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Votre affectation en tant que Volontaire international en Entreprise est soumise un examen mdical
en vue de vrifier votre aptitude.
Ce questionnaire ne remplace pas lentretien avec le mdecin, mais est destin prparer et faciliter
lorientation de son examen. Cest pourquoi, mme si certaines questions vous semblent sans objet,
nous vous demandons de les lire attentivement et dy rpondre dans la mesure du possible.
En raison du caractre confidentiel de ce questionnaire (qui sera conserv dans votre dossier mdical),
ce dernier ne devra tre remis quau mdecin qui vous recevra.
La note dhonoraires correspondant cette visite mdicale, accompagne de votre RIB, devra tre
adresse pour remboursement au Cabinet LABALETTE Dpartement VIE 4 rue Marignan
75008 PARIS aprs que vous ayez t affect en qualit de VIE. Pendant toute la dure de votre
mission VIE, vous devrez adresser vos feuilles de soins ce mme Cabinet, et non pas la Scurit
Sociale.
Nom, Prnom :........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance :......................................................................................................................
Numro de scurit sociale : .................................................................................................................
Avez-vous effectu votre service militaire : ..........................................................................................
Professions antrieures :........................................................................................................................
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Adresse personnelle : .............................................................................................................................
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Quel est votre poids (kg) ?........................................................................................................................
Quelle est votre taille (cm) ?.....................................................................................................................
Avez-vous maigri rcemment ?
oui
non
oui
non
- Par le BCG ?
oui
non
- Contre le ttanos ?
oui
non
Avez-vous t vaccin
- Autres
oui
non
oui
non
- de coliques nphrtiques
oui
non
oui
non
oui
non
Si
oui,
lesquelles
..................................................................................................................................................................
Avez-vous t hospitalis(e) ?
oui
non
Pour
quels
motifs
..................................................................................................................................................................
Dans
quel
tablissement
et
quel
service ?
..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Si oui, avez-vous subi des interventions chirurgicales
oui
non
Lesquelles ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
oui
non
Si
oui,
lesquels ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
oui
non
Si
oui,
lequel ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
oui
non
- des cigarettes
oui
non
- le cigare
oui
non
- la pipe
oui
non
oui
non
Si oui, fumez-vous :
Si
oui,
dans
quel
pays ?
..................................................................................................................................................................
oui
non
Si
oui,
lesquelles ?
..................................................................................................................................................................
oui
non
(Si oui, pouvez-vous communiquer un intercalaire descriptif des invalidits ayant ouvert droit
pension ?).................................................................................................................................................
oui
non
Si
oui,
combien ?
..................................................................................................................................................................
oui
non
oui
non
- de diabte
oui
non
- dasthme
oui
non
oui
non
oui
non
Si
oui,
laquelle ?
.......................................................................................................................................................
Je soussign(e), M.............................................................................................................,
certifie
ntre pas atteint(e) dune des affections relevant des dispositions spciales concernant les cas de
longue maladie ou de longue dure, dont jai consult la liste, ainsi que lexactitude des
renseignements indiqus ci-dessus.
A
PARIS,
le
..................................................................................................................................................................
SIGNATURE