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Psychiat. Prax. 15 (1988) 192-201

© Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Über die „Sexualatrophie" psychiatrischer Patienten - Ein essayistischer Überblick

U. Kobbe, Lippstadt

Concerning "sexual atrophy" of psychiatric inpatients. Essaying a survey

Sexuality of psychiatric inpatients is scarcely noticed and so rather negated. The therapeutic discourse remains scanty and contradictory. This article tries a survey of the literatureäs well äs of the topics in the field of lust, sexuality, of the destinies of drives, and instinct disturbances of mental ill inpatients.

Zusammenfassung

Die Sexualität psychiatrischer Patienten wird in der stationären Behandlung kaum beachtet, vielmehr negiert. Der therapeuti- sche Diskurs bleibt entprechend spärlich und widersprüchlich. Dieser Artikel soll eine Übersicht über die Literatur wie über die Themenstellungen im Bereich der Lust, Sexualität, der Trieb- schicksale und Triebstörungen hospitalisierter psychisch Kranker geben.

„Michel Foucault: Auf lange Sicht, in einer langen Zeitfolge, ist die Her- ausbildung des Diskurses über die Sexualität - die Erhebung der Sexua- lität zum Diskurs - unverkennbar, allerdings in einer Zickzackbewe- gung." „Jean Pierre Faye: Der andere Aspekt ist, daß in den geheimen Be- schreibungen der psychiatrischen und rein polizeilichen Institutionen

.) das nämliche Schweigen über Phänomene der

der Einschließung (

Sexualität herrscht." (Cooperu. a. 1979, S. 87).

Einleitung

Wie die beiden Zitate von Foucault und Faye bereits erkennen lassen, ist die gesellschaftliche Thematisierung der Sexualität durchaus widersprüchlich (Lautmann 1987a): Zum einen gibt es in der Tat eine sog. Explosion des Diskurses, eine übersexua- lisierte Alltagskommunikation, doch ist dieses Phänomen „vor allem eines der Quantität und keines der Qualität des Redeflus- ses", so daß seine Inhalte keineswegs explosiv wirken. Als ein- heitliche Tendenz dieses Diskurses erscheint nach Lautmann das Interesse an Grenzphänomenen, am auffälligen und ab- weichenden Verhalten, so daß Sexualität in den einzelnen Le- bensbereichen bzw. Kommunikationsfeldern äußerst unter- schiedlich thematisiert wird. - Der Diskurs über die Sexualität psychiatrischer Patienten ist spärlich, wird zumindest nicht offen geführt, vielmehr verschwiegen und vom Thema her ta- buisiert: Sie findet einfach nicht statt. Als Beispiel mag die Aussage eines Analytikers dienen, den ich auf der Suche nach ergänzender Literatur angeschrieben hatte; er konnte mir seinen Buchartikel zur ,Sexualität hinter verschlossenen Türen' nicht übersenden, weil der Leiter der Einrichtung, in der er seine Beobachtungen gemacht und Daten erhoben hatte, ihn

das Manuskript zurückziehen ließ, ihm sozusagen Redeverbot auferlegte. Weiter wird das Tabu in einer Übersicht über die ein- schlägigen psychiatrischen und psychosozialen Zeitschriften deutlich, in denen Sexualität psychiatrischer Patienten z. B. weder in der Zeitschrift ,Sexualmedizin' noch in den ,Sozial- psychiatrischen Informationen' noch in der psychiatrischen Praxis' oder anderen Fachzeitschriften behandelt wird. Eben- sowenig waren die von mir angeschriebenen Weiterbildungs- stätten für Fachkrankenpflege in der Psychiatrie in der Lage, praxisnahe oder überhaupt Literatur zum Thema ,Sexualität in der Unterbringung' zu übersenden, doch dokumentierten sie ausnahmslos in ihren Antwortschreiben ein geradezu vehe- mentes Interesse an der Übersendung von Literaturangaben zu diesem Thema.

Psychiatrie und Sexualität

Sigusch(\910) stellte zum Verhältnis von Medizin und Sexuali- tät folgende Thesen auf:

„These I: Die Medizingeschichte ist zugleich eine Geschichte des Kampfes gegen Sexualität. These II: Die Medizin begreift Sexualität am ehesten als Krankheit, Abnormität, Perversion und Kriminalität.

These III: Für die Medizin hat ,gesunde' Sexualität vor allem eine re- produktive Funktion. These IV: Die Medizin ignoriert die Lustfunktion von Sexualität. These V: Die Medizin will Anpassung und Beseitigung, nicht Emanzi- pation und Sensibilisierung von Sexualität.

These VI: Die Sexualmoral der

These VII: Sexualforschung ist im Bereich der Medizin unerwünscht; es gibt noch keine Sexualmedizin."

Lautmann (1987a) greift diese Thesen implizit auf und bestä- tigt, daß das Phänomen des Diskurses über Sexualität nicht mehr Redeverbote, d. h. Tabus bez. einer Kultivierungder Se- xualreflexion betrifft, sondern daß vielmehr Denkverzerrun- gen als irrationale Art der Sichtweisen und Deutungsmuster, mit denen wir Sexualität begegnen, die Kommunikation be- herrschen. Er formuliert sozusagen eine These VIII: „Sexuali- tät ist als gesellschaftliches Thema nicht autonom; Diskurs und Praxis gehen getrennte Wege; jegliche Thematisierung steht im Schatten eines Pornographieverdachts; der Gegenstand wird offiziell in die Privatsphäre abgeschoben." (S. 23).

Medizin ist traditionell-oppressiv.

Die (sozial-) psychiatrische Literatur

So gibt es zwar sog. grundlegende kritische und - seinerzeit - avantgardistische Bücher über Zustände in der Psychiatrie ebenso wie über Hospitalisierungseffekte, doch berichten weder Klee(\978) im Psychiatrie-Report noch Finzen(\974) in seinem Klassiker über Hospitalisierungsschäden über die Se- xualatrophie der stationären Psychiatriepatienten, hangeln sich Dörner(\915, S. 125-136) in den ,Diagnosen der Psychia-

Über die „Sexualatrophie" psychiatrischer Patienten

trie' und Jen« (1978) an den Theorien Wilhelm Reichs über sexuelle Repression und Befreiung entlang, ohne jedoch sub- stanziell Greifbares anzubieten oder abzuleiten. Dieser sexua- litätsliberalisierende Ansatz entspricht wahrscheinlich dem, was Rosenkranz (1985) über die Auswirkungen des Kinsey- Reports schreibt: Die Politisch-emanzipatorischen „sahen dagegen die Chance, die bis in die 30er Jahre zurückreichende Sexpol-Diskussion wiederzubeleben und schrittweise umzu- setzen. Deren Hauptvertreter, Wilhelm Reich, hatte aus der Analyse gesellschaftliche Herrschaft eine direkte Abhängig- keit zwischen politisch sozialer und sexueller Unterdrückung abgeleitet. Ohne die Aufhebung der allgemeinen Unterdrük- kung, so folgerte Reich, könne es auch eine Befreiung des Sexu- ellen nicht geben." (S. 44). Liest man dann jedoch Bemerkun- gen zur Sexualökonomie (s. z. B. Reich 1975), so bleibt nichts ernsthaft Umzusetzendes für Therapeuten und/oder psychia- trische Patienten, es sei denn, man wolle 'Politik mit Patienten' älaSPK ( 1972) betreiben. Lediglich der Klassiker über den ,Alltag in der Anstalt' des Au- torenpaares Fengler (1980) gibt differenzierter, aber nur kurz den Umgang mit Antikonzeptiva (S. 43) und das Problem sexu- eller „Unmoral" um Prostitution weiblicher Patienten (S. 44) preis; auch Goffman (1973) macht in seinem Standardwerk über ,Asyle und andere totale Institutionen' nur verstreute Aus- sagen über die dortigen Einschränkungen der sexuellen Selbst- bestimmung, die sexuelle Doppelmoral, das institutionelle re- pressive Arrangement und die soziale Kontrolle durch die Anstalt (S. 33,41,65,73,121,163,265; s. a. Goffman (197 5). Ansätze zur Aufdeckung der sexuellen Ordnungsfunktion der staatlichen Fürsorge macht Aich (1973) in seinen Sozialbiogra- phien aus Behördenakten: „Die Bediensteten handeln in der Überzeugung, durch ihre Bemühungen den Kindern zu lehren, ihre ,Triebhaftigkeit' unter Kontrolle zu halten. Sie übersehen, daß sie eigentlich nicht im Interesse dieser Mädchen handeln, sondern im Interesse derer, die Sexualität tabuisiert haben. Zwischen der Unterdrückung der Sexualität und der allgemei- nen Unterdrückung besteht ein Zusammenhang" (S. 307). Pa- radoxerweise sparen dann aber Brim und Wheeler (1974) in ihren Aufsätzen zur Erwachsenen-Sozialisation (in Schulen, Gefängnissen und Heilanstalten) das Thema Sexualität voll- kommen aus, negieren es als „Sozialisationsinhalt", wogegen Mannoni (\973) sich mehrfach auf den Bereich und die Funk- tion der Sexualrepression in der Psychiatrie bezieht. Schelsky (1965) verwundert mitder- unbelegten - Aussage, die psycho- logische und psychiatrische Literatur nehme zur Rolle der Se- xualität „vom Standpunkt der psychologisch-aufklärerischen Anthropologie aus" Stellung (S. 66), es sei denn, erbeziehe sich unwissentlich auf den Trend des von Wendt (1982) formulier- ten ,Abgesangs auf die sexuelle Freiheit', demzufolge die moderne und liberale Sexualwissenschaft kaum etwas anderes darstellt „als die Wiederauflage von traditionellen Ideologie- von-Sex-als-Fortpflanzung-und-Vermehrung" (S. 30). Das einzige, Sexualität in der Psychiatrie wirklich und ebenso gründlich wie kritisch betrachtende Buch liegt von der Arbeits- gemeinschaft Sozialpsychiatrischer Arbeitskreise (AG Spak 1982) vor und untersucht die,Frage der Sexualität' in einer Dia- konischen Einrichtung ebenso wie in der Psychiatrica Demo- kratica und in Anthroposophischen Einrichtungen. Zur Sexualität und ihrer Beziehung zur Institution liegt von Andrau (1969) ein Artikel mit aufschlußreichen systemischen und dynami- schen Überlegungen vor; pragmatischere Aussagen zum Spannungs-

feld individueller sexueller Bedürfnisse und institutioneller Vorgaben

Hindernisse finden sich z. B. bei Walter(\983), der sich auf geistig

und

Behinderte bezieht.

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Eros, Lust und Sexualität

Und dennoch ist gerade diese Vermeidung, Auslassung oder Negation in Verbindung mit der- meist unausgesprochenen - Unterdrückung gelebter Sexualität in der Psychiatrischen Klinik ein Paradoxon, wenn man bedenkt, daß es meist bezie- hungsgestörte Menschen sind, die stationär aufgenommen werden, und daß intime oder sexuelle Beziehungen ein wesent- licher Aspekt des gesunden oder sog. normalen Rapports zu dem anderen oder zu mir selbst sind. Denn in welcher Form exi- stiert Sexualität im Psychiatrischen Krankenhaus? Im allge- meinen schlägt sich die Sprachlosigkeit der Therapeuten in ent- sprechenden sexualvermeidenden Anamnesen und Einträgen nieder, obwohl und weil gerade Sprache deren Ausdrucksform ist. Die Ausdrucksformen der Patienten sind: Spindfotos, Por- nographische Videos und Tonbänder, Witze, drastische/ag- gressive/abwertende Äußerungen, eindeutige Handbewe- gungen, Schweigen (vgl. Kobbe und Nowara\986). Selbstver- ständlich gibt es Sexualität in der Psychiatrie dann auch noch als (akademisches) Fortbildungsthema (Kobbe 1987). Immerhin ist ja bemerkenswert, daß die Institution Psychiatrie und so auch ihre Mitarbeiter einen inneren Widerstand gegen die sexuelle Selbständigkeit vom Patienten entfalten, obwohl das Ziel der Behandlung doch größtmögliche psychische Selbstän- digkeit ist. Zu dieser Ich-Autonomie gehören ganz wesentlich der selbstbewußte Umgang mit den eigenen Trieben und Im- pulsen, die Freud (1920, 1932) als die Grundtriebe Sexualität und Ag- gression definiert (s. a. Morgenthaler 1985), die Lorenz (1963) als Sexualität, Hunger, Angst, Aggression und Sozial- und Gruppeninstinkt auflistet und die Mas70H'(1954) in der Hierarchie von Sicherheit, Liebe, An- erkennung und Selbstverwirklichung beschreibt (vgl. Redlich und Freedman 1970, S. 142-143). Wesentlich erscheint hierbei die begriffliche Trennung von „Sexuell" und „Genital": Sexualität bezieht sich somit auf ein sexuelles Erleben in seinem weiten Sinne, auf Befriedigung und Lusterlebnisse also, die mit den Genitalien nicht unbedingt etwas zu tun haben, die Funktionen der Lustgewinnung aus

Körperzonen umfassen, die nicht direkt oder nur sekundär im Dienste der Fortpflanzung stehen. Tiefenpsychologisch be- trachtet ist Eros als Lebenstrieb Sexualität und diese in ihrer ur- sprünglichen Funktion „Lustgewinnung aus Körperzonen", Lustgewinnung, die erst „nachträglich in den Dienst der Fort- pflanzung gestellt wird" (Freud 1938, S. 75). Marcuse (1980) ergänzt zum Spannungsbogen sexuellen Lust- und gesell- schaftlichen Realitätsprinzips, daß dieses Lustprinzip gesell- schaftsunfähig sei und als späte Leistung des Realitätsprinzips zum Primat der genitalen Sexualität und der Reproduktion und dann zur Reproduktion in den monogamen Ehe werde. „Ur- sprünglich ist der Organismus in seiner Ganzheit und in allen seinen Bestätigungen und Beziehungen potentielles Feld der Sexualität, vom Lustprinzip beherrscht. Und gerade deswegen muß er desexualisiert werden, um sich in lustvoller Arbeit bestä- tigen, ja in ihr Leben zu können" (S. 15). Entsprechend bedeutet Ich-Autonomie diesbezüglich Freiheit von der Notwendigkeit der Triebbefriedigung und zugleich Freiheit zur Entsagung und damit zum gesellschaftlich akzeptierten Genuß.

In diesem semantischen Sumpf versucht umfassende Beschreibung:

„Sexualität ist das, was wir daraus machen: Eine teure oder billige Ware, Mittel der Fortpflanzung, Abwehr der Einsamkeit, eine Kom- munikationsform, eine Waffe der Aggression (Herrschaft, Macht, Strafe, Unterwerfung), ein Sport, Liebe, Kunst, Schönheit, ein idealer Zustand, das Böse, das Gute, Luxus oder Entspannung, Belohnung,

Offit

(1985) eine vielseitig-

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Flucht, ein Grund der Selbstachtung, ein Ausdruck der Zuneigung,

eine Art der Rebellion, eine Quelle der Freiheit, Pflicht, Vergnügen,

Vereinigung mit dem All, mystische

oder Todeserleben, ein Weg zum Frieden, eine juristische Streitsache, eine Art menschliches Neuland zu erkunden, eine Technik, eine biolo- gische Funktion, Ausdruck psychischer Krankheit oder Gesundheit oder einfach eine sinnliche Erfahrung."

Ekstase, indirekter Todeswunsch

Innerhalb der Psychiatrischen Klinik

In der Überschrift eines Referats (Kobbe 1987) ist von „hospita- lisierter Lust" die Rede, was sich auf die obengenannte Arbeit von Sigusch(\910) zum Verhältnis von Medizin und Sexualität bezieht. Er definiert, prinzipiell gehe es darum, „daß die Medizin endlich nach den vielfältigen somatopsychischen, psychosozialen, sozio-ökonomischen und gesellschaftspoliti- schen Bedingungen und Bezogenheiten von Sexualität fragt. Vielleicht werden dann immer mehr Ärzte begreifen, durch was Sexualität deformiert wird und wie man das verhindern kann, wie es zu Störungen der sexuellen Exzitabilität, Orgasmusfä- higkeit und überhaupt Reagibilität kommt, warum Menschen an ihrer Sexualität leiden, warum Sexualität gerade auch mit Freude, Lust, Spaß, Zärtlichkeit, Vergnügen, Sensibilität, Ent- spannung, Befriedigung, Entlastung und Befriedigung zu tun hat und haben muß" (S. 265); vgl. auch Lautmann (1987'a). Im Bezug auf die obengenannte Ich-Autonomie jedoch stellt das Krankenhaus Beziehungsfallen sowohl hinsichtlich der Bedürfnisbefriedigung wie auch der Regression auf, verlangt einerseits erwachsenes, autonomes Denken, Fühlen und Ver- halten als explizites Therapieziel, verhindert dies jedoch impli- zit durch Reglementierungen, um andererseits auf die hieraus sich ergebenden regressiven Tendenzen zwar permissiv zu rea- gieren, sie zugleichjedoch als Problem zu definieren (s. hierzu Rohde 1975). Im Bereich von Lust, Sexualität, Partnerschaft und Liebe wird institutionelldie Fähigkeit zu reifen und selbst- verantwortlichen Formen der Bedürfnisäußerung und -befrie- digung vertreten, intern dagegen jedoch der Patient auf Stadien der Sexualität verwiesen, die nur noch Ersatzbefriedigungen bieten können. Das Problem der Institution und ihrer Mitarbeiter dürfte u. a. mit der aggressiven Seite ausgelebter Sexualität (vgl. Tordjman 1982) im Zusammenhang stehen, mit dem Bedürfnis nach Konfliktfreiheit in der Einrichtung und nach Einbezogensein in die Gefühls- und Gedankenwelt des psychisch Kranken, der sich u. a. emanzipatorisch der psychiatrischen Kontrolle ent- zieht.

Ansprechen von Sexualität?

Wenn sexuelle Bedürfnisse und sexuelle Potenz nun dennoch ein „Thema" in der psychiatrischen Arbeit ist: Wer-bitteschön

- fühlt sich berufen und befähigt, mit den Patienten über deren

Sexualität zu sprechen? Wer ist bereit, über sich selbst erst einmal diesbezüglich nachzudenken, um dann auf der Station beispielsweise Sexualaufklärung zu betreiben oder über Emp- fängnisverhütung zu sprechen (Molitor-Pfeffer 1983)? Aufklä- rung sowohl der eigenen Kollegen wie auch der Patienten ist mit

Sicherheit erforderlich und hierfür bleibt dem, der sich dieser

Thematik stellt, nur der Weg über konkrete - nicht

Information. Daß Sexualaufklärung ein Thema bei psychiatri- schen Patienten ist, auch bei solchen, die bereits Sexualerfah- rung haben oder Eltern sind, belegt eine amerikanische Studie von Abemethy(\974). Hinsichtlich der Besprechung von Ana-

tomie der Geschlechtsorgane und Sexualfunktionen gibt es äußerst wenig brauchbare Literatur, empfiehlt sich für einfach

abstrakte -

U. Kobbe

strukturierte Patienten u. U. das dreidimensional aufgemachte Buch von Millerund Pelham (1984/1987) mit dem Titel ,The Facts of Life'. Sinnvoll erscheint weiterhin die Arbeit mit dem ,Handbuch zur Sexualerziehung' von Frickeu. a. (1983). Beim Gespräch über Sexualität mit Patienten wie mit Mitarbei- tern kann es u. a. dazu kommen, daß deren Religiosität einer derart offenen Thematisierung dieses intimen Lebensberei- ches Widerstand leistet. Derartige Bedenken sind ernstzuneh- men und man muß sicher auf sie eingehen; andererseits ist Se- xualität ein Lebensbereich, der alle Menschen betrifft, der nicht nur einfach der Reproduktion dient, sondern auch Lust, Freude, Vergnügen wie Zufriedenheit und Befriedigung berei- tet. Wer versucht sexuelle Aktivität auf die Ehe, auf die Zeugung von Kindern zu reduzieren, erbringt ähnliche Ab- wehrleistungen wie mancher Patient, den wir gerade deswegen in Behandlung haben (s. AG Spak 1982, S. 141, sowie Mannoni 1973, S. 71). Somit erscheint es wenig sinnvoll, sich auf diese Selbstzensur, auf die (moralische) Schere im Kopf einzulassen, erscheint es vielmehr sinnvoll, das sachliche - nicht empörte - Gespräch mit dem anderen zu suchen. Eines läßt sich hierzu mit Sicherheit sagen: Vorurteile kann man durch Aufklärung nicht abschaffen. Man wird vielmehr auch und gerade im Bereich von gelebter Sexualität Zeit und Geduld benötigen, um auf die Fixierungen und vorurteilsbelasteten Überzeugungen des anderen einzugehen (s. Richter 1981).

Bez. der klerikalen Zensurpraxis sei ergänzend hinzugefügt, daß das Diakonische Werk der EKD die bisherige eigene Haltung wie folgt kor- rigiert: ,„Es hat lange gedauert, bis die Sexualität als integraler Bestand- teil menschlichen Verhaltens angesehen wurde. Nun beginnen wir zaghaft, auch Behinderten das Recht auf sexuelle Freuden und Emp- findungen zuzugestehen, wenn es ihnen selbst und anderen nicht schadet.' oder: ,Es gibt keine hinreichenden Gründe, sexuelle Partner- schaften von einverständlich handelnden Erwachsenen - unabhängig von ihrem Reifegrad - abzulehnen, wenn Schutz gegen unerwünschte Schwangerschaften gewährleistet ist.' Von gesellschaftlichen Tabus ist dergleichen Schrift ebenso die Rede wie davon, daß Masturbation eine normale und unschädliche sexuelle Aktivität darstellt" (AG Spak 1982,

S. 58). Zugleich skizziert jedoch Douce(Khah 1980) das Spannungsfeld

von Kirche und Sexualität, besonders bez. sexueller Minderheiten, und konstatiert, daß diese auch ihrerseits die „PSY-Berufe" (Psychiater,

Psychologen, Psychotherapeuten usw.) nicht mögen. Abgesehen

von

dem Verhältnis der PSY-Berufe zu den von ihnen diagnostizierten und diskriminierten sexuellen Außenseitern legt Busch (l981a, 1981b) eine ausführliche Arbeit zum sexualmedizinischen Alltag vor, die im zweiten Teil speziell auf die Veränderungsmöglichkeiten traditioneller Vorstellungen über die sexuelle Beziehung (Sex, Treue, Ehe, Erwach- sene, Rollenspiel, Devianz, Gleichheit, Angstfreiheit) eingeht.

Interessant erscheinen in diesem Kontext die von Broderick (1970, S. 58-61) in Anlehnung an Kohlbergs Stufen der morali- schen Entwicklung (Kohlberg 1984, Peltzer 1987) angestellten Überlegungen zur Übernahme der Sexualmoral. Auf der anderen Seite beschreibt jedoch Elliott (1976) die Gefahr der Vereinnahmung sexualtherapeutischer Ansätze durch die In- stitution, so daß alte Normen und alte Ängste lediglich durch neue abgelöst werden, Tabus nur beseitigt werden, um der ex- zessiven Bewertung des Genitalkontakts Platz zu machen.

Über die (Ersatz-)

Befriedigung

Die Aufnahme im Krankenhaus und im psychiatrischen im be- sonderen, impliziert soziale Isolation und Diskriminierung, eine Ausgrenzung aus der normalen sozialen Umgebung des einzelnen (vgl. Rohde 1975) und kann ja im Extremfall bei psy- chiatrichen Erkrankungen nach geltendem deutschen Recht sogar ein Scheidungsgrund sein (Schmädel 1975 über die §§28-

73 BGB Beendigung der Ehe', Ehegesetz vom 20.2.1946). - So

sind Psychiatriepatienten sowohl aufgrund ihrer stigmatisie-

Über die „Sexualatrophie" psychiatrischer Patienten

renden Erkrankung wie auch wegen des Aufenthalts im Kran- kenhaus auf sich selbst verwiesen: Es ist sicher in vielen Fällen wichtig, mit ihnen zu besprechen, daß Selbstbefriedigung etwas ganz Normales, vollkommen Ungefährliches ist und daß das Bedürfnis zur Masturbation gerade in der Klinik größer ist als zu Hause (Camap 1976). Im Gegenteil: „Bei psychischen Störungen wie etwa extremer schizoider Persönlichkeit oder gar Psychose mögen psychische Behinderungen die Kontakt- aufnahme zu einem Partner unmöglich machen." Molinski (1982, S. 316) schreibt weiter: „In derartigen Situationen dürfte Selbstbefriedigung unausweichlich sein und notwendig, wenn der Behinderte es lernen kann, Befriedigung nicht nur durch direkte genitale Masturbation zu erreichen, sondern dadurch, daß er es lernt der Eigenwahrnehmung seiner normalen körper- lichen und muskulären Funktionen seine Aufmerksameit lie- bevoll zuwenden zu können." (s. a. Kockott 1982). So ist im selben Zusammenhang auch das Lesen pornographi- scher Literatur zunächst als harmloses Ventil der Bedürfnisse anzusehen. Wem schadet es, wenn Menschen Befriedigung in der Masturbation oder in der Pornographie finden? Für ger- iatrische Patienten schreibt Franke (1977): „Ihnen diese Form der sexuellen Befriedigung ersatzlos zu streichen, ist destruk- tiv." Wir sollten psychiatrischen Patienten „ihr Recht auf Selbstbefriedigung zugestehen und dies ggf. deutlich zu erken- nen geben. Hiermit verbundene Sexualphantasien sind weder sündhaft noch unnatürlich, sondern Bestandteil jedes norma- len Sexuallebens. Sie sollten weiter darüber informiert sein, daß das Ausmaß der Phantasietätigkeit zunimmt, wenn die Möglichkeit der konkreten Realisierung des Sexualkontaktes eingeschränkt werden. Dies betrifft ja insbesondere die völlig Alleinstehenden und Isolierten. Zu wenig ist bekannt, welche entscheidende Rolle Phantasien für die eigene Lebensbewälti- gung spielen. Diese können sich dann sehr wohl mit reinen sexuellen Wünschen in Gegenwart und Vergangenheit be- schäftigen. Wichtig bleibt hierbei jedoch, daß die Betreffenden sich über den Unterschied von Phantasie und Wirklichkeit im klaren sind. ,Der Mensch kann seinen Mythos behalten, nur muß er lernen, daß es ein Mythos ist' (Prill 1977)" (zitiert nach Kobbe 1979, S. 268). - Andererseits ist das Bewußtsein der anderen Facette der Pornographie ebenso wichtig, so daß bei bestimmten Patienten diesbezüglich eine größere Vigilanz er- forderlich ist: Pornographie ist gegen gefühlsbezogene Ver- trautheit und innige Gefühlbeziehungen, gegen den ästheti- schen Bestandteil der Erotik. Pornographie weitet „generell sexuelle Stereotypen aus und ermutigt (besonderes sexuelle) Gewalt gegen Frauen" (Renchkovsky, Ashley\986, S. 12). So ist - feministisch betrachtet - „der pornographische Körper ein le- bender Panzer der Vereinsamung, ein Instrument des Miß- brauchs und das Mittel zu eigener und anderer Entfremdung" (S. 34). Pornographie verschafft eine Scheinbefriedigung, die den isolierten Patienten den Weg zum anderen sicher er- schwert, die Möglichkeit der direkten Lust nun evtl. vollends zu amputieren droht (Bächinger 1978). - Wenn diese Anmerkun- gen zur Pornographie in ihrer Unterschiedlichkeit irritieren, ist dies u. a. „ein treffendes Indiz für meine These, das Thema Se- xualität habe bislang weder Autonomie noch Diskursreife er- reicht. Am Umgang mit , Pornographie' können wir gut den Zustand des Themas Sexualität ablesen, denn Pornographie ist ja eine, vielleicht die allgemeinste Form der Thematisierung ge- schlechtlicher Lust" (Lautmann 1987a, S. 21). Eine (aktuelle) Fortsetzung findet diese Beschäftigung mit der Bedürfnisbe- friedigung ä la Pornographie bei Duncker (1987) und als kriti- sche Resümees bei Stroh (1982), Heider(1987) und Lautmann

Psychiat. Prax. 15(1988)

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(1987b). Zu Recht fragt ein anonymer Autor „Was ist, wie wirkt Pornographie?" (in: Sexualität konkret 1981); zur Funktion und Bedeutung sexueller Phantasien äußern sich z.B. Goleman und BM5Ä(1978) sowie Lo«?z(1980).

Befriedigung in der (psychiatrischen) Klinik

Diese Formen der Ersatzbefriedigung, erotische Phantasien, Masturbation oder Pornographie also, sind für sich genommen gesellschaftlich sicher nichts Besonderes, nichts Auffälliges, doch können sie in Anwesenheit anderer indiskret sein oder als äußerst störend empfunden werden. Im psychiatrischen und psychotherapeutischen Setting einer Klinik kann es diesbezüg- lich eher um die Ermöglichung denn um die Einübung von Selbstbefriedigung gehen; so geißelt Sza.jz(nach Wendt 1981a, S. 50) die ,Masturbations-Therapie' von Masters und Johnson als „Umkehrung und ,Medikalisierung' der Erbsünde der Selbstbeschädigung in der jüdichen christlichen Tradition"; s. hierzu auch Castelu. a. (1982, S. 290/291). Insbesondere mit Patienten, die kein Einbettzimmer haben (s. hierzu Mühlich-von

S laden u. a. 1982), müßte die Rücksichtnahme

auf Mitpatien-

ten wie auch die gleichzeitige Möglichkeit zur Ausübung der Selbstbefriedigung im Alltag der Psychiatrie sicher häufiger be- sprochen werden als dies gegenwärtig der Fall ist; hiermit ver- bunden ist u. a. ja auch die Selbstverständlichkeit, vor Eintritt in ein Zimmer anzuklopfen und auf eine Antwort zu warten. Nur so vermeidet man es, sich und den Patienten in peinliche Si- tuationen zu bringen. - Andererseits ist es verständlich, wenn

Stationsschwestern oder -pfleger die ,Entdeckung' sexuellen Verhaltens als „Vorfall" oder „Zwischenfall" bezeichnen und in der Situation mit Ärger reagieren. Diese Reaktion ist in Bezug auf ihre Wahrnehmung insofern verständlich und richtig, als sie die Beobachtung eines intimen Verhaltens als einen Angriff auf ihre Autorität, als eine Infragestellung empfinden (s. Akhtaru. a. 1977). Hierbei sollte man auf Entkleiden oder öf- fentliche Selbstbefriedigung erregter oder regressiver Patien- ten entschlossen handeln und es wie jedes andere extreme Ver- halten behandeln, d. h. den Patienten aus der Öffentlichkeit der Klinik oder der Station aufsein Zimmer zu bringen, ihm die Möglichkeit zum (verbalen) Ausdruck seiner Gefühle und Be- dürfnisse geben und ihn ggf. beruhigen (vgl. Akhtaru. a. 1977).

Partnerschaften

psychiatrischer Patienten

In den bisherigen Überlegungen wird davon ausgegangen, daß sexuelle Deprivation keineswegs wünschenswert oder gar gesund sein kann. Allerdings liegt nur eine einzige bekannte Arbeit zur Dynamik der Ehe psychiatrischer Patienten und zur Prognose in Abhängigkeit von der diagnostizierten Erkran- kung von Kreitman (1968) vor. Praktischstellt sich in der psychia- trischen Institution die Frage, wo und wie ein erkrankter Patient mit seinem ihn besuchenden Partnerzärtlichoder intim sein kann. Klassisch kennen psychiatrische Einrichtungen hierfür über- haupt keine offizielle Möglichkeit, suchen Patienten in ihrer Not so entwürdigende Orte wie Toilette, Kellergänge, Dachbö- den oder das Gebüsch im Klinikpark auf. Oder ist in Ihrer Klinik ein ungestörter Aufenthalt des Besuches auf dem Zimmer des Patienten möglich? Es gibt Institutionen, die insbe- sondere im Bereich der Geriatrie ein sog. Kontakt- oder Petting- zimmer eingerichtet haben: Auch diese (Schein-) Lösung ist nach Ansicht des Autors unwürdig und beschämend; zumin- dest sollte sich der Leser die Situation vorstellen, als Patient

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beim Stationspfleger den Schlüssel zu gerade diesem Zimmer abzuholen. Letztlich ist es ein Double-bind, wenn wir einerseits mit einem hausinternen Ordnungs- und Normensystem ein sozusagen sauberes steriles Leben vom Patienten erwarten und anderer- seits von ihm aus therapeutischer Sicht die Normalisierung seiner zwischenmenschlichen und sozialen Beziehungen an- streben. In ähnlicher Weise äußern sich 7Ve//(1968) und Mode- stin (1981): Beide berichten von sexuellen Kontakten zwischen Patienten und wollen diese therapeutisch nutzen oder zum Aus- gangspunkt psychotherapeutischen Arbeitens machen. Auch Eigueru. a. (1974) berichten über Paarbildungen im psychiatri- schen Milieu, die sie sowohl zur innerinstitutionellen Dynamik in Beziehung setzen wie auch zur Gruppe der anderen Patien- ten. Sie unterstreichen, daß nach Ansicht der Mitarbeiter die Geschlechtermischung das Leben normalisiert', daß zugleich allerdings zur besseren Stabilität des Stationsmilieus die Anzahl des Personals erhöht werden sollte.

Einige Überlegungen zur Geschlechtermischung

Wenn Sexualität im Krankenhaus auch kein Thema ist, so gab und gibt es in der Psychiatrie doch eine Ära der Geschlechtermi- schung auf den Stationen (Kretz 1969); dies allerdings nur aus Gesichtspunkten der Milieugestaltung, nicht wegen des intimen Zusammenseins von männlichen und weiblichen Pa- tienten (vgl. auch Mannoni 1973, S. 242/243). In der Tat sind die Ängste von z. B. psychotischen Patienten vor einer eroti- schen Partnerbeziehung meist stärker als die eigene Triebdyna- mik, sofern diese nicht bereits neuroleptisch ebenfalls beein- trächtigt wurde. Darüber hinaus reguliert auch die Stationsge- meinschaft das Zusammenleben, so daß Ängste und Befürch- tungen meist (nur) Projektionen der Befürchtungen der Mitar- beiter oder der Patienten darstellen. Dennoch erscheint es sinn- voll und erforderlich, mit den Patienten einer Station oder mit einzelnen über deren Sexualität oder Intimkontakte zu spre- chen, hierbei allerdings zu beachten, daß das eigene Rollenver- ständnis von Mann und Frau, von Sexualmoral, von Freiheit und Verantwortung keineswegs für den oder die betreffenden Patienten zutreffen muß. Erstens ist das psychiatrisch-psycho- therapeutische Verständnis von Sexualität „phallokratisch" geprägt und wird entsprechend radikal aus feministischer Per- spektive kritisiert bzw. abgelehnt (vgl. Castelu. a. 1982, S. 252 ff.). Zweitens beschreiben Gleiss u.a. (1973, S. 61-63) sehr deutlich, daß es schichtspezifische sexuelle Praktiken und mehr oder weniger rigides Sexualverhalten gibt, so daß man sich auf die Vorbildung, Herkunft und auch auf das Milieu ein- stellen muß, das dem Patienten entspricht. Weiterhin erscheint es sinnvoll, auch für sich selbst zu klären, ob und inwieweit es unterschiedliche männliche und weibliche Moralstrukturen, geschlechtsspezifische emotionale und damit auch sexuelle Selbst- und Fremdbilder gibt, auf die entsprechend differen- ziert eingegangen werden müßte (s. z. B. Nieder 1986 und Wex

1978).

In diesem Zusammenhang ist im Gespräch mit den Patienten sicher auch zu überlegen und zu besprechen, ob und wie der ein- zelne für empfängnisverhütende Maßnahmen sorgt. Zwei Dinge erscheinen hierbei beachtenswert: Zum einen wer ver- hütet, der Mann oder - wie immer - die Frau? Kein Thema, sollte man meinen, insbesondere angesichts der intensivierten Kondompropaganda im Rahmen der Aids-Aufklärung; und dennoch liegt hierzu lediglich ein Artikel von Schwethen (1987) vor! Nur Chopin (1982) beschreibt die Wahl des Antikonzepti-

U. Kobbe

vums sonst als „Gelegenheit zum Dialog zwischen Mann und Frau", beläßt in der weiteren Diskussion die Verantwortung zur Empfängnisverhütung jedoch ebenfalls bei der Frau. Darüber hinaus ist ebenfalls zu klären, ob der konsultierte Frauenarzt eine ,Zweiklassen-Gynäkologie' betreibt, indem er psychiatrischen Patienten die Dreimonatsspritze gibt, anderen Frauen jedoch die Spirale (IUP) empfiehlt oder die Pille (s. Huber 1981 sowie o. Verf. in: Sexualmedizin 14, 624-625). Intime Beziehungen von Patienten auf Station oder in der Ein- richtung sollten nach Ansicht der Autors nicht per se unterbun- den werden, jedoch Motivation und Bedeutung mit beiden Pannern besprochen werden, so daß sich die Möglichkeit zu einer Beratung ergibt und ggf. auch verhindert werden kann, daß sich jemand aufgrund seiner Erkrankung in eine fatale oder später beschämende Situation bringt. Zusammenfassend stellten Morgan und Rögers (1971) in einem Rückblick über 5 Jahre nur bei 18% der Patienten ein besonderes Interesse für das andere Geschlecht fest. Diese Patienten waren bei der Auf- nahme in einer besseren Verfassung, weniger krank, weniger zurückgezogen, weniger oft schizophren, waren häufiger ent- lassungsmotiviert und wurden auch häufiger erfolgreich ent- lassen.

Im übrigen ist die Selbstentfaltung des einzelnen als sexuelles Individu- um u. U. wesentlicher Bestandteil der Wiedererlangung von Selbst- wertgefühl und persönlicher Autonomie. So formuliert Jertis Comba (1973): „Hat es für die in der Anstalt lebende Frau überhaupt einen Sinn, sich eines sexualfähigen Körpers wieder bewußt zu werden? Sie kann ihn in der Begegnung mit dem Mann ja ohnehin nicht einsetzen. Eine Antwort gibt uns Merleau-Ponty, wenn er sagt: ,Eine Darbietung hat für mich eine erotische Bedeutung nicht dann, wenn ich mir - sei es auch nur verschleiert - eine mögliche Beziehung zu den Sexualorganen oder den Stadien der Lust vorstelle, sondern wenn sie für meinen Körper da ist, für diese Potenz, die immer bereit ist, die Reize einer ero- tischen Situation miteinander zu verquicken und ihr entsprechend ein sexuelles Verhalten anzupassen.' Es gibt also ein sexuelles Verhalten, es hat also einen Sinn, sich des eigenen sexualfähigen Körpers wieder bewußt zu werden. Dieses Verhalten wird nur in den sozialen Beziehun- gen relevant, und auf individueller Ebene gar maßgeblich (in der Absti- nenz wird es als entscheidender Verlust empfunden); aber andererseits ist es nicht unbedingt notwendig (während die Abstinenz notwendig sein kann)" (S. 245/246).

Mit der Geschlechtermischung in der Psychiatrie sind auch Schwestern und Pfleger auf fast allen Stationen gemeinsam tätig. Wenn früher die Krankenschwestern mit Haube und Tracht in ihrer Schwesternrolle akzeptiert und als Frau kaum wahrgenommen wurden, Ordensschwestern erst recht als asexuelle Wesen betrachtet wurden, so treffen Patienten heute auf Schwestern, die in ihrer Rolle als Frau erkennbar sind und häufig auch nicht mehr mit ,Schwestern' angesprochen werden. Jervis Comba (1973) spricht diesbezüglich vom anderen Gesicht der „modernen Weiblichkeit", das den dialek- tischen Gegensatz von „Schamhaftigkeit" und „Schönheit" im alltäglichen Klinikleben ausmache. Für weibliche Patienten bietet dies Indentifikationshilfen, für männliche die Möglich- keiten zu klarer Abgrenzung der eigenen von der gegenge- schlechtlichen Rolle. Zugleich ergeben sich jedoch auch Situa- tionen, in denen atttraktive Schwestern oder Ärztinnen von Pa- tienten als Intimpartner weiterphantasiert werden, eine eroti- sche Gefühlsübertragung erfolgt. Diese und ähnliche Proble- me können weibliche wie männliche Mitarbeiter bekommen, wenn sich ein Patient oder eine Patientin plötzlich entblößt, sexuell zudringlich wird oder ähnliches (Meier 1984, Kirstein 1978). Abgesehen von einer Supervision oder zumindest Selbstreflexion dieser Situation z. B. im Stationsteam lassen sich derartig erotisch getönte Patient-Therapeut-Beziehungen bereits im Vorfeld durch eindeutiges Verhalten und Berück-

Über die „Sexualatrophie" psychiatrischer Patienten

sichtigung therapeutischer Distanz verhindern (Withersty 1976). Auch Eiguerü. a. (1974) sprechen dieses Problem an, be- ziehen sich auf Freuds Begriff der Übertragungsliebe und stellen mit Racamier(\970) fest, daß symptomatisch für die in- stitutionelle Bewältigung dieser zwischenmenschlichen Bezie- hungen entweder die strenge Trennung oder im Gegensatz die Konfusion der Rollen der involvierten Mitarbeiter und Patien- ten stattfindet. In der Tat ist der Einbruch nur schwer verständlicher Gefühle in das therapeutische Feld eines der Hauptschwierigkeiten mo- derner psychiatrischer Institutionen: Der Konflikt des Patien- ten überträgt sich häufig auf die Stationsmitarbeiter, mitunter auf das Krankenhaus selbst, zumal sog. ,moderne' Bewegun- gen innerhalb der Psychotherapie die sexuell abstinenten Ver- haltensmuster der traditionellen Psychiatrie in Frage stellen. Stone(\915) diskutiert das Problem der Berufsanfänger gleich welcher Berufsgruppe, die sich ihrer Gefühle in der Gegen- übertragung nicht bewußt sind, schreibt über das Problem di- rekten körperlichen Kontakts mit Patienten, der wohl überlegt sein sollte, auch und gerade wenn er z. B. beim Sport, bei der Gymnastik und der Massage, beim Baden sowie bei der Tanz- veranstaltung usw. stattfindet. Abgesehen vom Acting-out kommen diagnostisch die vulner- ablen und die ihren Grenzen weniger bewußten Borderline-Pa- tienten und Psychotiker wie auch narzißtisch gestörter Patien- ten den für erotische oder sexuelle Signale empfänglichen Mit- arbeitern entgegen. Hierzu beschreibt Amman (1980) sehr deutlich, daß die häufig chaotische Sexualität früh gestörter Pa- tienten das defiziente Ich des Patienten zu überschwemmen vermag und z. B. mit Hilfe traumhaften Ausagierens abge- wehrt werden muß: „Dieses Verhalten wird dann oft fälschlich als Ausdruck von Kreativität und freier Sexualität mißdeutet" (S. 129). Rationalisierend schreibt Walter (in Sozialmagazin 1/1981), es gäbe unter den dänischen Sozialarbeitern sogar einige, „die zu direktem Beischlaf mit Klienten bereit seien, das allerdings als allerletzte Möglichkeit, wenn dem Klienten auf keiner anderen Weise mehr geholfen werden kann" (S. 16). Entsprechend weist Wendt (\98\b) auf die therapeutisch pseu- dolegitimierte Ausbeutung von Patienten durch sog. Surrogat- partner hin (s. a. Ohm 1981). Zur Frage, wem denn von therapeutischer Seite Sexualkontak- te angesichts des einerseits therapeutischen und andererseits moralischen Auftrags der Gesellschaft gestattet werden darf bzw. gestattet werden muß, definieren Akhtaru. a. (1977), daß jede sexuelle Aktivität zwischen psychiatrischen Patienten be- hindert werden sollte, wenn einer - oder beide - der Partner a) minderjährig, b) unmündiger Erwachsener, c) minderbegabt, d) wahnhaft oder in anderer Weise im Affekt oder Verhaltenbe- einträchtigt ist, e) erhebliche Mengen an Psychopharmaka erhält oder f) im klassischen Sinne agiert.

Psychopharmaka, Psychopathologie und Sexualität

Apropos Psychopharmaka: Die Beeinflussung sexueller Funktionen durch Psychopharmaka ist allgemein bekannt, und es fällt in die Kompetenz des z.B. Neuroleptika verordnen- den Arztes, den Patienten über die zu erwartende Beeinträchti- gung der Libido aufzuklären sowie ihn während der medika- mentösen Behandlung unterstützend zu begleiten. Doch wer weiß denn wirklich genau und differenziert mehr als das, was in der Roten Liste oder im Beipackzettel steht? Wer ist sich der selbstverständlichen Aufgabe bewußt, mit diesen Patienten über ihre evtl. medikamentös bedingten Beeinträchtigungen zu

Psychiat. Prax. 15(1988)

197

sprechen? „Häufig dient das Medikament dazu, den Arzt vor möglicher (Todes-) Angst und (sexueller) Aggressionslust des Patienten zu schützen. Die Bandbreite repressiver Maßnah-

men ist- und das ist eine ungebrochene

sprung in der klassischen Epoche hat - durchsetzt mit der Für- sorge für den Kranken" (Mannoni 1973, S. 60). Die diesbezügliche Unsicherheit und das Unwissen der Ärzte führt dazu, daß die den Patienten im Alltag begleitenden Schwestern und Pfleger mit Fragen und Nöten konfrontiert werden, die sie ihrerseits ebensowenig beantworten, geschwei- ge denn ,lösen' können. Für alle beteiligten Mitarbeiter bleibt nichts anderes, als sich auf der Station über die allgemeinen Ne- benwirkungen der Medikation zu verständigen und über kon- krete Patienten und deren evtl. bislang verschwiegenen sexuel- len Probleme nachzudenken. Wenn schon die Nebenwirkung von Psychopharmaka nur un- vollkommen bekannt ist und angesprochen wird, so existiert nach Pinderhughes u. a. (1972) kein einheitlicher Wissens- stamm darüber, in welchem Ausmaß oder unter welchen Um- ständen sexuelle Betätigung zur Entwicklung psychiatrischer Störungen beiträgt oder durch sie betroffen wird. Ein beein- druckendes Wissensvakuum angesichts der von Wendt (1981) konstatierten Tendenz im Bereich von Psychiatrie und Psycho- therapie, die Störung der Sexualität der Menschen und die Not- wendigkeit sexualtherapeutischer Hilfe „seit etlicher Zeit" zu predigen. Andererseits aber entzieht sich der Arzt „der Übertra- gung in seiner Beziehung zum Psychotiker - d. h. er zieht sich vor dem zurück, was in dem, was der Patient vorbringt, auf den Tod, die Sexualtät oder den Körper hinweisen könnte. An dieser Stelle dient dem Arzt das Medikament als Schutz, es ist seine Antwort auf das Symptom; nur so kann er ignorieren, was im anderen zu sprechen versucht " und was nichts anderes als die Wiederkehr des Verdrängten in uns selbst ist (Mannoni 1973, S. 133). Eine Begründung und Beschreibung des Unwissens und der Irrationalität auch in der Sexualforschung selbst gibt Devereux(l967, Kapitel IX, S. 130-148). Viele der Überzeugungen von Psychiatern wie von Patienten und der Berichte in der psychiatrischen Literatur können nicht belegt werden, zumal sie z. T. widersprüchlich sind. Die meisten Patienten und die Mehrzahl der Psychiater glauben, daß eine Beziehung zwischen vielen psychiatrischen Störun- gen und der Sexualität besteht (s. z. B. Neumann-Schönwetter 1973); sie glauben, daß Psychiater dies mit Patienten bespre- chen sollten und auch besprechen. Allerdings besteht keinerlei Einigkeit über Art, Inhalt und Nutzen dieser Besprechungen. Und weiterhin basieren die Kenntnisse der Ärzte nur allzu häufig mehr auf ihren eigenen theoretischen Konzepten und Überzeugungen zum Verhältnis von sexueller Entwicklung und psychiatrischer Erkrankung und zu wenig auf präzisen Kenntnissen oder guten Untersuchungen. Allerdings sind klare Informationen auch rar, beschränkt sich doch eine 28seitige Übersicht von Schneider u. a. (1964) über das Sexual- leben von 84 psychotischen Patienten nur auf Annahmen über deren Sexualität und schreiben auch noch 1986 Strauß und Gross in einem empirischen Überblick: „Wie die Darstellung der Studien zeigt, ist der gegenwärtige Kenntnisstand über das sexuelle Verhalten psychiatrischer Patienten noch sehr lücken- haft. Um die weitere Verbreitung stereotyper Vorstellungen zu vermeiden, sind weitere ausführliche empirische Untersu- chungen notwendig." Im übrigen erscheint bemerkenswert, daß bez. der ,sexuellen Handlungen stationärer Patienten' von Strauß und Gross auch nur die Autoren herangezogen wurden, auf deren Arbeiten sich die vorliegende Arbeit stützt, d. h. auf

Tradition, die ihren Ur-

198 Psychiat. Prax. 15(1988)

Akhtaru. a., Andrau, Eigueru. a. sowie Modestin (im übrigen ist zum Themenkomplex psychiatrischer Erkrankungen und sexuellen Verhaltens bzw. sexueller Störung folgende Literatur empfehlenswert: Rozan u. a. 1971, Friedman u. a. 1982, Kno- epfler 1982, McCulloch und Steart 1960, Raboch 1984). Abgesehen vom Lesen fachpsychiatrischer Literatur bedeutet der Hinweis auf das obengenannte Wissensvakuum, daß sich Mitarbeiter am besten berufsübergeifend in kleinem Kreis,

z. B. auf der Station, aber evtl. auch in einer klinikinternen Ar- beitsgruppe zusammensetzen und ihre Fragen so offen wie möglich besprechen sollten, daß sie evtl. auf Themen von ein- zelnen vorbereiten lassen sollten, so daß dieselbe Thematik aus der Perspektive unterschiedlicher Berufsgruppen sowie unter theoretischen wir praktischen Grundsätzen erarbeitet wird. In diesem Zusammenhang muß darauf hingewiesen werden, daß folgende Themen (Wingen 1987) in Deutschland tabuisiert sind und auch weitgehende Auswirkungen auf unsere Bezie- hungsformen haben: 1. Toilettengewohnheiten, 2. Sexualver- halten als Erwachsener, 3. Sexualverhaltenals Kind, 4. beschä- mende Vorgänge/Blamagen, 5. politische Meinungen, 6. Phantasien/Tagträume, 7. aggressive Gedanken, 8. Mestrua- tion (s. hierzu Knegendorf'1985 und Krett 1983). 9. Körperbild sowie 10. Parapsychologie. - Entsprechend dieser Tabus und der Verzerrung des wissenschaftlichen und alltäglichen Denkens über Sexualität und Intimität beschäftigt sich be- zeichnenderweise ein in Rezensionen gelobtes Buch zur ,Se- xualität und Parnterschaft' von Zimmer (1985) mit den Störun- gen der Sexualfunktionen, nicht jedoch mit deren ,Normalität'. Derselbe einseitig-devianzorientierte Ansatz findet sich bei Dörnerund P/og(1978) im Kapitel,Der liebende Mensch' mit dem Untertitel ,Schwierigkeiten der Sexualität' (S. 217-234). Beschreibungen des sexuellen Alltags bleiben entfremdend- distanzierend auf statistische Angaben im HITE-Report (1977,

1978) oder

1982), im RALF-Report (Eichner und Habermehl bei Mastersund Johnson (1970) beschränkt.

Gelebte Sexualität als Ärgernis

Intimes oder sexuelles Zusammensein findet in der Psychiatrie

aller Reglementierung statt, z. B. in der

entfremdeten Form weibicher Prostitution, in der Form sexuel-

ler Ausbeutung psychiatrisch stigmatisierter Frauen durch

Mitpatienten wie durch Männer außerhalb der Klinik. Fengler

und Fengler (1980) beschreiben

deskrankenhaus Wunstorf den damaligen Tarif von 5- DM und ein Stück Kuchen aus der Cafeteria für den flüchtigen

Gewinn einer vermeintlich emotionalen Zuwendung oder als materielle Aufbesserung des Taschengeldes - eine Situation, die der Autor von dort selbst kennt. Wesentlich drastischer for- muliert eine ehemalige Patientin Cornelia (1980): „Die Psy- chiatrie ist der größte Puff. Sie berichtet von den Verführungs- situationen, von der männlichen Anmache durch Mitpatien- ten, von ihrer Unterlegenheit als Frau. Im Umgang mit Patien- tinnen sollten wir uns hüten, Prostitution gleichzusetzen mit Unmoral, Zügellosigkeit und erforderlichem Eingriff durch- Klinikmitarbeiter als moralische Saubermänner und 'Verant- wortliche'. Zunächst bleibt sicher zu klären, ob die betreffende Patientin übersehen kann was sie da tut, d. h. konkret, ob sie

z. B. erheblich minderbegabt ist oder akut manisch erkrankt

für das Niedersächsische Lan-

trotz und/oder wegen

o. ä.: In diesen Fällen soll und muß aus Fürsorgegründen inter- veniert, mit den betreffenden Frauen und Männern gespro- chen, evtl. ein Arrangement in Form von Gruppenausgängen,

U. Kobbe

zur Not in Form von Verlegungen auf eine andere Station ge- troffen werden.

- Kritisch merken die Autoren von ,Die Not der Tugend' hierzu an:

„Geschlechtertrennung gilt, jedenfalls wenn sie von oben her verfügt wird, als Indiz für eine Repression, die vor allem die auf Gewalt und Ab- sonderung gegründeten Institutionen kennzeichnet. Anders, wenn von der Basis - d. h. in diesem Fall vonseiten der Patientinnen - dieEinrich- tung gemischter Stationen oder Wohneinheiten problematisiert wird:

Die Trennung kann dann einem berechtigten Bedürfnis entsprechen, wenn Frauen befürchten müssen, zu Sexualobjekten degradiert zu werden. - Unter einer solchen Voraussetzung ist sie nicht eine repressi- ve Maßnahme, sondern ein Akt gegen die Möglichkeit einer neuerli- chen, von Männern gegenüber Frauen ausgeübten Repression - aller- dings auch eine Weise, Konflikte dadurch zu vermeiden, daß man sich ihnen gar nicht erst stellt. Entscheidend ist aber, daß nicht ein bestimm- tes Organisationskonzept von Mächtigeren durchzusetzen versucht wird, sondern daß der Schutz des Individuumsvor wie auch immer ge- arteter Unterdrückung Vorrang genießt; Unterdrückung kann aber sowohl im Verhindern sexueller Begegnungen bestehen als auch darin, jede sich verbietende Gelegenheit ohne Rücksicht auf Wünsche und Bedürfnisse des Geschlechtspartners zu ergreifen" (AG Spak 1982, S. 62); s. hierzu auch Jen-« (l 978, S. 244).

Zugleich jedoch müssen wir beachten, daß Patienten wie wir auch ein Recht auf Zärtlichkeit und Liebe haben, und daß wir somit keineswegs unter dem Motto ,Patientin prostituiert sich' eigene Ordnungsphantasien oder eigenen Sexualneid ausagie- ren dürfen, daß zudem berücksichtigt werden muß,inwieweit dieses Sexualverhalten u. a. auch ein Anstaltsartefakt ist. Zum Thema .Prostitution in der Psychiatrie' sei noch ein gänzlich anderer Aspekt erwähnt: 1981 berichteten bei einem Besuch im nieder- ländischen ,Psychomedisch Streekcentrum Vijverdal' in Maastricht die dortigen Kollegen, daß sie zur Aktivierung und Befriedigung lang- zeithospitalisierter Männer auf Kosten der Sozialversicherung ge- werbliche Prostituierte in die Einrichtungkommen ließen. Diese Initi- vative hat zwar auch dort Furore gemacht, ist zugleich aber auch ,wieder-belebend' und damit erfolgreich gewesen, erinnert zudem an die Surrogatpartner-Praktiken, die ja als Sexualtherapie deklariert sind und hier bei Patienten mit Sexualproblemen ohne Partner der einzig gangbare Weg zu sein schien. Zur liberal-fortschrittlichen Sexualpoli- tik der Niederlande äußert sich Bächinger(\91%, S. 113-142) über die Niederländische Vereinigung für sexuelle Reform.

Schluß

Die oben referierten Gesichtspunkte zum Verhältnis von Psy- chiatrischer Institution und Psychiatriemitarbeitern zu Sexua- lität und sexuellen Bedürfnissen der Patienten haben hoffent- lich die richtigen Fragen diskutiert, z. T. vielleicht auch Ant- worten, zumindest Literaturhinweise gegeben. Im bewußten Umgang mit den sexuellen Bedürfnissen von Patienten er- scheint wichtig, zunächst die eigene Person, den eigenen Körper und die eigenen Gefühle kennenzulernen und die kom- plexen Aspekte, die sexuelle Befriedigung in Beziehungen stören oder verhindern, zu klären; brauchbar erscheint herfür

u. a. für den Leser selbst und nicht für die therapeutische Arbeit mit anderen der Leitfaden von Barbach (1985), auch wenn er von Eichner und Habermehl (1979) einer Kritik unterzogen wird. Weiterhin ist die Klärung folgender Fragen von Moors( 1987, S. 37) von Bedeutung für die Arbeit mit Patienten:

- Bin ich sexuellen Problemen gegenüber offen?

- Welche Rolle spielt Sexualität in meinem eigenen Leben?

- Sind mein Partner und ich zufrieden?

-

- weiß ich über mögliche Behandlungsweisen?

- Bin ich interessiert, mich mit den Sexualstörungen meiner Patienten zu befassen?

- Habe ich besonderes Geschick im Behandeln psychosozi- aler Probleme?

Was weiß

Was

ich über sexuelle Probleme?

Über die „Sexualatrophie" psychiatrischer Patienten

Und danach kann und darf es immer noch nicht um die ,Verge- sellschaftung' des Sexuellen gehen, braucht Sexualität für eine harmonische Entwicklung einen bergenden Raum und eine bergende Form, in der Patienten die Beziehungen untereinan- der und zu anderen erfahren können (s. Sexualmedizin 11/1982, S. 602-603). So darf die Vermittlung von sexuellem Wissen, von sexueller Technik oder von sexuellem Kontakt

niemals bedrängend wirken: „So braucht

tisch-intime Praxis offenzulegen; denn eine Normalpraxis wird stillschweigend unterstellt und durch zahlreiche Andeu- tungen - von Flirts über kleine Zärtlichkeiten bis zum Ehering am Finger - bestätigt" (Lautmann 1987a, S. 23). Die Intimität des einzlnen muß geschützt sein; er muß das Gefühl des Re- spektiertwerdens und der Nichtvermeidung des Diskurses über Sexualität zugleich haben können, muß Nähe und Distanz erleben.

niemand seine ero-

.und Fazit

So kann und darf es keineswegs darum gehen, Patienten mit deren vermeintlichen oder abgewehrten sexuellen Bedürfnis- sen zu überrumpeln, sondern vielmehr darum, ihnen Intimität und sexuelle Befriedigung zu ermöglichen. Entsprechend zielt dieser essayistische Überblick nicht darauf ab, Psychiatrie als Avantgarde sexueller Aufklärung agieren zu lassen wie dies beispielsweise die Kultusministerkonferenz 1968 für die Schulen als Sozialisationsinstanz versuchte (s. Rosenkranz

1985).

Sinnvoll erscheint dagegen die Herauslösung des publizisti- schen Diskurses aus den populär-wissenschaftlichen Artikeln (in: ,Psychologie heute', ,Sozialmagazin', ,WARUM' usw.) und auch eher internen Zirkeln wie dem Ausschuß ,Sexualität und Psychiatrie' der DGSP (1980) zugunsten eines kontinuier- lich und wissenschaftlich diskutierten und erarbeiteten Be- wußtseins der sexualfeindlichen Haltungen psychiatrischer Institutionen und ihrer Mitarbeit. Nur über diesen Weg sind ak- zentuiertere Sexualanamnesen im Rahmen allgemeinerAna- mneseerhebungen zu erreichen und sexualatrophische Hospi- talisierungsschäden zu vermeiden. Hierfür bedarf es der wis- senschaftlichen Diskursfähigkeit, wie sie von Strauß und Gross (1986) exemplarisch vorgeführt wurde, und der Systematisie- rung der Sinnzusammenhänge der Sexualität, denn „das Refle- xionsniveau des Alltagswissens entspricht etwa dem der Bau- ernregeln über das Wetter" (Lautmann 1987a, S. 26).

Nachtrag

1. Von den programmatischen Ansätzen her erscheinen noch die Forderungen der ,Humanistischen Union' bemerkens- wert, die in ihren konzeptionellen Forderungen zur Gestal- tung des Alltagslebens in der Forensischen Psychiatrie (Kilali 1982) ausdrücklich auf die Notwendigkeit sexueller Beziehungen der untergrebrachten Patienten Bezug nimmt.

2. Bemerkenswert erscheint aktuell, daß gerade von Seiten der Psychiatrie auf geistig Behinderte repressiv-aggressiv rea- giert wurde und wird (vgl. Finger 1988, Dörner 1988).

3. Zum Redeverbot über ,Sexualität hinter verschlossenen Türen' siehe Schaubund Schwall(1988) sowie Kruckenberg

(1988).

4. Neuere empirische Arbeiten zu psychopharmakabedingten Veränderungen der Sexualität finden sich bei Strauß und Gross (1984,1985); ebenfalls von Strauß und Mitarb. (1987) stammt eine Personalbefragung zum Stellenwert der Sexua- lität im psychiatrischen Klinikalltag.

Psychiat. Prax. 15(1988)

199

5. Über das Verhältnis von psychiatrischer Institution und Pro- stitution liegt ein Erfahrungsbericht von Schobert (1987) vor, in dem der „Einsatz von Mitarbeiterinnen" mit dem Ziel, Männern die Möglichkeit zum Erlernen des Umgangs mit Frauen zu geben, problematisiert wird.

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