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MANUAL DE
INTERPRETACIN DE
HOLTER
A mi mujer y mi familia,
elementos esenciales de mi existencia
ndice
Captulo 1
Fundamentos del registro Holter....10
Captulo 2
Indicaciones del registro Holter..12
Captulo 3
Interpretacin del registro Holter normal..15
Captulo 4
Bloqueos cardiacos y bradiarritmias..24
4.1. Bradicardia sinusal.............24
4.2. Disfuncin del nodo sinusal..........25
4.3. Bloqueo sinoauricular.25
4.4. Bloqueo auriculoventricular...26
4.5. Bloqueos de rama.......27
Captulo 5
Arritmias supraventriculares....31
5.1. Extrasistolia supraventricular........31
5.2. Fibrilacin auricular..........32
5.3. Flutter o aleteo auricular...........33
5.4. Preexcitacin ventricular...34
5.5. Taquicardias supraventriculares...35
Captulo 6
Arritmias ventriculares.....45
6.1. Extrasistolia ventricular.45
6.2. Taquicardia ventricular.46
6.3. Fibrilacin y flutter ventricular.47
6.4. Ritmo idioventricular acelerado47
Referencias bibliogrficas...55
Prlogo
El anlisis del ritmo cardiaco ha sido un rea del conocimiento que
ha fascinado al ser humano desde hace siglos. Desde la revolucin
tcnica aportada por el Premio Nobel, Einthoven, han ido surgiendo
nuevos avances en el rea de la dinmica del ritmo cardiaco. Gracias al
registro continuo de la actividad elctrica del corazn mediante el Holter,
se ha definido una nueva dimensin, que requiere una tecnologa
adecuada para un correcto almacenaje y procesado de informacin, unos
conocimientos profundos en los fundamentos de la electrocardiografa y
las arritmias cardiacas y una capacitacin cientfica para la interpretacin
de los resultados y su aplicabilidad a la prctica mdica.
El presente manual pretende aportar una visin integral de los
fundamentos bsicos del Holter-ECG, dentro de un marco terico y
prctico, gracias a los numerosos registros que se adjuntan en el escrito,
correspondientes a casos clnicos de la vida real. Se trata de resumir las
entidades
ms
relevantes
dentro
de
las
arritmias
cardiacas,
Captulo 1
Fundamentos del registro Holter
La monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma (Holter) es
una tcnica que consiste en un sistema capaz de recoger el
electrocardiograma (ECG) del paciente, independientemente del grado
de actividad fsica desarrollada por el mismo, a fin de simular su vida
cotidiana, para su posterior visualizacin y anlisis emplendose para ello
un soporte informtico apropiado.
Los elementos de los cuales consta el equipo bsico de Holter se
enumeran a continuacin: sistema de electrodos, una grabadora y un
electrocardioanalizador.
Existen en la actualizada tres tipos de grabacin: grabacin continua
(durante 24-48 horas), grabacin intermitente (eventos) y grabacin
analtica en tiempo real. De entre ellos, el ms empleado en la actualidad
es la grabacin continua.
En la actualidad, los sistemas de grabacin en cinta magntica han
sido sustituidos por sistemas digitales, proporcionando una calidad ms
elevada del registro.
Para el registro Holter se utilizan derivaciones bipolares, lo cual
sugiere que se requieren dos electrodos para cada derivacin (positivo y
negativo), y un electrodo indiferente para todas ellas. La mayora de los
sistemas comercializados en la actualidad permiten el registro de dos
derivaciones bipolares, cuya colocacin va a depender del proceso
fisiopatolgico del paciente que establece su indicacin.
El registro Holter se ha convertido en una de las herramientas
diagnsticas ms frecuentemente utilizadas por el cardilogo clnico, con
10
de
un
documento
de
solicitud
de
pruebas
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Captulo 2
Indicaciones del registro Holter
Las indicaciones del registro Holter se basan en su utilidad para
detectar alteraciones del ritmo cardiaco (bradi y/o taquiarritmias), tanto
en pacientes sintomticos como asintomticos, mostrar variaciones
dinmicas en los diferentes segmentos del ECG (siendo los cambios
isqumicos del segmento ST los ms estudiados) y estudiar parmetros
de la funcin autonmica con implicaciones pronsticas en determinadas
entidades clnicas.
A continuacin, se exponen las indicaciones recogidas por las guas
de prctica clnica habituales, concretamente de la American College of
Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA), publicadas en
1999, con vigencia en la actualidad.
Grados de recomendacin
Clase I: Evidencia y/o desacuerdo global de que un determinado
procedimiento/tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la
utilidad/eficacia del tratamiento.
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Clase III: Evidencia o acuerdo global de que el tratamiento no es til/efectivo y
en algunos casos puede ser perjudicial.
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B) Evaluacin del riesgo de desarrollo de futuros eventos cardiacos en pacientes sin sntomas
de arritmia
Clase IIb
- Paciente post-IAM con FE<40%, insuficiencia cardiaca miocardiopata hipertrfica idioptica
Clase III
- Paciente que ha sufrido una contusin miocrdica
- Paciente con HTA e hipertrofia de ventrculo izquierdo
- Paciente post-IAM y FE normal
- Evaluacin preoperatoria de ciruga no cardiaca y paciente con SAHOS
- Paciente con enfermedad valvular
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Clase I
- Evaluacin de la frecuencia de desarrollo de sntomas (palpitaciones, sincope presincope)
para valorar en funcionamiento del dispositivo y excluir la taquicardia mediada por
marcapasos y facilitar informacin para su correcta programacin
- Evaluacin de la sospecha de disfuncin del dispositivo cuando su interrogacin no es
suficiente para el establecimiento del diagnstico definitivo
- Medir la respuesta al tratamiento farmacolgico en pacientes que reciben descargas
frecuentes
Clase IIb
- Evaluacin de la funcin del marcapasos y/o desfibrilador tras su primoimplante como
alterativa a la monitorizacin continua por telemetra
- Evaluacin de la frecuencia de arritmias supraventriculares en paciente portador de
desfibrilador
Clase III
- Valoracin de disfuncin del dispositivo cuando su interrogacin, ECG u otros datos
presentes (Rx trax por ejemplo) son suficientes para establecer una causas subyacente o
diagnstico
- Seguimiento rutinario en pacientes asintomticos
Clase IIa
- Paciente con sospecha de angina variante
Clase IIb
- Evaluacin del paciente con dolor torcico e imposibilidad de realizar ejercicio fsico
- Evaluacin preoperatoria de ciruga vascular en paciente con imposibilidad de realizar
ejercicio fsico
- Paciente con enfermedad coronaria conocida y dolor torcico atpico
Clase III
- Evaluacin inicial del paciente con dolor torcico con posibilidad de realizacin de ejercicio
fsico
- Despistaje de rutina en pacientes asintomticos
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Captulo 3
Interpretacin del registro Holter normal
El Holter ECG emplea de 1 a 3 derivaciones torcicas bipolares,
permitiendo registrar la diferencia de potencial entre los electrodos
positivos y negativos. En el ECG de 12 derivaciones habitual, se
emplean electrodos monopolares y registra la diferencia de potencial
establecido entre el electrodo torcico y el punto de referencia cero de
Wilson. A pesar que alguna de los electrodos del Holter pueden ser
similares a las del ECG convencional, como es el caso de V1 v5, stas
no son idnticas, imposibilitndonos determinar el eje elctrico en el plano frontal.
De este hecho se deduce que ninguna de las definiciones del ECG
basadas en el eje se puede emplear en el Holter, como por ejemplo la
existencia de una onda P sinusal, o la caracterizacin del tipo de bloqueo
de rama.
La principal ventaja que nos aporta el Holter es el registro dinmico de la
actividad elctrica, durante 24-48 horas, siendo crucial para la deteccin de
alteraciones del ritmo cardiaco paroxsticas, como es el caso de bloqueo
sinoauricular auriculoventricular taquicardias paroxsticas de origen
supraventricular ventricular, con repercusin definitiva sobre manejo
diagnstico y teraputico del paciente.
El diagnstico del ritmo de base es crucial al inicio del anlisis del
intrprete del registro Holter. ste puede ser ritmo sinusal durante toda
la exploracin, o puede alternarse con otro tipo de arritmias cardiacas, o
la arritmia cardiaca puede ser el ritmo predominante, como puede ser el
caso del paciente con fibrilacin auricular permanente.
Como hemos sealado previamente, no se pueden emplear los
criterios clsicos empleados con el ECG de 12 derivaciones para el
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1.
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2.
La
existencia
de
una
inadecuada
3.
Histiogramas:
Reflejan
de
una
forma
prematuros,
ventriculares,
la
bien
sean
existencia
supraventriculares
de
taquiarritmias.
La
17
4.
18
19
20
21
22
Histiograma del intervalo R-R y grficas de tendencias del intervalo R-R y frecuencia
cardiaca promedio aplanadas en paciente en tratamiento con betabloqueantes.
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Captulo 4
Bloqueos cardiacos y bradiarritmias
4.1. Bradicardia sinusal
Los registros de Holter-ECG no detectan la onda P, motivo por el
cual la lectura automtica del dispositivo de la existencia de bradicardia y
la duracin de una pausa cardiaca lo establece segn la duracin entre
dos complejos QRS.
Se define como bradicardia sinusal a la existencia de un ritmo
compatible como sinusal, con una duracin entre complejos QRS menor
a 60 lpm, si bien este valor es modificable a travs de la programacin
del dispositivo.
La bradicardia sinusal puede ser el reflejo de una sobreestimulacin
del sistema parasimptico o vagal, en cuyo caso suele asociarse a un
intervalo PR de duracin en el lmite superior de la normalidad o incluso
un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Puede tambin ser
tambin la forma de expresin de una disfuncin del nodo sinusal o del
empleo de frmacos cronotropos negativos.
Debemos diferenciarla de la falsa bradicardia sinusal que ocurre ante la
incorrecta interpretacin automtica del dispositivo de los complejos
QRS.
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2.
3.
4.
5.
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1.
2.
3.
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Captulo 5
Arritmias Supraventriculares
5.1. Extrasistolia supraventricular
Los latidos prematuros o extrasstoles supraventriculares (ESV)
aparecen en el Holter como complejos QRS estrechos, idnticos a los
complejos sinusales, que se anticipan al prximo latido sinusal. El propio
analizador del Holter es capaz de identificarlos basndose en el criterio
de la prematuridad, cuya duracin podemos programar manualmente.
Igualmente, el programador representa el porcentaje de los mismos de
forma horaria, representndose mediante grficas e histiogramas.
Generalmente al latido prematuro supraventricular le antecede una onda
P con una morfologa diferente a la del ritmo sinusal, generando adems
ligeros cambios en la repolarizacin. Los ESV pueden ser bloqueados,
pudiendo ser dificultoso diferenciarlos de la pausa sinusal, dado que la
onda P ectpica puede quedar englobada en la repolarizacin del latido
previo, pudiendo no modificar su morfologa al presentar un bajo
voltage. La evaluacin cuantitativa puede resultar til a la hora de
determinar la causa de la extrasistolia. De forma general, la evaluacin
cualitativa se resume en establecer el diagnstico de extrasistolia aislada,
formas bi, tri o cuadrigeminadas, aparicin de dobletes tripletes.
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AVRT:
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Extrasistolia supraventricular
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Fibrilacin auricular
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TPSV aberrada
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Captulo 6
Arritmias Ventriculares
6.1. Extrasistolia ventricular
Los latidos prematuros o extrasstoles ventriculares (EV) son
fcilmente identificados de forma automtica por el analizador del
Holter-ECG. Para ello se basa en la prematuridad del complejo, adems
de su morfologa, la cual difiere de la morfologa del QRS del ritmo
sinusal, especialmente en su anchura. Por este motivo, su diagnstico
suele ser preciso, salvo que existan artefactos. El problema radica en el
diagnstico diferencial del EV y el ESV aberrado. Un aspecto que puede
ayudarnos es la bsqueda de latidos de fusin, que iran a favor del
origen ventricular del extrasstole.
El anlisis cuantitativo queda automticamente reflejado por el
analizador, as como la aparicin de parejas o tripletas ventriculares.
Tambin se representa mediante grficas e histiogramas la distribucin
horaria de los EV, til para establecer su mecanismo etiopatognico; la
aparicin de EV durante las horas de actividad diurna indica una
hiperestimulacin catecolaminrgica como origen, mientras que su
aparicin duante las horas de descanso, una hipertona vagal.
El anlisis cualitativo depende de la morfologa monomorfa o
polimorfa. La aparicin de polimorfismo hay que interpretarla con
cautela, dado que pueden existir errores de interpretacin del analizador,
por lo que es aconsejable la revisin manual por parte del intrprete. Se
debe tener en cuenta que el registro se realiza con el paciente en
diferentes posturas, por lo que la morfologa de los complejos QRS
puede variar en sedestacin, bipedestacin o decbito. En estos casos
podemos ayudarnos del tiempo de acoplamiento, dado que un tiempo de
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Extrasistolia ventricular
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Referencias bibliogrficas
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