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HISTORIA MENSTRUAL
Es importante establecer la edad de la paciente cuando tuvo su primera
menstruacin (menarca), lo cual ocurre a aproximadamente entre los 10 y los 15
aos, las caractersticas de esta, en cuanto a cantidad, aspecto de la sangre,
existencia o no de cogulos, manifestaciones dolorosas, etc.
Posterior a esta primera menstruacin se interrogar duracin, cantidad y ritmo de
la regla, es decir, el intervalo transcurrido entre el primer da de un periodo
menstrual hasta el primer da del siguiente (duracin del ciclo), la duracin del
sangrado menstrual, la cantidad estimada de flujo (nmero de toallas sanitarias) y
la posible existencia de hemorragias entre periodos (polimenorrea, metrorragia) o
despus de la prctica del acto sexual (hemorragia poscoital).
Se debe establecer la fecha del primer da del ltimo periodo menstrual (UPM) y
determinar si este fue normal o anormal, teniendo presente que el periodo normal
de una paciente puede no serlo para otra.
El nmero de tampones o de toallas sanitarias utilizadas es una informacin til
para registrar la cantidad del sangrado siempre y cuando se conozca el rango
que determina su cambio. Por ejemplo, algunas mujeres pueden cambiar los
apsitos cuando slo hay una mancha ligera y otras hasta que esta se satura. No
se debe olvidar interrogar el uso de duchas vaginales, ungentos, cremas o
cualquier otra sustancia qumica.
La duracin promedio del flujo menstrual normal es de 5 das, con lmites de 3 a
7. La hemorragia que excede los siete das (polimenorrea) es anormal y debe
determinarse su causa, al igual cuando el flujo menstrual es excesivo
(hipermenorrea).
Se debe determinar tambin, si la paciente esta teniendo ciclos menstruales
ovulatorios. El normal puede variar entre 21 y 35 das, pero para un promedio de
mujeres es de alrededor 28 das.
El medico tambin deber interrogar si existen signos o sntomas premonitores de
la menstruacin; tales como timpanismo, aumento de apetito, deseos por
alimentos especficos (chocolate, papas fritas, bebidas gaseosas), acn facial,
sensibilidad dolorosa en las mamas a la presin, o el aumento de tamao de
estas, retencin de agua, irritabilidad, depresin, cefalea, clicos, etc. Que
constituyen el sndrome premenstrual (SPM).Esto tiene importancia ya que en
aquellas mujeres que presentan un ciclo indoloro, cada tres meses y sin SPM,
tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer endometrial.
Si la paciente ya ha iniciado su vida sexual activa o si ha tenido hijos se
preguntaran las posibles modificaciones de su periodo menstrual, con la finalidad
de descartar aquellas enfermedades como las tiroideas y alteraciones
suprarrenales, que guardan una relacin estrecha con las modificaciones
menstruales.
En el caso de las mujeres menopusicas deber interrogarse la edad en la que se
suspendi la menstruacin, que se encuentra normalmente entre los 45 y los 50
aos de edad. Y si posterior a la menopausia se encuentra un sangrado, que
obligatoriamente es de caractersticas anormales.
ALTERACIONES MENSTRUALES:
Se entiende por trastorno menstrual la desviacin patolgica de menstruacin
fuera de lo ya determinado como ciclo normal. Sin embargo es importante
mencionar que si hay una alteracin aislada en un mes cualquiera, que no se
repite en los meses siguientes, no tiene ninguna importancia diagnostica. As slo
se consideran realmente importantes aquellas alteraciones que se repiten por tres
meses o ms.
De cantidad:
o Hipermenorrea: aumento en la cantidad diaria de sangre
o Hipomenorrea: disminucin de la cantidad diaria de sangre
De duracin:
o Polimenorrea: aumento de la duracin de la menstruacin (ms de 7 das)
o Oligomenorrea: disminucin de la duracin de la menstruacin (menos de
3 das)
De periodicidad:
o Amenorrea: ausencia de menstruacin por un periodo mayor de 90 das
o Opsomenorrea: ciclos rtmicamente alargados, mayores a 35 das
Telarqua: Comienzo del desarrollo puberal de la mama femenina que tiene lugar
normalmente antes de la pubertad, al comienzo de la fase de crecimiento rpido,
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HISTORIA OBSTETRICA
Es importante tomar nota del numero de veces que se ha embarazado la mujer
(gravidez) y el resultado de cada uno de estos, es decir, si el embarazo fue a
trmino, si fue lactante vivo, nacimiento de feto muerto, embarazo mltiple, parto,
aborto, cesrea, etc.
Se especificar el nmero de partos, la fecha de estos y sobre todo si han sido
espontneos o han requerido de maniobras obsttricas. Ya que es frecuente que
despus de dichas maniobras queden como secuelas, lesiones cicatrzales que
alteren la esttica de los rganos genitales o determinen desgarros, etc.
Adems se preguntara si los puerperios han sido febriles, o no, si la mujer
amamant a sus hijos, el tipo de secrecin Lctea, y cuanto tiempo despus del
parto reapareci la menstruacin. No se debe olvidar interrogar la existencia de un
aumento excesivo de peso, hipertensin, peso al nacer del producto.
HISTORIA GINECOLGICA
Debe incluir datos sobre edad al tener el primer coito, nmero de parejas
sexuales, identificacin de molestias durante el coito (dispareunia), historia de
cultivos positivos de neisseria u otras bacterias o virus transmitidos de manera
sexual, que pueden ser patgenos potenciales para generar otras complicaciones.
PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor.
Es un sntoma frecuente, por el cual acuden muchas mujeres a la consulta
ginecolgica y puede ser el sntoma dominante o el que ms molesta a la
paciente. Debe diferenciarse el dolor que acompaa a la menstruacin, llamado
dismenorrea. El dolor referido por la mujer al aparato genital se localiza
habitualmente en el hipogastrio (dolor uterino) o en las fosas iliacas o lumbares
(dolor de ovario) y tendr manifestaciones muy variadas en frecuencia, intensidad,
duracin y ritmo, de acuerdo con la afeccin que lo cause y con la evolucin de la
misma. Menos frecuentemente, el dolor se refiere en los genitales externos.
Dolor pelviano.
Es la sensacin de dolor en la pelvis. El dolor se evala de acuerdo a los atributos
semiolgicos del dolor, se consideran con cuidado las circunstancias de inicio, la
intensidad, la relacin con sucesos pasados. Son de importancia los cambios
relacionados con el ciclo menstrual, flujos y coito. Son importantes los
antecedentes de ciruga plvica, infeccin blenorrgica, tipo de anticoncepcin,
antecedentes sexuales y periodos voluntarios de infertilidad voluntaria.
Dispareunia.
Es el dolor pelviano relacionado con el coito. Es importante analizar la descripcin
detallada del dolor y la relacin con la penetracin, si el dolor es al comienzo de la
penetracin o bien, el dolor ocurre con la penetracin profunda, o bien si se trata
de una sensacin residual de congestin y pesadez, en especial en toda la pelvis
despus del coito sin orgasmo.
1. Dolor agudo:
a) Dolor de ovulacin: su ritmo de presentacin a la mitad del ciclo, 14-15 das, sin
otros sntomas acompaantes y su alivio progresivo, as como repeticin
frecuente. Este dolor se produce por la ruptura del folculo y la pequea
hemorragia intraperitoneal que la misma determina.
b) El dolor pelviano en la inflamacin plvica aguda se acompaa de fiebre, que
puede ser alta (39-40C), con malestar general, escalofros, taquicardia y
leucorrea, a veces purulenta y en ocasiones, ftida.
En estos casos existe frecuentemente el antecedente de un parto, aborto,
electrocoagulacin del cuello, insuflacin, histerosalpingografa, colocacin de un
dispositivo intrauterino o un coito.
c) En el embarazo tubrico roto o fisurado con frecuencia el dolor es ms difuso,
llega a reflejarse en los hombros por irritacin frnica y al examen fsico puede
palparse, en ocasiones, una tumoracin anexial.
d) En la dismenorrea primaria o funcional el dolor, como sntoma predominante, de
tipo clico, en hipogastrio con irradiacin lumbosacra; otras veces dolor
Hemorragia
Las hemorragias ginecolgicas pueden estar relacionadas con las menstruaciones
o ser independiente de ellas. Las menstruaciones pueden hacerse hemorrgicas y
adquirir los caracteres de hipermenorrea . Esta situacin se asocia a mioma
uterino, presencia de depsito intrauterino contraceptivo o adenomiosis.
Sangrado poscoital
El contacto sexual normalmente no ocasiona hemorragias en los genitales
femeninos. El fenmeno ocurre en presencia de lesiones patolgicas de las
estructuras del tracto genital.
Las causas de un sangrado vaginal poscoital pueden ser un carcinoma de cuello
uterino, de endometrio, una cervicitis, vaginitis, endometritis, prolapso uterino, y
plipos cervicales y endometriales.
Sin embargo, todo sangrado poscoital debe ser considerado en un principio como
de origen neoplsico hasta que se demuestre lo contrario.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Esterilidad es la incapacidad para llevar a trmino un embarazo (para tener un hijo
vivo), y la infertilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que existe
un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo
vivo, despus de un ao de relaciones sexuales con la finalidad de procrear.
En la mujer los factores que influyen son los siguientes:
Pueden existir alteraciones anatmicas o funcionales, como polipos,
traumatismos, quistes, cirugas, etc, que interfieran con el camino que sigue el
espermatozoide desde la vagina (donde se deposita) hasta una de las trompas,
donde se produce la fecundacin con el vulo.
Tambin son causas las malformaciones, miomas o tumores benignos, sinequias o
adherencias a las paredes, las infecciones del endometrio (endometritis),
salpingitis o inflamacin de las trompas y su consiguiente obstruccin,
endometriosis (enfermedad que consiste en la aparicin de tejido del endometrio
fuera de la cavidad uterina, sobre todo en los ovarios y los ligamentos que fijan el
tero a la pelvis, este endometrio que se encuentra fuera de lugar "menstra"
todos los ciclos, pero al no tener un canal natural de evacuacin, se acumula y
adquiere una forma qustica).
Tambin se debe considerar a la anovulacin crnica que puede aparecer por una
disfuncin del hipotlamo y la hipfisis, donde el ovario no se estimula. Y los
factores relacionados con el estilo de vida , como el estrs, la alimentacin o la
prctica muy intensa de ciertos deportes pueden alterar el equilibrio hormonal
femenino. Tanto en el hombre como en la mujer, los factores psquicos y
emocionales influyen de manera importante en la capacidad reproductora.
Leucorreas
Llamada tambin flujo vaginal o flujo, simplemente, es la salida al exterior del
contenido vaginal aumentado y modificado, resultado de las secreciones o
trasudaciones de los rganos genitales. Otros autores insisten en especificar que
todo material que fluya por los genitales y que no sea la menstruacin o sangre
debe considerarse como leucorrea. Este sntoma constituye la primera causa o
motivo de consulta en Ginecologa.
Prolapso uterino
El prolapso uterino ocurre cuando el tero (vientre) se desplaza de su lugar hacia
el canal vaginal. La gravedad del prolapso uterino se define de la siguiente
manera:
Primer grado (leve) - El cuello del tero (que es la abertura inferior del tero
dentro de la vagina) sobresale dentro del tercio bajo de la vagina.
Segundo grado (moderado) - El cuello del tero sobresale ms all de la
abertura vaginal.
Tercer grado (severo) - Todo el tero sobresale ms all de la abertura
vaginal.
Otros rganos, tales como los ovarios o la vejiga, tambin pueden encontrarse
fuera de su posicin normal, secundarios al prolapso uterino.
Se sabe que existe un mayor riesgo de padecer prolapso uterino, cuando, la
paciente ha presentado embarazos mltiples, partos vaginales, por el traumatismo
que se produce en los tejidos durante el nacimiento especialmente de bebs
grandes o con labor de parto y partos complicados, situacin que generalmente
son la causa de la debilidad de los msculos.
El riesgo de padecer prolapsos se incrementa con la edad, por ello en la
menopausia donde existe prdida de tono muscular y relajacin de msculos este
signo tiene mayor incidencia. Sin embargo, otros factores importantes para la
generacin de los prolapsos es la obesidad, por el peso y la presin que se ejerce
sobre los msculos que soportan la pelvis, los tumores grandes en tero y ovarios.
Menopausia y Climaterio.
Menopausia se define como el cese permanente de la menstruacin. Es el perodo
de transicin en la vida de una mujer cuando los ovarios dejan de producir vulos,
su cuerpo produce menos estrgeno y progesterona, y entra en un periodo de
amenorrea que no se revertir. Cambio de un estado reproductivo a uno no
reproductivo.
Climaterio es una etapa de la vida que inicia a los 35 y termina a los 65 aos de
edad (Escala internacional de Notelovitz, 1993) se considera como la transicin de
la edad adulta a la vejez. La menopausia ocurre dentro de la etapa del climaterio,
abarcando este el complejo de fenmenos hormonales, circulatorios, nerviosos y
psquicos en el que la menopausia es el fenmeno central.
Otros sntomas que se podran presentar durante esta etapa de una forma menos
directa son nerviosismo, fatigabilidad, astenia, depresin, irritabilidad, insomnio,
palpitaciones, adormecimientos y hormigueos de las extremidades, polaquiuria,
incontinencia urinaria y trastornos gastrointestinales variados. Por otra parte, no
hay duda que el descenso de estrgenos guarda una estrecha relacin con la
osteoporosis, un aumento estadstico de la aterosclerosis coronaria y cambios
atrficos en la mucosa vaginal y vulvar, as como de uretra.
Prurito.
Es la comezn vulvar o vaginal, puede presentarse luego de la interrupcin de la
secrecin vaginal cida.
Se debe preguntar si la mujer acostumbra usar aerosoles, antispticos, jabones o
pomadas en la regin genital, si usa ropa interior ajustada o medias de nylon. Se
pregunta adems por los tratamientos recibidos, si ha recibido tratamiento con
antibiticos de amplio espectro.
El prurito vulvar se relaciona con la modificacin del pH vaginal cido. Hay
sustancias como productos antispticos y desodorantes vaginales que pueden
producir irritacin, tambin el efecto mecnico de la ropa o la retencin de
humedad excesiva por la ropa ajustada. Los antibiticos de amplio espectro
pueden modificar la flora vaginal y permitir sobreinfeccin vaginal.
Flujo vaginal.
Inspeccin general
Para realizar la palpacin del disco glandular, se coloca la palma sobre la mama y
se inclina de un lado a otro para sentir el desplazamiento del disco.
Con la palpacin se busca estudiar tambin la consistencia y elasticidad de la piel:
la glndula normal tendr una consistencia glandular y aterronada por la
Se debe emplear una fuente de luz intensa, como una lmpara de cuello flexible
dirigida hacia el especulo adems se debe colocar en agua caliente el especulo de
tamao apropiado (si es de metal) no emplear lubricante en este momento, ya que
es bacteriosttico y puede provocar deformacin de las clulas.
Palpacin
Tacto Vaginal
Es importante que la paciente vace su vejiga antes del examen, ya que puede ser
confundida con un tumor de la pelvis.
La mano que debe realizar la palpacin vaginal debe ser la dominante, aunque se
recomienda se utilice la derecha pues a menudo desarrolla mayor sensibilidad
tctil.
Tcnica:
La paciente deber estar colocada
en decbito supino, en posicin
ginecolgica (posicin de litotoma)
horario, de tal forma que el pulpejo de los dedos introducidos en la vagina quede
orientado hacia la pared vaginal anterior.
No se debe olvidar explorar el piso de la pelvis y la cara anterior del recto
Ahora coloque de nuevo la mano en supinacin como si fuera a palpar la pared
vaginal anterior, introdzcala profundamente en la vagina hasta alcanzar el cuello
del tero.
Habitualmente ste se percibe al tacto como una protuberancia redondeada con
una depresin central que corresponde al orificio cervical; su consistencia ha sido
comparada con la punta de la nariz.
Una vez localizado el cuello, determine forma, tamao, consistencia y superficie;
aprecie al tacto la existencia de ndulos o ulceras; determine, el eje en que se
encuentra dirigido el cuello del tero (normalmente mira hacia atrs).
A continuacin realice la palpacin de los fondos de saco (posterior, anterior y
laterales):
Para explorar el fondo de saco posterior o de Douglas (situado entre el cuerpo del
tero y la parte superior de la pared posterior de la vagina, por delante, y la pared
anterior del recto por detrs) introduzca los dedos con los pulpejos orientados
hacia arriba por detrs del cuello uterino; determine el tamao y la superficie de
ndulos o abombamiento que sugieren patologa pelviana.
Su importancia, adems radica, en que es el lugar donde se acumulan
generalmente los exudados o colecciones hemticas peritoneales. Normalmente
es depresible, ya que debe encontrarse vaco e indoloro.
Palpacin combinada. Vagino-abdominal (bimanual)
La paciente se acuesta sobre una mesa y coloca las piernas en los estribos con el
fin de ubicar la pelvis para el examen. Se introduce un espculo (instrumento
utilizado para dilatar las paredes de la cavidad vaginal con el fin de examinar el
interior) en la vagina y se abre ligeramente.
Se toma una muestra de clulas del exterior y del canal del cuello uterino
raspando suavemente su exterior con una esptula de madera o plstica e
insertando posteriormente un pequeo cepillo, que parece un limpiador de tubos,
en el canal.
Las clulas se colocan sobre una laminilla de vidrio y se rocan con un fijador o se
colocan en una botella que contiene un conservante para enviarlas luego al
laboratorio para su anlisis.
Un resultado negativo significa que es normal, sin embargo el resultado positivo
significa que existen clulas anormales lo que no significa que haya cncer, pero
se deduce que deben hacerle un reconocimiento ms intenso para estar
completamente seguros por ejemplo una biopsia.
La exploracin y toma de muestras dura solo unos minutos. Pueden notarse
molestias pero en general no duele.
Indicaciones
En general esta prueba se usa principalmente para el diagnstico precoz de
cncer de cuello uterino. Se estudia por tanto la presencia de clulas atpicas, es
decir malignas. Estas clulas pueden aparecer en la secrecin vaginal en el caso
de tumores del cuello del tero o de la vagina. Papanicolaou describi cinco
grados para clasificar las clulas de una citologa segn su grado de malignidad.
Estos grados son los siguientes:
Grado I: citologa normal
Grado II: citologa inflamatoria pero no cancerosa.
Grado III: citologa con poca sospecha de malignidad.
Grado IV: citologa muy probablemente maligna.
Grado V: citologa maligna.
Los valores anormales se basan en los resultados del examen. El sistema de
reporte actual divide los resultados en tres reas principales: benigno o no
canceroso, precanceroso o que presenta algunos cambios celulares anmalos, y
maligno o posiblemente canceroso.
Adems del diagnstico tumoral, el test de Papanicolau permite un diagnstico
hormonal ya que en mujeres en las que la funcin de los ovarios es correcta se
secretan estrgenos y otras hormonas que van a producir variaciones en las
caractersticas de las clulas del cuello del tero y vagina, de tal forma que el
estudio microscpico de las clulas nos permite determinar el momento del ciclo
menstrual en que se encuentra y hacer una correlacin con la situacin hormonal.
Por ello este test se usa en ocasiones para los estudios de esterilidad en parejas
que quieren tener nios.
Por otro lado el anlisis de la secrecin vaginal permite diagnosticar posibles
infecciones vaginales en mujeres que presenten sintomatologa sugerente.
En general se recomienda la realizacin de una citologa en aquellas mujeres
consideradas de alto riesgo como en casos de presencia de enfermedades de
transmisin sexual como herpes o verrugas, y aquellas mujeres que hayan
presentado mltiples parejas sexuales, especialmente sin medios de barrera. En el
resto de los casos se deber realizar de forma peridica siendo valorado
individualmente por su mdico.
Exudado vaginal
El examen se puede realizar para determinar la causa de vaginitis, flujo vaginal
inusual u otros signos de infeccin. Tambin se usa para la deteccin de
enfermedades de transmisin sexual.
Para el procesamiento del exudado vaginal se toma la muestra con 3 hisopos y se
lleva a cabo lo siguiente:
1.- Observacin directa (frotis en fresco).
2.- Frote para tincin de Gram.
3.- Cultivo
ULTRASONOGRAFA PLVICA
Ultrasonido o ultrasonografa es un procedimiento diagnstico que utiliza ondas de
sonido de muy alta frecuencia por medio de un transductor, un dispositivo manual
que enva y recibe ondas sonoras. Despus de que se aplica gel a la piel, el
ecografista (tcnico) presiona el dispositivo contra la piel para producir imgenes
de las estructuras internas del cuerpo humano. Las ondas sonoras son
capturadas (Se forma una imagen conforme las ondas sonoras hacen eco desde
los fluidos y tejidos del cuerpo) y exhibidas en una pantalla.
Est indicado en las mujeres para evaluar el tero, los ovarios, las trompas de
Falopio, y las estructuras adyacentes como la vejiga. En los hombres se utiliza
para evaluar la vejiga urinaria y la prstata. Tambin es til para examinar el
cuadrante inferior derecho del abdomen en bsqueda de un cuadro de apendicitis.
Se pueden diagnosticar:
Anomalas congnitas (por falta de desarrollo del conducto mulleriano) como tero
didelfo (dos vaginas, crvix y teros), tero bicorne bicolis (dos teros, crvix y
una vagina) bicorne unicollis (una vagina, cerviz y dos cuernos) Pueden tambin
existir anomalas adquiridas como leiomiomas (neoplasia benigna del tero
fibrosa); lipoleiomioma; leiomiosarcoma.
Dispositivo intrauterino: se demuestra completamente con ultrasonido y aparece
como una estructura lineal de alta ecogenicidad en la cavidad endometrial con
sombra acstica superior
Quistes del cuerpo lteo: ms grandes que los foliculares, aparecen anecoicos con
paredes bien definida
Anormalidades del cuello: como quistes de nabot (de retencin) ; carcinoma del
crvix (con masa retrovesical).
Vagina: Los quistes de los conductos de Gartner son los ms comunes. La
anormalidad congnita ms comn es el himen imperforado.
Fondo de saco posterior: conocido como saco de Douglas, es frecuentemente el
sitio de acumulacin inicial de lquido intraperitoneal
Ovarios: Los ovarios normales tienen ecos homogneos, con pequeos quistes
foliculares en su periferia, bien definidos y anecoicos. Lesiones no neoplsicas del
ovario: ovario poliqustico (desorden endcrino que lleva a anovulacin crnica) y
se encontraran ovarios grandes bilaterales, que continen mltiples (+ de 5)
pequeos folculos de 5-8 mm.
Quistes foliculares: los folculos miden de pocos mm a 2 cm. Por arriba de stos
valores, se habla de quistes foliculares
Trompas de Falopio: normalmente no pueden identificarse por ultrasonografa ni
transabdominal ni transvaginal a menos que esten rodeadas de lquido.