UNIVERSIDAD

PERUANA

LOS

ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DIRECCION DE AUTOEVALUACION Y ACREDITACIN
APROBADA CON RESOLUCIN N 003-2005-AU Y ACREDITADA DICTAMEN N 019-2003-CAFME
DICTAMEN DE MANTENIMIENTO DE STANDARES N026-2005-CAFMEDEL 19 DE OCTUBRE

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

HOJA DE EVALUACIN DE ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA

Nombre
del
estudiante:
CIRUGIA I

.
Unidad
de
Ejecucin
Curricular:.
..
Rotacin:
Fecha:.
ASPECTOS

PUNTAJE

ANAMNESIS:
Comprende de aspectos relacionados: filiacin, enfermedad actual, antecedentes
personales generales, antecedentes personales fisiolgicos, antecedentes personales
patolgicos y antecedentes personales.
EXAMEN CLINICO:
Registra signos vitales, peso, talla, estado general del paciente, actitud, facies, datos de
la edad, anexos y un tejido celular subcutneo, uas, linftico.
Registrar datos del examen clnico regional o por sistemas: cabeza, cuello, trax,
glndulas mamarias, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, aparato digestivo,
aparato gentico urinario, sistema nervioso.
IDENTIFICACIN DEL PROBLEMAS DE SALUD:
Precisa problemas de salud (diagnostico sndrome, nosolgico, etolgico) relacionando
con la molestia principal, enfermedad actual, antecedentes, examen fsico.
Realiza comentario y/o anlisis de los diagnsticos fsicos.
Precisa diagnostico diferenciales que guardan relacin con los sntomas y signos
registrado y permite discriminar entidades diferentes.
ELABORACION DE UN PLAN DE TRABAJO:
Registra los exmenes de laboratorio auxiliares y procedimientos, estos son pertinentes
a los diagnsticos diferenciales que guardan relacin con los sntomas y signos
registrado y permite discriminar entidades diferentes.
ELABORACION DE UN PLAN DE TRABAJO:
Registra los exmenes de laboratorio o auxiliares y procedimientos, estos son
pertinentes a los diagnostico planteados y toman en cuenta los a diagnsticos de
sensibilidad y especialidad costo.
Registra el tratamiento instalado, este es pertinente al diagnstico establecido
tratamiento etnolgico sistemtico.
La teraputica farmacologa propuesta consigna la denominacin comn internacional
(DCI) dosis, va de administracin, tiempo de tratamiento para cada frmaco.
Registrar el plan educativo para el paciente, este contienen acciones claras, as como
los aspectos a desarrollar en la educacin al paciente y familiar
REFERENCIA :
Registra los signos sntomas de alarma de acuerdo a los protocolos vigentes; que
sustenten la necesidad de referir al paciente a un nivel de mayor solucin.
EVOLUCION:
Registra la evolucin de los sntomas de la enfermedad principal y de los problemas de
salud nuevos(Soap)
Registra sntomas de complicacin entra hospitalario y de reaccin Adversas A
Medicamentos, Exmenes Auxiliares, Plan De Tratamiento.

4
4

3
3

2
2

1
1

0
0

PRESENTACION:
Letras legibles, redaccin clara y precisa, se evidencia pulcritud.
PUNTAJE TOTAL

Valoracin:
4=100% Aspectos Solicitados
3=75% Aspectos Solicitados
2=56% Aspectos Solicitados
1=50% Aspectos Solicitados
0=no Presenta

(Toda calificacin es con lapicero tinta liquida color azul)

Comentarios:..
Firma Del Docente