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Jlio Csar Abreu de Oliveira1
Publicao: Jan-2006
1 - Qual o princpio em se utilizar os corticides pela via inalatria no tratamento de certas
doenas respiratrias?
Os glicocorticides so conhecidos pelo seu grande poder antiinflamatrio, caracterstica
fundamental para o tratamento de determinadas doenas, com destaque para a asma. No entanto,
o seu uso prolongado associado a uma variedade de efeitos colaterais, restringindo a sua
utilizao. Assim, com o objetivo de atingir uma tima ao tpica, porm com baixa repercusso
sistmica, corticides inalatrios foram desenvolvidos.
Inicialmente tentou-se a cortisona, que apresenta ao tpica fraca e exigia altas doses e
posologia freqente, de hora em hora, impedindo seu uso clnico. Posteriormente, utilizou-se a
dexametasona, com potente ao tpica; porm, sua alta biodisponibilidade sistmica levou a
efeitos sistmicos importantes, inclusive sndrome de Cushing. Na dcada de 70, com o
surgimento do dipropionato de beclometasona, droga que apresentava melhor perfil teraputico
que as anteriores, a corticoterapia inalatria ganhou fora e passou a ser utilizada com maior
freqncia.
2 - Quais so os corticides inalatrios disponveis?
Atualmente, temos os seguintes corticides inalatrios:
beclometasona,
budesonida,
ciclesonida,
flunisolida,
fluticasona,
mometasona,
triancinolona.
3 - Qual o mecanismo de ao dos corticides inalatrios?
O corticide inalatrio, tal como o sistmico, exerce sua ao principalmente por meio de
mecanismos moleculares. Aps se ligar a receptores de glicocorticides situados no citoplasma de
praticamente todas as clulas, o complexo corticide-receptor penetra no ncleo celular onde se
liga ao DNA e ento ativa ou reprime a transcrio gentica de diferentes mecanismos de ao
celular. Os corticides tambm promovem seus efeitos por meio de ao indireta sobre o genoma
e por ao sem ligao com o genoma, mecanismos ainda pouco conhecidos.
Como resultado dessas aes, tem-se o aumento do nmero de receptores beta-2, reduo da
produo e da ao dos mediadores da inflamao (interferon, interleucinas 1, 2 e 6,
prostaglandinas, histamina, leucotrienos, bradicinina, fator ativador de plaquetas, serotonina, entre
outros). H ainda aumento da sntese de substncias com ao antiinflamatria, como a
lipocortina-1, protena que suprime a fosfolipase A2, inibindo a liberao de cido araquidnico e a
subseqente elevao dos produtos da via da lipoxigenase e cicloxigenase.
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Disponibilida
Deposio Frao livre no
de oral
pulmonar
plasma (%)
sistmica
Meia-vida de
Depurao
eliminao (horas) (L/hora)
15 a 20%
25%
13%
0,5
150
Budesonida
11%
25 a 35%
12%
2,8
84
Ciclesonida
< 1%
52%
< 1%
0,36 a 3,4*
152 a 228*
Flunisolida
20%
32%
20%
1,3
96
Fluticasona
< 1%
10 a 30%
10%
7a8
66 a 90
Mometasona
< 1%
14%
1 a 2%
5,8
54
Triancinolona
23%
22%
29%
2,0
37
Toda a medicao depositada nos pulmes ser invariavelmente absorvida e exercer efeitos
sistmicos.
8 - Quais so as caractersticas de um corticide inalatrio ideal?
O corticide inalatrio ideal seria aquele que aliasse mxima potncia antiinflamatria tpica com
mnima repercusso sistmica. Para tanto, ele deveria apresentar as seguintes caractersticas
farmacocinticas:
mxima reteno pulmonar: alcanada por um alto poder lipoflico ou por uma forma de
conjugao lipdica local;
alta capacidade de ligao com as protenas plasmticas da parcela de corticide
absorvida na corrente sangnea;
rpida depurao heptica;
baixa biodisponibilidade oral;
formulao pr-droga: composto farmacologicamente inativo que somente ativado no
tecido alvo (pulmo).
9 - Qual a equivalncia de doses entre os corticides inalatrios disponveis comercialmente
no Brasil?
A tabela 2 ilustra as equivalncias dos corticides inalatrios, de acordo com o GINA (Global
Initiative for Asthma).
Tabela 2. Equivalncia de doses dirias dos corticides inalatrios
Droga
Adulto
Criana
Adulto
Criana
Adulto
Criana
Beclometasona
CFC
200-500
100-250
500-1000
250-500
>1000
>500
Beclometasona
HFA
100-250
50-200
250-500
200-400
>500
>400
Budesonida (p
para inalao)
200-600
100-200
600-1000
200-600
>1000
>600
Budesonida
(susp. para
nebulizao)
500-1000
250-500
1000-2000
500-1000
>2000
>1000
Ciclesonida
HFA
80-160
160-320
>320
Fluticasona
100-250
100-200
250-500
200-400
>500
>400
CFC o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza cloro fluorocarbono como gs propelente
(este sistema est sendo abandonado devido aos efeitos deletrios sobre a camada de oznio).
HFA o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza hidrofluoroalcano como gs propelente.
*Como a ciclesonida comeou a ser comercializada recentemente, os dados relativos mesma
no fazem parte do documento do GINA e foram baseados em dados liberados pelo laboratrio
responsvel por sua fabricao. Este produto ainda est aguardando liberao para uso em
pacientes abaixo de 12 anos.
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Nestes pacientes, foi demonstrado que a corticoterapia inalatria capaz de reduzir o nmero de
exacerbaes, bem como promover melhora na qualidade de vida.
26 - Qual a posologia dos corticides inalatrios para pacientes com DPOC?
No se conhece ao certo a relao dose-resposta dos corticides inalatrios para o tratamento da
DPOC. Os estudos clnicos utilizaram doses moderadas a elevadas de corticide, sendo que os
mais estudados foram a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de
budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona.
27 - Qual o papel dos corticides inalatrios no tratamento das bronquiectasias?
O processo inflamatrio brnquico pea chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso
de agentes antiinflamatrios poderia, teoricamente, ser benfico no seu tratamento. No momento a
literatura ainda carece de estudos nessa rea. Alguns poucos ensaios mostraram que o uso de
corticide inalatrio poderia promover melhora funcional pulmonar dos pacientes com
bronquiectasia. Estudo publicado recentemente comparou o uso de fluticasona (500 mcg 12/12 h)
com placebo, durante perodo de 12 meses, em 86 pacientes portadores de bronquiectasia. Os
resultados demonstraram reduo significativa do volume de expectorao, porm sem efeito
sobre a freqncia das exacerbaes, bem como sobre o VEF1. Assim, o uso de corticide
inalatrio para o tratamento da bronquiectasia deve ser individualizado, podendo ser empregado
nos pacientes mais sintomticos.
28 - H indicao para o uso de corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose?
Os estudos controlados que avaliaram o uso do corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose
demonstraram alguma melhora dos sintomas, principalmente a tosse, porm sem efeito sobre a
funo pulmonar e as imagens radiolgicas. Assim, os corticides inalatrios poderiam ser
recomendados nas seguintes situaes: presena de hiperresponsividade brnquica, obstruo ao
fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estdios I e II da doena. Pacientes que
necessitam do uso prolongado de corticide sistmico em baixas doses (5 a 10 mg/dia de
prednisona) para o controle da sarcoidose pulmonar poderiam receber o corticide inalatrio como
alternativa, embora o seu efeito sobre a doena parenquimatosa seja pequeno.
Importante destacar que os estudos que avaliaram tais indicaes para o corticide inalatrio
utilizaram doses elevadas: 2.000 mcg/dia de fluticasona ou 800 a 1.600 mcg/dia de budesonida.
29 - Quais so os principais efeitos adversos locais dos corticides inalatrios?
Os efeitos colaterais mais freqentes dos corticides inalatrios so os locais, ou seja, aqueles que
acometem a orofaringe e a via area superior. A prevalncia desses efeitos bastante varivel: h
estudos que indicam taxas de 10%, enquanto outros mostram valores prximos a 60%. Embora
sejam menos graves que os sistmicos, esses eventos podem ser causa de no aderncia ao
tratamento. Acredita-se que a etiologia desses efeitos esteja ligada irritao local provocada pelo
corticide residual, bem como ao pr-inflamatria provocada pelo propelente e lubrificante
contidos nos aerossis dosimetrados. Os efeitos colaterais incluem:
rouquido ou disfonia: o evento local mais freqente, ocorrendo devido miopatia dos
msculos das cordas vocais. reversvel com a interrupo do tratamento.
Candidase orofarngea: parece estar ligada reduo da imunidade local ou ao aumento
dos nveis salivares de glicose que estimulariam o crescimento da C albicans.
Tosse: pode ocorrer devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no
acontecendo quando o corticide administrado por inaladores de p. Em alguns
pacientes pode vir acompanhada de broncoespasmo.
Dermatite perioral: no muito comum, ocorre principalmente em crianas que recebem
corticide sob a forma de nebulizao.
Sensao de sede: pode ocorrer logo aps a sua administrao. Parece estar relacionada
ocorrncia de irritao da garganta.
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Hipertrofia da lngua: evento raro, descrito em crianas. Parece ser provocada pela ao
direta do corticide, causando hipertrofia dos msculos da lngua e acmulo de gordura
local. reversvel com cessao da medicao.
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CLENIL PULVINAL
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
P para inalao Embalagem contendo inalador Pulvinal multidose (100 doses), nas apresentaes de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcg
USO ADULTO E PEDITRICO
dosagem de cortisol plasmtico. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmtico.
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Clenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precaues relativas ao produto.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA
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