Principios

del acto quirrgico

En toda intervencin quirrgica debemos tener siempre presente los tres tiempos fundamentales: la incisin, la operacin propiamente dicha, o tcnica operatoria. y por ltimo la sutura. Este captulo lo
dedicaremos a la primera y a la ltima de
estas etapas.

La incisin es la maniobra mediante la Figura 7.1. Al comienzo y al final de la incisidn el bisturi

cual procedemos a la apertura de los teji- debe adoptar una posicin completamente perpendicular
dos, la piel o las mucosas. para poder llegar a la pie\.
a los planos ms profundos, o bien para delimitar lesiones tumorales y poder realizar, ble continuar, completar o aumentar la inde esta manera, el propio objetivo de la in- cisin con una tijera, de hoja recta o curva.
tervencin quirrgica.
El instrumento por excelencia para realizar este tipo de maniobra es el bistur, de
hoja rect'a y de punta roma aguda; generalmente se usa el nmero 15 de Bard-Parker.
Debe ser tomado por la mano a manera de
lapicero. La incisin debe tomenzar y terminar con el bistur en posicin vertical
con respecto a la piel (fig. 7.1) con el fin !
dejar unos bordes limpios y fciles de coaptar. Cuando la incisin, se hace sobre una
zona donde exista pelo, debemos realizarla
siguiendo una direccin paralela al tallo de
Figura 7.2. Cuando la lncisidn se practica sobre zonas
los pelos (fig. 7.2) para no lesionar los fo- donde
exista pelo, cuero cabelludo, cejas, barba; sta
liculos pilosos.
debe seguir una direccin paralela al tallo del pelo, para
En contadsimas circunstancias es posi- evitar la seccin de los foliculos pilosos.

202

ClRUGlA ORAL

/;

Figura 7.3. Lineas de menor tensi6n de la piel de fa

cara (Iineas punteadas) que corresponden a las amigas.
Lineas de Langer.

El sitio donde se vaya a hacer la incisin

debe ser planeado y estudiado detenidamente con atencin, dependiendo del tipo
de intervencin que se vaya a realizar y siguiendo siempre directrices ya establecidas.
En la piel e n general y en la cara e n partitular debemos seguir las lneas de menor
resistencia. llamadas lneas de Langer.
Hace ms de un siglo Carl Von Edemberg
Langer (1819-1887)observ que si a la piel
de los cadveres se la puncionaba con u n
objeto redondo, los orificios formados
adoptaban imagen oval cuyo eje mayor seguia diferentes trayectos segn las regiones
se debe a que la piel, por
del cuerpo.
su organizacin de fibras colagenas, pre-

Figura 7.4. Los esquemas representan la localizacin de las diferentes incisiones utilizadas en ciruga oral y maxilofacial.
1, 2 y 3. Incisiones frontales.
4 y 5. lncisiones en ceja.
6. lncisiones glabelares o del entrecejo.
7. Incisiones para el acceso a la Sutura fronto-matar y malar.
8. Incisiones de acceso a la glandula lagrimal.
9 y 10. lncisiones paranasaks. Acceso al ngulo interno palpebraI.
11. Incisin subpalpebral.
12. Incisin peri o narinana.
13, 14 y 15. Acceso a los msculos orbiculares de los labios para fijaciones de fascia lata en las par&lisis facionales.
16. Incisin geniana baja. para las adenitis supuradas.
17. lncisiones para abordajes de la aniculacin temporo-mandibular y arco cigomitifico.
18. 19 y 20. Diferentes incisiones para el acceso a las ramas ascendentes y horizontal de la mandbula.
21. Incisin submental media, para flemones del suelo de boca.
22. Incisin de acceso a la glandula submaxilar. Submaxilectomias.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

203

senta zonas donde la tensin es mayor y la

elasticidad de la piel. por tanto, ser menor.
Naturalmente. estas lineas de menor
tensin de la piel, o lineas de Langer
(fig. 7.3) corresponden a las arrugas y son
perpendiculares a la contraccin de los
msculos de la zona. Siguiendo este concepto de menor tensin, conseguiremos dos
cosas importantes: primera, que la herida
no tienda a abrirse cuando quitemos los
puntos y por tanto la cicatrizacin sea mejor y ms rpida; y segunda, que la cicatriz
sea menos llamativa, pasando incluso desapercibida, lo que nos agradecer el enfermo (fig. 7.4).
En cuanto a las incisiones en la cavidad
oral, no se plantearn estas dificultades y
slo habr que tener presente las condiciones anatmicas de la regin en la que se va
a intervenir, como vemos en los esquemas
de las figuras 7.5, 7.6 y 7.7. S debe mencionarse sin embargo en estos casos que la incisin debe llegar en profundidad hasta el
hueso, seccionando el periostio.
Todas las incisiones limitan trozos de
piel, mucosa o fibromucosa, que son desprendidos de sus inserciones profundas, facilitando el campo operatorio, y que luego
sern suturadas para reponer los tejidos a
su situacin primitiva.

Figura 7.6.
superior.

Figura 7.5. Diferentes vas de acceso lntrabucales en

el maxilar superior.

Figura 7.7. Vias de acceso endobucales en el maxilar

superior.

Vias de acceso endobucales en el maxilar

Hasta aqu hemos visto qu es, dnde y

cmo debemos hacer una incisin, pero tan
importante como esto son las condiciones
que debe reunir toda incisin.
Una incisin, y el colgajo que se forma a
expensas de ella, debe reunir una serie de
condiciones para que, una vez repuesto
ste en su lugar, conserve toda su vitalidad
y se reincorpore a sus funciones lo antes
posible. Estos principios o postulados han
sido muy bien recogidos por Ries Centeno,
que los resume en los siguientes puntos:
1.O)
La incisin y el colgajo que sta cir-

204

ClRUGlA ORAL

cunscribe deben tener una base lo suficientemente ancha como para asegurar
una vascularizacin adecuada, evitando
trastornos nutritivos y por consiguiente la
necrosis. Por tanto debemos tener muy
presente el recorrido de los vasos sanguineos arteriales evitando su seccin.
2.9 Buena visualizacin del objeto que
se va a operar, trazando la incisin de tal
manera que la favorezca y no se oponga a
las distintas maniobras de cada operacin
Figura 7.8. Vias de acceso endobucales en el maxilar
en particular.
inferior.
3.0) La incisin debe ser lo suficientemente extensa para permitir un colgajo
que descubra ampliamente el campo ope- de las superficies linguales o bucales, secratorio, evitando desgarros y roturas de te- cionando las papilas dentarias en su base
jidos que dificultan y complican la cicatri- (fig. 7.8). La vascularizacin de la papila
zacin de la herida.
viene del hueso subyacente y del perio4.0) La incisin debe ser hecha de un donto y, al dejar el espacio interdentario lisolo trazo, correcto, rectilneo, sin lneas bre, no comprometemos su vascularizasecundarias y con un bistur bien cortante; cin.
de esta manera la adaptacin de los colgaLa incisin festoneada, por el contrario
jos y la cicatrizacin de la herida ser ex- (fig. 7.9). se utiliza en pacientes con periodontitis crnicas ya que con las bolsas procelente.
5 . O ) La incisin debe trazarse de tal mafundas la vascularizacin procedente del
nera que, cuando volvamos a adaptar los hueso y del ligamento periodontal esta secolgajos en su sitio, la linea de sutura debe riamente comprometida. De esta manera
reposar sobre tejido duro seo o subyacen- permitimos una mejor visualizacin del
te subcutneo sano e integro, y no dejarla hueso marginal para hacer cualquier tipo
sobre cavidades ya que en estos casos los de intervencin quirrgica parodontal y fapuntos de sutura se desprendern y el col- cilitaramos la gingivectomia en caso necegajo se hundir en la cavidad o bien queda- sario.
r una dehiscencia en la sutura que llevaLa incisin angular consiste en una incira a los consiguientes trastornos en la cica- sin marginal combinada con una oblicua
trizacin de la herida quirrgica.
(fig. 7.10), generalmente hacia mesial, para
No queremos terminar este apartado de
incisiones sin enumerar, al menos, las ms
importantes y las de mayor uso e n esta ciruga.
La incisin lineal es la ms frecuente,
como hemos visto en el apartado anterior,
utilizndola preferentemente en la piel,
aunque tambin la usamos e n la boca.
La incisin lineal sobre la enca es la ms
sencilla de las que utilizamos en ciruga
oral. La hoja del bisturi se coloca e n el surco gingival y su trazado secciona las fibras Figura 7.9. Vias de acceso endobucales en el maxilar
periodontales que se extienden a lo largo inferior.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

205

Figura 7.10.

Figura 7.12.

facilitar el campo operatorio que llega hasta el fondo del vestbulo, y forma un ngulo obtuso en la base de una papila interdentaria con el fin de facilitar posteriormente la sutura. Se usa para intervenciones a colgajos sobre las caras vestibulares de los maxilares. permitiendo un amplio campo operatorio y una excelente vascularizacin. Es el que usamos normalmente para la extraccin de los cordales
incluidos, tanto superiores como inferiores.
La incisin trapezoidal es una incisin
marginal combinada con dos oblicuas. Se
utiliza en las zonas anteriores de ambos
maxilares e n los casos e n los que es necesaria una amplia exposicin del hueso. como
por ejemplo en 10s quistes (fig. 7.11). Las
dos incisiones oblicuas deben hacerse en
sentido divergente con el fin de aumentar
la base del colgajo y favorecer de esta manera su vascularizacin. Existen fundamentalmente dos tipos que varan segn la
zona del trazado de la incisin horizontal.
La incisin de Elkan-Neumann, conocida
ms por el nombre del segundo autor, Neumann, que consiste e n una incisin festoneada con dos trazos oblicuos. Y la incisin

de Wassmund, similar a la anterior

(fig. 7.12) pero en la que el trazo horizontal
no llega a la enca marginal, quedndose
aproximadamente a un centmetro de ella.
Se pueden utilizar indistintamente una u
otra, con las indicaciones ya mencionadas
para las incisiones marginales y festoneadas. Existe otra incisin de Wassmund modificada, en la que se suprime el trazo vertical posterior. Se usa cuando con los otros
dos trazos se consigue un buen abordaje.
La incisin curvilnea sera la incisin de
Partsch, como una modificacin de la incisin de Wassmund. ya que forma un arco
de concavidad hacia la raz de los dientes
(fig. 7.13). Se usa para intervenciones muy
localizadas, en uno o dos dientes como mximo, generalmente para apicectomas, ya
que si la hacemos ms grande la transformamos en una lineal y en estos casos sera
ms conveniente hacer cualquiera de las
dos anteriores.
Por ltimo mencionaremos la incisin
eliptica, que se emplea en la exresis de
pequeos tumores en cualquier parte de la
regin (fig. 7.14). Consiste en u n trazado de
dos incisiones curvas que se unen en sus

Figura 7.11.

Figura 7.13.

Figura 7.14.

extremos y en profundidad contactan formando un ngulo agudo, y de una longitud

lo suficientemente amplia, dependiendo de
la anchura de la lesin que se va a extirpar,
que permita una buena adaptacin de los
bordes sin tensin.
SUTURAS

Son las maniobras que tienen por objeto

reunir los tejidos separados por la incisin
o por traumatismos diversos. Es por tanto
una maniobra indispensable en toda ciruga y concretamente en cirugia oral y maxilofacial. Cuando uno de los objetos del
cirujano es obtener una herida lo ms esttica posible, la sutura se convierte en un
arte, en un proceso extremadamente preciso, no siendo posible esperar buenos resultados si no se dominan estas tcnicas.
En las heridas que comunican con las cavidades nasales y oral no es aconsejable
utilizar suturas profundas permanentes, es
preferible el uso de materiales absorbibles
ya que, en caso de desarrollar una infeccin, lo que no es demasiado improbable,
son absorbidas, mientras que las de tipo
permanente se expulsan como cuerpos extraos, lo que dificulta y retarda la cicatrizacin, que en estos lugares se ve de por s

retardada por la presencia de secreciones

naturales (saliva, moco).
Cuando las heridas son ms grandes, debemos empezar las suturas por puntos anatmicos conocidos, generalmente arrugas o
borde rojo del labio, o mejor an, en el propio momento de la incisin de la piel, tener
la precaucin de hacer unas pequeas seales para favorec'er despus la exacta colocacin de los colgajos en su sitio primitivo.
Se deben eliminar todos los espacios
muertos empleando para ello suturas profundas, tantas como sean precisas para dejar un buen sustento a la piel. Toda tensin
de la herida debe eliminarse tambin con
puntos profundos de aproximacin. Los
msculos de la cara y el tejido celular subcutneo se deben aproximar con puntos de
catgut.
La exacta aposicin de la piel es un factor muy importante en la reparacin de la
herida. Los bordes cutneos deben quedar
ligeramente evertidos para vencer la normal contraccin'de la cicatriz durante la
curacin de la herida.
Un punto apretado que blanquee la piel
producir una necrosis local, dejando una
seal. En las heridas de la cara casi nunca
se emplean drenajes, sin embargo pueden
ser necesarios en heridas muy contaminadas o infectadas.
MATERIALES

Cada cirujano tiene sus preferencias personales en cuanto a los materiales de sutura elegidos. No obstante, lo que s debe conocerse para poder utilizar correctamente
los distintos materiales son sus propiedades, que sern las que indiquen, en parte,
cul es ms apropiado en cada momento.
Los materiales ms utilizados son:
La seda trenzada. Es el material ms usado en ciruga oral y maxilofacial, ya que es
de fcil manejo. Su superficie es lo bastante rugosa como para anudar sin que se afloje el nudo, sobre todo si se efecta un doble

PRlNClPlOS DEL ACTO QUlRURGlCO

nudo inicial, como veremos ms adelante.

Es impermeable al agua y, al no ser absorbible, reduce la reaccin tisular alrededor de los puntos de sutura. El nico defecto que tiene es su relativa poca fuerza de
tensin. Si necesitamos mucha tensin
para cerrar la herida, como por ejemplo en
las suturas de compresin, es posible que el
hilo se rompa. No obstante, ya hemos dicho que en estas zonas del cuerpo debemos
suturar sin tensin por los posibles defectos
cicatriciales, de forma que su rotura puede
indicarnos la existencia de tensin excesiva, y permitirnos modificar as la tcnica
de cierre de la herida.
En general, cabe decir que cuanto ms
fino sea el hilo de sutura, mejores sern los
resultados estticos. Usamos la seda montada en aguja curva atraumtica generalmente de 1,s cm y de un grosor de 2 3 cc.
A veces est indicado el uso de agujas ms
pequeas, de 1,O cm, o ms grandes, de
2,s cm; el grosor de la seda tambin puede
variar entre los 2 y los 7 cc dependiendo de
la regin de la cara y de las tensiones de la
herida.
El lino es otro material natural cuya aspereza es mayor que Ia de la seda, haciendo que las cualidades de su manejo sean
menos satisfactorias que las de aqulla,
pero que, sin embargo. exhibe una fuerza
de tensin mucho mayor. La aspereza de
su ,superficie y su mayor fuerza de traccin
hacen que las propiedades del anudado
sean mayores que las de la seda. Lo mismo
que sta, no es un material absorbible.
En general, cabe decir que es el cirujano
general quien tiene ms predileccin por
utilizar el lino que la seda y que el primero
no suele usarse en las regiones de la cara y
la boca, aunque debe tenerse presente por
si en alguna circunstancia especial fuera
necesario su empleo.
El catgut es otro material natural por excelencia utilizado en todo tipo de ciruga.
Son suturas que se reabsorben pronto, por
lo que nicamente se utilizan para hacer
hemostasia y para dar puntos de aproxima-

207

cin de los tejidos en profundidad. La desventaja de este material es la de tener poca

fuerza de traccin, rompindose con relativa facilidad, y la de ser absorbido pronto
por reaccin hstica del organismo.
No se utiliza nunca para suturar la piel,
aunque puede utilizarse e n pequeias heridas de la mucosa oral y de la lengua usando dimetros finos de 4 a 400.
MATERIALES SINTETICOS PARA
SUTURAS

Debido a las desventajas ya mencionadas

de los materiales naturales, la industria ha
estado buscando otro tipo de compuestos
que, dotados de las mismas ventajas que
estos, carezcan de sus desventajas. Como
consecuencia, existen e n el mercado una
gran variedad de materiales con distintos
componentes, tales como el nailon, el polietileno, el poliestireno, el dacrn y el tefln, entre otros.
En general, cabe afirmar que cuanto ms
se asemejen a la seda tanto mayor ser la
aceptabilidad de estos materiales. Su uso
depender de la preferencia personal de
cada cirujano.
Sus principales diferencias con la seda y
el lino son su mayor resistencia a la fuerza
de traccin y una menor reaccin hstica,
producida por la proliferacin epitelial que
sigue a la sutura de la herida. Son muy tiles cuando se dejan durante u n perodo de
tiempo mas largo que el habitual, normalmente de 5 a 7 das; de ah que estos tipos
de sutura sean mas utilizados e n ciruga
general, donde hay una mayor tensin en
las heridas y no importa demasiado su cicatrizacin esttica.
Tambin se han ideado materiales sintticos absorbibles para corregir y mejorar
las desventajas del catgut: el Vicryl poliglactn, el Dexon-cido poligliclico y el
PDS.
Recientemente se han aadido a los materiales sintticos tradicionales otros siste-

208

ClRUGlA ORAL

mas, algunos de los cuales exponemos a

continuacin.
Uno de ellos es el esparadrapo quirrgico
microporoso (Steri-Strip), que se ha popularizado mucho en los ltimos aos como un
intento de cierre de las heridas sin usar suturas superficiales, mantenindolo durante
largos perodos ya que no se desprende con
las secreciones ni con el agua, permitiendo
as un cierre rpido y evitando las marcas
en la piel de los puntos de sutura convencionales, pero que requiere puntos de aproximacin en planos profundos para quitar
tensin a la piel. Tambin se usa este procedimiento para proporcionar un soporte
ms prolongado de aquellas heridas consideradas ms problemticas o con cicatrizacin ms comprometida.
Otro sistema que se est poniendo en
boga es el de las cosedoras manuales de
grapas, para acelerar el proceso de sutura
de las heridas, que siempre es el ms largo
(fig. 7.15). No obstante, este sistema no podr sustituir nunca al trabajo cuidadoso y
delicado que algunas heridas merecen, ni
oodr usarse este tipo de suturas en las
mucosas. Las grapas empleadas son de
alambre, sin los inconvenientes de los antiguos agrafes. Se sirven en grapadoras esterilizadas y con las grapas montadas en nmero de 35 a 40 unidades. Son de un solo
uso, por lo que una vez terminada la carga
de grapas, la mquina debe tirarse, circunstancia que encarece en gran medida
este sistema de sutura. Existen tambin

mquinas grapadoras para hacer microsuturas (Coimffman, 1986).

Otra tcnica de unin de los bordes de la
herida sin practicar suturas externas es el
uso de pegantes de piel (cianocrilato cido
de butilo) todava no muy extendidos aunque ya se estn usando en varios pases, especialmente en EE. UU. en algunos tipos
de intervenciones. Estos productos favorecen grandemente la cicatrizacin porque
no traumatizan nada los bordes. Lo que s
es necesario es acompaar este procedimiento con suturas profundas que dejen
los bordes de la herida abocados y sin ninguna tensin.
Quiz estemos a punto de ver hecho realidad el sueo de curar las heridas sin dejar cicatrices, uniendo la piel mediante estos u otros tipos venideros de adhesivos de
los tejidos vivos.

Instrumental
El instrumental que nos concierne para
este tipo de intervencin es sencillo y poco
numeroso, reducindose a un porta-agujas
recto, unas pinzas de diseccin con dientes
y sin dientes (tipo Adson), dos erinas o separadores cutneos, unas tijeras rectas de
punta roma para cortar hilos y unas tijeras
rectas de punta afilada para recortar los
bordes de la herida y quitar los puntos
cuando haya pasado el tiempo prudencial
necesario.
No vamos a ocuparnos de las agujas

Figura 7.15. Cosedora manual de grapas

para acelerar el proceso de suturas. Usa
grapas de alambre sin los inconvenientesde
los antiguos agrafes. Se sirven estriles con
una carga de 35 a 40 grapas no recargaS uso.
bles, tirtindolas ~ ~ S D Ude~su

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

puesto que todo el material de sutura para

ciruga oral y maxilofacial se sirve e n agujas montadas atraumticas de diferentes tamaos, como ya hemos citado.
Al hacer los nudos debemos usar preferentemente el mtodo de sutura instrumental ya que, a diferencia de lo que sucede en ciruga general. solemos emplear
agujas e hilos de dimetro muy fino que dificultan en gran medida el anudado a
mano. por lo que el porta-agujas no debe
ser excesivamente grande de forma que
podamos usarlo con mayor facilidad y precisin.
Tcnica de sutura

El objeto final de toda sutura es conseguir una coaptacin absolutamente precisa

y atraumtica de los bordes de la herida.
Como veremos ms adelante, hay varios
tipos de puntos de sutura, pero todos pretenden que sta quede inicialmente con los
bordes evertidos, no dejando espacios
muertos por debajo de la piel.
El lugar adecuado para poner un punto
es un hbito que se adquiere, pero en general cabe afirmar que el ms apropiado para
clavar la aguja es a 2 3 mm del borde de
la herida.
El cirujano debe estar en una posicin
confortable y relajada. Los codos apoyados
contra el cuerpo y sostenidos de tal manera
que el movimiento quede limitado solamente a nivel de la mueca y los dedos. La
estabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos.
La aguja, al ser curva, se mueve con mayor facilidad en crculos. La mueca debe
adaptarse libremente a esta caracterstica,
de tal manera que la insercin y la traccin
de la aguja sobre la piel
sigan la direccin
'
de la curva de sta.
La aguja enhebrada con el hilo escogido
se coge con las caras palmares de los dedos
indice y pulgar de la mano izquierda. El
porta-agujas se toma con la mano derecha,
cmodamente aplicado en el hueco de la

209

Figura 7.16. Forma de coger el porta-agujas y la aguja

con el hilo ya enhebrado para la realizacion de unq sutura
O de un punto suelto.

mano y dirigido por el pulgar, por un lado,

y el corazn y anular, por el otro (fig. 7.16).
El dedo indice se apoya contra el instrumento sirviendo de director del portaagujas.
Cogidas de esta forma la aguja y el portaagujas, perforamos con la primera la piel
de un lado, ayudndonos con una pinza de
diseccin con dientes e n la mano izquierda
(fig. 7.17). La aguja se ve entre los labios de
la herida: ahora perforamos el otro borde
hasta que aparezca la punta de la aguja por
la superficie de la piel. En este momento,
retiramos el porta-agujas de la aguja y la
volvemos a coger del otro lado de la herida
ayudndola a pasar tirando de ella de forma que describa el ltimo trazo de su recorrido.
El paso de la aguja por los bordes de la
herida no siempre se hace en un solo tiempo, sobre todo en la cavidad oral y en zonas
con dificultades inherentes al sitio donde
se ha efectuado la intervencin, debiendo
realizarse en estos casos la maniobra en
dos tiempos, atravesando primero un lado,
tomando la aguja nuevamente con el porta-agujas y volvindola a pasar por el otro
lado de la herida.
Hasta aqu hemos hablado de la tcnica
bsica de cmo tomar un porta-agujas y de
cmo pasar la aguja por los bordes de la herida para realizar la sutura. Existen dos for-

210

ClRUGlA ORAL

Figura 7.17. Paso de la

aguja por uno de los bordes
de la herida ayudado por el
porta-agujas tanto para
clavarla como para terminar
de retirarla, en uno o dos
tiempos

mas de sutura, la discontinua y la conti- mos. Vemos cmo el hilo del lado derecho
nua, y existen adems una serie de puntos de color ms negro, lo hemos pasado, en el
que veremos a continuacin y cuyo conoci- primer tiempo, hacia el lado contrario para
miento es fundamental para realizar una lo cual hemos cruzado las manos tal como
se ha indicado. En el segundo tiempo, no
buena sutura.
La sutura habitual es la discontinua con hace falta cruzar las manos puesto que, al
puntos simples lazo, o tcnica del nudo, correr los hilos, el porta-agujas se ir hacia
llamado de cirujano, con un porta-agujas. el lado derecho. Esto que parece algo triCuando el hilo ya ha atravesado los dos vial, es fundamental para que el nudo, una
bordes de la herida (fig. 7.181, se toma con vez terminado, no se deshaga, ya que de lo
la mano izquierda el extremo del hilo don- contrario. es decir, si anudamos como hede se halla la aguja enhebrada y se hace mos dicho pero sin cruzar las manos lo que
correr el hilo de tal manera que en el otro estamos haciendo es u n nudo corredizo, o
extremo no quede un largo superior a unos lo que es lo mismo, un nudo que puede
4 5 cm. Se coloca la parte dista1 del porta- aflojarse con gran facilidad.
Una vez concluido el nudo. cortamos los
agujas, sostenido por la mano derecha, sobre la parte del hilo sostenida por la mano hilos aproximadamente a 1 cm del nudo,
para facilitar despus su retirada.
izquierda.
Con un movimiento de rotacin combiSi es importante conocer la tcnica del
nado con porta-agujas y mano izquierda en anudado, no lo es menos conocer la tcnica
el sentido de las agujas del reloj, aparece de pasar la aguja por los tejidos. Ya hemos
un primer bucle alrededor del instrumento dicho que la sutura habitual es la discontiy luego u n segundo, e inmediatamente nua con puntos simples. Para que una cicabuscamos, en el otro lado de la herida, el triz quede evertida. que es lo ideal, la aguja
extremo ms corto del hilo. Tiramos luego debe tomar ms cantidad y volumen de tede los dos extremos sobre uno de los bor- jido e n profundidad que e n superficie
des de la herida. Atamos cruzando las ma- (fig. 7.19). Obsrvese la direccin con la
nos, la izquierda por encima de la derecha, que penetra la aguja: oblicua hacia afuera
de esta manera dejamos un nudo doble que de la incisin, con el objeto de tomar maes ms dificil que se afloje.
yor cantidad de tejido en profundidad que
En el segundo tiempo, soltamos el extre- e n superficie. La cantidad de piel tomada a
mo ms corto tomado con el porta-agujas y cada lado de la herida debe ser igual tanto
quedamos e n la misma posicin pero ya en superficie como en profundidad para
con un doble nudo hecho. Volvemos a ha- que no quede un solapamiento de los borcer un bucle alrededor del instrumento des. A los pocos das, gracias a la elasticicon un movimiento de rotacin combina- dad de la piel y a su poder de contraccin,
do, como en el primer tiempo, pero ahora la cicatriz se aplanar.
en el sentido inverso al de las agujas del rePor el contrario, si el punto de sutura
loj. Asimos el extremo ms corto y anuda- toma ms tejido en superficie que en pro-

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

21 1

Figura 7.18. Manera de hacer correctamente un nudo. El hilo del lado derecho debe pasar al lado izquierdo en el
primer nudo (A). En el segundo nudo (B) debemos cnizarlos nuevamente hacia los lados opuestos. respectivos.
derecho e izquierdo. Por el contrario en (C), si mantenemos tenso uno de los lados o brazos del primer nudo, los
dems nudos que se hagan sobre l. por muchos que sean. quedardn corredizos y se soltaran. Obs~eSeque un
brazo del nudo, el negro, deslizara fcilmente a pesar del gran numero de nudos hechos sobre l. Es un nudo incorrecto.

212

ClRUGlA ORAL

Figura 7.19.

fundidad, la cicatriz se invaginar, lo cual

es desfavorable. Con la retraccin natural
de la cicatriz, esta invaginacin o depresin de la piel se acentuar. Las cicatrices
deprimidas o invaginadas, al igual que las
o aueloideasl. son
elevadas Ihiuertrficas
.
ms visibles y por tanto ms inestticas.
Por otra parte, una cicatriz plana, aunque
sea hipocrmica, puede ocultarse o camuflarse ms fcilmente con cosmticos.
Adems de1 punto simple que acabamos
de ver, existen otros puntos ms especiales
que debemos conocer porque en ciertas
ocasiones es necesaria su utilizacin.
As, cuando, por ejemplo, la herida de la

Figura 7.20. Punto de colchonem horizontal muy aconsejable cuando la herida asienta sobre una cavidad. Proporciona una buena superficie de contacto. No son muy
aconsejables sobre piel porque dejan mayor cicatriz d e
bido a la anchura de la sutura en su porcin cutnea.

incisin asienta sobre una cavidad, como

sucede tras una extraccin o e n una quistectomia, se puede utilizar el punto Ilamado de colchonero horizontal o punto en U
(fig. 7.20). Este tipo de sutura evita que los
bordes de la herida de la mucosa aboquen
al interior de la cavidad, como podra suceder con la utilizacin de los puntos simples. Al mismo tiempo, al aumentar la superficie de contacto entre las dos mrgenes
de la herida. se favorece ms la cicatrizacin.
Sin embargo, cuando estos puntos se
usan sobre piel, y para evitar que queden
seales e n ella por la fuerte traccin que
hace el hilo visible paralelo a la herida, se
emplea el llamado punto e n U horizontal
semienterrado (fig. 7.21). De esta manera,
slo queda como zona de tensin sobre la
piel u n lado de la herida, que es donde el
hilo queda anudado y el efecto de contencin de fuerzas es exactamente igual. Seria

Figura 7.21. Punto de colchonero en U semienterrado.

Son utilizados en la piel para no dejar seal sobre ella al
quedar visible solamente el punto en un lado de la herida
a diferencia del clsico en el que el hilo aparece en ambos lados. El esquema representa el trazado de los puntos sin haber sido apretados para que se vea como van
cogidos en el interior, a los bordes de la herida.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

213

Rgura 7.22. Punto de colchonero o punto de Blair-Donati, utilizando cuando existe cierta tensin en las heridas,
aproximando tanto el tejido superficial como el profundo. A lo largo de la herida se colocan varios puntos de estos
para quitar tensin y se completa la sutura con puntos simples.

una variante de la sutura de tres puntos,

que veremos ms adelante, pero de slo
dos puntos.
El punto de colchonero o de Corachan, o
punto de Blair-Donati, es un punto en U
vertical que, con relacin a los bordes de la
herida, se da ((lejos-lejos-cerca-cerca. Es
decir, comenzamos en un lado de la herida
(fig. 7.22), a unos 5 mm del borde, y sacamos la aguja por el otro borde, tambin a
5 mm. Volvemos a introducir la aguja por
e l borde de la herida por el que empezamos pero ahora a tan slo 2 mm de l y lo
volvemos a sacar por el otro borde tambin
a 2 mm. Se anuda quedando los bordes
muy bien afrontados y en ligera eversin.
Es un punto que se utiliza cuando existe
cierta tensin en los bordes de la herida.
Aguanta mucho ms que los simples, pero
al tener mayor tensin y mayor superficie

Rgura 7.23. Punto de Ebahi. Es una variante del ante

rior y tiene las mismas indicaciones que el.

de hilo sobre la piel, deja ms cicatriz que

aqullos.
El punto de Ebani es una modificacin
del anterior ya que, siguiendo el mismo sistema, la relacin de la colocacin del punto
con respecto a los bordes de la herida es de
((lejos-cerca-lejos*(fig. 7.23). Tiene las mismas indicaciones que el anterior. Son puntos para quitar tensin en las heridas.
Cuando el cierre de la herida cutnea
entraa una cierta tensin mayor de lo habitual, se usa la sutura con botones
(fig. 7.24). Se dan unos puntos en U horizontales paralelos a la herida y, para evitar
la cortadura de la piel despus del cierre.
se hace pasar el hilo de cada lado de la herida por los orificios de un botn, como
muestra la figura. Tiene muchos inconve-

Figura 7.24. Esquema de c6mo se realiza una sutura

con botones. empleada cuando en la herida existe tensin en los bordes. La colocacin de los botones en el
hilo de sutura impide que la piel pueda desgarrarse por
tensin.

ORAL

Figura 7.25. Punto capitonb para mantener un colgajo

adaptado a manera de paquete compresivo.

nientes, ya que si estn a una tensin excesiva, efectivamente la piel no se desgarrar, pero el botn producir una lesin sobre ella que en ningn caso es deseable. Es
un procedimiento que est en desuso, pero
quiz en alguna ocasin pueda y deba
usarse. por lo que creemos que debe conocerse.
En algunas ocasiones, en ciruga bucal
usamos el punto capiton)), que no tiene
otra misin que la de mantener un colgajo
pegado al plano profundo, evitando que,
debido a hemorragias o secreciones, se despegue de la situacin en que lo colocamos
(fig. 7.25). Consiste en atravesar u n trozo
de gasa con un hilo, para que al anudar
ste sobre la superficie que deseamos, se
forme una especie de paquete compresivo
sobre el colgajo, inmovilizndolo y mantenindolo pegado a los planos profundos.

Figura 7.28. Punto de pliegue usado para rehacer un

surco natural. Consiste en la realizacin de un punto en
U horizontal. pero al contrario del punto normal, es decir.
atravesamos primero un lado de la herida y luego a manera de puente lo hacemos en el otro lado de la herida,
con el fin de que al apretar el nudo la herida se quede
invaginada y poder rehacer el pliegue natural.

Puntos de pliegue. Se emplea este tipo de

sutura cuando queremos hacer un pliegue
natural, por ejemplo, un surco naso-geniano. Sobre uno de los bordes de la herida. a
2 3 mm de l (fig. 7.261, pasamos un hilo
cutneo-cutneo de delante a atrs, en una
extensin aproximada de 1 cm. Pasamos
un puente al otro borde de la herida, sobre
la piel, y volvemos a introducir el hilo en
ella tambin a 1 3 mm. frente al primero
de los puntos y ahora de atrs hacia delante, luego anudamos este p i n t o e n U horizontal, realizando el pliegtie deseado.
Punto en espoln o sutura de tres puntos.
Cuando tenemos que adaptar un colgajo
triangular, resulta a veces difcii colocar el
extremo del colgajo en la posicin adecuada. y si suturamos por separado cada vertiente por puntos simples, nos exponemos
a que la punta del colgajo se nos necrose
(fig. 7.27), o que se produzca una elevacin
de la punta del colgajo. En estas situaciones, la sutura de los tres puntos impide la
necrosis d e la punta del colgajo, al tiempo
que mantiene su extremo e n la posicin
adecuada. Para ello hacemos pasar el hilo
lo ms atrs posible e n el lado de recepcin
del colgajo y horizontalmente e n el espesor
del colgajo para volverlo a sacar sobre el
lado receptor a la misma altura que comenzamos a dar este punto. De esta manera conseguimos una buena adaptacin del
colgajo y seguridad en su compromiso vascular. liberando los bordes de tensiones.

Figura 7.27. Punto en espoln o sutura de tres puntos

para resolver la adaptaci6n de un colgajo triangular.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

Este principio de sutura de tres puntos

puede ser aplicado a cualquier caso e n el
que los colgajos sean aproximados a un tercer lado de una herida convirtiendo la VN
en una Y o en una T.
Cuando se cierran incisiones largas, pueden utilizarse las suturas continuas, en lugar de las discontinuas, que hemos visto
hasta ahora. Las ms utilizadas son las de
puntos entrelazados o cruzados y la continua simple. Naturalmente estas suturas no
pueden ser usadas de u n modo preciso
como las discontinuas, pero cuando no es
necesaria una cicatriz perfecta ahorra mucho tiempo operatorio. Se ha dicho en varias ocasiones que la sutura continua tiende a estrangular el borde de la herida, pero
esto es debido a que est excesivamente

figura 7.28.

Esquema que representa sutura continua.

215

apretada y no a un defecto del mtodo en

si.
La sistemtica para realizar una sutura
continua cruzada es la siguiente (fig. 7.28).
El primer punto que se da en un extremo
de la herida es semejante al punto simple
que hemos visto en la sutura discontinua,
pero aqu solamente se corta el extremo libre del hilo. El otro extremo de la sutura,
el que lleva la aguja enhebrada, contina
la intervencin.
Tras atravesar la aguja ambos bordes de
la herida, se forma un lazo con los dedos de
la mano izquierda al mismo tiempo que se
tracciona sobre l con el fin de que la sutura ya hecha no se afloje. Se pasa el portaagujas a travs de este lazo para coger la
aguja y sacarla. Se tensa la sutura con la

216

ClRUGlA ORAL

mano izquierda apretando bien los cruzamientos para que todos los nudos estn a
un mismo lado de la incisin.
Para terminar la sutura, despus de haber pasado el ltimo punto sin cruzar, se
tira con suavidad del hilo, de manera que
forme un asa de lados iguales. En el otro
extremo de la sutura, donde est la aguja,
se hace un doble bucle alrededor del portaagujas, como hacamos con el punto simple
de la sutura discontinua, y terminamos la
sutura con un segundo nudo realizado sobre el anterior.
En la sutura continua simple, el punto
inicial se da cpmo en la anterior, pero sin
entrecruzar los hilos, de tal manera que los
puntos se van dando como si fueran simples, con una separacin de aproximadamente 1 cm, pero sin anudarlos (fig. 7.29).
El hilo va recorriendo todo el largo de la
herida e n espiral. Una vez que se ha completado la sutura, se remata el anudado
como indicamos e n la sutura continua cruzada. La diferencia entre una y otra radica
e n el reforzamiento que se hace de la sutura en la entrecruzada, dndola una mayor
rigidez a toda ella.
Tienen los inconvenientes, sobre las suturas simples, de que cualquier fallo e n su
ejecucin o la necesidad de hacer un drenaje despus de la intervencin por alguna
complicacin quirrgica, representa la dis-

Figura 7.29. Esquema que representa sutura continua

simple.

Figura 7.30. Esquema que representa la realizaci6n de

una sutura intrad8rmica wntinua. una vez realizada.
pero sin tensar ni anudar.

rupcin de la herida y posiblemente una

segunda sutura.
La sutura intradrmica continua tiene la
ventaja de poder quedar in situ durante un
perodo de tiempo ms prolongado que la
sutura simple, sin dejar marca alguna. Se
realiza con cualquier tipo de material para
suturar, seda, catgut, nailon u otro material
sinttico. La sutura se inicia e n una de las
comisuras de la herida (fig. 7.30),dando un
punto simple aproximadamente a medio
centmetro de ella. Cortamos el extremo
terminal del hilo dejando el que lleva la
aguja. Introducimos sta en la piel y la sacamos por la epidermis lo mas cerca posible de la superficie. Alternativamente vamos cargando en uno y otro lado de la herida procurando que los puntos estn a una
profundidad y a un nivel de afrontacin
idnticos. Esto es muy importante ya que
de lo contrario, cuando tensamos el hilo
para suturar en el otro extremo de la herida, la piel se quedar fruncida, elevada o
deprimida en cualquier punto mal dado.
Terminamos la sutura sacando el hilo por
la comisura del otro extremo de la herida,
tambin aproximadamente a medio centimetro, y rematamos con u n nudo simple
como indicamos en las suturas continuas.
Para realizar este tipo de suturas, es imprescindible dar puntos e n planos profundos y quitar de la superficie toda tensin.
La sutura intradrmica se usa. y se recomienda en todos los libros de texto, pero su
valor es muy limitado, ya que generalmente se utiliza para quitar tensin a los puntos simples en las suturas discontinuas, y
actualmente el dominio de las tcnicas de

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

las plastias en Z son ms efectivas cuando

se emplean junto con una amplia diseccin.
Para concluir las suturas continuas,
mencionaremos los cementos quirrgicos
cuyo uso se va extendiendo paulatinamente. Estos cementos estn fabricados a base
de cianocrilatos que polimerizan a la temperatura ambiente, formando una especie
de capa transparente sobre la herida a manera de costra.
Para realizar este tipo de suturas es tambin imprescindible liberar a la piel de
toda tensin usando puntos en profundidad o cualquiera de los sistemas hasta ahora mencionados. La herida entonces se tensa por sus extremos y se aplica al cemento
quirrgico lquido que viene contenido en
unas ampollitas. Es importante que este cemento no penetre entre los labios de la herida. ya que su presencia impedira la cicatrizacin de los tejidos en esa zona. En general, cabe decir que este procedimiento
produce un buen afrontamiento cutneo
superficial, no dejando marca alguna.
Cuando la herida est cicatrizada, esta costra transparente se retira fcilmente.

Consideraciones generales
En ciruga maxilofacial, las partes blandas tienen un valor inestimable; hay que
ser econmico hasta la avaricia y no despilfarrar tejidos sin necesidad. La calidad de
la cicatriz es de una gran importancia, tanto desde el punto de vista esttico como
funcional.
Por tanto, la primera consideracin que
debemos tener siempre presente es la de
no hacer sacrificios cutneos intiles, ni
tampoco suturas de ms e n un tejido en
vas de esfacelos, porque corremos el riesgo
de una dehiscencia rpida de la herida.
La segunda gran consideracin es la de
hacer una cuidadosa hemostasia. El principal factor que origina complicaciones y resultados deficientes, cuando por otro lado
la ciruga ha sido planeada y ejecutada sa-

217

tisfactoriamente, es el hematoma. Acta de

una manera desastrosa para la cicatrizacin y de diferentes formas: aumentando la
tensin general de la herida y actuando
como u n cuerpo extrao que tendr que
ser evacuado, u organizado, y origina con
frecuencia una excesiva fibrosis cicatricial.
Por otra parte, e l hematoma constituye
un excelente medio de cultivo para los organismos que en su ausencia seran solamente comensales, y que de esta manera se
convierten rpidamente en una coleccin
de pus. En el caso de que hubiramos realizado alguna trasposicin de colgajos, el hematoma evita la rpida formacin de conexiones vasculares entre las superficies
cruentas. Lo mismo cabe afirmar de los injertos, constituyendo un importante factor
en relacin con su fracaso.
Es generalmente cierto que en una herida con vascularizacin adecuada y sin
fuente de contaminacin obvia, la aparicin de infeccin se debe casi siempre a la
presencia de un hematoma. Es notable la
cantidad de contaminacin que una herida
puede tolerar sin sepsis clnica. siempre y
cuando no haya hematoma.
Debido a todas estas circunstancias, es
mucho mejor prevenir que curar. Las siguientes medidas preventivas ayudarn a
combatir su aparicin; meticulosa hemostasia de la herida; supresin de todos los
espacios muertos haciendo una sutura minuciosa desde la profundidad a la superficie y no acercando sino los planos anatmicos que se corresponden, muscular, aponeurtico, subcutneo, etc.; uso de drenajes con o sin aspiracin cuando su colocacin es considerada como inevitable.
No debemos traumatizar excesivamente
los tejidos, para ello debemos usar ganchos
o pinzas de diseccin poco agresivas.
Debemos cuidar, e n particular, el arreglo
de las comisuras a nivel de los orificios naturales.
Cuando consideramos la necesidad de
extirpar tejido celular subcutneo, volviendo a cerrar la herida sin ms corremos

218

ClRUGlA ORAL

el riesgo de dejar una cicatriz deprimida.

Este inconveniente puede evitarse realizando un despegamiento de los bordes de
la herida (fig. 7.31) y abordando en profundidad uno de los lados de la herida, el tejido celular subyacente, con un punto de
catgut. Sacamos el catgut en Ia parte media
y abordamos el otro lado de la misma manera. As, despus de apretar este punto, el
tejido subcutneo se quedar abombado y
har desaparecer la depresin inicial.
Si la extirpacin subcutnea es ms importante, o si debemos afrontar dos zonas
cutneas de espesor desigual, debemos evitar toda depresin inconveniente utilizando cualquier procedimiento de colgajos de
deslizamiento del tejido celular subcutneo de los empleados habitualmente en las
tcnicas de ciruga plstica (procedimiento
de Gillies o de Kazanjian y Convers) para
corregirlos.
Cuando el dado cutneo va acompadado
de una importante prdida de sustancia y
no es posible cerrar por completo la herida
en el curso del tratamiento primario, resul-

ta conveniente dirigir la cicatrizacin suturando los colgajos que se corresponden y

dejando los tejidos ms o menos abocados,
para hacer una reconstruccin de los mismos e n un segundo tiempo, mediante injertos o colgajos.
Existen dos inconvenientes que suelen
presentarse a menudo en el cierre de las
heridas: las llamadas ((orejasde perro y las
heridas oblicuas, que debemos saber resolver satisfactoriamente.
Cuando se extirpa una lesin oval o circular y su defecto se cierra mediante suturas directas, la cicatriz resultante ser
siempre considerablemente mayor que la
lesin original. Cuando esta elipse debida a
la excisin es suturada, invariablemente
quedar en cada extremo de la herida una
sobreelevacin de la piel que se ha dado en
llamar ((oreja de perro por la similitud con
la del animal. Para eliminarla, debe suturarse la herida hasta donde se acenta la
elevacin (fig. 7.32). Una erina colocada en
la extremidad, tensa dicha elevacin. la
cual es entonces excindida solamente por

Figura 7.31. Manera de evitar la fonacin de una cicatriz deprimida mediante la liberacjn de los bordes de la
herida y la aplicacin de un doble punto de catgut en profundidad.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

219

Figura 7.32. Manera de resecar una orela de perro o mameln terminal de piel. Una vez tensado el mameln
procedemos a la incisin de una vertiente. Se tracciona del colgajo as formado hacia la parte de la herida y cortamos
la parte de piel sobrante adaptndola correctamente a la herida
uno de sus lados. El colgajo as obtenido, es dadosa que hagamos la sutura, siempre nos
desplazado sobre la herida de manera que quedar una cicatriz deprimida por retracla cantidad de piel sobrante pueda ser defi- cin de la propia herida (fig. 7.33). Debenida y cortada, para terminar a continua- mos evitar este inconveniente, haciendo
dos incisiones perpendiculares a ambos lacin la sutura normalmente.
Cuando nos encontremos ante una heri- dos de la herida y suprimiendo todo el tejida oblicua o en bisel y suturemos sobre ella do entre ellas.
Por ltimo, unos consejos sobre el modo
sin hacer ningn preparativo, por muy cui-

Figura 7.33. 1. Correccin inconecta de una herlda en bisel. II. C o m ' n de la herlda oblicua en una perpendicular
para solucionar correctamente este tipo de heridas.

220

ClRUGlA ORAL

de realizar una sutura en una herida normal (fig. 7.34). Siempre debemos seguir un
orden, comenzando justamente e n el punto medio de la longitud de la herida. Cada
espacio restante se va dividiendo en dos
por medio de puntos de sutura simples. De
esta manera. no nos sobrar piel e n uno u
otro lado de la herida y todos los puntos estarn equidistantes.
Cuidados post-operatorios

El-objeto de un buen tratamiento postoperatorio es el de prevenir el hematoma.

proporcionar inmovilidad para la buena cicatrizacin de la herida y, por ltimo, impedir las marcas de sutura. En la prctica,
esto se consigue mediante el vendaje, el
cuidado durante la retirada de los puntos y
un posterior soporte de la herida.
En el pasado, el vendaje compresivo,
acompaado o no de drenaje, era el mtodo ms usado. Dicho vendaje, aparte de
prevenir el hematoma, ofrece la inmovilizacin y la fijacin de la herida, creando
las mejores condiciones para una rpida
curacin y evitando tambin, e n parte, el
edema. Actualmente, el drenaje con aspiracin tiende a reemplazar los vendajes
compresivos ya que impide mejor la formacin del hematoma. Adems, puede usarse
con la herida expuesta, lo que a su vez
puede ser considerado una ventaja e n de-

terminadas circunstancias. Pero es posible

utilizar ambos a la vez, quitanto la aspiracin cuando el drenaje liquido cede, y el
vendaje compresivo cuando la sutura est
dispuesta para su retirada.
Los vendajes compresivos alrededor de
la boca son ms un inconveniente que una
ventaja, debido a la facilidad con que se
contaminan con saliva y comida, llegndose a la conclusin de que e n estos casos es
ms satisfactorio dejarla herida expuesta.
En general, diremos que la herida debe
mantenerse seca y libre de cogulos, hasta
que la fina capa de fibrina que la cubre sea
firme y est seca.
Debe colocarse sobre la piel un tul graso
de malla ancha que permita el paso de la
exudacin, y despus la retirada del vendaje sin que las gasas se adhieran a la superficie cutnea. Sobre este tul se colocarn gasas o compresas, dependiendo del
tipo de herida, y todo ello se mantendr
mediante un vendaje tubular de malla tipo
Elastofix. Estos vendajes deben conservarse hasta la retirada de los puntos. No obstante, como la herida debe mantenerse
seca y limpia, se cambiarn tantas veces
como sea necesario para conservar aqulla
en las condiciones ms ptimas para su cicatrizacin.
La retirada de los puntos debe hacerse
tan pronto como sea posible, lo cual depende de muchos factores: grado de tensin,

Figura 7.34. Orden en el que se deben de aplicar los puntos de sutura en una hetida cutnea. La primera sutura se
coloca en el punto medio de la longitud de la herida. Cada espacio restante se va dividiendo en dos mediante puntos
de sutura simple hasta terminar de cerrar toda la herida. Los nudos de la sutura deben quedar en el lado de la herida
de mejor irrigacin o donde menos se note la cicatriz.

PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO

localizacin, lnea de la herida, etc.; por
ello, no es posible establecer unos lmites
fijos para su ejecucin. Normalmente existe una pauta de retirada de puntos en determinados dias y en distintas localizaciones, pero creemos que, en general, este es
un mal sistema.
La experiencia clnica es la nica que indica al cirujano cundo una sutura debe
ser retirada sin problemas. Pero en trminos generales cabe afirmar que, salvo algunas complicaciones, los puntos pueden ser
retirados entre los 5 p los 7 dias.
La tcnica de retirada de los puntos debe
ser correcta ya que de lo contrario nos
arriesgamos a dificultar su cicatrizacin.
La seccin de la sutura se debe hacer por
debajo del nudo de forma que slo una pequea cantidad del hilo que ha estado expuesto recorra el interior de los tejidos
(fig. 7.35). La traccin para extraer la sutura se hace hacia la cicatriz, en la direccin
que indica el esquema. Si se efecta alejndonos de la cicatriz, nos exponemos a que
sta se abra por la traccin ejercida sobre
uno de los bordes. No debemos olvidarnos
de aplicar un antisptico suave sobre la
parte expuesta de la herida. que debemos
suponer contaminada, antes de proceder a
retirar los puntos. Olvidar este detalle puede
facilitar la siembra bacteriana profunda en el
trayecto de la sutura al ser sta retirada.
Una vez retirados los puntos, dejamos la

221

herida sin fuerza de contencin, de manera

que un brusco movimiento de tensin puede causar su dehiscencia. Debido a ello, y
dependiendo del lugar y de la precocidad
con que se retiren los puntos, podemos proteger la herida con unos puntos de esparadrapo quirurgico tipo Steri-Strip, que mantendremos durante unos das. Pasado este
tiempo de proteccin, el soporte de la herida es de poco o de ningn valor.

La cicatrizacin es el resultado de la regeneracin de los tejidos y del cierre de

una herida. Su evolucin est condicionada por una serie de factores bioquimicos a
nivel de la solucin de continuidad que representa la lesin, por unos cambios en las
estructuras tisulares y por una serie de
procesos a nivel tisular, que determinarn
la formacin de la cicatriz.

En toda regeneracin de tejidos van a

existir dos fases diferenciadas con el fin de
restaurar las estructuras daadas. Una primera fase de regresin (fase R) seguida de
una segunda fase progresiva de diferenciacin y crecimiento (fase P) (Bondia).

Manera de retirar un punto de sutura. La seccin del hilo debe de hacerse por debajo del nudo. Al
retirar el punto lo debemos hacer traccionando sobre la herida y no alejandonos de ella para evitar que la cicatriz se
abra.
Figura 7.35.