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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

A LIMENTACIN E NTERAL
del Recin Nacido Prematuro
Menor o Igual a 32 Semanas de
Edad Gestacional

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-418-10

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad
Gestacional. Mxico: Secretaria de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

CIE-10: P07 Trastornos relacionados con duracin corta de la gestacin


y con bajo peso al nacer, no clasificados en otra parte,
P07.0 Peso extremadamente bajo al nacer,
P07.1 Otro peso bajo al nacer,
P07.2 Inmaturidad extrema,
P07.3 Otros recin nacido pretrmino
GPC: Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32
Semanas de Edad Gestacional
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Pediatra

IMSS

CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica

Dr. Luzmery Isabel Brito Quevedo

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Mdico Adscrito al Servicio de Neonatologa de la UMAE HGO CMNO,


Guadalajara Jalisco

Dra. Ruth Alejandrina Castillo Snchez

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Jefe de Divisin de Neonatologa de la UMAE HGO CMNO, Guadalajara


Jalisco

Dra. Maritza Morales Mora

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Mdico Adscrito al Servicio de Neonatologa de la UMAE HGO 3 CMN


La Raza, Mxico D.F.

Dr. Pablo Ysidro Pech Gmez

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Mdico Adscrito al Servicio de Neonatologa de la UMAE HE CMN Lic.


Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn

Dr. J. Oscar Espinosa Garca

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Jefe de Departamento Clnico UCIN de la UMAE Hospital de Gineco


Pediatra No. 48, CMN del Bajo, Len Guanajuato.

Dra. Isela Santos Vera

Pediatra Neonatlogo

IMSS

Jefe del Servicio de Neonatologa de la UMAE HGO 3 CMN La Raza,


Mxico D.F.

Autores :

Validacin interna:

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

ndice

Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................................3


1. Clasificacin. ................................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ....................................................................................................................6
3. Aspectos Generales .....................................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes.........................................................................................................................................................7
3.2 Justificacin ..........................................................................................................................................................8
3.3 Propsito ...............................................................................................................................................................8
3.4 Objetivo De Esta Gua..........................................................................................................................................8
3.5 Definicin ...............................................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ............................................................................................................................... 10
4.1 Edad De Inicio De La Alimentacin Enteral ................................................................................................. 11
4.2 Tipo De Leche Para Iniciar La Alimentacin Enteral ................................................................................. 14
4.3 Indicaciones Y Esquema De Volumen Para Alimentacin Enteral Mnima............................................. 15
4.4 Volumen Para Iniciar E Incrementar La Alimentacin Enteral .............................................................. 17
4.5 Tcnica De Alimentacin Enteral Asistida ................................................................................................... 19
4.6 Indicaciones De Los Suplementos Y Fortificadores De La Alimentacin Enteral ............................... 21
4.7 Vigilancia De La Tolerancia De La Alimentacin Enteral E Indicaciones Para Suspenderla ............ 25
4.8 Indicaciones Para La Alimentacin Lactea Despus Del Egreso Hospitalario...................................... 28
4.9 Parmetros Somatomtricos Para Evaluar El Estado De Nutricin ..................................................... 30
5. Anexos......................................................................................................................................................................... 33
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................................. 33
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................................... 36
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................................. 39
5.4 Medicamentos ................................................................................................................................................... 41
5.5. Algoritmos ........................................................................................................................................................ 42
6. Glosario...................................................................................................................................................................... 44
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................................... 46
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................................... 48
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................................... 49
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ........................................................................................ 50
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................................. 51

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-418-10
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento
/ patrocinador.

Intervenciones
y actividades
consideradas.

Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Mtodo de
validacin

Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin

Pediatra, Pediatra Neonatlogo


P07 Trastornos relacionados con duracin corta de la gestacin y con bajo peso al nacer, no clasificados en otra parte, P07.0 Peso extremadamente bajo al nacer, P07.1 Otro peso bajo al
nacer, P07.2 Inmaturidad extrema, P07.3 Otros recin nacido pretrmino
Segundo y tercer nivel de atencin
Medicos en Formacin, Pediatra, Pediatra Neonatlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social.
CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica
UMAE HGO CMNO, Guadalajara Jalisco
UMAE HE CMN Lic. Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn
UMAE HGO 3 CMN La Raza, Mxico D.F.
Recien nacido prematuro menor o igual de 32 semanas de edad gestacional con peso al nacer menor o igual a 1750 gramos. Se excluyen recien nacidos con enterocolitis necrosante,
malformaciones congenitas de tubo digestivo y hernia diafragmtica congnita.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica
UMAE HGO CMNO, Guadalajara Jalisco
UMAE HE CMN Lic. Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn
UMAE HGO 3 CMN La Raza, Mxico D.F.
Tipo de alimentacin enteral: leche materna, sucedneo de leche humana de pretrmino
Tcnica de alimentacin enteral: por gravedad, en bolo y por sonda orogstrica
Evaluacin somatomtrica: peso, talla y permetro ceflico
Fortificador de leche materna
Suplementos de leche materna: vitaminas A, C, D,; sulfato ferroso
Disminucin de complicaciones
Disminucin de la variabilidad en la atencin mdica
Mejora de la calidad de vida
Satisfaccin con la atencin mdica
Actualizacin mdica
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: respuesta a preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Nmero de fuentes documentales revisadas: 28
Guas seleccionadas: 2
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 3
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 22
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social: UMAE Hospital de Gineco Pediatra No. 48, CMN del Bajo, Len Guanajuato/ UMAE HGO 3 CMN La Raza, Mxico D.F.
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-418-10

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

2. Preguntas a responder por esta gua

1. A qu edad extrauterina se debe iniciar la alimentacin enteral en un recin nacido prematuro


menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
2. Con qu tipo de leche se debe iniciar la alimentacin enteral en un recin nacido prematuro
menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
3. Con que volumen de leche se debe iniciar la alimentacin en un recin nacido prematuro
menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
4. Con que cantidad se debe incrementar el volumen de alimentacin en el recin nacido
prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
5. Cul es la tcnica de alimentacin asistida recomendada en el recin nacido prematuro menor
o igual a 32 semanas de edad gestacional?
6. En qu casos estn indicados los fortificadores de la leche materna en el recin nacido
prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
7. En qu casos estn indicados los suplementos de la leche materna en el recin nacido
prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
8. Cules son las indicaciones para suspender la alimentacin enteral a un recin nacido
prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
9. En qu casos est indicada la alimentacin enteral mnima en un recin nacido prematuro
menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?
10. Cules son las indicaciones de alimentacin que debe recibir el recin nacido prematuro menor
o igual a 32 semanas de edad gestacional al egreso del hospital?
11. Cules son los parmetros somatomtricos para evaluar el estado de nutricin en el recin
nacido prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional?

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El peso bajo al nacimiento es definido por la Organizacin Mundial de la Salud como un peso al nacer
menor de 2500 gramos. El peso bajo al nacer puede ser consecuencia de un peso menor para la edad
gestacional, un nacimiento prematuro o a la coincidencia de ambas situaciones (WHO, 2006).
El nacimiento prematuro es causa directa del 27% de las muertes neonatales que ocurren cada ao a
nivel mundial. La experiencia de pases tanto desarrollados como no desarrollados seala claramente
que los cuidados apropiados de los nios con peso bajo al nacer, incluyendo alimentacin,
mantenimiento de la temperatura, higiene del cordn, as como deteccin y tratamiento temprano de
las infecciones puede reducir sustancialmente la mortalidad en ste grupo vulnerable (WHO, 2006).
El anlisis histolgico realizado en modelos animales y en nios que fallecieron en situacin de ayuno
prolongado, muestra prdida de la arquitectura gastrointestinal, an en aquellos que recibieron aporte
nutricional adecuado a travs de nutricin parenteral total, adems, se observa acortamiento
significativo de las vellosidades, disminucin del DNA total en las mucosas, as como menor contenido
proteico y actividad enzimtica (Villalon UH et al, 2008).
Un estudio descriptivo realizado en diferentes unidades neonatales de Mxico, cuyo objetivo fue
documentar las prcticas en la alimentacin enteral del recin nacido prematuro y de trmino encontr
que las formas, mtodos y prcticas de introducir, aumentar, modificar o suspender la alimentacin
neonatal tuvieron mucha variacin (Udaeta-Mora et al, 2005).
La mayora de los neonatos prematuros acumulan dficit significativo de energa, protenas, minerales y
de otros nutrientes al momento del alta hospitalaria. Aunque los neonatos prematuros alimentados
segn la demanda consumen mayores volmenes de leche que los neonatos a trmino despus del alta
hospitalaria, el dficit del crecimiento persiste en toda la infancia y posteriormente. El crecimiento
postnatal deficiente, especialmente de la cabeza, de los neonatos prematuros se asocia con un mayor
riesgo de trastornos del desarrollo neurolgico en la infancia, as como con deficientes resultados
cognitivos y educacionales. Los neonatos prematuros que han acumulado dficits de calcio y fosfato en
el momento del alta hospitalaria estn en mayor riesgo de una deficiente mineralizacin sea,
enfermedades seas metablicas y de un crecimiento esqueltico ms lento comparado con los
neonatos nacidos a trmino. Tambin constituye una preocupacin que la carencia nutricional y el
retraso del crecimiento, tanto in tero como en el perodo neonatal, puedan tener consecuencias para la
salud cardiovascular a largo plazo (Henderson G et al, 2007).

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

3.2 Justificacin

Informacin obtenida del Instituto Mexicano del Seguro Social (www.imss.gob.mx) seala que en el
ao 2009 la taza de prematurez a nivel nacional fue de 84.3 recin nacidos prematuros por cada 1 000
recin nacidos vivos. Considerando los datos de 3 Unidades Mdicas de Alta Especialidad, (en donde se
concentran embarazos de alto riesgo), la tasa de prematurez oscil entre 380 y 410 prematuros por
cada 1 000 recin nacidos vivos, el 35% fueron menores de 1 750 gramos y alrededor del 27% tenan
menos de 32 semanas de edad gestacional (grupo considerado con mayor morbilidad y mortalidad).
A pesar de la importancia que representa la nutricin enteral en los recin nacidos prematuros de 32
semanas de edad gestacional, existe una gran variabilidad en la prctica mdica en cuanto a cundo,
cmo y con qu se deben alimentar. Considerando que la mejora del estado nutricional disminuye el
tiempo de estancia hospitalaria y de separacin del binomio madre hijo as como el riesgo de
infecciones nosocomiales y el costo de la atencin mdica, se decidi elaborar la presente gua como un
instrumento de apoyo para los profesionales de la salud involucrados en la atencin de los recin
nacidos prematuros.
Es conveniente sealar que la gua contempla los aspectos bsicos de la alimentacin enteral a partir del
primer da de vida extrauterina, sin embargo las recomendaciones se pueden aplicar tambin en los
recin nacidos que estuvieron en condiciones de ayuno.

3.3 Propsito

Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la alimentacin enteral del recin
nacido prematuro 32 semanas de edad gestacional con peso al nacimiento < 1 750 gr con base en la
mejor evidencia cientfica disponible.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32
Semanas de Edad Gestacional, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas
de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de
8

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Sealar las prcticas para introducir, aumentar, suministrar y suspender la alimentacin en un
recin nacido prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional
2. Establecer las indicaciones para el uso de fortificadores y suplementos de la leche materna en el
recin nacido prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional
3. Identificar las medidas de alimentacin enteral del recin nacido prematuro menor o igual a 32
semanas de edad gestacional despues de su egreso hospitalario
4. Sealar en que grupo de recin nacidos prematuros de 32 o menos semanas de edad
gestacional est indicada la alimentacin enteral mnima.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

La alimentacin enteral se refiere a la administracin de cualquier alimento en el tracto gastrointestinal,


esto incluye alimentacin mediante sonda intragstrica, vaso o seno materno.

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.

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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Edad de inicio de la alimentacin enteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Estudios que compararon el inicio temprano de la va


enteral (entre 2 y 4 das) con el inicio tardo (entre 5
y 10 das) no encontraron diferencias en cuanto a la
ganancia ponderal, aparicin de enterocolitis
necrosante, mortalidad ni edad al egreso. Dichos
estudios sealaron que los prematuros alimentados
1+
tempranamente tuvieron los siguientes beneficios:
Monash Newborn Feeding
Menor nmero de das de nutricin Guideline Steering Group,
parenteral
2008
Menor necesidad de catter venoso central
por tcnica percutnea
Menor nmero de interrupciones de la
alimentacin
Menor nmero de casos de sepsis

Un estudio que examin el riesgo de intolerancia


2alimentaria cuando la va oral se inici en las primeras
Monash Newborn Feeding
72hs de vida mostr que, con cada hora de retraso en
Guideline Steering Group,
la alimentacin enteral la probabilidad de intolerancia
2008
alimentaria incrementaba.

11

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Estudios que compararon el inicio de la alimentacin


enteral en las primeras 24 horas de vida (inicio
II-III
temprano) con nios que se mantuvieron en ayuno el
mismo perodo de tiempo encontraron que el inicio WHO, 2006
temprano incrementa la mortalidad.

Algunos estudios que evaluaron el inicio de la


III
alimentacin temprana (< 4 das) vs tarda (>4 das)
[E. Shekelle]
reportaron menor nmero de casos de
hiperbilirrubinemia indirecta, de ictericia colestsica y Xiao-Ming, 2008
de osteopenia del prematuro cuando la alimentacin
inici en los primeros 4 das de vida extrauterina.

Resultados de los estudios disponibles indican que los


recin nacidos prematuros pueden beneficiarse si se
II-III
evita la alimentacin enteral completa en el primer
WHO, 2006
da de vida.

La mayora de los estudios asumen que los recin


3
nacidos se deben encontrar hemodinmica y
4
fisiolgicamente estables y no manifestar datos de
Monash Newborn Feeding
sepsis, antes de considerar iniciar la alimentacin
Guideline Steering Group,
enteral; sin embargo estas presunciones no han sido
2008
probadas mediante estudios de calidad.

/R

Las evidencias y recomendaciones acerca del


momento ideal de iniciar la va oral son
contradictorias. El grupo que elabora la presente gua
recomienda que en todos los recin nacidos
prematuros de 32 semanas de edad gestacional, se
inicie la va oral en las primeras 48 horas de vida
extrauterina, siempre y cuando se encuentren
hemodinmica y fisiolgicamente estables (ver
definiciones operativas).

Punto de buena prctica.

Se han sugerido mltiples factores que podran


impactar en el inicio de la alimentacin enteral (edad,
disponibilidad de leche materna, restriccin del
crecimiento intrauterino, ausencia de flujo reverso en
1+
la arteria umbilical, asfixia perinatal, presencia de Monash Newborn Feeding
catteres umbilicales, soporte ventilatorio y Guideline Steering Group,
motilidad intestinal). La evidencia para la mayora de 2008
estos rubros es dbil, y las guas y protolocos de
otras unidades utilizan una gran variedad de
combinaciones de estos criterios.
12

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Los recin nacidos con flujo reverso de la arteria


2+
umbilical pueden tener mayor riesgo para desarrollar
2enterocolitis, sin embargo no hay evidencia para
Monash Newborn Feeding
poder evaluar si el retraso en la introduccin de la
Guideline Steering Group,
alimentacin enteral en estos pacientes resulta
2008
benfico.

Estudios que examinaron 132 recin nacidos


prematuros de peso muy bajo no encontraron
2+
asociacin significativa de cateterizacin umbilical
Monash Newborn Feeding
(venosa ni
arterial) con intolerancia a la
Guideline Steering Group,
alimentacin.
2008

1+
No se ha demostrado de manera significativa, que
2+
ocurran ms episodios de intolerancia a la
alimentacin en los recin nacidos prematuros que se Monash Newborn Feeding
les indica alimentacin trfica mientras se Guideline Steering Group,
2008
encuentran bajo asistencia ventilatoria.

El inicio de la va oral en las primeras 48hs de vida


extrauterina no est contraindicado en las siguientes
situaciones:
D
Soporte ventilatorio (ventilacin mecnica o Monash Newborn Feeding
CPAP )
Guideline Steering Group,
2008
Cateterismo umbilical (venoso ni arterial)
Ausencia o flujo reverso en la arteria
umbilical al final de la distole

Estudios realizados en prematuros de muy bajo peso


2+
al nacer no encontraron asociacin significativa entre Monash Newborn Feeding
asfixia perinatal e intolerancia a la alimentacin.
Guideline Steering Group,
2008

En los primeros das de vida el intestino se encuentra


muy vulnerable al efecto de la hipoxia.

/R

En caso de sepsis o de asfixia documentada se


recomienda iniciar la va oral hasta despus de las
primeras 48 horas de vida extrauterina.

13

III
[E. Shekelle]
Villalon UH et al, 2008
Punto de Buena Prctica

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

4.2 Tipo de leche para iniciar la alimentacin enteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

III
La alimentacin de los recin nacidos prematuros con
[E. Shekelle]
leche materna se asocia con baja incidencia de WHO, 2006
enterocolitis necrosante e infecciones, as como con
2+
mejor desarrollo neurolgico.
Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
2008

El recin nacido prematuro alimentado con leche


materna presenta menos retencin gstrica y un
III
vaciamiento ms rpido que el que recibe frmula
[E. Shekelle]
para prematuros.
Gutirrez MC et al, 2007

Ni las formulas maternizadas diluidas ni las


III
soluciones glucosadas logran inducir maduracin de
[E. Shekelle]
los patrones de movilidad intestinal.
Villaln UH et al, 2008
C
[E. Shekelle]
WHO, 2006
C
[E. Shekelle]
Gutirrez MC et al, 2007
C
[E. Shekelle]
Villaln UH et al, 2008

Se recomienda iniciar la alimentacin enteral con


leche materna (si no existe contraindicacin) no
fortificada en todos los prematuros menores de 32
semanas. En caso de no disponer de ella, se puede
utilizar sucedneo de leche humana de pretrmino.

La alimentacin enteral mnima debe ofrecerse con

leche materna. En caso de no disponer de ella se Monash Newborn Feeding


puede utilizar sucedneo de leche humana de Guideline Steering Group,
pretrmino.
2008

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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

4.3 Indicaciones y esquema de volumen para alimentacin


enteral mnima

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La inmadurez de los sistemas hormonales y


fisiolgicos en edades gestacionales tempranas as
como el mayor riesgo de enterocolitis necrosante,
III
son las razones ms comunes por las que se retarda el
[E. Shekelle]
inicio de la va oral y se limita el incremento de la Hay WW, 2008
alimentacin enteral en los recin nacidos
prematuros.

La alimentacin enteral mnima proporciona los


siguientes beneficios:
Plazos cortos para alcanzar la alimentacin
enteral total
Ganancia rpida de peso
III
Menor intolerancia a la alimentacin
[E. Shekelle]
Disminucin de la necesidad de fototerapia
Hay WW, 2008
Mayor concentracin de gastrina srica
Mejor maduracin de la funcin intestinal
Disminucin de la concentracin de
bilirrubina
Menor tiempo de hospitalizacin

Estudios que compararon la administracin de


alimentacin enteral mnima vs nios sin
alimentacin enteral (ayuno) mostraron: menor
1+
nmero de das para alcanzar la alimentacin enteral
Monash Newborn Feeding
total (n=617, diferencia promedio=2.6 das) y
Guideline Steering Group,
menos das de estancia hospitalaria (n=370,
2008
diferencia promedio=11.4 das) en los que recibieron
alimentacin enteral mnima.

No se encontraron estudios que evalen el impacto


sobre la mortalidad y el neurodesarrollo de los nios
que reciben estimulacin enteral mnima.

15

III
[E. Shekelle]
WHO, 2006

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Un meta anlisis sobre el efecto de la alimentacin


III
enteral mnima en la incidencia de enterocolitis
[E. Shekelle]
necrosante no mostr diferencia significativa con los
WHO, 2006
nios que no la recibieron (RR=1; IC 95% = 0.75 a
1.79).

En 8 estudios que incluyeron 590 participantes no se


III
encontraron diferencias significativas en el nmero
[E. Shekelle]
de das para alcanzar el peso al nacimiento entre el
grupo con alimentacin enteral mnima y el grupo sin WHO, 2006
alimentacin (RR= -0.44; IC 95% = -1.32 a 0.44).

En los nios que recibieron alimentacin enteral


mnima la estancia hospitalaria fue ms corta
III
(diferencia promedio 11.44 das) y el tiempo para
[E. Shekelle]
alcanzar la alimentacin enteral total
menor
WHO, 2006
(diferencia promedio 2.55 das) que en aquellos a los
que no se les ofreci.

No se encontraron pruebas de que la alimentacin


enteral mnima afecte la tolerancia a la alimentacin
Ia
ni las tasas de crecimiento en los prematuros con
[E. Shekelle]
peso muy bajo al nacer (RR= 1.07; IC 95% = 0.67 a Bombell S et al, 2009
1.70.

Un ensayo clnico aleatorizado que compar el uso


temprano de nutricin enteral mnima en prematuros
de peso extremadamente bajo al nacimiento vs
Ib
controles sin nutricin enteral mnima, no encontr
[E. Shekelle]
diferencia significativa en los patrones de
Mosqueda E et al, 2008
crecimiento, tolerancia alimentaria, mortalidad,
estancia hospitalaria,
incidencia de sepsis ni
enterocolitis necrosante.

16

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

C
[E. Shekelle]
Hay WW, 2008
Indicar alimentacin enteral mnima (en adicin a la
B
nutricin parenteral) en las primeras 48 horas de vida Monash Newborn Feeding
extrauterina en los siguientes casos:
Guideline Steering Group,
2008
Peso al nacimiento < 750 gramos
C
Insuficiencia de alguna vlvula cardaca
[E. Shekelle]
aurculo ventricular
WHO, 2006
A
Restriccin al crecimiento intrauterino
[E.
Shekelle]
Dificultad respiratoria significativa
Bombell S et al, 2009
A
[E. Shekelle]
Mosqueda E et al, 2008

La alimentacin enteral mnima debe iniciar a una


D
velocidad de 1 ml cada 4 horas durante 3 das, Monash Newborn Feeding
posteriormente y si no hay signos de intolerancia, Guideline Steering Group,
ofrecer 2 ml cada 4 horas durante 2 das ms.
2008

Si la alimentacin enteral mnima se suspendi por


menos de 24 horas, reiniciarla con el mismo volumen
D
de la ltima toma administrada, si la suspensin fue Monash Newborn Feeding
por ms de 24 horas, reiniciar con el esquema Guideline Steering Group,
descrito para el inicio de la alimentacin enteral 2008
mnima

4.4 Volumen para iniciar e incrementar la alimentacin enteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

No proporcionar nutricin enteral en los recin


nacidos prematuros de muy bajo peso no es
III
fisiolgico, si se considera que el feto deglute cerca
[E. Shekelle]
de 150 ml/kg/da de lquido amnitico durante el
Cho et al, 2010
ltimo trimestre del desarrollo fetal sin que se
produzca enterocolitis necrosante in tero.

17

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

El intestino anatmica y funcionalmente inmaduro


III
puede experimentar maduracin en un tiempo
[E. Shekelle]
relativamente corto si se ofrece estimulacin
necesaria en forma de alimento. Los volmenes con Cho et al, 2010
que se inicia la va enteral son variables: de 5 a
25ml/kg/da.
Cuando se inicia la va oral con volumen de leche de
20-35 ml/kg/da se requiere menor tiempo para
alcanzar la alimentacin completa y lograr ganancia
ponderal, que cuando se inicia con 1020 ml/kg/da.

III
WHO, 2006

C
[E. Shekelle]
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral (tanto
prematuros que recibieron alimentacin enteral Cho et al, 2010
D
mnima como los que no la requirieron) con volumen
[E. Shekelle]
de 10 a 20 ml/kg/da (ver anexo 5.3, cuadro I).
NHS, 2009
WHO, 2006

Estudios han concluido que el incremento rpido del


III
volumen disminuye el tiempo para alcanzar el
[E. Shekelle]
requerimiento total de lquidos por va oral y el Xiao-Ming, 2008
tiempo para obtener el peso al nacimiento, sin riesgo
III
de enterocolitis necrosante. El incremento diario de
[E. Shekelle]
10 a 35 ml/kg/da se considera seguro.
Yu VY, 2005

Se compar el incremento lento de la alimentacin


(10 a 20ml/kg/da) con incremento rpido (20 a
35ml/kg/da) y se encontr que no hubo efecto
significativo en cuanto a enterocolitis necrosante ni
1+
das de estancia hospitalaria. Sin embargo, el
Monash Newborn Feeding
incremento rpido se asoci con reduccin en los das
Guideline Steering Group,
para alcanzar el peso al nacimiento (diferencia
2008
promedio de das = -2.1 das; IC 95% = -3.26, 0.96) y en los das para alcanzar el volumen total de
alimentacin enteral (diferencia promedio de das= 3.2; IC 95% = -4.87, - 1.62).

No existen datos disponibles en cuanto a la


III
alimentacin a libre demanda en los recin nacidos
[E. Shekelle]
menores de 32 semanas.
WHO, 2006

18

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

C
Independientemente del peso al nacimiento, se
[E. Shekelle]
recomienda incrementar el volumen de leche de 10 a Xiao-Ming, 2008
35 ml /kg/da a todos los recin nacidos prematuros
C
menores de 32 semanas (ver anexo 5.3, cuadro I).
[E. Shekelle]
Yu VY, 2005
C
Indicar alimentacin a libre demanda cuando se
[E. Shekelle]
hayan alcanzado los requerimientos lquidos totales
Xiao-Ming, 2008
por va enteral y cuando el patrn de
C
succin/deglucin este establecido (alrededor de las
[E. Shekelle]
34 semanas de edad gestacional).
WHO, 2006

4.5 Tcnica de alimentacin enteral asistida

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Un meta anlisis demostr mayor mortalidad en los


1+
prematuros que se alimentaron por va transpilrica Monash Newborn Feeding
que en los que recibieron alimentacin gstrica (RR= Guideline Steering Group,
2.5; IC 95% = 1.4 - 4.5).
2008

III
El mtodo de alimentacin con bolos intermitentes
[E. Shekelle]
por sonda gstrica es ms fisiolgico ya que estimula
Hoyos A, 2006
el incremento cclico de las hormonas intestinales.
Ia
[E. Shekelle]
Premji S et al, 2002
Los recin nacidos que recibieron el mtodo de
alimentacin continua por sonda, necesitaron ms
tiempo para alcanzar el volumen total de leche que
Ia
los que la recibieron a travs bolos intermitentes, no
[E. Shekelle]
se encontraron diferencias significativas en cuanto al Premji S et al, 2002
crecimiento somtico, incidencia de enterocolitis
necrosante ni das para el egreso.

19

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Durante la alimentacin nasogstrica la saturacin de


oxigeno es menor que cuando el alimento se ofrece
con sonda orogstrica, la alteracin en la oximetra
persiste despus de 30 minutos de haber finalizado la
II
alimentacin. Un estudio en Inglaterra report
WHO, 2006
incremento de la resistencia nasal y de la va area,
cuando los pacientes se alimentaron a travs sonda
nasogstrica.

Se ha encontrado que durante la alimentacin


nasogstrica ocurre:
Disminucin de la ventilacin minuto y de la
II
frecuencia respiratoria
WHO, 2006
Incremento de la resistencia pulmonar
Restriccin del trabajo respiratorio
Cambios en la presin transpulmonar pico

A partir de las 34 semanas de edad gestacional se


III
logra un mecanismo ptimo de deglucin, ya que
[E. Shekelle]
comienza el desarrollo de una coordinacin adecuada Salinas-Valdebenito L et al,
entre la succin, la deglucin y la respiracin.
2010
C
[E. Shekelle]
Hoyos A, 2006
A
[E. Shekelle]
Premji S et al, 2002
D
Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
2008
C
[E. Shekelle]
Salinas-Valdebenito L et al,
2010
WHO, 2006

Ofrecer la alimentacin enteral en forma


intermitente, en bolos y por sonda orogstrica a
gravedad (gavage) hasta que el recin nacido cumpla
34 semanas de edad corregida, despus de esta edad
ofrecerla mediante de succin.

Se sugiere alimentacin asistida mediante sonda

transpilrica en los siguientes casos :


Monash Newborn Feeding
Reflujo gastroesofgico severo
Guideline Steering Group,
Recin nacidos con enfermedad pulmonar 2008
crnica

20

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

4.6 Indicaciones de los suplementos y fortificadores de la


alimentacin enteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En los recin nacidos menores de 32 semanas que


recibieron 3 dosis de vitamina A (25mil UI antes de
II
los 10 das de vida) la mortalidad fue menor que en WHO, 2006
los que recibieron placebo.

La leche materna tiene cantidad insuficiente de


vitamina D para cubrir los requerimientos de los nios
III
prematuros menores de 1500 gr. La deficiencia de
[E. Shekelle]
sta vitamina propicia desmineralizacin sea y WHO, 2006
raquitismo.

Dosis de vitamina D mayores de 400 UI/da no


III
mostraron beneficios adicionales en los recin
[E. Shekelle]
nacidos prematuros con peso bajo.
WHO, 2006

Ofrecer vitaminas A y D a los prematuros que son


alimentados con leche materna sin fortificador o
con sucedneo de leche humana de pretrmino, se
C
recomienda mantenerlas hasta que el nio alcance el
[E.
Shekelle]
peso de 2 kg (independientemente de la edad
WHO, 2006
corregida), las dosis sugeridas son:
Vitamina A 700 a 1500 UI/kg/da
Vitamina D 400 UI/da

/R

Si no se cuenta con vitaminas individuales indicar la


solucin que contiene vitaminas A C y D. La
suplementacin con vitaminas A C y D deber iniciar
hasta que el recin nacido tenga ms de una semana
de vida extrauterina, su peso sea de 1.5 kg y la
tolerancia enteral mayor de 120 ml/Kg/ da; la
dosis es de 0.3 cc/da (6 gotas/da) y se sugiere
suspenderlas al alcanzar un peso de 2 kg.

21

Punto de Buena Prctica

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

No hay estudios en los cuales la aplicacin de


vitamina K demuestre impacto en la mortalidad de
II
los recin nacidos de bajo peso. Tampoco existen
datos que sugieran que los efectos de la vitamina K WHO, 2006
sean diferentes en los nios de termino que en los
prematuros.

Administrar vitamina K en todos los recin nacidos


prematuros menores de 32 semanas de edad
gestacional, de acuerdo al peso al nacimiento la dosis
recomendada es:
WHO, 2006
Mayores de 1 kg: 1mg IM DU al nacimiento
Menores de 1 kg : 0.3mg X kg DU al
nacimiento

Los recin nacidos menores de 2 kg que reciben


hierro (2 mg/kg/da) a partir de la segunda semana
III
de vida y hasta los 6 meses de edad, tienen mejores
[E. Shekelle]
niveles de hemoglobina a los 2, 3 y 6 meses que
WHO, 2006
aquellos a quienes no se les suministr.

Los recin nacidos que recibieron hierro (2


mg/kg/da va oral) cuando el aporte de leche por
va enteral era mayor de 100 ml/kg/da, o a ms
III
tardar al cumplir los 61 das de vida extrauterina,
[E. Shekelle]
requirieron menor nmero de transfusiones WHO, 2006
sanguneas que aquellos que no recibieron hierro en
forma temprana (RR= 2.72; IC 95% = 1.43 a 5.18).

Los recin nacidos prematuros que recibieron hierro


en
forma
temprana,
presentaron
menos
Ib
discapacidades cuando se compararon con los que
[E. Shekelle]
recibieron el suplemento en forma tarda.
Steinmacher J et al, 2007

La suplementacin temprana con hierro tiene efectos


benficos a largo plazo en el desarrollo neurolgico.

C
En los prematuros sin anemia indicar suplemento
[E. Shekelle]
profilctico con hierro, ofrecerlo a partir de las 68
WHO, 2006
semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta
A
cumplir 12 meses de edad. Se recomienda dosis de
[E. Shekelle]
23 mg/kg/da de hierro elemento.
Steinmacher J et al, 2007

22

Ib
[E. Shekelle]
Steinmacher J et al, 2007

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

No hay datos concluyentes del efecto del zinc en


recin nacidos prematuros menores a 32 semanas.
Los datos en pases desarrollados sugieren que los
II
pacientes con peso muy bajo, pueden tener menor
WHO, 2006
morbimortalidad cuando son suplementados con
zinc. No se tiene evidencia del efecto de ste mineral
sobre el neurodesarrollo y crecimiento.

Los prematuros alimentados exclusivamente con


leche materna requieren suplemento de zinc, se
recomienda administrarlo a travs de los WHO, 2006
fortificadores de leche materna hasta que alcancen 1
800 o 2000 gramos de peso.

En los recin nacidos < de 32 semanas en quienes se


utilizaron fortificadores multicomponentes, se
demostr mayor :
II
Ganancia ponderal
WHO, 2006
Crecimiento lineal
Crecimiento en permetro ceflico
Mineralizacin y densidad sea

No hay evaluaciones a largo plazo del efecto de los


fortificadores en el neurodesarrollo ni crecimiento. El
II
uso de fortificadores no se asoci con incremento en WHO, 2006
riesgo ni mortalidad por enterocolitis.

La alimentacin con leche materna exclusiva de los


recin nacidos prematuros menores de 32 semanas
puede ser suficiente hasta los 14 das de vida,
posteriormente inicia un descenso en la cantidad de
protenas. A partir de la cuarta semana solo logra
cubrir los requerimientos en menos del 15% de los
nios (ver anexo 5.3, cuadro II).

III
[E. Shekelle]
Villalon UH et al, 2008

C
Los fortificadores de leche humana estn indicados
[E. Shekelle]
en los prematuros alimentados exclusivamente con
Xiao-Ming, 2008
leche materna. Se deben iniciar hasta que el recin
WHO, 2006
nacido tenga ms de una semana de vida extrauterina
C
y se recomienda suspenderlos cuando el nio alcance
[E. Shekelle]
peso de 1 800 a 2000 gr.
Villalon UH et al, 2008

23

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Iniciar los fortificadores de leche humana hasta que


C
el recin nacido tenga una tolerancia enteral de 100
[E. Shekelle]
ml/kg/da. Se recomienda un sobre de fortificador de
Barrett RB et al, 2000
1gr por cada 25 ml de leche.

Los recin nacidos con peso menor de 1000 gr que


Ib
recibieron suplemento con probitico, alcanzaron el
[E. Shekelle]
volumen completo de alimentacin enteral en un
perodo de tiempo menor que los que no lo Rouje C et al, 2009
recibieron.

Un estudio que evalu el efecto de los probiticos en


prematuros de muy bajo peso, no mostr diferencia
IIb
en el crecimiento ni en el desarrollo neurolgico a los
[E. Shekelle]
3 aos de edad corregida, cuando se compararon
stos parmetros con aquellos que no recibieron I-Ching et al, 2010
probitico (peso 11.2 vs 11.9 p 0.9; talla 84.4 vs
84.4 p 1.0; permetro ceflico 46.2 vs 46.3 p 1.0).

Un meta anlisis que compar el uso de probiticos,


seal que los recin nacidos prematuros que lo
recibieron presentaron: menor riesgo de enterocolitis
Ia
grado II o mayor (RR = 0.36: IC 95% = 0.20 a
[E. Shekelle]
0.65), menor riesgo de muerte (RR= 0.47; IC: 0.30 a Deshpande G et al, 2007
0.73), menor tiempo para lograr alimentacin enteral
completa (RR = 2.74; IC 95% = 4.98 a 0.51).

Se comienza a disponer de datos procedentes de


ensayos clnicos bien diseados que muestran que la
adicin de probiticos puede contribuir a disminuir la
III
incidencia de infecciones intestinales y respiratorias
[E: Shekelle]
en el primer ao de vida, as como una menor Villares M, 2008
incidencia de dermatitis atpica en lactantes de
riesgo.

24

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

A
[E. Shekelle]
Rouje C et al, 2009
B
[E. Shekelle]
Por el momento no es posible recomendar el uso de I-Ching et al, 2010
probiticos.
A
[E. Shekelle]
Deshpande G et al, 2007
C
[E: Shekelle]
Villares M, 2008

Un meta anlisis realizado en recin nacidos


prematuros de muy bajo peso encontr que la
administracin de suplementos de glutamina no tiene
un efecto estadsticamente significativo sobre la
mortalidad: riesgo relativo tpico 0,98 (IC 95%: 0,80
Ia
a 1,20); diferencia de riesgos tpica 0,00 (IC 95%: [E: Shekelle]
0,03 a 0,02). El nico ensayo que evalu los Tubman TRJ et al, 2007
resultados a largo plazo no encontr diferencias
estadsticamente
significativas
de
diversas
valoraciones del desarrollo neurolgico a los 18
meses de edad corregida.

La adiccin de glutamina en la alimentacin de los


prematuros no se recomienda.

A
[E: Shekelle]
Tubman TRJ et al, 2007

4.7 Vigilancia de la tolerancia de la alimentacin enteral e


indicaciones para suspenderla

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

IV
No hay evidencias que identifiquen o determinen la
[E: Shekelle]
utilidad o valor de la medicin del permetro
Monash Newborn Feeding
abdominal en nios prematuros con alimentacin
Guideline Steering Group,
enteral.
2008

25

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

III
El permetro abdominal puede incrementar como
[E: Shekelle]
resultado de factores extraintestinales como por
ejemplo distensin gaseosa ocasionada por CPAP, Monash Newborn Feeding
especialmente en nios muy pequeos. Por otra Guideline Steering Group,
parte, no todos los nios con enterocolitis, presentan 2008
distensin abdominal.

III
[E: Shekelle]
En nios prematuros sin signos de enfermedad
Monash Newborn Feeding
gastrointestinal, el permetro abdominal despus de
Guideline Steering Group,
la alimentacin puede variar hasta 3.5 cm.
2008

La evidencia para respaldar decisiones acerca de la


interpretacin del volumen y color del residuo
2+
gstrico es limitada y sugiere que, en promedio, los
2nios que desarrollan enteroclitis necrosante tienden
Monash Newborn Feeding
a presentar un volumen mayor en el aspirado
Guideline Steering Group,
gstrico, sin embargo no existe una clara distincin
2008
entre el residuo normal y el anormal, ni como
volumen absoluto de leche ni como proporcin del
volumen que recibe.
El papel de la medicin del residuo gstrico en la
evaluacin de la intolerancia a la alimentacin no ha
2+
sido
claramente
establecido
mediante
2investigaciones. La experiencia clnica sugiere que es Monash Newborn Feeding
un marcador clnico importante de un rango de Guideline Steering Group,
condiciones patolgicas. No se identific evidencia 2008
que compare el efecto de regresar el residuo gstrico
al estmago del recin nacido.
D
No se recomienda medir rutinariamente el permetro
Monash Newborn Feeding
abdominal ni el residuo gstrico como mtodos para
Guideline Steering Group,
evaluar la tolerancia de la va oral.
2008
Se recomienda medir el permetro abdominal y el
residuo gstrico en los siguientes casos:
D
Vmitos persistentes o en aumento
Monash Newborn Feeding
Vmitos teidos de sangre
Guideline Steering Group,
2008
Vmitos en proyectil
Distensin abdominal persistente o en
aumento
26

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

D
Cuando sea necesario medir el residuo gstrico Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
deber realizarse en tomas alternas.
2008

IV
[E. Shekelle]
No hay evidencia que permita identificar o clasificar
Monash Newborn Feeding
la severidad de la intolerancia a la alimentacin.
Guideline Steering Group,
2008

IV
La sangre encontrada en el vmito de un recin
[E. Shekelle]
nacido puede deberse tanto a factores maternos
(deglucin de sangre durante el nacimiento, lesin Monash Newborn Feeding
del pezn) como neonatales (traumatismo de la va Guideline Steering Group,
area superior, lceras gstricas, enfermedad 2008
hemorrgica del recin nacido).

IV
[E. Shekelle]
El vmito teido de bilis es potencialmente serio y
Monash Newborn Feeding
puede sugerir la presencia de obstruccin abdominal
Guideline Steering Group,
2008

La mayora de los recin nacidos pueden vomitar


ocasionalmente sin tener asociacin con alguna
patologa subyacente. No se ha encontrado evidencia
IV
que examine el papel del vmito en la identificacin
[E. Shekelle]
de intolerancia gstrica. Los vmitos sin esfuerzo Monash Newborn Feeding
usualmente son inocuos, se deben considerar ciertas Guideline Steering Group,
particularidades para identificar la pequea 2008
proporcin de recin nacidos en quienes este sntoma
puede asociarse a una condicin patolgica.

Cuando el recin nacido presenta vmito ocasional,


D
sin esfuerzo y de contenido lcteo (particularmente Monash Newborn Feeding
cuando ocurre inmediatamente despus de Guideline Steering Group,
alimentarlo), no se recomienda suspender la 2008
alimentacin enteral ni disminuir el volumen.

27

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

De acuerdo al porcentaje de residuo gstrico se


recomienda:

< del 50% del volumen administrado en la


D
ltima toma: regresar el aspirado y dar el
Monash
Newborn
Feeding
volumen completo de la toma indicada
Guideline Steering Group,
50% y < 99% del volumen administrado 2008
en la ltima toma: regresar el aspirado y
completar el volumen indicado de la toma
100% del volumen administrado en la
ltima toma: indicar ayuno

Se recomienda suspender la alimentacin enteral en


los siguientes casos:
Residuo gstrico 100% del volumen de la
D
ltima toma
Presencia de bilis o sangre fresca en el Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
aspirado del residuo gstrico
2008
Vmitos biliares
Vmitos con sangre fresca
Vmitos en proyectil persistentes
Enterocolitis necrosante

4.8 Indicaciones para la alimentacin lactea despus del egreso


hospitalario

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los prematuros que tienen peso al nacimiento menor


a 1000 gramos, condiciones crnicas o que necesitan
III
cuidados mdicos complejos, se benefician de la
[E. Shekelle]
administracin de frmulas con mayor concentracin Benitez A, 2006
de nutrientes en el periodo posterior al egreso.
No hay ensayos controlados aleatorizados que
determinen si despus del alta hospitalaria, la
alimentacin de los prematuros con frmula de leche
enriquecida con nutrientes versus leche materna
humana influye en el crecimiento y el desarrollo.
28

Ia
[E. Shekelle]
Henderson G et al, 2007

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

IV
[E. Shekelle]
Child Development and
Rehabilitation Center,
La frmula para recin nacidos prematuros es
Nutrition Services Oregon
inapropiada para la mayora de los pacientes cuando
Department of Human
ingieren ms de 500 ml al da o cuando el peso es
Services, Nutrition &
mayor de 2 500 gramos.
Health Screening WIC
Program Oregon Pediatric
Nutrition Practice Group,
2006
La alimentacin lctea que se recomienda al egreso
del recin nacido prematuro es:

1. Si reciba leche materna durante la


hospitalizacin:
A) Si pesa menos de 2.5 kg : indicar a libre demanda
tomas alternas de leche materna sin fortificador y
sucedneo de leche humana de pretrmino hasta que
alcance los 2.5 kg de peso, al obtener ste peso
continuar exclusivamente con leche materna sin
C
fortificador hasta los 6 meses de edad corregida
[E. Shekelle]
B)Si pesa ms de 2.5 kg : leche materna sin Benitez A, 2006
fortificador a libre demanda hasta los 6 meses de
A
edad corregida
[E. Shekelle]
C) De los 6 a los 12 meses de edad corregida: Henderson G et al, 2007
sucedneo de leche humana de seguimiento a libre
D
demanda
[E. Shekelle]
Child Development and
2. Si reciba sucedneo de leche humana para Rehabilitation Center,
prematuro durante la hospitalizacin:
Nutrition Services Oregon
A)Continuar sucedneo de leche humana para Department of Human
prematuro a libre demanda hasta que alcance 2.5 kg Services, Nutrition &
de peso
Health Screening WIC
B) De los 2.5kg de peso hasta los 9 meses de edad Program Oregon Pediatric
corregida : frmula de transicin
Nutrition Practice Group,
c) De los 9 a los 12 meses de edad corregida: 2006
sucedneo de leche humana de trmino de
seguimiento.
Si no se cuenta con frmula de transicin ofrecer:
A) De los 2.5 kg a los 6 meses de edad corregida:
sucedneo de leche humana de inicio
B) De los 6 a los 12 meses de edad corregida ofrecer
sucedneo de leche humana de seguimiento

29

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

4.9 Parmetros somatomtricos para evaluar el estado de


nutricin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El crecimiento es el ndice ms sensible de salud y un


parmetro fundamental para la evaluacin de la
III
nutricin. Un adecuado patrn de crecimiento en los
[E. Shekelle]
primeros aos de vida es fundamental para garantizar Gutirrez MC et al, 2007
un desarrollo neurosensorial normal.
IIb
[E. Shekelle]
Martin C et al, 2009
IV
[E. Shekelle]
Metropole Pediatric
Interest Group: Western
Cape, 2007

Se espera que durante la primera semana de vida


ocurra una prdida del 5% al 15% del peso al nacer,
ste debe recuperarse 10 a 14 das despus del
nacimiento. La velocidad de crecimiento intrauterino
es de aproximadamente 15 gr/kg/da.

Los nios con peso al nacer menor de 1500 gr que


estuvieron en el percentil 50 del peso para la edad
IV
gestacional al nacimiento, pierden cerca del 10% de
[E. Shekelle]
su peso durante la primera semana de vida, alcanzan
Metropole Pediatric
el peso al nacer cerca de las 2 semanas de vida, y
Interest Group: Western
permanecen debajo del percentil 10 al momento de
Cape, 2007
alcanzar las 40 semanas de edad gestacional
corregida.

III
[E. Shekelle]
Gutirrez MC et al, 2007
En los prematuros el permetro ceflico mantiene
IV
una curva similar a la de los nacidos a trmino (por
[E. Shekelle]
sta razn presentan aspecto de macrocefalia).
Metropole Pediatric
Interest Group: Western
Cape, 2007

30

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

C
[E. Shekelle]
Gutirrez MC et al, 2007
B
[E. Shekelle]
Martin C et al, 2009
D
[E. Shekelle]
Metropole Pediatric
Interest Group: Western
Cape, 2007

Se recomienda que durante la hospitalizacin se


evalu:
Peso diariamente (se espera ganancia de 15
gr/kg/da)
Talla semanalmente (se espera crecimiento
de 0.8cm a 1 cm por semana)
Permetro ceflico semanalmente (se espera
crecimiento de 0.5 a 0.8 cm semanal)

Los estudios de seguimiento de los recin nacidos


prematuros
ponen
de
manifiesto
que,
III
aproximadamente el 63% de los menores de 1 500
[E. Shekelle]
gramos al nacer alcanza el percentil 3 de las curvas de
peso a los 3 meses, el 75% a los 2 aos y el 80-85% Gutirrez MC et al, 2007
a los 4 aos. El pronstico menos favorable es para
los menores de 750 gramos, especialmente si
presentaron peso bajo para la edad gestacional.

A los 2 aos de edad posnatal corregida el peso


III
contina por debajo de los percentiles de la poblacin
[E. Shekelle]
normal.
Gutirrez MC et al, 2007

La velocidad del crecimiento ceflico en los recin


nacidos prematuros durante las primeras etapas,
III
difiere de acuerdo al nmero y gravedad de
[E. Shekelle]
problemas asociados con la prematurez. La velocidad
Gutirrez MC et al, 2007
del crecimiento ceflico en los recin nacidos
prematuros durante las primeras etapas, depende de
la patologa neonatal asociada a la prematurez.
Posterior al egreso evaluar peso, talla y permetro
ceflico a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de edad
corregida (considerar la necesidad de mediciones ms
frecuentes en casos seleccionados y utilizar la edad
corregida hasta los 2 aos para todos los parmetros
C
referidos). Los incrementos esperados son:
[E. Shekelle]
Primeros 3 meses posteriores al alta:
Gutirrez MC et al, 2007
Peso: 25 a 30 gr/da
Talla: 0.7 a 1 cm por semana
De 3 a 12 meses posteriores al alta:
Peso: 10 a 15 gr/da
Talla: 0.4 a 0.6 cm por semana
31

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

En los prematuros el dficit de peso se debe a una


edad post concepcional menor. La morbilidad de la
III
prematurez no permite igualar el crecimiento
[E. Shekelle]
intrauterino por lo que se hace necesario utilizar
Rao S et al, 2007
curvas de crecimiento postnatal de recin nacidos
prematuros.

No se recomienda evaluar el crecimiento postnatal de


los prematuros con las curvas de crecimiento
C
intrauterino. Se sugiere utilizar las curvas de
[E. Shekelle]
Ehrenkranz hasta que el nio cumpla 50 semanas de
edad gestacional corregida, posteriormente utilizar Rao S et al, 2007
las curvas de crecimiento habituales para la poblacin
peditrica (ver anexo 5.3, cuadro III).

32

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados y
estudios de revisin relacionados con el tema:
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados
y estudios de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Infant,
Premature. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): abnormalities, growth and development, nursing, prevention and control y therapy, se
limit a la poblacin de infantes. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 224 resultados sin
encontrar guas de prctica clnica.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Infant, Premature/abnormalities"[Mesh] OR "Infant, Premature/growth and development"[Mesh]
OR "Infant, Premature/nursing"[Mesh] OR "Infant, Premature/prevention and control"[Mesh] OR
"Infant, Premature/therapy"[Mesh]) AND (Humans[Mesh] AND (Clinical Trial[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])
AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND infant[MeSH] AND "last 10 years"[PDat])

33

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Algoritmo de bsqueda
1. Infant, Premature [Mesh]
2. Abnormalities [Subheading]
3.Growth and development
[Subheading]
4. Nursing [Subheading]
5.Prevention andControl[Subheading]
6. Therapy [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6
8. #1 And #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. # 8 And # 9
11. Humans [MeSH]
12. # 10 and # 11
13. English [lang]
14. Spanish [lang]
15. #13 OR # 14
16. #12 AND # 15
17. Clinical Trial [ptyp]
18. Meta-Analysis[ptyp]
19. Practice Guideline [ptyp]
20.Randomized Controlled Trial [ptyp]
21. Review [ptyp]
22. #17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21
23. # 16 AND # 23
24. Infants [MeSH]
25. # 23 AND # 24
26. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR # 5 OR # 6) AND # 9 AND # 11 AND ( # 13 OR # 14) AND
(# 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND # 24
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al no haberse encontrado
guas de prctica clnica, se procedi a buscarlas en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 1 de estos sitios se obtuvieron 2 documentos, de los cuales ambos se utilizaron para la
elaboracin de la gua.

34

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17

Sitio
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh
Guidelines
AHRQ
SIGN
NZ GG
NHS
Fisterra
Medscape. Primary
Care Practice
Guidelines
ICSI
Royal College of
Physicians
Alberta Medical
Association Guidelines
Fisterra
American College of
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
Gobierno de Chile.
Ministerio de Salud
GIN. Guidelines
International Network

Totales

Obtenidos
0
2
0

Utilizados
0
2
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad
Gestacional. Se obtuvieron 68 RS, 4 de las cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de
la gua.

35

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

36

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora
I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II

B. Directamente basada en evidencia categora


II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I

D. Directamente basadas en evidencia categora


IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Sistema de clasificacin utilizado por WHO 2006.


Niveles de evidencia de acuerdo a la escala del US Preventative Services Task Force 1989
I
II
III-1
III-2
III-3
IV

Evidencia obtenida de la revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorizados


Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado
Evidencia obtenida de ensayos controlados semialeatorizados
Evidencia obtenida de ensayos controlados no aleatorizados, estudios de cohorte,
casos y controles
Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles histricos, o series
interrumpidas sin grupo control paralelo
Evidencia obtenida de series de casos

World Health Organization. Optimal feeding of low-birth-weight infants. [Online]. 2006 [citado 2010 octubre 22]. Disponible en: URL:
http://www.who.int/child-adolescent-health.

37

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Sistema de clasificacin utilizado en Monash Newborn Feeding Guideline 2008


Niveles de evidencia
1++
Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con muy bajo riesgo
de sesgo
1 +
Meta anlisis bien realizados revisiones sistemticas de ECA, o ECA con bajo riesgo de
sesgo
1Meta anlisis revisiones sistemticas de ECA, o ECA con alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos control.
Estudios de cohorte o casos control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo y alta
probabilidad de que la asociacin sea causal
2+
Estudios de cohorte o de casos control bien realizados con bajo riesgo de sesgo y
moderada probabilidad de que la asociacin sea causal
2Estudios de cohorte o de casos control con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la asociacin no sea causal
3
Estudios no anliticos, casos reportados, series de casos
4
Opinion de expertos
Grados de recomendacin
A
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1 + + directamente
aplicables a la poblacin blanco
El cuerpo de la evidencia consiste principalmente de estudios nivel 1 + directamente
aplicables a la poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados
B
El cuerpo de la evidencia incluye estudios nivel 2 + + directamente aplicables a la
poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados o
Evidencia extrapolada de estudios nivel 1 + + o 1 +
C
El cuerpo de la evidencia incluye estudios nivel 2 + directamente aplicables a la
poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados o
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2+ +
D
Evidencia nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios 2 + o
Opinin del grupo que desarrollo la gua
Punto de buena prctica
Recomendacin de buena prctica basada en la experiencia clnica del grupo que

desarrollo la gua
Monash Newborn Feeding Guideline Steering Group. Clinical Practice Guideline for the Management of Feeding in Monash Newborn.
[Online]. 13 Nov 2008 [citado 2010 octubre 22]. Disponible en: URL:
http://www.southernhealth.org.au/icms_docs/929_Feeding_guideline.pdf

38

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Volumen de inicio e incremento diario de la va enteral en recin nacidos prematuros


Peso
al
nacer
< 1kg
10001499
15001749

Da de alimentacin (ml/kg/da)
1 2
10 10
15 15

3
10
15

4
10
15

5
10
15

6
10
15

7
15
20

8
15
20

9
15
20

10
15
20

11
15
20

12
15
20

13
15
20

TOTAL
165
170

20 20

20

20

20

20

25

25

25

25

25

25

25

170

Datos obtenidos de: Xiao-Ming B. Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14
(40): 6133-6139. Yu VY. Extrauterine Growth Restriction in Preterm Infants: Importance of Optimizing Nutrition in Neonatal Intensive
Care Units. Croat Med J 2005; 46 (5): 737-743.

Cuadro II. Variacin del contenido calrico y proteico en leche de madres de prematuros
extremos, segn semanas de vida.

Protenas (g%)
Caloras (%)

0-2 semanas de
VEU

3-4 semanas de
VEU

4-6 semanas de
VEU

>6 semanas de
VEU

1.5
70

1.3
70

1.1
68

0.9
67

Datos obtenidos de : Villaln UH, Miranda PJ. Nutricin del prematuro. Rev Med Clin Condes 2008; 19 (3): 261-269.

39

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Cuadro III. Curvas de Crecimiento Postnatal

Hoyos A. Nutricin enteral del recin nacido prematuro. En: Hoyos A. Guias neonatales de prctica clnica basada en
evidencia. 1 ed. Editrial Distribuna; Bogota Colombia; 2006. p. 2-1 a 2-53.

40

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En Alimentacin Enteral Del Recin Nacido Prematuro Menor O Igual A 32 Semanas De Edad
Gestacional
Clave

1732

Principio
Activo

Fitometadiona (Vitamina
K)

Dosis
recomendada
Mayores de 1 kg:
1mg IM DU al
nacimiento
Menores de 1 kg :
0.3mg X kg DU al
nacimiento

Presentacin
SOLUCIN O
EMULSION
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Fitomenadiona 2 mg
Envase con 3 5
ampolletas de 0.2 ml.

Tiempo
(perodo de uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Dosis nica tanto mayores


como menores de 1 kg

Hemlisis, ictericia,
hiperbilurrubinemia
indirecta, diaforesis,
sensacin de
opresin torcica,
colapso vascular.

Disminuye el efecto de
los anticoagulantes
orales.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco. Deficiencia de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa eritroctica,
infarto al miocardio,
hemorragia cerebral activa o reciente.

Ninguna de importancia clnica.

Desde los 2.5kg hasta los


9 meses de edad
Hasta alcanzar 1 800 a 2
000 gr peso

Frmula de transicin

A libre demanda

Fortificador de leche
humana

1 gramo por cada


25 ml de leche

0003

Sucedneo de leche
humana de pretrmino

-----------------------

Hasta alcanzar 2.5 kg de


peso

No se reportan.

Hipersensibilidad a los
componentes de la
frmula

0011

Sucedneo de leche
humana de trmino

------------------------

Hasta los 6 meses de edad

Vmito, diarrea,
estreimiento.

Ninguna de
importancia clnica.

1704

Sulfato ferroso

Dolor abdominal,
nusea, vmito,
diarrea,
estreimiento,
pirosis,
obscurecimiento de
la orina y heces. La
administracin
crnica produce
hemocromatosis.

Las tetraciclinas,
anticidos reducen su
absorcin y la vitamina
C la aumenta. La
deferoxamina
disminuye los efectos
de hierro.

1098

Vitaminas A, C, D

2 a 3 mg/kg/da de
hierro elemento

0.1 cc VO cada 24
hs = 6 gotas VO
cada 24 hs

SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15
ml.

SOLUCIN
Cada ml contiene:
Palmitato de Retinol
7000 a 9000 UI
cido ascrbico 80 a
125 mg
Colecalciferol 1400 a
1800 UI
Envase con 15 ml.

Hasta cumplir 12 meses


de edad

Hasta alcanzar 2 kg de
peso

41

Anorexia, cefalea,
gingivitis, fatiga,
mialgias, resequedad
de piel.

Con anticoagulantes
presentan
hipoprotrombinemia

Hipersensibilidad a los componentes de


la frmula, intolerancia a la lactosa y
protenas de la leche.
Conraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco, enfermedad cido pptica,
hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.

Hipersensibilidad a los componentes de


la mezcla, hipercalcemia,
hipervitaminosis A o D, osteodistrofia
renal con
hiperfosfatemia.

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

5.5. Algoritmos
Algoritmo 1. Abordaje Nutricional del RNPT 32 SEG y 1750 gr

42

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Algoritmo 2. Introduccin de fortificadores y suplementos de la alimentacin enteral

43

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

6. Glosario.

Alimentacin en bolo: mtodo de alimentacin administrado en forma intermitente con intervalos


de1 a 4 horas.
Alimentacin enteral mnima (tambin llamado estimulacin enteral mnima o alimentacin
trfica): volmenes pequeos de frmula lctea que se proporciona de manera no nutritiva para
estimular la maduracin del tracto gastrointestinal.
Das de vida extrauterina: son los das transcurridos desde el momento del nacimiento hasta el
momento de la evaluacin.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin
normal hasta el nacimiento La edad gestacional se expresa en semanas y das completos (NOM 007-SSA2-1993).
Edad gestacional corregida: edad que tendra el nio si hubiera nacido a las 40 semanas de
gestacin, si se valora a los nios segn la edad cronolgica, se estar viendo a cada uno de ellos en
un momento diferente del desarrollo. A modo de ejemplo, en la revisin de los 4 meses un nio
nacido con 24 semanas tendr una edad corregida de 0 meses, uno de 28 semanas tendr una edad
corregida de un mes. La nica forma de normalizar las valoraciones del desarrollo es utilizar la edad
corregida.
Fortificador de leche materna: frmula en polvo para adicionar a la leche materna diseada para
recin nacidos prematuros. Cada 4 sobres de fortificador proporcionan 1.1gr de protena, 1 gr de
grasa, 0.4 gr de carbohidratos, 90mg de calcio, 50mg de fsforo, 1.44mg de hierro, osmolaridad de
35 mosm/kg de agua.
Hemodinmica y fisiolgicamente estable: Estado clnico en el cual los signos vitales del paciente
se encuentran en rangos normales para su edad, sin necesidad de soporte farmacolgico
(inotrpicos), principalmente la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.
Hemodinmica y fisiolgicamente inestable: Estado clnico en el cual los signos vitales del
paciente se encuentran fuera de rangos normales para su edad, requiriendo soporte farmacolgico
(inotrpicos), para ,mantenerlos en rangos normales.
Lactancia materna: alimentacin con leche de la madre.
Lactancia materna exclusiva: alimentacin con leche materna sin la adicin de otros lquidos o
alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.

44

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

Lactancia materna mixta: alimentacin proporcionada al nio con leche procedente de la madre
ms otro tipo de leche o alimento proteico lcteo.
Probiticos: suplementos microbianos vivos que proveen beneficios a la salud del hospedero,
pueden ayudar a modular la micro flora intestinal en el recin nacido prematuro.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional: recin nacido con peso para la gestacin por
abajo del percentil 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.
Recin nacido prematuro: producto de la concepcin de 28 a < 37 semanas de gestacin.
Sucedneo de la leche materna: todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o
total de la leche materna.
Sucedneo de la leche materna de inicio (frmula de inicio): frmula diseada para pacientes de
trmino que no se pueden alimentar de forma exclusiva con leche materna, tambin llamadas
modificadas en protenas dado que su principal modificacin es a este nivel, actualmente ya este
tipo de leches se encuentra modificado tambin en grasas y se les ha agregado otros componentes
como probiticos. Se proporciona de los 0 a 6 meses de edad
Sucedneo de la leche materna de seguimiento (frmula de seguimiento): es un alimento
lcteo que forma parte de la porcin lquida de la dieta de ablactacin o destete. Se proporciona a
partir del sexto mes y hasta los 12 meses de edad
Sucedneo de la leche materna de transicin (frmula de transicin): frmula especialmente
diseada para pacientes prematuros considerando su morbilidad y que requieren un aporte diferente
de nutrimentos. Se da posterior a la frmula para prematuros y se sugiere continuar hasta los 9
meses de edad corregida
Sucedneo de la leche materna para prematuros (frmula para prematuros): frmula
especialmente diseada para los recin nacidos prematuros, estn enriquecidas en caloras
(aproximadamente 80Kcal / 100 ml ) y contienen cantidades variables de protenas y minerales
para alcanzar la velocidad de crecimiento intrauterino.
Suplementos de la alimentacin enteral: suplementos dietticos consumidos va oral destinados
a complementar la alimentacin, algunos ejemplos son vitaminas, minerales, aminocidos,
componentes de los alimentos como las enzimas y extractos glandulares. No se presentan como
sustitutos de un alimento convencional ni como componente nico de la dieta.
Tcnica de Gavage: Procedimiento para alimentacin del recin nacido, en el cual se introduce una
sonda a travs de la nariz o boca hasta el estmago y se introduce la formula lctea a travs de la
sonda por gravedad (cada libre) Es la alimentacin a travs de sonda administrada a gravedad.

45

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

7. Bibliografa.

1.

Barret RB, Hall RT, Schanler RH. Enhanced growth of VLW preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2000; 30: 408-412

2.

Benitez A. recomendaciones Nutricionales para Lactantes Prematuros Durante el Primer ao de Vida. Revista
del Hospital materno Infantil Ramn Sard 2006; 25 (002): 68-79.

3.

Bombell Sarah, William McGuire. Alimentacin trfica temprana para neonatos con muy bajo peso al nacer
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd.
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47

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez

Dr. Jernimo Hernndez Arvalo

Dr. Carlos Enrique Escalante Alcal

Dr. Arturo Estrada Escalante

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Director
UMAE Hospital de Gineco Obstetricia No. 3, CMN
La Raza, Mxico D.F.
Director
UMAE Hospital de Gineco Obstetricia, CMN de
Occidente, Guadalajara Jalisco.
Director
UMAE Hospital de Especialidades CMN Lic.
Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn.
Director
UMAE Hospital de Gineco Pediatra No. 48, CMN
del Bajo, Len Guanajuato.
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

48

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

49

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio institucional.

Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

50

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

51

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente