Las buenas relaciones entre mdicos y pacientes comienzan con que las dos partes

lleguen puntuales a las citas. Esto es ms importante en mi especialidad: la pediatra. A

las madres con hijos que tienen problemas menores no les gusta sentarse en la sala de
espera con nios verdaderamente enfermos; y los nios enfermos se ponen latosos si
tienen que esperar mucho.
Pero los retrasos, sea quien sea el culpable, generan problemas en cualquier consultorio.
En cuanto uno se demora un poco, a veces es imposible recuperar el tiempo en el
transcurso del da. Y aunque es injusto tener en espera a personas que posiblemente
tengan otras citas, segn una encuesta reciente, el paciente promedio de un consultorio
calienta la banca casi 20 minutos. Los pacientes lo soportan, pero no les gusta.
Yo no tolero eso en mi consultorio ni creo que usted deba tolerarlo en el suyo. Veo a los
pacientes exactamente a la hora citada ms de 99 veces de cada 100. Por eso hay tantos
PA (pacientes agradecidos) en mi atestado consultorio. Es normal que los padres
comenten: Le agradecemos que nos reciba a tiempo Por qu otros mdicos no pueden
hacerlo? Siempre contesto No se, pero estoy dispuesto a ensearles estar a tiempo.
SER REALISTA AL TOMAR CITAS
La clave de una programacin acertada es asignar tiempo suficiente a cada consulta,
dependiendo de los servicios requeridos, y aferrarse a eso. Esto significa que el mdico
debe fijar su ritmo cuidadosamente, hay que corregir a las recepcionistas si se apartan
del plan y los pacientes tienen que aprender a respetar las horas de las citas.
Al tomar el tiempo de varios pacientes descubr que se dividen en varias categoras.
Reservamos media hora para cualquier paciente nuevo, 15 minutos para revisar un beb
sano o una enfermedad importante y 5 o 10 minutos para comprobar una enfermedad o
lesin, una vacuna o un problema menor, como verrugas. Desde luego, cada quien
asigna sus tiempo, en concordancia con su consulta.
Cuando se concede una cita, se le da al paciente una hora concreta, como 10:30 o 2:40.
En mi consultorio est absolutamente prohibido decir a un paciente: Venga en 10
minutos o Venga en media hora. La gente interpreta estas instrucciones a su manera
y nadie sabe cundo llegarn.
De rutina, uso tres salas de examen, reservo una cuarta para adolescentes y la quinta es
para urgencias. Con tantas salas, no pierdo tiempo esperando a los pacientes y ellos casi
nunca tienen que sentarse en la recepcin. De hecho, los nios pequeos se quejan que
les falta tiempo para jugar con los juguetes y rompecabezas de la sala de espera antes de
ser examinados y su madre tienen que dejarlos jugar un rato a la salida.
En un da ligero veo de 20 a 30 pacientes entre las 9 de la maana y las 5 de la tarde.
Pero nuestro sistema de citas es flexible y puedo ver hasta 40 o 50 pacientes en el
mismo horario, si es precioso. Mire como estrechamos el programa:
Mis dos asistentes (o tres en los das atareados) tienen instrucciones permanentes de
separar tiempos durante el da para pacientes con enfermedades agudas. Tratamos de
reservar ms espacios en los meses de invierno y en los das que siguen a fines de
semana y vacaciones, cuando estamos ms ocupados que de ordinario.

Las primeras consultas, para las que destinamos 30 minutos, siempre se programan a la
hora o a la media. Si terminamos esas visitas antes de lo pensado, quiz podamos meter
un paciente que hay que ver de inmediato. Si es necesario, podemos reservar dos o tres
consultas de 15 minutos entre revisiones comunes. Con estos amortiguadores, tengo la
libertad de dedicar otros 10 minutos a un caso grave, a sabiendas de que el tiempo
perdido se recupera de inmediato.
A los padres de pacientes nuevos se les pide que lleguen a la consulta unos minutos
antes de la hora programada, para realizar la papelera inicial. En ese momento la
recepcionista les informa: El doctor siempre tiene un programa de citas puntuales.
Algunos ya lo saben y me escogieron por ese motivo. Pero otros ni siquiera saben que
hay doctores que respetan los horarios de las citas, as que nos parece que lo mejor es
advertirles en la primera visita.
ACOMODO DE URGENCIAS
Las emergencias son las excusa que ms dan los doctores para no apegarse a su
programa de citas. Claro, si llega un nio con un brazo roto o el hospital llama con una
cesrea de urgencia, obviamente dejo lo dems. Si la interrupcin es breve, me las
arreglo para ponerme a la corriente. Si es probable que se alargue, a los siguientes
pacientes se les da la opcin de esperar o de tomar una nueva cita. A veces mis
asistentes tienen que cambiar todas mis citas de una o dos horas siguientes, pero la
mayora de las interrupciones no tardan ms de 10 a 20 minutos y en general los
pacientes prefieren esperar. Luego, trato de meterlos en los espacios reservados para
casos agudos que requieren citas de ltimo minuto.
Lo importantes es que no permito que las urgencias arruinen mi programa de todo el
da. Cuando se ajusta una demora, estoy a tiempo para las citas siguientes. La nica
situacin que se me ocurre que trastorna mi programa es que hubiera urgencias
simultneas en el consultorio y el hospital, pero eso nunca ha ocurrido.
Cuando vuelvo con el paciente que dej, le digo: Perdn por haberlo hecho esperar,
pero tuve una urgencia, una herida grave (o lo que haya sido). Una respuesta habitual
es: No se preocupe, doctor. En todos los aos que tengo de venir, nunca haba tenido
que esperar. Y claro que quiero que usted se salga si mi hijo se lastima.
Aparte de las urgencias, pocos pacientes llegan de improviso, porque en general se sabe
en la comunidad que slo veo pacientes con cita, salvo en situaciones de urgencia. Una
visita que no es de urgencia se maneja como se manejara una llamada telefnica. La
recepcionista pregunta si el visitante quiere asesora o una consulta. Si es consulta, le
ofrece la primera hora disponible para casos no graves.
DOMESTIQUE EL TELFONO
Las llamadas telefnicas de los pacientes pueden sabotear un programa de citas, si usted
lo permite. No lo permita. A diferencia de otros pediatras, no tengo un horario telefnico
regular, sino que mis asistentes manejan las llamadas de los padres en cualquier
momento durante las consultas. Si la pregunta es simple, como: Qu dosis de aspirina
se le da a un nio de 1 ao?, el asistente contesta. Si es necesario que conteste yo una

pregunta, el asistente la escribe en la cartilla del paciente y me la lleva mientras veo a

otro nio. Escribo la respuesta o la asistente la anota en la cartilla y la transmite al que
llama.
Qu pasa si el que llama insiste en hablar conmigo? La respuesta ordinaria es: El
doctor hablar con usted si no se tarda ms de un minuto. En otro caso, tendr que sacar
una cita y presentarse. Es raro que me llamen por telfono en esos casos, pero si la
madre est muy trastornada, prefiero hablar con ella. No siempre la limito a un minuto;
puedo dejar que la conversacin se extienda en dos o tres, pero quien llama sabe que
dej a un paciente para tomar la llamada, as que trata de no alargarse.
EL MANEJO DE LOS RETRASADOS
Algunas personas llegan tarde siempre; otras tienen motivos legtimos para demoras
ocasionales, como una llanta ponchada o Se me vomit encima. Como sea, soy
bastante inflexible y no los veo inmediatamente si llegan a la consulta ms de 10
minutos tarde, porque de hacerlo, retrasara a los pacientes que llegaron a tiempo. Quien
llegue menos de 10 minutos tarde pasa en seguida, pero se le recuerda a qu hora era la
cita.
Cuando pasaron exactamente 10 minutos del tiempo reservado para un paciente y no ha
llegado, una recepcionista llama a su casa para concertar una cita ms tarde. Si no
contestan y el paciente llega al consultorio minutos despus, la recepcionista les dice
amablemente: Lo estuvimos esperando. El doctor tuvo que seguir con sus otras citas,
pero le abrir un espacio cuando pueda. Entonces se hace una anotacin en la cartilla
con la fecha, la demora y si fue atendido ese da o se le dio otra cita. Esto nos sirve para
identificar a los raros infractores crnicos y, de ser necesario, aplicar medidas ms
firmes.
A la mayora de las personas no les importa esperar si saben que son la causa de la
demora. Yo prefiero excitar la ira de las personas a las que s le importa, antes que correr
el riesgo de ganarme la mala voluntad de los muchos pacientes que tendran que esperar
a pesar de haber llegado a tiempo. Estoy preparado para ser firme con los pacientes,
pero casi nunca es necesario. Mi consultorio no parece un campo militar, por el
contrario, la mayora de las personas estn contentas por la forma en que trabajamos y
nos lo dicen a menudo.
EL MANEJO DE LOS QUE NO SE PRESENTAN
Qu hacemos con el paciente que tiene una cita, no se aparece y no contesta el
telfono? Tambin estos hechos se anotan en la cartilla. Casi siempre hay una
explicacin ordinaria, como que salieron de la ciudad y se olvidaron de la cita. Si pasa
por segunda ocasin, seguimos el mismo procedimiento; pero la tercera vez el infractor
recibe una carta en la que se le recuerda que se reserv tiempo para l y falt a tres citas.
En el futuro, se le aclara, se le va a facturar el tiempo perdido.
Es lo ms duro que hacemos con las pocas personas que no respetan nuestro programa.
Nunca he despedido a un paciente por esto. De hecho, no recuerdo que hayamos
facturado a nadie por no presentarse; parece que se curan con la carta de advertencia.

Cuando regresan (casi todos vuelven) gozan del mismo respeto y ventajas de mis otros
pacientes.
PREGUNTAS
1. Qu caractersticas del sistema de programacin de cita fueron cruciales para
tener tantos pacientes agradecidos?
2. Qu procedimientos se siguieron para que el sistema de citas fuera flexible para
dar cabida a los casos de urgencia y conservar las citas de los dems pacientes?
3. Cmo se manejan casos especiales, como retrasos y faltantes?
4. Prepare un programa que empiece a las nueve de la maana para los siguientes
pacientes del Dr. Schafer:
a. Carlos Rodrguez, herida en el pulgar izquierdo
b. Luis Torres, paciente nuevo
c. Sandra Ramrez, paciente nueva
d. Constanza Meja temperatura de 39,1
e. David Garca, vacuna
f. Hernn Uribe, revisin de nio sano
g. Jos Miguel Lpez , paciente nuevo
h. Sara Medina, revisin de nia sana
i. Pablo Gonzlez, revisin de esguince de tobillo
j. Lina Restrepo, paciente nueva

El doctor empieza a trabajar en punto a las 9 de la maana y disfruta de un

descanso cafetero entre las 10:15 y 10:30 de la maana.
Aplique la regla de prioridad que maximiza la eficiencia de la programacin.
Indique si acaso detecta que pudiera surgir una excepcin a esta regla de la
prioridad. Redondee al alza los tiempos anotados en el estudio de caso (es decir,
si en el caso se estipulan 5 o 10 minutos, para fines del problema suponga 10
minutos).

Solucin:
1. El Doctor tiene tantos pacientes agradecidos porque ve a los pacientes a la hora
citada el 99% de las veces. Esto debido a que:
a.
b.
c.
d.

Es realista al tomar las citas

Realiza un plan realista de acomodo de urgencias
Tiene un procedimiento efectivo para el llamado de los pacientes
Tiene una poltica clara para manejar a los pacientes que se atrasan o que no
llegan

2. Los factores son:

a. Solo ve un paciente que llega sin horario si se trata de una urgencia
b. Las primeras consultas las destina de 30 minutos
c. Reservan dos o tres consultas al da entre revisiones comunes. Estas consultas
son de 15 minutos.
d. Se reservan tiempos para pacientes con enfermedades agudas, reservando
ms citas en invierno y en los das que siguen a fines de semana y vacaciones.
(Esto puede combinarse con lo anterior).
e. El doctor sabe, por datos histricos que las urgencias toman entre 10 y 20
minutos, por lo que el atraso que se genera es menor.
3. Los retrasos y faltantes se manejan como sigue:
a. Solo ve a los pacientes si llegan con menos de 10 minutos de retraso
b. A los 10 minutos se le llama para reagendar la cita, y se le anota en el
registro que estuvo atrasado. De esta forma se lleva un control.
c. Si no aparecen o no contestan el telfono, se les registra la falta.
d. Si en una segunda ocasin vuelve a ocurrir lo mismo se vuelve a registrar.
e. La tercera vez se le enva una carta notificando las faltas y le aclara que se le
facturar la siguiente cita.
4. Las reglas a considerar son:
a. Fijar el
i.
ii.
iii.
b.
c.
d.
e.

ritmo del mdico:

Paciente nuevo: 30 minutos
Paciente sano o enfermedad importante: 15 minutos
Comprobar enfermedad o lesin leve, vacuna o problema menor: 5 o
10 minutos
Para evitar esperas se programan en cuatro salas distintas (esto no se
considera para la resolucin.
Separar tiempos durante el da para pacientes con enfermedades agudas
(Reservar 2 o 3 citas de 15 minutos, entre revisiones comunes).
Las primeras consultas las reserva de 30 minutos (definimos 2 de estas citas)
Se le dice a los pacientes que lleguen unos minutos antes ya que el doctor
siempre tiene un programa de citas puntuales.

Con estas reglas presentes, tenemos que el tiempo por pacientes es:

Y una configuracin de horario podra ser:

La regla SOT, la ms utilizada para estos casos dar lo siguiente:

El tema es que efectivamente SOT es la ms eficiente en cuanto a disminuir el tiempo de

trnsito promedio o el retraso promedio comparado con otras reglas de prioridad (como en
este caso no se tena horario de fin mximo por paciente, cualquier regla de prioridad iba a
llevar al mismo resultado salvo por la perturbacin del horario del caf), pero esto no
considera los factores del da a da que perturban esta programacin y el hecho de que el
doctor quiere garantizar que el 99% de las citas sean a tiempo.
Es decir, an cuando en la teora es el algoritmo ms eficiente y si todos los supuestos se dan
en la prctica lo ser, hay que tener claro que el sistema se ver perturbado por las cosas que
van ocurriendo en la realidad (urgencias, pacientes que llegan tarde, mayor demora en una
consulta que el estimado). Por esto es tan importante ver la capacidad real y contrastar
siempre mis modelos con lo que realmente ocurre en la realidad.
Siempre ser importante calibrar los modelos con la realidad para llegar al ptimo deseado.