Fecha: 26/08/15 ; Hora: 15:30

3 da de hospitalizacin
2 VPP
Motivo de consulta: Dolor torcico
Diagnsticos:
- Sndrome coronario Agudo: IAM pared inferior, SDST, Killip II
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo Crnico
- Obesidad tipo I

Estado general del paciente:

Paciente en regulares condiciones generales, consciente lcido,
orientado en tiempo y espacio. Hoy el paciente refiere astenia y dolor
precordial eva 2/10. Cabe consignar que el paciente adems nos
comenta que hace presenta hace tres meses nicturia, polifagia,
polidipsia, poliuria, prdida de peso y orina espumosa. El paciente
tambin revela preocupacin por la situacin socioeconmica en la cual
se halla su esposa mientras l se halla hospitalizado.

CSV:
Hemodinmicamente estable.

Hemoglucotest: 130 ng/dl (6.00

A.M)

Presin arterial 130/84

Frecuencia
minuto

cardiaca:

85

por

Frecuencia respiratoria: 18 por

minuto
Saturacin: 97 %
Fio2: 21%
Temperatura: 36 C

Diuresis: 550 cc (N)

IMC: 34, 7
Deposiciones: (-)
Vmitos: (-)
Desayuno (+)
Almuerzo:
tolerancia

Rgimen

liviano

Examen fsico:
General: Acantosis nigricans, yugulares planas, S/adenopatas, mucosas
rosadas, hidratadas, sin lesiones.
Trax: Simtrico, respiracin costoabdominal, sin uso de la musculatura
accesoria.
Cardiaco: Ritmo regular de dos tiempos, sin soplos
Abdominal: Blando depresible e indoloro, RHA presentes, Blumberg
negativo, puo percusin negativo. Borde heptico palpable en
inspiracin, borde liso.
Extremidades: Presentes, simtricas, pulsos normales y simtricos, sin
edema. En rodilla derecha a la palpacin se aprecia aumento de
volumen y dolor secundario a sta.
Neurolgico: Sin alteraciones

Exmenes:
HGT: 130 ng/dl
Coronariografa: Lesin severa de tronco coronaria izquierda (LSTCI)

Hiptesis diagnstica:
Diagnsticos Sindromtico

Sndrome coronario Agudo

Sndrome metablico

Diagnsticos Etiolgicos

IAM de pared inferior con Supradesnivel ST Killip II

Hipertensin Arterial
Tabaquismo Crnico
Dislipidemia Mixta
Obesidad tipo I
Diabetes mellitus (obs)
Insuficiencia Cardiaca (obs)
Insuficiencia Renal Crnica (obs)

Meniscopata (obs)

Fundamentos del diagnstico

- Sindrome coronario Agudo (IAM con SDST)
El sntoma ms relevante en el IAM es el dolor torcico, el cual relata
claramente el enfermo, adems el dolor presentado es de inicio sbito,
opresivo y retroesternal, de ms de 20 minutos de duracin (2 horas) ,
de intensidad 10/10, irradiado a la mandbula
acompaado con
manifestaciones de activacin del sistema nervioso autnomo,
especficamente sudoracin fra y mareos.
A lo anterior tambin se suma la presencia en el paciente de factores
de riesgo cardiovasculares, a saber: sexo masculino, edad mayor de 55
aos , hipertensin arterial, diabetes mellitus (en estudio), dislipidemia y
tabaquismo.
Al Electrocardiograma de 12 derivadas se destaca presencia de
supradesnivel de ST en derivadas D2, D3, AVF, de dos milmetros.
En conclusin, la historia, los factores de riesgos del paciente y los
exmenes paraclnicos apoyan confirman la existencia de un IAM.
- Hipertensin Arterial:
Diagnosticada hace dos aos segn se consigna en los antecedentes.
- Tabaquismo crnico:
Consumo de aproximadamente media cajetilla al ao durante los ltimos
44 aos. (22 Paquetes/ao)
- Dislipidemia Mixta:
Segn el Minsal, todo paciente con Colesterol LDL>100, Triglicridos >
150 y colesterol HDL <40, en este caso, el paciente presenta todos
estos criterios (HDL del paciente fue calculado mediante frmula de
Friedewald)
- Obesidad:

El paciente presenta un IMC de 34,7, con lo cual se halla dentro de la

categora de obesidad de tipo I.

- Diabetes mellitus (Obs)

Se sospecha la presencia de DM en este paciente debido a la historia
clnica que nos relata, a saber, presencia de hace tres meses de
nicturia, polifagia, polidipsia, poliuria,
prdida de peso y orina
espumosa. Adems presenta los siguientes factores que hacen del
paciente una persona con alto grado de probabilidad de desarrollar
diabetes: Sujeto mayor de 45 aos, obesidad, pariente de primer grado
diabtico (padres), hipertensos, Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos
250 mg/dl e historia de enfermedad cardiovascular.
- Insuficiencia Cardiaca (obs)
Debido al historial de hipertensin, fatigabilidad y nicturia y un examen
radiogrfico en el que se observa una leve cardiomegalia.
- Insuficiencia Renal Crnica (obs)
Podemos sospechar presencia de enfermedad renal cnica en el
paciente debido a que presenta tres grandes factores de riesgo: 1)
Hipertensin arterial, 2)Diabetes Mellitus (en observacin) y 3)
Enfermedad cardiovascular.
- Meniscopata de la rodilla derecha (obs)
Debido a historia de disfuncionalidad de rodilla derecha secundaria a
traumatismo y examen fsico de esa articulacin alterado (Aumento de
volumen , dolor a la palpacin y movilizacin y signo de McMurray
presente)

Planes de manejo estudio y tratamiento:

Cardiovascular: Continuar manejo post IAM. Solicitar interconsulta a
Cardiologa para realizar Ecocardiograma transtorcico
y evaluar
pronstico post IAM. Evaluar resolucin Quirrgica definitiva en Centro
de referencia. Mantener manejo HTA.

Metablico: Requiere glicemia para confirmar diagnstico de DM.

Solicitar evaluacin nutricional para manejo de obesidad y dislipidemia
mixta. Solicitar pruebas hepticas, perfil lipdico y eco abdominal.
Renal: Realizar estudio de funcin renal y solicitar interconsulta con
especialista segn resultados.
Traumatologa: Solicitar interconsulta ante posible meniscopata.
Psicosocial: Solicitar evaluacin por asistente social debido a situacin
familiar y econmica. Realizar evaluacin psicolgica y educacin por
adiccin al tabaco.

Indicaciones:
1.- Reposo absoluto en 45
2.- Rgimen liviano hiposdico
3.- CSV c/6hrs
4.- Monitorizacin ECG continua.
5.- Frmacos:
- AAS: 100 mg V.O c/24 hrs
- Clopidrogel 75 mg V.O c/24 hrs
- Atenolol: 100 mg V.O c/24 hrs
-Enalapril : 20 mg V.O c/24 hrs
-enoxaparina: 100 mg S.C c/12
hrs
- Atorvastatina: 20 mg V.O c/24
hrs
- Paracetamol: 500 mg v.o sos
- Omeprazol: 20 mg v.o c/24 hrs
6.- Exmenes:
- Perfil lipdico

- Pruebas hepticas (GOT, GPT y

FA)
- Glicemia
- Electrolitos plasmticos
- Pruebas de coagulacin (TP Y
TTPK)
- Orina completa
- Creatinina plasmtica
- Ecografa Abdominal
7.- Interconsultas:
Cardiologa para realizacin de
ecocardiograma transtorcico y
evaluacin quirrgica.
Traumatologa
meniscopata.

por

posible

Psicloga a causa del tabaquismo

crnico.
Nutricionista por obesidad.

Asistente social por situacin

socioeconmica familiar.