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Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e
So Felipe -Fogo
Orientadora
_____________________
/Professora, Dra. Lara Ferrero Gmez/
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Sumrio
A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, que apresenta 8 milhes de casos
novos por ano no mundo. Sua transmisso normalmente ocorre atravs das vias areas,
acometendo principalmente os pulmes. De acordo com a localizao do foco da doena,
ela pode ser classificada em tuberculose pulmonar, tuberculose extrapulmonar e tuberculose
miliar (Mota et al., 2010).
A pesquisa em estudo fala da tuberculose pulmonar que continua a ser um problema
de sade pblica e uma das principais causas de mortalidade em pases em
desenvolvimento. O diagnstico e o tratamento precoce so fundamentais para controlar a
sua transmisso.
Um dos problemas enfrentados por vrios pases como Brasil, China entre outros a
no adeso ao tratamento da tuberculose pelos doentes. Esta falta de aderncia para o
tratamento um dos principais factores que determinam sua eficcia, especialmente em
pases em desenvolvimento.
Na dcada 90 foi introduzido o tratamento de curta durao contra esta doena, mas
a baixa adeso a teraputica levou a uma cada na taxa de cura, um aumento da transmisso
da doena na populao e, um risco 5,6 vezes superior de desenvolvimento de resistncias
aos anti-tuberculosos (Solarte & Barona, 2008).
O objectivo principal deste estudo consiste em determinar o grau de adeso dos
pacientes com tuberculose ao tratamento com anti-tuberculosos e os factores associados
com a no adeso nos Centros de Sade de Achada Santo Antnio, Tira Chapu, Ponta
Dgua e Delegacia de Sade de So Felipe - Fogo.
Neste estudo foi feito um levantamento dos dados dos casos de tuberculose,
registado nos livros existentes em cada estrutura de sade em estudo, e aplicao de um
questionrio aos pacientes em tratamento. Com esses dados obtiveram-se 152 casos; 46 a
partir dos questionrios e 106 dos dados obtidos dos registos nas respectivas estruturas de
sade em estudo.
Os resultados obtidos permitem verificar que o sexo masculino o mais afectado
em relao ao feminino. Tambm constatou-se que os homens abandonam mais o
tratamento do que as mulheres. Muitos usam lcool, tabaco e drogas, oque pode ter
contribudo para a no adeso ao tratamento.
Segundo o estudo os factores para a no adeso ao tratamento foram a falta de
emprego, a baixa escolaridade, falta de conhecimento sobre a tuberculose e hbitos de vida
dos pacientes tais como o uso de lcool, tabaco e drogas.
Segundo os dados obtidos o principal motivo para o abandono do tratamento foi
preguia. Outros motivos de relevncia foram: medo que as pessoas saibam da sua doena,
falta de recursos financeiros e a durao prolongada do tratamento.
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Agradecimentos
Primeiramente a Deus pela vida e sade, pela fora e coragem durante a minha
formao.
Um agradecimento especial aos meus pais e meus irmos que meapoiaram durante o
percurso da minha formao e na realizao do meu trabalho.
Um especial agradecimento a minha orientadora Lara FerreroGmez pela pacincia,
esforo, dedicao durante o trabalho e pelos conhecimentos adquiridos com ela.
Ao Delegado de Sade do Fogo e Tcnico de Laboratrio de Anlises Clnicas, Dr.
Lus Sanches e Jos Morango respectivamente.
Ao Director (a) do Centro de Sade de Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta
D` gua, Dra. Dulce Dupret, Dra. Elsa Almeida e Dr. Paulo Tavares.
Aos mdicos Dra. Orisa Brito, Dra. Elsy Cardosopela ajuda, disposio e magnfica
contribuio na realizao dos questionrios e levantamento de dados dos pacientes com
tuberculose em tratamento, nas respectivas estruturas de Sade. Tambm ao Delegado de
Sade da Praia Dr. Domingos Teixeira e Dr. Jorge Noel Barreto.
A todos os professores que sempre estiveram disponveis para transmitir os seus
conhecimentos.
Aos meus colegas pela colaborao no desenvolvimento do meu trabalho, em especial
Lenira Centeio, Sofia Monteiro, Patrcia e Ailton.
Agradeo a todos que de forma directa ou indirecta contriburam na realizao do meu
trabalho.
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Contedo
Captulo 1: Introduo ....................................................................................................... 13
1.1
Hipteses ...................................................................................................................... 17
1.2
Objectivo geral ............................................................................................................. 17
1.3
Objectivos especficos .................................................................................................. 18
Captulo 2: Tuberculose ..................................................................................................... 19
2.1
Definio ...................................................................................................................... 19
2.2
Etiologia ....................................................................................................................... 19
2.3
Transmisso .................................................................................................................. 20
2.4
Fisiopatologia ............................................................................................................... 21
2.5
Manifestaes clnicas .................................................................................................. 24
2.6
Diagnstico ................................................................................................................... 25
2.7
Tratamento .................................................................................................................... 29
2.8
Profilaxia ...................................................................................................................... 30
2.9
Factores da no adeso dos pacientes com tuberculose ao tratamento com antituberculosos .............................................................................................................................. 33
2.10 Consequncias da no adeso ao tratamento da tuberculose com anti-tuberculosos ... 37
2.11 Epidemiologia da tuberculose ...................................................................................... 39
Captulo 3: Histria do tratamento da tuberculose ......................................................... 43
3.1
Histria do tratamento da tuberculose .......................................................................... 43
3.2
Anti-tuberculosos ......................................................................................................... 48
Captulo 4:
Metodologia ..................................................................................................... 67
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Tabelas
Tabela 1: Profisses dos pacientes entrevistados ..................................................................... 74
Tabela 2: Profisses dos pacientes dos livros de registos ........................................................ 75
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Grficos
Grfico 1: Tuberculose Incidncia, Prevalncia e Mortalidade (por 100.000 habitantes)
Cabo Verde 2006-2010..................................................................................................... 41
Grfico 2: Idade dos pacientes entrevistados ........................................................................... 69
Grfico 3: Idade dos pacientes dos livros de registos ............................................................... 70
Grfico 4: Sexo dos pacientes entrevistados ............................................................................ 72
Grfico 5: Sexo dos pacientes dos livros de registos ............................................................... 73
Grfico 6: Escolaridade dos pacientes entrevistados ................................................................ 76
Grfico 7: Conhecimento da doena pelos pacientes entrevistados ......................................... 77
Grfico 8: Abandono do tratamento pelos pacientes entrevistados .......................................... 78
Grfico 9: Abandono do tratamento pelos pacientes dos livros de registos ............................. 79
Grfico 10: Motivos que levaram ao abandono do tratamento pelos pacientes entrevistados . 80
Grfico 11: Hbitos de consumo de lcool pelos pacientes entrevistados ............................... 83
Grfico 12: Hbitos de fumar dos pacientes entrevistados ...................................................... 84
Grfico 13: Noo dos pacientes entrevistados sobre as consequncias da tuberculose.......... 86
Grfico 14: Pacientes entrevistados que tiveram ou no apoio da famlia ............................... 87
Grfico 15: Doenas apresentadas pelos pacientes dos livros de registos ............................... 88
Grfico 16: Hbitos de vida dos pacientes dos livros de registos ............................................ 89
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Quadros
Quadro 1: Leitura da prova tuberculnica ................................................................................. 26
Quadro 2: Durao recomendada da terapia para a tuberculose, (Katzung, 2006) .................. 30
Quadro 3: Esquema I 2 RHZ / 4 RH usado em Cabo Verde desde 2005 ................................. 46
Quadro 4: Esquema II 2 (RHZE) S/ 5 (RHE) usado em Cabo Verde desde 2005 ................... 47
Quadro 5: Esquema III 2 (RHZE) / 4 (RH) ou (RH) 3 (adultos) - 2 (RHZ) / 4 (RH)
(crianas) usado em Cabo Verde desde 2005 ................................................................... 47
Quadro 6: Medicamentos anti-tuberculosos de primeira linha ................................................. 58
Quadro 7: Medicamentos anti-tuberculosos de segunda linha ................................................. 65
Quadro 8: Antimicrobianos usados no tratamento da tuberculose, (Katzung, 2006) ............... 66
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Abreviaturas
TB Tuberculose
HIV- Vrusda Imunodeficincia Adquirida
CNDS Centro Nacional de Desenvolvimento Sanitrio
BK Bacilo de Koch
R - Rifampicina
S Estreptomicina
INH - Isoniazida
Z Pirazinamida
DOTS Tratamento directamente observado de curto prazo
DNA cido desoxirribonuclico
CO2 -Dixido de carbono
O2 Oxignio
MGIT Tubo indicador do crescimento das micobactrias
ADA Adenosina deaminase
PCR Reaco em Cadeia de Polimerase
TMA Amplificao mediada por Transcrio
NASBA Amplificao baseada na sequncia de cidos Nuclicos
SDA Amplificao por transferncia de Fita
NADPH- Nicotinamida adenina dinucletido, forma reduzida
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Captulo 1:
Introduo
A doena tambm pode ser causada por outras espcies do complexoM. tuberculosis , tais
como M. bovis e M.africanum.Pertncem famlia das micobactrias(Mycobacteriaceae),
ordem dos actinomicetos(Actinomycetales). Existem ainda mais de 30 espcies de
micobactriascomo aM. leprae , que causa a hansenase.
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Eram necessrias medidas de higiene, saneamento bsico, mas tambm era preciso combater a
prpria infeco ou doena j no hospedeiro. Por isso foram desenvolvidos os antituberculosos.
Nos anos 40 foi desenvolvida a estreptomicina, a isoniazida nos anos 50, o etambutol nos
anos 60 e a rifampicina nos anos 70, e a batalha contra a tuberculose parecia estar controlada
(AKISKAL et al., 2009).
Para evitar o aparecimento de bacilos resistentes, utilizam-se terapias combinadas, como, trs
frmacos no incio e dois frmacos posteriormente.
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Estes esforos globais para controlar a tuberculose foram revigorados em 1991, quando a
Assembleia Mundial da Sade reconheceu esta doena como um dos principais problemas de
sade pblica mundial. Desta assembleia dois alvos no combate da tuberculose foram
estabelecidos deteco de 70% de novos casose a cura de 85% destes casos at o ano de
2000 (OMS, 2006).
As novas metas da OMS propostascom o Plano Global para o combate tuberculose 2011
2015 so: reduzir pela metade a incidncia e a mortalidade da tuberculose at 2015 e eliminar
esta doena como problema de sade pblica at 2050.
A tuberculoseum factor de risco para os indivduos com HIV. Um paciente com HIV fica
com o seu sistema imune imunodeprimido por isso susceptvel a ser infectado pelo bacilo que
provoca a tuberculose e outras doenas oportunistas. Tornando-se um srio problema,
principalmente quando ocorre abandono do tratamento desses pacientes j co-infectados com
tuberculose e HIV (RODRIGUES et al., 2011).
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A OMS e vrios pases tanto do continente Americano, Europeu, Africano e Asitico esto a
trabalhar para aumentar a adeso dos pacientes ao tratamento da tuberculose, incentivando e
criando estratgias para isso. Estudos sobre as causas das irregularidades do tratamento
tisiolgico tm sido efectuados em pases como Brasil, China entre outros, e o entendimento
dessas causas poder auxiliar na reduo do problema, com evidentes benefcios para a
populao em geral (CAMPANI et al., 2011).
Em 1993 a OMS criou o DOTS com o objectivo de aumentar a adeso dos pacientes ao
tratamento e utilizado como principal estratgia para o controlo global da tuberculose.
DOTS refere-se superviso da ingesto de todas as doses de medicamento durante o
tratamento (FRANKS & COLSON, 2005).
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1.1
Hipteses
Os pacientes com tuberculose dos Centros de Sade de Achada Santo Antnio, Tira
Chapu e Ponta Dgua - Praia e da Delegacia de Sade de So Felipe - Fogo tm boa adeso
ao tratamento com anti-tuberculoso.
1.2
Objectivo geral
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1.3
Objectivos especficos
com anti-tuberculosos.
adeso ao tratamento com anti- tuberculosos, atravs dos dados provenientes dos livros de
registo das estruturas de sade em estudo e dos questionrios, aplicados aos pacientes que
esto em tratamento ambulatorial nos centros de sade de Achada Santo Antnio, Tira
Chapu, Ponta Dgua Praia e Delegacia de Sade de So Felipe - Fogo.
Sade de Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua - Praia e da Delegacia de
Sade de So Felipe- Fogo, as consequncias para a no adeso ao tratamento.
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Captulo 2:
2.1
Tuberculose
Definio
Uma pessoa infectada com o bacilo pode no desenvolver a doena, cerca de 5- 10%
adoecero ao longo da vida. Para as pessoas com HIV, a possibilidade de adoecer de 5-10%
por ano (SIQUEIRA, 2012).
2.2
Etiologia
M. tuberculosis foi identificado por Robert Koch em 1882. um bacilo recto ou ligeiramente
curvo, aerbio estrito, no encapsulado e no forma esporos. So bacilos imveis, que medem
de 0.2 a 0.6 m de largura ou 1 a 10 m de comprimento, e que necessitam de oxignio para
crescer e se multiplicar (CAMPOS, 2006).
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Por levarem um longo tempo para crescer possuem a capacidade de ficarem em latncia
dentro dos macrfagos, no qual sobrevivem e no se dividem at o hospedeiro estar com o
sistema imune comprometido. Esta dormncia permite que as bactrias permaneam em
pequenos grupos populacionais no granuloma calcificado, dificultando a erradicao da
doena (JNIORet al., 2006).
Sua pseudoparede celular constituda principalmente por cidos miclicos, formando uma
barreira hidrofbica que confere resistncia dessecao, descolorao por lcool e cido e
a diversos agentes qumicos e antibiticos, por isso so denominados lcool-cido resistentes
(BENNETT, 2001; JNIOR et al., 2006).
2.3
Transmisso
Geralmente a infeco ocorre em ambientes fechados, nos quais as partculas expelidas pelo
doente da tuberculose (TB) podem permanecer no ar, principalmente em locais escuros e
pouco ventilados, por longos perodos (MINISTRIO DE SADE DE CABO VERDE,
2008).
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A transmisso, por M. bovis, pode acontecer raramente pela ingesto de material contaminado
como leite, que provoca foco de infeco primria afectando a submucosa intestinal. Devido
ao surgimento da pasteurizao esta forma de contgio quase no ocorre.
Uma pessoa com tuberculose pulmonar, cavitria e tosse pode infectar, aproximadamente,
uma pessoa por ms at que a pessoa seja tratada de forma eficaz, embora este nmero possa
variar significativamente (DIPIROetal., 2008).
Isso depende de alguns factores como o sistema imune do paciente, a virulncia e o tempo de
exposio ao bacilo.
Estima- se que uma pessoa infectada, antes do diagnstico e tratamento da doena, possa
transmiti-la para cinco pessoas ou mais indivduos (CAMPOS & PIANTA 2001).
2.4
Fisiopatologia
A infeco ocorre atravs da inalao de gotculas com os bacilos (gotculas de Flgge) que o
paciente espirra ou tosse. Esses bacilos, com volume suficiente para passar nos mecanismos
de defesa do tracto respiratrio superior (clios nasais, tosse e depurao mucociliar),so
depositados nos alvolos imediatamente abaixo da pleura, em geral na parte inferior dos lobos
superiores ou a parte superior dos lobos inferiores do pulmo.
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Aps fagocitar o bacilo de koch, o macrfago libera quimiocinas que atraem e activam
moncitos, neutrfilos, linfcitos e outras clulas inflamatrias que se conjugam visando
destruio do bacilo (CAMPOS, 2006).
+)
leva
Os macrfagos infectados tambm podem espalhar-se, durante a fase inicial da doena, para
os ndulos linfticos local e para a corrente sangunea e outros tecidos da coluna vertebral,
medula, bao, rins, e sistema nervoso central (MURRAY et al., 2006).
Estes macrfagos, em resposta infeco por M. Tuberculosissecretam interleucinas 12 (IL12) e factor de necrose tumoral (TNF-). Estas citocinas aumentam a inflamao localizada
com o recrutamento de clulas T e clulas exterminadoras naturais (NK) para a rea dos
macrfagos infectados, induzindo diferenciao das clulas T em clulas TH1 (clulas T
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Na tuberculose os bacilos causam uma reaco tecidual peculiar nos pulmes incluindo
invaso do tecido afectado por macrfagos, encarceramento da leso por tecido fibroso
formando-se o chamado tubrculo. Esta leso granulomatosa tem incio com a chegada dos
linfcitos T ao local da infeco (GUYTON & HALL 2006; CAMPOS, 2006).
Com a leso granulomatosa inicia o processo de encarceramento que ajuda a limitar uma
maior transmisso dos bacilos no pulmo e, faz parte do sistema de proteco contra o
aumento da extenso da infeco.
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Isso acontece devido ao sistema imune do indivduo, definida tanto por codificao gentica
(resistncia natural), como por infeces tuberculosas anteriores (resistncia adquirida), ou
por determinadas doenas ou situaes imunodepressoras (idade avanada, desnutrio,
tabagismo, diabetes, sarcoidose, silicose, neoplasias, infeco pelo HIV) ou pelo uso de
medicao imunomoduladora, que ir determinar se a infeco ser interrompida ou
prosseguir, gerando doena (CAMPOS, 2006).
A infeco caracterizada no estgio final por muitas reas de fibrose por todo o pulmo,
assim como pela reduo da quantidade total do tecido pulmonar funcional. Esse efeito causa:
aumento do trabalho por parte dos msculos respiratrios responsveis pela ventilao
pulmonar, reduo total da rea da superfcie da membrana respiratria e aumento da
espessura da membrana respiratria, ocasionando progressivamente, reduo da capacidade
pulmonar e da razo de ventilao - perfuso anormal nos pulmes, reduzindo ainda mais a
difuso pulmonar total de oxignio e dixido de carbono (GUYTON & HALL, 2006).
2.5
Manifestaes clnicas
A febre, que no elevada, ocorre tarde ou no incio danoite. Pela madrugada, o doente
apresenta profusasudorese (defervescncia), necessitando, muitas vezes, trocar a roupa. O
emagrecimento rpido e intenso.Existem casos de perda de 4-6 kg em dois meses.
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A anorexia comum e a fraqueza tambm acontece. Outro sintoma a dor torcicaque ocorre
de forma moderada e contnua. Quando a dor aguda, forte e inspiratria dependente indica
derrame pleural (SIQUEIRA, 2012).
Um paciente com tuberculose pulmonar produz expectorao, escarro que pode ser escasso,
sanguinolento ou purulento. A produo de escarro com hemoptise est associada destruio
do tecido como doena cavitria (MURRAY
et al., 2010).
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A hemoptise grave pode lev-lo morte. A dispneia, na maioria das vezes, inexistente ou
discreta (SIQUEIRA, 2012).
A rouquido que perdurapor mais de um ms tem que ser investigada, e uma de suas causas
a tuberculose de laringe, que se associamuito tuberculose pulmonar. Uma radiografia
detrax, acompanhada de exames bacteriolgicos, podeelucidar a causa e fazer com que o
especialista se protejapara no se infectar enquanto examina o paciente. A imunodepresso
causa frequente de eclosoda tuberculose (SIQUEIRA, 2012).
2.6
Diagnstico
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Tambm o exame de probabilidade usado como diagnstico e tem como base dados clnicos
do paciente e epidemiolgicos (BOMBARDAet al., 2001;MURRAYet al., 2010; CAPONEet
al., 2006).
Para fazer a baciloscopia directa solicita-se, ao paciente, duas amostras de escarro, uma
colhida durante a primeira consulta, e a outra no dia seguinte, ao despertar.
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No reactor
5mm a 9mm
Reactor fraco
vacinado
com
10mm ou mais
Reactor forte
Em Cabo Verde o diagnstico faz-se atravs de deteco de casos de doentes que apresentam
sintomatologia respiratria como tosse com expectorao, fraqueza, dores torcicas de
evoluo superior a 15 dias. Todos os pacientes que apresentarem esse quadro so
considerados casos suspeitos e por isso so submetidos a exame de baciloscopia directa para
pesquisa do bacilo de Koch.
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2.7
Tratamento
Durante sculos, a tuberculose apresentou-se como uma grave doena fatal. H cerca de 40
anos, foram desenvolvidos novos frmacos, cujo uso fez que a tuberculose passasse a ser
considerada uma doena facilmente curvel (RANG et al., 2003).
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Fase inicial, 2 meses, que consiste no uso concomitante de trs frmacos: isoniazida,
rifampicina e pirazinamida (mais etambutol, se houver suspeita de resistncia do bacilo).
necessrio
um
tratamento
mais
prolongado
para
pacientes
com
meningite,
Durao em meses
6
12
Isoniazida, etambutol
18
Todos os outros
2.8
24
Profilaxia
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A isoniazida vem sendo usada desde 1952 nos Estados Unidos da Amrica e foi introduzida
no mesmo ano no Brasil. A partir de 1965, a American Thoracic Society (ATS) recomendou
seu uso na quimioprofilaxia da tuberculose nos indivduos reactores tuberculina (PINEDA
et al., 2004).
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A isoniazida administrada por trs meses e, aps este perodo, faz-se a prova tuberculnica.
Se a criana for reactora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses. Se for no
reactora, interrompe-se o uso de isoniazida e vacina-se com BCG (SANT ANNA, 2007).
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Em Cabo Verde usa-se a isoniazida 5 mg/ Kg /dia durante seis meses, diariamente ou duas
vezes por semana.A dose mxima de 300 mg/dia para a profilaxia da tuberculose. Est
indicada em todas as crianas de menos de cinco anos, que estiverem em contacto de um
adulto com baciloscopia positiva, que no apresentem qualquer sinal clnico ou sintoma de
doena activa.A vacina BCG faz parte do plano nacional de vacinao em Cabo Verde e deve
ser administrada a nascena para garantir a proteco das crianas (MINISTRIO DE
SADE DE CABO VERDE, 2008).
2.9
tuberculosos
Na literatura fala-se sobre a adeso ao tratamento farmacolgico e faz-se uso de vrios termos
para explicar o seu conceito, mas os mais usados so os termos compliance (obedincia) e
adherence (adeso) e as duas apresentam diferenas conceituais, por isso vai ser abordada a
definio de cada uma.
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Por isso a adeso uma meta a ser alcanada do incio ao trmino do tratamento por ambas as
partes; profissionais de sade e pacientes com tuberculose. A no aderncia acarreta
problemas de muitas formas.
De acordo com os dados do ano de 2004, a taxa de cura de pacientes com tuberculose em
Cabo Verde foi de 71% e a de abandono de 13,2 %. Esta taxa de abandono elevada e tem-se
registado, sobretudo, nos doentes etlicos e nos toxicodependentes (MINISTRIO DE
SADE DE CABO VERDE, 2007).
A taxa de cura de pacientes com tuberculose no ano de 2009 em Cabo Verde foi de 54,4 % e a
do abandono foi de 13, 4 % (MINISTRIO DE SADE DE CABO VERDE, 2010).
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O Brasil um dos maiores pases da Amrica Latina e tem uma taxa registada elevada de
abandono do tratamento com anti-tuberculosos em relao a Cabo Verde. Vrios so os
motivos que levaram a no adeso ao tratamento e consequente abandono, de acordo com
estudos feitos em Brasil.
Cabo Verde ainda no tem um sistema de dados sobre os motivos de abandono do tratamento
da tuberculose.
Em um estudo feito com residentes de Porto Alegre (Brasil) apontaram o alcoolismo, a coinfeco tuberculose/HIV, o facto de o paciente no residir com familiares e a baixa
escolaridade como os factores preditivos de abandono para os casos novos de pacientes com
tuberculose pulmonar bacilfera (CAMPANI et al., 2006).
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Segundo o estudo realizado no distrito sanitrio de Joo Pessoa, as causas do abandono esto
associadas ao doente, modalidade do tratamento empregado e operacionalizao dos
servios de sade.
Em um estudo feito em Chiapas Mxico, houve pacientes que reportaram que pararam o
tratamento porque foram consultar a mdicos privados e devido a falta de recursos, para
comprar os medicamentos, pararam com a sua toma (GORDILLOet al., 2000).
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2.10
tuberculosos
O baixo grau de adeso pode afectar negativamente a evoluo clnica do paciente e a sua
qualidade de vida, constituindo-se um problema relevante, que pode trazer consequncias
pessoais, sociais e econmicas. A falta de adeso ao tratamento considerada o maior
obstculo para o tratamento completo da doena no campo da sade pblica, apresentando-se
como um desafio (CAMPANIet al., 2011).
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2.11
Epidemiologia da tuberculose
Actualmente, cerca de dois bilhes de pessoas esto infectadas pela tuberculose pulmonar, e
aproximadamente de 2 a 3 milhes de pessoas morrem de tuberculose activa a cada ano,
apesar de ser curvel (FILHOet al., 2012; DIPIROet al., 2008).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um tero da populao mundial esteja
infectado por M. tuberculosis. As estimativas so que at 2020, um bilho de pessoas sejam
infectadas, 200 milhes adoeam e 35 milhes possam morrer (MURRAY et al., 2010;
HIJJARet al., 2001).
As ltimas estimativas do relatrio da OMS apontam para 9 milhes de novos casos em 2011
e 1,4 milhes de mortes por tuberculose (990 000 entre HIV negativo e 430 000 mortes
associadas ao HIV \ TB) (OMS, 2012)
O relatrio da organizao mundial de sade diz que o nmero de pessoas que adoeceu com
tuberculosecaiu para 8,8 milhes em 2010, aps um pico de cerca de nove milhes em 2005.
As mortes por tuberculose caram para 1,4 milhes em 2010, aps terem atingido 1,8 milhes
em 2003.
A taxa de mortalidade da tuberculose caiu 40% entre 1990 e 2010. E todas as regies, excepto
a frica, esto a caminho de atingir um declnio de 50% na mortalidade at 2015.
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Em 2009, 87% dos pacientes tratados foram curados, com 46 milhes de pessoas tratadas com
sucesso e sete milhes de vidas salvas desde 1995. No entanto, um tero dos casos de
tuberculose estimados em todo o mundo no notificado e, portanto, no se sabe se eles
foram diagnosticados e tratados adequadamente (OMS, 2011).
A infeco com HIV torna as pessoas susceptveis rpida progresso da tuberculose por
estarem com o sistema imunitrio comprometido (KUMARet al., 2005).
Na frica, cerca 15% das mortes associadas ao HIV so causadas por tuberculose e mais de
50 milhes de pessoas esto infectadas com HIV e com M. tuberculosis (RANGet al., 2003;
KUMARet al., 2005).
Em 2009 Cabo Verde registou cerca 352 casos e houve um aumento em 2010 apresentando
cerca de 365 casos em registo, isto , cerca de 13 casos a mais que o ano anterior.
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Em 2010 houve 338 novos casos de tuberculose. De 2006 a 2007 houve um aumento nos
nmeros de novos casos de tuberculose, mas baixou em 2008 e comeou uma acelerao at
2010. A incidncia da tuberculose em 2010 foi de 68,7 casos por 100.000 habitantes
(MINISTRIO DE SADE DE CABO VERDE, 2010).
Grfico 1: Tuberculose Incidncia, Prevalncia e Mortalidade (por 100.000 habitantes)
Cabo Verde 2006-2010
Cabo Verde registou, nos ltimos anos, um ligeiro aumento da taxa de incidncia da
tuberculose, oscilando entre 65 a 70 casos anuais, por 100 mil habitantes. O Centro Nacional
de Desenvolvimento Sanitrio de Cabo Verde (CNDS) tornou pblico que o pas registou, em
2011, um total de 394 casos, sendo 371 casos novos, ou seja, uma incidncia de 75,4 por 100
mil habitantes e uma prevalncia de 80 por 100 mil habitantes (EXPRESSO DAS ILHAS,
2012).
Em 2010 foi registado 42.211 casos em Angola e 42.126 casos em Moambique. E Este
ltimo figura, desde 1993, na lista dos 22 pases mais afectados pela tuberculose, ocupando a
18 posio.
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Tendo em conta o Censo publicado pela OMS em 1999,esperava-se em Cabo Verde uma
mdia anual entre 600 e 700 casos. Estas estimativas, segundo a OMS, no se efectivaram
uma vez que em mdia, anualmente, temos tido cerca de 350 a 400 casos, nmeros muito
inferiores ao estimado que de 600 a 700 casos por ano.Em 2010 a tuberculose com
baciloscopia positiva representava 186 casos e as formas extrapulmonares 54 casos do total
(MINISTRIO DE SADE DE CABO VERDE, 2010).
Mesmo com aparecimento de novos casos, a taxa de bito por esta doena tem vindo a
diminuir paulatinamente nos ltimos dez anos em todos os concelhos. Para ter uma ideia o
nmero de bitos por tuberculose foi, em mdia, de 31mortes de 1992 a 1998 e de 15 mortes
de 1999 a 2005, mostrando uma tendncia para reduo na ordem dos 50 %. Em 2010 foi de
21 casos de bitos. De 2006 a 2008 houve uma diminuio, e comeou a aumentar de 2009
at 2010 (MINISTRIO DE SADE DE CABO VERDE, 2010).
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Captulo 3:
O tratamento tinha como base processos naturais de defesa e cura, que o prprio organismo
dispunha, porm seguindo um regime higinico- diettico, e era feito em sanatrios e
auxiliados, quando necessrio, por mtodos artificiais ou procedimentos cirrgicos.
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A partir de ento os doentes eram tratados com uma nica droga por perodos curtos (de 3
semanas a 6 meses), ocasionando oportunidades no aparecimento de doentes com resistncia
bacteriana (BELLUOMINI & TAGUSAGAWA, 1884).
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O Brasil foi um dos pases pioneiros usando o esquema de tratamento de curta durao contra
a tuberculose em 1979. O esquema de curta durao que foi recomendado continha os
seguintes medicamentos: rifampicina (RFM), pirazinamida (PZA) e isoniazida (INH),
tomados diariamente por um perodo de 6 meses.
O esquema bsico com quatro frmacos usado mundialmente com o objectivo de aumentar a
adeso ao tratamento dos pacientes e garantir o sucesso teraputico para evitar o
desenvolvimento de resistncia aos medicamentos, principalmente a isoniazida e rifampicina.
Essa alterao no esquema de tratamento contra a tuberculose ainda agrega benefcios como:
reduo do nmero de comprimidos a ingerir pelo doente, impossibilidade de realizar a toma
isolada das drogas e simplificao da gesto farmacutica em todos os nveis (MINISTRIO
DE SADE DO BRASIL, 2009).
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O esquema bsico ser composto, nos dois primeiros meses, por Coxcip 4 (comprimido
contendo em dose fixa combinada rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) e nos
quatro ltimos meses pela rifampicina e isoniazida (cpsula contendo 300 mg de rifampicina
e 200 mg de isoniazida), esquema j utilizado na rede pblica de sade do Brasil.
Para todos os casos novos de tuberculose pulmonar BK positivo, casos graves de tuberculose
extrapulmonar (meningite, tuberculose osteo-articular, pericardite, tuberculose genitourinria), casos graves de tuberculose pulmonar BK negativo como a tuberculose miliar e
casos de tuberculose HIV positivo usa-se o esquema I (MINISTRIO DE SADE DE CABO
VERDE, 2008).
Adultos
Fase Intensiva
Fase Manuteno
2 (RHZE)
4 (RH) ou (RH)3
Obs: Considerar
associao com
corticosterides
parameningites,pericardites
peritonites e derrame
pleural
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Fase manuteno
2 (RHZE) S / 1 (RHZE)
5 (HRE)
Na fase inicial, dois meses com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e nos restantes quatro
meses usa-se somente rifampicina e isoniazida 2 RHZ/4 RH (nas crianas). E nosadultos na
fase intensiva alm dos que referi acima acrescenta- se o etambutol 2 (RHZE) e na fase de
manuteno rifampicina e isoniazida 4 (RH) ou (RH) 3.
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Adultos
Crianas
Fase intensiva
Fase manuteno
2 (RHZE)
4 (RH) ou (RH) 3
4 (RH)
3.2 Anti-tuberculosos
Isoniazida
Mecanismo de aco
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Aspectos farmacocinticos
metabolizao
heptica,
por
acetilao
pelaN-acetiltransferase,
que
produz
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Efeitos indesejveis
A isoniazida pode causar anemia hemoltica em indivduos com deficincia de glicose-6fosfato desidrogenase e diminui o metabolismo dos agentes antiepilpticos, fenitona,
etossuximida e carbamazepina, resultando em aumento das concentraes plasmticas e
toxicidade desses frmacos (RANG et, al, 2003).
Rifampicina
Mostra-se activo contra a maioria das bactrias gram-positivas, bem como contra muitas
espcies gram-negativa. Penetra nas clulas fagocticas e pode destruir os microrganismos
intracelulares, incluindo bacilo da tuberculose (RANG et al., 2003).
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Mecanismo de aco
Aspectos farmacocinticos
A rifampicina, que administrada por via oral, distribui-se amplamente pelos tecidos e
lquidos corporais, conferindouma colorao laranja saliva, ao escarro, s lgrimase ao suor.
No lquido cefalorraquidiano atinge 10-40% de sua concentraosrica. excretada, em parte,
na urina e, em parte, na bile, enquanto uma certa quantidade sofre circulao entero-heptica.
O metablito retm actividade antibacteriana, porm bem menos absorvido pelo tracto
gastrointestinal.
Efeitos indesejveis
Etambutol
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Mecanismo de aco
Aspectos farmacocinticos
Etambutol bem absorvido a partir do intestino. Aps a ingesto de25mg / kg, um pico de
nvel sanguneo de 2-5g / ml atingido em 2-4 horas. Cerca de 20% da droga excretada
nas fezes e50% na urina na forma inalterada. Etambutol acumula-se na insuficincia renal, e,
a dose deve ser reduzida a metade, se a depurao da creatinina for inferior a10ml / minutos.
Etambutol atravessa a barreira hemato-enceflica apenas se as meninges estiverem
inflamadas. As concentraes no lquido cefalorraquidiano so altamente variveis, variando
de 4% a 64% dos nveis sricos, no contexto de inflamao menngea (KATZUNG, 2006).
Efeitos indesejveis
Os efeitos indesejveis consiste em neurite ptica, que est relacionada com a dosee tem mais
tendncia a ocorrer na presena de declnio dafuno renal. Resulta em distrbios visuais:
ocorrecegueira para as cores vermelha/verde, com posteriorreduoda acuidade visual. A
viso para cores deve ser monitorizadadurante o tratamento prolongado (RANG et al., 2003).
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Pirazinamida
Mecanismo de aco
uma pr- frmaco que necessita converter-se por enzimas bacterianas (nicotinamidase/
pirazinamidase) em sua forma activa, o cido pirazinico.
Aspectos farmacocinticos
O frmaco bem absorvido aps administrao orale exibe ampla distribuio, penetrando
adequadamentenas meninges. A pirazinamida excretada pelos rins, principalmentepor
filtrao glomerular (RANG et al., 2003).
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Efeitos indesejveis
Estreptomicina
Mecanismo de aco
Estreptomicina inibe a sntese proteica pela ruptura da funo ribossomal. Ela se liga a uma
protena ribossomal causando leitura errada do RNAm levando a sntese de uma protena
defeituosa. Inibe todos os aspectos da sntese proteica desde iniciao, alongamento e
terminao. A sua aco contra M. tuberculosis resulta na inibio do processo de traduo.
(KAUSERet al., 2005).
Aspectos farmacocinticos
A Estreptomicina no bem absorvida por via oral, mas tem uma boa absoro por via
intramuscular e subcutnea. Distribui-se pelo espao extracelular e difunde relativamente
malpara a pleura e praticamente nada para as meninges.
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Efeitos Indesejveis
Rifabutina
Mecanismo de aco
Rifabutina inibe RNA polimerase DNA dependente, o que leva a supresso da formao da
cadeia na sntese de DNA, sendo bactericida (KAUSER et al., 2005).
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Aspectos farmacocinticos
A posologia habitual de 5 mg/kg (300 mg dirios), 2 ou 3 vezes por semana. A dose habitual
de rifabutina de 300 mg / dia, a menos que o paciente esteja a receber um inibidor de
protease, caso em que a dose deve ser reduzida para 150 mg / dia (GUIMARESet al., 2006;
KATZUNG, 2006).
Efeitos Indesejveis
Rifapentina
Pode usarse somente uma vez por semana, associada isoniazida, na fase de continuao
dotratamento de tuberculosos com HIV, sem cavernas, cuja expectorao tenha dado negativo
aoterminar a fase inicial do tratamento (nesta situao considerada de 1 linha)
(GUIMARES et al., 2006).
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Mecanismo de aco
Rifapentina exerce seu efeito bactericida, inibindo a sntese do RNA bacteriano, pois se ligam
a subunidade da RNA polimerase DNA dependente em bactrias sensveis (KAUSER et al.,
2005).
Aspectos farmacocinticos
A posologia, no adulto, de 10 mg/kg (600 mg), umavez por semana (GUIMARES et al.,
2006).
Rifapentina no deve ser utilizado para tratar pacientes infectados com HIV por causa de uma
taxa de recidivas elevada com bacilos resistentes a rifampicina (KATZUNG, 2006).
Efeitos Indesejveis
Hiperuricemia, quando administrada com pirazinamida e com elevao dos nveis de enzimas
hepatocelulares, em 3 a 4% dos pacientes, quando administrado com outros anti-
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Mecanismo de aco
Toxicidade
Isoniazida
Neurite perifrica
Distrbios gastrointestinais
Etambutol
Neurite ptica
Pirazinamida
Diminui o pH intracelular
causando a inactivao de enzimas,
como a sntese I do cido graxo
essencial para a sntese dos cidos
gordos
Hepatotoxicidade
Estreptomicina
Ototoxicidade,
Nefrotoxicidade
Rifabutina
Hepatotoxicidade
Rifapentina
Hiperuricemia
Rifampicina
Hepatite
Ictercia
cidoaminossaliclico
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Mecanismo de aco
Aspectos farmacocinticos
Os bacilos da tuberculose so inibidos in vitro por cido aminossaliclico, 1-5g /ml. cido
aminossaliclico prontamente absorvido a partir do tracto gastrointestinal. Os nveis sricos
so de 50g / ml ou mais, aps uma dose de 4g pela via oral. A dosagem de 8-12g / dia,
oralmente, para adultos e de 300mg /kg/ dia para as crianas. O medicamento largamente
distribudo nos tecidos e fluidos corporais com excepo do lquido cefalorraquidiano. cido
aminossaliclico rapidamente excretada na urina, parte como cido aminossaliclico activa e
parte como composto acetilado e de outros produtos metablicos. Concentraes muito
elevadas de cido aminossaliclico so alcanadas na urina, o que pode resultar em cristalria.
Efeitos Indesejveis
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Amicacina e Canamicina
So aminoglicosdeos no absorvidos por via oral que se podem usar em doentes portadoresde
bacilos com resistncias, visto os bacilos resistentes serem sensveis a amicacina e
canamicina.
Capreomicina
Aminoglicosdeo que pode ser usado em doentes infectados em formas de tuberculose com
mltiplas resistncias a mais de um medicamento, mas sensveis a capreomicina
(GUIMARESet al., 2006).
Mecanismo de aco
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Aspectos farmacocinticos
Efeitos Indesejveis
Os efeitos indesejveis consistem em leso renal e lesodo nervo craniano VIII, com surdez e
ataxia. O frmacono deve ser administrado concomitantemente comestreptomicina ou outros
frmacos passveis de lesar onervo craniano VIII (RANG et al., 2003).
Ciclosserina
Mecanismo de aco
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Aspectos farmacocinticos
Efeitos Indesejveis
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Etionamida
Mecanismo de aco
Aspectos farmacocinticos
Etionamida iniciada com uma dose inicial de 250 mg uma vez por dia, que aumentada em
incrementos de 250 mg para a dose recomendada de1g / dia (ou15mg /kg/ dia), se possvel. A
uma dosagem 1 g /diacausa intolerncia por causa da irritao gstrica intensa e sintomas
neurolgicos que normalmente ocorrem.Um aumento da toma diria e,usando a dose total de
500 750 mg,deve resolver a situao. Esta disponvel apenas na forma oral. metabolizada
pelo fgado (KATZUNG, 2006).
Efeitos adversos
Causa anorexia, nuseas, vmitos, irritao gstrica intensa e sintomas neurolgicos incluindo
depresso, sonolncia e astenia. Outras manifestaes neurolgicas incluem distrbios
olfactivos, vises desfocadas, diplopia, tonturas, parestesias, dor de cabea, agitao e
tremores. Os sintomas neurolgicos podem ser aliviados pela piridoxina (BRUNTON et al.,
2008;KATZUNG, 2006).
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Fluoroquinolonas
Eles so tambm activos contra micobactrias atpicas. Moxifloxacina a mais activa contra
M. tuberculosisin vitro. Levofloxacina tende a ser ligeiramente mais activa que a
ciprofloxacina contra M. tuberculosis, enquanto a segunda ligeiramente mais activa contra
micobactrias atpicas (Katzung, 2006). Ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacinae
moxifloxacina inibem as estirpes de M. tuberculosis em concentraes inferiores a 2 g / ml
(KATZUNG, 2006).
Aspectos farmacocinticos
A dosagem padro de ciprofloxacina de 750 mg por via oral, duas vezes por dia. A dosagem
de levofloxacina de500-750 mg, uma vez por dia. A dosagem de moxifloxacina de 400 mg
uma vez por dia (KATZUNG, 2006).
Efeitos adversos
As principais reaces adversas so: nuseas, tonturas, insnias, trmulo, cefaleias, prurido e
fotossensibilidade.Por ter aco teratognica est contra-indicada nas grvidas. A posologia,
no adulto, de 500 a 1000 mg/dia (GUIMARES et al., 2006).
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Mecanismo de aco
Toxicidade
cido aminossaliclico
Bacteriosttica, inibe a
sntese do cido flico
Bacteriosttica, inibe a
sntese da protena
Bacteriosttica, inibe a
sntese da parede celular
Distrbios gastrointestinais,
hipersensibilidade a reaces
Ototoxicidade,
nefrotoxicidade
Neuropatia perifrica,
distrbios do sistema nervoso
central
Neurotoxicidade, distrbios
gastrointestinais,hepatite
Distrbios gastrointestinais,
fotoxicidade, artropatia,
tendinite
Capreomicina
Cicloserina
Etionamida
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Bacteriosttica, sntese de
blocos de cidos miclicos
Bactericida, inibe a DNA
girase
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300 mg/d
Rifampicina
600 mg/d
Pirazinamida
25 mg/kg/d
Etambutol
1525 mg/kg/d
Estreptomicina
15 mg/kg/d
15 mg/kg/d
cido aminossaliclico
8 12 g/d
Capreomicina
15 mg/kg/d
Ciprofloxacina
Clofazimina
200 mg/d
Cicloserina
Etionamida
Levofloxacina
500 mg/d
Rifabutina
300 mg/d
Rifapentina
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Captulo 4:
Metodologia
Para a elaborao deste trabalho analisou-se uma amostra de 152 casos de tuberculose, 46
referente aos questionrios aplicados e 106 dos dados obtidos dos livros de registo da
tuberculose nos centros de sade de: Achada Santo Antnio, Tira Chapu, Ponta Dgua e
Delegacia de Sade de So Felipe - Fogo, de Outubro de 2011 a Agosto de 2012 e todos com
confirmao de tuberculose pulmonar.
Os critrios de incluso para este estudo foram pacientes de ambos os sexos, maiores de 18
anos, com diagnstico de tuberculose e em uso de medicamentos anti-tuberculosos.
Para levantamento dos dados foi realizado um questionrio de autoria prpria, com perguntas
fechadas, a esses pacientes e foram recolhidas as suas informaes nos livros de registo e
fichas pessoais de cada um disponvel nas estruturas de sade analisadas neste estudo.
Nos livros de registos e fichas dos pacientes foram recolhidas as seguintes informaes:
idade, sexo, escolaridade, profisses, tipo de tuberculose, tipo de casos, abandono do
tratamento, hbitos de vida, outras doenas. Informaes como a escolaridade, e a profisso
foram retiradas das fichas dos pacientes que nos foi facultado. Em relao aos hbitos de
vidas ou outras doenas, no caso de o paciente ter uma patologia concomitante com a
tuberculose, eram referidos no espao destinado as observaes. Esses dados vo servir de
base para fazer comparaes entre as estruturas de sade sobre o grau de adeso e a aderncia
a terapia pelos pacientes.
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Tanto o questionrio como o levantamento de dados dos livros de registos e fichas dos
pacientes foram realizados na Delegacia de Sade de So Felipe - Fogo, Centros de Sade de
Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua - Praia.
Para anlise e tratamento dos dados recolhidos se tem utilizado o programa estatstico SPSS
18.
Foi feito uma reviso bibliogrfica dos artigos j existentes com a finalidade de analisar e
comparar os motivos da no adeso ao tratamento com os resultados obtidos do estudo em
questo. Foram utilizados os buscadores Google Scholar, Medline, Free Medical Journals. As
palavras-chaves utilizadas foram: tuberculose, tuberculose pulmonar, adeso.
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Captulo 5:
5.1
Resultados e Discusses
Encontramos resultados semelhantes tanto a nvel dos questionrios como dos registos, onde
quase todas as estruturas do estudo apresentaram, como grupos etrios relevantes os mais
jovens, na faixa etria de 25 a 35 anos. Com excepo de Achada Santo Antnio que, de
acordo com os dados dos questionrios e registos (grficos 2 e 3), as faixas etrias entre 25 a
35 e 41 a 50 anos foram as mais afectadas. Em Tira chapu, a nvel dos questionrios (grfico
2), os pacientes apresentaram um perfil diferente, com uma dominncia de pessoas idosas, nas
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faixas etrias prevalente de 41 a 60 anos, embora tambm tenha registo de casos com doentes
mais jovens.
Segundo os dados dos questionrios e registos, a mdia das faixas etrias comprometida com
a tuberculose foi de 25 a 35 anos. De acordo com DIPIRO et al., essa patologia mais comum
entre pessoas de 25 a 44 anos de idade (DIPIRO et al., 2008). O resultado encontrado do
nosso estudo coincidecom os dados do Ministrio de Sade de Cabo Verde com a faixa etria
mais afectada pela tuberculose pulmonar compreendida entre 25- 35 anos (MINISTRIO DE
SADE DE CABO VERDE, 2010).
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Os pacientes maioritariamente atingidos esto nas suas idades mais activas e produtivas, e
portanto tambm mais propensos a adoecer, por ser esta uma doena infecciosa, que se
propaga porcontacto com outros doentes.
Segundo o Dr. Joo Chiwana, Director Clnico do Hospital Sanatrio de Luanda, os jovens
entre a faixa etria de 25 a 35 anos, em Angola, so os mais afectados devido ao baixo nvel
de vida que apresentam. E isso acontece por falta de emprego, que est na base de uma maior
taxa de prevalncia de tuberculose nesse pas (SONHI, 2012).
Segundo AKISKAL et al., (2009) existem trs razes bsicas que poderiam justificar mais
casos entre os indivduos de provecta idade: muitos foram infectados quando a tuberculose
era mais frequente, com a passagem dos anos, a eficincia do sistema imunitrio do
organismo reduz-se, o que possibilita que as bactrias inactivas sejam reactivadas, e os idosos
que se encontram em centros de cuidados crnicos tm maior probabilidade de estar mais em
contacto com adultos da mesma idade, correndo o risco de contrair a doena.
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Em todas as estruturas de sade onde foram colectados os dados dos questionrios e registos o
sexo masculino foi o mais afectado em relao ao feminino (grfico 4 e 5), este coincide com
o estudo de Almeida& Honer, em que evidencia na sua investigao o sexo masculino como o
mais afectado em relao ao feminino com 60% de casos (ALMEIDA& HONER 2006).
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No Vietn, as mulheres tendem a procurar clnicas de sade de pior qualidade, demoram mais
para procurar o mdico e fazem uso de automedicao mais frequentemente. Os homens mais
facilmente fornecem amostras de escarro para exame (BELOet al., 2010).
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Um estudo realizado em Bangladesh, ndia, Malaui e Colmbia mostrou que, comparadas aos
homens, as mulheres demoravam mais a receber o tratamento para tuberculose, atrasos que
so causados pelas prprias pacientes ou pelo sistema de sade (BELO et al., 2010).
Percentagem
Estudante
Comerciante
Pescador
Domstica
Polcia nacional
Carpinteiro
Estivador
17,4
4,3
8,7
10,9
2,2
6,5
2,2
Pedreiro
Vendedeira
Balconista
Aougueiro
Reformado (a)
Professor EBI
Desempregado
Total
23,9
4,3
2,2
2,2
4,3
2,2
8,7
100,0
A amostra estudada pequena e pouco representativa para uma anlise mais abrangente.
Observou-se que a tuberculose afectou pessoas cujo nvel de escolaridade reduzido e
consequentemente pessoas com pouco conhecimento sobre a patologia, o que leva uma maior
exposio ao agente etiolgico. Segundo este estudo pessoas com um nvel de escolaridade
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mais elevado como, estudantes e professor de EBI, tambm foram afectados pela tuberculose,
porm em menor nmero (19.6%).
Estudante
Comerciante
Cofrador
Pescador
Canalizador
Domstica
Pintor
Juiz
Funcionrio pblico
Policia
Reformado(a)
Aougueiro
Desempregado
Sem dado
Ferreiro
Agricultor
Marinheiro
Auxiliar de servios gerais
Total
1,9
0, 9
1,9
1,9
1,9
1,9
13,2
54,7
0, 9
2,8
0, 9
1,9
100,0
De acordo com os dados dos registos (tabela 2), 54.7 % dos pacientes no tinham dados
completos referentes a suas profisses anotados nos livros. A percentagem dos indivduos
desempregados, sem um rendimento mensal, significativa e preocupante constituindo um
total de 13.2%.
O factor profissional de extrema importncia para sade do indivduo. A anlise feita por
SEVERO et al., (2007) demonstrou que as profisses mais frequentes que apareceram no
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decorrer do trabalho foram lavrador (25%) e pedreiro (14%), onde verificou-se que 70% dos
pacientes estavam desempregados, resultados este que vo de acordo com este estudo.
Grfico 6: Escolaridade dos pacientes entrevistados
Segundo os dados dos questionrios (grfico 6), o ensino primrio foi a escolaridade
predominante no estudo feito no Fogo, Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua,
seguida do ensino secundrio.
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Ao longo do estudo verificou-se que mais de 70% dos pacientes eram escolarizados. O que
vai de acordo com estudo feito em Rio Grande do Sul onde aproximadamente 87% dos
indivduos includos na investigao eram alfabetizados (COSTA et al., 1998).
A tuberculose afectou mais os doentes com baixa escolaridade, na maioria com ensino
primrio, o que no coincide com o estudo de Almeida & Honer em que a maioria dos
doentes eram analfabetos, condio que revela-se como um dos factores importantes para o
abandono do tratamento de doenas como a tuberculose, visto estes pacientes no terem
conhecimento sobre a sua prpria doena (ALMEIDA & HONER 2006).
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No estudo feito pelo WIDJANARKO et al., (2009) 85% dos pacientes no sabiam que a
tuberculose uma doena infecciosa. Cerca de 30 dos pacientes que participaram no estudo
feito pelo Widjanarko et al., pensaram que a doena foi causada por stress. Outros treze
pacientes atriburam sua doena a outras razes, como comer alimentos picantes, gua potvel
gelada com cubos de gelo, ou factores de hereditariedade (WIDJANARKOet al., 2009).
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Segundo os resultados dos questionrios (grfico 8), no Centro de Sade de Achada Santo
Antnio os pacientes no abandonaram o tratamento e segundo o grfico 7 apresentaram mais
conhecimento sobre a tuberculose. Enquanto em Ponta Dgua os pacientes que tinham
menos conhecimento sobre a sua patologia, no abandonaram o tratamento.
Os pacientes que mais abandonaram o tratamento foram do Centro de Sade de Tira Chapu
(72.7%), comparativamente aos do Fogo (45.5%). Se pode observar uma relao directa entre
falta de conhecimento da doena e o abandono do tratamento.
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dos 25 a 37 anos e tinham como principais motivos o alcoolismo, tabagismo e uso de drogas.
Estes dados confrontam com os dados dos questionrios (grfico 8) em que no houve
nenhum abandono.
Em Tira Chapu houve um caso de abandono (2,9%), o que de novo difere com os resultados
obtidos nos questionrios em que houve 72,7% dos pacientes que deixaram de completar o
tratamento. O paciente que abandonou tinha 40 anos, era do sexo masculino, estava
desempregado e era etilista crnico. As diferenas observadas entre os dados dos registos e
dos questionrios poderiam dever-se ao facto de esses dados no estarem registados num livro
mas sim em fichas, sem uma organizao, o que poderia levar a mistura e perda de
documentos.
Em Ponta Dgua cerca de 25% dos pacientes abandonaram o tratamento o que de novo no
coincide com os dados dos questionrios em que todos continuaram com o seu esquema
teraputico at o fim. Todos os que abandonaram o tratamento eram do sexo masculino com a
idade compreendida entre 21 a 80 anos em Ponta Dgua.
Analisando todos os dados obtidos, se pode dizer que quanto ao cumprimento e sucesso do
tratamento nas estruturas de sade analisadas neste trabalho houve mais de 80% de adeso
pelos pacientes.
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Grfico 10: Motivos que levaram ao abandono do tratamento pelos pacientes entrevistados
Segundo os dados dos questionrios (grfico 10) o Centro de Sade de Achada Santo Antnio
e Ponta Dgua no apresentaram motivos uma vez que os pacientes no abandonaram o
tratamento.
O estudo feito por Widjanarko et al., 40% dos pacientes entrevistados no aderentes ao
tratamento, mencionaram que os custos desempenharam um papel importante na
determinao da adeso ao tratamento. Um paciente afirmou que se tivesse dinheiro teria ido
para o hospital. O tratamento gratuito, mas devido ao escasso recurso econmico para o
transporte ao local da consulta muitos deixam o tratamento ao meio (WIDJANARKOet al.,
2009).
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Problemas sociais, como o desemprego e a dificuldade financeira, tornam factores para que o
doente de tuberculose abandone o tratamento (Set al., 2007).
Alguns autores associam o abandono poca em que os sinais e sintomas desaparecem. Essa
melhora clnica nos primeiros meses de tratamento, segundo eles, uma das desvantagens da
teraputica que acaba por tirar o estmulo ao doente para continuar a tomar os medicamentos.
O tratamento abandonado, muitas vezes, porque o doente se auto - determina curado
(MENDES & FENSTERSEIFER, 2004)
Em outro estudo feito pelo WIDJANARKO et al., (2009) a maioria dos pacientes deram
vrias razes para desistncia do tratamento. Cerca de 47% disseram que deixaram o
tratamento porque estavam sentindo-se melhor, 44% por falta de dinheiro, 13% devido ao
facto de estar a sentir-se pior e 28% por causa dos efeitos colaterais do medicamento.
Os principais motivos de abandono, segundo a percepo dos pacientes, foram o usode drogas
e de bebidas alcolicas (30%) e a melhoraclnica (25%) (PAIXOet al., 2007).
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De acordo com os dados dos questionrios (Grfico 12), uma tera parte dos pacientes que
fizeram parte deste estudo no consumiam lcool. preocupante no Fogo e Tira Chapu o
nmero de pacientes que consomem lcool frequentemente, e em Ponta Dgua a
percentagem de pacientes que consomem lcool frequentemente menor. Em Ponta Dgua,
se pode observar uma diversidade de respostas comparada as outras estruturas de sade em
estudo, apresentando 33.3 % dos pacientes que consumiam lcool as vezes. Em Achada Santo
Antnio cerca de 50 % disseram que no consumiam lcool e a outra metade no respondeu a
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esta pergunta. Esta outra metade poderia ter o hbito de consumo de lcool como no
responderam a esta questo, chegamos a estes resultados.
Segundo PAIVAet al., o lcool pode ser um factor para a no adeso ao tratamento visto que
este compromete a imunidade do doente. Segundo alguns autores este um factor de risco
para a no adeso ao tratamento. O alcoolismocausa queda de imunidade, desnutrio e
fragilidade social, e apresenta uma elevada prevalncia nos doentes com tuberculose
(PAIVAet al., 2011; LEITE & PUEL, 1985).
De acordo com Ruffino & Netto, o nmero de alcolatras entre pacientes tuberculosos alto,
e a incidncia de tuberculose entre alcolatras significantementemais alta do que na
populao no alcolatra. Em 428 tuberculosos examinados, 20% eram alcolatras. A alta
percentagem de alcolatras entre os pacientes com tuberculose pulmonar poderia ser o
resultado de um risco aumentado de infeco e/ou uma baixa resistncia infeco, endgena
ou exgena. Refere ainda que j se mostrou que o risco de desenvolver tuberculose activa
aumenta com a quantidade de lcool consumido. Parece que o indivduocom um alto consumo
de lcool gasta uma maior parte de sua vida, onde ele mais exposto a infeco por M.
tuberculosis do que o indivduo com um consumo baixo de lcool (RUFFINO&
NETTO,1979).
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Segundo os dados dos questionrios (grfico 12), cerca de 76,1% dos pacientes deste estudo
no fumavam e os restantes fumavam as vezes, oufrequentemente.
No Centro de Sade de Achada Santo Antnio 33,3% dos pacientes no fumavam,em relao
as outras estruturas de sade, e 66,7% no responderam a essa pergunta.
Das quatros estruturas de sade em estudo apenas Tira Chapu apresentou casos de pacientes
que fumavam as vezes. No Centro de Sade de Ponta Dgua e Delegacia de Sade de So
Filipe Fogo,segundo os dados, 8,7% dos pacientesfumavam frequentemente.
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Segundo o Ministrio de Sade do Brasil, existe uma associao entre o uso do tabaco e a
tuberculose devido a exposio passiva ou activa fumaa do tabaco. H um sinergismo
negativo entre as duas doenas. O fumo altera todos os mecanismos de defesa da rvore
respiratria e reduz a concentrao de oxignio no sangue colabora para a gravidade das
leses necrotizantes, alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerar
sequelas mais extensas (MINISTRIO DE SADE DO BRASIL, 2011).
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A maioria dos familiares destes pacientes nas estruturas em estudo apoiaram os mesmos
quando souberam da sua patologia.
De acordo com os dados dos questionrios (grfico 14), Tira Chapu apresentou 27.3% dos
pacientes que no tiveram apoio dos seus familiares comparativamente com o Fogo que
apresentou 18.2%.
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.
Observou-se, em trs das quatro estruturas em estudo, que existe uma relao entre
tuberculose e HIV, mas em pequenas propores.
De acordo com os dados dos registos (grfico 15), no Fogo os pacientes no apresentaram
nenhuma patologia para alm da tuberculose. Enquanto em Tira Chapu, Achada Santo
Antnio e Ponta Dgua os pacientes tinham outras patologias associadas a tuberculose, tais
como: sfilis, HIV e anemia.
Sempre que um paciente tiver tuberculose pede-se um exame de HIV e vice-versa porque
estas duas doenas parecem agir sinergicamente, o que os tornam mais agravante. O HIV o
factor de risco mais importante para a tuberculose activa, especialmente entre as pessoas de
25 a 44 anos de idade (DIPIROet al., 2008).
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Segundo os dados de registo (grfico 16), no Fogo no havia dados sobre os hbitos de vida
dos pacientes, nem apresentaram outras patologias para alm da tuberculose (grfico 15).
Comparando as estruturas de sade deste estudo, na Praia (Centro de Sade de Achada Santo
Antnio, tira Chapu e Ponta Dgua) e do Fogo, os pacientes do Fogo apresentaram hbitos
de vida muito melhor em relao ao consumo de lcool, tabaco e drogas e associao de
outras doenas alm da tuberculose em relao aos de Praia.
Segundo os dados dos registos (grfico 16) Achada Santo Antnio e Ponta Dgua
apresentaram um caso cada de pacientes toxicodependentes.
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Os centros de Sade de Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua apresentaram
pacientes que consumiam lcool e fumavam.
Nos dados de Achada Santo Antnio os pacientes responderam nos questionrios que no
tinham hbito de consumir bebidas alcolicas ou mesmo fumar, mas no foi o que se
observou quando foi retirado dados dos livros de registo, em que apercebeu-se que havia
informaes sobre os hbitos de vida destes pacientes que tinham participado do mesmo. Uma
explicao poderia ser que mesmo respondendo as perguntas feitas por um profissional da
sade, torna-se difcil falar sobre assuntos pessoais como os seus hbitos de vida (consumo de
lcool, tabaco e drogas). Preferem omitir a admitirem que possuem esses hbitos de vida de
modo que o profissional da sade possa ajud-los no seu tratamento.
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Captulo 6:
Concluses e Recomendaes
6.1 Concluses
Em relao aos doentes com tuberculose entrevistados nas estruturas de sade de So Felipe
Fogo, Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua conclui-se que a maioria dos
tuberculosos pertence ao sexo masculino, com faixa etria entre 25 a 35 anos com profisses
do sector primrio, secundrio e tercirio.
Alm da tuberculose, uma percentagem pequena dos pacientes apresentaram outras patologias
tais como: HIV, sfilis, e anemia. De acordo com a pesquisa o facto de os pacientes
apresentarem associao da tuberculose com outras patologias no se apresentou como um
factor para o abandono do tratamento.
O sexo que apresentou menos conhecimento em relao a doena foi o feminino e o que mais
abandonou o tratamento foi o sexo masculino.
A maioria dos pacientes deste estudo tinham conhecimento sobre a sua doena, mas alguns
no estavam informados sobre as consequncias fatais da tuberculose.
No que se refere ao estilo de vida desses pacientes conclui-se que a maioria tm o hbito de
consumir bebidas alcolicase uma percentagem menor dos mesmos fumavam e faziam uso
das drogas.
No presente trabalho, foi constatado que os homens ingeriam mais lcool que as mulheres, e
contudo, no foi evidenciada associao deste hbito com os desfechos do tratamento. O que
foi constatado que o lcool influencia negativamente a adeso pois havia pacientes que
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tinham esse hbito e deixaram de fazer o tratamento e aqueles que no usavam ou faziam
consumo do mesmo no pararam com o tratamento.
Segundo este estudo o perfil dos doentes com tuberculose foram pacientes maioritariamente
de sexo masculino, com baixa escolaridade, com menos de oito anos de estudo,
desempregados, sem um rendimento fixo mensal ou com um salrio mnimo, consumidores
de lcool e tabaco, com HIV.
Os dados deste estudo no tem uma grande representatividade devido que a amostra total foi
pequena (152 casos). O uso do questionrio permitiu obter respostas dos prprios pacientes,
dadas aos profissionais da rea da sade, que aplicaram os mesmos. Mas, no huma
completa garantia de que os pacientes foram fidedignos, ao responder as questes. No se
pode ter a certeza da legitimidade das respostas dadas pelos pacientes.
Os dados dos pronturios tem semelhana para a maioria das questes feitas nos questionrios
aplicados, mas tambm apresentam diferenas. As semelhanas so a idade, sexo, profisso e
hbitos de vida. As diferenas consistem nas patologias associadas com a tuberculose, que os
pacientes apresentaram e que s havia nos dados dos registos.
A no adeso dos pacientes destas unidades de sade podiam levar as consequncias tais
como: resistncia do bacilo aos anti- tuberculosos, a no erradicao da doena e mais
pessoas poderiam vir a ser infectado, e a infeco poderia evoluir para doena e
consequentemente ser fatal se no for descoberta e tratada a tempo.
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6.2 Recomendaes
necessrio criar condies para que o paciente possa fazer o tratamento completo. da
responsabilidade do paciente, famlia, comunidade, equipa de sade e governo trabalhar para
que seja desenvolvidaestratgias, incentivos para uma maior adeso dos doentes. Por isso,
deixo aqui algumas recomendaes.
Anotar as causas de abandono do tratamento de forma a ser usada para modificar ou criar
formas de combater os factores da no adeso a teraputica. Foi constatado que em todos os
centros de sade e delegacia de sade onde foi realizado este estudo prtico no havia registo
dos motivos do abandono do tratamento.
Consciencializar os pacientes a fazerem o teste de HIV, a tuberculose uma doena que ataca
mais as pessoas que tm o sistema imunolgico comprometido. A infeco pelo
M.tuberculosis acelera o processo de replicao do HIV, o que pode dificultar a cura e
resultar em aumento da mortalidade para os pacientes co-infectados.
Criar um livro de registo para os casos de tuberculose para todos os Centros de Sade. No
Centro de Sade de Tira Chapu os dados de 2011 dos pacientes com tuberculose que
seguiram o seu tratamento neste estabelecimento de sade estava registado apenas nas suas
fichas que por sua vez foi encontrado dentro de envelopes arquivados numa pasta.
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ANEXOS
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Anexo III: Questionrio aplicado aos doentes com tuberculose na Delegacia de Sade de
Fogo, Centro de Salde de Achada Santo Antnio, Tira Chapu e Ponta Dgua
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Dados Pessoais
1.1 Idade:
1.2 Sexo: F
1.3 Peso:
1.4 Profisso:
1.5 Habilitaes literrias:
1.6 Morada:
2.
Questes
2.1
Uma semana
Um ms
Mais de um ms
Seis meses
Mais de Seis meses
2.2
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18 a 24 anos
25 a 35 anos
36 a 40 anos
Vlido
41 a 50 anos
51 a 60 anos
Total
Percentagem
acumulativa
27,3
63,6
72,7
90,9
100,0
Vlido
Frequncia
Percentagem
45,5
Percentagem
vlida
45,5
Percentagem
acumulativa
45,5
Sim
No
Total
6
11
54,5
100,0
54,5
100,0
100,0
109 /124
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Vlido
Ausente
Frequncia
Percentagem
1
1
9,1
9,1
2
3
6
9
11
18,2
27,3
54,5
81,8
100,0
Preguia
Falta de recursos
financeiros
Total
No respondeu
Sistema
Total
Total
Percentagem
vlida
50,0
50,0
Percentagem
acumulativa
50,0
100,0
100,0
No
De vez em
quando
Vlido
Frequentemente
Total
Percentagem
acumulativa
36,4
18,2
18,2
54,5
5
11
45,5
100,0
45,5
100,0
100,0
Vlido
Frequncia
Percentagem
Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
Todos os dias
18,2
18,2
18,2
Frequentemente
No
Total
1
8
11
9,1
72,7
100,0
9,1
72,7
100,0
27,3
100,0
110 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
Percentagem
acumulativa
16,7
50,0
83,3
100,0
Vlido
Vlido
Frequncia
Percentagem
Percentagem Percentagem
vlida
acumulativa
Feminino
16,7
16,7
16,7
Masculino
Total
5
6
83,3
100,0
83,3
100,0
100,0
111 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
100,0
100,0
100,0
2
4
6
33,3
66,7
100,0
100,0
100,0
Vlido
9,1
9,1
11
100,0
100,0
112 /124
100,0
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Feminino
18,2
18,2
18,2
Masculino
Total
9
11
81,8
100,0
81,8
100,0
100,0
Vlido
Vlido
Ausente
Percentagem Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
Sim
72,7
72,7
72,7
No
Total
3
11
27,3
100,0
27,3
100,0
100,0
113 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
No
Todos os dias
De vez em
Vlido
quando
Frequentemente
Total
Percentagem
acumulativa
36,4
63,6
18,2
18,2
81,8
2
11
18,2
100,0
18,2
100,0
100,0
9,1
10,0
10,0
No
Total
Ausente No respondeu
Total
9
10
1
11
81,8
90,9
9,1
100,0
90,0
100,0
100,0
Vlido
114 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
18 a 24 anos
25 a 35 anos
41 a 50 anos
51 a 60 anos
Mais de 60
anos
Total
5,6
5,6
18
100,0
100,0
Percentagem
acumulativa
27,8
66,7
77,8
94,4
100,0
Feminino
Masculino
Total
5
13
18
27,8
72,2
100,0
27,8
72,2
100,0
27,8
100,0
115 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
No
18
Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
100,0
100,0
100,0
No
Moderadament
e
As vezes
Vlido Todos os dias
Raramente
Frequentement
e
Total
Ausente No respondeu
Total
16,7
17,6
52,9
2
1
4
11,1
5,6
22,2
11,8
5,9
23,5
64,7
70,6
94,1
5,6
5,9
100,0
17
1
18
94,4
5,6
100,0
100,0
116/124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
117 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
4,8
4,8
21
100,0
100,0
Percentagem
acumulativa
9,5
66,7
71,4
85,7
95,2
100,0
118/124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
Percentagem
acumulativa
3,7
37,0
51,9
81,5
92,6
100,0
Feminino
Vlido Masculino
Total
Percentagem
acumulativa
22,2
100,0
Vlido
Primri
a
Sem
dado
Total
Percentagem
acumulativa
3,7
3,7
3,7
26
96,3
96,3
100,0
27
100,0
100,0
119 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
Frequncia
Percentagem
Percentagem Percentagem
vlida
acumulativa
Sim
22,2
22,2
22,2
No
Total
21
27
77,8
100,0
77,8
100,0
100,0
120 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
18 a 24 anos
25 a 35 anos
36 a 40 anos
41 a 50anos
51 a 60anos
Mais de 60
anos
Total
8,8
8,8
34
100,0
100,0
100,0
13
21
34
38,2
61,8
100,0
38,2
61,8
100,0
38,2
100,0
121/124
Percentagem
acumulativa
8,8
11,8
100,0
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Vlido
Frequncia
Percentagem
Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
Sim
2,9
2,9
2,9
No
Total
33
34
97,1
100,0
97,1
100,0
100,0
Vlid
o
Frequncia
Percentagem
Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
Etilismo
crnico
Etilismo
Sem dado
2,9
2,9
2,9
1
32
2,9
94,1
2,9
94,1
5,9
100,0
Total
34
100,0
100,0
122 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
18 a 24 anos
25 a 35 anos
36 a 40 anos
Vlido
41 a 50anos
51 a 60anos
Mais de 60 anos
Total
Frequncia
Percentagem
7
6
1
3
3
4
24
29,2
25,0
4,2
12,5
12,5
16,7
100,0
Percentagem Percentagem
vlida
acumulativa
29,2
29,2
25,0
54,2
4,2
58,3
12,5
70,8
12,5
83,3
16,7
100,0
100,0
5
19
24
20,8
79,2
100,0
Percentagem
vlida
20,8
79,2
100,0
Percentagem
acumulativa
20,8
100,0
Analfabeto
4,2
4,2
4,2
Sem dado
Total
23
24
95,8
100,0
95,8
100,0
100,0
123 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo
Frequncia Percentagem
Vlido
Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
Sim
25,0
25,0
25,0
No
Total
18
24
75,0
100,0
75,0
100,0
100,0
Vlido
Percentagem Percentagem
vlida
Percentagem
acumulativa
HIV
12,5
12,5
12,5
Anemia
Sem dado
Total
1
20
24
4,2
83,3
100,0
4,2
83,3
100,0
16,7
100,0
124 /124
Adeso dos Pacientes com Tuberculose ao Tratamento com Anti-Tuberculososna cidade da Praia e So Felipe Fogo