EXPLORACION SEMIOLOGICA

Nervio Olfatorio.
-

Anosmia. Perdida completa de la funcin olfatoria.

o Causas locales: deterioro de la mucosa olfatorio por rinitis.
o Causas centrales: enfermedades del SNC.
o La Anosmia central es unilateral por lesin de la cintilla olfatoria
por tumores de la hipfisis o del lbulo frontal y fractura de la fosa
anterior del crneo que seccionan el nervio.
Hiposmia. Disminucin de la capacidad olfatoria.
Parosmia. Percepcin de olores distintos a los reales.
Cacosmia. Es una parosmia, donde se perciben olores desagradables en
ausencia del estmulo.
o La parosmia y cacosmia se pueden encontrar en estados
psictico, tumores del lbulo temporal que daen el rea cortical
de la olfacion, ocasionando alucinaciones olfatorias.
Hiperosmia. Exageracin del sentido del olfato, se ve en la histeria,
psicosis y jaqueca.
Fantosmia: percibir olor sin olores presentes.

Evaluacin de la olfacin. Se ocluye una de las fosas nasales, se utilizan

sustancias aromticas no irritativas como alcohol y se le pide al paciente que
identifique cada una. Previamente se debe interrogar al paciente acerca de si
puede respirar bien o no, se puede hacer una rinoscopia.
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La identificacin del olor indica que la corteza se encuentra indemne.

La percepcin instantnea inicial indica continuidad de la via olfatoria de
ese lado.

Sindrome de Foster Kenedy. Anosmia en el lado de la atrofia ptica por

compresin del nervio olfatorio y ptico por tumor frontal con edema de papila
contralateral.

Nervio ptico.
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Amaurosis. Ceguera total, generalmente por lesin del nervio ptico.

Escotomas. Manchas dentro del campo visual, conocidos como defectos.
Indica lesin de la retina o las coroides. Puede haber dao de la va
ptica.
Discromatopsias. Ceguera de uno o varios colores. La ms comn es el
daltonismo, que es una discromatopsia del rojo y el verde.
Proyeccin luminosa. El paciente no distingue objetos pero percibe
estimulo luminoso y lo ubica.
Percepcin luminosa. El paciente percibe el estmulo luminoso pero no
puede precisar su ubicacin.
Presbicia. Disminucin de la acomodacin para la visin cercana por
dificultad para leer. Perdida de elasticidad del cristalino.

Agudeza Visual. Es la capacidad para detallar caractersticas de un objeto

que esta frente a nosotros. Esto es funcin de la macula, y se denomina visin
macular. Para que se d, deben estar bien la va ptica y el aparato diptrico
(cristalino, cornea, y humores acuoso y vtreo).
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Tabla de Snell. Explora la visin lejana. La visin ideal seria de 20/20

donde el numerador indica la distancia (20 pies o 6 metros) a la que se
coloca el paciente de la tabla y el denominador la distancia a la que se
puede leer completamente la lnea de optotipos (letras o figuras).
o A mayor denominador, peor es la visin.
o Una visin de 20/40 indica que el paciente a 20 pies lee lo que
debera leer normalmente a 40 pies.
o
o Visin cuenta dedos. El paciente distingue claramente la mano y
sus partes, puede contar los dedos, se coloca la distancia a la que
cuenta o ve los movimientos por ej.; visin cuenta dedos/30 cms.
Campo visual. Se usa la campimetra por confrontacin.
Tablas de Ishihara. Exploracin de los conos para la percepcin de los
colores.

Hemianopsias. Perdida de la mitad del campo visual. Ocurren en forma

bilateral.
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Hemianopsia heteronima. Perdida de los campos visuales bitemporal

o binasal.
o Si es bitemporal, la lesin es quiasmatica. Como compresin por
tumores hipofisiarios.
o Si es binasal la lesin es periquiasmatica. Como en compresiones
por calcificaciones de la cartida interna.

Hemianopsia homnima. Perdida del campo visual en la mitad

derecha o izquierda o derecha de cada ojo. La lesin es
retroquiasmatica, en la cintilla ptica, lbulo temporal o lbulo occipital
por ACV.
o si es homnima izquierda la lesin es retroquiasmatica derecha.
o Si es homnima derecha la lesin es retroquiasmatica izquierda.

Cuadrantopsias. Defectos en cuadrantes del campo visual, son homnimos

inferiores o superiores.
Fondo de ojo.
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Edema de papila. Papila congestiva, de bordes levantados y borrosos.

Se acompaa de perdida de la agudeza visual y puede ser uni o bilateral.
Puede verse en la papilitis.
Papiledema o estasis papilar. Se observa en la Hipertensin
endocraneana, no existen trastornos de la visin y es bilateral. La papila
se ve muy borrosa, hay hemorragias en llama peripapilares, tortuosidad
venosa y reservacin de la excavacin fisiolgica. NO hay pulso de las
grandes venas en papiledema.
Atrofia de la papila. Plida, borde netos, disminucin de los capilares y
perdida de la agudeza visual. Se debe a degeneracin del nervio ptico.

Nervio Motor Ocular Comn, Nervio Troclear, Nervio Abducens.

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Se exploran en conjunto.
Hippus fisiolgico. Leves contracciones y dilataciones de la pupila.
Pupilar normal. Debe medir de 2 a 4 mm.
Midriasis. Dilatacin pupilar. Pupila mayor a 4 mm.
Miosis. Contraccin pupilar. Pupila menor a 2 mm.
Reflejo fotomotor. Al colocar luz brillante oblicuamente sobre al ojo se
produce una miosis inmediata. Se estudia cada ojo por separado.
Reflejo consensual. Es la repuesta contralateral al reflejo fotomotor.
o Las lesiones de la va eferente parasimptica se manifiestan y se
ubican en el lado donde est ausente cualquier de los dos reflejos.
Reflejo de acomodacin. Se le pide al paciente que mire el dedo ndice
del examinador a 50 cm de distancia y luego se le acerca a 10 cm. La
respuesta normal es:
o Miosis
o Convergencia de la mirada.

Neuroanato para reflejo fotomotor y consensual: luego de que las fibras

de las clulas ganglionares de la retina salen del globo ocular, pasan por el
ncleo pretectal, se dirigen al ncleo accesorio del III par, pero le llegan de
forma directa y cruzada, por eso se da el reflejo consensual.
Neuroanato para reflejo de acomodacin. Siguen la va tradicional, clulas
bipolares, clulas ganglionares, cuerpo geniculado lateral, surcocalcarino,
ncleo pretectal, fibras directas y cruzadas al ncleo motor del III par y sinapsis
en el ganglio ciliar.
Pupila de Argyll Robertson. Perdida del reflejo fotomotor pero conservacin
del reflejo de acomodacin. Aparece en lesiones mesencefalica (pednculo
cerebral).
Anillo de Keyser Fleischer. Franja oscura de color dorado-verdoso en la
limbo esclerocorneal. Consecuencia de la enfermedad de Wilson.
Lesin del III par. Es frecuente en la mononeuropatia del diabtico, migraa
oftalmoplejica, aneurismas del comunicante posterior y lesiones ocupantes de
espacio.
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Ptosis palpebral
Estrabismo divergente

Midriasis
Diplopa

Lesin del IV par. Mirada hacia arriba y afuera. Inclinacin de la cabeza hacia
el lado opuesto del musculo paralizado.
Lesin del VI par. Estrabismo convergente, diplopa cuando intenta mirar
hacia el lado del musculo paralizado

Nervio Trigmino.
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Principalmente se evala la sensibilidad, motricidad y la masticacin.

Sensibilidad. Se exploran las reas inervadas por el nervio, el paciente debe

cerrar los ojos al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simtricos:
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Dolor con un objeto agudo.

Tacto con un algodn.
Temperatura por medio de tubos de ensayo con agua fra y caliente.

Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el

endurecimiento de los msculos maseteros. Tambin se pide que mueva la
mandbula en diferentes direcciones:
-

Movimientos de elevacin. Para evaluar maseteros, temporales y

pterigoideos internos.
Movimientos de descenso. Milohiodeo y vientre anterior del digastrico.
Laterales o diduccion. Pterigoideos externos.
Propulsin de la mandbula. Accin combinada de diferentes grupos.

Reflejo corneal. Al estimular con un algodn a la crnea se produce un cierre

inmediato de los parpados, se deben comparar ambos ojos. El paciente debe
mirar al lado contrario para evitar el reflejo visuo-palpebral. El reflejo est en el
centro de la protuberancia y se evala V1. Nos indica normalidad de la va
trigmino-facial.
Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodn se produce
el estornudo o lagrimeo. Va trigmino-trigeminal.
Reflejo mentoniano o maseterino. Explora la rama motora. La percusin del
mentn con la boca entreabierta produce la elevacin de la mandbula.
Normalmente la respuesta es inexistente o mnima. En la hiperreflexia y clonus
de la mandbula se encuentran en la lesin de la va piramidal por encima de la
protuberancia (sndrome pseudobulbar). Nos indica alteracin o normalidad de
la va trigmino-trigeminal.

Reflejo Farngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y

puede producir nuseas.
Puntos de Valleix. Deben investigarse: supraorbitario, infraorbitario y
mentoniano comprimiendo suave pero con firmeza en el orificio de salida de
dichos nervios. La maniobra es normalmente indolora y produce dolor cuando
la rama respectiva est alterada (neuritis, sinusitis, afecciones dentarias).

Neuralgia del Trigmino. Generalmente es idioptico. Su frecuencia es de 5

casos por cada 100 000 personas, ms frecuente en mujeres que en hombres.
El lado derecho es el ms afectado 60% de los casos y en forma bilateral de 1
al 6%. Generalmente es idioptica, pero pueden existir otras causas como
estas dos entidades clnicas:
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Neuralgia neurovascular. La etiologa se ha demostrado es una

compresin neurovascular en el ngulo ponto-cerebeloso, que podr ser
arterial o venosa. Generalmente se atribuye a la arteria cerebelosa
superior. La compresin microvascular esttica o pulstil desmieliniza los
axones sensitivos en la raz trigeminal, y esta patognesis causa NT. El
examen neurolgico no revela anormalidades.
Neuralgia sintomtica. Aqu el dolor es continuo y en el examen
neurolgico se detectan dficits sensitivos y motores del V par.Las
causas pueden ser infecciones, neuropatas, extracciones dentales,
neoplasias, enfermedades metablicas, entre otras.

Descripcin. Aparicin brusca, es paroxstico, territorio del V par, severa,

lancinante, punzante o urente, acompaada de sudoracin y vmitos, los
pacientes lo relatan como corriente elctrica de muy breve duracin de 1 o 2
segundos, que se agrupan en trenes dolorosos que duran de 1 a 2 minuto se
irradia a los dientes, recidivante con medicamentos y se agrava con presin en
puntos de Valleix. Es ms comn en las reas inervadas por V3 y V2 y
raramente por V1.
Etiologa:
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Lesiones perifricas:
o Traumatismos
o Patologa infecciosa por proximidad
o Trombosis del seno cavernoso
Lesiones en el ganglio de Gasser
Lesiones a nivel de la raz sensitiva
o Vasculares y tumorales
Lesiones a nivel de los ncleos centrales

Esclerosis mltiple

Parlisis del V par. Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la

mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal,lingual,etc) y paresia o parlisis de los
msculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los msculos
masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir adems trastornos
del odo por parlisis del msculo del martillo, disminucin de la secrecin
nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, crneo y farngeo abolidos.
Ordenar al paciente que cierre fuertemente sus mandbulas, plpense los
msculos maseteros y temporales y observse asimetras de volumen o tono.
Observar si existe desviacin de la punta de la mandbula cuando abre la boca.
Ordenar al paciente que mueva la quijada hacia un lado y otro, mientras se
pone resitencia con la palma de la mano. El lado paralizado no se movera
lateralmente. Explorar el reflejo mentoniano, ordenar al paciente que
mantenga semiabierta la boca, en estado de relajacin, colocar el dedo ndice
en la punta de la mandbula y perctase de manera suave, pero sbita, con un
martillo de reflejos

Nervio Facial.
Funcin motora.
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Se observa si hay asimetra facial, tics o contracturas musculares.

Se pide al paciente que imite los movimientos del explorador, mirar
hacia arriba, arrugar la frente, cerrar los ojos, silbar, mover los labrios,
rer, y mostrar los dientes.
Si le ordenamos al paciente que "cierre los ojos" exploramos el rea
facial superior y si le decimos que "muestre los dientes" exploramos el
rea facial inferior.

Signo de Bell. Cuando se trata de cerrar los ojos, el parpado afectado deja ver
el globo ocular mirando hacia arriba y hacia dentro.
Reflejo palpebral. Es el cierre de los parpados cuando se produce un sonido
de manera brusca o un estmulo sorpresivo.
Reflejo orbicular de los ojos o glabelar. Se obtiene la contraccin del
orbicular de los parpados cuando se percute sobre la glabela o arcos
superciliares. Va trigmino-facial.
Funcin sensorial o gustativa.
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Se pide al paciente que identifique al paciente con los ojos cerrados. La

solucin se coloca con un hisopo sobre el dorso de la lengua en cada
lado por separado. La lengua debe permanecer fuera de la boca, hasta
que el paciente identifique el sabor.
Recordar reas de captacin: punta dulce, por detrs saldado, luego
cido y posterior amargo.
Se explora tambin la sensibilidad en el pabelln auricular.
Ageusia o hipogeusia: perdida completa o parcial del gusto. Puede ser
unilateral o bilateral. Se observa en ACV, TCE.

Parageusia: captacin de un sabor distinto al real.

Disgeusia: percepcin de sabores sin estimulo, como el sabor metlico
cuando se administra metronidazol.

Funcin secretoria:
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Test de Schirmer. Se coloca un trozo de papel filtro sobre la cara

interna del parpado inferior para notar el grado de humedecimiento. Se
utiliza para evaluar glndulas lagrimales.
Salivacin. Se explora colocando una gota de jugo de limn sobre la
lengua y se observa el flujo de saliva de las glndulas submaxilares.

Parlisis Facial Central: Provocada por lesiones supranucleares de diversas

etiologas. Se traducen por una parlisis de la musculatura facial inferior,
unilateral (hemiplejias), con conservacin del territorio facial superior; el reflejo
corneano se encuentra normal y no hay alteraciones del gusto. Recordemos
que esto ocurre porque cada lado inferior est controlado por el hemisferio
opuesto. Obedece fundamentalmente a lesiones de etiologa vascular de la va
piramidal desde la corteza hasta el ncleo de origen, tambin se reconocen en
patologas infecciosas, tumorales o degenerativas.
Parlisis Facial Perifrica: es la incapacidad de la musculatura de una
hemicara para contraerse. Provocadas por distintas lesiones que afectan los
ncleos de origen, el trayecto intracraneal, recorrido intra petroso emergencia
mastoidea, y trayecto perifrico. Se traducen por una facies asimtrica por
parlisis completa de la hemicara. Es total, abarca al facial superior e inferior.

Nervio Vestbulo Coclear

Rama Coclear o Auditiva
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Hipoacusia. Disminucin de la agudeza auditiva.

Sordera. Falta total de la audicin.
Sordera de conduccin. Por problemas del odo medio y externo.
Sordera de percepcin. Es de origen neurolgico.
Hiperacusia. Percepcin dolorosa de la audicin especialmente con los
sonidos dbiles.

Agudeza auditiva. Con un reloj pulsera se observa a qu distancia de la oreja

el paciente puede or el tic-tac tambin funciona vibrando un diapasn.
Audiometria especializada. Se mide con exactitud la audicin a travs de un
audimetro. Permitiendo saber detalles como tono, intensidad, mostrndose en
un audiograma.
Prueba con el diapasn o de Weber. Se hace vibrar a diapasn (156
vib/seg) y se coloca sobre la lnea media del crneo, lo normal es que el
paciente perciba por igual el sonido en ambos odos.
-

Si el paciente escucha ms y mejor de un lado, se dice que la prueba de

Weber esta lateralizada hacia ese lado (puede indicar hipoacusia o
sordera del lado contrario o mejor conduccin sea del lado lateralizado
bueno por causas obstructivas o inflamatorias).
Podemos comprobar lo anterior si ocluimos un odo con el dedo, de esta
manera la vibracin se puede percibir mejor. Ocurre en casos de
taponamiento por cerumen, otitis media, etc.

Si el paciente tiene una lesin grave de la rama coclear no percibir el

sonido de ese lado, as que la prueba estar lateralizada por el otro.

Prueba de Rinne. Se coloca el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides,

se espera unos segundos hasta que el paciente deje de percibir el diapasn,
inmediatamente y vibrando aun, se coloca delante del conducto auditivo
externo.
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Rinne Positivo. Cuando se escucha normalmente la vibracin al ponerse

el diapason delante del CAE.
Rinne negativo. Cuando NO se percibe la vibracin, se dice que hay
mejor transmisin sea que area.

Prueba de Schwabach. Se coloca el diapasn vibrando sobre el mastoides, lo

normal es percibir la vibracin por 18 seg:
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si es >18 seg, se dice que el Schwabach est prolongado.

Si es <18 seg se dice que el Schwabach est disminuido.

Perturbacin Area.
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Prueba de agudeza auditiva disminuida.

Weber lateralizado al lado afectado.
Rinne negativo al lado afectado.
Schwabach prolongado en lado afectado.

Sordera nerviosa.
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Agudeza auditiva disminuida o ausente.

Weber lateralizado al lado opuesto.
Rinne positivo.
Schwabach corto.

Rama Vesitbular.
Nistagmus. Son movimientos oculares rtmicos en vaivn. Constan de dos
fases:
-

Fase inicial lenta. El ojo se vuelve bruscamente a la direccin opuesta a

aquella dada en la sacudida inicial.
Fase rpida. Da la direccin del nistagmus, que puede ser a la derecha o
izquierda.

La direccin del nistagmus puede ser:

-

Horizontal o rotatorio. Se da por lesin laberntica o perifrica.

Vertical. Se da por lesin mesencefalica, tambin puede ser horizontal o

rotatorio.

Dependiendo del lado afectado.

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La irritacin laberntica da un nistagmus homolateral.

La destruccin reciente del laberinto da un nistagmus espontaneo al
lado sano, es decir contralateral.

Nervio Glosofaringeo.
-

Trastornos del gusto como ageusia, parageusia e hipoageusia.

La funcin motora se evala junto con el X par. Causa alteraciones a la
deglucin, paresia y parlisis de los msculos farngeos.

Fenmeno de Vernet:

Se pide al sujeto abrir bien la boca.

Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la
faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la
faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado. En este caso se
explora la funcin motora del nervio. Es dificil explorar la funcin del
msculo estilofaringeo ya que su parlisis no produce alteraciones muy
notorias debido a que comparte funciones con el msculo palatofarnge
inervado por el neumogstrico.
Nervio Vago

El paciente con parlisis del X nervio tendr tendencia a sofocarse, toser

con la deglucin de agua, donde puede pasar liquido desde la orofaringe
hacia las coanas o hacia la laringe.

Inspeccin pasiva del velo del paladar. Se abre la boca del sujeto y se
observa la simetra del paladar blando.
Inspeccin activa del velo del paladar. Se le pide al paciente que diga A.
lo normal es que el paladar ascienda y se contraiga.
Parlisis de msculos de la laringe. Se le pide al paciente que degluta 5
veces seguidos y se observa los movimientos de descenso y ascenso de la
manzana de Adn. Cuando ya parlisis, el numero y fuerza de ascenso
disminuye.
Examen de la laringe. Puede haber voz o tos bitonal, disfona, ronquera,
estridor. La laringoscopia permite verificar paresia o parlisis de las cuerdas
vocales del lado afectado.
Etiologa. El vago se puede lesionar por infiltracin o compresin a nivel
mediastinal (tumores, ganglios o aneurismas). Por dao a nivel del bulbo
raqudeo, parlisis bulbar aguda (Landry, siringobulbia).

Nervio Espinal
Exploracin del ECM. Se distingue si hay hipotrofia o atrofia de las masas
musculares, si hay menor relieve o el tono o fuerza disminuido.
Exploracin del Trapecio. Se evala la existe asimetra, si hay un hombro
cado. La motilidad se explora pidindole al paciente que levante el hombro,
que mueva la cabeza o la rote de un lado a otro y se palpa el tono del ECM y
del trapecio.
Alteraciones del espinal. Parlisis del ECM o del trapecio. La lesin del nervio
da signos homolateral, como hipotrofia, atrofia y paresia.
Exploracin general del XI nervio:

Observar si hay atrofia, modificacin del contorno exterior del cuello,

caida de los hombros y cambios de la situacin de la escpula.
Un paciente con parlisis unilateral del XI par no puede girar la
cabeza hacia el lado sano; si la parlisis es bilateral la cabeza cae
hacia adelante.

Cuando el nervio cervical se encuentra lesionado produce parlisis

del musculo esternocleidomastoideo y trapecio, pero como el
segundo nervio cervical inerva una pequea parte del primero puede
escapar a la parlisis cierto nmero de fibras. Igual ocurre con el
trapecio...
La parlisis supranucleares (por enfermedad cerebral) del espinal son
generalmente parciales, abarcan solo el trapecio parcialmente y
respetan el esternocleidomastoideo (inervacin bilateral).
Es frecuente que la parlisis del espinal se asocie a la de otros pares
craneanos como el vago, hipogloso y glosofaringeo.
Observar si hay atrofia, modificacin del contorno exterior del cuello,
caida de los hombros y cambios de la situacin de la escpula.

Nervio Hipogloso
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Se indica al paciente que saque la lengua.

Se observa la simetra, la punta y si existen movimientos anormales,
grosor, color.
Se observa si hay hemilengua paresiada o paralizada.

Sndrome de Wallemberg. Se da por trombosis de la arteria cerebelosa

postero-inferior donde hay compromiso de varios pares bulbares 8, 9, 10 y 12.