Leccin 16

Lesiones nerviosas perifricas.

Sndromes canaliculares
Prof. F. Lpez Prats
NDICE
1. RECUERDO ANATMICO
2. DEGENERACIN Y
REGENERACIN NEURONAL
3. ETIOLOGA
4. CLASIFICACIN DE LAS
LESIONES DE LOS NERVIOS
5. CLNICA
6. DIAGNSTICO
7. FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA REGENERACIN
8. TRATAMIENTO
DE LA LESIN NERVIOSA

9. TCNICAS DE CIRUGA
DIRECTA DEL NERVIO
10. SECUELAS
11. AFECCIONES NERVIOSAS
DE MAYOR PREVALENCIA
11.1. Neuropatas por
atrapamiento
11.2. Lesiones de troncos
nerviosos
11.3. Lesiones del plexo braquial
12. ASPECTOS A RECORDAR
13. BIBLIOGRAFA

1. RECUERDO ANATMICO
Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas motoras, sensitivas y vegetativas.
Cada axn est rodeado por su vaina, constituida por clulas de Schwann. En las fibras amielnicas o con escasa mielina, la clula de Schwann hace las veces de vaina y rodea a una cantidad mnima de mielina. En las fibras ms mielinizadas, la clula de Schwann va rotando y formando una
estructura multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axn, con su clula de Schwann
y su vaina de mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de delicado tejido fibroso que se llama
endoneuro. Visualizado en forma longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera
individual a las vainas de mielina y a las clulas de Schwann, las cuales se aglomeran para formar
fascculos. Cada fascculo o grupo de axones envainados es rodeado, a su vez, por una capa ms
densa: el perineuro. Todo el grupo de fascculos, con su perineuro circundante, forma un nervio
espinal mixto o perifrico encerrado por el epineuro o cubierta exterior.

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Figura 1. Esquema de herida nerviosa.

2. DEGENERACIN Y
REGENERACIN NEURONAL
Cualquier parte de una neurona que se
desprenda de su soma degenera y se destruye por fagocitosis. Este proceso de degeneracin distal respecto al sitio de la lesin
se llama degeneracin walleriana (Waller,
1850). La reaccin proximal respecto del
punto de la seccin se llama degeneracin
primaria o retrgrada. El tiempo en el que se
instaura la degeneracin es un poco diferente para los segmentos sensitivos y motores,
y tambin depende la mielinizacin de la
fibra.
En los 2 o 3 primeros das se puede producir respuesta a la estimulacin fardica.
A continuacin, el segmento distal se fragmenta. La vaina de mielina se encoge. Hacia
el sptimo da llegan los macrfagos, que
completan la limpieza de los axones en 1530 das. Al mismo tiempo que acuden los
macrfagos, las clulas de Schwann comienzan a dividirse y van rellenando los huecos
anteriormente ocupados por los axones. La
degeneracin retrgrada suele avanzar slo
un segmento ms. Asimismo, se suelen producir cambios en el cuerpo neuronal, que
son ms importantes mientras ms proximal
es la lesin. Estas alteraciones comienzan a
partir del sptimo da. Hacia la tercera o
cuarta semana se produce la muerte neuronal o el comienzo de la regeneracin.
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Debajo del sitio de la lesin queda entonces

un tubo endoneural ocupado por las clulas
de Schwann que habrn de recibir los brotes
regenerativos del mun axnico. Si el tubo
no se interrumpe por la lesin los axones,
pueden pasar con facilidad siguiendo sus trayectos anteriores y la recuperacin funcional
es completa. Pero si la lesin es tan grave que
interrumpe el tubo endoneural, cada axn
puede emitir hasta 100 brotes que migran a
la deriva por el rea lesionada, formando un
neuroma. Otros brotes axnicos que al migrar no pueden entrar en su tubo porque se
interpone tejido cicatricial pueden introducirse en tubos endoneurales vacos de otros
fascculos lesionados y regenerarse all para
distribuirse en reas miotmicas o dermatmicas, que no son las que les corresponden.

3. ETIOLOGA
Los nervios perifricos pueden daarse
por enfermedades metablicas o del colgeno, neoplasias malignas, toxinas endgenas o exgenas, o traumatismos trmicos,
qumicos o mecnicos. En este tema slo
trataremos de las lesiones traumticas mecnicas:
a) Traumatismos directos: contusiones y
heridas (Figura 1).
b) Lesiones trmicas.
c) Lesiones qumicas: medicacin intramuscular, o bien por efecto qumico directo
(soluciones alcohlicas en heridas, ya que
disuelve la mielina).
d) Traumatismos indirectos:
Por traccin: Las lesiones osteoarticulares se asocian con afectaciones nerviosas
en el 21% de los casos. Nervio radial en
las fracturas del hmero, n. interseo posterior en las fracturas luxaciones de codo,
n. mediano en las fracturas luxaciones de
muecas, n. citico poplteo externo en las
lesiones ligamentosas externas de la rodilla,
n. citico en las luxaciones posteriores de la
cadera, etc.

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Figura 2. Clasificacin de las lesiones nerviosas segn Seddon. Fibras nerviosas normal, neurapraxia,
axonotmesis y neurotmesis.

Por compresin: Al efecto traumtico se

aade un efecto isqumico.

4. CLASIFICACIN DE LAS
LESIONES DE LOS NERVIOS
La clasificacin de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene aceptacin general, pero escasa aplicacin clnica
(Figura 2). Las divide tres grupos:
1. Neurapraxia: Compresin o contusin menor de un nervio perifrico, con
preservacin del cilindroeje (edema mnimo o rotura de un segmento localizado
de la vaina de mielina). Se interrumpe de
forma pasajera el impulso nervioso. La
recuperacin es completa en pocos das o
semanas.
2. Axonotmesis: Lesin ms importante
con rotura del axn y degeneracin walleriana distal. Preservacin del endoneuro y
clulas de Schwann. Recuperacin espontnea con buena actividad funcional.
3. Neurotmesis: Lesin ms grave con
seccin anatmica completa del nervio.
Existe disrupcin del endoneuro y diversos
grados de afectacin del endoneuro y del
epineuro. En este grupo no se puede anticipar una recuperacin espontnea.

Una clasificacin ms til es la propuesta

por Sunderland en 1951:
Lesin de primer grado: Esta lesin
concuerda con la neurapraxia de Seddon.
Existe una interrupcin fisiolgica de la conduccin del axn. No ocurre degeneracin
walleriana, y se obtiene una recuperacin
espontnea en pocos das o semanas. La prdida funcional es variable: por lo general, la
funcin motora se afecta ms que la sensitiva. Las modalidades sensitivas se alteran por
orden de frecuencia decreciente del siguiente
modo: propiocepcin, tacto, temperatura y
dolor. Las fibras simpticas son las ms resistentes. Una caracterstica de esta lesin es
el retorno simultneo de la funcin motora
en la musculatura proximal y distal; esto no
ocurrira nunca en lesiones en las que existe
degeneracin walleriana, en las cuales se evidencia la marcha motora porque la regeneracin o reinervacin progresiva ocurre antes
en las unidades motoras ms proximales.
Lesiones de segundo grado: Esta lesin
concuerda con la axonotmesis de Seddon.
Existe una interrupcin del axn, con degeneracin walleriana y degeneracin proximal
de un segmento nodal. Sin embargo, la integridad del tubo endoneural est preservada
de forma que se facilita la trayectoria para la
regeneracin. La reinervacin se realiza de
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acuerdo a la distribucin anatmica normal.

Todo dficit permanente se relaciona con la
cantidad de somas neuronales que mueren,
siendo sta ms comn en las lesiones proximales. Clnicamente, el dficit neurolgico
es completo: sensitivo, motor y simptico.
El avance de la regeneracin se sigue con el
signo de Tinel (ver ms adelante).
Lesiones de tercer grado: Existe disrupcin de los axones, de las vainas de las clulas de Swann y de los tubos endoneurales,
pero el perineuro est intacto. Esta lesin
motiva una desorganizacin debida a la lesin de los tubos endoneurales. La fibrosis
puede obstruir ciertos tubos y hacer que los
brotes axonales tomen otras direcciones. La
regeneracin y el retorno de la funcin son
variables. Clnicamente, la prdida neurolgica es completa. El dficit dura ms tiempo
que en la lesin de segundo grado. El retorno de la funcin motora se observa de proximal a distal, pero con variables grados de
dficit motor o sensitivo. El Tinel evolutivo
es menos exacto.
Lesin de cuarto grado: Existe lesin
de los fascculos y del endoneuro; se preserva el epineuro y algo del perineuro, de
forma que no existe una seccin completa
del nervio. En las lesiones de este grado, la
degeneracin retrgrada es ms severa, y
la mortalidad de los somas neuronales es
mayor. Muchas veces, los brotes axonales
encuentran una extensa solucin de continuidad o un tejido fibroso denso, con pocos
tubos endoneurales disponibles con los que
competir. El pronstico es malo si no se trata con ciruga.
Lesin de quinto grado: Seccin completa del tronco del nervio. La posibilidad
de que los axones puenteen la lesin es
muy remota. Necesidad de ciruga.
Estos tres ltimos grados de Sunderland
corresponden a la neurotmesis de Seddon.

5. CLNICA
1. Alteraciones motoras: Cuando un
nervio perifrico se secciona en un determinado nivel, se suprime toda actividad motora en el territorio distal a la lesin. Hasta
8-14 das despus no se registran modificaciones electromiogrficas de importancia.
La atrofia comienza al cabo de la segunda o
cuarta semana, y progresa con rapidez, llegando a ser del 50 al 70% a los 2 meses.
2. Alteraciones sensitivas: La prdida
sensorial suele adoptar una distribucin
anatmica franca, aunque la superposicin
proveniente de nervios adyacentes puede
confundir. Cuando se secciona un nervio
perifrico, slo se comprueba un rea pequea de prdida sensitiva completa. Esta
rea es inervada en exclusividad por el nervio lesionado, y se denomina zona autnoma
o zona aislada. En cambio, se delimita con
facilidad un rea ms amplia de anestesia
tctil y trmica que concuerda mejor con la
distribucin anatmica del nervio: esta rea
se denomina zona intermedia. Desde hace
tiempo se sabe que la zona autnoma se
achica en los primeros das o semanas consecutivas al traumatismo, mucho antes de que
pueda ocurrir la regeneracin.
3. Alteraciones de los reflejos: La seccin completa de un nervio perifrico elimina por completo toda actividad refleja
transmitida por ese nervio. Los reflejos son:
4. Alteraciones simpticas: La interrupcin de un nervio perifrico acarrea prdida
de la sudoracin y de la respuesta pilomatosa,
y parlisis vasomotora de la zona autnoma.
El rea de anhidrosis suele coincidir con la del
dficit sensorial, pero puede ser ms grande.
Esta rea se delinea con facilidad con la prueba
del almidn y del yodo(1), y con el test de la
ninhidrina de Aschan y Mberg(2). Otra prueba objetiva es la de las arrugas: la piel normal

Consiste en espolvorear con quinizana en polvo. En las reas denervadas, el polvo permanece seco y de color
gris claro. En las reas con sudoracin normal, se torna de un intenso color prpura.
(2)
La prueba de impresin con ninhidrina se utiliza para el estudio de la distribucin de la sudoracin en la mano.
(1)

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sumergida en agua un tiempo se arruga; la denervada, no. En las lesiones completas ocurre
vasodilatacin, y primero es ms caliente y rosada que el resto de la extremidad; pero a las 2
o 3 semanas se torna ms fra, y la piel se vuelve
plida y ciantica. Son comunes las alteraciones trficas, en particular en las manos y en los
pies. La piel es fina y brillante, y se rompe por
traumatismos banales; las uas se deforman y
se rompen. Es frecuente la osteoporosis.
5. Causalgia: La causalgia es un sndrome
clnico por lesin de un nervio perifrico
que contiene fibras sensitivas, y se caracteriza por dolor urente insoportable. En
muchos comienza tras el traumatismo,
pero lo normal es que ocurra en la primera
semana. Se acenta por estmulos emotivos
como sorpresa, clera y otras perturbaciones
ambientales. Ocurre en el 3% de las lesiones, y es ms frecuente en las incompletas.
El diagnstico suele ser fcil, y se confirma
con el bloqueo con procana de los ganglios
simpticos segundo o tercero cervical, si es
en la mano, o el ganglio simptico lumbar
segundo o tercero, si est en el pie.
Reflejo
Nivel medular
Bicipital . . . . . . . . . . . . . . . C5
Bicipital y estilorradial . . . . C6
Tricipital . . . . . . . . . . . . . . . C7
Rotuliano . . . . . . . . . . . . . . L4
Aquleo . . . . . . . . . . . . . . . . S1

6. DIAGNSTICO
Para evaluar las lesiones de los nervios perifricos, se debe de poseer un conocimiento
exacto de la trayectoria del nervio, del nivel
de origen de sus ramas motoras y de los
msculos que inerva. Es muy til saber las
variantes anatmicas que nos podemos encontrar. Debemos estar familiarizados con
las zonas de sensibilidad tributarias de cada
nervio y las zonas en las cuales la sudoracin
puede faltar o disminuir.

Debemos preguntarnos cul nervio es el

lesionado, a qu nivel y en qu grado. La
historia nos relatar el mecanismo lesional
y la evolucin sintomtica. La exploracin
clnica nos mostrar los signos y sntomas
sensitivos, motores y vegetativos. La exploracin incluye las siguientes actuaciones:
La exploracin se debe realizar de distal
a proximal.
Debemos conocer que cada tronco
nervioso tiene una pequea zona autnoma inervada exclusivamente por l, y que
existen unas zonas vecinas en las que la
inervacin de otros troncos nerviosos se
superpone.
La sensibilidad tctil simple (algodn) y
la dolorosa (pinchazo suave aguja).
La sensibilidad discriminativa o epicrtica se valora mediante:
Test de Weber-Mberg a dos puntas:
medir la distancia mnima en mm en que
el paciente percibe que son dos las puntas
romas que le presionan (clip abierto).
Test de ORiain: valora la sensibilidad a
la presin (poco usado).
Test de estereognosia: reconocimiento
al tacto por parte del paciente de objetos
muy comunes (monedas, clips), sin
verlos.
El signo de Tinel-Hoffman: se obtiene
percutiendo con suavidad con el dedo o un
martillo el trayecto del nervio lesionado. El
paciente percibe parestesias sobre el trayecto
del nervio, y no sobre la zona percutida.
Esta sensacin debe persistir hasta varios
segundos despus de la percusin. El signo
de Tinel positivo indica que el tubo endoneural est avanzando con brotes axnicos
en vas de regeneracin que no se han mielinizado por completo. Se puede medir la
progresin distal de la respuesta (Tinel evolutivo). Recuerde que basta que se regeneren
unas pocas fibras sensoriales para que el
signo de Tinel sea positivo; por lo tanto, no
se puede interpretar que su positividad sea
prueba absoluta de que se est regenerando
por completo el nervio.
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Prueba de Phalen: hiperflexionando

la mueca durante 30-60 segundos. Es
positiva cuando aparecen parestesias en el
territorio mediano (se inician en el pulpejo
del dedo medio), en el sndrome del tnel
carpiano.
Prueba de Tanzer: es el Phalen invertido,
hiperextendiendo la mueca.
Es til hacer la evaluacin clnica de la
fuerza de los msculos con estas designaciones (escala de Highet o mtodo de Daniels):
0: parlisis total.
1: movimiento fascicular del msculo;
indicios palpables de contraccin.
2: contraccin muscular. Contraccin
posible desgravitada.
3: contraccin muscular venciendo la
gravedad.
4: contraccin muscular venciendo la gravedad ms resistencia.
5: contraccin muscular normal en comparacin con el lado opuesto.
Las fibras simpticas de los nervios
perifricos son las ms resistentes a los
traumatismos mecnicos. La presencia de
sudoracin en el territorio dependiente
de un nervio es un sntoma reconfortante,
pues sugiere que la interrupcin no ha sido
total. La preservacin de la sudoracin se
puede observar con la lente del oftalmoscopio (20 aumentos). Tambin se utiliza la
prueba del yodo y almidn. La prueba de
la ninhidrina de Aschan y Mberg tambin
es vlida para poner de manifiesto la alteracin de la sudoracin. El test de Oriain
del pliegue se basa en el fenmeno de que
la piel de los pulpejos de los dedos se arruga
cuando estn dentro del agua un tiempo
(unos 20 minutos); en los que no tienen
inervacin vegetativa, no se arruga la piel.
La prueba de la resistencia cutnea se hace con el dermmetro de Richter (la zona
autnoma donde no hay sudoracin opone
mayor resistencia).
La exploracin electromiogrfica
(EMG) es normal inmediatamente despus
de la seccin de un nervio. Las primeras al268

teraciones aparecen a partir de entre el quinto y el dcimo da. Entre los 5 y los 14 das
aparecen unas ondas agudas compatibles
con denervacin. Dentro de los 12 primeros
das se reconocen potenciales de fibrilacin
de denervacin. No se evidencian potenciales de actividad al intentar la contraccin del
msculo, hecho que confirma el hallazgo
clnico. Si no han aparecido potenciales
de denervacin al completarse la segunda
semana, se considera de buen pronstico.
Las fibrilaciones persisten por tiempo indefinido, hasta que el msculo se reinerva o se
fibrosa. El EMG slo indica si el msculo
est inervado o no, pero no esclarece el nivel en el que est lesionado; por lo tanto, se
deben de evaluar cada uno de los msculos
inervados por el nervio lesionado. Las fibrilaciones de denervacin no determinan de
ninguna manera si el nervio ha sufrido una
lesin de segundo, tercero, cuarto o quinto
grado; tambin pueden evidenciarse potenciales de reinervacin tras la regeneracin de
unas pocas fibras nerviosas, de modo que
su presencia no indica que ocurra un buen
retorno de la actividad.
Los estudios de la conduccin nerviosa
(neurogramas) se valoran estimulando un
nervio perifrico con un electrodo aplicado
a la piel que lo cubre; con ello se obtiene
con facilidad una respuesta en el msculo
o msculos inervados por ese nervio. Esta
respuesta, presencia y velocidad de conduccin se pueden ver y medir con EMG.
Inmediatamente tras la lesin (primeras
48-72 horas), la estimulacin suscita una
respuesta normal. Al progresar la degeneracin walleriana se produce una falta de
respuesta (hacia el tercer da), que es la
primera manifestacin de la gravedad de la
lesin, y descarta una neurapraxia o lesin
de primer grado.
Mediante estas pruebas y exploraciones
se consigue determinar si existe una lesin
nerviosa, conocer su grado de lesin y el
nivel en que se encuentra, as como valorar
su evolucin.

F. Lpez Prats

7. FACTORES QUE INFLUYEN

EN LA REGENERACIN
1. La edad: Las suturas son ms eficaces
en los nios que en los adultos, y tienden a
fracasar ms en los ancianos.
2. La antigedad de la lesin: la demora
en la reparacin influye ms sobre la recuperacin motora que sobre la sensitiva. En general, la reparacin debe ser precoz, antes del
ao para obtener recuperaciones motoras, y
antes de 2 aos para obtener recuperaciones
sensitivas. Lo ideal es dentro de las 3 primeras semanas. En general, a mayor tiempo
transcurrido menor grado de recuperacin.
Si ya han pasado 2 aos desde que se produjo
la lesin, no se puede esperar ninguna mejora con la reparacin directa del nervio.
3. La zona de la lesin es importante. A
mayor lejana de los efectores, peor pronstico. Cuanto ms proximal sea, peor
pronstico tendr. Tambin es importante
el estado de la porcin distal cuando es reinervada.
4. El pronstico es mejor en los nervios
con predominio sensitivo o motor que en
los nervios mixtos.
5. El pronstico tambin variar segn
el tipo de reparacin (la sutura primaria da
mejores resultados que las secundarias y que
los injertos) y de la precisin en la reparacin quirrgica.
6. El tamao de la prdida de sustancia: a
mayor tamao, peor pronstico.
7. La presencia de lesiones asociadas ensombrece el pronstico.
8. La existencia de doble atrapamiento
ensombrece el resultado final.

8. TRATAMIENTO DE LA LESIN
NERVIOSA
1. En las heridas, lo ideal es que stas
sean incisas y limpias y se pueda hacer la
reparacin primaria en un ambiente sereno,
sin prisa y con personal adecuado. En las

heridas contaminadas, contusas o con asociaciones lesionales importantes, se puede

realizar una sutura secundaria cuando se solucionen los problemas anteriores. Cuando
exista prdida de sustancia, si la herida y las
condiciones lo permiten, se debe realizar la
reparacin primaria con injertos.
2. En las lesiones cerradas, lo razonable es
aguardar la reinervacin para evitar la exploracin quirrgica temprana.
3. Las lesiones de primero, segundo y
tercer grado no necesitan tratamiento quirrgico.
4. Algunos casos de las lesiones de cuarto
grado van a necesitar tratamiento quirrgico.
5. Las lesiones de quinto grado van a necesitar siempre tratamiento quirrgico.

9. TCNICAS DE CIRUGA
DIRECTA DEL NERVIO
Sutura directa: Se realiza una sutura epineural (sutura del epineuro), epiperineural
o perineural (fascicular) con tcnicas microquirrgicas (microscopio quirrgico y material adecuado) con nailon monofilamento
de 9/0 y 10/0.
Sutura diferida: Cuando las circunstancias no permiten realizar una sutura primaria, se realiza una sutura diferida evitando
toda tensin y siempre que los cabos no
estn separados ms de 0,5-1 cm. Asimismo, las suturas deben realizarse en posicin
de relajacin de las articulaciones, y nunca
en posiciones forzadas de las mismas. La
tcnica microquirrgica epineural o epiperineural es similar, y los hilos a utilizar son
los mismos.
Injertos: Cuando existe prdida de sustancia o cuando los cabos se han retrado y
no es posible realizar una sutura trminoterminal, se recurre a los injertos fasciculares.
Los ms utilizados son los autoinjertos que
se extraen del safeno externo o sural (nervio
que causa escaso dficit), de las ramas medias
269

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

del musculo cutneo del antebrazo y de las

ramas terminales del braquial cutneo interno. En los ltimos tiempos se estn colocando injertos pediculados vascularizados con
anastomosis microquirrgicas. Los injertos
se colocan puenteando fascculos o grupos
fasciculares. Se pueden realizar uno o varios
puentes segn el tamao y grosor del nervio.
Neurolisis: La exoneurolisis es la liberacin del tronco nervioso del tejido fibroso,
que puede rodearlo y estrangularlo. La endoneurolisis es la liberacin de los distintos
fascculos resecando el tejido fibroso que
los envuelve. Se practican en los casos de
lesiones de segundo y tercer grado que han
formado un neuroma fusiforme.

pueda moverse ms all de lo que le permita

un tendn.
Artrodesis: Fijando la articulacin en la
posicin ms funcional.
Artrorisis: Colocacin de un tope seo
en una articulacin para bloquear parte de
su movimiento.
Osteotomas: Para modificar los ejes
de determinados segmentos esquelticos y
facilitar su funcin.

10. SECUELAS

Las lesiones traumticas, de origen mecnico pueden presentarse en cualquier nervio

perifrico.
Las lesiones por atrapamiento pueden
presentarse por dondequiera que los nervios perifricos atraviesen tneles fibroseos (sndromes canaliculares), pues se
encuentran bajo el riesgo de quedar sometidos a compresin, especialmente si aumenta la masa de los tejidos blandos, como
ocurre en el embarazo (efecto transitorio),
el mixedema o la sinovitis reumatoidea,
o por cualquier otra causa que altere la
relacin continente-contenido (fracturas,
luxaciones, hematomas, sinovitis, tumores, lesiones pseudotumorales, anomalas
anatmicas, etc.). El sistema nervioso perifrico se encuentra sometido de manera
constante al estrs mecnico. Cuando la
magnitud, la duracin o la cantidad de
reiteraciones de estas agresiones excede al
potencial de restauracin, se produce un
dficit biolgico que se manifiesta en la
clnica. Las mononeuropatas provocadas
por compresin o irritacin mecnica, en
un lugar anatmico particularmente vulnerable, se denominan neuropatas por
atrapamiento. Esto comportar una serie
de manifestaciones clnicas (motoras, sen-

Cuando la lesin nerviosa es irreparable,

se producen secuelas vegetativas, sensitivas
(apenas se puede hacer nada) y motoras, que
son las ms importantes, ya que producen
la parlisis flccida de los msculos que
estaban inervados por el nervio lesionado.
Para abordar la ciruga de la parlisis flccida, debemos determinar la extensin de
la misma, su grado de afectacin y la alteracin funcional que produce. Estas parlisis
se pueden tratar mediante ciruga, siendo
necesario el concurso del rehabilitador. La
tcnica ms empleada es la transferencia
tendinosa, que consiste en trasladar el cabo
distal (es raro el proximal) de un tendn
para cambiar su accin; es decir, ante la
parlisis de un grupo muscular empleamos
otro msculo que no est paralizado para
suplir su funcin. Adems de las transferencias tendinosas, se pueden utilizar otras
tcnicas:
Tenodesis: Utilizacin de un tendn
como tirante (tope) que evite el movimiento
de una articulacin mas all de una determinada posicin.
Tenotomas o elongaciones tendinosas: Para conseguir que una articulacin
270

11. AFECCIONES NERVIOSAS

PERIFRICAS DE MAYOR
PREVALENCIA
11.1. NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO

F. Lpez Prats

sitivas y vegetativas) y electromiogrficas

que expresarn el sufrimiento del nervio
en su paso a travs de un canal fibroso u
osteofibroso.
Estas lesiones por compresin se manifestarn de dos formas: lesiones agudas, de inicio inmediato, y lesiones crnicas, de inicio
gradual y retardado. La causa primaria de
la alteracin de la funcin del nervio en las
lesiones por compresin aguda y crnica
est relacionada con una combinacin de
factores mecnicos e isqumicos, a los que
se sumarn otros factores secundarios que
disminuyan la resistencia del nervio (fro,
humedad, hipovitaminosis, alcoholismo,
nicotina, etc.).
No todas las fibras nerviosas responden
de la misma forma a la compresin. La
anatoma fascicular es relevante en las consecuencias de una lesin parcial nerviosa, en
la patologa y clasificacin de las lesiones
nerviosas, y en la reparacin quirrgica del
nervio. Un nervio con muchos fascculos de
varios tamaos puede sufrir slo un dao
parcial despus de un trauma mecnico por
la mayor cantidad de epineuro que contiene. El epineuro es una red laxa de fibras
de colgeno y elastina que proporciona un
armazn de soporte y proteccin a los fascculos. La cantidad de epineuro vara entre
los nervios y los niveles, y generalmente es
ms grueso donde un nervio cruza una articulacin. Se cree que el epineuro protege
al nervio de las fuerzas compresivas. Varios
fascculos pequeos inmersos en una gran
cantidad de epineuro son menos vulnerables a las lesiones de transeccin y compresin que los fascculos grandes en una
cantidad pequea de epineuro. Dentro de
un fascculo, la lesin a una fibra nerviosa
puede relacionarse con su posicin, siendo
las fibras situadas ms cerca de la superficie
del fascculo las que sufren ms que las situadas en una posicin ms central; y tambin se relacionan con su tamao, siendo
las fibras ms grandes ms susceptibles que
las fibras pequeas. Las races espinales son

ms vulnerables a la lesin por compresin

que los nervios perifricos, porque carecen
de epineuro y perineuro.
El sistema nervioso perifrico, como la
mayora de los dems sistemas altamente
vascularizados, responde al trauma con una
respuesta inflamatoria. Las lesiones por
compresin e isquemia pueden, en algunas
circunstancias, introducir cambios vasculares en los vasos endoneurales sin afectar a los
vasos perineurales. En estas condiciones, se
produce el edema en el espacio endoneural
que no drena debido a la barrera de difusin perineural. Normalmente hay presin
positiva dentro de los fascculos, la presin
del lquido endoneural. Sin embargo, el aumento de la presin del lquido endoneural,
causado por edema, puede afectar el flujo
sanguneo y al intercambio de nutrientes
y productos de desecho. Los cambios en el
contenido inico del lquido endoneural
o la disminucin del aporte de oxgeno y
produccin de energa pueden afectar a la
conduccin de los potenciales de accin y
al transporte axonal de la fibra nerviosa. La
compresin crnica del nervio causa edema
intraneural crnico, lo que puede afectar
profundamente a la funcin del mismo.
Un nervio se encuentra en riesgo especial
de atrapamiento en reas en las cuales:
1. Est en contacto directo con una superficie dura contra la cual puede ser comprimido; por, ejemplo el nervio cubital detrs
de la epitrclea humeral o el nervio radial en
el canal de torsin del hmero.
2. Pasa o est contenido dentro de un
compartimiento con paredes inextensibles;
por ejemplo, el nervio mediano en el tnel
del carpo o el cubital en el canal de Guyon.
3. Est ntimamente relacionado con una
estructura que estira o comprime el nervio
si aumenta de volumen; por ejemplo, el
crecimiento aneurismtico de un vaso en
contacto con el nervio.
En las lesiones agudas graves, la deformacin mecnica de las fibras nerviosas es
responsable primariamente de los cambios
271

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

patolgicos del nervio. En la compresin

crnica, la isquemia se convierte en un
factor significativo en la gnesis de la lesin.
Los efectos secundarios retardados incluyen
edema, hemorragia, fibrosis y formacin
de adherencias que obstaculizan el deslizamiento del nervio.
La lesin ms leve por compresin es el
bloqueo prolongado de conduccin o lesin de primer grado. En estas lesiones, el
bloqueo es reversible rpidamente cuando
la fuerza deformante desaparece, sugiriendo
que se asocia a una alteracin de la oxigenacin causada por la oclusin parcial o
total de los vasos intraneurales. Los perodos extensos de oclusin vascular pueden
producir edema que prolonga el tiempo
necesario para la recuperacin. Con fuerzas
compresivas mayores, no slo hay obstruccin vascular, sino tambin deformacin
mecnica de las fibras nerviosas y de los
vasos sanguneos. Ejemplo de este tipo de
lesin sera la originada por la compresin
del torniquete. En estos casos, el bloqueo de
larga duracin de la conduccin puede ser
resultado del edema local intraneural y de
la desmielinizacin segmentaria. Las fuerzas
compresivas intensas pueden llevar tambin
a lesin del tejido conjuntivo, produciendo
lesiones de tercer o cuarto grado.
Algunos estudios recientes han investigado los niveles de presin crtica de la viabilidad del nervio perifrico en humanos. Los
pacientes que tienen sndrome del tnel
del carpo tienen un promedio de presin
intracanal de 32 mm Hg, en comparacin
con un promedio de 2,5 mm Hg en sujetos
controles. La presin del manguito suficiente para ocluir el flujo sanguneo en la
parte superior del brazo tiene como resultado un bloqueo de la conduccin nerviosa
de entre 15 y 45 minutos. Con una presin
de 150 mm Hg, se desarrolla prdida de la
sensibilidad y parlisis en el mismo tiempo
que si se aplica una presin de 300 mm Hg,
sugiriendo que es la isquemia ms que la
presin mecnica la causa del bloqueo de
272

la conduccin. En la mayora de los casos

se produjo recuperacin completa en 3-6
meses. Para minimizar los efectos de la isquemia por el torniquete sobre el msculo
y nervio, se recomienda que la presin del
manguito utilizada para la ciruga de la
extremidad superior no supere los 50-100
mm Hg por encima de la presin sistlica.
En la ciruga de la extremidad inferior, se
recomienda el doble de la presin sistlica.
Los torniquetes no deben aplicarse durante
ms de 2 horas.
El electrodiagnstico en los nervios
perifricos: los estudios de conduccin nerviosa y electromiografa pueden utilizarse
para valorar la funcin de los nervios motores y sensitivos y el msculo esqueltico, y
se han convertido en instrumentos valiosos
para el diagnstico de las neuropatas y miopatas.
Se pueden utilizar los estudios de la conduccin nerviosa para determinar la presencia y gravedad de cualquier disfuncin
del nervio perifrico, su localizacin (esto
es, cuerpo celular, races espinales, plexos o
nervio perifrico), su distribucin (focal,
multifocal o difusa) y la fisiopatologa (por
ejemplo, degeneracin axnica versus desmielinizacin). La funcin de la fibra nerviosa se valora rutinariamente en los nervios
cubital, mediano y radial (fibras motoras y
sensitivas).
La electromiografa se refiere a los mtodos utilizados para estudiar la actividad
elctrica de fibras musculares individuales
y unidades motoras. El examen electromiogrfico (EMG) se utiliza a menudo en
combinacin con los estudios de conduccin nerviosa, y permite la determinacin
del origen de la lesin (a saber: nervioso,
muscular o de la unin). Si la lesin es de
origen nervioso, los estudios EMG pueden
ayudar a localizar el nivel de la lesin en la
motoneurona, raz espinal, plexo o nervio
perifrico. Los estudios EMG pueden ayudar tambin a determinar el pronstico de
una lesin del nervio perifrico.

F. Lpez Prats

El diagnstico de las neuropatas por

atrapamiento se apoya en las caractersticas
clnicas y electromiogrficas.
Clnicas: Presencia de una paresia motora, sensitiva o mixta; atrofia muscular;
parestesias localizadas generalmente en el
dermatoma correspondiente al nervio lesionado, y dolor que habitualmente es difuso,
mal localizado y sin correspondencia anatmica. Es tpico que los sntomas aparezcan
por la noche, cuando la articulacin afecta
queda quieta durante varias horas, y con
exacerbacin de predominio nocturno. Se
obtiene alivio al mover la mano o el pie. En
la mayora de las ocasiones pueden reproducirse los sntomas mediante la compresin
proximal.
Electromiogrficas: Los atrapamientos
se caracterizan por:
La disminucin focal de conduccin
y/o bloqueo de la conduccin se observan al
pasar por el lugar del atrapamiento.
Los estudios de conduccin sensitiva
en el atrapamiento generalmente son ms
sensibles que los estudios motores.
La reduccin de la amplitud motora
y sensitiva a la estimulacin distal al atrapamiento indican la gravedad de la compresin porque son un reflejo del grado de
degeneracin axnica.
La degeneracin axnica y/o reinervacin se encuentran limitadas a los msculos inervados por el nervio atrapado y distal
al lugar del atrapamiento.
Los sndromes canaliculares deben diferenciarse de otros sndromes capaces de
provocar signos y sntomas similares. En el
miembro superior deben ser destacados la
hernia discal cervical, la cervicoartrosis con
cervicobraquialgia, la distrofia simpticorefleja, el tumor del vrtice pulmonar, los
linfomas, la tromboangetis obliterante y la
patologa musculoesqueltica del hombro.
En el miembro inferior, la hernia discal
lumbar, el sndrome de canal medular estrecho, la claudicacin intermitente de origen
vascular, la artritis y bursitis de la cadera, la

sacroiletis, los tumores de races nerviosas

y la metatarsalgia de Morton. Una historia
clnica y una exploracin fsica exhaustivas
nos llevarn a realizar los estudios electrofisiolgicos y radiolgicos adecuados, que nos
permitirn un diagnstico correcto.
Para el tratamiento de las lesiones nerviosas perifricas y/o sus complicaciones,
se dispone de un amplio arsenal de medios
teraputicos, entre los que cabe enumerar:
medicacin (analgsicos/narcticos, AINE,
corticoides sistmicos o en infiltraciones
locales, antagonistas del calcio, ansiolticos,
antidepresivos, neurolpticos), tcnicas de
bloqueo nervioso (infiltraciones; bloqueos
ganglionar simptico regional, intravascular
regional, epidural y neurolticos), tcnicas
de estimulacin elctrica, terapia fsica y
psicoterapia. El enfoque del uso de estos
medios debe ser combinado y, si existe, con
la reparacin quirrgica adecuada, que en
la mayora de los casos ser una neurolisis
extraepineural, fascicular o intrafascicular.
En los cuadros con sntomas leves y de
corta evolucin, el tratamiento conservador puede ser aplicado. Los sndromes de
compresin de los troncos nerviosos perifricos exclusivamente motores deben tratarse
quirrgicamente cuando el dficit es grave
o cuando no se obtiene la regresin de la
sintomatologa despus de un tratamiento
conservador de 4-6 semanas. El dolor se
alivia rpidamente, aunque pueden persistir
por un tiempo las parestesias. Las lesiones
motoras son de recuperacin ms lenta y no
siempre ad integrum.
Pueden existir lesiones de doble atrapamiento y de atrapamiento mltiple. Los
pacientes con sntomas de atrapamiento
de un nervio en un nivel generalmente
tienen sntomas que indican compresin
del mismo nervio en otro nivel de la misma
extremidad. De los pacientes con sndrome
del tnel del carpo o neuropata cubital,
un 70% han mostrado evidencia de lesiones de la raz cervicotorcica. No es rara la
combinacin de atrapamiento del nervio y
273

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

radiculopata (por ejemplo, tnel carpiano y

radiculopata C6-C7). El trmino sndrome
de doble atrapamiento se introdujo para describir este fenmeno.
Las lesiones por atrapamiento, por tanto,
se deben a una combinacin de compresin
e isquemia del nervio. Los lugares donde
ocurre con mayor frecuencia son:
El tnel carpiano: nervio mediano (sndrome del tnel carpiano STC).
El tnel epitrocleolecraniano: nervio cubital (algoparesia del nervio cubital).
El tnel de Guyon: nervio cubital (sndrome del canal de Guyon).
El tnel tarsiano: nervio tibial posterior
(sndrome del tnel tarsiano).
El ligamento inguinal: nervio femorocutneo (meralgia parestsica).

11.2. LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS

11.2.1. Nervio mediano
Es la estructura nerviosa que con mayor
frecuencia sufre lesin a nivel de la mueca
(STC), aunque es ms rara en el antebrazo
o a nivel del codo. Alteraciones sensitivas
en el dedo pulgar, ndice, medio y, a veces,
anular. Sus consecuencias en la funcin
de la mano son muy importantes. Las
lesiones al nivel de la mueca producen
parlisis y consuncin de los msculos de
la eminencia tenar (oposicin del pulgar),
con excepcin del aductor del pulgar, que
recibe fibras del nervio cubital. Las lesiones
en nivel ms alto pueden paralizar el flexor

profundo de los dedos (sndrome de KilohNevin nervio interseo anterior(3), sndrome pronador(4) y ligamento Struther(5))
ndice y medio y, por lo general, todo el
flexor superficial comn, de tal modo que
es imposible la flexin activa del ndice en
las articulaciones interfalngicas. La funcin motora del nervio mediano se expone
en la Tabla 1, y su trayecto y distribucin
en la Figura 3.
11.2.2. Nervio cubital
La prdida, en este caso, es fundamentalmente motora. El dao puede surgir en
cualquier nivel, pero es ms frecuente en la
mueca (sndrome del canal de Guyon) o
el codo (algoparesia cubital). La sintomatologa clnica de la compresin del nervio
cubital en la mueca se diferencia de la del
codo por la ausencia de molestias lgicas y
parestsicas en el antebrazo, por no afectar
al msculo cubital anterior ni a los msculos flexores profundos del cuarto y quinto
dedos, y por la falta de objetividad clnica
en el canal retroepitroclear. Los msculos
intrnsecos de la mano, cuando actan
normalmente, colocan a los dedos en posicin de flexin al nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas y de extensin en las
interfalngicas. Si una lesin del nervio
cubital paraliza los msculos comentados,
los dedos asumirn la posicin contraria
(garra mano de predicador) por la accin no antagonizada de los flexores largos.
El efecto mencionado es menor en el ndice

Sndrome del nervio interseo anterior (sndrome de Kiloh-Nevin): Es una rama exclusivamente motora
y se origina del nervio mediano 6 cm por debajo del epicndilo lateral. Se asocia con actividades que requieren
movimientos repetidos de pronosupinacin. No existe dficit sensorial, y provoca la imposibilidad para la
flexin de la falange distal de los dos primeros dedos, no permitiendo una pinza correcta.
(4)
Sndrome del pronador redondo: Compresin del nervio mediano a nivel del msculo pronador redondo.
Produce dolor en la parte proximal del antebrazo, debilidad a la prensin y calambre del escritor. La compresin
del pronador durante 1 minuto reproduce a menudo las parestesias.
(5)
Proceso seo ligamentoso de Struther: Exstosis del hmero que, partiendo de la superficie anteromedial,
contina con una formacin ligamentosa que acababa por insertarse en la parte superior de la epitrclea, a travs
de la cual pasan la arteria braquial y el nervio mediano.
(3)

274

F. Lpez Prats

Tabla 1

FUNCIN MOTORA DEL NERVIO MEDIANO

MSCULOS

ACCIN

Pronador redondo

Pronacin y flexin del antebrazo

Pronador cuadrado

Pronacin del antebrazo

Palmar mayor

Flexin palmar de la mano y leve

abduccin radial del antebrazo

Palmar menor

Tensa la aponeurosis palmar. Dbil flexor

de la mano

Flexor comn superficial de los dedos

Flexin de la falange media de los dedos

segundo a quinto

Flexor largo propio del pulgar

Flexin del pulgar y de la mano

Abductor corto del pulgar

Abduccin del pulgar

Oponente del pulgar

Oposicin del pulgar

Flexor corto del pulgar (p. superficial)

Flexor de la falange proximal del pulgar

porque los primeros dos lumbricales son

inervados por el nervio mediano. Se pierde la aduccin del pulgar que el paciente
compensa poniendo en accin el flexor
largo del pulgar (nervio interseo anterior
del mediano), flexionando la articulacin
interfalngica (signo de Froment). En
lesiones altas, puede perderse la accin de
los flexores largos al anular y al meique, y
los flexores cubitales al nivel de la mueca,
y en estos casos no surge la mano en garra.
La sensibilidad se pierde en todo el meique
y parte del anular. La compresin puede localizarse yuxtadesfiladero, comportndose
de forma benigna sin progresin, o intradesfiladero, que, aunque comienza siendo
una compresin irritativa, suele agravarse a
veces muy velozmente, razn por la cual el
tratamiento quirrgico es necesario, por lo
menos en un 50% de los casos. Despus de
un tiempo, que oscila entre algunas semanas
y algunos meses, en los casos intradesfiladero no tratados convenientemente se pasa a

la fase deficitaria, caracterizada por alteraciones sensitivas y motoras. La atrofia de los

msculos paralizados resulta evidente en el
lado cubital de la cara flexora del antebrazo,
en la eminencia hipotenar, en los espacios
interseos, sobre todo en el primero del lado
dorsal, y en la mitad cubital de la eminencia
tenar. La alteracin de la sensibilidad profunda queda reflejada por una zona ms o
menos grave de hipoestesia, que interesa el
quinto dedo y la mitad cubital del cuarto,
y se asocia con anhidrosis de la piel. La funcin motora del nervio cubital se expone en
la Tabla 2, la diferenciacin topogrfica de
las lesiones por atrapamiento del mismo
nervio en la Tabla 3, y su trayecto y distribucin en la Figura 4.
En las formas de dficit nervioso se considera indispensable la intervencin quirrgica, que debe ser realizada lo ms precozmente posible, ya que el dficit del nervio,
una vez instaurado, tiende a progresar o, si
regresa, lo hace slo parcialmente. La re275

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

Figura 3. Esquema del trayecto y distribucin

del mediano. Canal del carpo.

cuperacin del dficit se estabiliza pasados

entre 3 y 9 meses. Debemos resaltar que los
dficits causados por artrosis del codo suelen quedar clnicamente latentes durante
mucho tiempo y luego, en pocas semanas,
evolucionar incluso a la parlisis. En estos
casos, la recuperacin tanto sensitiva como
motora suele ser escasa, razn por la cual
la intervencin quirrgica debe realizarse
incluso en las formas iniciales.
11.2.3. Nervio radial
Su atrapamiento es menos frecuente
que el del nervio mediano y cubital. Suele
276

sufrir lesin en la porcin media del hmero por fracturas o presin, como sera al
dormir con la cabeza apoyada en el brazo
(parlisis del sbado por la noche) o por
la compresin de una muleta alta. El resultado es la parlisis de la mueca, de los
extensores de los dedos y del pulgar, y la
caracterstica mueca pndula. La rama
motora al trceps suele quedar indemne.
Por lo comn, hay poca prdida sensitiva.
La compresin de la rama profunda del
nervio radial (nervio interseo posterior)
a nivel de la arcada de Frhse se diferencia
de los dems porque en el mismo faltan
los sntomas sensitivos, por ser la rama
profunda del nervio radial un tronco exclusivamente motor. Debido a tal peculiaridad anatmica, este sndrome se presenta
bajo forma deficitaria ms o menos grave
y ms o menos completa, pasando inadvertida la fase irritativa. El dficit clnico
se corresponde siempre con una alteracin
anatmica directamente proporcional al
dficit motor perifrico. El msculo ms
afectado es el extensor comn de los dedos, mientras que los extensores radiales
del carpo, el extensor cubital del carpo, el
extensor largo del pulgar y los extensores
del segundo y quinto dedos suelen ser normales. La quiralgia parestsica o sndrome
de Wartenberg es un atrapamiento de la
rama sensitiva radial, en donde emerge de
debajo del tendn del supinador largo, y
suele ser resultado de traumatismos de
repeticin de pronosupinacin del antebrazo. La funcin motora del nervio radial
se expone en la Tabla 4.
11.2.4. Nervio axilar
Luxaciones glenohumerales. Parlisis
del deltoides, el cual no se puede suplir
con ninguna transferencia tendinosa. Ciruga directa o artrodesis del hombro si es
imprescindible tener un cierto grado de
abduccin.

F. Lpez Prats

Tabla 2

FUNCIN MOTORA DEL NERVIO CUBITAL

MSCULOS

ACCIN

Cubital anterior

Flexin palmar y abduccin cubital

Flexor comn profundo de los dedos

Flexin de la falange distal de los dedos

segundo a quinto. Flexin de la mueca

Interseos dorsales y palmares

Abduccin y adduccin de los dedos

Palmar cutneo

Arruga la piel de la mano

Mitad de los lumbricales (el resto inervado

por el nervio mediano)

Flexin de las articulaciones proximales

de los dedos. Extensin de articulaciones
medias y distales de los dedos

Abductor corto, flexor corto y oponente

del quinto dedo

Abduccin, flexin y oposicin

del meique

Abductor del pulgar

Abduccin del pulgar

Tabla 3

DIFERENCIACIN TOPOGRFICA DE LAS LESIONES POR ATRAPAMIENTO

DEL NERVIO CUBITAL

EN EL CANAL DE GUYON

EN EL CODO

Respetados el cubital anterior y flexor

profundo de los dedos cuarto y quinto

Estos msculos tambin se ven afectados

Respetada la sensibilidad de la zona cubital

del dorso de la mueca y del cuarto
y quinto dedos

Todo el territorio sensitivo cubital se ve

afectado

Electromiograma: indemnidad del cubital

anterior y flexor profundo del cuarto
y quinto dedos

Electromiograma: afectacin global de los

msculos inervados por el cubital

11.2.5. Nervio citico

Sufre lesin ocasional cuando hay luxacin de la cadera. La neurotmesis de dicho
tronco es un problema grave que ocasiona
prdida completa de la funcin y anestesia

total a nivel infrarrotuliano. Al ser la unin

de dos nervios (CPE-CPI), en la mayora
de los casos slo se afecta el CPE. La mala
prctica de la inyeccin intramuscular
gltea en los nios puede ocasionar afectacin del mismo.
277

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

11.2.6. Nervio crural

La parlisis del nervio crural suele ser
acusada por lesiones penetrantes, de tipo
punzo cortante, como la producida por un
cuchillo de carnicera. La mayora tienen
origen yatrognico por ciruga en la regin
inguinal. Su principal efecto es la prdida de
la funcin del cudriceps, de manera que la
bipedestacin y la marcha se dificultan. El
sujeto tiene enorme dificultad para subir escaleras; puede aprender a apoyar su rodilla
desde atrs, por medio de su mano.
11.2.7. Nervio citico poplteo externo
Suele lesionarse a menudo despus de la
colocacin de enyesados, porque es vulnerable en el sitio en que describe una curva alrededor del cuello del peron. Su prdida produce pie pndulo con anestesia en el dorso
del pie. El cuadro a menudo no mejora, y al
final se necesita alguna ortesis para elevar los
dedos del pie y corregir la tendencia a chocar con el dedo gordo en la marcha (marcha
en steppage). El sndrome de Platt asocia una
parlisis del CPE a una lesin menisco-ligamentosa externa de la rodilla.
11.2.8. Nervio citico poplteo interno
Su afectacin es rara. Su parlisis no puede
ser suplida por ningn msculo. Se produce
una marcha plantgrada no muy acusada. Los
trastornos de tipo vegetativo con ulceraciones
en la planta del pie y sndromes causlgicos
son frecuentes y de difcil tratamiento.
11.2.9. Nervio tibial posterior
La neuropata por atrapamiento es rara.
Se ha descrito despus de traumatismos,
artritis de tobillo, gangliones, etc. En muchos casos no se llega a averiguar la causa.
278

Figura 4. Esquema del trayecto y distribucin

del nervio cubital. Canal de Guyon.

El paciente aqueja dolor en la planta del pie,

que se agrava con la marcha. El dolor se localiza entre el tercer y cuarto metatarsianos
(diagnstico diferencial con el neuroma de
Morton), y a veces se irradia hacia el tobillo
y la pantorilla. Si el cuadro progresa, puede
aparecer debilidad a nivel de los pequeos
msculos del pie, cambios trficos y disminucin de la sudoracin en la planta.

11.3. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Producen cuadros neurolgicos complejos (Figura 5). Destacan algunos patrones
comunes.

F. Lpez Prats

Tabla 4

FUNCIN MOTORA DEL NERVIO RADIAL

MSCULOS

ACCIN

Trceps braquial

Extensin del antebrazo

Supinador largo

Flexin dorsal de la mano. Abduccin

radial de la mano. Supinacin del
antebrazo

Extensor comn de los dedos

Extensin de los dedos a nivel de la

falange proximal

Cubital posterior

Flexin dorsal y abduccin cubital

de la mano

Abductor largo del pulgar

Abduccin del pulgar

Extensor corto del pulgar

Extensin y abduccin de la falange

proximal del pulgar

Extensor largo del pulgar

Extensin de la mano y del pulgar.

Abduccin del pulgar

Extensor propio del ndice

Extensin del ndice

Supinador corto

Supinacin del antebrazo

11.3.1. Parlisis de Duchenne-Erb

(tipo alto)

11.3.2. Parlisis de Dejerine-Klumpke

(tipo bajo)

Est producida por dao de las races

cervicales quinta y sexta (por ejemplo, durante extraccin difcil con frceps, en la
cual la porcin superior del plexo braquial
del feto es sometida a estiramiento). La
parlisis afecta al deltoides y a los msculos
de la cintura escapular (excepto parte del
pectoral mayor, los flexores del codo, los
extensores de la mueca y los supinadores). Afectacin fundamental del hombro
y secundaria del codo. Es a menudo difusa,
desbordando hasta C7 con una pequea
participacin del codo y del antebrazo.
La extremidad asume la posicin de un
individuo que pide solapadamente una
propina.

Es causada por lesin en la octava raz cervical y la primera raz torcica, por lo comn
debido a traccin en el brazo en abduccin
completa, y produce signos semejantes a los
de la lesin del nervio cubital, como parlisis de msculos pequeos de la mano (pero
en este caso hay una prdida sensitiva ms
amplia en el borde interno del antebrazo
y hay debilidad en el cubital anterior). Se
asocia frecuentemente con un sndrome
deficitario del simptico cervical (Claude
Bernard Horner: miosis, enoftalmos, ptosis
palpebral). Los dos tipos de estas parlisis
de origen obsttrico tienen pronstico
variable. Se advierte moderada recuperacin al menos en la mitad de los casos de
279

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

Figura 5. Esquema del trayecto y distribucin del plexo braquial. 1. Nervio supraescapular (N.
supraescapularis); 2. Fascculo externo del plexo braquial (Fasciculus lat., Plexus brachialis); 3.
Nervio musculocutneo (N. musculocutaneus); 4. Nervio circunflejo (N. axillaris); 5. Nervio
mediano (N. medianus); 6. Races del plexo braquial (CV-DI) (Plexus brachialis, Radices C5Th1); 7. Fascculo posterior del plexo braquial (Fasciculus post., Plexus brachialis); 8. Fascculo
interno del plexo braquial (Fasciculus med., Plexus brachialis); 9. Nervio torcico largo (N.
thoracicus longus); 10. Nervio cubital (N. ulnaris); 11. Nervio accesorio del braquial cutneo
interno (N. cutaneus brachii med.); 12. Msculo escaleno anterior.

parlisis de Erb, pero las lesiones del plexo

en su porcin ms baja conllevan un peor
pronstico.
El tratamiento consiste simplemente en
conservar el movimiento pasivo de la articulacin por fisioterapia como elemento
previo a la recuperacin.
Los trminos de estos dos tipos de parlisis
deben reservarse para las lesiones obsttricas
del plexo, para las que originalmente fueron
descritos por esos autores.
280

11.3.3. Otros tipos de parlisis

y cuadros mixtos
Son bastante frecuentes despus de accidentes de trfico (alta energa), en particular
de motocicleta, en que puede haber flexin
violenta del cuello hacia un lado y depresin
del hombro. Habitualmente se producen
lesiones combinadas de C5-C8 y T1. Las lesiones del plexo, por lo comn, conllevan mal
pronstico, sobre todo si la lesin es proximal

F. Lpez Prats

a los ganglios de la raz dorsal (preganglionar),

lo que constituye un punto pronstico importante. En el caso de lesiones de races ms
altas, quiz no se identifique con exactitud
el sitio preciso del dao, pero si la lesin es
proximal, por medio de mielografa se puede
identificar el dao a la vaina de las races. Si la
primera raz torcica sufre lesin preganglionar, aparecer el sndrome de Horner, porque
la corriente centrfuga simptica desde la
mdula espinal a la pupila de los ojos pasa
por dicha raz. Este sndrome se caracteriza
por miosis, enoftalma y ptosis, con deficiente
produccin de sudor en el lado afectado de la
cara. Si la raz se desgarra en sentido proximal
a su ganglio dorsal, se conserva la triple respuesta a la inyeccin de histamina en la piel
(tericamente), aunque haya prdida sensitiva
en la zona cutnea en que se distribuye dicho
nervio (no habr alteracin vegetativa).

Recuperacin y tratamiento: Rara vez

se obtienen buenos resultados en los intentos de reconstruccin del plexo, aunque
se ha dicho que el pronstico mejora si se
realiza exploracin temprana y las suturas
se llevan a trmino en centros especializados. Puede haber moderada recuperacin
en el primer ao o, incluso, en los primeros
2 aos despus del dao intenso del plexo
braquial. Cuando dicho restablecimiento
ha llegado a su mximo, cabe considerar
ciruga paliativa. Desdichadamente, el dolor crnico suele ser un signo invalidante,
e impide a veces la rehabilitacin satisfactoria. En algunas lesiones graves del plexo,
al final se llega a indicar la amputacin de
la extremidad, por el dolor persistente; pero, por desgracia, incluso con esta medida
drstica no siempre se obtiene analgesia
adecuada.

281

Lesiones nerviosas perifricas. Sndromes canaliculares

12. ASPECTOS A RECORDAR

Recuerdo anatmico del nervio perifrico. Concepto de degeneracin y regeneracin neuronal. Clasificacin de las lesiones de los nervios: clnica y diagnstico. Electromiografa. Sutura e injerto nervioso. Neuropatas por atrapamiento: diagnstico y
tratamiento.
Lesiones de los troncos nerviosos principales. Mano en garra y de predicador. Mueca pndula. Marcha en steppage. Tipos de parlisis del plexo braquial.

13. BIBLIOGRAFA
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