horas
12
horas

Termmetros
(oral/rectal)

alcohol etlico (70-90%)

glutaraldehido 2%

30
minuto
s

formaldehido (8%) /alcohol

(70%)
xido de etileno
glutaraldehido 2%

18
horas
RF*
10
horas

Instrumentos
con herrajes

------

-----

xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%
calor seco

RF*
12
horas
10
horas
RF*

* Ver recomendaciones del fabricante.

Mtodos
esterilizacin

de

Vapor
Vapor bajo presin es uno de los mtodos
ms comnmente utilizados para producir
esterilizacin. La esterilizacin es producida

debido a las altas temperaturas alcanzadas por

el vapor gracias a las grandes presiones a que se
somete. El calor y la humedad son esenciales
para la completa esterilizacin, por lo que se
recomienda que los paquetes colocados en el
autoclave estn libres de aire, y/o envolverse en
materiales que impidan la fcil penetracin del
vapor.

Dependiendo del tamao y material a esterilizar, una vez que alcanza una temperatura
de por lo menos 121C, la esterilizacin
ocurrir en 15 a 45 minutos.

Q Los paquetes a esterilizar deben ser no

mayores de 30x50 cm y no pesar ms de 5,5
Kg.

Las siguientes son recomendaciones generales para realizar esterilizacin con autoclave
(se recomienda siempre seguir las
instrucciones del fabricante):

Q Es recomendable dejar un espacio de 1-2 cm

entre cada paquete y acomodarlos en forma
vertical.

Q Los paquetes debern envolverse con

doble envoltura con lino, algodn, papel o
materiales sintticos.

zando preparaciones comerciales con esporas

de Bacillus stearothermophilus.
De ser
positivos se deber repetir, y si ste es positivo,
entonces se deber revisar el autoclave. La
presencia de resultados positivos que no son
confirmados con una segunda prueba no son
razones para re-esterilizar los paquetes.

Q Los paquetes debern ser sellados

cuidadosamente con cinta para autoclave. La
cinta para autoclave tiene la propiedad de
cambiar de color cuando el ciclo de
esterilizacin ha terminado. No es necesario
colocar cinta de autoclave en el interior del
paquete.
Q Colocar fecha de esterilizacin y fecha en
la que el contenido se espera no estar
estril. El tiempo de esterilidad depende del
material utilizado en la envoltura y de el
sitio de almacenamiento (as, por ejemplo
doble envoltura y almacenamiento en sitos
cerrados es mejor que envolturas nicas y
almacenamiento en gabinetes abiertos.
Q Semanalmente se debern realizar
evalua-ciones
de la
calidad de
esterilizacin utili-

Q Los paquetes no se considerarn estriles en

caso de: mojarse, caer al suelo o despegamiento de la cinta adhesiva.
Una alternativa al uso de autoclave, es el uso de
"ollas de presin", donde bajo el mismo
principio de presin y vapor a altas
temperaturas se puede esterilizar instru-mental
quirrgico. Es importante recordar que debe
haber suficiente espacio para que el vapor
pueda penetrar todos los materiales a esterilizar.
Se recomienda utilizar alguno de los mtodos
de control de esterilidad para establecer el
tiempo adecuado de esteriliza-cin.

Tabla 6. Duracin de esterilidad

Duracin de esterilidad
Tipo de envoltura

Almacn
cerrado

Almacn
abierto

Capa nica de muslin* (dos capas)

1 semana

2 das

Doble envoltura de muslin (cada

una doble capa)

7 semanas

3 semanas

Envoltura nica con papel crep de

8 semanas

3 semanas

dos vistas
Papel crep de dos vistas (capa
nica) sobre envoltura nica de
muslin (dos capas)

10 semanas

Envoltura nica de muslin (dos

capas) selladas con 3 milipolietileno

9 meses

(Adaptado de Mallison G F y Standard PG. Safe Storage Times for Sterile

Packs. Hospitals 1974;48:77)
* Papel grado mdico.

Calor seco
Productos petroqumicos, polvos, y complejos instrumentos que no pueden desarmarse
o con filos que pudieran daarse por el calor
hmedo, y/o cristalera, pueden ser esterilizados en esterilizadores de aire caliente. El
muslim es un adecuado papel para
envoltura. Estos esterilizadores debern
monitorizarse semanalmente con esporas de
Bacillus
stea-rothermophilus.
La
esterilizacin
con
estos
aparatos
generalmente tarda de 1 a 6 horas
dependiendo de la temperatura utilizada.

Productos qumicos
La esterilizacin con estas sustancias no se
recomienda rutinariamente, a excepcin de
aquellos objetos que no pueden someterse a
xido de etileno. Para esto se ha utilizado
glutaraldehdo, perxido de hidrgeno al
6%, cido peractico. Generalmente
requieren de largos perodos de tiempo (1018 horas). (Ver Tabla 5).

Esterilizacin con xido de

etileno
Indicada para objetos reutilizables que
pudieran ser daados con vapor. Su
actividad depende de la alquilacin de
grupos sulfhidrilo, amino, carboxilo, fenol, e
hidroxilo de protenas, DNA y RNA de
clulas en estado vegetativo. Adems de la
concentracin del gas, la temperatura, la
humedad y tiempo de exposicin son
factores indispensables para su accin
adecuada. Las desventajas de este mtodo
radican en que el xido de etileno es txico
y potencialmente mutagnico, por lo que la
habitacin donde se encuentre el aparato
debe estar bien ventilada. Debe as mismo,
determinarse peridicamente el grado de
exposicin de los trabajadores al xido de
etileno, el cual deber ser menor de 1 ppm.

Otra desventaja es que despus de esterili-zados

los objetos expuestos a xido de etileno deben
airearse por lo menos de 8-12 horas lo cual
retrasa considerablemente su reutilizacin.
Las siguientes son recomendaciones para el uso
de xido de etileno:
$ limpiar cuidadosamente los objetos a
esterilizar;
$ envolver en muslin, papel o en papeles
comerciales
hechos
de
celofn,
polipropileno, cloropoli-vinilo, o polietileno;
$ colocar indicador de esterilizacin en la
parte externa;
$ el control de calidad debe hacerse
semanalmente con Bacilus subtilis;
$ objetos que contengan poros, como plsticos
o hule, debern dejarse en un gabinete
abierto, para asegurar la evaporacin de
residuos de xido de etileno que pudieran
haberse acumulado durante la esterilizacin;
$ despus de abrir la puerta del esterilizador es
recomendable que el personal deje la
habitacin por al menos 5 minutos;
$ airear mecnicamente a 50-60C durante 812 horas. De no disponerse aireacin
mecnica, el tiempo de detoxificacin a
20C es de hasta 7 das.

Control de calidad
Al utilizar un desinfectante o un esterilizante
qumico es importante considerar todas las
variables que pudieran alterar la correcta
desinfeccin. Uno de los errores ms comunes
consiste en suponer que las diluciones de los
desinfectantes producen incrementos iguales en
el tiempo necesario para producir la
desinfeccin, sin embargo, es importante tener
en cuenta el exponente de concentracin, el
cual es una medida del

efecto de la concentracin del desinfectante

en la produccin de muerte celular.
As, por ejemplo, el exponente de
concentracin del cloruro de benzalconio es
1 y el del fenol es 6, por lo que si se diluyen
al 50% estos compuestos, se producira un
incremento del doble en el tiempo necesario
para producir desinfeccin con el cloruro de
benzalconio, pero en el caso del fenol
aumentara el tiempo nece-sario de
desinfeccin 26 (32 veces). Una excepcin a
esta regla son los compuestos del iodo, los
cuales es necesario diluir para obtener la
cantidad de iodo mxima posible, la cual es
responsable de la desinfeccin, por lo que
soluciones concentradas de estos productos
son en general menos eficaces que aquellas
diluidas (dentro de ciertos lmites). Otro
error comn es suponer que el desin-fectante
es
capaz
de
realizar
su
efecto
independientemente de la cantidad de
materia orgnica presente, sin embargo, la
presencia de suero, sangre, pus o materia
fecal producen una barrera mecnica para la

penetracin del desinfectante, adems de

formar compuestos que en general resultan
tener menor o ninguna actividad germicida.
Esto mismo se aplica a la presencia del material
orgnico en el interior de tubos o catteres, por
lo cual se recomienda tanto una adecuada
limpieza del material a desinfectar, como
utilizar los desinfectantes a las concentraciones
y condiciones (pH, temperatura, tiempo de
exposicin) recomendadas por el fabricante (las
cuales deben revisarse peridicamente).
S se recomiendan, en cambio, pruebas
peridicas para establecer la calidad de la
esterilizacin con el uso de indicadores
biolgicos (ver control de esterilizacin); el
desarrollo de protocolos para la limpieza y
desinfeccin del instrumental; la elaboracin de
registros que incluyan informacin detallada
sobre el seguimiento de dichos protocolos, los
cuales eventualmente permitirn asegurar la
calidad de los mismos.

Finalmente, es importante sealar que no se recomiendan el cultivo o fumigacin de

reas ambientales, o el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en forma estril o
esterilizados en el hospital, de manera rutinaria.

El laboratorio de microbiologa
en el control de infecciones

El laboratorio de microbiologa es uno de

los componentes ms importantes de un
programa de control de infecciones por lo
que la adecuada comunicacin con su
personal redundar en un claro beneficio
para el programa y el hospital mismo. La
discusin sistemtica de los problemas
clnicos
o
ambientales
con
los
microbilogos clnicos permite no solo la
toma de mejores y prontas decisiones sino,
adems, estimula el desarrollo de nuevos y
ms eficientes mecanismos de identificacin
y vigilancia epidemiolgica.
El laboratorio tiene el papel fundamental de
apoyar las actividades de vigilancia epidemiolgica, a travs de:
$ identificacin
de
microorganismos
responsables
de
infecciones
nosocomiales;
$ informe de patrones de susceptibilidad a
distintos antimicrobianos;
$ desarrollo y aplicacin de mtodos para
el establecimiento de microorganismos
como responsables de brotes epidmicos;
$ cultivo de personal, pacientes, instrumental o superficies ambientales para
establecer patrones de colonizacin en
caso de epidemias;
$ educacin del personal de salud.

Identificacin de microorganismos
El aseguramiento de la calidad de la
identificacin, incluye no solamente la
propia identificacin sino la correcta toma
de muestra, identificacin, transporte pronto
y adecuado al laboratorio, manejo y

evaluacin de la misma, elaboracin de

tinciones (gram u otras en su caso), el inculo
en adecuados medios de cultivo, incubacin a la
temperatura y por el tiempo adecuados, etc.
El laboratorio de microbiologa debe estimular
la educacin del personal mdico y paramdico
en la adecuada toma y transporte de muestras al
laboratorio. Siempre que sea posible el
laboratorio deber asesorar al personal en los
cuidados especiales que debern tomarse
cuando se trate de resolver brotes epidmicos
y/o manejo de lquidos o substancias corporales
infecciosos. El uso de etiquetas que indiquen
que se trata de muestras potencialmente
infecciosas es til, sin embargo, ya que en un
nmero importante de pacientes no es posible
conocer todos los antecedentes es recomendable
manejar todas las muestras como si lo fueran.
Algunos parmetros permiten sospechar errores
en la toma de muestras, como lo es el
aislamiento de mltiples patgenos de
urocultivos procedentes de pacientes sin
catteres urinarios, cultivos negativos en
pacientes cuyas tinciones iniciales de gram
mostraron microorganismos, etc. La calidad de
la muestra puede tambin ser evaluado con la
tincin de gram, especialmente de esputo. Es
importante mantener comunica-cin con el
personal mdico que solicita el cultivo, ya que
en ocasiones una muestra de esputo con pocos
leucocitos podra ser importante en un paciente
neutropnico.
La identificacin de microorganismos deber
ser por lo menos al nivel de especies, sin
embargo, en algunas ocasiones, especial-mente
si se desea resolver el origen de un

brote o epidemia, se debern utilizar otros

mtodos que permitan la diferenciacin
intraespecie (ver ms adelante). Diversos
mtodos de identificacin bacteriana se han
desarrollado recientemente. Probablemente
los ms eficientes son los automatizados,
que en hospitales con largos volmenes
permiten adems de estandarizar la
metodologa de identificacin, disminuir los
costos.
Sin embargo, su precio es prohibitivo para la
mayora de los hospitales, por lo que los
macromtodos
bioqumicos
continan
siendo la mejor alternativa. En cualquier
caso, es importante desarrollar manuales de
procedi-mientos
para
la
correcta
interpretacin y uso de las diversas pruebas
bioqumicas, as como el de evaluar
peridicamente la calidad de los reactivos
probndolos con cepas controles.

Susceptibilidad
antimicrobiana
Conocer la susceptibilidad a antimicrobianos
es una de las actividades ms importantes en
la vigilancia epidemiolgica. No solo porque
en ocasiones permite identificar la aparicin
de un brote o epidemia, como cuando aparecen simultneamente un nmero inusitado
de microorganismos con similares patrones
de susceptibilidad, sino tambin porque
permite decidir sobre las polticas de uso de
antimicrobianos, tanto profilcticos como
empricos. Adems, es un mtodo adicional
para el control de calidad, ya que la
identificacin de microorganismos con
patrones poco comunes de susceptibilidad
indica la necesidad de repetir dicha
identificacin.

La seleccin de los antibiticos a los que se

probar susceptibilidad en el laboratorio debe
de ser realizada en concierto con las
necesidades tanto del laboratorio como de los
clnicos y del programa de control de
infecciones. Es importante tener en cuenta las
limitaciones de los procedimientos rutinarios de
susceptibilidad (Kirby-Bauer/ microdilucin)
para identificar por ejemplo, Staphyloccocus
resistente a meticilina o Enterococo altamente
resistente a aminoglu-csidos, para lo cual es
importante disear mtodos alternativos de
susceptibilidad.
El informe de susceptibilidad deber hacerse de
acuerdo a las polticas de uso de antibiticos en
cada hospital y de la naturaleza de los pacientes
que se atienden (por ejemplo, infecciones
adquiridas en la comunidad, o infecciones
nosocomiales
en
pacientes
inmunocomprometidos).
Se puede limitar la informacin de
susceptibilidad a un antibitico por grupo,
especialmente cuando existen ms de uno que
se consideren equivalentes (por ejemplo una
cefalosporina de tercera generacin, uno o dos
aminoglucsidos, etc.) o limitando la
informacin sobre antibiticos cuyo uso quiera
disminuirse, o no informar antibi-ticos cuya
sensibilidad sea de inters nicamente para el
programa de control de infecciones.
La continua comunicacin con el clnico
permitir escoger los antibiticos ms
apropiados en cada caso. Dichas polticas deben
revisarse peridicamente debido a los patrones
cambiantes
de
la
susceptibilidad
a
antimicrobianos.

Una de las prcticas ms comunes para el control del uso de antibiticos consiste en la
informacin restringida del antibiograma, en la cual se informa al clnico nicamente de
los antibiticos ms eficaces con menor toxicidad y costo.

Se recomienda utilizar peridicamente cepas

de conocida susceptibilidad (como las cepas
del "American Type Culture Collection"
ATCC) como controles para evaluar los
mtodos de susceptibilidad, por ejemplo, al
probar un nuevo lote de microdiscos.
Deber informarse al menos anualmente a la
comunidad mdica sobre los patrones de
susceptibilidad de los microorganismos ms
comnmente aislados de sangre, neumona,
infeccin de vas urinarias, herida
quirrgica, etc. Aunque, desde luego, el
programa de control de infecciones deber
estar atento de cualquier variacin de los
patrones de susceptibilidad por lo menos
semanalmente, o antes de aparecer un brote
de microorganismo(s) con nuevos patrones
de resistencia.

Identificacin de microorganismos
como
responsables
de epidemias

cuando una especie de un organismo es un

miembro frecuente de la flora normal o
ambiental se requieren de mtodos ms
refinados de diferenciacin.
Al emplear dichos mtodos debe de tenerse
presente un objetivo epidemiolgico, ya que de
lo contrario es posible obtener resultados
confusos y hasta conflictivos; debe de tenerse
en cuenta la variabilidad del mtodo, que en
muchas ocasiones exige que en el control de
infecciones los microorganismos deban
tipificarse bajo las mismas condicio-nes y en
ocasiones al mismo tiempo, y deben siempre
incluirse controles obtenidos de pacientes no
relacionados
epidemiol-gicamente,
que
debern ser diferentes a los Aproducidos@ por
la cepa del brote. Entre los mtodos utilizados
se incluyen: biotipifi-cacin, infeccin por
fagos, bacteriocinas, serotipificacin, anlisis
de DNA plasm-dico, o cromosmico,
hibridacin con sondas de DNA, electroforesis
de protenas, anlisis de RNA ribosomal, y
amplificacin de DNA por el mtodo de la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Brotes o epidemias pueden ser identificados

gracias al aislamiento de una cepa nica de
un grupo de pacientes infectados con un
microorganismo adquirido o no en el
hospital. Hasta hace poco tiempo los
mtodos
para
establecer
dicha
"culpabilidad" estaban limitados a la
especiacin y a los patrones de
susceptibilidad, los cuales, como en el caso
de la aparicin sbita de una especie de
microorganismos con un patrn nuevo de
resistencia, pueden ser suficientes para
establecer la presencia de un brote
relacionado a una cepa nica. Sin embargo,

Biotipificacin

Fagotipificacin

aureus, Salmonella spp. y Pseudomonas

aeruginosa. Este mtodo tiene los inconvenientes de ser complicado, la disponibilidad de
los fagos es limitada, y es en muchos casos
difcilmente reproducible.

Este mtodo consiste en la infeccin con

fagos de las cepas sospechosas de ser
responsables de un brote epidmico. Dicha
infeccin produce lisis del microorganismo
susceptible. Se ha utilizado ampliamente
para la diferenciacin de diversos microorganismos particularmente Staphylococcus

Consiste en el anlisis de ciertas reacciones

bioqumicas que permiten la identificacin de
subgrupos de bacterias. Este mtodo tiene el
defecto de ser pobremente reproducible y de no
ser altamente discriminativo, ya que diversas
cepas pueden compartir las mismas enzimas y
compartir as los mismos biotipos.

Bacteriocinas

Este mtodo, al igual que el anterior,

depende de la susceptibilidad a diversas
toxinas producidas por otros organismos,
esta susceptibilidad es variable y ha sido
utilizada para identificar subgrupos de
microorganismos dentro de una misma
especie. Al igual que la identificacin con
fagos este mtodo es muy laborioso, carece
tambin de estandarizacin, y no es fcilmente reproducible.

Plsmidos
Este mtodo esta basado en que cepas de
una misma clona poseern el mismo nmero
de plsmidos con el mismo tamao molecular, por lo que su extraccin y corrimiento en
un gel de agarosa mediante electroforesis
producir un patrn (Figura 4) idntico
("huellas digitales"). Este mtodo se ha refinado con el uso de enzimas de restriccin,
las cuales producen cortes en el DNA
plasmdico que al ser corrido en un gel de
agarosa producen tambin patrones nicos
para dicha cepa.

Las desventajas de este mtodo consisten en la

posibilidad de prdida de plsmidos durante el
subcultivo de bacterias, especial-mente si son
de alto peso molecular, la variabilidad en los
diversos mtodos de extraccin (que ha
disminuido considerable-mente en los ltimos
aos), y la posibilidad de modificacin del
tamao de un plsmido por rearreglos que
producen delecin de segmentos. A pesar de
estas desventajas, este mtodo es muy popular,
ya que no requiere de un equipo sofisticado.
General-mente los protocolos de extraccin
requieren un nmero limitado de reactivos que
pueden
ser
aplicados
a
diversos
microorganismos.

Anlisis de DNA cromosmico

Al igual que el anlisis de plsmidos, la
digestin enzimtica del DNA cromsomico
produce patrones que permiten diferenciar
fcilmente diferentes cepas bacterianas. Este
mtodo es particularmente popular en microorganismos que carecen de plsmidos o que los
pierden fcilmente. Gracias a la reciente
introduccin de la electroforesis de pulsos, que
produce una intermitente variacin de la
polaridad, y por lo tanto de la corriente, se logra
una mejor separacin de fragmentos de DNA,
inclusive aquellos de alto peso molecular
(Figura 5).

Hibridacin de DNA
En ocasiones la digestin enzimtica del
cromosoma o ribosoma produce una gran
cantidad de fragmentos que hacen difcil
diferenciar entre diversas cepas. El uso de
sondas que poseen un nmero limitado de
nucletidos especficas para determinados
genes, permiten la identificacin de cepas que
poseen genes que codifican para la produccin
resistencia a antimicrobianos, o

Figura 4. En esta fotografa se muestran aislamientos

provenientes de 16 diferentes pacientes, 14 de ellos tenan el
mismo patrn plasmdico de S. aureus despus de la digestin
enzimtica con EcoRI. Los otros dos (13,15) son aislamientos de
pacientes no relacionados con el brote.

la produccin de toxinas o secuencias de

genes de una cepa responsable de un brote
epidmico. La barrera ms importante de
este mtodo es el limitado nmero de sondas
disponibles, ya que su creacin es muy
laboriosa. Su principal utilidad radica en la
rpida identificacin de microorganismos de
lento crecimiento con o sin particulares
patrones de resistencia (como micobacterias,
atpicas o no, con resistencia o no a
isonizida).

Electroforesis de protenas
La extraccin de protenas de membrana de
diversos microorganismos se han utilizado

para diferenciar diversas cepas. Las protenas

extradas se corren en un gel de poliacrilamida
y se comparan los diversos patrones producidos
en la electroforesis. Como es de suponerse, este
mtodo produce una gran cantidad de
fragmentos que hacen difcil su interpretacin.
Este mtodo no es muy sensible y en general no
se recomienda utilizarlo por s solo.

Anlisis de RNA
El principio de transferencia de DNA y
tipificacin usando sondas de DNA marcado, se
ha aplicado tambin para la identificacin de
RNA. Este mtodo tiene la ventaja de que los
genes que codifican para el RNA son altamente

conservados, lo que significa que pueden

utilizarse
para
clasificar
especies
bacterianas. Debido a esto, su utili-dad para
diferenciar entre distintos organis-mos de
una misma especie es limitada.

Figura 5. En esta figura se muestran siete diferentes patrones

electroforticos (C,D,E,F,G,H, y I) despus de la aplicacin de
enzimas de restriccin (Sfi I). Los patrones "C" (2 a 7)
corresponden a aislamientos de un brote de neumona
nosocomial, los otros patrones corresponden a aislamientos
provenientes de otros pacientes con neumona adquirida en la
comunidad o de organismos aislados previamente (E,F,G,H,I). Las
cepas 9,10 y 11 (patrn "C") son aislamientos provenientes de
agua obtenida de las mismas habitaciones de los pacientes con
neumona. Las cepas con patrn "D" son muestras ambientales
provenientes de habitaciones no relacionadas con el brote. Esto
permiti identificar el origen de dicho brote.

Amplificacin
mediante PCR

de

DNA

Este mtodo tiene la ventaja de ser sumamente sensible. Puede detectar una sola

molcula de DNA o secuencia de RNA en una

muestra que contenga 105 clulas. Su uso ms
importante ha sido para la identi-ficacin de
determinantes especficas de virulencia o
resistencia de un microor-ganismo en particular.
Recientemente se ha

utilizado tambin en el estudio de

epidemias. Por ejemplo, el anlisis de
restriccin enzimtico de fragmentos de
DNA amplifi-cados mediante PCR de
distintos aislamien-tos en una epidemia de
tuberculosis, permitieron identificar a una
cepa como responsable de dicho brote. Este
mtodo tiene la desventaja de no estar an
total-mente estandarizado y de producir
falsas positivas.

Cultivo de pacientes,
personal y
superficies ambientales
El cultivo del personal, pacientes o
superficies ambientales debe realizarse
nicamente cuando se tenga un claro
objetivo epidemiolgico, como por ejemplo,
por la aparicin de una epidemia, la
vigilancia peridica de la aparicin de
colonizacin por enterococo resistente a
vancomicina en una unidad de alto riesgo,
etc. En otras circunstancias la utilidad de
dichos cultivos es nula.
Durante un brote epidmico es muy importante tener en cuenta el tipo de infeccin, el
nmero de pacientes involucrados, su
relacin epidemiolgica, el personal
involucrado en su cuidado, y los posibles
mecanismos de transmisin, incluyendo: las
manos del personal, los instrumentos,
medicamentos, catteres, procedimientos o
intervenciones comunes a todos ellos.
As por ejemplo, aunque el cultivo rutinario
u ocasional de productos sanguneos no es
recomendable, s se recomienda la toma de
hemocultivos en pacientes que desarrollan
reacciones transfusionales, especialmente si
el cuadro clnico sugiere infeccin. En ese
caso, se deber adems cultivar el producto
transfundido aerbica y anerbicamente por
lo menos durante 10 das. En caso de
desarrollo de bacteremias despus de la
infusin de medicamentos y/o soluciones
parenterales, adems de hemocultivos debern cultivarse, la aguja, el catter, el equipo
de infusin y el lquido administrado. Si se
sospecha como fuente del brote el equipo
respiratorio, se recomienda cultivarlo
enjuagando los tubos y conexiones con
caldo de cultivo o con isopo inoculando en
agar en forma semicuantitativa.
Las superficies ambientales representan un
problema importante de interpretacin, espe-

cialmente porque no existe evidencia de que un

nivel en particular de contaminacin
correlacione con el desarrollo de transmisin o
la aparicin de infecciones. Para estanda-rizar
la superficie cultivada se recomienda cortar un
cuadrado en una hoja de papel o cartn grueso
que tenga una superficie de 5 cm2, el cual se
esterilizar.
Una vez esterilizado se coloca en el suelo o
sobre la superficie que se va a cultivar y se frota
un hisopo en forma paralela y despus
perpendicular; el hisopo se inocula en forma
semiquantitativa en una placa de agar. El
cultivo del agua es particularmente impor-tante
en casos de brote de infecciones produ-cidas
por Legionella, donde se recomienda el cultivo
de las llaves con isopo y el cultivo del agua
caliente y fra con soluciones que contienen
HCl y tiosulfato para inhibir tanto el
crecimiento de otras bacterias como el cloro
presente en el agua.
En el caso de cultivo del personal, es
importante explicar cules son los objetivos de
dichos cultivos, ya que en ocasiones estos
pueden ser motivo de nerviosismo y desconfianza. En la Tabla 7 se muestran los sitios ms
comunes de cultivo y la forma de reali-zarlos.
El cultivo de manos del personal es importante
si se sospecha transmisin cruza-da entre
diversos
pacientes.
El
mtodo
ms
recomendado es el cultivo utilizando una bolsa
de polietileno con caldo de cultivo (TLSO:
tween/lecitin/ oleato y sulfato de sodio, o
Sabouraud dependiendo del caso) el cual deber
adicionarse, dependiendo del microorganismo
involucrado, con antibi-ticos que inhiban el
crecimiento de otros microorganismos que no
interesen. Por ejemplo, si se trata de un brote
producido por Candida, es recomendable usar
caldo Sabouraud adicionado con gentamicina y
vancomicina, posteriormente se realizan
diluciones de dicho caldo y se siembra en agar
en forma semicuantitativa.

Tabla 7. Mtodos para el cultivo del personal de salud

Sitio

Mtodo

Nariz

Hisopo estril: cultivar tercio externo de ambas narinas

Faringe

Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo

Vagina

Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo

Recto/Heces

Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo. Heces:

cultivo rutinario

Manos

Bolsa de polietileno con caldo de cultivo

(TLSO o Sabouraud)
Hispos estriles
Placas de agar

Recomendaciones para el banco de sangre

Donadores prospectivos de sangre o sus productos debern estar sanos, libres de enfermedades respiratorias, y no haber consumido aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroideos dentro de las ltimas 2 semanas.
Debern adems interrogarse sobre el posible riesgo de otras infecciones o conductas
de riesgo para adquirirlas incluyendo:
$ haber viajado o provenir de reas
endmicas para paludismo o Chagas;
$ haber recibido productos sanguneos en
el ltimo ao, tatuajes, acupuntura,
picadura accidental con agujas o
exposicin de membranas mucosas a
sangre;
$ dar o haber recibido dinero o drogas en
intercambio por sexo, haber tenido
relaciones sexuales con hemoflicos,
drogadictos, relaciones homosexuales
aunque sea solamente en una ocasin
desde 1977, o si es mujer, relaciones con
un hombre que haya tenido relaciones
homosexuales, aunque sea una sola vez
desde 1977;
$ historia de viaje a otros pases;

$ haber tenido sfilis, gonorrea o alguna otra

infeccin adquirida sexualmente;
$ haber estado en la crcel, hospital, centro
para rehabilitacin por drogadiccin u
hospital psiquitrico;
$ haber recibido vacunas o haber tenido
contacto con alguien con hepatitis;
$ haber tenido ciruga o extraccin dentaria en
las ltimas 72 horas;
$ prdida de ms de 10 Kg de peso,
sudoracin, fatiga, persistencia de tos o
diarrea, crecimientos ganglionares que duren
ms de un mes;
$ lceras orales de ms de dos semanas de
evolucin;
$ estar embarazada, o haberlo estado
recientemente;
$ haber donado sangre, plasma o sus
productos en los ltimos dos meses.
Muestras de sangre del donador sern procesadas para tipificacin de grupo sanguneo
ABO, Rh, antgeno B de superficie de hepa-titis
B, anticuerpos para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), anticuerpos contra
el antgeno central de hepatitis B (HBcAb),
alanino tranferasa (ALT), VDRL, y prueba
directa e indirecta de antiglobulinas humanas
(Coombs).

Antibioticoterapia y nuevos patgenos hospitalarios

Los antibiticos han sido una de las ms
grandes aportaciones para la curacin de
enfermedades. En 1934 el Prontosil fue
descubierto y se inicio una poca de
continuos descubrimientos de nuevos
compuestos con actividad antimicrobiana.
Desde el principio se llamo la atencin sobre
el riesgo de usar estos compuestos en forma
indiscriminada puesto que tempranamente se
reconoci la aparicin de organismos resistentes. Su utilizacin creci rpidamente y
en la actualidad la proporcin de pacientes
que reciben antibiticos en hospitales de
especialidad es cercana al 50%, lo que
significa que casi uno de cada dos pacientes
internos recibe uno o ms antibiticos.
Simultneamente, la advertencia se ha
cumplido y la resistencia bacteriana a los
antibiticos
es
ahora
motivo
de
preocupacin mundial. Se prev que en los
prximos lustros, la utilidad de los
antibiticos usados para tratar infecciones
por bacterias grampositivas sea mnima, lo
que nos colocara en la misma situacin que
hace mas de 50 aos, cuando la gente mora
por infecciones por estreptococos y
estafilococos
por
no
disponer
de
tratamientos tiles.
Por otra parte, hemos constatado tambin en
estas dcadas como han mejorado las
capaci-dades de diagnstico y de
tratamiento. Se realizan trasplantes y
complicadas interven-ciones quirrgicas,
usamos poderosos inmu-nosupresores e
invadimos a los pacientes con endoscopios y
lneas intravasculares, apoya-mos su
ventilacin, se regula la frecuencia cardaca
y se disuelven oclusiones coro-narias. Todos
estos avances tambin impli-can nuevos
riesgos y as, entre otras, tenemos ahora
infecciones
por
agentes
antes
no

reconocidos como capaces

enfermedad significativa.

de

causar

En este captulo describiremos brevemente

los principios de un uso y control razonado
de los antibiticos y algunos agentes de
inters particular causantes de infeccin
nosocomial.

Antibioticoterapia
La cantidad y variedad de los antibiticos de
que se dispone actualmente era difcil de
imaginar hace pocos aos. Dependiendo de
su utilizacin en el hospital, tendremos ms
o menos riesgo de adquirir infecciones por
bacterias multirresistentes. Los antibiticos
se usan para tratar infecciones, pero deben
usarse cuando hay certitud de qu tipo de
agente es el causante e idealmente de su
patrn de susceptibilidad. Desafortunadamente, es frecuente que se usen sin el
conocimiento del organismo causante de la
infeccin, en ocasiones justificadamente y
no en otras.
El laboratorio de microbiologa es el sitio en
donde se genera la informacin imprescindible que permitir que se usen estos
compuestos razonablemente. El conocimiento de la bacteria, su especie y su patrn de
suceptibilidad garantizan una mayor
posibili-dad de xito y menor riesgo de un
uso inadecuado y peligroso como se ha
comen-tado en un captulo previo.
El cuerpo tiene una flora bacteriana normal
que varia de acuerdo a las diversas reas.
Esto es muy importante para tomar una
muestra adecuada para cultivar. Frecuentemente, los mdicos olvidamos tomar cultivos antes de iniciar el tratamiento y, si los
cultivos se han realizado, frecuentemente
tambin olvidamos considerar los resultados
para hacer modificaciones en nuestra pres-

cripcin. En ocasiones, por el contrario, el

laboratorio nos proporciona informacin
incompleta o nos desorienta, como en el
caso de los antibiticos que cada laboratorio
selecciona para estudiar la sensibilidad, de
acuerdo al origen de la muestra y que puede
ser insuficiente o inapropiada, o los
informes nos hablan de sensibilidades
intermedias. Este tipo de problemas facilita
la aparicin de resistencia durante el
tratamiento, al confundir al mdico tratante.
Una recomendacin fundamental es
mantener una estrecha comunicacin con el
laboratorio de microbiologa, que se permita
el libre acceso al laboratorio y a sus
resultados y que en las reuniones del Comite
de Control de Infecciones, se convenga en
una forma sencilla y clara de proporcionar la
informacin de patgenos y sensibilidades a
los usuarios.
De manera esquemtica, podemos resumir
los principales problemas con el uso de
antibiticos como sigue:
Malas prcticas del uso de antibiticos
Q El tratamiento antibitico se inicia antes
de tomar los cultivos imprescindibles.
Q Se usan combinaciones de antibiticos
independientemente de la infeccin que se
trate.
Q La seleccin del antibitico es incorrecta
por desconocimiento y no se consulta (o no
existe) al especialista en enfermedades
infecciosas.
Q El tratamiento con antibiticos se mantiene por perodos innecesariamente largos.
Q No se vigila y no se reconoce
oportunamente la toxicidad ocasionada por
los antibiticos.
enterococos aislados en unidades de cuidado
intensivo y en otras reas eran resistentes a

Q Se prefiere usar antibiticos por va

intravenosa a pesar de que se disponga de
una alternativa oral que provea de buenos
niveles sricos y tisulares.
Q Se utilizan compuestos de amplio
espectro cuando otro con espectro ms
restringido puede ser efectivo.
Q No se ajustan apropiadamente las dosis
en presencia de insuficiencia renal o
heptica.
Q Se decide el tratamiento antibitico sin
considerar el patrn de susceptibilidad del
rea hospitalaria.
Q No se realizan los cambios o ajustes
necesarios cuando se cuenta con los
resultados
de
laboratorio
(cultivos,
sensibilidades y otros).

Evolucin de la resistencia a
antibiticos
Cuando se descubri la penicilina, todas las
cepas de S. pneumoniae y S. aureus eran
susceptibles a concentraciones muy bajas.
Muy pronto, en pocos aos, el estafilococo
dejo de serlo y, ms recientemente, han
aparecido en prcticamente todos los pases
cepas de S. pneumoniae resistentes a la
penicilina. Lo mismo ha ocurrido con todos
los dems antibiticos con perodos, mas o
menos largos, de desarrollo significativo de
la resistencia.
En la actualidad enfrentamos infecciones
por agentes multirresistentes como P.
aeruginosa, S. aureus, estafilococos
coagulasa-negativos, enterobacterias en
general y enterococos. Una gravsima
situacin es la descrita por el CDC sobre la
resistencia de enterococos adquiridos en
hospitales. En 1989, menos del 1% de los
vancomicina y, para 1993, ms del 3% lo
son en las reas de internamiento regulares y

ms del 12% en las unidades de cuidado

intensivo.

Finalmente, por modificaciones en el agente

propiamente, por:

Cada vez con mayor frecuencia se informan

brotes epidmicos causados por enterococos
resistentes a todos los antibiticos, con una
altsima mortalidad. Esta situacin ser mas
grave todava en el futuro inmediato, pues
parece ser cuestin de tiempo que S. aureus
adquiera la resistencia a vancomicina, lo que
ser una verdadera catstrofe, dadas las
caractersticas de virulencia de esta bacteria.

$ destruccin del agente;

$ modificacin del agente para que no se
una apropiadamente al receptor.

De acuerdo a Harold Neu, en el futuro

prximo podramos estar enfrentando
resistencia de S. aureus a vancomicina, de S.
pyogenes a los macrolidos y ya presente
pero en forma mas ampliamente distribuida
S. faecium ser resistente a vancomicina,
penicilina y aminoglucsidos.

Mecanismos de resistencia
Existen una variedad de caminos para que
una bacteria se haga resistente. Unos
dependen de prevenir que el agente
antibitico alcance su blanco u objetivo por
alguno de los siguientes mecanismos:
$ reemplazar el blanco funcionalmente;
$ duplicarlo;
$ el blanco se insensibiliza.
Otra forma es evitar la entrada del agente a
la clula por:

Es importante reconocer que todos estos

mecanismos o la mayora, dependen del uso
de los antibiticos, correcta o incorrectamente. Usar correctamente los antibiticos y
adoptar las barreras que evitan la transmisin de microorganismos multirresistentes
retrasarn la diseminacin y crecimiento de
la resistencia pero no la detienen.

Reservorios de bacterias
resistentes
Los propios pacientes hospitalizados, con
infeccin o colonizacin, son la fuente ms
importante de bacterias resistentes en el
hospital. En pocas horas o das despus de
haber ingresado al hospital los pacientes
sufren cambios en la flora normal de la orofaringe, tracto digestivo y piel, sustituyndose los microorganismos habituales por
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias
multirresistentes. Es importante destacar que
por cada paciente con infeccin evidente hay
muchos ms pacientes colonizados y que
estas modificaciones en la flora normal son
consecuencia de todas las intervenciones a
que se someten los pacientes.

$ cambios en la pared o la produccin de

un biofilm;
$ modificaciones en el tamao de los
poros;
$ un sistema de eflujo;

En segundo orden de importancia el

personal del hospital es tambin una fuente
importante de microorganismos multirresistentes, aunque su participacin ms critica
es como acarreadores momentneos, entre
paciente y paciente.
Se han descrito
portadores de bacterias tanto grampositivas
como gramnegativas que han sido causa de
brotes epidmicos bien descritos.

Los
alimentos
tambin
han
sido
considerados una fuente de bacterias

multirresistentes, aunque su importancia

para el problema intrahospitalario no es

clara. En cambio, algunas otras fuentes,

como equipo o compuestos (jabn,
desinfectantes, etc.) participan de manera
importante en la presentacin epidmica de
infecciones por bacterias multirresistentes,
causando brotes de infecciones urinarias,
respiratorias y bacteremias, de acuerdo al
equipo o substancia involucrada.
Es pertinente enfatizar que el ambiente
inanimado, paredes, pisos, llaves de agua,
cortinas, etctera, salvo situaciones de
excepcin, no participan de ninguna manera.

Factores predisponentes

En el captulo de aislamiento, se ha descrito

las nuevas propuestas de sistemas de aislamiento. El uso de las Precauciones Estndar
minimizan el riesgo de transmisin de grmenes multirresistentes; esto se refuerza en
los casos de infeccin o colonizacin por
organismos multirresistentes (conocidos o
sospechados), con la adicin de las precauciones de contacto a las Precauciones
Estndar. Estas precauciones, usadas
racionalmente, debern mantener en su
mnima expresin la transmisin de
bacterias multirresistentes por el uso de
barreras como son guantes, batas, mscaras,
cuartos aislados y una higiene de manos
adecuada.

Dentro de los mltiples factores predisponentes para adquirir una infeccin por
bacterias multirresistentes destaca el uso
previo de antibiticos, particularmente por
largo tiempo y cuando se usan combinaciones de dos o ms diferentes compuestos.
Otros factores importantes son una prolongada estancia hospitalaria, neutropenia,
hiperalimentacin parenteral, ciruga, edad
avanzada, bajo peso al nacer, tratamientos
intravenosos, succin-naso-gstrica, gravedad de la enfermedad subyacente y otros.

Otras medidas usadas para controlar la

resistencia pueden ser divididas en dos
diferentes escenarios: uno es en su presentacin epidmica y otro en su ocurrencia
endmica.

Control de la resistencia a
antibiticos

Q Pacientes colonizados o infectados.

Una de las situaciones mas impactantes

tanto pblica como internamente es la
presenta-cin de una epidemia por agentes
bacteria-nos multirresistentes. En la
literatura son frecuentes las descripciones de
estos brotes y de diversas medidas usadas
con mayor o menor xito para su control.

En situaciones epidmicas, adems de

reforzar las precauciones sealadas, se
recomienda seguir las siguientes actividades:

Identificar la fuente de origen

(reservorios)

Q Otros
sitios
como
medicamentos o equipo.

soluciones,

Establecer medidas para evitar la

transmisin
(entre
pacientes
y
personal)
Q Reforzar el lavado de manos y la
asepsia.
Q Reforzar las Precauciones Estndar y
precauciones de contacto.

Q Eliminar cualquier fuente comn;

desinfectar el ambiente (no fumigar).
Q Separar a los pacientes susceptibles.
Q En caso extremo, cerrar la unidad a
nuevos ingresos.

Limitar los factores predisponentes

Limitar en la medida posible la invasin
prolongada de los pacientes: intubacin
respiratoria, sondas vesicales, lneas
intravenosas, etc.

Q Mantener una estrecha vigilancia y

comunicacin con el laboratorio de
microbiologa, para detectar tempranamente
aislamientos de importancia epidemiolgica
y reforzar las medidas tan pronto como se
reconozcan.
Q Vigilar el uso de antibiticos y establecer
polticas de uso en profilaxis (quirrgica y
mdica); mantener un control del uso de
antibiticos en todas las reas del hospital,
por ejemplo, limitar el uso de vancomicina a
las situaciones estrictamente necesarias.

Vigilar la colonizacin de pacientes

Agentes etiolgicos y antibiticos de

importancia epidemiolgica

En caso de considerarlo necesario, realizar

cultivos para identificar pacientes colonizados y colocarlos en aislamiento.

Conviene subrayar que el laboratorio deber

tener capacidad para identificar en particular
los siguientes agentes:
Q S. aureus resistente a meticilina

Evaluar los patrones de uso de

antibiticos
Proponer una rotacin y control racional del
uso de los antibiticos.

Q S. epidermidis resistente a meticilina y

vancomicina
Q S. pneumoniae resistente a penicilina

Adems de las anteriores medidas existen

otras intervenciones cuya utilidad aun no es
de la aceptacin general, como son el uso de
antibiticos tpicos o no absorvibles para
descolonizar o evitar la colonizacin de los
pacientes.

Q Enterococo resistente a vancomicina y

gentamicina

En situaciones normales las Precauciones

Estndar y las de contacto sern suficientes
para limitar el riesgo de transmisin de
bacterias multirresistentes.

El uso de las anteriores recomendaciones

permitir una adecuada vigilancia y control
de la resistencia antimicrobiana.

Otras actividades que deben ser mantenidas

para limitar la diseminacin de bacterias
multirresistentes son:

Nuevos y viejos patgenos de particular

relevancia epidemiolgica

Q P. aeruginosa multirresistente
Q Enterobacterias multirresistentes.

Los patgenos de mayor prevalencia en

infecciones nosocomiales han variado como

consecuencia de muy diversos factores a lo

largo de las pasadas dcadas. En un
principio fueron grampositivos los agentes
etiolgicos, principalmente S. aureus,
posteriormente y hasta la fecha han
predominado
los
microorganismos
gramnegativos, particularmente E. coli, P.
aeruginosa y el grupo Klebsiella,
Enterobacter y Serratia.
Ms recientemente los cocos grampositivos,
estafilococos en general y enterococo, han
resurgido como los agentes predominantes
en pacientes con dispositivos, prtesis y
lneas vasculares y en pacientes quirrgicos
e inmunosuprimidos. Un nuevo y creciente
problema es la participacin de los hongos
en
pacientes
con
inmunosupresin,
particularmente Cndida y Aspergillus.
Cndida es ya uno de los mas frecuentes
microorganismos causales de infeccin
intrahospitalaria.
Actualmente son patgenos de gran
importancia microorganismos que previamente se consideraban inocuos o como
contaminantes de rutina, como son los
estafilococos
coagulasa-negativa
y
corynebacterias.
Otro agente cuya importancia es innegable
pero del que poco sabemos en
Latinoamrica es Legionella, agente causal
de neumonas, que frecuentemente se
presenta en forma epidmica.
Un agente de particular relevancia actual y
desafortunadamente para un largo futuro es
Mycobacterium tuberculosis. El incremento
en casos de tuberculosis en pacientes con
inmunosupresion (SIDA y otras causas)
representa un grave riesgo dentro del
hospital. La presentacin clnica de la
tuberculosis en estos pacientes no es la
habitual y el diagnstico se puede retrasar,
lo que expone a otros pacientes y a los
trabajadores a un alto riesgo de infeccin. Es
importante adems destacar la creciente
frecuencia de multirresistencia de tubercu-

losis demostrada en mltiples pases. Esta

situacin obliga a establecer sistemas de
control que limiten el riesgo de transmisin,
como se ha descrito en los captulos correspondientes.
Los virus de inmunodeficiencia humana 1 y
2, son agentes que potencialmente pueden
causar serios problemas dentro del hospital
si no se establecen procedimientos apropiados para limitar los riesgos. Las reas de
particular importancia para su prevencin
son el banco de sangre, y las unidades de
hemodilisis.
En
hemodilisis
la
reutilizacin de catteres y agujas deber
evitarse y en caso dado los objetos habrn de
ser esterilizados perfectamente.
Tambin los virus de hepatitis, particularmente B y C, deben considerarse para su
atencin especial. Las Precauciones
Estndar podran limitar la transmisin de
estos virus y la necesidad de establecer un
programa de vacunacin para hepatitis B es
absoluta.
A continuacin describiremos las caractersticas ms generales de algunos patgenos
cuya importancia es sobresaliente:

Estafilococo aureus
El genero Staphylococcus es un miembro de
la familia Micrococcaceae. El S. aureus es
habitualmente coagulasa-positiva y desde
tiempo atrs se le ha reconocido una gran
capacidad virulenta. Se trata de un importante patgeno humano, cuya capacidad para
producir enfermedad no se ha modificado
con el tiempo. Es un colonizante frecuente
de la piel, especialmente narinas y, perine y
su presencia es mucho mas frecuente en per-

sonal hospitalario que en la poblacin

general.
Sthaphylococcus aureus es un coco
grampositivo,
aerobio,
o
anaerobio
facultativo que se agrupa en forma de
racimos de uvas. Su capacidad para producir
la enzima coagulasa es una de las
caractersticas que permiten identificarlo en
el laboratorio.
La mayora de las cepas (>95%) en la
actualidad son resistentes a penicilina por la
produccin de betalactamasa. Con una
frecuencia menor pero creciente S. aureus
puede ser resistente a las penicilinas semisintticas resistentes a betalactamasa, como
meticilina, oxacilina y nafcilina; esta resistencia es determinada cromosomicamente.
De manera sobresaliente se ha demostrado
que estas cepas resistentes a meticilina,
pueden ser in vitro sensibles a cefalosporinas, pero clnicamente estos antibiticos
no debern usarse por falta de eficacia en la
practica clnica.

Estafilococo coagulasa-negativa
Con este ttulo se engloba una variedad de
estafilococos
incapaces
de
producir
coagulasa. Destacan por su frecuencia para
producir enfermedad S. epidermidis y S.
saprophyticus. Su capacidad patognica es
variable y representan un problema
particularmente importante en inmunosuprimidos y en pacientes con implantes o
cualquier otro dispositivo que invada los
tejidos (marcapasos, lneas intravasculares,
prtesis articulares, vlvulas cardacas, etc.).
S. epidermidis es causa frecuente de
bacteremias y peritonitis (en pacientes en
dilisis peritoneal), mientras que S.
saprophyticus es un agente frecuente de
infecciones de vas urinarias en mujeres
jvenes no hospitalizadas. Son tambin

cocos grampositivos, coagulasa-negativa,

con la capacidad de producir "slime" (baba o
moco) lo que correlaciona con su patogenicidad, particularmente en infecciones
asociadas a cuerpos extraos.
La sensibilidad a antibiticos de los estafilococos coagulasa-negativa es difcil de predecir, aunque con mucho son ms resistentes
que S. aureus. Las cepas adquiridas intrahospitalariamente son con frecuencia multirresistentes. La resistencia est asociada a
plsmidos que pueden ser trasmitidos a otras
cepas. Los aislamientos resistentes a meticilina tampoco responden a cefalosporinas,
como en el caso de S. aureus. De particular
gravedad es la resistencia a vancomicina,
reconocida desde hace varios aos y creciente. Esta resistencia se teme pudiera ser
transmitida a S. aureus, lo que representara
una verdadera catstrofe.

Enterococos
Los enterococos son miembros del genero
Streptococcus. Son cocos grampositivos que
crecen en cadenas y forman parte de la flora
normal del intestino. Son causa de
infecciones en pacientes hospitalizados cada
vez con mayor frecuencia, particularmente,
infecciones de vas urinarias, endocarditis,
peritonitis, abscesos intra-abdominales y
bacteremias. Por causa de su baja virulencia
son agentes de infeccin en pacientes
inmunosuprimidos o sometidos a largos
tratamientos con antibiticos, en particular
cefalosporinas de tercera generacin. Los
enterococos caractersticamente crecen en
cloruro de sodio al 6,5% y en bilis al 40%,
lo que permite su identificacin.
Enterococcus faecalis y E. faecium son los
aislamientos ms frecuentes en el hospital
dentro del grupo de enterococos. Son
resistentes a la penicilina y la multirresis-

tencia, que incluye aminoglucosidos,

ampici-cilina y vancomicina est creciendo
muy rpidamente. Se han descrito diversos
brotes en servicios de inmunosuprimidos
(unidades de trasplante de mdula osea) por
entero-cocos multirresistentes, con una muy
alta mortalidad. Uno de los mas importantes
factores predisponentes es el uso previo de
antibiticos.

Pseudomonas aeruginosa
Es un bacilo gramnegativo, no fermentador,
con una gran capacidad patognica. Una de
sus caractersticas es su capacidad para
sobrevivir con un mnimo de requerimientos
nutricionales, lo que le permite desarrollarse
incluso en agua destilada. Estas capacidades
le permiten colonizar jabones y soluciones
desinfectantes, representando un peligro,
particularmente en inhaloterapia. Es una de
las ms frecuentes causas de neumonas en
pacientes en unidades de cuidados intensivos, y de bacteremias, particularmente en
pacientes inmunosuprimidos.
Las Pseudomonas en general y P. aeruginosa en particular son caractersticamente
resistentes a mltiples antibiticos.

Legionella
El genero Legionella pertenece a la familia
Legionellaceae y se encuentran ampliamente
distribuidas en tierras y aguas. Legionella
pneumophila es el agente causal de la
enfermedad de los Legionarios (de ah su
nombre) y fue descubierta en 1976 por
investigadores del CDC (EUA) en una
epidemia ocurrida en una convencin de
"Legionarios". Los organismos pueden
Si bien Cndida albicans es la especie mas
frecuente en el hospital, otras especies como
C. tropicalis y C. glabrata (Torulopsis) son
agentes tambin frecuentes. Cndida krusei

multiplicarse en agua caliente y se les

encuentra en regaderas, tinas y reservorios
de agua en los hospitales, donde ocasionan
problemas de neumonas o infecciones
diseminadas (menos frecuentemente) de
presentacin epidmica. Los pacientes son
infectados al respirar los aerosoles y no se
ha descrito transmisin de persona a
persona. La infeccin es ms frecuente en
inmunosuprimidos. La erradicacin de la
Legionella de los sistemas institucionales de
agua requiere el tratamiento con altas
concentraciones
de
cloro
o
por
calentamiento a muy altas temperaturas.

Cndida
Cndida es un hongo que coloniza
normalmente el tubo digestivo. Es la
infeccin por hongos ms frecuente en el
hospital y su importancia como patgeno
oportunista es reconocida desde hace varias
dcadas, reconocindose adems su participacin cada vez ms frecuente. En la actualidad, es una de las primeras causas de
infeccin intrahospitalaria, particularmente
en unidades de cuidados intensivos,
presentndose mas frecuentemente en
infecciones
urinarias
y
bacteremias
primarias. Cndida es una levadura que
produce pseudohifas o verdaderas hifas. La
identificacin especfica de Cndida
albicans, la especie ms frecuente en el
mbito hospitalario, se realiza fcilmente
por la produccin de un tubo germinativo.
Los
factores
predisponentes
mejor
reconocidos son neutropenia, alimentacin
parenteral total, uso previo de antibiticos
de amplio espectro, ciruga abdominal, desnutricin y hospitalizaciones prolongadas,
entre otros.
es una especie de creciente importancia por
su capacidad para desarrollar resistencia
durante la profilaxis con fluconazol en
pacientes inmunosuprimidos.

Aspergillus
Varias especies de Aspergillus son
encontradas
frecuentemente
en
los
laboratorios clnicos. Algunas especies son
patgenas y otras muy rara vez o nunca son
causa de infeccin. Se encuentran
ampliamente diseminadas en el ambiente
(comida, plantas, etc.). Las conidias de los
Aspergillus son dispersadas en el ambiente y
los humanos se infectan por inhalarlas. La

variedad de infecciones causadas por estos

hongos es muy grande e incluye desde
infecciones diseminadas en inmunosuprimidos hasta infecciones localizadas en
pulmn (infeccin pulmonar invasiva,
micetoma pulmonar, aspergilosis alrgica
broncopulmonar) y otros sitios como
sinusitis, otitis, endocarditis y meningitis.
Aspergillus fumigatus y A. flavus son las
especies ms frecuentemente involucradas
en
infecciones
en
pacientes
inmunosuprimidos. El aislamiento de alguno
de estos hongos en cultivos de vigilancia de
las narinas se ha correlacionado fuertemente
con un riesgo elevado de infeccin.

La salud del trabajador del hospital

El reconocimiento de los riesgos que implica

el quehacer mdico tanto para los pacientes
como para los trabajadores de la salud es un
rea que en los ltimos aos ha cobrado un
extraordinario inters, aunque el reconocimiento de estos riesgos data de mucho
tiempo atrs. Por una parte la epidemiologa
hospitalaria ha contribuido mayormente al
reconocimiento y cuantificacin de estos
riesgos y a la organizacin de sistemas para
disminuirlos, y por otra, el conocimiento
cada vez mayor de los agentes etiolgicos,
las caractersticas epidemiolgicas y la
posibilidad de ofrecer alternativas preventivas y/o de tratamiento tienen como
resultado este creciente inters. Otro factor
ha sido la epidemia de SIDA, dado el
intenso y morboso manejo que los medios
de informacin han hecho de esta infeccin
y el temor de adquirir una infeccin fatal y
sin posibilidades de curacin.
Las actividades mdicas implican riesgos
reconocidos desde hace muchos aos para
adquirir hepatitis virales, actualmente de la
A a la E, y a pesar del profundo conocimiento de la hepatitis B y de que existe una
vacuna segura y eficaz poco se ha realizado
fuera de EUA para su prevencin en los
trabajadores de la salud. La tuberculosis es
tambin conocida como un riesgo profesional para mdicos y enfermeras, a pesar de lo
cual no existen en Latinoamrica y el Caribe
programas para su prevencin en los trabajadores de los servicios de salud. El reconocimiento de tuberculosis multirresistente en
EUA en pacientes con SIDA ha ocasionado
una intensa campaa publicitaria, adems de
la inversin en investigacin y planeacin

para resolver el problema, mientras que en el

sur solo observamos sus consecuencias.
La epidemia de SIDA ha ocasionado un
continuo inters por lo que se refiere a los
riesgos, tanto de los pacientes como del
personal mdico para adquirir la infeccin
por VIH. Este creciente inters tiene dos
facetas, una positiva, que implica mayor
seguridad para los trabajadores y pacientes,
una mayor difusin de conocimientos sobre
riesgos profesionales y una mejor aceptacin
de los programas de control de infecciones
en general y de salud de trabajadores en
particular en las instituciones de salud, y
otra negativa, que se refiere a todas aquellas
actitudes que discriminan a pacientes
infectados por el virus en base predominantemente a miedo irracional.
Es urgente que en Latinoamrica y el Caribe
se establezcan programas de prevencin de
infecciones en los trabajadores de la salud.
La organizacin y mantenimiento sern
responsabilidad del Comite de Control de
Infecciones.
Las circunstancias particulares a cada
hospital y pas determinarn las particularidades del programa. En este captulo
trataremos con amplitud el problema de VIH
y tuberculosis como riesgo para el trabajador
y se detallar la organizacin de un programa de vacunacin de hepatitis B. Brevemente se comentar los riesgos particulares
de las trabajadoras embarazadas y los de los
empleados con nios en casa.

Prevencin de la transmisin de
la infeccin por VIH en
trabajadores de la salud
Magnitud del riesgo
En la literatura se han descrito un nmero
creciente, aunque an reducido, de trabajadores de la salud que se han infectado por
accidentes de trabajo. Estos informes, si bien
son importantes, como el reconoci-miento
de un problema real y grave, no permiten
medir con alguna exactitud el riesgo, al no
contar con un marco de referencia. Los
estudios prospectivos en los que una
poblacin en riesgo es conocida y vigilada
ordenadamente, han mostrado que la
posibilidad de infeccin (seroconversin)
por VIH es del orden de 0,3 a 0,4%, en el
caso de accidentes con heridas de punzocortantes contaminados con sangre de pacientes
infectados por VIH. En este tipo de estudios
no se ha demostrado ninguna seroconversin
asociada a salpicaduras.
Lo anterior significa que ocurrir una
infeccin accidental por cada 250-300
accidentes como los descritos, y con esta
medida puede calcularse cuantos casos de
infeccin accidental ocurren en EUA. Se
calcula que anualmente ocurren 800.000
accidentes con punzocortantes en hospitales
de EUA y que el 2% de los pacientes son
VIH positivos, lo que implica que cada ao
ocurren 16.000 accidentes con punzocortantes contaminados con VIH, una cifra que
seguramente aumenta de manera continua,
en proporcin al crecimiento de la epidemia.
Con una tasa de seroconversin de 1 en 250,
aproximadamente 64 trabajadores se podran
estar infectando cada ao; la mayora de
estos por accidentes evitables.
Hasta
septiembre de 1993 se han reconocido 39

casos bien documentados de infeccin

accidental en trabajadores de la salud en
EUA y otros 89 casos se han considerado
como posible infeccin accidental pero no
documentada.
En Mxico, se nos han informado tres casos
de trabajadores infectados accidentalmente,
uno un tcnico de una planta de proceso de
sangre y derivados, un residente de urologa
y una mujer residente de ginecologa, todos
ellos sin factores de riesgo, excepto por sus
actividades profesionales. En el Instituto
Nacional de Nutricin, se inicio hace tres
aos un programa de seguimiento de accidentes, y hasta la fecha, se han registrado
236 accidentes en 222 trabajadores con 2
trabajadores que han seroconvertido a HB y
HC respectivamente. No ha ocurrido
ninguna infeccin por VIH.
Es sobresaliente que los informes de accidentes asociados a infeccin en el personal
de salud se limiten en su inmensa mayora a
los informados por pases desarrollados,
siendo espordicos los informes de Latinoamrica, Africa y Asia.
La situacin es paradjica porque en los
pases "en crecimiento" son muchas las
deficiencias tanto en educacin para
prevencin de accidentes en el personal,
como de los elementos indispensables para
disminuir los riesgos (guantes, lentes,
mscaras, contenedores) y la presin
asistencial es mayor, por ende, el riesgo de
accidentes y de infecciones accidentales
debe ser mayor, pero no se ha reconocido.
Es responsabilidad del Comite de Control de
Infecciones evaluar los riesgos y establecer e
implementar todas aquellas medidas que
permitan disminuir los riesgos durante el
trabajo en el hospital.

Prevencin de la transmisin:
precauciones universales
Tempranamente en la epidemia se sospech
la etiologa infecciosa del SIDA y, en
consecuencia,
se
recomendaron
precauciones para sangre y lquidos
corporales, similares a las de hepatitis B,
dada su similitud en cuanto a vas de
transmisin. Posterior-mente, al reconocer la
velocidad de creci-miento del nmero de
casos y la imposibi-lidad de reconocer a los
individuos con riesgo de infeccin y, en
consecuencia, respetar las precauciones, se
propuso que todos los pacientes habran de
considerarse potencialmente infectantes, por
esto el ttulo de Precauciones Universales.
El
fundamento
implcito
a
estas
precauciones es establecer una barrera entre
el trabajador y la sangre o lquidos
potencialmente contaminados, sean guantes,
batas, lentes, etc. Ms recientemente la
Organizacin Mundial de la Salud propuso
un
programa
basado
en
estas
recomendaciones, pero con una visin mas
amplia, particularmente necesaria en pases
en donde los programas de control de
infecciones son inexistentes.
La propuesta de la OMS se resume en los
siguientes puntos:
Q Precauciones universales para sangre y
lquidos
corporales
son
el
punto
fundamental
de prevencin de la
transmisin de infecciones transmisibles por
sangre. El concepto subyacente es que toda
la sangre y ciertos lquidos corporales
debern asumirse como infectantes para
VIH/HB y otros agentes adquiridos por va
sangunea.
Q El concepto de precauciones universales
debe ser adoptado por todos los gobiernos,
autoridades de salud e instituciones, aunque
los detalles de asuntos especficos puedan
modificarse de un sitio a otro.
Q Los trabajadores de la salud necesitan
entender los modos de transmisin de

HB/VIH en su sitio de trabajo y aprender los

procedimientos de precauciones univer-sales
que deben ser respetados para minimizar el
riesgo de transmisin. Es esencial entrenar
al personal para asegurar que los conceptos
son entendidos y que son practicados en
cualquier sitio donde se proporcione
atencin mdica.
Q Las pruebas de rutina u obligatorias,
sean para el personal o para los pacientes, no
son una estrategia efectiva para controlar la
transmisin de VIH/HB en servicios de
atencin mdica y no son recomendadas.
Consideracin aparte se hace para el
personal que voluntariamente desee en
forma annima practicarse estudios de
escrutinio y debern facilitarse el apoyo
mdico y psico-lgico que requieran.
Q Los componentes de las precauciones
universales son: lavado de manos; cuidadosa
manipulacin
de
objetos
cortantes;
esterilizacin, desinfeccin, o disposicin
del instrumental de la manera correcta;
apego a los procedimientos de desinfeccin
y esterili-zacin; y el uso apropiado de
equipo protec-tor (v.g. guantes, mscaras,
batas o delanta-les y lentes o caretas de
acuerdo a los proce-dimientos especficos).
Donde los recursos sean limitados debern
establecerse priori-dades y habr situaciones
en las que el establecimiento de medidas de
control de infecciones simples, las cuales no
requieren de inversin mayor, reciban
nfasis especial.
Q La vacuna para HB deber ser
administrada para los trabajadores con
riesgo de infeccin, v.g. aquellos con
contacto con sangre y lquidos corporales.
Se ha descrito en el captulo sobre aislamiento las denominadas Precauciones Estndar que, en caso de ser adoptadas, hace

innecesario el programa de Precauciones

Universales, pero si no es as, sern estas las
que se establezcan.

su pareja sexual (usar condon), mientras se

conocen los resultados del seguimiento a los
tres meses iniciales.

Los elementos mnimos para organizar un

programa de Precauciones Universales son:

Tuberculosis en el personal de salud

!
!
!

educacin del personal;

disponibilidad del equipo y material;
vigilancia del apego a las recomendaciones.

Consejo, seguimiento y profilaxis

en caso de accidentes
Si un trabajador sufre un accidente
punzocortante con sangre de un paciente
deber informarlo al servicio responsable
(Infectologa, Epidemiologa, Salud de
Empleados) en donde se tomarn muestras
(basales) de serologa para VIH para
determinar su situacin. Las muestras se
repetirn a los 3, 6 y 12 meses. Simultneamente se interrogar sobre las caractersticas
del accidente y la presencia de otros factores
de riesgo.
Se ha recomendado en bases empricas la
utilizacin de zidovudina de manera
profilctica en un intento por disminuir los
riesgos de la infeccin y esta es una prctica
comn en muchos hospitales. Han sido notificados un nmero importante de casos de
infeccin a pesar de la profilaxis, lo que
indica que no es 100% efectiva, pero no
descarta alguna utilidad. Por lo anterior, una
prctica razonable ser explicarle al trabajador los riesgos de adquirir la infeccin de
acuerdo a las caractersticas de su accidente
y los posibles efectos colaterales de tomar
zidovudina profilctica y as permitirle
tomar al propio interesado la decisin.
Es importante destacar que, adems, habr
de recomendarse el uso de precauciones con
Particularmente importante puede ser el
problema de tuberculosis en pacientes con

La tuberculosis es una enfermedad

contagiosa que afecta con mayor frecuencia
a individuos debilitados y a aquellos con
inmunosupresin de cualquier etiologa. Su
transmisin es fundamentalmente por va
area; las mycobacterias, al ser expulsadas
por tosiduras permanecen flotando en el aire
suspendidas en pequesimas gotas, que
sern aspiradas por otras personas que
compartan la habitacin del enfermo. En
Amrica Latina, la tuberculosis es un
problema endmico cuya frecuencia no
conocemos con exactitud.
En los Estados Unidos, de 1984 a la fecha
han ocurrido 39.000 casos por arriba de lo
esperado, haciendo evidente el crecimiento
en trminos alarmantes, fundamentalmente
en minoras tnicas como hispanos y negros.
Simultneamente, se han informado diversos
brotes epidmicos de tuberculosis en hospitales y centros correccionales, con la caracterstica particularmente grave de que las
mycobacterias aisladas como agentes etiolgicos en estos casos se identificaron como
multirresistentes. La situacin se ha descrito
en los EUA como fuera de control.
En Amrica Latina y el Caribe, hasta la
actualidad desconocemos con exactitud los
patrones de sensibilidad de Mycobacterium
tuberculosis, dado que son pocos los
laboratorios con la capacidad para evaluarlo,
pero debemos suponer que no es diferente
de lo informado en Estados Unidos y en
consecuencia establecer programas de
prevencin considerando esta complicacin
es urgente.

infeccin por VIH en los que la presentacin

clnica frecuentemente ser atpica y con

grandes cargas bacterianas; estos pacientes,

por otra parte, requieren con frecuencia
estudios invasivos del aparato respiratorio
(broncoscopas), hospitalizaciones prolongadas, apoyo de inhaloterapia (administracin de pentamidina o intubacin) y de
esta forma, en el caso de estar enfermo de
tuberculosis, el paciente pone en riesgo de
infeccin a todo el personal involucrado en
su manejo y a sus compaeros de cuarto.

Se ha informado que en un brote, un solo

paciente con tuberculosis no diagnosticada
infect 45% de sus contactos tuberculinonegativos, y se ha estimado que cada
paciente tuberculoso hospitalizado con
retraso en su diagnstico y por ende en su
tratamiento y aislamiento respiratorio,
expone en promedio a 35 miembros del
personal.

Q Disminuir el riesgo de transmisin

nosocomial de Mycobacterium tuberculosis.

Las condiciones socioeconmicas del rea,

el creciente nmero de pacientes inmunosuprimidos y el crecimiento de la epidemia
de SIDA, han favorecido un creciente
nmero de pacientes infectados de tuberculosis, todo lo cual no est en nuestro alcance
modificar. Pero s es posible reducir significativamente el riesgo para las personas
susceptibles, tanto aquellas que trabajan,
como las que reciben atencin en instituciones de salud y hasta aquellos voluntarios
o visitantes.

Q Conocer la prevalencia de respuesta

positiva a 5u de PPD y la incidencia de
infeccin en los trabajadores de la salud.

Riesgos de transmisin y
adquisicin de tuberculosis

Iniciar un programa de vigilancia de tuberculosis es en este momento una necesidad

urgente para disminuir los riesgos de los
trabajadores de la salud y simultneamente
medir la magnitud del problema.

Objetivos del programa de control de

tuberculosis

Q Conocer la prevalencia de infeccin

tuberculosa y enfermedad activa en las
diferentes
poblaciones
de
pacientes
atendidos en el instituto.

Riesgos de adquisicin
intrahospitalaria
Los mltiples brotes de tuberculosis
nosocomial, incluyendo varios por cepas
multirresistentes, publicados en la literatura
en los ltimos cuatro aos, han despertado la
preocupacin
por
su
transmisin
nosocomial.

Para los pacientes

El grado de infecciosidad de una persona
enferma de tuberculosis depende de los
siguientes factores:
$
$
$
$
$
$
$
$

el sitio anatmico de la enfermedad;

la presencia de cavitaciones;
el que tenga tos productiva;
el que se encuentren micobacterias en el
esputo;
la capacidad del paciente para cubrir su
boca cuando tose;
la duracin de los sntomas;
los procedimientos que induzcan la
produccin de esputo;
el tiempo en tratamiento.

De tal forma que la transmisin es ms

probable de pacientes con tuberculosis
pulmonar o larngea no reconocida, que no
se les aplique aislamiento respiratorio, que
no reciban tratamiento efectivo (el
tratamiento efectivo reduce la tos, la
cantidad de esputo y la presencia de
organismos en el esputo), o que este
tratamiento recin se haya iniciado.
La probabilidad de que cualquier persona
susceptible
se
infecte
depende
principalmente de la concentracin de las
gotitas infecciosas en el aire y el tiempo de
exposicin, por lo que el principal factor
ambiental que aumenta la transmisin, es el
contacto entre personas susceptibles y
pacientes bacilferos en espacios pequeos y
cerrados, con ventilacin inadecuada, que
resulta en insuficiente dilucin o remocin
de las gotitas infecciosas expelidas. Peor an
cuando el aire recircula dentro del cuarto.
En el estudio de un brote de tuberculosis
nosocomial se encontr que el tener
infeccin por VIH incrementa 10 veces el
riesgo de contraer tuberculosis resistente y,
si se excluyera esta condicin, el principal
factor result haber sido hospitalizados o
atendidos el mismo da que un paciente con
tuberculosis resistente.

Para el personal
Aunque la tuberculosis es reconocida como
un enfermedad ocupacional para los
mdicos y el personal de salud y de que se
han establecido medidas precisas y
obligatorias para su vigilancia y control, la
realidad es que los mismos mdicos rara vez
llevan a cabo las precauciones para
prevenirla, de hecho, es probable que el
cumplimiento de las enfermeras y otro
personal de salud sea superior al de los
mdicos.

Se ha informado que, en los EUA, los

mdicos en cualquier poca tienen un riesgo
de sufrir tuberculosis dos veces ms alto que
la poblacin general de edad comparable
(13,2 vs 4-6%), presumiblemente por
transmisin intrahospitalaria, y se habla de
que ms del 90% de los estudiantes de
medicina son tuberculina negativos.
El riesgo para el personal vara en razn del
tipo de hospital o institucin (tipo de
facilidades para control), el tipo de
poblacin atendida (cuando la prevalencia es
superior al 1%), la categora y el rea donde
trabaja el personal, (como salas de urgencias, o aquellas donde se proporcionan
medidas diagnsticas o teraputicas que
estimulan la tos del paciente como servicios
para pruebas de funcin respiratoria,
broncoscopas, servicios de inhaloterapia,
UTI, anestesiologa, etc. y en laboratorios
donde se procesan muestras infecciosas
como laboratorios de microbiologa,
patologa y salas de autopsia.

Medidas generales de prevencin

Las acciones especficas que pueden reducir
el riesgo de transmisin de tuberculosis
deben incluir los siguientes puntos:
Q Evaluacin de pacientes con infeccin o
tuberculosis activa.
Q Disponer de servicios de diagnstico
rpido.
Q Prescribir tratamientos preventivos y
curativos adecuados.
Q Establecer medidas fsicas para reducir
la contaminacin microbiana del aire.
Q Establecer
adecuadas.

polticas

de

aislamiento

Q Proporcionar cuartos de aislamiento para

personas con el diagnstico, o la sospecha
diagnstica de tuberculosis.
Q Evaluacin del personal de salud para
infeccin tuberculosa o enfermedad activa.
Q Identificacin y control temprano de
brotes.

Precauciones durante el cuidado

de pacientes con sospecha
diagnstica
La sospecha del diagnstico es una medida
imprescindible para limitar riesgos pues
permitir identificar tempranamente los
casos con enfermedad e iniciar medidas de
aislamiento tempranas as como tratamientos
efectivos. Se deber mantener un alto ndice
de sospecha.
Ante la sospecha del diagnstico el paciente
deber ser colocado en Precauciones de Va
Area, adems de las Precauciones Estndar,
de acuerdo a los siguientes puntos:
Q Deber colocarse al paciente en un
cuarto aislado con presin negativa
ventilado
hacia
el
exterior.
Si
ineludiblemente se interna en una sala
colectiva deber colocarse al fondo junto a
la ventana.
Q Se colocar visiblemente en la puerta o
la cabecera, la tarjeta de Precauciones de
Va Area.

Q El paciente deber usar continuamente

cubrebocas de alta eficiencia. Cuando tosa o
estornude deber ser instruido para hacerlo
en pauelos desechables, mismos que
colocar en una bolsa de papel situada a su
alcance y que despus de llena se cerrar
para enviar a incineracin.
Q Los visitantes debern usar cubrebocas
mientras permanecen en el cuarto.
Q Todos los artculos contaminados con
secreciones bronquiales, saliva o esputo
debern ser desinfectados o esterilizados.
Q El aislamiento deber mantenerse hasta
mostrar que el paciente no tiene tuberculosis, o en caso contrario, hasta demostrar
que su expectoracin no tiene BAAR (bacilo
lccol cido resistente) en tres muestras
despus de haber iniciado el tratamiento.
Q Es importante sealar que estas precauciones de aislamiento debern mantenerse
en la medida posible en cualquier sitio a
donde sea enviado el paciente (Imagen,
Endosco-pa, Laboratorios, etc.).
Q Descontaminacin: limpieza, desinfeccin y esterilizacin.
Los servicios que pueden ser considerados
de alto riesgo como unidades de cuidados
intensivos, servicios de endoscopa y
broncoscopa, inhaloterapia, anestesiologa,
microbiologa y pruebas respiratorias,
debern poner especial atencin a estas
recomendaciones.

Q Todos los visitantes deben reportarse a la

central de enfermeras antes de entrar al
cuarto.

Evaluacin y seguimiento del

personal de salud

Q Al salir del cuarto todas las personas

debern lavarse las manos.

El programa de evaluacin y seguimiento de

trabajadores infectados y no infectados se
podra realizar de la siguiente manera:
Purificado de Tuberculina) en trabajadores
de la institucin.

Q Reconocer la prevalencia de respuesta

positiva al PPD (Derivado Proteico

Q Establecer un programa de profilaxis y

de vacunacin.

radiografa anormal. Se administraran 300

mg por da durante un mnimo de seis
meses.

Prevalencia de respuesta al PPD

Cada trabajador se estudiar anualmente,

excepto los que hayan tenido ya un PPD
positivo en el registro. Todos los
trabajadores de nuevo ingreso debern ser
evaluados, como se ha descrito, antes de
iniciar sus actividades.

Se iniciar la aplicacin de PPD a todo el

personal con riesgo potencial de infeccin
por tuberculosis. La aplicacin ser
obligatoria para todos los que tengan
contacto con pacientes.
Mtodo: Se aplicar 0,1 ml de PPD de 5
unidades por va intradrmica en la cara
interna del brazo izquierdo por enfermeras
de epidemiologa hospitalaria, previo curso
de estandarizacin de aplicacin y lectura de
PPD. Se leer en 72 horas despus de la
aplicacin midiendo con regla, en milmetros, el mayor dimetro de induracin, no
eritema. Si el resultado es positivo ( 10
mm) se realizar placa de trax y de acuerdo
a los resultados se darn indicaciones.
Si el resultado es negativo deber aplicarse
una segunda dosis de PPD ante la posibilidad de que la respuesta inmune fuera dbil y
que en el segundo estmulo se encuentre
positivo (efecto "booster"). Si en el segundo
reto permanece negativo se ofrecer
vacunacin con BCG y la aceptacin o no
deber ser voluntaria, considerando riesgos
y beneficios. Ser conveniente que se firme
un consentimiento.

Profilaxis
Se ha propuesto que la profilaxis con
isoniacida
se
administrar
en los
trabajadores con conversin reciente o los
positivos con

La utilidad de la vacunacin con BCG es

difcil de establecer, sobre todo por la falta

Consideraciones sobre el uso de

BCG
La vacuna BCG se cuenta entre las ms
antiguas que an se utilizan en la actualidad.
Se produjo inicialmente entre 1906 y 1919
con la atenuacin progresiva de una cepa de
Mycobacterium bovis por Calmette y
Gurin.
Hasta el momento se cuentan 10 estudios
principales que han informado una eficacia
que oscila entre 56 y 80% en diferentes
poblaciones. Asimismo, se ha sugerido un
papel protector de la BCG para la lepra y
para la infeccin por mycobacterias atpicas
en pacientes con infeccin por VIH. El papel
protector, sin embargo, en caso de existir,
consiste solamente en inmunidad a la
reactivacin endgena, pero no contra la
reinfeccin exgena.
La vacunacin con BCG fue altamente
recomendada en los aos cincuenta en todo
el mundo; en la actualidad solamente los
EUA y los Pases Bajos no la han utilizado a
gran escala.
Las recomendaciones de la OMS van desde
una dosis nica durante la infancia, o la
adolescencia, hasta la vacunacin repetida a
travs de la niez. En algunos pases es
universal, mientras que en otros se decide en
base a negatividad a la tuberculina o en la
ausencia de la cicatriz caracterstica.
de informacin acerca de la extensin y
duracin de la proteccin; la relacin con las

caractersticas genticas, socioeconmicas y

de salud en la poblacin de los pases con
ms alta prevalencia de la infeccin; el
pobre seguimiento que se ha tenido en la
mayora de los pacientes que han recibido la
inmunizacin; as como las diferencias
importantes entre los tipos de vacunas y las
diferencias en las mycobacterias de cada
regin.

En vista de lo anterior, algunos autores han

sugerido la utilizacin de la BCG en este
tipo de poblacin, sobre todo considerando
la alta frecuencia de contacto con tuberculosos no diagnosticados, con pacientes con
infeccin por VIH y la falta de sistemas
adecuados de ventilacin y luz ultravioleta
que podran de alguna manera proteger al
personal en riesgo.

Lo que s es bien conocido es la seguridad y

falta de efectos adversos de la aplicacin del
BCG, contraindicndose solamente en los
pacientes con inmunosupresin severa, especialmente aquellos con infeccin por VIH
sintomtica.

Otro gran problema en el muestreo y seguimiento de la poblacin hospitalaria es el

factor humano, que en varios estudios ha
demostrado un muy pobre apego a las
medidas diagnsticas y preventivas establecidas, sobre todo en aquellas condiciones
que requieren muestreos frecuentes y seguimiento por largo tiempo; caractersticas
indispensables del plan para el control de la
tuberculosis.

El problema actual del repunte de la

tuberculosis a nivel mundial nos lleva a
cuestionarnos sobre la utilidad de establecer
una vacunacin universal a las poblaciones
en alto riesgo de contraer la infeccin
tuberculosa, y entre ellas una de las ms
afectadas son los trabajadores de la salud.
En los EUA por ningn motivo se recomienda la vacunacin con BCG en los trabajadores de la salud. La recomendacin de la
vacunacin al personal de salud en ese pas
se ha substituido por el escrutinio y la
utilizacin de INH, sobre todo porque
despus de una vacunacin siempre controversial, la interpretacin de la prueba de la
tuberculina se presta a gran dificultad.

BCG en el personal de salud

Se ha estimado en varios estudios realizados
en hospitales de los EUA que el riesgo de
adquirir la infeccin nosocomial tuberculosa
oscila entre el 1,8 y el 3,4% por ao, lo que
es evidentemente mayor que el riesgo de la
poblacin general, que en conjunto es menor
del 1%. Este hecho es particularmente cierto
para el personal de las unidades de inhaloterapia y endoscopas, sobre todo los
mdicos bajo entrenamiento de postgrado.

Por ltimo, aunque rara, la toxicidad

asociada a la isoniazida es un factor que
puede tener una repercusin negativa en su
utilizacin. En 1991 se notific un anlisis
estadstico tomando en cuenta estos factores
y comparando la probabilidad calculada de
proteccin ofrecida por la BCG y se
encontr que en el mejor de los casos,
solamente el 11% del personal hospitalario
realizara todos los pasos del plan de
control: aplicacin del PPD, estudios
diagnsticos complementarios en los casos
sugestivos, utilizacin adecuada de la
profilaxis con isoniazida. En contraste,
utilizando los datos de los estudios previos
sobre la efectividad de la BCG, hasta un
43% de la poblacin obtendra el beneficio

de la proteccin, cantidad no igualada con el

muestreo generalizado.
Otro punto a favor de la utilizacin de la
BCG lo aportan los escandinavos, que han
encontrado una muy baja prevalencia en la
infeccin por mycobacterias atpicas en su
poblacin de pacientes con SIDA (10%), en
comparacin con lo encontrado en los Pases
Bajos y en los EUA (>80%); y este hallazgo lo relacionan con la utilizacin de la
BCG a gran escala en su poblacin infantil,
ya que racial y culturalmente son poblaciones muy parecidas.
En frica tambin se ha detectado que los
nios de madres con infeccin por VIH y
que reciben la inmunizacin con BCG tienen
una mejor sobrevida que aquellos que no la
reciben, sugirindose que en todos aquellos
sin infeccin sintomtica debe de aplicarse
la BCG.

y sus implicaciones en la inmunidad

humana, tecnologas que probablemente
sean el futuro en el control de esta
interesante enfermedad.
Inicialmente ser importante conocer la
prevalencia de reaccin positiva a la
tuberculina en nuestra poblacin y traspolarla a la prevalencia de infeccin
tuberculosa, as como establecer mtodos
adecuados de aislamiento de pacientes
sospechosos, mejoramiento de los sistemas
de ventilacin y establecimiento de equipo
de luz ultravioleta en reas con gran
aglomeramiento de personas. Como quiera
que sea, el reto de la infeccin nosocomial
tuberculosa es una prioridad en todo el
mundo y representa un problema que, por lo
que se ve, ir en aumento en los prximos
aos, paralelamente con el incremento en el
nmero de pacientes infectados por VIH.

Como puede verse, no hay un consenso

sobre la indicacin de la vacunacin
generalizada con BCG al personal de salud,
y en Latinoamrica no podemos, como en
otras ocasiones, utilizar la experiencia
norteamericana ya que ellos contraindican
por completo su uso en estos casos.

Hepatitis por virus

Para responder a la incgnita deben de

ponerse sobre la mesa los pros y contras de
establecer un escrutinio inicial, los costos
del tratamiento y de la vacuna, la dificultad
diagnstica de la infeccin en la poblacin
vacunada, y el riesgo, aunque bajo, de la
aplicacin de BCG en una poblacin
tambin en riesgo para infeccin por VIH.

La hepatitis por virus-C fue descrita mas

recientemente y actualmente se intenta
dilucidar
su
comportamiento
epidemiolgico, eficiencia de su transmisin
por diferentes vas y las alternativas de
prevencin. Hasta el momento no existen
medidas especficas aunque algunos autores
recomiendan el uso de gammaglobulina
inespecfica, a pesar de que no se han
demostrado
anticuerpos
neutralizantes
contra este virus. Los otros virus causantes
de hepatitis como el A, D y E, aunque
pueden ser transmitidos no representan un
problema serio para los trabajadores en
trminos de magnitud.

En estos momentos se encuentran en

desarrollo varias vacunas potenciales que
tratan de aprovechar los conocimientos
actuales sobre la patogenia de la tuberculosis

Hepatitis B

Las hepatitis virales son causa de un gran

numero de infecciones en el personal de
salud. En los estados Unidos se calcula que
anualmente fallecen por consecuencia de
infeccin por virus-B, 300 trabajadores.

La hepatitis B, por sus consecuencias

(hepatitis fulminante, hepatitis crnica,
cirrosis y cncer) y su elevada incidencia en
los trabajadores requiere de atencin
especial. Adems, la disponibilidad de
vacunas altamente efectivas nos obliga a
establecer programas de vacunacin; es
sorprendente la ausencia de estos programas
en mltiples hospitales de todo el mundo.
La vacunacin para hepatitis B deber
ofrecerse a todos los empleados que
potencialmente pudieran tener accidentes o
contacto con sangre y otros lquidos y
secreciones corporales. La manera mas
practica es vacunar a todos los grupos de
riesgo sin realizar ningn escrutinio
serolgico. Se deben aplicar tres dosis de
vacuna en la regin deltoidea en los 0-1-6
meses y posiblemente sea prudente revacunar a los 5-6 aos aunque este es un
punto sujeto a investigacin. Deber llevarse
un registro de los empleados vacunados
(fecha, numero de dosis).
En caso de accidente con punzocortantes al
momento de la evaluacin serolgica se
puede verificar la presencia de anticuerpos
en los vacunados previamente. Si el
trabajador no ha sido vacunado deber
iniciarse de inmediato el esquema de
vacunacin, que en este caso puede ser de 01-2 meses, y simultneamente deber
administrarse gammaglobulina hiperinmune
para hepatitis B en dosis de 0,06 ml/kg.
Desafortunadamente es difcil obtener la
globulina hiperinmune en Amrica Latina y
deber considerarse la opcin de usar
gammaglobulina estndar.

Hepatitis A
Si bien la hepatitis A no se ha descrito como
un problema importante para el personal de
salud en pases desarrollados es factible que
en Latinoamrica la situacin sea diferente.
En caso de exposicin accidental se usar
gammaglobulina estndar, o hiperinmune en
caso de que se disponga de esta, en las dosis
habituales repitiendo la dosis en un mes.

Influenza
Las infecciones por influenza son frecuentes
en personal de salud no inmunizado,
particularmente en los perodos de epidemia
de este virus. Los brotes intrahospitalarios
son precedidos por brotes en la comunidad y
el personal deber ser inmunizado
anualmente.

Infecciones por meningococo

En caso de exposicin a meningococo
deber administrarse profilaxis a todos los
contactos cercanos con rifampicina en dosis
de 600 mgs. dos veces al da por dos das.
(Se entiende por contacto cercano
exposicin a mucosas de secreciones).

Otras infecciones
Existen otras mltiples infecciones que
pueden ser adquiridas por el trabajador en el
entorno hospitalario. Las mas importantes
han sido descritas, pero sarampin, varicela,
herpes simplex, parvovirus b19, rabia,
rotavirus, rubeola y patgenos intestinales,

pueden tambin ser un problema en circunstancias particulares. Las precauciones de

aislamiento, sean las habituales o las
recientemente propuestas y descritas en este
manual como Precauciones Estndar, disminuirn de manera importante los riesgos de
adquirirlas. Hay tambin otras situaciones
particulares que merecen comentario
especial.

El trabajador con nios en casa

Una preocupacin frecuente de los trabajadores es la posibilidad de transportar agentes
infecciosos a su casa y contagiar a los nios
pequeos. Conviene sealar que no hay
riesgo de acarrear patgenos a los que se es
inmune. Pero existen situaciones en las que
no hay inmunidad o esta es solo parcial y
que s pueden ocasionar problemas. Las
infecciones que s pueden ser acarreadas
son: influenza, tuberculosis, rotavirus,
difteria y virus sincicial respiratorio.
La forma de prevenir estos problemas es:
Q Vacunacin anual para influenza
Q Respetar las recomendaciones
progra-ma de control de tuberculosis.

del

Q Mantener actualizado el esquema de

vacunacin de los nios.
Q El trabajador deber inmunizarse contra
polio, sarampin y hepatitis B.
Q Dejar la ropa de trabajo en la oficina y
lavarse las manos.

La trabajadora embarazada
El embarazo no es una condicin que en la
actualidad deba obstaculizar el desempeo
de las actividades laborales. De hecho, en
circunstancias que permitan un adecuado
cumplimiento de las recomendaciones de
aislamiento y las Precauciones Universales o
las Precauciones Estndar, el riesgo de una
trabajadora del hospital podra ser menor al
de una maestra de escuela o empleada de
guardera, tal y como seala Leigh G.
Donowitz.
Existen situaciones que pueden representar
problemas importantes durante el embarazo,
como los siguientes:
$
$
$
$
$
$
$
$
$

citomegalovirus;
influenza;
sarampin;
paperas;
rubeola;
varicela;
tuberculosis;
hepatitis E;
parvovirus B19.

Las medidas preventivas pueden resumirse

de la siguiente manera:
Q Revisar y actualizar las inmunizaciones
de la mujer que desea embarazarse.
Q Apego estricto a las Precauciones
Estndar o Precauciones Universales.
Q Vigilancia de tuberculosis
Q Rpida evaluacin mdica ante sntomas
de infeccin.

Q Rpido inicio de profilaxis o tratamiento

si se sospecha exposicin o infeccin.
La salud de los trabajadores en el hospital es
responsabilidad primeramente de nosotros
mismos. No hay programas que proporcionen proteccin adecuada mientras los trabajadores se mantengan como espectadores pa-

sivos.
Los sistemas de vigilancia de
accidentes, de vacunacin, el apego a las
precauciones para evitar exposiciones y la
pronta atencin a lo requerido por el
paciente en trminos de aislamiento depende
de los trabajadores y no de los sistemas y as
deber enfatizarse en los cursos de
educacin continua.

La higiene de los trabajadores y

la limpieza de las reas del hospital

Higiene del personal hospitalario

El lavado de manos es el procedimiento ms
importante para prevenir las infecciones
nosocomiales. Las indicaciones principales
para realizar el lavado de manos son las
siguientes:
$ previo a la realizacin de procedimientos
invasivos (ciruga, instalacin de
catteres, etc.);
$ entre contactos con pacientes de alto
riesgo como los inmunosuprimidos, los
neonatos, y los quemados;
$ antes y despus de manipular heridas,
particularmente aquellas con pus;
$ posterior al contacto con sangre, lquidos
corporales, excretas (orina, heces y
saliva), u objetos inanimados contaminados con estas substancias;
$ posterior al contacto con un paciente de
quien se ha aislado un germen multiresistente;
$ al quitarse los guantes.
La tcnica y el tipo de compuesto utilizado
para el lavado de manos van a depender del
rea hospitalaria y del procedimiento a
realizar. Pueden usarse jabones neutros,
detergentes (lquidos o en barra), o compuestos antispticos. El razonamiento para
seleccionar uno u otro producto se basa en el
efecto del compuesto sobre la flora
bacteriana de la piel.
La piel tiene dos tipos de flora: la transitoria
y la residente. La flora transitoria se localiza
en las capas superficiales de la piel y est
compuesta de bacterias contaminantes que
generalmente permanecen pocas horas. La
flora residente habita en las capas superficia-

les principalmente, pero un 10-20% se localiza en las capas profundas, y puede ser
aislada en forma repetida. Muchos de los
microorganismos residentes de la piel no son
altamente virulentos, pero pueden causar
infecciones en pacientes susceptibles.
El efecto primordial de los jabones neutros y
detergentes es sobre la flora transitoria de la
piel; actan suspendiendo a los microorganismos y eliminndolos por lavado
mecnico. Los jabones antispticos, en
cambio, matan o inhiben el crecimiento de
los microorganismos, eliminando ambos
tipos de flora a todos los niveles de la piel.
Para las actividades rutinarias, el jabn
neutro elimina a la mayora de los microorganismos transitorios. Es adecuado un
frotamiento vigoroso de ambas manos por
un mnimo de 10 segundos seguido de un
enjuague bajo un chorro de agua. El secado
se debe realizar con una secadora de aire, o
una toalla desechable, la cual se debe utilizar
para cerrar el grifo de agua.
Para el lavado quirrgico, y el manejo de
recin nacidos, inmunosuprimidos y
pacientes con alteraciones en la barrera
tegumentaria, es importante disminuir al
mximo el nmero de microorganismos en
la manos para lo cual los compuestos
antispticos son ideales. Los tres
compuestos con eficacia comprobada son
los productos alcoholados, la clorhexidina, y
la iodo-povidona. Los agentes con triclosan
y cloroxylenol tambin tienen efectos
bactericidas residuales, pero no cubren un
espectro tan amplio de microorganismos ni
producen una reduccin tan rpida en la
cuenta de colonias. Las caractersticas de

diversos
ingredientes
tpicos
antimicrobianos se muestran en la Tabla 8.
La tcnica de lavado de manos para estos
casos debe poner atencin especial a las
reas de mayor concentracin bacteriana
como lo son la regin subungeal y las uas.
Para este fin, puede removerse el detrito
subungeal con un remojo previo de las
manos y limpieza con una lima o un cepillo.
Para el lavado quirrgico, no es
indispensable cepillar toda la mano, siempre
y cuando se use un compuesto antisptico
con efecto residual. Si se utiliza el cepillo,
este debe tener cerdas suaves y ser
desechable o esterilizado despus de cada
uso.
Cabe sealar que an cuando el lavado de
manos es un procedimiento indispensable
para la prevencin y control de infecciones
nosocomiales, es importante no hacerlo en
forma excesiva, ya que esto conlleva al
desarrollo de dermatitis de contacto y
desalienta al personal hospitalario para
realizar el lavado cuando verdaderamente se
requiere.
Adems del lavado de manos, el personal de
salud puede utilizar guantes para un margen
adicional de seguridad. El uso de guantes se
recomienda en cualquiera de las siguientes
circunstancias:

$ para reducir el riesgo de infeccin por

grmenes que han infectado a un
paciente, en particular cuando hay contacto con sangre, lquidos corporales y
secreciones;
$ para reducir las posibilidades de que el
personal transmita su propia flora
microbiana a los pacientes. (Ejemplos en
este rubro seran los procedimientos
quirrgicos e invasivos y el contacto con
pacientes inmunosuprimidos);
$ evitar que el personal se colonice
transitoriamente con grmenes que
puedan afectar a otros pacientes. Esto es
particularmente importante en reas
donde hay una alta prevalencia de
grmenes multirresistentes y pacientes
debilitados, como en las unidades de
terapia intensiva;
$ precauciones de aislamiento (ver
captulo correspondiente).
Se debe usar un par de guantes desechables
para cada enfermo. No es aconsejable lavar
los mismos guantes entre pacientes, ya que
los microorganismos se adhieren a los
guantes y no son fcilmente removibles, an
usando agentes antispticos. El uso de
barreras adicionales como las batas pueden
reducir la carga de bacterias en la ropa al
entrar en contacto con un paciente infectado
por un germen multirresistente, o cuando
existe el riesgo de manchar o mojarse la
ropa durante el bao de un paciente o al
asear a un paciente con diarrea.

Tabla 8. Caractersticas de agentes antimicrobianos tpicos

Agente

Alcohol

Clorhexidina

Yodo/yodoforos

PCMX
(Clorxylenol)

Triclosan

Modo de accin

Desnaturalizacin
de protena

Ruptura de la
pared celular

Oxidacin/sustitucin
por yodo libre

Ruptura de la
pared celular

Ruptura de la
pared celular

Bacteria
grampositiva

Excelente

Excelente

Excelente

Bueno

Bueno

Bacteria
gramnegativa

Excelente

Bueno

Bueno

Regular

Bueno (regular para

Pseudomonas)

Mycobacterium
Tuberculosis

Bueno

Pobre

Bueno

Regular

Regular

Hongos

Bueno

Regular

Bueno

Regular

Pobre

Virus

Bueno

Bueno

Bueno

Regular

Se desconoce

Rapidez de accin

Muy rpida

Intermedio

Intermedio

Intermedio

Intermedio

Actividad residual

Ninguna

Excelente

Mnimo

Bueno

Excelente

Concentraciones
usuales (%)

70 - 90

0,75 - 4,0

0.5 - 2.0

0,5 - 3,75

0,3 - 1,0

Afectado por
material orgnico

Mnimo

Mnimo

Mnimo

Mnimo

Usos
recomendados

LMR, PPP, LQ

LMR, LQ

PPP, LQ

NAR

NAR

Seguridad
toxicidad

Resequedad,
voltil

Ototoxicidad,
queratitis

Absorcin de piel
con posible toxicidad,
irritacin de piel

Se desconoce

Se desconoce

Modificado de: Larson E: Skin cleansing, en Wenzel RP (ed): Prevention and control of
nosocomial infections. 2nd. ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993; 454-455.
LMR:
PPP:
LQ:
NAR:

Lavado de manos rutinario

Preparacin preoperatorio de paciente
Lavado quirrgico
No es altamente recomendado

Aseo de superficies ambientales

del hospital
La seleccin de los desinfectantes para uso
hospitalario y su concentracin debe basarse
en la cantidad y tipo de materia orgnica
presente en una superficie determinada y el
tipo y frecuencia de contacto que los
pacientes y el personal tengan con dicha

superficie. Se han implicado a superficies

como cmodos, baeras e incubadoras en la
transmisin de infecciones nosocomiales,
pero raramente se han asociado a las
superficies como paredes y pisos. De esta
consideracin se desprende que los primeros
requerirn procedimientos ms escrupulosos
y concentraciones ms elevadas de desinfectantes que los ltimos.

Es menester, tambin, encontrar un equilibrio entre la reduccin en el nmero de

microorganismos y la descarga de sustancias
txicas a las aguas residuales del hospital.
Cualquier sustancia qumica es txica para
el medio ambiente, y por lo tanto, es
aconsejable que se seleccionen compuestos
biodegradables, y que previo a su compra y
utilizacin se verifique que la concentracin
del ingrediente activo sea la adecuada para
el procedimiento de limpieza a realizar.
Los desinfectantes deben ser usados
nicamente por personal capacitado que
conozca las propiedades del agente qumico
as como sus riesgos txicos.
Todos los compuestos deben estar claramente membretados con las diluciones
especificadas. El personal debe tener acceso
a una gua escrita sobre los efectos adversos
de las sustancias con instrucciones sobre
cmo proceder en caso de una intoxicacin.
Asimismo, debe colocarse un botiqun con
antdotos en el rea de labores.

Para disminuir la cantidad de microorganismos en las diversas superficies

hospitalarias, la combinacin de un
detergente y desinfectante o un compuesto
con ambas propiedades es mas efectivo que
el agua y jabn. La yodopovidona, el
hipoclorito de sodio, el fenol, y los
compuestos de amonio cuaternario son
desinfectantes efectivos comnmente usados
para este propsito. Cabe sealar, sin
embargo, que aunque estos agentes logran
una reduccin adecuada de microorganismos, son txicas para el medio ambiente.
Cuando sea posible, se deben seleccionar
derivados ms biodegradables de estos
compuestos, o an mejor, desinfectantes de
baja toxicidad como el cido peractico, las
combinaciones con cido tartrico o cido
sulfmico, o los sistemas de desinfeccin
con vapor de agua. Los compuestos con
fenol no deben usarse para la limpieza de
superficies que tengan contacto directo con
recin nacidos, ya que se ha informado una
asociacin de este con hiperbilirrubinemia.
La Tabla 9 muestra una lista de desinfectantes para la limpieza hospitalaria con sus
respectivas concentraciones.

Tabla 9. Desinfectantes para limpieza hospitalaria

Agente
Acido peractico
Alcohol etlico isoproplico
Compuestos de amonio cuaternario
Fenol derivados
Hipoclorito de sodio
Yodoforos
Perxido de hidrgeno

Concentracin*
0,001
0,7
0,1% - 0,2%
0,5% - 3,0%
100 - 5.000 ppm (0.1%)
50 - 100 ppm de yodo libre
0,03

*
Concentracin indicada para un tiempo de contacto de 10 minutos.
Nota: Los compuestos de amonio cuaternario, fenol, yodoforos e hipocloritos de sodio
son agentes econmicos y efectivos para la limpieza rutinaria de superficies
planas u horizontales. El perxido de hidrgeno y el cido percetico son
desinfectantes de alto nivel que no dejan residuos txicos y pueden ser usados
alternativamente para la desinfeccin de materiales que entran en contacto con la
piel del paciente.

Idealmente, la rutina de limpieza se debe

iniciar con las reas de hospitalizacin y
terminar con los pasillos del hospital. Las
superficies que tienen contacto frecuente
con las manos del personal, como
portaexpedien-tes, mesas, y superficies de
trabajo se contaminan considerablemente
durante el uso rutinario. Deben limpiarse por
lo menos una vez al da, o ms, cuando estn
visiblemente sucios, o en caso de algn
derrame acciden-tal. Las camas pueden
limpiarse al egresar los pacientes. Para todas
estas superficies es conveniente usar un
detergente con desinfec-tante.
Para
resultados ptimos, se deben frotar las
superficies con una tela o un cepillo.

concentracin recomendada por el fabricante.

En reas especiales como cuneros, los

desinfectantes idneos para las incubadoras,
cunas y baeras son los compuestos con
yodo o amonio cuaternario. Todo debe
limpiarse meticulosamente. Cada parte del
equipo, tales como colchones, manguillos y
filtros de aire de las incubadoras, debe ser
lavada y desinfectada. Nunca se debe
realizar la limpieza con un paciente dentro.
Los neonatos que requieren ingreso por
perodos prolongados deben ser transferidos
peridicamente a una incubadora lavada y
desinfectada.

Pese a que la transmisin de infecciones

nosocomiales mediante ropa hospitalaria es
extremadamente rara, la importancia de su
manejo radica en el riesgo potencial de que
esta sea una fuente de microorganismos que
el personal de salud puede portar en las
manos, y en algunos casos, la transmisin de
infecciones por la aerosolizacin de los
patgenos encontrados en ropa hospitalaria.
Ya que su participacin en la transmisin de
infecciones es baja, se deben evitar tiempos
de lavado innecesariamente alargados, o
agregar desinfectantes en forma excesiva, ya
que esto eleva los costos de energa, libera
sustancias txicas a las aguas residuales y
causa un mayor desgaste de la ropa.
Tomando estos factores en consideracin,
cada hospital debe disear un sistema seguro
y eficaz de recoleccin, transporte y
procesamiento de la ropa.

La limpieza de objetos inanimados

altamente contaminados como cmodos,
orinales y riones deben limpiarse con un
detergente seguido de una desinfeccin con
cloro a 0,5% (hipoclorito de sodio a una
dilucin de 1:10). Una excelente alternativa
son los equipos automticos de limpieza y
desin-feccin mediante vapor, que protegen
al personal de una exposicin a material
potencialmente infectante, ahorran tiempo y
reducen el consumo de desinfectantes
qumicos. Los derrames accidentales con
sangre, esputo, vmito o excremento requerirn de una desinfeccin con hipoclorito de
sodio al 0,5% o un derivado fenlico a la

de lavandera, toda la ropa debe ser colocada en bolsas impermeables con la porcin

Los pisos, paredes, ventanas y cortinas no

han demostrado ser fuentes significativas de
infecciones nosocomiales, por lo que pueden
limpiarse con un detergente nicamente. Se
recomienda la limpieza de los pisos por lo
menos una vez al da, y de las otras superficies nicamente cuando se encuentren
visiblemente sucias. Es adecuado el uso de
cualquier detergente que logre una remocin
fsica de los microorganismos.

Manejo de ropa hospitalaria

El personal responsable de la recoleccin de

ropa hospitalaria debe utilizar guantes y
bata. La ropa altamente contaminada como
paales, debe separarse de aquella menos
contaminada. La ropa de pacientes recin
nacidos e inmunosuprimidos debe ser
procesada independientemente del resto del
hospital. Previo a su transporte al servicio
ms contaminada en el centro del bulto.

La fumigacin no es una prctica recomendable. No logra una limpieza adecuada de las

superficies y el aire, representa un riesgo de toxicidad innecesaria para los pacientes y el
personal hospitalario y, adems, elimina bacterias que son necesarias para metabolizar
sustancias potencialmente txicas en los sistemas de drenaje.
La cuenta y separacin de ropa no debe
realizarse en el rea de pacientes, y durante
su recoleccin se debe evitar la agitacin
para reducir la diseminacin de microorganismos al ambiente. An cuando exista
contaminacin importante con sangre o
secreciones, no es necesario utilizar
doblebolsa. La ropa debe ser recogida de los
servicios un mnimo de dos veces por da, y
cada ocho horas para los paales. Posterior a
su recoleccin, debe ser transportada
mediante carros o ductos al servicio de
lavandera.
No existen normas que especifiquen los
niveles
mximos
aceptables
de
microorganis-mos en ropa hospitalaria.
Algunos investiga-dores han sugerido 20
UFC (Unidades Formadoras de Colonias)
por 100 cm2 o una reduccin de 106 a 107 en
las cuentas de bacterias viables. Para este
fin, la ropa puede procesarse de dos formas:
$ con detergente y agua a alta temperatura
(70C) por 10 min.; o
$ con detergente y agua a baja temperatura
(<70C) agregando un desinfectante
como el cido peractico a 100 ppm o
hipoclorito de sodio a 50-150 ppm.
Tanto la desinfeccin trmica como la
desinfeccin qumica logran la reduccin
deseada de bacterias; el uso de agua a alta

temperatura requiere de un mayor gasto de

energa, pero es una opcin mas deseable
desde el punto de vista ecolgico.
Si la ropa se encuentra extensamente
contaminada de sangre, heces, u otras secreciones se requerir un ciclo de enjuague con
agua fra previo al lavado. Despus del
ciclo de lavado se debe realizar otro ciclo de
enjuague agregando un cido para eliminar
las sustancias alcalinas y un suavizante para
la ropa. Se debe finalizar con un ciclo de
secado de aire caliente, la cual reducir la
cuenta bacteriana en 1 2 log adicionales.
Finalmente, la ropa destinada para procedimientos quirrgicos debe enviarse a esterilizacin en autoclave de vapor, y la ropa de
otras reas puede almacenarse en anaqueles
limpios en los diferentes servicios.

Manejo
del
hospitalario*

desecho

El manejo del desecho hospitalario es uno

de los temas mas controversiales en la
actuali-dad. Por lo tanto, los lineamientos
exis-tentes se basan ms en el riesgo
potencial que representa un tipo especfico
de desecho que en evidencia slida de
transmisin de enfermedad.
Una condicin necesaria para el manejo
pti-mo de la basura generada en los
hospitales

* Sobre este tema vea Manual No. 11 de esta misma Serie.

es la segregacin adecuada del mismo. Se
debe promover el reciclaje del desecho, ya
que se reducen los costos al disminuir el
volumen de basura. Un sistema racional de

segregacin contempla varias categoras de

desecho hospitalario cuyas definiciones se
dan a continuacin:

Q Biolgico-infeccioso: Esta categora

incluye desecho de los laboratorios de
microbiologa, sangre y sus derivados,
desecho patolgico (tejidos y rganos), y
objetos punzocortantes. Pueden incluirse de
manera opcional los desechos de pacientes
con una enfermedad infecciosa que requiera
de tcnica de aislamiento, los desechos de
equipo contaminado, de equipo de dilisis, y
de cirugas y autopsias. En general los
objetos punzocortantes se manejan aparte,
sugiriendo la OMS cinco categoras.
Q Hospitalario no infeccioso: Incluye toda
la basura no infecciosa como papel, metal,
vidrio, desechos alimenticios, y plsticos
que idealmente deben ser reciclados.
Q Qumicos
y
farmacuticos
(con
excepcin de citotoxicos): incluye sustancias
txicas, corrosivas, voltiles, flamables, y
geno-txicos.
Q Otros peligrosos: incluye desechos de
radioistopos utilizados para estudios
diagnsticos, imagenologa, y procedimientos teraputicos, recipientes a presin,
drogas citotxicas, etc.
Este captulo nicamente discutir en
extenso los procedimientos para el manejo
del desecho infeccioso.
Cabe destacar algunos puntos acerca del
desecho biolgico-infeccioso. Aunque su

definicin puede ser tan amplia como se desee, es recomendable que las normas para el
manejo de desecho hospitalario se basen en
evidencia cientfica y no en consideracio-nes
estticas. La clasificacin racional de basura
biolgica-infecciosa es indispensable para
evitar un desperdicio de horas-trabajo del
personal hospitalario y costos innecesarios.
El nico desecho hospitalario que se ha
asociado
con
la
transmisin
de
enfermedades
infecciosas
es
el
punzocortante y todos los accidentes se han
registrado dentro de un hospital. Otro punto
que requiere nfasis es que ningn miembro
de la comunidad o trabajador de manejo de
desechos ha adquirido una enfermedad por
contacto con desecho mdico. Esto se
explica por la serie de eventos que son
necesarios para trans-mitir una infeccin por
desecho hospitalario.
Por ejemplo, para el material no punzocortante,
esta secuencia incluira lo
siguiente: el desecho debe contener un
patgeno humano viable; un individuo debe
entrar en contacto con el desecho; posterior
a este contacto debe ocurrir alguna lesin
que sirva como puerta de entrada, o debe
existir ya una puerta de entrada; y por
ltimo, el inculo de patgenos debe ser
suficiente para producir enfermedad. Es
evidente que la probabilidad de que suceda
este conjunto de eventos es muy baja.
Asimismo, diversos estudios cientficos han
demostrado que los patgenos como virus
entricos y bacterias se absorben y se
inactivan dentro del desecho slido en un
relleno sanitario, y que los microorganismos
sobrevivientes tienen pocas probabilidades
de percolar a travs del subsuelo al manto
fretico. Todo lo anterior sugiere que los
desechos microbiolgicos, punzocortantes, y
patolgicos son los nicos que requieren ser

ser procesados antes de salir del hospital.

Los restantes pueden ser embolsados o

empacados para colocacin en un relleno

sanitario.*

En base a la evidencia epidemiolgica y microbiolgica disponible nicamente los

desechos punzocortantes y microbiolgicos representan un riesgo real.
El manejo del desecho infeccioso debe realizarse por personal capacitado. Todo el desecho infeccioso debe ser almacenado en
bolsas impermeables claramente etiquetadas
o de un color especfico. Los objetos
punzocortantes deben ser puestos en contenedores resistentes**. No se deben retapar
las agujas, ya que este procedimiento se
asocia con un mayor nmero de accidentes.
El desecho debe ser transportado en carros a
un sitio de almacenaje donde debe
permanecer el menor tiempo posible a
temperatura ambiente. No se deben utilizar
los ductos neumticos o de gravedad como
medio de transporte de residuos biolgicoinfecciosos.
El desecho infeccioso puede ser procesado
mediante uno de los siguientes mtodos:
$ por autoclave, seguido de la colocacin
en un relleno sanitario;
$ por incineracin; o
$ por mtodos qumicos.
$ por radiacin

El procedimiento preferido es el autoclave,

el cual es econmico y no contamina el
medio ambiente***. Para el autoclave se
recomienda procesar bultos no mayores de
15 libras usando un tiempo de exposicin de
60-90 minutos a 121 C, o por 45 minutos a
132 C. La penetracin del vapor es mas
efectiva si el desecho se coloca en bolsas de
polietileno de 1-mil, las cuales a su vez se
deben colocar en contenedores de acero
inoxidable para una conduccin eficiente del
calor.
De utilizar el proceso de incineracin, es
preferible que todos los hospitales enven
sus desechos a un solo incinerador
municipal a fin de reducir la contaminacin
atmosfrica. El incinerador debe funcionar a
una tempe-ratura mnima segn el fabricante
y tener un control estricto sobre la emisin
de sustancias como monxido de carbono,
cido clorhdrico, bixido de azufre, y
metales pesados.

Nota del Editor. Algunas afirmaciones en este trabajo refieren las opiniones de
los autores. La OMS es mas conservadora en las recomendaciones para
tratamiento de la basura hospitalaria. Vea "Anexo 1" del Manual No. 11 de esta
Serie.

**

En caso de no disponerse de contenedores producidos comercialmente pueden

utilizarse latas resistentes, por ejemplo de leche en polvo, a las cuales se les hace
una ranura en la tapa superior para permitir la entrada de una jeringa.

***

La incineracin es el procedimiento recomendable para el manejo de objetos

punzocortantes debido a que no requiere la destruccin de los mismos antes de la
desinfeccin, como es recomendable cuando se utiliza el autoclave, y
probablemente sea menos confiable, aunque es mas contaminante y caro. Coad

Adrian (ed). managing medial wastes in developing countries. World Health

Organization/PEP/RUD. 1994; 1:17.
Finalmente, todo hospital no conectado a
una red de alcantarillado con tratamiento
debe contar con una planta de tratamiento de
aguas residuales. La sangre y sus derivados
pueden ser desechados al sistema de drenaje,
ya que en la planta de tratamiento se reduce
la concentracin de patgenos mediante
dilucin y se inactivan con la adicin de
cloro al agua efluente.
Como trabajadores de la salud tenemos una
responsabilidad
tanto
hacia
nuestro
hospitalcomo a nuestro ambiente. Cuidar
nuestra hi-giene personal y la del ambiente
hospitalario es importante para impedir la
diseminacin
de
microorganismos
patgenos

que pueden producir infecciones en los

pacientes y el personal. Concomitantemente,
es imperativo reducir la cantidad de
sustancias biolgicas y qumicas que se
desecharan al agua, aire y ambiente de la
comunidad y tienen el potencial de daar la
salud de la poblacin.
Todas las normas hospitalarias elaboradas
para procedimientos de limpieza y manejo
de desechos deben tener estos dos objetivos
en mente. Asimismo, los procedimientos
seleccionados no deben exceder lo
realmente necesario para proteger a
pacientes, personal y miembros de la
comunidad, para lograr una administracin
inteligente de recursos limitados.

Infecciones intrahospitalarias ms frecuentes

Infecciones en reas de alto

riesgo
Unidad de cuidados intensivos
En los ltimos 25 aos se desarrollaron
unidades especializadas, en las que se han
concentrado los enfermos ms graves e
inestables en sus constantes fisiolgicas, a
los que se ha denominado pacientes
crticamente enfermos. A las unidades
especializadas se les ha designado como
unidades de cuidados intensivos (UCI).
Dichas unidades centralizan el cuidado de
enfermos con condiciones que ponen en
peligro la vida y que son manejados por
personal especializado y con equipo tcnico
sofisticado, que permite la monitorizacin
continua de dichas constantes fisiolgicas,
con la expectativa de recuperacin de una o
ms fallas orgnicas mediante tratamiento
enrgico y agresivo.
Los pacientes que tpicamente se atienden en
las UCI son enfermos con : estados de
choque, insuficiencia respiratoria que
requiere ventilacin mecnica, isquemia
miocrdica aguda, falla renal aguda,
traumatismo mltiple, encefalopatas con
estado de conciencia anormal e infecciones
diseminadas (sepsis).

Un grupo de profesionales, los intensivistas,

en el que se incluye a mdicos, enfermeras,
terapistas respiratorios, especialistas en
nutricin, hemodinamistas e imagenlogos
se han integrado para el manejo de estas
unidades en los grandes centros hospitalarios. La medicina del paciente en estado
crtico se ha vuelto sinnimo de medicina de
alta tecnologa con monitorizacin hemodinmica, apoyo ventilatorio sofisticado,
monitorizacin metablica meticulosa de
lquidos y electrlitos, nutricin parenteral o
enteral, hemodilisis, monitoreo de la
presin intracraneal y nuevos tratamientos
quirrgicos para el manejo del trauma, las
quemaduras extensas o las catstrofes intraabdominales, las hemorragias intracraneales
y la falla cardaca aguda.
Se cuenta en las UCI con un arsenal de
medicamentos potentes, as como una gran
diversidad de antibiticos. La informacin
generada por estas unidades ha puesto en
claro que los pacientes en las UCI tienen una
alta incidencia de infecciones nosoco-miales
que es de 2 a 5 veces mayor que la de los
enfermos internados en otras reas de los
hospitales. Los pacientes en las UCI son
especialmente vulnerables para sufrir bacteremias primarias (la mayora relacionadas
con infecciones derivadas de implementos
intravasculares), neumonas relacionadas a
intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica e infecciones intraabdominales
secundarias a ciruga o trauma.

Hasta el l0% o ms de los pacientes hospitalizados en UCI quirrgicas por ms de 72

horas adquieren bacteremias nosocomiales.

La infeccin es la causa ms frecuente de

muerte directa o indirectamente en los
enfermos que sobreviven a politraumatismos mayores o quemaduras extensas, y es
tambin la infeccin la causa ms comn de
falla orgnica mltiple.
As, paradjicamente, la tecnologa capaz de
salvar la vida, particularmente los
numerosos implementos invasivos como
tubos endotraqueales y catteres intravasculares, sondas intracraneales, drenajes de
heridas quirrgicas y sonda vesical pueden
considerarse como espadas de doble filo, ya
que estos implementos amplifican el potencial de colonizacin por bacterias intrahospitalarias e incrementan significativamente la
vulnerabilidad para la infeccin. Asimismo,
las UCI se han convertido en el lugar ideal
para la aparicin de brotes epidmicos de
infecciones nosocomiales, especialmente
infecciones causadas por patgenos resistentes a antibiticos.
La utilizacin "intensiva" de antibiticos
distorsiona gravemente la microflora
endgena del paciente y favorece la
colonizacin y finalmente la infeccin con
grmenes como estafilococo resistente a
meticilina, enterococos, enterobacterias y
Pseudomonas spp. multirresistentes, y
levaduras como Cndida.
Los
microorganismos
nosocomiales
resistentes de pacientes colonizados o
infectados se transmiten a otros pacientes,
frecuentemente a travs de las manos del
personal mdico y paramdico y la
permanencia de tales microorganismos en
las UCI se perpetua a travs de implementos
como: utensilios para medicin de orina, el
equipo de terapia respiratoria, los domos o
transductores que se emplean para el
monitoreo hemodinmico, las mquinas de
hemodilisis o los endoscopios y broncoscopios de fibra ptica.
La
dcada
de
los
ochenta
fue
particularmente productiva de informacin
que
contribuye
a
comprender
la

epidemiologa y prevencin de las

infecciones nosocomiales en las UCI.
Diversos estudios permitieron delinear los
factores de riesgo para neumona nosocomial, infecciones de heridas quirrgicas,
infecciones relacionadas con vas de acceso
vascular y meningitis relacionada con
ventriculostomas.
Algunos conceptos generados como
conclusiones de estudios prospectivos son:
Q Aunque los pacientes quirrgicos tienen
menos
probabilidades
de
sufrir
enfermedades subyacentes crnicas, tienen
el doble de riesgo de infecciones
nosocomiales que los pacientes no
quirrgicos por su mayor exposicin a
implementos invasivos y porque se les
somete a un mayor nmero de
procedimientos.
Q El perfil bacteriolgico de las infecciones
nosocomiales difiere entre los pacientes
mdicos y quirrgicos. Los ltimos tienen
mayor incidencia de infecciones por grmenes resistentes, casi siempre seleccionados
bajo la presin de la administracin de
antibiticos y ocurriendo como superinfecciones con una alta mortalidad.
Q El nmero de implementos invasivos
utilizados en los pacientes adquiere tanta
importancia como la gravedad de la
enfermedad subyacente motivo de ingreso a
la UCI, en el incremento de la susceptibilidad a la infeccin nosocomial.
Q La gravedad de la enfermedad
subyacente es el mejor factor predictivo de
la mortalidad en UCI.
Q Los pacientes de las UCI consumen una
cantidad desproporcionadamente grande de

los recursos de los hospitales, sobre todo

aquellos pacientes con un peor pronstico.

Prevencin
nosocomiales
en las UCI

de

infecciones

La medida inicial ms til,eficaz y de bajo

costo en la prevencin de infecciones
nosocomiales en las UCI es el lavado de
manos con agua y jabn en forma consistente antes y despus de examinar a cada
paciente. El empleo de barreras mecnicas
entre el personal y el paciente impide la
transferencia de microorganismos entre
ambos, por este motivo es imperativo el
empleo de guantes, cubrebocas y batas en
todo procedimiento invasivo o quirrgico.
En el diseo de las UCI se debe contar
idealmente con cubculos individuales que
permitan la aplicacin de tcnicas de
aislamiento,as como tener lavados en cada
habitacin e incluir sitios adecuados para la
disposicin de excretas, as como recipientes
resistentes a puntura para el material punzocortante de deshecho.
Deber manejarse adecuadamente el equipo
crtico (que entra en contacto directo al
torrente sanguneo o atraviesa las barreras
naturales de defensa como piel y mucosas)
utilizando
preferentemente
material
desecha-ble estril. En el caso de material
reuti-lizable deber lavarse perfectamente
antes de ser enviado a esterilizacin en
autoclave de vapor o gas.
Finalmente, deben implementarse sistemas
de vigilancia epidemiolgica que permitan
evaluar la magnitud del problema que cada
UCI en particular tiene respecto a infecciones nosocomiales y disear programas tendientes a disminuir las infecciones nosocomiales, as como el impacto real que ejercern las medidas que se implementen a lo
largo del tiempo.
Unidad de hemodilisis

La mayora de las unidades de hemodilisis

(UHD) tienen problemas especiales de
infecciones nosocomiales que consisten en:
$ infecciones bacterianas
generalizadas;
$ infecciones virales.

locales

Entre las infecciones bacterianas ms comunes se encuentran las infecciones locales en

las fstulas arteriovenosas y otras modalidades de acceso vascular, as como las
bacteremias y septicemias. Otro problema
importante son las reacciones pirognicas
secundarias a la presencia de endotoxina en
el lquido de dializado.
Las infecciones virales frecuentes son:
hepatitis viral, predominantemente tipo B,
hepatitis por virus no A no B y, menos
comnmente, infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Las infecciones nosocomiales en las UHD tambin estn
relacionadas con la susceptibilidad aumentada para las infecciones que presentan los
pacientes con insuficiencia renal crnica,
algunos de los cuales han sido sometidos a
trasplante renal e inmunosupresin farmacolgica.
Estos pacientes requieren del uso frecuente
de cnulas para acceso vascular o catteres
para dilisis peritoneal, que facilitan la
colonizacin-infeccin en los sitios de
ruptu-ra de la barrera cutnea y la invasin
bacte-riana a los tejidos profundos. Los
agentes etiolgicos ms comunes de
infecciones en pacientes en hemodilisis
son: Estafilococo coagulasa negativo,
Estafilococo
coagulasa
positivo
y
Pseudomonas spp, y estos se asocian
comnmente a infecciones en fstulas
arteriovenosas y bacteremias.

Hepatitis B
La mayora de las UHD enfrentan problemas
con la hepatitis B entre sus pacientes y el
personal de la unidad tanto en forma
endmica como en brotes epidmicos. La
hepatitis B se introduce a las UHD por el
ingreso de pacientes o personal infectados
con el virus de hepatitis B (VHB), por
adquisicin del VHB en otras reas del
hospital o en la comunidad por pacientes o
personal ya incorporados a la UHD.
Los pacientes en hemodilisis y en general
los enfermos renales crnicos requieren
transfusiones de sangre, plasma o productos
sanguneos y dos factores independientes
que constituyen riesgo para personal y
pacientes son la exposicin frecuente a
sangre y productos sanguneos y los
accidentes
frecuentes
con
objetos
punzocortantes. Aunque los accidentes de
tipo pinchadura son los ms frecuentemente
reconocidos, la exposicin a sangre en piel
no intacta como en heridas cortantes,
laceraciones, dermatitis y las salpicaduras en
las mucosas tambin pueden implicarse
como factores potenciales dada la alta
eficiencia de transmisibilidad del VHB en
especial por la sangre de aquellas personas
que son positivas al antgeno del VHB,
condicin en la que puede resultar infectado
hasta al 25% de las personas expuestas.
La prevencin de la infeccin por VHB en
las unidades de hemodilisis implica entre
las medidas de mayor importancia:
Q La identificacin del estado serolgico
respecto al VHB de todos los pacientes que
ingresan al programa de hemodilisis.
Q La profilaxis post-exposicin con gamma
globulina inmune para hepatitis B.

central de agua, solucin salina heparinizada

y bicarbonato lquido. Estas reacciones
generalmente se abaten en pocos minutos,

Q La vacunacin con vacunas recombinantes para hepatitis B.

Q La utilizacin de medidas educativas
para la prevencin de exposicin a sangre y
lquidos corporales mediante tcnicas de
barrera, especialmente el empleo de guantes,
mascarillas y anteojos, as como la
prevencin de accidentes relacionados con
objetos punzocortantes a travs de la
disposicin adecuada de agujas y objetos
cortantes.
Q La limpieza ambiental cuidadosa y la
adherencia rigurosa al lavado de las manos.
Es importante enfatizar que antes de iniciar
a algn paciente en hemodilisis, deber
conocerse su situacin serolgica respecto a
hepatitis B y C, y tambin para VIH. De ser
posible, podra separarse una maquina para
uso de pacientes con estas infecciones. El
ingreso inadvertido de un infectado puede
ser motivo de una epidemia.

Problemas especficos relacionados con

hemodilisis
Reacciones pirognicas
La aparicin de escalofros, fiebre, nausea,
mialgias e hipotensin que ocurren en ocasiones durante la hemodilisis en ausencia
de bacteremia confirmada (hemocultivos
nega-tivos) se denomina reaccin pirognica
y se considera causada por endotoxemia. La
fuente de endotoxina puede encontrarse en
la desinfeccin inadecuada de los sistemas
de tratamiento de agua, los instrumentos de
distribucin o los lquidos de dilisis, lo que
permite la proliferacin de bacilos gramnegativos. Otras fuentes de contaminacin
pueden ser la fuente de aprovisionamiento

pero deben distinguirse de la sepsis por

gramnegativos.

Desinfeccin de los sistemas de dilisis

El objetivo de la desinfeccin es eliminar o
reducir al mximo posible el nmero de
microorganismos en la totalidad del sistema,
incluyendo el tratamiento de agua, el
sistema de distribucin y la mquina de
dilisis. Los problemas de desinfeccin con
frecuencia estn relacionados con el diseo
inadecuado de tanques de almacenamiento o
tubos que no pueden exponerse a
concentraciones adecuadas del agente
desinfectante.
La eleccin de los desinfectantes se basa en
sus propiedades microbicidas y sus efectos
en los componentes del sistema de dilisis.
Los desinfectantes que contienen cloro
(hipoclorito de sodio) son microbicidas, pero
corrosivos, por lo que deben enjuagarse a los
30 a 45 minutos de exposicin. El
formaldehido acuoso es menos corrosivo y
puede dejarse por perodos prolongados en
contacto con el sistema de dilisis, pero
tiene el inconveniente de que puede producir
irritacin de las mucosas y la piel en el
personal de la UHD. Los desinfectantes que
contienen como base glutaraldehido son
germicidas efectivos, menos corrosivos e
irritantes que los anteriores y se usan con
mayor frecuencia. Cualquiera que sea el
desinfectante seleccionado se debe dar
mantenimiento rutinario a los tubos de
transporte de agua.
Reutilizacin de hemodializadores
Los dializadores desechables son implemenos estriles diseados para usarse una sola

vez. Como medida de reduccin de costos

muchos centros han adaptado la prctica de
desinfectar
y
reutilizar
dializadores
desechables. Se tienen cifras de reusos hasta
por 10 a 20 veces y los mtodos de
desinfeccin ms empleados han sido
mediante formaldehido, cido peractico y
gutaraldehido.
Varios informes de epidemias de infecciones
por
Mycobacteriuem
chelonei
entre
pacientes que utilizaron hemodializadores
reprocesados ilustran la importancia de la
necesidad de una desinfeccin eficaz. En un
informe que incluy 27 pacientes, las
concentraciones
inadecuadas
de
formaldehido (<2%) fueron ineficaces para
erradicar la contaminacin diseminada del
sistema de tratamiento de agua con
micobacterias, las cuales fueron tambin
recuperadas en el compartimiento sanguneo
de hemodializadores reproce-sados. En otro
brote epidmico, la combinacin de
perxido de hidrgeno y cido peractico
tambin fue ineficaz para descontaminar de
micobacterias los hemodializadores de alto
flujo reprocesados manualmente.
Las recomendaciones para dar la mxima
seguridad al reprocesamiento de
hemodalizadores son:
Q Se deben realizar cultivos cuantitativos
de muestras ambientales. El agua procesada
para preparar dializado, enjuagar dializadores y diluir germicidas debe cultivarse
mensualmente y las cuentas totales no deben
exceder de 200 a 2.000 unidades formadoras
de colonias/ml.
Q Debe implementarse un sistema efectivo
de vigilancia para detectar las reacciones
adversas entre los pacientes que se someten
a hemodilisis.

Q Se deben llevar a cabo rutinariamente

pruebas para comprobar la integridad de las
membranas de los hemodializadores.
Q Las lneas de distribucin de agua deben
desinfectarse adecuadamente asegurando
concentraciones adecuadas, como por
ejemplo: 4% de formaldehido, en el
volumen completo del sistema al menos
mensualmente; pero la frecuencia depender
de los cultivos rutinarios.
Q La fuente de lquido que se emplea para
reconstituir germicidas y enjuagar dializadores debe desinfectarse junto con el resto del
sistema de aprovisionamiento de agua.

Infeccin nosocomial de vas

urinarias
Definicin
Aunque los trminos bacteriuria e infeccin
de vas urinarias (IVU) en ocasiones se
emplean indistintamente, no son sinnimos.
Bacteriuria se refiere a la colonizacin del
tracto urinario con bacterias, sin invasin
tisular y por definicin, los pacientes con
bacteriuria no presentan sntomas. La
aparicin de sntomas que refleja la
participacin infamatoria de las vejiga o
riones define la condicin de IVU.
El urocultivo es un procedimiento
cuantitativo y por varias dcadas ha quedado
establecida como cuenta significativa de
bacterias en la orina la presencia de
>100.000 unidades formadoras de colonias
(UFC) de un solo germen por mililitro de
orina en pacientes sin sonda vesical.
Para pacientes con sonda vesical instalada
cuentas bacterianas menores pueden tener el
es aun mayor en ciertos subgrupos de
pacientes, como los ancianos internados en

mismo significado, ya que se ha demostrado

que las bacteriurias de baja magnitud,
progresan en ms del 95% de los pacientes
que se cultivan en das subsecuentes y que
no reciben terapia con antibiticos. Adems
del aspecto cuantitativo, se ha hecho una
revaloracin del significado de la bacteriuria
polimicrobiana.
Anteriormente se consideraba que los
especmenes de orina con aislamiento de
ms de una especie bacteriana en urocultivo
estaban contaminados con flora cutnea,
vaginal o periuretral, sin embargo, cuando
una muestra de orina se obtiene de una
sonda con una tcnica asptica se pueden
encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta
en un 15% de los enfermos sometidos a
sondeo vesical. En hospitales para pacientes
agudos la bacteruiria polimicrobiana es muy
comn en enfermos con sonda vesical
permanente por tiempo prolongado.
La presencia de una sonda vesical hace
difcil y sujeto a interpretacin el
diagnstico de IVU. Los sntomas clsicos
como fiebre, dolor abdominal hipogstrico,
dolor lumbar o en los flancos, disuria y
frecuencia pueden o no estar presentes; la
piuria tiene un carcter poco especfico en
presencia de la sonda, que representa un
cuerpo extrao uretral e intravesical.
Simultneamente,
la
misma
sonda
incrementa el riesgo de infeccin
exponencialmente.

Epidemiologa
La IVU nosocomial representa cerca del
40% de todas las infecciones adquiridas en
pacientes hospitalizados y es la infeccin
nosocomial ms frecuente. Se calcula que
entre 400.000 y 1.000.000 de pacientes en
hospitales para cuidados agudos desarrollan
bacteriuria o IVU nosocomial anualmente en
los EUA. La magnitud de IVU nosocomial
asilos, los centros de rehabilitacin y
unidades de cuidado prolongado donde se

atienden enfermos neurolgicos con

secuelas de enfermedad cerebrovascular o
paraplegia.
Tanto en los pacientes agudos como en los
crnicos el factor predisponente para la IVU
nosocomial es la presencia de sonda vesical
y se considera que dichas sondas son
responsables del 80% de las IVU
nosocomiales. La sonda vesical forma parte
del cuidado mdico estndar, actualmente
ms del 10% de los pacientes hospitalizados
tienen sonda vesical, en algn momento de
su estancia en el hospital. La incidencia de
bacteriuria asociada a cateterizacin vesical
es de aproximadamente un 5% por cada da
de permanencia de la sonda vesical.

Patognesis
Los pacientes con sonda vesical del sexo
femenino, edad avanzada, gravemente
enfermos y que no reciben antibiticos
tienen mayores probabilidades de sufrir
colonizacin del meato uretral con bacterias
provenientes de la flora enteral y desarrollar
infeccin que aquellos pacientes del sexo
masculino, de menor edad, con enfermedad
no grave o que reciben antibiticos. Para
todos los grupos de pacientes un cultivo
positivo de la regin periuretral es el factor
independiente ms importante en relacin
con la adquisicin de bacteriuria o IVU.
En mujeres, cerca del 70% de los episodios
de bacteriuria relacionada con sonda vesical,
ocurren cuando las bacterias migran hacia la
vejiga a travs de la capa de moco
periuretral que rodea a la sonda y la mayora
de estas infecciones son causadas por
bacterias entricas gramnegativas, que
colonizan el perineo y la regin periuretral.
En los hombres, una parte importante de las
infecciones se adquieren por contaminacin
Los mecanismos de defensa que permiten
que no toda bacteriuria se convierta en
infeccin sintomtica son el flujo urinario, la
acidez y osmolaridad urinarias, la presencia
de inmunoglobulinas en la orina y el

de la sonda o de la bolsa de drenaje con

bacterias entricas del mismo paciente, o
transportadas en las manos del personal del
hospital. Una vez que alcanzan la vejiga las
bacterias se multiplican con facilidad. Se
han reconocido factores propios de las
bacterias con un papel importante en la
produccin de IVU, entre estos se
encuentran elementos que facilitan la
adherencia a las clulas uroepiteliales y/o a
la superficie del material de la sonda.
Las clulas uretrales y vesicales poseen
receptores manosa-especficos y, algunas
cepas de Escherichia coli poseen ligados
manosa-especficos en sus fimbrias o pili,
que permiten la unin a los receptores.
Ocurrida la unin, la capacidad para
producir infeccin vesical o renal depende
de factores de virulencia como adhesinas,
hemaglutininas, hemolisinas, ureasas, etc.
Estos factores son crticos para producir
IVU en pacientes sin sonda vesical, mientras
que en los pacientes sondeados los daos
anatomofisiolgicos producidos por la
presencia de la sonda, tienen mayor
importancia que la virulencia del germen.
La sonda vesical es un sitio de adherencia y
persistencia bacterianas. En los pacientes
sondeados la unin de las bacterias al
material de la sonda y su crecimiento en
forma de biofilm depende de la especie
bacteriana, la presencia de protenas y sales
en la orina, el pH urinario y la composicin
del material de la sonda. El crecimiento
bacteriano como biofilm se produce en el
interior de la sonda, la acumulacin de
bacterias y sus productos extracelulares,
protenas, cristales, sales y detritus celulares
llega eventualmente a producir incrustaciones que pueden obstruir el flujo de la orina y
servir como nido persistente de infeccin.
vaciamiento vesical completo. La sonda
destruye la capa de mucopolisacrido que
recubre la vejiga, daa el revestimiento
epitelial de la pared vesical e induce una
reaccin infamatoria, adems de impedir un

vaciamiento vesical completo. La orina

residual sirve como medio de cultivo y los
traumas repetidos, incrustaciones en la pared
de la sonda, las obstrucciones intermitentes
por torcedura o pinzamiento de la sonda
producen circunstancias que semejan a una
infeccin en espacio cerrado que permite la
invasin de la pared vesical y el reflujo de
orina infectada a los ureteres o riones.

tcnicas correctas de insercin asptica y

mantenimiento de la sonda.

Agentes etiolgicos

Q Hacer nfasis en el lavado de manos

inmediatamente antes y despus de
cualquier manipulacin de la sonda o los
componentes del sistema de drenaje.

De las enterobacterias Escherichia coli y

Proteus mirabilis, son los agentes ms
comunes de IVU nosocomial en hospitales
para pacientes que requieren cuidados
agudos. Los pacientes que estn recibiendo
antibiticos por cualquier indicacin tienen
riesgo de adquirir bacterias resistentes como
Enterococo, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marscencens y Enterobacter spp.
Finalmente, en pacientes debilitados y con
sonda urinaria de larga permanencia se
agregan organismos como Estafilococo
coagulasa negativo, Morganella morganii y
Cndida albicans.

Recomendaciones para la prevencin

de infecciones de vas urinarias por
cateterizacin vesical
Q Solo deben manejar las sondas urinarias
las personas (personal sanitario, los mismos
pacientes o sus familiares) que conozcan las

Q El personal del hospital debe ser educado

peridicamente sobre las tcnicas correctas
para la insercin de sondas vesicales y sus
cuidados de mantenimiento.
Q Instalar sondas solamente cuando sea
estrictamente necesario.

Q Instalar las sondas empleando tcnica

asptica y equipo estril.
Q Fijacin adecuada de la sonda.
Q Emplear sistemas de drenaje estril y
constantemente cerrado.
Q Cuando
sea
necesario,
efectuar
irrigaciones. Estas debern llevarse a cabo
en forma intermitente y no continua.
Q Obtener las muestras para urocultivo con
tcnica asptica.
Q Mantener el flujo de la orina libre de
obstrucciones.

Bacteremias y otras infecciones

endovasculares
Definicin
La bacteremia es la expresin ms clara de
la infeccin bacteriana de cualquier tipo y
constituye su manifestacin ms grave. Bacteremia puede definirse como la presencia
de bacterias en estado de multiplicacin
activa en el torrente sanguneo, con
liberacin de

productos txicos para el husped y

capacidad de producir infecciones en
diversos rganos y sistemas. Usualmente,
produce una serie de signos y sntomas
caractersticos.
Como
infecciones
nosocomiales las bacteremias tienen gran
importancia, ya que identifican los
problemas infecciosos ms graves que
ocurren en el hospital. La deteccin de
bacteremia depende entre otros factores de
la intensidad con que se busca, de la
metodolo-ga que se emplea para
identificarla y de las circunstancias clnicas
por las cuales se emprende su bsqueda.
Las bacteremias nosocomiales se clasifican
en dos grandes grupos:
Q Bacteremias "primarias", en las que no
existe clnicamente un foco primario
responsable del episodio de bacteremia.
Q Bacteremias "secundarias", en las que
existe una asociacin clnica, temporal y
bacteriolgica con un sitio de infeccin
reconocido en el paciente.
Los sitios de infeccin primaria que generan
la bacteremia son: vas urinarias, infeccin
endovascular, pulmn, infeccin intraabdominal, heridas quirrgicas e infecciones
de piel y tejidos blandos.
Las bacteremias primarias que se presentan
durante hospitalizacin se consideran
nosocomiales. Las bacteremias secundarias
a infeccin adquirida en el hospital se
consideran tambin nosocomiales, y reciben
la misma designacin cuando el episodio de
bacteremia se presenta despus de 48 horas
de estancia hospitalaria.

Diagnstico
Para diagnosticar bacteremia se requiere de
elementos clnicos (cuadro clnico) y recuperar el agente etiolgico en hemocultivos
(cultivo positivo).

Cuadro clnico
El inicio de los sntomas con frecuencia es
sbito, con calosfro, taquicardia, taquipnea,
seguido de la aparicin de fiebre de entre
38,5 y 40oC. Algunos enfermos tienen
nausea, vmito, evacuaciones diarreicas o
broncoespasmo
durante
el
episodio
bactermico. En los ancianos pueden
dominar las manifestaciones enceflicas
como confusin, letargia, somnolencia o
agitacin psicomotriz, algunas veces incluso
sin llegar a presentar fiebre (bacteremia
afebril del anciano). En prematuros y
neonatos son datos comunes distermia,
hipotermia, irritabilidad, perodos de apnea,
ictericia o succin dbil.
Si la bacteremia se prolonga el paciente
puede pasar a un estado de choque sptico
con hipotensin, oliguria, coagulopata y
falla orgnica mltiple. Las alteraciones de
laboratorio ms frecuentes son: leucocitosis
de 10.000 a 30.000 por mm3, plaquetopenia,
alargamiento de los tiempos de coagulacin.
La determinacin de gases arteriales muestra
alcalosis inicial y tardamente acidosis e
hipoxemia, y como fenmenos reactivos,
aparecen hiperfibrinogenemia, incremento
en los niveles de protena C reactiva, incremento en la velocidad de sedimentacin
globular e hipoalbuminemia.

Hemocultivos
Uno o ms hemocultivos son indispensables
para confirmar el diagnstico de bacteremia.
Su utilidad mxima es proporcionar el diagnstico etiolgico en grupos de pacientes de
alto riesgo como: pacientes hospitalizados
que desarrollan fiebre, enfermos con neutropenia y fiebre y pacientes con infeccin
nosocomial. Las condiciones ideales para
recuperar bacterias en hemocultivos son:
toma de la muestra en el momento adecuado, es decir, tan tempranamente como sea
posible en el episodio de fiebre, tomar la
muestra con tcnica asptica utlizando
guantes estriles, cubrebocas, preparando la
piel con tintura de yodo al 2% o yodopovidona y dejando actuar el antisptico un
minuto, inoculando de inmediato la sangre
obtenida en el frasco o tubo de hemocultivo,
en un volumen que tenga una relacin de 1:5
a 1:10 con la cantidad total de caldo de
cultivo. Se deben tomar dos muestras
cuando el patgeno anticipado no pertenece
a la flora cutnea y la prevalencia es baja a
moderada.
Cuando se busca documentar bacteremia en
sospecha de endocarditis infecciosa o
infeccin endovascular, es deseable tomar
tres muestras de sitios diferentes de
venipuntura y si el paciente ha recibido
antibiticos previamente, el nmero de
muestras puede ser de cuatro o mayor. El
intervalo de tiempo entre la obtencin de las
muestras puede ser tan solo de 15 minutos si
la enfermedad es grave, la condicin del
paciente inestable y urge iniciar antibioticoterapia. En el extremo opuesto puede ser
de una hora o mayor si el cuadro es crnico
y la condicin del paciente estable, como en
endocarditis bacteriana subaguda.
La obtencin de resultados de los hemocultivos depende del sistema de procesamiento
de cada institucin, manual o automatizado,
y
En su estudio se designaron tres categoras
de enfermedad basal:

generalmente vara de 12 a 72 horas. La

tincin de gram puede dar informacin de
gran utilidad para guiar la seleccin de la
teraputica antimicrobiana. Es responsabilidad de mdicos y enfermeras estar
familiarizados con el sistema de procesamiento de hemocultivos de su institucin.
En la interpretacin de los resultados deben
considerarse los datos clnicos individuales.
Estafilococo epidermidis, corinebacterias y
bacillus especies son contaminantes frecuentes, a menudo se aslan en solo una de tres
muestras. Si el paciente no tiene factores de
riesgo para bacteremia por estos grmenes,
como inmunosupresin, prtesis, lneas de
acceso vascular, e historia de adiccin a
drogas intravenosas y no hay leucocitosis, es
fcil concluir que pueden ser contaminantes.
Por otro lado, los bacilos gramnegativos, los
estreptococos pigenos y los neumococos
rara vez se aslan como contaminantes. El
aislamiento adquiere mayor solidez cuando
hay concordancia con el aislamiento
bacteriolgico en otro sitio corporal
clnicamente afectado.

Epidemiologa
Las bacteremias nosocomiales son, cuando
menos en parte, una consecuencia del
progreso mdico ya que los avances en
ciruga, anestesia, quimioterapia antineoplsica, hemoterapia y tratamiento de sostn
de padecimientos metablicos y degenerativos permiten la sobrevida de pacientes
debilitados o altamente susceptibles a
infeccin.
La incidencia global de bacteremias en las
ltimas dos dcadas flucta entre 10 a 15
episodios por cada 1.000 pacientes hospitalizados. McCabe y Jackson, establecieron la
influencia de la enfermedad subyacente a la
bacteremia en su pronstico y mortalidad.
$ rpidamente fatal, como leucemia aguda,
en la que la mortalidad fue de 91%;

$ enfermedad fatal a largo plazo, categora

que se aplic a pacientes con neoplasias,
nefropata o cirrosis heptica en la que la
mortalidad fue del 66%;
$ enfermedad no fatal, pacientes diabticos
o con condiciones obsttricas en los que
la mortalidad fue de 11%.
Esta influencia de la enfermedad subyacente
sobre el desenlace de las bacteremias se ha
confirmado subsecuentemente en diversas
investigaciones.

Etiologa
Escherichia coli es la causa ms comn de
bacteremia secundaria a infeccin urinaria.
Klebsiella spp, Enterobacter spp y Serratia
spp son causas frecuentes de bacteremia
primaria y bacteremia secundaria asociada a
infecciones endovasculares. Pseudomonas
aeruginosa predomina en bacteremias
secundarias a quemaduras extensas y
neumonas en pacientes con ventilacin
mecnica, y Estafilococo epidermidis es
comn en pacientes con endocarditis en
vlvula cardaca protsica y pacientes en
hemodilisis o con derivaciones internas
ventriculoatriales de lquido cefalorraqudeo.
Cndida albicans y Cndida spp son
agentes etiolgicos en bacteremias en
pacientes
bajo
nutricin
parenteral,
pacientes
inmunosu-primidos
y
en
superinfecciones
en
enfermos
con
antibioticoterapia de amplio espectro por
tiempo prolongado.

Prevencin de bacteremias
Q Identificacin del husped susceptible.
Los siguientes elementos pueden ser de
utilidad para predecir quines son los
enfermos con mayor riesgo para desarrollar
bacteremia nosocomial:
$ de todas las bacteremias nosocomiales
del 30 al 45% se presentarn en los
enfermos internados en la UCI;
$ el uso generalizado de una o ms vas de
acceso vascular en los pacientes de UCI
los coloca en alto riesgo de bacteremia
secundaria a infeccin asociada a
implemento endovascular;
$ la
eficiencia
de
la
vigilancia
epidemiolgica para detectar cualquier
tipo de infeccin es mayor en las UTIs
que en otras reas de los hospitales, por
lo tanto, tambin es factible detectar y
vigilar con mayor eficiencia las
bacteremias que ah ocurren;
$ debe existir una poltica liberal para toma
de hemocultivos en pacientes febriles en
las UCIs;
$ la mayora de los brotes epidmicos de
bacteremias nosocomiales se han
presentado en UCIs.
Q La mayora de las bacteremias
secundarias deben ser prevenibles. La
prevencin primaria radica en el manejo
ptimo de la fuente de infeccin. Las
infecciones urinarias en su gran mayora
relacionadas a sondeo vesical son la mayor
fuente de bacteremias secundarias y los
pacientes con sonda vesical estn en mayor
riesgo.
Q Las vas de acceso vascular son causa de
hasta un tercio de los casos de bacteremia

nosocomial y los factores que se conjuntan

para su aparicin son la ruptura de las
tcnicas de instalacin y cuidado de vas de
acceso vascular y la gravedad de la enfermedad subyacente. Los hospitales deben contar
con normas para procedimientos de instalacin y cuidado de las vas de acceso vascular
y preferentemente con equipos de personal
especializado para el manejo de la terapia
intravenosa.
Q La revisin de los esquemas de profilaxis
con antibiticos en ciruga y de la utilizacin
de antibiticos en general junto con el anlisis de los informes de susceptibilidad de
grmenes aislados en hemocultivos establecern la magnitud de los problemas de
resistencia existentes en un hospital dado y
deben ser difundidas entre el personal del
hospital peridicamente. Esta informacin
dar pautas para el uso racional de
antibiticos como terapia emprica inicial y
bases solidas para mejorar el empleo de
antibiticos.

Generalidades
La va intravenosa para la aplicacin de
medicamentos y soluciones se emplea hasta
en el 30 a 50% de los pacientes hospitalizados y los catteres arteriales perifricos y
pulmonares se emplean en las UCI para
monitorizar variables hemodinmicas y
gases arteriales que brindan informacin de
gran utilidad en el manejo de enfermos
graves. Independientemente del tipo de
implemento utilizado, sea cnula corta o
catter, e insertado por va percutnea o
mediante
venodiseccin,
todos
los
implementos intravasculares tienen factores
de riesgo comunes para infeccin que son:
Q Se pierde el mecanismo de defensa
constituido por la piel ntegra.
Q Los microorganismos que forman parte
de la flora cutnea normal del paciente y
bacterias adquiridas en el hospital pueden
tener acceso al interior de la vena o arteria.

Q Finalmente,
el
reconocimiento
y
tratamiento adecuado de las infecciones
localizadas y evitar o minimizar los
procedimientos invasivos que pueden
originar bacteremia son medidas lgicas
para prevenir bacteremia nosocomial.

Q La capacidad de algunas bacterias para

adherirse al material de la cnula o catter
les puede permitir que evadan la accin de
clulas fagocticas, factores bactericidas del
suero o la accin de antibiticos y esto les
permite diseminarse en el interior del
torrente sanguneo.

Infecciones endovasculares

Q El cogulo fibrinoplaquetario que se

forma en la vena o arteria sobre la superficie
externa de la cnula o catter puede
contaminarse no solo por organismos de la
piel, sino tambin por microorganismos
procedentes de infecciones a distancia o por
lquidos o medicamentos previamente
contaminados que pasen a travs de la
cnula. El cogulo contaminado puede servir
como nido para propagacin y diseminacin
de microorganismos.

Definicin
Infeccin endovascular se aplica a las
infecciones de localizacin en el torrente
intravascular, incluyendo al corazn, los
grandes vasos con o sin la presencia de
prtesis como vlvulas o injertos o parches
as como los sitios de acceso venoso
perifrico o central, lneas arteriales y vas
de acceso para hemodilisis.

Tipos de infeccin mas comunes

asociadas a cnula intravenosa

Q Infeccin en el sitio de acceso. Presencia

de pus en el sitio donde la cnula penetra la

piel e inflamacin localizada, independientemente del resultado del cultivo.

Q Celulitis. Se caracteriza por enrojecimiento, aumento de temperatura local,
edema e hipersensibilidad de la piel
alrededor del sitio de acceso con o sin
linfadenopata asociada.
Q Tromboflebitis. Datos inflamatorios y/o
trombosis del trayecto venoso y salida de
pus por el orificio de entrada al realizar
compresin sobre el segmento venoso
afectado. Se asocia ms frecuentemente a
fiebre y signos sistmicos de infeccin.
Se considera que las cnulas y las agujas de
acero tipo "mariposa" tienen un riesgo
relativo de infeccin del 3% y 2% respectivamente. Los catteres subclavios cerca de
un 14%, mientras que los catteres introducidos por venodiseccin tienen un riesgo
aproximado del 27% y se asocian a septicemia con una frecuencia de 2 a 3 veces ms
alta que los catteres instalados por va
percutnea. Estas frecuencias de infeccin
van a mostrar la influencia de: condiciones
de instalacin (electiva o de emergencia),
experiencia y destreza del personal que los
instala, condicin general del paciente,
duracin de su permanencia y tipo de infusiones y medicamentos que se administran a
travs de las mismas.

Etiologa
Estafilococo coagulasa negativo es el
germen aislado con mayor frecuencia, sin
embargo, el nmero de casos de sepsis clni-

ca se ha calculado en una relacin de 71:1.

Para Estafilococo aureus, Pseudomonas spp
y Cndida spp la relacin se calcula en 7:1 y
finalmente
para
Klebsiella
spp,
Enterobacter spp y Serratia spp la relacin
es 6:1 lo que indica mayor posibilidad de
sepsis con cultivos positivos a estos
patgenos.
Para determinar si un episodio de bacteremia
est relacionado con una cnula o catter,
Maki introdujo un mtodo semicuantitativo
para el cultivo de los catteres que puede ser
til para distinguir entre contaminacin e
infeccin. Consiste en realizar una desinfeccin cuidadosa de la piel del sitio de entrada
de la cnula o catter, retirarlo y con tcnica
estril cortar 4-5 cm distales del catter,
introducirlo en un tubo estril y enviarlo de
inmediato al laboratorio de microbiologa
donde se inocula por rodamiento sobre una
placa de agar sangre de carnero. Despus de
incubacin se cuenta el nmero de colonias
bacterianas y, si es de 15 o mayor, la posibilidad de bacteremia con este punto de
origen es alta.

Medidas de control para la prevencin

de infecciones asociadas con la terapia
intravenosa
Q Indicaciones sobre uso. La terapia
intravenosa (IV) debe usarse solo con
indicaciones diagnsticas o teraputicas
precisas.
Q Las cnulas perifricas de plstico deben
reemplazarse cada 48 a 72 horas.
Q Lavado de las manos. El personal del
hospital debe lavarse las manos antes de
proceder a la insercin de una cnula IV.
Q Las insercin de cnulas centrales debe
hacerse con guantes estriles.

Q Eleccin del punto de insercin. Para la

canulacin IV en adultos se prefieren las
extremidades superiores.

Q Preparacin del punto de insercin. Debe

utilizarse antisptico para preparar el sitio de
puncin. Se prefiere tintura de Yodo al 1% a
2%, tambin se puede utilizar clorhexidina,

Yodoforos o alcohol al 70% y debe dejarse

actuar por cuando menos 30 segundos. No
se deben emplear compuestos de
benzalconio ni hexaclorofeno.
Q Procedimientos
posteriores
a
la
insercin. La cnula o catter debe
asegurarse para mantener su estabilidad en
el punto de insercin. Debe aplicarse un
apsito estril para cubrir el sitio de
insercin. La fecha de insercin debe
anotarse en un lugar donde pueda hallarse
con facilidad.
Q Mantenimiento del sitio de insercin.
Todo paciente con terapia IV debe evaluarse
diariamente para buscar complicaciones
relacionadas con la cnula, palpando
suavemente el sitio de insercin. Si existe
dolor o hipersensibilidad local, o bien fiebre,
deber retirarse el apsito para inspeccionar
el sitio.
Q Procedimientos especiales para catteres
cuyas puntas se localizan en los grandes
vasos centrales:
$ los catteres centrales deben introducirse
con tcnica asptica y equipo estril
incluyendo guantes y batas;
$ los catteres centrales deben extraerse
cuando finaliza su indicacin mdica o
hay sospecha de que son causa de
infeccin;
$ cuando los catteres centrales deben
mantenerse por perodos prolongados
hay que examinar el punto y cambiar el
apsito cada 48 a 72 horas.

Mantenimiento de los juegos

administracin de soluciones

de

Q Los tubos de administracin IV deben

renovarse cada 48 horas.
Q Los tubos se cambiarn despus de la
administracin de sangre, derivados o
emulsiones de lpidos.
Q Entre los cambios de componentes, el
sistema IV debe mantenerse tan hermtico
como sea posible. Los accesos a los tubos,
como cuando se requiere administrar medicamentos, han de efectuarse a travs de
inyeccin por las vlvulas de entrada, las
cuales debern desinfectarse con antisptico, o bien mediante llaves de tres vas.
Q En casos de infeccin o flebitis debe
cambiarse todo el sistema IV y la cnula de
sitio.
Equipos profesionales
terapia intravenosa

entrenados

en

El entrenamiento especial de grupos profesionales para el manejo de sistemas IV,

quienes se dediquen a la insercin y mantenimiento de las cnulas, puede reducir el
riesgo de infecciones relacionadas con estos
dispositivos.

Neumona nosocomial
Definicin
Neumona nosocomial (NN)es la infeccin
del tracto respiratorio inferior que se
desarrolla durante la hospitalizacin de un

paciente; dicha neumona no debe estar

presente ni en perodo de incubacin al
momento de ingreso del enfermo al hospital
y habitualmente no se manifiesta clnicamente en las primeras 48 a 72 horas de
estancia hospitalaria.
La NN es responsable de entre el 10 y 20%
de las infecciones intrahospitalarias y en los
EUA ocupa entre el segundo y tercer lugar
como infeccin nosocomial ms frecuente
despus de las del tracto urinario y/o heridas
quirrgicas. Otra caracterstica importante
de la NN es la de tener un elevado ndice de
mortalidad que puede llegar en ocasiones
hasta el 50%. Por estas razones, la NN es un
problema de importancia central para
cualquier programa de control de
infecciones intrahospitalarias.

Diagnstico
Los criterios diagnsticos de NN de uso ms
frecuente son: aparicin de fiebre, tos y
esputo purulento, en combinacin con la
evidencia en la radiografa del trax de un
infiltrado pulmonar nuevo o progresivo.
Tincin de Gram de expectoracin compatible (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo con objetivo seco dbil
25X, un microorganismo predominante o de
localizacin
intracelular)
y
cultivos
positivos a un solo germen en: esputo,
aspirado tra-queal, lquido pleural o sangre
(hemocul-tivos).
Los criterios clnicos junto con los cultivos
de esputo o aspirados traqueales son sensiLa NN se ha reconocido frecuentemente
como una infeccin postoperatoria. En la
dcada de los setenta, hasta el 75% de las
NN ocurrieron en pacientes sometidos a
intervenciones quirrgicas y el riesgo fue 38
veces ms alto para procedimientos quirrgicos toracoabdominales que para cirugas
de otros sitios corporales. En los ltimos
aos, varios estudios han identificado a
subgrupos de pacientes con alto riesgo para
desarrollar NN bacteriana y son: pacientes

bles para patgenos bacterianos, sin embargo, son de poca especificidad en pacientes
con asistencia mecnica ventilatoria, y los
hemocultivos y cultivos de lquido pleural
tienen muy baja sensibilidad diagnstica.
Por esta razn, en los pacientes bajo
asistencia mecnica ventilatoria se han
diseado crite-rios diagnsticos para NN
uniformes, en los que se requiere el empleo
de broncoscopa para la obtencin de
muestras que se some-ten a cultivos
cuantitativos como: cepillado bronquial
protegido, lavado broncoalveolar y lavado
broncoalveolar protegido. La sensi-bilidad y
especificidad de estos mtodos van del 70%
a 100%,aunque pueden ser menores en
pacientes bajo tratamiento antibitico.
Desafortunadamente, la broncoscopa es un
procedimiento invasivo y puede dar origen a
complicaciones como hipoxemia, sangrado
y arritmias. Por esta razn se ha introducido
la cateterizacin ciega de la va respiratoria
distal para obtener secrecin endotraqueal
para cultivo cuantitativo, pero el papel de
este procedimiento aun no est bien definido
en el diagnstico de NN.

Epidemiologa
Se ha considerado a la NN como responsable del 15% del total de las infecciones
nosocomiales. En 1984 la incidencia global
de NN en EUA fue de 6 casos por 1.000
egresos hospitalarios, fluctuando entre 4,2 y
7,7 casos por 100 egresos en relacin con
diferentes tipos de hospitales.
con intubacin endotraqueal y/o asistencia
mecnica ventilatoria, pacientes con
depresin del estado de alerta (especialmente aquellos con trauma craneoenceflico
cerrado), antecedente de aspiracin de
conte-nido gstrico de alto volumen;
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
subyacente y sujetos con edad mayor de 70
aos.

Otros factores definidos son: cambios en los

circuitos de los ventiladores cada 24 horas,
hospitalizacin durante las estaciones de
otoo-invierno, empleo de cimetidina con o
sin anticidos para la profilaxis de la
hemorragia gastrointestinal por estrs,
administracin previa de antibiticos,
instalacin
de
sonda
nasogstrica,
traumatismo severo y antecedente de
broncoscopa reciente.
La importancia de la asistencia ventilatoria
mecnica se ha hecho evidente por la incidencia estratificada informada por el NNIS
de acuerdo al uso de ventilacin mecnica y
tipo de unidad de cuidado intensivo (UCI).
Entre 1986 y 1990 la frecuencia media de
NN asociada a ventilacin mecnica por
cada 1.000 das de ventilacin fue de 4,7 en
UCI peditrica, y hasta 34,4 en UCI para
quemados, lo que contrasta con la frecuencia
de NN no asociada a ventilador de 0 en UCI
peditricas y 3,2 en UCI de trauma.
La mortalidad cruda por NN vara del 20%
al 50%, la mortalidad atribuible a NN es de
un 30% a un 33% y la NN ha llegado a
representar el 60% de todas las muertes
secundarias a infeccin nosocomial. Los
pacientes bajo asistencia ventilatoria
mecnica tienen mayor mortalidad que
aquellos que no la requieren y otros factores
como la enfermedad subyacente y la
presencia de fallas orgnicas asociadas
tienen un alto valor predictivo para la
mortalidad por NN. Los anlisis de morbilidad indican que la NN prolonga la
duracin de la hospitalizacin entre 4-9 das
e incrementa notablemente los costos, los
que se han calculado en 1.2 billones de
dlares anualmente en los EUA.

Agentes etiolgicos
La etiologa vara de acuerdo al tipo de
hospital, poblacin y mtodos diagnsticos
tasas pueden expresarse en pacientes
infectados por 100 das de estancia en UTI o
por 1000 das de ventilacin para facilitar
comparaciones y establecer tendencias.

empleados. En la mayora de las series las

bacterias aerbicas alcanzan cerca de las 3/4
partes de los aislamientos bacteriolgicos,
seguidas por los hongos y raramente se
notifican bacterias anaerobias y virus como
causa de NN. Las NN bacterianas son
frecuentemente polimicrobianas y los
bacilos
gramnegativos
son
los
microorganismos
predominantes;
sin
embargo
Staphylococcus
aureus,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae
son
agentes
etiolgicos
importantes en NN que ocurren 48 a 96
horas despus de intubacin endotraqueal.
En los hospitales participantes en el NNIS
ocurrieron,
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae,
Escherechia coli, Serratia marcescens y
Proteus spp.

Pautas para la prevencin

neumona nosocomial

de

Generales:
Educacin del personal
Los trabajadores de salud deben ser
educados sobre neumonas nosocomiales
bacterianas y los procedimientos de control
para su prevencin.
Vigilancia
Debe llevarse a cabo un programa de
vigilancia para neumonas bacterianas entre
los pacientes con alto riesgo de neumona
nosocomial bacteriana (como aquellos bajo
asistencia ventilatoria mecnica y pacientes
postoperados seleccionados) para determinar
tendencias
e
identificar
problemas
potenciales
como
microorganismos
problema y sus
susceptibilidades a
antibiticos. Las

Q No se deben llevar a cabo cultivos

rutinarios de pacientes o equipos para

terapia respiratoria, pruebas de funcin

pulmonar o mquinas de anestesia.

Interrupcin de la transmisin
de microorganismos
Esterilizacin, desinfeccin y
mantenimiento de equipos
Q Llevar a cabo la limpieza completa de
todos los equipos y aparatos antes de ser
enviados a desinfeccin o esterilizacin.
Q Para aquellos implementos o equipos que
entran en contacto directo con las membranas mucosas o la va respiratoria inferior
(instrumental semicrtico) se debe utilizar
desinfeccin de alto nivel o esterilizacin
con desinfectantes aprobados. Posterior a la
desinfeccin dichos instrumentos se deben
enjuagar,secar y empacar cuidando no
conta-minarlos durante dicho proceso.
Q Se debe emplear agua estril para
enjuagar el equipo semicrtico reutilizable.
Q No se debe reprocesar el equipo que es
manufacturado para utilizarse una sola vez,
a menos que se tenga la seguridad de que no
representa una amenaza para el paciente y
que su integridad o funcin no se modifican
al reprocesarse.

Circuitos de ventiladores y humidificadores

Q Los circuitos respiratorios, vlvulas
espiratorias y humidificadores deben
cambiarse cada 48 horas.
Q Debe
drenarse
peridicamente
y
desecharse cualquier condensado que se
colecte en los circuitos de ventilacin
mecnica, teniendo cuidado de que no
refluya hacia el paciente.
Lquidos para humidificadores
Q Debe utilizarse agua estril para llenar
los humidificadores de burbujeo y wick.
Nebulizadores de medicamentos de bajo
volumen
Q Entre tratamientos para el mismo
paciente se deben desinfectar y enjuagar con
agua estril y dejarse secar al aire.
Q Deben emplearse nicamente lquidos
estriles para nebulizacin y dispensarse
asoticamente.
Q Si se utilizan viales de multidosis, deben
manejarse, dispensarse y almacenarse de
acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Medidas perioperatorias para la

prevencin de neumona postoperatoria
Los pacientes que recibirn anestesia y sern
sometidos a ciruga torcica o abdominal, o
quienes padecen disfuncin pulmonar
impor-

tante
como
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica,
anormalidades
musculoesquelticas del trax o quienes
tengan pruebas anorma-les de funcin
pulmonar, deben recibir terapia pre y
postoperatoria e instrucciones para prevenir
las complicaciones postopera-torias como la
neumona.

26.000, debido a una estancia hospitalaria

prolongada, administracin de antibiticos,
utilizacin de material de curacin en
grandes cantidades, costo del tiempo de
mdicos y enfermeras a su cuidado y a que
el paciente con herida infectada es ms
susceptible a adquirir otras infecciones
nosocomiales.

La terapia preoperatoria debe incluir el

tratamiento y resolucin de las infecciones
pulmonares y esfuerzos para facilitar la
eliminacin de las secreciones respiratorias
(mediante el uso de broncodilatadores y
percusin y drenaje postural), as como la
suspensin del hbito de fumar y
discusiones
sobre
la
importancia
postoperatoria de toser con frecuencia,
efectuar
inspiraciones
profundas
y
deambular (tan pronto como lo permitan las
condiciones mdicas). El paciente debe
demostrar y hacer prcticas al respecto.

El conocimiento de los factores que

interactan en el desarrollo de infeccin de
herida quirrgica y su frecuencia, se ha
adquirido mediante la realizacin de
estudios
epidemiolgicos
tanto
retrospectivos como prospectivos, a travs
de los cuales se ha demostrado que es
posible disminuir la frecuencia de
infecciones de herida quirrgica hasta en un
35%.
Esta dismi-nucin representa un
ahorro de millones de dlares, que
obviamente excede todos los costos
operacionales de un sistema o programa de
vigilancia en el que el costo-efectividad es
muy evidente, an ignorn-dose los otros
beneficios clnicos que conlleva la reduccin
de la infeccin de herida quirrgica. Los
efectos benficos de un sistema de vigilancia
de herida solo pueden ser inferidos a travs
del tiempo, al identificar los problemas que
no se hubieran detectado sin una
recopilacin prospectiva de datos, que
brinden apoyo racional para las correcciones
que se hagan necesarias.

Infecciones de heridas
quirrgicas
A pesar del gran avance en la ciruga
contempornea,
la
adquisicin
de
infecciones nosocomiales representa un
grave problema para muchos pacientes en el
perodo postoperatorio y de ellas, la
infeccin de la herida quirrgica es la mas
frecuente, representando en la mayora de
las series publicadas el segundo lugar de
infecciones
adquiridas
intrahospitalariamente. Las consecuencias
de una herida infectada van desde molestias
mnimas hasta la muerte. En los casos
complicados, los resultados de esa infeccin,
anulan los beneficios de la ciruga realizada
encontrndose el paciente en peores
condiciones que antes del procedimiento
quirrgico.
La infeccin de la herida quirrgica es una
de las tres infecciones nosocomiales ms
costosas, calculndose entre US$1.900 y

Para realizar una vigilancia epidemiolgica

adecuada de infecciones de herida
quirrgica con fines de control y prevencin
de las mismas, se deben de utilizar
definiciones adecuadas y comparables.
Recientemente, el Programa de Infecciones
Hospitalarias del Centro para el Control de
las Enfermedades elabor una nueva
definicin de infecciones nosocomiales,
redefiniendo las infecciones de herida
quirrgica. Las infecciones de herida
quirrgica se dividen en incisionales y
profundas y solo se consideran adquiridas
intrahospitalariamente aquellas que no se

encontraban presentes o en incubacin al

tiempo del ingreso hospitalario.

Caractersticas de una herida quirrgica

profunda

Se define como Infeccin de Herida

Quirrgica Incisional aquella que ocurre en
el sitio quirrgico dentro de los primeros 30
das despus de la ciruga, que involucra
piel, tejido subcutneo, o msculos
localizados por debajo de la aponeurosis
involucrada y que presenta cualquiera de las
siguientes caractersticas:

Q Secrecin purulenta del drenaje colocado

por debajo de la aponeurosis.

Caractersticas de una infeccin de herida

quirrgica incisional
Q Secrecin purulenta de la incisin o de
algn drenaje colocado en el tejido
subcutneo.
Q Aislamiento de microrganismos en el
cultivo de la secrecin de la herida que fue
cerrada en forma primaria.
Q Herida que el cirujano responsable juzga
como infectada en base a su juicio clnico,
an con cultivo negativo de la secrecin.
Se define como Infeccin Profunda de
Herida Quirrgica aquella que ocurre en el
rea quirrgica especfica dentro de los
primeros 30 das despus de la ciruga, si no
se coloc ningn implante, o dentro del
primer ao si se coloc implante. Se define
como implante a aquel cuerpo extrao de
material
sinttico
colocado
permanentemente en el paciente durante la
ciruga, por ejemplo prtesis articulares,
vasculares, etc. Estas infecciones involucran
los espacios y tejidos del rea quirrgica real
y se encuentran por debajo de las
aponeurosis presentando las siguientes
caractersticas:

Q La herida espontneamente se abre o es

deliberadamente abierta por el cirujano
cuando el paciente tiene fiebre ( >381C ) o
dolor localizado an con cultivo negativo de
la secrecin.
Q Presencia de absceso o cualquier
evidencia de infeccin observada durante los
procedimientos diagnsticos.
Q El cirujano diagnostica infeccin.
Cerca del 50% de las infecciones de herida
quirrgica se presentan durante la primera
semana del postoperatorio y casi el 90% se
diagnostican dentro de las dos semanas
siguientes a la ciruga, por lo que, un
porcentaje no despreciable de infecciones de
herida quirrgica se manifiestan cuando el
paciente ha dejado el hospital.
Esta manifestacin tarda de la infeccin
hace que aquellos cirujanos que no llevan un
seguimiento de sus pacientes de por lo
menos 30 das postoperatorios, tengan la
impresin de una frecuencia de infeccin
menor a la real y entonces la posibilidad de
aprendizaje de las circunstancias que se
relacionaron con las infecciones de herida
que no se diagnosticaron, impide que no se
cuente con factores de retroalimentacin
para el control y prevencin de las mismas.
Altemeier, en 1964, estableci una clasificacin basada en la estimacin clnica de la
densidad y contaminacin bacteriana para

predecir el riesgo subsecuente de infeccin,

tipifica a las heridas en cuatro grupos:
heridas
limpias,
heridas
limpiascontaminadas, heridas contaminadas y
heridas sucias, de acuerdo al incremento
progresivo de la contaminacin bacteriana y,
por lo tanto, del riesgo de infeccin, ya que
la frecuencia de infecciones vara desde
menos del 2% en heridas limpias, hasta el
30% en heridas sucias.

gastrointestinal del tracto digestivo incidido.

Incisin de los tractos biliar, genitourinario,
respiratorio u orofarngeo con infeccin
presente en su contenido.

Clasificacin de las heridas quirrgicas

de acuerdo al grado de contaminacin
bacteriana

Herida sucia o tipo IV:

Herida limpia o tipo I:

Q Ciruga electiva no traumtica, cierre
primario de la herida, sin drenajes. Sin
evidencia de inflamacin o infeccin.
Q No se inciden los tractos genitourinario,
respiratorio, digestivo ni orofarngeo. No
hay ruptura en la tcnica asptica.
Herida limpia-contaminada o tipo II:
Q Ciruga electiva o de urgencia, pueden
existir
cambios
macroscpicos
de
inflamacin, sin evidencia de infeccin.
Q Se inciden, bajo condiciones controladas
y sin mayor contaminacin, los tractos
digestivo, genitourinario, respiratorio u
orofarngeo; pueden existir pequeas
rupturas de la tcnica asptica.
Q Se colocan
ostomas.

drenajes

mecnicos

Herida contaminada o tipo III:

Q Ruptura
asptica.

importante

de

la

tcnica

Q Incisiones en presencia de inflamacin

no purulenta.

Q Ciruga de urgencia por herida traumtica

o enfermedad inflamatoria aguda que
determinen tejido desvitalisado, cuerpos
extraos retenidos, contaminacin fecal y/o
bacteriana por vscera hueca perforada.
Q Datos de inflamacin e infeccin aguda
con pus encontrado durante la operacin.
Diversos autores argumentan que es mejor
determinar el porcentaje de infeccin de
acuerdo al procedimiento quirrgico
especfico, con lo cual es mas fcil la
deteccin de factores de riesgo, de brotes
epidmicos y la realizacin de estudios
comparativos. As, en la ciruga vascular
catalogada como ciruga limpia la frecuencia
de infecciones vara considerablemente si se
analizan procedimientos carotideos con
ciruga de aorta abdominal. Igual sucede
cuando se compara la frecuencia de
infecciones de herida de apendicetomas,
gastrectomas y colectomas, siendo todas
cirugas limpias contaminadas.
En 1987 la Sociedad de Infectologa
Quirrgica dio los siguientes lineamientos
para la vigilancia de heridas quirrgicas en
relacin a la infeccin :

Q Ciruga de urgencia indicada por herida

traumtica reciente o enfermedad inflamatoria aguda. Salida importante de contenido

Q La vigilancia prospectiva de las heridas

quirrgicas, incluyendo aquellas realizadas

en pacientes externos o de estancia corta,

debe de realizarse por una persona

especficamente entrenada para este

propsito, con el fin de asegurar la

valoracin adecuada de cada herida y

determinar si una herida sana primariamente
o se complica con una infeccin.
Q Por lo anterior se debe de realizar un
seguimiento de todos los pacientes
quirrgicos por un perodo de 30 das. El
seguimiento puede efectuarse bajo cualquier
mtodo que brinde eficazmente los datos
que se buscan.
El porcentaje de xito en el seguimiento
debe de registrarse. La inspeccin deber ser
realizada por una enfermera entrenada en los
principios generales de control de
infecciones y en epidemiologa, que debe de
tener entrena-miento adicional y experiencia
en el diagnstico de infecciones de herida
quirrgica y en la clasificacin de los
riesgos de adquirirla.
En algunas instituciones, un mdico puede
efectuar la funcin de vigilante. El inspector
o vigilante deber ser el responsable de
determinar la frecuencia de infeccin de
heridas quirrgicas, por cirujano y por
servicio o especialidad, analizando dicha
frecuencia de acuerdo a los ndices de riesgo
de infeccin y a la clasificacin tradicional
de heridas e informar confidencialmente de
sus resultados al Jefe o Director de Ciruga y
al Comit de Infecciones Intrahospita-larias,
siendo opcional la identificacin de los
cirujanos involucrados, y se har
responsable al Comit o ante el Comit para
las funciones generales de control de
infeccin.
Q Es recomendable que los datos sean adecuadamente codificados, en orden de mantener la confiabilidad. Cada hospital deber
de determinar cul clasificacin de heridas y

correctivas en brotes epidmicos. Existe

predominio de ciertos grmenes en diversas
regiones anatmicas, que se correlacionan

de ndice de
infeccin utilizar para
recolectar sus datos.
Q El mejor mtodo de vigilancia
epidemiolgica ser aquel que utilice ndices
que no solo determinen la contaminacin de
la herida, sino que categoricen a los pacientes en niveles similares de riesgo, como por
ejemplo, es el ndice de Haley, que incluye
dentro de los factores de riesgo las enfermedades asociadas del paciente y, el tipo y
tiempo del acto quirrgico, categorizando
as a los pacientes en bajo, mediano y alto
riesgo de adquirir una infeccin de herida
quirrgica en cada uno de los grupos de la
clasificacin tradicional de las heridas
quirrgicas, o bien el ndice de Riesgo de
Culver, que califica a los pacientes de
acuerdo al riesgo determinado por la
Sociedad Norteamericana de Anestesiologa.
La frecuencia calculada a informada dentro
de estas categoras permitir al cirujano
comparar su frecuencia de infeccin con la
de sus colegas y con la de l mismo a travs
del tiempo, y permitir a los hospitales
compararse con los ndices de otros
hospitales, independientemente de la
categora de las instituciones. Adems la
identificacin y la notificacin de
infecciones de heridas quirrgicas en forma
endmica facilitan el reconocimiento de
epidemias de infeccin de herida debidas a
Staphylococcus aureus, Pseudomona u otros
grmenes y permite un abordaje rpido y
adecuado de dicho brote.
El conocimiento de las bacterias que ms
comnmente causan las infecciones de
herida quirrgica es muy importante tanto
para seleccionar el tipo de antibitico a
administrar, ya sea de uso profilctico o
teraputico, como para la realizacin de
estudios epidemiolgicos que determinan las
bacterias involucradas en este tipo de
infecciones en cada hospital y tomar
medidas
con la distribucin normal de la flora
bacteriana adyacente al sitio infectado.

As, en las cirugas limpias, en las cuales no

se involucran los tractos gastrointestinales,
genito-urinarios
o
respiratorio
el
Staphylococcus epidermidis es el germen
dominante de las infecciones de herida
quirrgica, mientras que cuando se realizan
cirugas
limpias-contaminadas,
contaminadas o sucias, las bacterias
involucradas
son
grampositivas
y
gramnegativas, tanto aerbicas como
anaerbicas. Con mayor frecuencia se estn
cultivando, de las heridas infectadas y del
medio
hospitalario,
cepas
de
microorganismos resistentes a antibiticos:
bacterias grampositivas y gramnegativas,
mycobacterias de rpido crecimiento y diferentes clases de hongos, principalmente
Cndida, por lo que cada hospital debe de
tener un censo actualizado de sus patgenos
nosocomiales para poder determinar brotes
epidmicos. Si bien es cierto que el grado
de contaminacin bacteriana es crtica para
el desarrollo de infeccin, existen
innumerables factores (locales y sistmicos
del paciente, tcnicos y ambientales) que
influyen en la instalacin de infeccin de
herida quirrgica y es muy difcil aislar y
determinar el efecto de cada uno de ellos

porque al estudiarlos en forma individual

uno no puede estar seguro que los otros
factores permanezcan constantes durante el
perodo de estudio. Sin embargo, su
conocimiento y las posibles interrelaciones
que guardan entre s debern determinar un
criterio quirrgico adecuado, traducido en
una frecuencia, baja de infecciones
quirrgicas, enfatizndose con esto que la
prevencin de la infeccin quirrgica es
responsabilidad primaria del cirujano.
En las heridas limpias la contaminacin
bacteriana es mnima y entonces la influencia de otros factores de riesgo para la
adquisicin de una infeccin en la herida
puede ser analizada y modificada . Adems,
el anlisis de este tipo de heridas permite
hacer la comparacin de la frecuencia de
infeccin de herida quirrgica entre
diferentes instituciones hospitalarias, entre
diferentes cirujanos de un mismo departamento e inclusive de un mismo cirujano,
comparaciones que se deben de efectuar
tambin a travs del tiempo. El porcentaje
de infeccin de heridas limpias es un buen
indicador de la calidad de los servicios
quirrgicos estudiados.
Los factores especficos conocidos que
contribuyen a la ocurrencia de infeccin de
herida quirrgica pueden dividirse en dos
categoras: factores relacionados al husped
y factores relacionados a la ciruga.

La meta de cualquier servicio quirrgico debe ser reducir el porcentaje de infeccin de

heridas limpias a menos del 1%.
Factores relacionados al husped
Se ha demostrado que el riesgo de herida
infectada aumenta en forma proporcional a
la edad del paciente, de tal suerte que
pacientes mayores de 60 aos tienen un
riesgo mayor. Existe una asociacin inversa

entre el estado socioeconmico y el riesgo

de infeccin de herida quirrgica. Esto se
debe quiz a un estado nutricional precario,
higiene personal y ambiental deficientes,
diferencia en la flora bacteriana, menor
cultura mdica y menores facilidades de
asistencia mdica, todo lo cual resulta en

que cuando acuden al hospital los pacientes

lo hacen en estados de enfermedad ms
avanzados.

El estado de salud del paciente previo a la

ciruga es fundamental en el desarrollo de

infeccin de herida quirrgica. Haley

determin que si existen tres o ms
enfermedades asociadas existe un riesgo
significativamente mayor de adquirir una
infeccin de herida quirrgica. Enfermedades tales como diabetes mellitus, cncer,
desnutricin, obesidad, hipoproteinemias,
aumentan el riesgo de infeccin al disminuir
la competencia inmunolgica (del tipo de la
hiposensibilidad tarda). La infeccin
presente en un sitio remoto del organismo
afecta adversamente la frecuencia de
infeccin de herida quirrgica.
Los pacientes con infeccin diagnosticada
no deben de ser sometidos a ciruga electiva
hasta que no se haya tratado y resuelto el
sitio de la infeccin. La importancia de este
hecho se puede ilustrar en la gran frecuencia
de endocarditis despus de ciruga de
corazn abierto en pacientes con
enfermedad periodontal crnica, urosepsis o
prostatitis crnica. Dada la estrecha relacin
que existe entre las enfermedades
coexistentes y el desarrollo de infeccin de
herida quirrgica, un abordaje teraputico
adecuado es, a la medida de lo posible,
programar la ciruga electiva cuando las
enfermedades coexis-tentes se encuentren
tratadas o bajo control.
La ciruga de urgencia y la reoperacin se
consideran factores de riesgo para la adqui-

sicin de una infeccin de herida quirrgica.

Esto es debido a que la mayora, si no es que
la totalidad de este tipo de cirugas son
procedimientos contaminados o sucios. La
ciruga gastrointestinal, especialmente, la
que involucra colon, conlleva un riesgo
mayor por la contaminacin bacteriana
endgena.
La estancia preoperatoria intrahospitalaria
aumenta la posibilidad de infeccin
quirrgica debido a que los pacientes se
exponen y colonizan con los organismos
prevalentes en el hospital. Estas cepas de
bacterias son ms resistentes a los agentes
antimicrobianos y menos sensibles a los
agentes usados para profilaxis. Es tambin
posible que la hospitalizacin preoperatoria
prolongada se deba a condiciones mdicas,
ms graves que vuelven al paciente ms
dbil a la infeccin.
Factores relacionados con la ciruga
La experiencia del cirujano es uno de los
factores mas importantes en la instalacin de
infeccin de herida quirrgica. Entre ms
entrenado est un cirujano, tendr mejores
tcnicas quirrgicas, lo que se refleja en
menor trauma al tejido, mejor hemostasia,
menor tiempo quirrgico y mayor
proteccin a la contaminacin endgena y
exgena transoperatoria, y como resultado
las complicaciones quirrgicas disminuyen.
En hospitales de enseanza los cirujanos en
adiestramiento deben ser supervisados por
cirujanos de ms experiencia.

Siempre que sea posible se deber realizar la mayor parte de los estudios de diagnstico
en forma extrahospitalaria, ingresar al paciente al hospital el mismo da del
procedimiento quirrgico, y siempre que se pueda es preferible realizar ciruga
ambulatoria.
El tipo y el tamao del hospital pueden
llegar a ser factores de riesgo, as, se sabe
que en los hospitales privados existe menor
frecuencia de infecciones quirrgicas que en

los hospitales asistenciales y por lo tanto de

enseanza. En estos ltimos, aquellos mayores de 500 camas tienen porcentajes mas
elevados de infeccin que en los menores de

500 camas. Aunque se desconoce la causa

exacta de esta diferencia, es posible que
aquellos pacientes que se encuentran ms
crticamente enfermos y que requieren
ciruga ms compleja sean ingresados a los
hospitales asistenciales y/o universitarios.
La mayora de los quirfanos tienen filtros
para partculas en el aire de alta eficiencia
(HEPA) trabajando continuamente. Este tipo
de filtracin y la presin positiva del aire
dentro del quirfano aseguran que cuando el
quirfano esta vaco, el aire se encuentre
virtualmente libre de bacterias o partculas,
mayores de 0,5mm., por lo que no esta
justificado el gasto para aire laminar.
Todo el instrumental a utilizar en el acto
quirrgico debe de estar estril. Los
instrumentos que no son destruidos por el
calor deben de esterilizarse en autoclave.
Para los que s se daan con calor las
opciones son: irradiacin gamma (para
instrumental desechable), exposicin a gas
(xido de etileno) o inmersin en
glutaraldehido activado.

Recomendaciones para el
comportamiento mdico y paramdico
en el quirfano
Q No admitir en el quirfano a personas
cuya presencia no sea esencial.
Q Reducir al mximo los movimientos de
las personas que permanezcan en el
quirfano.
Q No permitir la entrada al quirfano a
personas con infecciones de la piel,
incluyendo al paciente.
Mltiples
investigaciones
comparando
diferentes antibiticos han demostrado muy
buenos resultados en diferentes tipos de
ciruga limpia y limpia-contaminada sin
importar el tipo de antibitico, lo que
traduce que la adecuada utilizacin del antibitico seleccionado y no el antibitico en

Q Se deben de utilizar uniforme exclusivo

para el rea quirrgica, botas para cubrir los
zapatos, gorra que cubra todo el cabello,
cubreboca que cubra la nariz y la boca, y
recomendar el uso de lentes.
Q Debe de lavarse la piel de las manos del
personal quirrgico y de la zona quirrgica
del paciente durante dos minutos con
soluciones antispticas adecuadas como
hexaclorofeno, isodine, o clorohexidine.
Claramente se ha demostrado que la tricotoma preoperatoria inmediata reduce la
frecuencia de infeccin de herida. Seropian
& Reynolds demostraron una frecuencia de
infeccin de la herida quirrgica de 5,6% en
aquellos pacientes a quienes se les rasuraba
24 horas antes del procedimiento, comparada con menos del 1% en aquellos no
rasurados o en quienes se utiliz crema
depilatoria.
El mecanismo implicado para la mayor
frecuencia de infeccin por la tricotoma
temprana es la lesin y colonizacin de la
dermis. El cirujano debe valorar en cada
herida por realizar la necesidad de practicar
tricotoma, y si se necesita, efectuarla tan
cerca del sitio a incidir como sea posible;
esta tricotoma se debe de efectuar dentro
del quirfano.
Los antibiticos profilcticos previenen las
infecciones de herida quirrgica. De hecho
su efecto ha influido positivamente en la
evolucin de la ciruga moderna. Su costoefectividad ha sido plenamente justificado
en diferentes procedimientos quirrgicos
complejos al demostrarse que es menor el
costo de prevenir una infeccin que tratarla.

particular es fundamental para la eficacia

profilctica del mismo. La mayora de los
estudios clnicos demuestran que la profilaxis para fines prcticos no se asocia a
efectos indeseables, observacin que claramente se relaciona a la mayor utilizacin de
las cefalosporinas y quiz a que las dosis

que se utilizan para profilaxis claramente

son menores en su totalidad que las utilizadas con fines teraputicos.

Indicaciones de profilaxis con

antibiticos
Los antibiticos profilcticos se encuentran
indicados cuando:
Q Las consecuencias de la herida infectada
puedan ser desastrosas, an cuando la
frecuencia de infeccin en la herida sea baja.
Q La frecuencia de infeccin de la herida
sea considerable, aunque rara vez ponga en
peligro la vida del paciente.
Q El paciente tenga tal alteracin en su
sistema de respuesta inmunitaria que cualquier infeccin, no importa cuan pequea
sea, tenga posibilidades de volverse sistmica y por lo tanto fatal.
De tal manera que los antibiticos profilcticos estn claramente indicados en
pacientes sometidos a cualquier tipo de
ciruga limpia-contaminada y en aquellas
cirugas limpias en las cuales se realiza
implante de cuerpo extrao. De hecho,
existen datos recientes que sugieren que los
antibiticos profilc-ticos pueden ser de
valor en los procedi-

mientos limpios sin implantes de cuerpo

extrao. El uso de antibiticos en pacientes
sometidos a ciruga en la cual ya se
encuentra infeccin o contaminacin muy
importante se considera como teraputica y
no se discutir en este captulo.
Las consideraciones primarias para elegir un
antibitico para uso profilctico son:
Q Efectividad comprobada, tanto por la
literatura como por el propio hospital, del
antibitico contra el patgeno esperado. No
se debe seleccionar a un solo antibitico o
combinacin de antibiticos como eficaz
para todas las cirugas. Los hospitales deben
de mantener un censo vigente de las bacterias involucradas, de su susceptibilidad y
resistencia a los antibiticos que han sido
seleccionados como profilcticos.
Q Falta de toxicidad y reacciones alrgicas
poco frecuentes.
Q Distribucin tisular que permita al
antibitico llegar y alcanzar concentraciones
tisulares en el rea antomo-quirrgica
especfica a cada procedimiento antes de la
contaminacin.
Q Costo de cada antibitico, recordando
que el costo de la profilaxis incluye no solo
el costo de la droga en s sino los costos para
tratar las infecciones relacionadas a fallas de
la profilaxis.
Q Eliminar el uso profilctico de aquellos
antibiticos que son de primera eleccin en
el
tratamiento
de
las
infecciones
postoperatorias mas frecuentes.
La efectividad del uso de los antibiticos
profilcticos depende en gran medida del
adecuado horario de su administracin. Las
recomendaciones actuales sealan que el
antibitico parenteral debe administrarse en

dosis teraputica, dentro de los treinta

minutos anteriores a la incisin quirrgica,
esto se puede facilitar al pedirle al

anestesilogo que lo administre antes de la

induccin anestsica, lo que asegura niveles
teraputicos de la droga en la herida y

tejidos vecinos durante la operacin.

Tambin se debe tomar en consideracin la
vida media del antibitico para repetir su
administracin transoperatoria en aquellos
procedimientos quirrgicos prolongados.
Iniciar el antibitico en el postoperatorio no
tiene ninguna utilidad.
Una de las controversias ms importantes en
la actualidad es la duracin postoperatoria
de la profilaxis. Existen estudios donde se
en-cuentra la misma eficacia profilctica al
uti-lizar una sola dosis preoperatoria, o
cuando mucho, otra dosis transoperatoria en
proce-dimientos quirrgicos prolongados
que cuan-do se administran ciclos de 24 y 48
horas postoperatorias. Esta eficacia es
evidente
an
en
pacientes
inmunocomprometidos.
La
administracin
intravenosa
del
antibitico es la de eleccin en la mayora de
los pacientes sometidos a ciruga; cuando se
administra dentro de los treinta minutos
antes de comenzar la ciruga se alcanzan
niveles sricos y tisulares adecuadas durante
el transoperatorio. La administracin oral de
antibiticos solo tiene indicacin en aquellos
pacientes que sern sometidos a ciruga

electiva de colon. El papel de los antibiticos tpicos en la profilaxis de la herida

quirrgica est evalundose. Halasz
encontr eficacia del antibitico tpico en
11 de los 13 estudios prospectivos revisados,
y de hecho, en la actualidad los ortopedistas
estn utilizando cemento impregnado con
gentami-cina en la colocacin de prtesis
articulares con buenos resultados.
Existe una relacin directa entre la duracin
de la ciruga y el porcentaje de infeccin, no
obstante, se recomienda que la ciruga se
realice tan rpido como una tcnica
quirrgica meticulosa lo permita.
El mayor riesgo de adquirir una infeccin de
herida se encuentra en las caractersticas y
contaminacin local de la misma, por lo que
los cuidados ms importantes del cirujano
para prevenir la infeccin se encuentra en el
manejo transoperatorio. La seleccin y
tcnica de colocacin de suturas es de vital
importancia. El drenaje del rea quirrgica
se asocia con incremento de las infecciones
quirrgicas si este es necesario debe de ser
cerrado y por contraabertura cutnea, ya que
los drenajes abiertos incrementan la
posibilidad de infeccin. Cuando existe la
necesidad de realizar ostomas intestinales,
estas deben de colocarse lejos de la herida
para evitar que el gasto intestinal que se
obtenga a travs de la ostoma contamine la
herida.

Se debe de enfatizar que los antibiticos profilcticos nunca pueden sustituir la

excelencia en la tcnica quirrgica, en la seleccin del paciente y del procedimiento
quirrgico a realizar y en el manejo mdico postoperatorio.
Muy controvertido es el manejo de las heridas contaminadas y sucias. Algunos autores
consideran que un factor determinante de
infeccin en este tipo de heridas es el cierre

primario de las mismas, por lo que recomiendan dejarlas abiertas para cerrarlas por
segunda intencin (al comprobar que no se
infectaron) o bien dejarlas que cicatricen

por granulacin, con lo que se obtiene una

disminucin importante en la frecuencia de

infeccin de este tipo de heridas. Se

necesitan ms estudios bien diseados para

estandarizar el manejo de estas heridas. Por

los datos colectados, un manejo adecuado es
el de lavar las heridas enrgicamente con
iodopovidona e irrigarlas abundantemente
cerrando de primera intencin la herida,
vigilarla estrechamente y abrirla y drenarla
al menor sntoma o signo de infeccin.
El cubrir las heridas quirrgicas con gasas o
apsitos estriles se considera la conclusin
de la asepsia quirrgica; pueden dejarse sin
cubrir despus de 24 horas de postoperatorio
en el que ya epiteliz la herida.
Las medidas ms eficaces para disminuir la
infeccin de herida quirrgica se pueden
resumir en los siguientes puntos:
Q Establecimiento de un programa de
vigilancia prospectiva de heridas quirrgicas
con informacin peridica a cada cirujano
de su frecuencia de infeccin en ciruga
limpia.
Q Cuidados especiales en operaciones
realizadas en pacientes mayores de 60 aos
con ASA>2.
Q Estancia preoperatoria corta.
Q Preparacin mecnica del tracto gastrointestinal.
Q Tricotoma al mnimo y preoperatoria
inmediata.
Q Uso adecuado de antibiticos profilcticos.
Q Tcnica quirrgica de excelencia
evitando la contaminacin de los tejidos.

nucin en la consistencia de las mismas". Si

el hospital tiene predominantemente diarreas
endmicas, es conveniente utilizar una

Q Tiempo quirrgico tan breve como sea

seguro.
Q Colocacin de drenajes cerrados y
ostomas por contraabertura cutnea.

Diarrea nosocomial
Introduccin y definicin
La diarrea es una de las infecciones
nosocomiales de mayor incidencia en los
pases en desarrollo, que frecuentemente se
presenta en brotes epidmicos. Esto se
explica, en gran medida, por la ausencia de
programas efectivos de control en presencia
de un alto porcentaje de pacientes
hospitalizados por diarrea comunitaria.
Para lograr un control efectivo de las
diarreas nosocomiales (DN) es fundamental
conocer la incidencia de las mismas, y
determinar si se presentan en forma
endmica o epidmica.
Para fines de
vigilancia, se requiere de una definicin
operacional que rinda informacin til al
clnico. La definicin de DN debe incluir
aquellos episodios que iniciaron durante la
hospitalizacin o poco despus de su egreso,
y que no estuvieron presentes o en perodo
de incubacin al momento de ingreso al
hospital. Es necesario considerar el nmero
de evacuaciones por da y la duracin del
cuadro clnico; tambin se deben descartar
las causas no infecciosas de diarrea. La
definicin puede variar desde una estricta
hasta una laxa de acuerdo al tipo de
informacin que se desea obtener.
Un ejemplo de una definicin estricta es "un
mnimo de tres evacuaciones lquidas o
cuatro semilquidas en 24 horas por dos o
mas das" y el de una laxa, "un aumento en
el nmero de las evacuaciones y una dismidefinicin estricta ya que se ha demostrado
que las complicaciones y defunciones por
DNs generalmente se presentan en aquellos

episodios con una duracin mayor de dos

das. Por otro lado, si los episodios
diarreicos se presentan en forma epidmica
o en pacientes inmunosuprimidos y recin
nacidos, es recomendable usar una definicin laxa, ya que interesa conocer el nmero
total de afectados durante un brote, y en el
segundo caso, porque aquellos pacientes
pueden desarrollar bacteremias secundarias
an cuando la diarrea se haya manifestado
con muy poca sintomatologa.

Abordaje al paciente con diarrea

nosocomial
El epidemilogo hospitalario debe obtener
informacin epidemiolgica y clnica sobre
los casos de DN. De los datos clnicos, interesa conocer el perodo de incubacin, y la
presencia de fiebre elevada, sangre en las
evacuaciones, o manifestaciones extraintestinales, los cuales nos pueden orientar al
agente etiolgico. Los antecedentes epidemiolgicos como el contacto con un caso
ndice de diarrea, con un mdico o enfermera especfico, y la exposicin de varios
casos a un alimento o vehculo comn
pueden ayudar a esclarecer el reservorio del
agente etiolgico. Asimismo, puede ser de
utilidad determinar los factores de riesgo
como la edad, el uso de antibiticos, la
inmunosupresin, el uso de antiacidos,
enemas, sonda nasogstrica, alimentacin
enteral, la ciruga gastrointestinal previa y la
estancia en una unidad de cuidados
intensivos.
Para fines epidemiolgicos y teraputicos,
es deseable, pero no indispensable, conocer
los

agentes causales de los episodios de DN. Se

deben solicitar pruebas de laboratorio segn
las posibilidades de cada hospital. Estas
variarn desde una simple observacin en
fresco (para bsqueda de leucocitos fecales,
pseudohifas, y trofozoitos de amiba y
giardia), hasta coprocultivos (salmonella,
shigella, campylobacter), y la bsqueda de
virus (rotavirus, adenovirus), y bacterias
toxignicas (Escherichia coli, Clostridium
difficile).
El tratamiento de la diarrea debe incluir el
manejo de complicaciones como la
deshidra-tacin
o
infecciones
extraintestinales
y
una
terapia
antimicrobiana cuando esta sea indicada. El
manejo de la deshidratacin debe ser oral o
parenteral de acuerdo a la severidad del
cuadro. El objetivo del tratamiento con
antibiticos es disminuir la severidad de la
diarrea y reducir el nmero de
microorganismos excretados en las heces,
particularmente en el caso de una epidemia.
En general, las indicaciones para administrar
antibiticos en el caso de diarrea son:
$ la presencia de sangre en las
evacuaciones;
$ el aislamiento de shigella, amiba, giardia,
o toxina de C. difficile en cualquier
paciente, y de salmonella en nios
menores de tres meses;
$ en caso de una epidemia.
Cabe enfatizar que cada caso necesitar ser
evaluado en forma individual. Cuando los
pacientes afectados tienen desnutricin
severa, inmunosupresin, prematurez, o una
enfermedad crnica debilitante puede estar
justificada la administracin emprica de
antibiticos en ausencia de estos criterios.
Tabla 10 incluye una lista de antibiticos
indicados para el tratamiento de diarrea
segn el agente etiolgico.

Tabla 10. Tratamiento antimicrobiano para pacientes con diarrea nosocomial

Antibiticos indicados*

Agente etiolgico

Indicacin para tratamiento

Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus

Ninguna

Aeromonas hydrophila

? Inmunosuprimidos
Complicaciones extraintestinales

TMP/SMX, Ciprofloxacina, x 5 d.

Campylobacter yeyuni

? Pacientes graves

Eritromicina, Tetraciclina,
x 7-10d.

Candida spp.

? Inmunosuprimidos

Nistatina, Ketoconazol, x 7 d.

Clostridium difficile

Colitis pseudomenbranosa o
diarrea severa

Metronidazol, Vancomicina,
x 7-10 d.

Criptosporidium

Inmunosuprimidos

? Espiramicina, x 3-4 sem.

Entamoeba histolytica

Todos los casos

Metronidazol, x 10 d.

Escherichia coli
- enterohemorrgica (O157:H7)
- enteroinvasiva
- enteropatgena
- enterotxigenica

Ninguna
? Cuadros severos
? epidemias
Ninguna

TMP/SMX, amoxicilina,
ampicilina, x 5-7 d.
Colistina, neomicina, x 3-5 d.

Giardia Lambia

Todos los casos

Furazolidona, metronidazol,
x 7-10 d.

Isospora belli

Inmunosuprimidos

TMP/SMX, Pirimetamina,
2-4 sem.

Salmonella spp.

< 3 meses Inmunosuprimidos

Complicaciones extraintestinales

Ampicilina, TMP/SMX,
cloranfenicol, x 7 d.

Shigella spp.

Todos los casos

TMP/SMX, Ciprofloxacina o
Norfloxacina, x 5-7 d.

Vibrio cholerae

Todos los casos

Tatraciclina, x 5 d.

Vibrio parahemoltico

Ninguna

Yersinia enterocoltica

Complicaciones extraintestinales

Para dosis especficas consultar la bibliografa apropiada.

Aminoglucsido, TMP/SMX,
Tetraciclina, x 10 d.

Medidas de Prevencin
La DN se transmite bsicamente de tres
formas:
$ de persona a persona;
$ mediante alimentos o agua;
$ mediante un vehculo comn como
medicamentos o aparatos contaminados.
La forma de transmisin ms frecuente en
los hospitales es de persona a persona,
generalmente con microorganismos que
requieren una baja dosis de inoculacin
para producir enfermedad.
Por lo tanto, el control efectivo de las DNs
depende de medidas que eviten la diseminacin de enteropatgenos mediante el
personal hospitalario. Estas medidas deben
ser aplicadas a todos los pacientes con
diarrea infecciosa, independientemente del
agente
etiolgico.
Fundamentalmente,
consisten en un buen lavado de manos y el
manejo cuidadoso de la materia fecal de los
pacientes. Es indispensable que todos los
pacientes con diarrea infecciosa (ya sea
comunitaria o nosocomial) sean puestos en
aislamiento intestinal, con una tarjeta de
"Precauciones
intestinales"
claramente
visible en la cabecera de su cama.
El aislamiento intestinal incluye:
$ un lavado de manos antes y despus de
tocar al paciente;
$ el uso de guantes para el contacto directo
con pacientes o artculos contaminados
como paales, cmodos, etc.;

$ la colocacin de ropa contaminada o

paales desechables en bolsas de plstico
membretadas como material potencialmente infectante.
Se recomienda tambin la desinfeccin de
superficies contaminadas, con hipoclorito de
sodio al 0,5%, y el uso de batas cuando
exista la posibilidad de contaminacin de la
ropa durante el manejo de los pacientes. No
son de utilidad los gorros, cubrebocas, o
botas.
Durante una epidemia, adems de seguir las
medidas ya mencionadas, ser necesario
hacer una cohorte de pacientes infectados
que sern separados fsicamente de los
pacientes sin diarrea, y manejados por
personal hospitalario independiente. En caso
de epidemias con tasas de ataque muy
elevadas, puede utilizarse alcohol al 70%
despus del lavado de manos con jabn.
El personal que se dedica a la prevencin de
infecciones nosocomiales debe recordar que
la forma de transmisin ms frecuente de
diarrea en el hospital es por manos del
personal. Las medidas de prevencin ms
importantes para reducir la incidencia de DN
son el lavado de manos, el aislamiento de
pacientes, el uso de barreras para reducir el
contacto con heces, y la desinfeccin
cuidadosa de todo el material contaminado
con estos.

Epidemias intrahospitalarias

Uno de los principales objetivos de un

programa de control de infecciones
hospitalarias es la deteccin precoz y el
control de epidemias intrahospitalarias.
Estas ocurren con una frecuencia estimada
de un brote por cada 10.000 admisiones.
Repre-sentan graves problemas, debido a
que la mayora de las veces se trata de brotes
de bacteremias/septicemias y se presentan
frecuentemente en enfermos internados en
unidades de terapia intensiva. Alrededor del
4% de los pacientes que adquieren una
infeccin hospitalaria lo hacen en
circunstancias de una epidemia intrahospitalaria, y cerca del 8% de los que
adquieren una infeccin hospitalaria del
torrente sanguneo estn involucrados en
epidemias.
Por definicin, todas las epidemias
intrahospitalarias son prevenibles, lo que
resalta la importancia de la investigacin de
las mismas lo ms pronto posible. Wenzel
revis 158 epidemias publicadas en la
literatura mdica en el perodo de enero de
1979 a octubre de 1984. De estas epidemias
75 (47%) fueron causadas por bacilos
gramnegativos aerobios, 27 (17%) por cocos
grampositivos, 38 (24%) por virus y 18
(11%) por otros agentes. Los agentes
bacterianos ms comnmente encontrados
fueron: S. aureus, Serratia marcescens,
Salmonella spp. y Pseudomonas spp. Entre
los virus: virus de la hepatitis B, virus
sincicial respiratorio y varicela-zoster.
Ms recientemente, han sido frecuentes los
informes de epidemias intrahospitalarias
causadas por hongos, principalmente del
gnero Cndida. Esas epidemias pueden
deberse no solamente a contaminacin de
fluidos para infusin intravenosa, sino tam-

bin a infecciones cruzadas a travs de

manos contaminadas.
Una epidemia de infeccin hospitalaria es
definida cuando existe un aumento significativo de la tasa esperada de la infeccin en
cuestin, superior a la que se haba encontrado (p<0,05). Si solamente un agente
etiolgico esta involucrado en la epidemia,
el objetivo de la investigacin epidemiolgica ser la identificacin de la fuente de
infeccin y mecanismo de transmisin del
agente.
Estos
hallazgos
frecuentemente
se
relacionan con bacteremias/septicemias.
Diversos agentes pueden causar una misma
epidemia, involucrando solo un sitio de
infeccin. Este tipo de brotes epidmicos
generalmente refleja violaciones de medidas
de prevencin o control preestablecidas para
procedi-mientos con riesgo de infeccin.
A pesar de la vigilancia epidemiolgica
activa y establecimiento de medidas de
control, los brotes epidmicos siempre
ocurrirn. Entre las razones que pueden
justificar este hecho estn:
$ los pacientes susceptibles son expuestos
a microorganismos virulentos de la
comunidad o del propio hospital (otros
pacientes
son
inadvertidamente
expuestos a productos contaminados);
$ se introducen nuevos procedimientos
diagnsticos o teraputicos y se utilizan
ampliamente antes de reconocer sus
posibles efectos en el desencadenamiento
de infecciones hospitalarias.
Las tasas de infeccin hospitalaria difieren
substancialmente entre diferentes hospitales,

aun cuando se hagan ajustes en las caractersticas de los pacientes, tipo de tratamiento y de hospital. Esas diferencias en las
tasas resultan, probablemente en parte, por
infecciones hospitalarias prevenibles. De
esta forma, los ndices altos de infecciones
end-micas
(hiperendmicos)
pueden
dificultar el diagnstico de una epidemia y,
de esa for-ma, su investigacin.
Tanto las epidemias, como las situaciones
hiperendmicas pueden deberse a una gran
diversidad de factores. Uno de los ms
importantes es la violacin de las normas de
control de infeccin hospitalaria por el
personal del hospital. Estos hechos ponen en
relieve la necesidad de que cada hospital
tenga recursos para el reconocimiento e
investigacin rpida de una epidemia
intrahospitalaria.
El trabajo del Comit de Control de
Infecciones Hospitalarias en el control de
una epidemia intrahospitalaria tiene dos
aspectos fundamentales: identificacin e
investigacin.
La preparacin para la investigacin de una
epidemia intrahospitalaria debe incluir una
delegacin previa de autoridad a los integrantes del programa de control de infeccin
hospitalaria. El apoyo de la direccin y
administracin es muy importante, especialmente para facilitar la coordinacin del
trabajo entre mdicos y enfermeras. Otros
sectores del hospital tambin pueden estar
involucrados como: servicios de limpieza,
ingeniera, laboratorio de microbiologa,
servicio de nutricin y dietologa, farmacia,
etc. Por lo que se necesita el apoyo completo
de las autoridades para proseguir el trabajo y
controlar el brote.

Identificacin
Para que un comit de control de infecciones
pueda detectar que est ocurriendo una
epidemia de infeccin intrahospitalaria
existen tres posibles fuentes de informacin
que son:
$ informes verbales de mdicos o enfermeras;
$ datos del sistema de vigilancia epidemiolgica; y
$ el laboratorio de microbiologa.
El esquema de la Figura 6 demuestra los
pasos para la identificacin de una epidemia
Cualquiera que sea la fuente de informacin
que haga del conocimiento del comit de
control de infecciones la probabilidad de una
epidemia, obliga a que esta informacin sea
valorada ampliamente. El primer paso es la
definicin exacta de lo que se trata y, en
seguida, es necesario comparar las tasas de
la infeccin hospitalaria en cuestin
(obedeciendo la definicin establecida) entre
los perodos endmico (pre-epidmico) y
epidmico. La definicin de la infeccin
debe ser la misma para los dos perodos.
Los investigadores deben estar alerta para
identificar las variaciones que pueden influir
en la tasa de infeccin en estudio y llevar a
interpretar errneamente que se trata de una
epidemia. Los factores ms importantes que
conducen a este error son cambios en las
tcnicas de laboratorio para la identificacin
de
los
agentes
involucrados
o
modificaciones en la tcnica de recoleccin
de datos sobre infeccin hospitalaria.

Figura 6. Esquema que ilustra los pasos importantes para la identificacin

de una epidemia intrahospitalaria

Mdico

Vigilancia
Laboratorio
Enfermera
epidemiolgica
epidemiologa

Posible

epidemia

Definir

un caso

Definir perodos

epidmicos y pre-epidmicos

)La definicin del

caso es la misma

para los dos perodos?

No

)El laboratorio us el mismo

(ALTO!

mtodo de identificacin
Revale antes

en los dos perodos?

de continuar

)La tcnica de vigilancia

No

(ALTO!

epidemiolgica fue la misma Revale antes

en los dos perodos?

de continuar

Compare las tasas

No

(ALTO!

para los dos perodos

DE CUALQUIER FORMA SE

) p < 0.05 ?

TRATA DE ALGO IMPORTANTE

UNA EPIDEMIA EST DEFINIDA.

PROSIGA LA

INVESTIGACIN

Habiendo considerando esas precauciones se

deben comparar las tasas encontradas para
dicha infeccin en los dos perodos. Si el
nmero de infecciones hospitalarias en
estudio por el nmero de pacientes con
riesgo en el perodo epidmico fuera
significativamente mayor (p<0,05) que el
del perodo endmico, est identificada una
epidemia y merece una investigacin detallada. Generalmente, la probabilidad exacta
de Fisher o la x2, son las pruebas ms
empleadas para la comparacin de las tasas
entre los dos perodos.

Q Mantenga anotaciones sobre ideas e

informaciones dadas por entrevistas.

El perodo epidmico es definido a partir de

la aparicin del primer caso ("caso ndice")
que llene la definicin establecida. El
establecimiento del perodo endmico es
arbitrario y puede comprender hasta un total
de 12 meses anteriores a la aparicin del
caso ndice. Es importante subrayar que la
definicin de un caso puede variar durante el
transcurso de la investigacin. Al inicio
puede referirse a un sitio y a un agente y
posteriormente la definicin puede ser
ampliada.

Q Realice un estudio tipo "caso-control",

para analizar evidencias epidemiolgicas
para confirmar las hiptesis.

Investigacin
Los pasos necesarios en la investigacin
estn resumidos a continuacin:

Resumen de la investigacin de una

epidemia intrahospitalaria
Q Establezca la definicin de un caso.
Pruebe que una epidemia existe: muestre
que la tasa en el perodo epidmico es mayor
que la del perodo pre-epidmico.
Q Haga una revisin de la literatura.
Q Abra canales de comunicacin con: jefe
del sector involucrado, laboratorio de
microbiologa, administradores, etc.

Q Disee una curva epidmica.

Q Revise los expedientes de los pacientes
afectados y elabore una lista para cada uno
de ellos incluyendo los factores de riesgo
potenciales.
Q Formule las hiptesis sobre la probable
fuente de infeccin y el modo de
transmisin.

Q Actualice las medidas de control.

Q Documente microbiolgicamente
fuente de infeccin y el modo
transmisin.

la
de

Q Documente la eficacia de las medidas de

control instituidas a travs de vigilancia
epidemiolgica continua.
Q Escriba un relatorio. Cambie normas y
rutinas si fuera necesario.
Inicialmente se debe proceder a una revisin
detallada de la literatura para que se conozca
el modo de transmisin, fuente de infeccin
(reservorio), virulencia y factores predisponentes del agente involucrado. Aparte de
esta informacin, la revisin de la literatura
puede dar datos sobre epidemias semejantes
ocurridas en otros hospitales.
Esa informacin podr ahorrar mucho
tiempo de investigacin y propiciar el
instituir medidas precoces de control en el
hospital afectado, que pueden prevenir la
aparicin de nuevos casos.

Este Manual no pretende ser un libro de texto sobre la prevencin y control de

infecciones hospitalarias, con extensivos anlisis de problemas de salud publica,
microbiologa o sobre la ciencia de la gerencia de los establecimientos de salud. Varios de
estos temas pueden ser encontrados en otras publicaciones especializadas o en otros
tomos de esta Serie de Manuales Operativos.

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