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ALARGAMIENTO CORONARIO

INTRODUCCIN
Las tendencias actuales hacia una odontologa cada dia ms conservadora
hacen que con mayor frecuencia el odontlogo restaurador precise de
determinadas tcnicas quirrgicas ms o menos complejas, con el objetivo de
dar a los dientes naturales la mayor longevidad posible. Por otro lado, vivimos
en una sociedad donde la est- tica adquiere cada vez mayor relevancia. Esto
obliga a la odontologa moderna a ser cada dia ms exigente en la
presentacin de sus trabajos al paciente y a que con mayor frecuencia se
realicen cirugias del frente anterior, nica y exclusivamente con fines est- ticos
(Kohlavi 1983, Kai 1982). La llamada tcnica de alargamiento de corona es un
procedimiento quirrgico, incluido dentro de la ciruga periodontal a colgajo,
consistente en eliminar enca y hueso para crear una corona clnica ms larga y
desplazar en sentido apical el margen gingival. El objetivo de esta ciruga es
solucionar el problema de las llamadas coronas clnicas cortas (CCC), sin
alterar el espacio biolgico de insercin. El diagnstico o evaluacin de una
corona clnica corta no ha de ser nicamente visual sino que debemos
apoyarnos en un examen clnico minucioso, radiografas y modelos de estudio
adecuadamente montados (Davarpanah 1998).
En cuanto a la etiologa de estas coronas clnicas cortas, podemos citar
(Rosenberg 1980, Pruthi 1984, Kohlavi 1983,Becker 1981,Meyer 1984,Rivault
1984, Caire 1987): Caries, erosin, malformacin dentaria, reabsorcin
radicular externa, hiperplasia gingival, ... Traumatismos: fracturas, atriccin, ...
Iatrogenia: reduccin dentaria excesiva en el tallado, perforaciones en
endodoncia, ... Erupcin anmala: erupcin pasiva insuficiente, inclinacin
dentaria mesial, ...
El alargamiento coronario o elongacin coronaria es el procedimiento quirrgico
por el que se aumenta la corona clnica de un diente o varios dientes.
Restaurar dientes sin suficiente estructura dental supra gingival es una causa
de fracaso de restauraciones, de invasin del ancho biolgico, de escasa
retencin de coronas y, en definitiva, de Iatrogenia. El alargamiento coronario
es una herramienta muy til a la hora de abordar un tratamiento restaurador
complejo. Tambin nos permite corregir casos de sonrisa gingival, asimetra
gingival y sndrome del diente corto; dando una nueva proporcin a los dientes.
En esttica dental, el periodoncista cada vez es ms determinante a la hora de
dar forma a una sonrisa, bien con ciruga resectiva, como en el alargamiento
coronario esttico para dientes cortos, o bien con ciruga regenerativa, como es
el caso de la ciruga de recubrimiento radicular para dientes anormalmente
largos, debido a la exposicin radicular (Garber y Salama 1996; Demirel y
Gurel 2003).

ESTRUCTURA DE LA MONOGRAFIA
ALARGAMIENTO DE CORONA
INTRODUCCIN

DEFINICIN

OBJETIVOS (ALARGAMIENTO DE CORONA)


Los fines pretendidos con el alargamiento de corona pueden ser considerados
en tres categoras:
Funcionales. Incluyen la correccin de mrgenes gingivales con
caractersticas gingivales que impidan un adecuado control personal de placa.
Protsicos. Consideran: a) acceso a caries, abrasiones y/o resorciones; b)
obtencin de retencin mecnica para la restauracin dental; c) asilamiento del
campo operatorio y, d) otros.
Estticos. Aportan: a) dimensiones coronarias adecuadas, b) correccin de
discrepancia de mrgenes, y c) compensan la sonrisa gingival.
BASES BIOLOGICAS (consideraciones)
El termino espacio biolgico se refiere a la insercin combinada del epitelio de
unin y tejido conectivo gingival desde la base del surco crevicular hasta la
cresta del hueso alveolar. Histolgica y morfolgicamente no se considera el
surco gingival dentro de esta definicin 1.
La descripcin de la unidad funcional diente periodonto establece la relacin
entre los tejidos del diente, los tejidos de la enca y el hueso alveolar
propiamente dicho, lo cual permite la comprensin de los tres conceptos
histolgicos funcionales sobre los que descansa la biologa periodontal: La
unin epitelial, la insercin conectiva periodontal y el ligamento periodontal.
La unin epitelial y la insercin conectiva han sido descritos como la unin
dentogingival fisiolgica4 o espesor biolgico.5,6 Histolgicamente, el concepto
de unin epitelial se refiere a la manera en la que el epitelio de unin se
relaciona con los tejidos del diente (esmalte, principalmente, y/o dentina y/o
cemento) a travs de una lmina basal adherida ntimamente a la superficie
dentaria y las estructuras de la membrana celular epitelial llamadas
hemidesmosomas, establecindose de esta manera un sello biolgico
permeable selectivo alrededor del diente que mantiene la integridad del
organismo.7

La insercin conectiva periodontal se refiere al mecanismo biolgico de


insercin de las fibras colgenas entre el cemento radicular y dos componentes
perfectamente definidos que son: 1) Enca (complejo de fibras supracrestales)
y, 2) Hueso alveolar propiamente dicho (complejo de fibras colgenas
insertadas al cemento y al hueso alveolar que, en conjunto, forman la
estructura anatmica funcional llamada ligamento periodontal).8 La funcin
principal de la unin epitelial es la conservacin de la integridad del organismo
al sellar por medio del epitelio de unin los tejidos gingivales marginales
alrededor de la estructura dentaria. La funcin de la insercin conectiva
periodontal es fijar el diente a travs del cemento radicular con el hueso
alveolar propiamente dicho cumplindose las funciones de masticacin, habla y
deglucin. Estos dos conceptos biolgicos soportan la Periodontologa actual.

CARACTERISTICAS CLINICAS EN PACIENTES:


Biotipo periodontal
Un aspecto de suma importancia a considerar en el procedimiento de
alargamiento de corona es el biotipo periodontal. La observacin clnica
confirma la gran variacin existente entre los individuos respecto a la
morfologa de los tejidos periodontales. En los extremos encontramos la enca
marginal gruesa y poco festoneada y la enca delgada con un festn muy
pronunciado (Figura 2). Estas dos diferentes caractersticas biolgicas y
clnicas del periodonto han sido llamadas biotipos,9-11 relacionndose
tambin con las caractersticas anatmicas de los dientes.11 En dientes cuyas
coronas tienen una dimensin cervicoincisal marcadamente mayor que la
dimensin interproximal (dientes de forma triangular y altos) y sus puntos de
contactos son pequeos y ms hacia incisal, parecen estar asociados con un
biotipo periodontal delgado, con mrgenes gingivales de festn muy
pronunciado y tejidos blandos y seos muy finos; mientras que dientes con
dimensiones cervicoincisales relativamente cortas, contactos amplios y festn
gingival poco pronunciado (dientes de apariencia cuadrada y cortos) se asocian
al biotipo periodontal grueso con caractersticas de festn gingival
relativamente plano y tejidos gingivales y seos de apariencia gruesa.
Ha sido sugerido tambin que la severidad de diferentes tipos de sntomas
asociados con lesiones periodontales inducidas por placa bacteriana varan en
denticiones con diferentes biotipos periodontales.10,12 Podra inferirse
entonces que, en un biotipo periodontal delgado, la inflamacin gingival podra
resultar en recesin. De manera contraria, en un biotipo periodontal grueso

podran presentarse bolsas periodontales y defectos intraseos como


respuesta a la lesin inflamatoria.11 En acuerdo con estos hallazgos clnicos
est el clsico trabajo de Waerhaug13 y el concepto de lmite finito de accin
de la placa bacteriana y la respuesta inflamatoria de los tejidos periodontales.
En la prctica clnica restauradora y protsica, el biotipo periodontal debe ser
considerado en la toma de decisiones y eleccin de tratamiento bajo los
mismos criterios anteriormente descritos.
-

INDICACIONES
Tomando en consideracin los objetivos anteriores, el procedimiento de
alargamiento de corona est indicado de la misma manera en:
Funcionales. En situaciones donde la arquitectura gingival y sea, ya
sea por condiciones naturales (i.e. erupcin pasiva retardada), y/o
cualquier otra anomala que impida el mantenimiento adecuado del
control personal de placa, el alargamiento de corona estar indicado
para proveer y mantener la forma fisiolgica de los tejidos marginales de
la enca y periodonto.
Protsicas. En situaciones de caries subgingival, fracturas coronarias y/o
radiculares, abrasiones, abfracciones, retencin mecnica, adecuada
relacin corona raz, amputacin radicular, hemiseccin radicular,
tunelizacin, reabsorcin dentinaria y otros, la indicacin de
alargamiento coronario estar indicada para proveer las condiciones
adecuadas en la restauracin dentaria.
Estticas. Con las demandas actuales de la Odontologa restauradora y
la informacin a la que los pacientes tienen acceso, la demanda del
alargamiento de corona como indicacin esttica ha aumentado en la
prctica periodontal. Entonces, en condiciones como sonrisa gingival,
discrepancia de mrgenes y erupcin pasiva retardada y/o alterada
periodontal y otras pueden ser resueltas con estos procedimientos
CONTRAINDICACIONES
La inflamacin gingival e infeccin periodontal deben ser controladas
previamente a la indicacin del procedimiento de alargamiento de
corona. Sin embargo, a juicio del clnico, el tratamiento de la infeccin
periodontal puede ser realizado en el mismo acto quirrgico, excepcin
hecha del procedimiento de extrusin forzada. La proximidad radicular,
una
inadecuada
relacin
corona
raz
y
condiciones
pulpares/endodnticas podran comprometer seriamente los objetivos
del procedimiento de alargamiento de corona, imposibilitando el
procedimiento compatibles con la salud y anticipar la respuesta
individual en los dientes involucrados y as lograr resultados
predecibles en el tratamiento indicado

VENTAJAS
DESVENTAJAS

TCNICAS
Extrusin ortodncica
Esta tcnica fue descrita por primera vez en 1973 por Hethersay y ha
demostrado repetidas veces sus beneficios a la hora de recuperar la anchura
biolgica. Es una tcnica apropiada para ganar tejido dentario sano
supracrestal para una correcta restauracin.
El diente ha de ser desvitalizado. Se construye un poste o perno con algn
sistema para enganchar un elstico o alambre en la estructura de diente
remanente. Despus bien de forma fija (ferulizando un alambre a los dientes
adyacentes) o con un aparato removible se activar el elstico o el alambre
para que ejerza una fuerza de extrusin. Con respecto a cunta fuerza o con
qu velocidad debemos extruir el diente no existe consenso entre los autores,
pero es un movimiento bastante rpido (unas pocas semanas) . Se deber
evitar la erupcin de todo el aparato de insercin junto con el diente, para ello
se realizarn fibrotomas. Es necesario un perodo de retencin posterior para
evitar la recidiva del movimiento, suelen ser necesarios unos 3 meses, pero
depende de la cantidad de extrusin realizada (13). Es un procedimiento con el
que se pierde poca insercin, y la proporcin corono-radicular no se
compromete tanto como con otros procedimientos, aunque previo al
tratamiento debemos valorar esta relacin final para un buen pronstico de la
futura restauracin (Assif, 1991) (11). Tambin tiene la ventaja de que no afecta
la insercin de los dientes vecinos. Es una tcnica que requiere ms tiempo de
tratamiento hasta la restauracin definitiva, ms visitas, ms aparatologa y por
lo tanto encarece ms el tratamiento.
Extrusin quirrgica
Es una tcnica que todava no goza de gran evidencia acerca de su
predictibilidad, pero sera la forma ms rpida de conseguir tejido dentario
supracrestal y no necesita la eliminacin de tejido de soporte. Consiste en una
avulsin cuidadosa del diente sin daar las tablas seas y una vez luxado se
posiciona coronalmente dentro del alveolo en la situacin idnea fijndolo a ese
nivel con los dientes adyacentes. Es una tcnica propuesta para dientes o
restos radiculares con pronstico incierto en los que mediante un slo
procedimiento rpido, aunque arriesgado, podemos decidir segn su evolucin
sobre su pronstico. Como complicaciones se han descrito reabsorcin
radicular y/o anquilosis (12).
Alargamiento coronario quirrgico

Es una tcnica relativamente fcil de realizar, pero han de tenerse en cuenta


diversos factores anatmicos y tener siempre en mente las dimensiones para el
espacio
biolgico
antes
mencionadas.
(15,
16)
En primer lugar hemos de valorar la proporcin corono-radicular que
obtendremos al final del procedimiento. Recordemos que de las tres es con la
que peor proporcin se conseguir. Tambin valoraremos la forma de la raz
(hacia apical las races se hacen ms cnicas, no que dificultar la
restauracin). Nivel gingival y cercana de los dientes vecinos, a los que en
muchas ocasiones tambin vamos a afectar. Presencia o no de furcacin y
longitud del tronco radicular, para no exponerla con nuestro alargamiento, ya
que empeoraramos el pronstico del diente (17, 18).
Debemos desplazar con nuestro procedimiento hacia apical todo el aparato de
insercin. Lo que requerir reduccin de tejidos blandos y duros. De forma que
obtengamos 3,5-4 mm de tejido dentario sano supracrestal alrededor de todo el
contorno del diente. Conseguir esto no es fcil a nivel interproximal sobre todo
en sectores posteriores y cuando no existe mucha distancia entre los dientes.
Otro aspecto a considerar durante el procedimiento es que existe una
tendencia natural a reducir menos tejido del necesario, sobre todo cuando la
experiencia del operador es menor, esto lo demostraron Herrero y Yukna con
un grupo de estudiantes de postgrado versus profesores en la Universidad de
Pittsburg (19).
A la hora de restaurar el diente expuesto, debemos esperar un tiempo
razonable para que los tejidos periodontales se estabilicen. Algunos autores
recomiendan esperan 6 semanas, mientras que otros han observado cambios
de hasta 3 mm entre los 3 y los 6 meses despus del alargamiento (20-23).

IMPORTANCIA (recuperacin del espacio biolgico)


Recuperacion del espacio biologico
Esta tcnica devuelve al diente las dimensiones necesarias para preservar la
salud gingival alrededor del diente a restaurar.
Para la planificacin adecuada del procedimiento se debern tener en
consideracin cinco parmetros bsicos: estado periodontal, viabilidad
protsica del diente, resultado esttico del procedimiento, medida del espacio
biologico, ancho de encia queratinizada.
Esta tcnica devuelve al diente las dimensiones necesarias para preservar la
salud gingival alrededor del diente a restaurar.
Para la planificacin adecuada del procedimiento se debern tener en
consideracin cinco parmetros bsicos: estado periodontal, viabilidad
protsica del diente, resultado esttico del procedimiento, medida del espacio
biologico, ancho de encia queratinizada.
Estados periodontales
La realizacin del procedimiento quirrgico debe planificarse en un paciente
que se encuentre periodontalmente estable. La higiene debe ser adecuada, no
debe haber inflamacin gingival y los posibles sacos periodontales debern
estar controlados.
Viabilidad protsica del caso
Antes de planificar un procedimiento de recuperacin de espacio biologico se
deber evaluar el diente desde el punto de vista protsico. Es asi que se tendr
que proyectar el estado del diente luego de la ciruga. Por lo tanto se
considerara la posible relacin entre el futuro largo de la coronamy la porcin
radicular remanente luego de la remocin de tejido oseo. Se debea valorar si el
diente podr mantenerse funcionalmente dependiendo del papel que juegue
dentro de la planificacin para la rehabilitacin final del paciente.
Compromiso esttico del procedimiento
Se debe tener en cuenta que el desplazamiento del margen gingival hacia
apical producir un alargamiento de la corona del diente que ser sometido a la
ciruga. Se necesita determinar cmo afectara dicha circunstancia en el
aspecto del paciente. Se debe terminar si la zona es de alto requerimiento
esttico, as como las expectativas y el tipo de sonrisa del paciente.
Medida del espacio biolgico
Se deber evaluar tambin la dimensin del espacio biologico en si mismo. De
este modo con el sondaje que se realiza desde el margen gingival al nivel de

insercin clnica se determinara la necesidad de realizar una osteotoma o solo


la remocin de tejido gingival o gingivectomia.
Estado de la encia queratinizada
Se debe evaluar el ancho y grosor de la encia queratinizada en relacin a
factores que comprometan el margen gingival.
El primer estudio acerca del papel del tejido queratinizado alrededor de los
dientes fue reportado por Lang y Loe quienes concluyen que sitios con menos
de 2mm de encia queratinizada presentaban mayor sangrado y exudado.
Concluyeron que una banda minima de 2mm de encia queratinizada era
necesaria para mantener la salud bucal. Se demostr que en presencia de una
adecuada higiene bucal, el ancho de encia queratinizada no es crucial en el
mantenimiento de la salud gingival.
Sin embargo, ante la presencia de una restauracin protsica, las condiciones
pueden ser diferentes. Stetler y Bissada en un estudio clnico que incluy 26
pacientes divididos en dos grupos (con menos de 2mm y con mas de 2mm de
encia queratinizada). Se concluyo que el ndice gingival se encontraba elevado
en reas con restauraciones subgingivales en sitios con menos de 2mm de
encia queratinizada.
Por tanto, al planificar un procedimiento de recuperacin de espacio biologico
se deber tener en cuenta la cantidad de tejido queratinizado para poder
preservar el tejido necesario para mantener la salud gingival alrededor de las
restauraciones protsicas. Para esto se han desarrollado tcnicas quirrgicas
que permiten la recuperacin del espacio biologico y mantener la adecuada
cantidad de espacio biologico.
Clnicamente se buscan 2mm de encia queratinizada para realizar un
tratamiento que comprometa el margen gingival o afecte el periodonto. Sin
embargo, se ha reportado que la presencia de un adecuado grosor gingival
(biotipo gingival) es ms importante que la altura ocluso-apical del tejido
queratinizado
Tcnicas para la recuperacin de espacio biologico
1.- colgajo de widman modificado
Es una tcnica diseada orginalmente para el manejo de sacos periodontales
que ha sido adaptada para el manejo quirrgico del espacio biologico. Es un
procedimiento sencillo que ofrece buen acceso al tejido.
En ciruga periodontal preprotesica se indica cuando hay: perdida de espacio
biolgico, caries subgingivales, fracturas dentales, buen ancho de encia
adherida. La tcnica es similar a la realizada para el manejo de sacos

periodontales. La diferencia fundamental se basa en que cuando el colgajo de


widman modificado se lleva a cabo para el manejo de los sacos, el objetivo
primario es el manejo mecnico de la superficie radicular y la osteotoma es
opcional. Por otro lado, cuando la tcnica se aplica con fines preprotesicos la
osteotoma se convierte en el objetivo fundamental luego de levantado el
colgajo para recuperar el ancho del espacio biologico.
Interfase alveolo restauracin
La tcnica original fue descrita por Ross y Gargiulo en 1982 como interfase
alvolo restauracin (IAR). La tcnica de IAR es un procedimiento que en la
planificacin preprotesica tiene como objetivo principal corregir reas
interproximales radiculares.
El fundamento de las tcnicas IAR se encuentra en la anatoma de la regin
interproximal. Debido a la presencia de puntos y superficies de contactos
interproximales se establece una concavidad denominada Col. La zona que
corresponde al col gingival esta cubierta por un epitelio delgado no
queratinizado.
La proximidad excesiva entre las races modifica desfavorablemente la
anatoma de la papila interdental. Es asi que se forman crteres gingivales
interproximales que se mantienen inflamados y sangrantes.
El objetivo de la tcnica de IAR es incrementar el espacio interdental. De este
modo se busca favorecer la formacin adecuada de la papila y lograr la
queratinizacin de la zona interproximal para que soporte mejor la presencia de
una restauracin protsica.
La tcnica es muy sencilla. Se levanta un colgajo de espesor total exponiendo
el espacion interproximal comprometido. Con una fresa de fisura o cilndrica se
amplia el espacio interdental desgastando ligeramente las caras
interproximales de las piezas dentarias.
Finalmente se puede considerar que la tcnica de interfase alveolo
restauracin es una tcnica efectiva para lograr y mantener salud gingival
en el espacio interproximal, luego de la rehabilitacin protsica. Asimismo,
es importante la evaluacin de la distancia interproximal entre pilares
protsicos y dientes naturales durante la planificacin de la rehabilitacin de
un paciente.

ANEXOS
CASOS CLINICOS

IMGENES DESCRIPTIVAS