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Ao XVIII N 2 - 2012
ISSN 0717 - 5906
Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex
Director
Fernando Lolas Stepke
Editor
lvaro Quezada Seplveda
Editores asociados
.HQQHWK:*RRGPDQ
/HR3HVVLQL
Publicaciones
Francisco Len Correa
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TABLA DE CONTENIDOS
Introduccin
Lmites de la biotica clnica
Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................................145
Originales
Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario (ET)
Mara de la Luz Casas Martnez, Rosa Mara Snchez Javier .........................................................................147
Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas
Paulina Taboada R. ......................................................................................................................................155
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica. Percepciones de profesionales
mdicos y de enfermera de unidades de pacientes crticos de un hospital pblico de adultos
en la Regin Metropolitana
Mara Cristina Paredes Escobar .....................................................................................................................163
Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce
Sergio dAvila, Alessandro Leite Cavalcanti1, Arnaldo de Frana Caldas JR. ....................................................173
La aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes para el cuidado
de la salud: el caso de las enfermedades raras en la Argentina
Graciela Moya ..............................................................................................................................................181
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional
Vicente Bellver Capella .................................................................................................................................189
Aspectos ticos de la informtica mdica: principios de uso y usuario apropiado de sistemas
computacionales en la atencin clnica
Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez .....................................................................................199
Interfaces
Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia?
Mauricio Besio Rollero ..................................................................................................................................209
Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile
Alejandra Ziga Fajuri ...............................................................................................................................221
INTRODUCCIN
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 145-146
ORIGINALES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 147-153
1
Doctor en Ciencias, Biotica. Jefe del Departamento de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, Mxico
Correspondencia: mcasas@up.edu.mx
2
Mdico Gneco-Obstetra. Profesor de la Escuela de Enfermera de la Universidad Panamericana, Mxico
Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez
tre el da 4 y 7 despus del tratamiento. Utilizando este esquema de dosis nica, un 20% de las pacientes requieren ms de un ciclo de tratamiento.
Para evitar negligencia con los esquemas de MTX,
las pacientes deben monitorizarse semanalmente
despus del tratamiento, con dosificacin de fraccin B de GCH hasta que no se detecte (valor 0).
Se debe tener en cuenta que los embarazos ectpicos pueden causar ruptura tubaria aun cuando los
niveles de gonadotropinas se encuentren en fase
descendente, y tambin esto se puede presentar
en los casos en los que despus de 48 horas del
tratamiento con MTX la dosificacin de fraccin
B de GCH aumenta por arriba del 66%. En casos en los que, despus de la administracin de
MTX, las gonadotropinas continan aumentando, la ruptura puede ser tan alta como de 20%.
La efectividad del MTX fue revisada por Pisarka y
cols. basados en 12 estudios con 20 pacientes cada
uno, y concluyeron que el tratamiento con MTX
es efectivo en el 78 a 96% de las pacientes; el 78%
mostr permeabilidad tubaria postratamiento, el
65% que intent embarazo subsecuente tuvo xito y el 13% repiti el ectpico. El MTX ha sido
usado en localizaciones cervicales, intersticiales,
ovricas y abdominales, con resultados de hasta
80 a 90% de xito.
Antes de administrar MTX se debe pedir a la paciente un examen completo de sangre, pruebas de
funcionamiento heptico y panel de electrolitos,
creatinina srica, exmenes de gabinete y placas
de trax, con el objeto de descartar riesgo de neumonitis intersticial.
En el esquema de multidosis, el MTX se administra 1 mg/ Kg /dia intramuscular los das 1,3,5,7,
y leucovorin como sal de calcio los das 2, 4, 6 y 8
(0,1mg/Kg intramuscular). Se puede administrar
un segundo tratamiento si existe aumento o meseta en dos valores consecutivos de dosificacin de
fraccin B de GCH (gonadotropina corinica).
El hecho es que el ET seguir presentndose muchas veces al mdico en forma de un episodio clnico urgente de hemorragia intraabdominal. El
mdico puede dar entonces por segura la muerte
del embrin e intervendr para extirpar los restos
embrionarios y la trompa perforada y sangrante.
Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez
Conseguir as revertir la grave amenaza inmediata a la vida de la madre. Sobre este punto existe un
acuerdo prcticamente universal entre mdicos y
moralistas.
Autonoma, que determina que las personas tienen derecho a decidir sobre cuestiones relacionadas con su cuerpo y con su vida. La conducta
mdica debe ser, previo conocimiento, autorizada
por el paciente, y obliga al mdico a dar las explicaciones e informaciones necesarias sobre el diagnstico y el tratamiento propuesto, as tambin
sobre el pronstico de su decisin.
Aspectos ticos
Una de las mximas de la profesin mdica seala
que todo acto mdico debe realizarse con calidad
cientfica y tica. La tica tambin considera que
las circunstancias son un factor importante que
modifica las acciones ticas y no solamente la intencin y el fin. El embarazo tubario constituye
una patologa gineco-obsttrica y, por tanto, los
actos deben tener como objetivo el otorgar tratamiento que conserve la beneficencia y prevenga la
maleficencia.
Ante un embarazo, el mdico tiene dos pacientes
a su cargo y en ninguna forma debe menospreciar
la vida del embrin, el cual constituye un ser humano en desarrollo(10).
Sabemos que la biotica est fundamentada sobre
cuatro principios bsicos(11):
No maleficencia, que establece que el mdico
debe causar el menor prejuicio a su paciente. No
provocar daos, ni agravios a la salud del paciente. Este principio se basa en primun non nocere del
aforismo hipocrtico.
Justicia, que establece la equidad como condicin
esencial del mdico y determina su imparcialidad
impidiendo actos discriminatorios que interfieran
la buena relacin mdico paciente.
Desde la perspectiva del acto mdico, es un hecho que no intervenir con medios cientficamente comprobados en una patologa determinada
constituye un acto negligente, pues la obligacin
del mdico es otorgar atencin idnea.
El caso del embarazo tubario constituye un dilema moral semejante al triage(12), en el cual siempre se valora toda vida humana, pero, en forma
realista, se acepta la imposibilidad de conservar la
vida de algunas personas, porque estn en situacin terminal o por imposibilidad de atencin.
En estos casos no es que se devale algn tipo de
calidad de vida o se escoja quin vivir, sino que
la misma razn evala una realidad y sus circunstancias.
Ante un embarazo, es obligacin que el mdico
vele por la salud de ambos pacientes, la madre y
su hijo, pero en circunstancias que impidan la sobrevida de alguno de ellos, el razonamiento lgico
y tico, como es el principio del mal menor, impone salvar la vida del salvable. Ningn mdico
esta ni tica ni jurdicamente obligado a obtener
lo imposible y en este momento esa premisa puede ser aplicada al embrin. En esta patologa obsttrica el embrin constituye un paciente terminal, pues independientemente de que se efecten
acciones por prolongar su vida, esta patologa acabar en su muerte a corto plazo. En el caso de la
madre, es bien sabido que el tiempo de desarrollo
de trofoblasto intratubario se encuentra en relacin directamente proporcional a la afectacin de
la salud y posiblemente la muerte materna(13).
Por tanto, tanto la intencin del mdico como las
graves y especiales circunstancias que configuran
el acto constituyen un objeto que no es un aborto, sino una accin lcita y ordenada ticamente. Es ms, en estos casos la omisin de actuar
provocara un mal mayor. Si no se acta moriran
ambos y actuar significa salvar al nico posible de
salvar, aun si se toman todas las providencias para
atender y tratar de salvar al otro.
En general, el primer principio moral que se impone al mdico es respetar la vida humana desde su
comienzo, proclama incluso y paradjicamente de la Declaracin de Oslo(14) de la Asociacin Mdica Mundial sobre el aborto teraputico.
El mdico ha de vivir con la mxima sinceridad
tal obligacin y mostrar un respeto mximo, delicado y atento, tanto a la vida del embrin como
a la de la madre. Tal respeto se debe por igual a
todo ser humano vivo, independientemente de
que su expectativa de vida se cuente en aos o en
horas o minutos; independientemente de que su
edad cronolgica se mida en decenios o en das;
independientemente de que esa vida transcurra
a la luz del da o en el seno de la madre, o de
que se desarrolle en la cavidad del tero u ocupe
una sede ectpica. Pero la tica debe ser lgica,
un embrin que se implanta fuera del tero no
tiene posibilidades de crecer ni subsistir; adems,
supone un riesgo para la vida y la fertilidad de
la madre. Ante la evidencia de que el embrin es
un ser humano, surge el cuestionamiento de si es
ticamente lcito intervenir un ET(15).
De las interrupciones del embarazo antes de la
viabilidad fetal por razones de salud materna, solo
seran ticamente lcitas las efectuadas cuando el
mdico tratante est razonablemente convencido
de que si no realiza dicha accin sus dos pacientes
morirn. En dichos casos no solo existiran circunstancias en las cuales el efecto buscado es proporcional al efecto no deseado, sino que la accin
libremente elegida por el mdico sera recta, lcita
y no constituira un acto antitico. La accin del
mdico no ser nunca atentar directamente sobre
el embrin, sino sobre la causa de la patologa,
que quizs provoque la muerte del embrin. Un
caso semejante es el de la madre con cncer uterino, que no puede retrasarse en su manejo y que,
por razn de la radio o quimioterapia, o por la extirpacin directa del tumor, el embrin fallecer,
aunque la intencin nunca fue buscar su muerte.
Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez
Conclusin
En la actualidad, la tica mdica sigue tan vigente como lo fue en la antigedad, pues es la parte
moral del acto mdico. Los dilemas morales en el
ejercicio de la medicina siempre han acompaado
a quienes la ejercen y son cada vez ms complejos
y delicados en su deliberacin y decisin.
Toda persona acta reflejando su tica y por ello
es tan importante la claridad en las decisiones que
no son meramente tcnicas. El respeto a la conciencia individual est consagrado como un derecho del personal de salud y esto hace que estos
temas sean actuales.
Los actos morales, como actos que son, estn
orientados hacia el exterior, la realidad, el mundo,
los dems. Pero, por ser morales, tienen un aspecto interno, que es el que hace que sean valorables.
No podemos olvidar que somos morales porque
sabemos que podemos elegir, porque sentimos
que tenemos posibilidad de seguir caminos diferentes en nuestra vida, porque nos damos cuenta
de que nuestras acciones tienen consecuencias. La
conciencia de estas consecuencias es la base del aspecto interno de la moral, en ella est el origen de
la valoracin de nuestros actos, nuestros hbitos o
nuestro modo de vida. Pero la conciencia moral
es tambin conciencia de la libertad, conciencia
de que no todas las posibilidades de eleccin son
igualmente valiosas. El ser humano libre es aquel
que decide responsablemente con base en argumentos adecuados.
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20.
Palliative sedation (part I). Controversies about terms, definitions and clinical applications
Abstract: This article analyzes the use of palliative sedation, as a potentially useful therapeutic tool in Palliative Medicine. It
suggests that, in spite of the improvement of medical knowledge related to palliative sedation during the last decade, available
empirical evidence is still limited and controversy persists. The current debate includes aspects such us: 1. The definition and
terminology (palliative vs. terminal sedation); 2. The types of sedation that are included under these expressions (intermittent vs. continuous; superficial vs. profound); 3. The clinical indications (physical symptoms vs. existential suffering); 4. The
concomitant administration vs. withdrawal of medically assisted nutrition and hydration; 5. The ethical foundations and its
difference with euthanasia and/or physician-assisted-suicide. This article analyzes aspects related to the concept of palliative
sedation and its different definitions, as well as some controversies related to its clinical applications. Although ethical issues
related to palliative sedation are briefly mentioned, they are not dealt with in this article, but intentionally left for a deeper
analysis in a part II.
Key Words: palliative care; deep sedation; terminal care; hospice care; euthanasia
Sedao paliativa (parte I). Controvrsias sobre termos, definies e aplicaes clnicas
Resumo: O artigo analisa o uso da sedao paliativa como uma ferramenta teraputica potencialmente muito til em Medicina Paliativa. Prope-se que, ainda que os conhecimentos mdicos sobre esta prtica clnica tenham avanado bastante
na ltima dcada, a evidncia emprica disponvel segue sendo limitada e a controvrsia persiste. O debate atual inclui
aspectos como: as definies e a terminologia a ser utilizada (sedao paliativa vs. terminal); os tipos de sedao que so incluidas sob esse termo (intermitente vs. contnua; superficial vs. profunda); as indicaes clnicas (sintomas fsicos vs. sofrimento existencial); o uso concomitante vs. a suspenso da hidratao e a nutrio medicamente assistida, e os fundamentos
ticos e sua diferena com a eutansia e/ou suicdio medicamente assistido. So revisados alguns aspectos do debate atual
sobre o conceito de sedao paliativa e suas diferentes definies, assim como tambm certas controvrsias relacionadas
com as suas aplicaes clnicas. Ainda que sejam mencionadas brevemente algumas questes ticas relacionadas com esta
prtica clnica, estas no so abordadas diretamente neste artigo, mas so deixadas deliberadamente para uma anlise mais
profunda numa segunda parte.
Palavras-chave: cuidados paliativos, sedao profunda, ateno terminal, cuidado de hospice, eutansia
1
Mdico Internista y Doctor en Filosofa. Profesor Asociado Centro de Biotica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Chile
Correspondencia: ptaboada@med.puc.cl
Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada
Introduccin
El recurso a la sedacin, como herramienta teraputica, no es nuevo en medicina. En efecto, la
sedacin se utiliza habitualmente para paliar los
dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos, como la ciruga, y tambin para el
manejo de los grandes quemados(1,2). Asimismo, en psiquiatra se suele utilizar en pacientes
extremadamente agitados y/o con severos ataques
de pnico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedacin para el control de sntomas en etapas avanzadas de la enfermedad se
publicaron en 1990-1991 y no fue sino en 2000
que se acu el trmino sedacin paliativa(1). A
partir de entonces, la sedacin pas a ser considerada una herramienta teraputica potencialmente
til en la atencin de pacientes moribundos (Medicina Paliativa)(1-4).
Durante la ltima dcada, los conocimientos mdicos sobre la sedacin paliativa han avanzado
bastante. Se han publicado diversos estudios clnicos(5-8), revisiones sistemticas(9-11) y guas
clnicas(2,12-14). Sin embargo, la evidencia emprica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. Un dato que llama la atencin
es la enorme dispersin en la prevalencia de las
indicaciones de sedacin paliativa en los diferentes centros asistenciales, que vara desde menos de
10% hasta ms de 50% de los pacientes(2,5-15).
Esto sugiere que no existe uniformidad en los criterios clnicos aplicados(15). Efectivamente, este
es uno de los aspectos que hoy se debaten en el
mbito internacional. Otros puntos de controversia son: el concepto, las definiciones y la terminologa a utilizar (sedacin paliativa vs. sedacin
terminal)(16-18); los tipos de sedacin que se
incluyen bajo este trmino (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clnicas (sntomas fsicos vs. sufrimiento existencial); el uso concomitante vs. la suspensin
de la hidratacin y nutricin mdicamente asistidas(1,11,19,20), etc. Sin embargo, el aspecto que
motiva las mayores controversias se relaciona con
la fundamentacin tica de esta prctica clnica y
su diferencia con la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido(1-4,21-27).
En este artculo revisaremos el debate actual sobre
el concepto de sedacin paliativa y sus diferen-
tes definiciones, as como tambin las controversias en torno a sus aplicaciones clnicas. Dejaremos para una segunda parte el anlisis de algunas
cuestiones ticas y los principios que suelen invocarse para fundamentar su legitimidad moral.
Debate actual sobre los trminos y las definiciones
La controversia que suscita este tema hoy se debe
entre otras raxones a que no todos los autores entienden lo mismo cuando proponen la
sedacin como una herramienta teraputica til
en etapas finales de la vida. Entre las definiciones
ms utilizadas en la literatura mdica est la que
sostiene que sedacin paliativa es la administracin intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto
como sea necesario para aliviar adecuadamente
uno o ms sntomas refractarios(1: 329).
Sin embargo, en la literatura se manejan tambin
otras definiciones(1-4,16-18). La idea comn a
las diversas definiciones es que se trata de inducir deliberadamente una reduccin del nivel de
conciencia de un paciente terminal, con el objetivo de aliviar sntomas severos que han sido refractarios a las terapias habitualmente utilizadas.
Las diferencias se refieren a: i) la inclusin o
no del requisito de limitar esta terapia exclusivamente para pacientes en fase de muerte inminente (agona)(1,11); ii) las consideraciones
relacionadas con la profundidad del compromiso
de conciencia alcanzado; iii) la previsible reversibilidad o irreversibilidad de la medida; iv) la inclusin o no de sntomas psicoespirituales y
el sufrimiento existencial entre las indicaciones
clnicas(28-33).
As, por ejemplo, en relacin con la previsible
reversibilidad o irreversibilidad de la medida, la
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) propone distinguir conceptualmente entre sedacin paliativa y sedacin terminal(34).
Aunque no todos los autores avalan hoy esta distincin conceptual, la connotacin de la previsible irreversibilidad que tendra la sedacin terminal adquiere una particular relevancia, no solo
desde el punto de vista clnico, sino tambin en
cuanto a sus implicancias ticas. En este sentido,
la tendencia actual parece ser sustituir el trmino
Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada
b) Procedimientos
Claessens
et al.
(Multicntrico)
Ventafrida,
et.al
Fainsinger
et al.
(Multicntrico)
Porta
Delirio/
agitacin
12-60%
11%
9-23%
44%
Disnea
12-63%
33%
0-13%
35%
Dolor
10-51%
31%
1-4%
19%
Distress
psicolgico
1-27%
6%
Nuseas/
vmitos
6-10%
5%
0-6%
Otros
3-67%
1-11%
De este modo, entre las razones que podran explicar la enorme dispersin en la prevalencia de
las indicaciones de sedacin paliativa en los diversos centros(2), podran encontrarse no solo la
diversidad en la terminologa utilizada y los criterios de refractariedad aplicados en cada caso,
sino tambin la falta de uniformidad en los criterios clnicos y las inquietudes ticas que esta prctica clnica suscita, tanto entre los miembros del
Sin entrar en un anlisis detallado de las diferentes tcnicas de sedacin paliativa utilizadas por
los especialistas, para los efectos de esta revisin
es importante destacar que el objetivo teraputico
que se persigue es como decamos antes una
reduccin del nivel de conciencia de un paciente
tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas severos y refractarios.
Los frmacos que ms se utilizan para inducir
esta sedacin teraputica son las benzodiacepinas,
los antipsicticos y los barbitricos(1-4,11-14).
Dado que los opiodes conocidos por su potente accin analgsica no tienen un buen efecto
sedante, no se recomienda su uso en este contexto(1-4,11-14).
Las diferentes formas de implementar esta prctica clnica varan en cuanto a la profundidad de la
sedacin alcanzada y a su continuidad en el tiempo(1-4,11-14). As, de acuerdo con la profundidad del compromiso de conciencia alcanzado, se
suele distinguir entre sedacin superficial, media y
profunda(2). En relacin con la temporalidad, se
habla de sedacin continua, transitoria o intermitente(2). La prctica que ms controversia suscita
en la actualidad es la sedacin profunda continua,
ya que, en este caso, se prev que el paciente fallecer despus de haber pasado los ltimos das de
su vida en coma profundo. Es indudable que esto
reviste implicancias tico-antropolgicas importantes, que se analizarn en la parte II.
Efectivamente, uno de los efectos adversos ms
importantes de la sedacin al final de la vida es,
evidentemente, que el paciente pierde, en diverso
grado, la capacidad de ejercer las facultades superiores, incluyendo la de participar activamente en la toma de decisiones y de relacionarse con
los familiares y/o seres queridos. Para mitigar este
problema se recomienda utilizar siempre el menor
grado de sedacin que sea necesario para aliviar
Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada
como mtodo para causar la muerte del paciente parece ser socialmente mejor aceptado que
las actuales tcnicas de eutanasia y, por otro lado,
permite a los mdicos saltarse los trmites legales
exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Blgica y
Luxemburgo)(1,2,36,37).
Reflexiones finales
La sedacin paliativa es considerada hoy una herramienta teraputica potencialmente muy til en
la atencin de los pacientes terminales. Por sus
efectos adversos y los riesgos que lleva aparejados,
su indicacin se suele reservar para el manejo de
sntomas severos y refractarios, considerndose
un recurso teraputico de uso extremo. Sin embargo, la literatura mdica revela que en la actualidad el recurso a la sedacin al final de la vida
se ha ido ampliando progresivamente, de modo
que esta prctica no siempre cuenta con una clara
justificacin clnica, ni tica. Por tanto, la identificacin de slidos criterios clnicos y ticos que
orienten en el uso adecuado de la sedacin al final
de la vida, tanto a los profesionales de la salud
como a los pacientes y sus familiares, es una tarea
que cobra hoy especial relevancia.
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Recibido: 27 de enero de 2012
Aceptado: 2 de marzo de 2012
Limitao do esforo teraputico na prtica clnica. Percepes de profissionais mdicos e enfermeiros de unidades de pacientes crticos de um hospital pblico de adultos na
Regio Metropolitana
Resumo: Um dos problemas centrais da biotica clnica relacionados com o final da vida a limitao do esforo teraputico.
A sua correta prtica se traduz em limitar esforos quando as circunstncias do paciente do a certeza de que no existem
possibilidades de recuperao. O objetivo deste estudo foi conhecer este problema a partir das percepes de profissionais
mdicos e enfermeiros que trabalham em unidades de pacientes crticos. Para isso se realizou um estudo qualitativo de tipo
exploratrio e se aplicou uma teoria fundamentada como ferramenta de anlise atravs da busca de categorias tericas a partir
dos dados. Entre os resultados globais se destaca que a limitao do esforo teraputico uma prtica habitual a qual os profissionais devem enfrentar. Os conceitos tcnicos se encontram claros; entretanto, os principais problemas ticos se originam
nos processos de tomada de decises, j que existe um desconhecimento das implicaes ticas e uma escassa reflexo sobre o
tema. Em nenhum dos dois grupos de estudo existiam profissionais com formao em biotica, fato frequente neste mbito.
Palavras-chave: limitao do esforo teraputico, profissionais de sade, unidades de pacientes crticos, biotica clnica
Licenciada en Enfermera, Magster en Biotica. Profesora Escuela de Enfermera, Universidad de Chile, Chile
Correspondencia: mariacristinaparedes@hotmail.es
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar
Introduccin
Desde el nacimiento de las unidades de cuidados
intensivos y las tcnicas de soporte vital, el profesional de la salud se ha visto enfrentado a un
abanico de posibilidades teraputicas, que han
ayudado a prolongar la vida y a restablecer la salud en relacin con patologas que antes no tenan
ninguna esperanza de recuperabilidad.
Los cuidados intensivos nacieron cuando comenz a ser posible la sustitucin de funciones
vitales, y por tanto el control de algunos de los
procesos que solan conducir a la muerte: parada
cardaca, insuficiencia respiratoria, fracaso renal,
etc. Fue en los aos 60 cuando estas tcnicas de
soporte vital comenzaron a tener alguna relevancia sanitaria, y cuando el mdico empez a tener,
por primera vez en la historia, un control efectivo
sobre la muerte(1).
Sin duda, la medicina intensiva plante algunos
de los principales problemas que dieron origen a
la biotica y, por lo mismo, el enfoque tico de
la clnica brinda la oportunidad de enriquecer y
entregar herramientas para el proceso de toma de
decisiones en el final de la vida.
Hoy la muerte ha sido medicalizada. Ocurre en
los hospitales considerados como lugares fros y
deshumanizados; el mdico histricamente ha
considerado a la muerte como su peor enemiga
y, por lo tanto, su desenlace como el fracaso de la
praxis mdica. En ocasiones, los profesionales no
conocen los lmites de las posibilidades teraputicas, pero, sin lugar a dudas, el criterio fundamental de valoracin debe ser la defensa y promocin
del bien integral de la persona humana. Por consiguiente, cualquier intervencin mdica sobre
la persona no solo est sometida a los lmites de
lo que es tcnicamente posible, sino tambin determinada por el respeto a la misma naturaleza
humana.
La limitacin del esfuerzo teraputico en las etapas finales de la vida se justifica cuando las circunstancias del paciente nos dan la certeza de que
no existen posibilidades teraputicas. La limitacin de esfuerzo teraputico es la decisin meditada sobre la no implementacin o la retirada de las
teraputicas mdicas al anticipar que no conlle-
El anlisis de los datos utiliz tcnicas de estadstica descriptiva para presentar las caractersticas demogrficas del grupo de estudio. Posteriormente
se realiz el anlisis cualitativo a travs de teora
fundamentada, en la que se desarrollaron los procesos correspondientes a esta metodologa.
En la fase inicial se procedi al escrutinio cuidadoso de los datos a travs del microanlisis, durante este proceso se descubrieron conceptos y
relaciones novedosas y se construyeron de manera
sistmica las categoras en trminos de sus propiedades y dimensiones. El proceso contempl, a
continuacin, una codificacin abierta para identificar conceptos que representaran los fenmenos
y que dieran paso a categoras; una codificacin
axial, relacionando las categoras con sus subcategoras, con el fin de formular explicaciones ms
precisas y completas de los fenmenos y, por ltimo, una codificacin selectiva, integrando y refinando las categoras para construir teora a partir
de los mismos datos.
Se realizaron 21 entrevistas, 9 correspondientes
a profesionales mdicos y 12 a profesionales de
enfermera.
Las relaciones entre las categoras se consideraron
bien establecidas y validadas.
Se confeccionaron dos matrices, cada una correspondiente a las distintas percepciones de los
dos grupos de profesionales entrevistados. Para la
definicin de la categora central se crearon siete
categoras con sus correspondientes subcategoras, que dieron cuenta de la percepcin general
del ejercicio clnico de la limitacin del esfuerzo
teraputico. Para estos fines, las categoras fueron
orientadas, durante el transcurso del anlisis, a
describir el escenario a travs de la percepcin de
los sujetos involucrados en el fenmeno en estudio: las caractersticas de los actores involucrados
en el fenmeno, definiciones de conceptos fundamentales en relacin con la toma de decisiones
de limitacin, el fundamento, los obstculos visualizados, el proceso en el ejercicio clnico y las
percepciones posteriores a la aplicacin de esta
prctica.
El proceso de anlisis contempl la triangulacin, por medio de la comparacin de la inter-
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar
Formacin en
biotica
Formacin de
posgrado
Especializaciones
Promedio de
ejercicio profesional en unidades de
pacientes crticos
36 aos
8% corresponde a sexo
masculino
92% corresponden a sexo
femenino
Sin formacin en biotica
Sin formacin de posgrado
3 con formacin en diplomados
8 aos
Percepciones subjetivas
La limitacin del esfuerzo teraputico es una
prctica habitual que deben enfrentar los profesionales mdicos y de enfermera que laboran en
unidades de pacientes crticos del hospital donde
se realiz el estudio. Este hecho fue corroborado
tambin por los sujetos de investigacin. La percepcin de esta experiencia presenta ciertos rasgos
comunes entre mdicos y enfermeros. Sin embargo, el fenmeno tambin exhibe ciertas particularidades propias que parecen asociarse al ejercicio
profesional.
Escenario clnico
Todos los profesionales entrevistados, en general,
tienen claro el perfil de los pacientes que deben
atender y reconocen los criterios que deben cumplir al momento de ingresar a estas unidades. El
perfil corresponde a pacientes graves, que cursan
con riesgo vital y poseen posibilidades de recuperacin. Los criterios corresponden a gravedad,
recuperabilidad, requerimiento de tcnicas de soporte vital y dependencia de la atencin de enfermera.
A la UCI llegan los pacientes ms graves en el fondo
del hospital EM5.
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar
an ms la decisin.
Ejercicio de la limitacin del esfuerzo teraputico
Una vez ejercida la limitacin, las percepciones
concuerdan en relacin con las tcnicas limitadas.
stas corresponden a tcnicas de soporte vital,
tales como intubacin endotraqueal, ventilacin
mecnica invasiva, aporte de drogas vasoactivas,
antibiticos de ltima generacin; el no ingreso a
unidades de mayor complejidad tambin es reconocido como un tipo de limitacin.
Cuando la limitacin del esfuerzo teraputico se
inicia, no se abandona al paciente; se da prioridad
a que se encuentre junto a su familia en los momentos finales de la vida, que cuente con confort
y alivio del sufrimiento.
Generalmente, los tratamientos ofrecidos a estos
pacientes consisten en analgesia, sedacin y alimentacin, siempre con el fin de proporcionar
un alivio; estas son percepciones concordantes al
momento del anlisis.
Sin duda, se rescata como tema clave proporcionar una muerte digna, y esto significa estar acompaado de la familia, sin dolor, sin sufrimiento y
lo ms tranquilo posible.
Discusin
La limitacin del esfuerzo teraputico es una
prctica que deben enfrentar habitualmente los
profesionales mdicos y de enfermera que laboran en unidades de pacientes crticos del hospital
donde se realiz el estudio. La percepcin de esta
experiencia presenta ciertos rasgos comunes entre
mdicos y enfermeros; sin embargo, tambin presenta ciertas particularidades propias que parecen
asociarse al ejercicio profesional, lo que influye
sobre las respectivas percepciones e informa por
tanto la accin.
Las percepciones recogidas dan cuenta sobre correctas definiciones del concepto de limitacin
del esfuerzo teraputico. Esta correccin se refiere
a su adecuacin con las definiciones oficiales sobre el concepto.
A pesar de que, en un principio, los conceptos
se encuentren claros, en el momento de ejercer
ocupa la conciencia sobre el hecho de que el trabajo realizado es especial, no es cualquier trabajo.
Trabajar con seres humanos hace a estos profesionales cuestionarse permanentemente sobre la
importancia del respeto a la dignidad que merecen las personas. Estas consideraciones, a juicio
de la investigadora, son implcitas, es decir, no
parecen el producto de una reflexin consciente
e intencionada. Se refleja en un continuo cuestionamiento a favor de no abandonar a los pacientes
y permitir que los momentos en el final de la vida
se desarrollen de la mejor forma posible, para,
de esta forma, ofrecerles lo que a su juicio es una
muerte digna.
El paciente que se encuentra en una condicin de
irrecuperabilidad y en quien se ejerci la limitacin del esfuerzo teraputico no debe ser abandonado ni olvidado. Se da prioridad a mantenerlo
en un ambiente digno y de respeto, evitando la
invasin, tranquilo y confortado. Ambos grupos
de estudio reconocen que los componentes fundamentales de una muerte digna son que el paciente se encuentre con su familia, sin dolor, sin
sufrimiento y sin angustia.
Pese a que ambos grupos de estudio perciben que
los pacientes de unidades crticas son pacientes
graves y de alta complejidad, los mdicos consideran que estos pacientes son recuperables. En
cambio para los profesionales de enfermera son
pacientes con mltiples patologas y muy dependientes de la atencin de enfermera, y por tanto
la recuperabilidad no se plantea como un criterio
absoluto a abordar. Para los mdicos entrevistados, la limitacin del esfuerzo teraputico consiste principalmente en la limitacin de tratamientos en aquellos pacientes que no tienen probabilidades de recuperacin; para los profesionales de
enfermera, en cambio, se focaliza en establecer
un lmite a estos tratamientos, para dar paso a un
buen morir.
Como consecuencia, los problemas ticos relacionados con la limitacin del esfuerzo teraputico
tambin presentan distintas percepciones. La instauracin o retiro de tratamientos y la evolucin
de los pacientes parecen ser las principales fuentes
de problemas ticos para los mdicos. En cambio,
los profesionales de enfermera reconocen que estos problemas se originan fundamentalmente por
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar
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Recibido: 5 de septiembre de 2011
Aceptado: 19 de noviembre de 2011
Seleccin de pacientes por dentistas en una situacin donde los recursos de salud son escasos
Resumen: Para identificar qu criterios influenciaron a los dentistas en la seleccin de pacientes en una ciudad del Nordeste
de Brasil, se realiz un estudio transversal recolectando datos mediante un cuestionario, consistente en datos de identificacin
y un caso escenario. 308 Respondientes tuvieron que elegir, observando fotos de seis supuestos pacientes, el nico que debera
recibir tratamiento dental de emergencia en una situacin de escasos recursos de atencin de salud. Se obtuvo mediante el
anlisis de los datos las frecuencias absolutas y de porcentaje (tcnicas estadsticas descriptivas). En la seleccin de los seis
pacientes, el elegido ms frecuentemente fue un hombre blanco de 50 aos (70,5%) seguido de una mujer de descendencia
africana (12%). El gnero del dentista no tuvo un efecto estadsticamente significativo en la eleccin del paciente (P=0,3366).
La edad fue el criterio ms relevante de eleccin (46,4%) seguido de la fisionoma del paciente (30,8%). No existi diferencia
significativa entre la edad y la eleccin del paciente (P=0,8133). Sin embargo, existi una asociacin significativa entre la
edad y la razn de eleccin (P=0,0258). Criterios subjetivos interfirieron en la eleccin: la primera impresin causada por
diferentes caractersticas fsicas.
Palabras clave: distribucin de recursos, seleccin de pacientes, racionamiento de atencin de salud
Professor Public Health, Faculty of Dentistry, State University of Paraiba UEPB, Campina Grande PB, Brazil
Correspondence: davila2407@hotmail.com
2
Professor Public Health, Faculty of Dentistry, University of Federal of Pernambuco UFPE, Recife PE, Brazil
Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila
Introduction
Ethics is the set of values, principles and standards
used as the basis for human behavior; it guides us
on what is right, correct and fair, as well as the
responsibility of individuals for their actions, in
order to live well in society(1). When it comes to
everyday life, the emerging and exciting aspects
give way to the more traditional and conservative
ones, but that does not mean they are less important or not worthy of being analyzed(2). The
decision making, integrating the main bioethical
issues dignity, autonomy and responsibility as
unavoidable components in decisions geared to
continuous total quality improvement in the vast
field of medical care(3).
In order to make an ethical decision, as well as
there being alternatives of action, an ethical person should be allowed to choose between possible
options (freedom to choose) and have the freedom to act according to the choice made(1).
The process of decision making in situations
where resources are lacking is never an easy task
and can create many situations of contradictory
positions, and conflict is inevitable. The ethical
issues involved may make the process more complex, but provide, without doubt, an important
reference to be used. What is important to remember is that the simplification of the process
may make it less fair, while recognizing its complexity can guarantee this fundamental characteristic of ethical adequacy(4).
The criteria that are most commonly used for
the allocation of resources are need, merit and
effectiveness. The following are usually selected
as social criteria: the patients cooperation with
health professionals, age, gender, workforce potentially affected and recovered, the life potential
and expectancy and a supportive environment for
follow-up treatment(5). However, the majority of
decisions are taken in an implicit, intuitive fashion. There is evidence that health professionals do
not share a common process of decision making.
In dentistry, there may also be such dilemmas between the point of view of the norm and the descriptive point of view when making a decision.
The task of the dentist when choosing the optimal treatment for each patient requires a rational
assessment of the risks involved in a positive and
negative decision. There is evidence that the characteristics of the patient, of the professional and
of the work specifically influence the decisions
made in treatment by dentists(6).
The process of solving a clinical problem is characterized by two elements of decision making: the
first one is the content, a knowledge base that exists is in the memory of the professional who is
looking for the solution of the problem; the second is the method of applying this knowledge in
the attempt to resolve this existing problem(7).
There is very little Brazilian literature on studies
that emphasize the decision to select who should
receive dental care in a situation where resources
are scarce. Thus, there is the need to develop research that could define what criteria may affect
this decision. This research aims to identify which
criteria influence the selection of patients by dentists in a city of northeastern Brazil, by considering age, race and gender. With this study we aim
to improve the parameters of the patient-dentist
relationship.
Material and methods
This cross-sectional study was carried out in
city of Joo Pessoa, Northwest, Brazil. For
study sample, 308 dentists were randomly
lected from 1,555 professionals enrolled in
Council of Dentistry of the city.
the
the
sethe
Results
At the end of the study, a sample of 308 respondents questionnaires were recorded and quantitatively analyzed. To identify the interviewees social status (education and income) the following
variables were used: age, sex and declared race.
White
210
68,2
No white
98
31,8
TOTAL
308
100,0
Single
95
30,9
Married
188
61,1
Divorced
25
8,1
Data were collected using the technique of intensive direct observation in an individual interview
carried out by the author, following a standardized or structured form.
TOTAL
308
100,0
Up to 10
142
46,1
11 to 20
69
22,4
21 or more
97
31,5
TOTAL
308
100,0
tSBDF
t.BSJUBMTUBUVT
t5JNFPGHSBEVBUJPO JOZFBST
Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila
37
12.0
217
70.5
2.6
16
5.2
15
4.9
1.0
12
3.9
TOTAL
308
100.0
t8IJDIGBDUPSXBTSFMFWBOUGPSUIFDIPJDF
Physiognomy
95
30.8
Age
143
46.4
Biological Factor
49
15.9
Gender
2.3
Necessity to work
0.6
12
3.9
TOTAL
308
100.0
22 to 30
31 to 40
41 or more
Group total
11
10.8
10.5
17
15.7
37
12.5
76
74.5
67
77.9
74
68.5
217
73.3
1.0
2.3
4.6
2.7
5.9
4.6
5.6
16
5.4
6.9
3.5
4.6
15
5.1
1.0
1.2
0.9
1.0
TOTAL
102
100
86
100
108
100
296
100
p value
p(1) = 0.8133
No great difference was found regarding the gender and the reason for choice. The greatest difference was 6.4% for the patients physiognomy
which was highest among female dentists (34.6%
x 28.2%). The association between sex and reason
for choice was not significant (P=0.8073) (table
5).
Table 3: Assessment of the choice of patient according to the dentists gender. Joo Pessoa PBBrazil, 2010
Choice
of
patient
Female
Male
Group
total
p Value
14
12.0
23
12.9
37
12.5
82
70.1
135
75.4
217
73.3
2.6
2.8
2.7
6.8
4.5
16
5.4
6.0
4.5
15
5.1
2.6
1.0
TOTAL
117
100.0
179
100.0
296
100.0
(1)
Patient choice
A
p(1) =
0.3366
White
Non-white
Group total
26
12.8
11
11.8
37
12.5
148
72.9
69
74.2
217
73.3
2.0
4.3
2.7
11
5.4
5.4
16
5.4
11
5.4
4.3
15
5.1
1.5
1.0
TOTAL
203
100
93
100
296
100
p value
p(1) = 0.8073
Discussion
In dental literature, there is a scarcity of information using a case scenario that involves dilemmas over the allocation of scarce resources(8,9).
Regarding the use of criteria in the selection of
people needing care and competing for health
resources, there are divergences over the ethical
validity of the criteria. Some claim that it is better
to use them than to not use any criteria(4,10-16)
others think it is best to take random decisions(14,16,18,19).
Based on the data collected, it can be seen that,
in addition to the criteria such as age, gender
and race, the physical appearance also influenced
which potential candidate was chosen for the one
vacancy for dental care.
Gender
Reason
Female
Male
Group total
p value
Physiognomy
33
28.2
62
34.6
95
32.1
Age
56
47.9
87
48.6
143
48.3
Biological factor
24
20.5
25
14.0
49
16.6
Gender
1.7
2.8
2.4
Necessity to work
1.7
0.7
TOTAL
117
100
179
100
296
100
p(1) = 0.2003
22 to 30
31 to 40
41 or more
Group total
Physiognomy
36
35.3
22
25.6
37
34.3
95
32.1
Age
48
47.1
49
57.0
46
42.6
143
48.3
Biological Factor
12
11.8
14
16.3
23
21.3
49
16.6
Gender
5.9
0.9
2.4
Necessity to work
1.2
0.9
0.7
TOTAL
102
100
86
100
108
100
296
100
p value
p(2) = 0.0258*
Race
Reason
Physiognomy
White
Non-white
Group total
65
32.0
30
32.3
95
32.1
Age
97
47.8
46
49.5
143
48.3
Biological factor
34
16.8
15
16.1
49
16.6
Gender
2.5
2.2
2.4
Necessity to work
1.0
0.7
TOTAL
203
100
93
100
296
100
p value
p(3) = 1.0000
Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila
stereotypes. They can also judge the patient, taking into account their ability to pay for an expensive treatment or the patients desire for a given
treatment(22-24).
These conceptions by professionals regarding the
behavior and attitude of patients were confirmed
by other authors(25). Through interviews, the
cited authors found that doctors rated patients of
African descent, after consultation, as being more
likely to engage in high risk behavior and be less
cooperative, regardless of their socioeconomic
status.
In Brazil, previous study showed that dentists s
subjective criteria in the choice: the first impression caused by different physical appearances(7,
8).
In research by(26-31), comparing the conduct
of invasive cardiac procedures in four groups:
white males, white females, males of African descent and females of African descent, the authors
concluded that more procedures were carried out
on white males. Females and racial minorities received fewer cardiac procedures.
According to Giles et al.(26) and Giacomini(27),
this fact could be due to differences in disease severity rather than the selection of patients. Moreover in the other research(28,30-34) point out
that females seek health care earlier than males, so
their heart problems are less severe. This is a fact
that may occur in Brazil since the Basic Health
Care Units operate during business hours, 8:00
to 12:00 oclock and 14:00 to 18:00 oclock,
which is the time when men are working, who
consequently miss out on health care. There is no
specific time to treat this economically active age
group. In this study, the case reported is a common situation in health care units. People spend
the day working and only seek care at the end of
the working day to avoid missing work.
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The application of the subsidiary principle for patients empowerment for health care: the case
of rare diseases in Argentina
Abstract: The subsidiary principle, broadly defined in political and social philosophy, refers not only to the relations between
communities, but also to relations of the individual with any type of social community. The subsidiary principle promotes the
dignity of persons as social and individual beings by participating and it recognizes as primary the well being of the individual
person. According to this principle, individuals or main communities adopt an attitude of help support, promotion and
respect- with respect to minor ones. Adapted, it can be used as parameter to understand the concept of patients empowerment for health care. In order to establish this process it is required, on one hand, a physician-patient relationship center in
the patient and his/her family, in which they will receive the necessary tools for health care decisions and, on the other hand,
the creation of intermediate social entities in which patients and their families may develop strategies for health care enhancement. The goal of this study is to reflect on this principle and to offer a bioethical framework to facilitate understanding
and development of the concept of empowerment for health care.
Key Words: Subsidiary principle, empowerment for health care, rare diseases
Mdica genetista, Mster en Biologa Molecular Mdica, Mster en biotica. Profesora del Instituto de Biotica, Facultad de Ciencias
Mdicas, Pontificia Universidad Catlica Argentina.
Correspondencia: gracielamoya@uca.edu.ar
ne una organizacin socioeconmica de cooperacin entre las partes. El Papa expresa su apoyo al
derecho laboral de formar uniones o sindicatos y
al derecho a la propiedad privada del trabajador.
En el documento hace referencia constante al respeto por los derechos humanos y a la misin de
servicio de los gobernantes, basados en el reconocimiento absoluto de la dignidad humana.
Este documento es la referencia para la encclica
social del Papa Po XI Quadragsimo Anno (1931),
que conmemorara el cuadragsimo aniversario de
la anterior, en la que se define pblicamente el
concepto de subsidiariedad, ms especficamente en la relacin de los gobiernos con la actividad econmica: como no se puede quitar a
los individuos y dar a la comunidad lo que ellos
pueden realizar con su propio esfuerzo e industria, as tampoco es justo, constituyendo un grave
perjuicio y perturbacin del recto orden, quitar a
las comunidades menores e inferiores lo que ellas
pueden hacer y proporcionar y drselo a una sociedad mayor y ms elevada, ya que toda accin
de la sociedad, por su propia fuerza y naturaleza,
debe prestar ayuda a los miembros del cuerpo social, pero no destruirlos y absorberlos(6, n.79).
El Papa Juan Pablo II, en la celebracin del centenario de Rerum Novarum, hace pblica la encclica Centessimus Anno(7) (1991), en la que profundiza este concepto en los campos de la actividad
econmica y los problemas relacionados con el
bienestar del Estado(8): Una estructura social de
orden superior no debe interferir en la vida interna de un grupo social de orden inferior, privndola de sus competencias, sino que, ms bien, debe
sostenerla en caso de necesidad y ayudarla a coordinar su accin con la de los dems componentes
sociales(7, n.48).
Este principio sustenta dos ideas principales:
(a) una estructura mayor y ms extensa no debe
ejercer funciones que pueden ser llevadas a cabo
eficientemente por una menor y ms pequea, y
(b) la primera estructura debe apoyar a la segunda y ayudarla a coordinar su actividad con las de
la comunidad como un todo, sin interferir con
ella(9). La subsidiariedad abarca clsicamente tres
subprincipios que se interrelacionan, con aspectos
positivos y negativos(3):
t Sub1 Regla de la asistencia: versin conceptualmente positiva. Expresa que una institucin o entidad social superior (aun la sociedad o el Estado) deben sostener a una inferior
cuando el individuo o la institucin menor
no puedan desarrollar sus tareas por s misma.
t Sub2 Prohibicin de interferencia: es la formulacin negativa del principio. Prohbe que
una entidad social mayor interfiera con los
asuntos de una entidad menor de personas
afectadas o de una persona.
t Sub3 Ayudar a otros a ayudarse a s mismos:
es el tipo y alcance del apoyo que se puede
considerar razonable.
Su implementacin tiene como finalidad que la
entidad o institucin poltica o social ms pequea reciba prioridad y esto se aplique en todos los
niveles de la coexistencia humana; por ejemplo, el
individuo debe ubicarse antes de la comunidad,
la comunidad antes que el Estado, el Estado antes
de la federacin y as sucesivamente(3). Por ello
se aplica de dos maneras, tanto en la relacin del
individuo con la comunidad como en la relacin
entre los niveles altos y bajos de organizacin en
una estructura social ms compleja(8).
Subsidiariedad vertical y horizontal
La subsidiariedad puede clasificarse en vertical y
horizontal desde una perspectiva aplicada(4).
t Vertical: La forma ms popularmente reconocida. Se refiere a la correcta relacin entre
varios niveles de competencia y soberana
institucional: en el mbito del poder pblico
(autoridad local, regional, nacional, supranacional de menor a mayor complejidad
y responsabilidad) los niveles ms altos no
deben reemplazar a los ms bajos, sino ayudarlos, comenzando desde las autoridades
locales hacia las supernacionales. La institucin mayor protege a la menor en dos sentidos: (a) como intervencin activa y soporte,
cuando la institucin menor no puede por s
misma garantizar la adecuada continuidad de
su propuesta social, y (b) como garanta de
autonoma de la institucin menor cuando
el objetivo ha sido cumplido con los recursos
to en el mbito personal como en el de la comunidad, puede sostenerse en el principio de subsidiariedad, cumplindose sus tres subprincipios:
(a) regla de la asistencia, (b) prohibicin de interferencia y (c) ayudar a otros a ayudarse a s mismos.
En el empoderamiento individual para la salud, el
mdico, como integrante de una institucin superior, por ser el poseedor de los conocimientos y
quien dispone de las herramientas para el cuidado
de la salud, debe colaborar en los tres sentidos con
su paciente y la familia en el momento de la toma
de decisiones. En el empoderamiento de la comunidad para la salud, el gobierno, las instituciones
intermedias, la academia y la industria(18), como
instituciones mayores, deben sostener, ayudar y
respetar la coordinacin de las acciones de las instituciones menores o pacientes individuales.
Las asociaciones de pacientes que luchan contra el
impacto de las enfermedades raras plantean como
misin que los pacientes tengan una mejor calidad y tiempo de vida y lo hagan con su familia y
dentro de su comunidad(18). El movimiento de
empoderamiento de la comunidad para la salud
puede entenderse de manera que el bien propio
de un individuo puede solamente ser alcanzado
por su adaptacin al orden social existente y por
el fiel desempeo de las funciones asignadas a esa
persona(24). El bien comn se interpreta como la
prosperidad de todos los miembros de la comunidad, el conjunto de la inmanente prosperidad de
todos y cada uno. Para alcanzar esta prosperidad,
como objetivo del empoderamiento para la salud,
es necesario, por un lado, ayudar ms donde es
mayor la necesidad cuidar ms a quien est ms
necesitado de cuidados, y gastar ms con quien
est ms enfermo y, por otro, no suplantar o
sustituir la libre iniciativa de los particulares o de
grupos, sino garantizar su funcionamiento(12).
Los profesionales de salud tienen que promover
en sus pacientes el ejercicio de su capacidad de
ver sus dificultades y reconocer sus propias necesidades. El empoderamiento contribuye a que
el paciente y su familia ejerzan su autonoma
en la toma decisiones en el cuidado de su salud,
pero requiere tambin una mayor participacin
y responsabilidad de las personas para tomar las
mejores decisiones para s y para su comunidad.
Esta participacin no debe entenderse en forma
aislada de las polticas sanitarias. El gobierno debe
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Profesor titular de Filosofa del Derecho y Filosofa Poltica, Universitat de Valncia, Espaa
Correspondencia: vicente.bellver@uv.es
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella
Introduccin
Cada vez es ms frecuente que acudan nios de
procedencia internacional a las consultas peditricas de atencin primaria. La mayora provienen de la inmigracin, pero tambin llegan nios
adoptados de otros pases. Aunque este fenmeno
ha irrumpido con fuerza en la ltima dcada en
los llamados pases desarrollados, no es exclusivo
de esas regiones. Cualquier Estado que no blinde
sus fronteras y que ofrezca estabilidad poltica y
posibilidades de empleo, se convierte automticamente en destinatario de la inmigracin. La
globalizacin no solo ha incrementado los flujos
migratorios sino tambin su variabilidad: en periodos de tiempo relativamente cortos, regiones
receptoras pueden pasar a emisoras y viceversa.
Se podra pensar que, para la adecuada asistencia sanitaria de los nios de procedencia internacional, basta con conocer las patologas especficas que puedan desarrollar o traer consigo(1,2).
Siendo imprescindible ese conocimiento, ser sin
duda insuficiente si no se desenvuelve dentro de
unas bases ticas que garanticen la correccin de
la asistencia peditrica a estos nios(3,4). Lo mismo sucede con los nios nacionales: si la asistencia sanitaria no est informada por unas bases ticas razonables, los resultados que se obtendrn sern menos eficaces o incluso contraproducentes.
Ahora bien, las circunstancias que rodean al nio
inmigrante exigen un abordaje tico especfico.
En estas pginas me ocupar de los aspectos ticos
de la asistencia primaria a los menores de procedencia internacional. No tratar de las cuestiones
que suscita la asistencia hospitalaria. La asistencia
primaria suele ser, para la mayora de los nios, la
puerta de acceso y el contacto ms continuo con
el sistema sanitario. Tiene un influjo decisivo en
su desarrollo y en la visin que tendrn de su salud y de la asistencia sanitaria, y por ello, merece
una atencin particular(5,6). Entre los nios de
procedencia internacional centrar la atencin en
los inmigrantes por razones econmicas o humanitarias, que son los ms frecuentes, y los que se
encuentran en una situacin de mayor vulnerabilidad.
Cuando se trata de los aspectos ticos de la asistencia peditrica primaria se suele pensar en cues-
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella
Esta posicin, como la anterior, irrespeta a la persona al dar preferencia a la ordenacin impuesta por cada cultura sobre los derechos humanos
universales. Adems, incurre en la ingenuidad de
pensar que la simple agregacin de grupos culturales diversos da lugar a un orden social justo y
pacfico. La salud y la enfermedad tienen mucho
de constructo cultural, pero no se disuelven enteramente en la cultura, de modo que se pueden
reconocer elementos de alcance universal que deben ser tenidos siempre en cuenta.
Principios ticos de la atencin peditrica en
nios internacionales
Establecido el marco en el que se debera desenvolver la tica de la asistencia peditrica a los nios de procedencia internacional, propondr los
principios de actuacin para los profesionales que
se dedican a esta rea sanitaria tan sensible y fundamental.
Estos principios estn inspirados en los textos
normativos ms relevantes aprobados internacionalmente sobre los derechos de los nios y sobre
biotica. Respecto de los primeros, tenemos la
Declaracin de Derechos del Nio (1959), que
dio lugar treinta aos ms tarde a la Convencin
sobre Derechos del Nio (1989), aprobadas ambas por la Asamblea General de Naciones Unidas.
En relacin con la segunda destacan la mencionada Declaracin Universal sobre Derechos Humanos y Biotica (2005) y la Convencin Europea
sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1996).
Estos documentos sintetizan el acuerdo universal
acerca del trato que debemos a los nios hasta
los 18 aos en el mbito sanitario. Reflejan, por
tanto, los valores y principios compartidos por las
grandes culturas vigentes en el mundo.
Son tres los principios a tener en cuenta:
El principio de vulnerabilidad
Los seres humanos somos vulnerables a una gran
cantidad de aflicciones diversas, entre estas el
padecer alguna enfermedad grave en uno u otro
momentos de la vida(13:15). Estas palabras de
MacIntyre son particularmente ciertas en el caso
de los nios. Y no digamos si se trata de nios de
procedencia extranjera que deben recibir asistencia sanitaria. En ellos pueden llegar a concurrir
hasta seis condiciones que incrementan su vulnerabilidad(14).
t Infancia. Si todo ser humano es vulnerable,
existen franjas de edad en las que esa vulnerabilidad es mayor, particularmente la infancia
y la ancianidad. Los nios no solo son vulnerables porque las capacidades propias del
ser adulto todava no se han desarrollado de
forma suficiente la racionalidad y la libertad, sino sobre todo porque los cuidados
que reciban de los dems van a determinar el
grado de desarrollo que alcanzarn, tanto fsico, como psquico, cognitivo, afectivo, etc.
t Enfermedad. En el caso de los nios, la enfermedad evidencia su debilidad con mayor
claridad an que en los adultos, porque, si
bien tienen una extraordinaria capacidad de
recuperacin, tambin las secuelas de la enfermedad pueden tener un alcance mucho
mayor; porque el nio no tiene capacidad, en
muchas ocasiones, de tomar por s mismo las
decisiones sobre su atencin sanitaria, y porque parece un sinsentido que la enfermedad,
sobre todo cuando es grave y prolongada, se
cebe en personas a las que les correspondera
crecer felices.
t Extranjera. Es cierto que los nios inmigrantes y adoptados vienen a los pases de acogida
con el fin de disfrutar de unas condiciones de
vida mejores que las de sus pases de origen.
Pero tambin lo es que el cambio produce
un profundo desarraigo, al variar el entorno
cultural en el que se haban criado hasta entonces: la lengua, el territorio y el paisaje, las
costumbres, la alimentacin, la religin, las
relaciones sociales, entre otros.
t Pobreza. Normalmente de esta carga suelen
librarse tanto los nios adoptados como los
procedentes de la inmigracin y que ya han
arraigado en el pas o vinieron por razones
distintas a la necesidad. Pero son muchos los
nios inmigrantes que traen consigo la pobreza, y la mantienen o incluso profundizan
en ella en el pas de acogida. Esta circunstancia es compartida por los nios pobres nacio-
nales, solo que en los de procedencia internacional concurren los otros elementos que
incrementan su vulnerabilidad.
t Desestructuracin familiar. Aunque la inmigracin puede ofrecer oportunidades de desarrollo personal y familiar, de entrada y en
casi todos los casos trae consigo una situacin
de fuerte estrs en toda la familia, cuyas principales manifestaciones son: la ruptura de la
unidad familiar, en los casos en los que parte
de la familia se queda en el pas de origen; la
inestabilidad familiar producida por el cambio del contexto, y la reduccin del tiempo
dedicado a la atencin de los hijos, porque
frecuentemente tienen que trabajar durante
largas jornadas los dos miembros de la pareja
o el nico que ha emigrado con los nios.
Todo ello tiene una enorme repercusin sobre stos, que pueden perder las referencias,
la dedicacin y el afecto que necesitan para
avanzar en su desarrollo personal.
t Discapacidad. En las ltimas dcadas, sobre
todo en los pases ms desarrollados, se ha
avanzado mucho en conseguir la igualdad
efectiva de oportunidades para las personas
con discapacidad. Se han potenciado especialmente las polticas pblicas para las personas con discapacidad fsica o sensorial. La
discapacidad psquica est, en cambio, ms
lejos de obtener la atencin necesaria para
conseguir que todas las personas que la padecen tengan un horizonte de oportunidades.
En cualquier caso, cuando son nios los que
la padecen se disparan los riesgos de que su
desarrollo personal se vea truncado.
t La infancia femenina. Todas las anteriores
circunstancias se suelen agravar, ms si cabe,
cuando quienes las sufren son nias. Estn
expuestas a un mayor riesgo de explotacin
en todos los mbitos en los que se desenvuelven: desde el familiar hasta el laboral. A partir
de la edad en la que ya pueden ser madres
aparece el riesgo de agresin sexual y embarazo no deseado que las convierten probablemente en el prototipo de nia vulnerable.
Deca MacIntyre que el modo en que el ser humano sobrevive y aun florece en medio de la vul-
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella
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Recibido: 4 de octubre de 2011
Aceptado: 18 de diciembre de 2011
Aspectos ticos de la informtica mdica: principios de uso y usuario apropiado de sistemas computacionales en la atencin clnica
Fernando Surez-Obando1, Adriana Ordez Vsquez2
Resumen: La Informtica Mdica (IM) estudia la interseccin entre la tecnologa computacional, la medicina y la influencia
del uso de la historia clnica electrnica y los sistemas inteligentes de apoyo diagnstico en la toma de decisiones clnicas.
El uso inadecuado de la tecnologa puede desviar los propsitos de la IM hacia su aprovechamiento impropio por terceros
involucrados en la atencin clnica, tales como administradores de salud o agentes aseguradores. Se plantea que los principios
de uso y usuario apropiado de la aplicaciones en IM sean los fundamentos con los cuales se maneje adecuadamente la
tecnologa computacional en salud. El desarrollo de estos principios debe basarse en la evaluacin de las propias aplicaciones,
recalcando que sta debe realizarse con las mismas consideraciones de otros tipos de intervenciones mdicas o quirrgicas.
Palabras clave: informtica mdica, tica, actitud hacia los computadores
Ethical aspects of medical informatics: principles for use and appropriate user of
computational systems in clinical health care
Abstract: Medical Informatics (MI) studies the intersection among computer technology, medicine and the influence of
electronic clinical history and the intelligent systems for diagnosis support in clinical decision making. The inadequate use
of technology may divert the purposes of MI towards an inadequate use by third parties involved in clinical health care, such
as health care managers or insurance agents. The principles for use and appropriate user for MI applications as base are
proposed to manage suitably computational technology in health care. The development of these principles must be based
in the evaluation of their applications, emphasizing that the evaluation must be carried out with the same considerations as
other types of medical or surgical interventions.
Key Words: Medical Informatics, ethics, attitude towards computers
Introduccin
La Informtica Mdica (IM) es la disciplina que
aplica las ciencias de la informacin en el contexto de la medicina(1). Sus herramientas incluyen
computadores, software especializado, terminologa mdica formal y sistemas de comunicacin
que optimizan el uso de la informacin en las
reas de la salud.
La IM integra la informacin sanitaria a travs
de la Historia Clnica Electrnica (HCE), que
permite ingresar efectivamente los datos del paciente, acceder a datos histricos y evaluar con
celeridad pruebas de laboratorio y pruebas de seguimiento(2), mtodos que facilitan la documentacin eficiente de los procesos(3), disminuyen
los errores de prescripcin(4) y mejoran el registro y anlisis de los datos clnicos(5,6).
La introduccin en la IM de sistemas basados en
inteligencia artificial (IA) ha generado herramientas especficas de soporte en la toma de decisiones
clnicas, tales como los medios expertos de apoyo
diagnstico (SEAD), que son sistemas de interpretacin de grandes volmenes de datos, con la
capacidad de aprender de resultados histricos,
de la inclusin de nuevos datos y de la modificacin de las reglas de inferencia(7).
Los sistemas inteligentes aplicados a la IM analizan las variables que determinan los cuadros clnicos y establecen probabilidades diagnsticas y
pronsticas. Con el incremento de la capacidad
computacional su desarrollo es cada vez ms relevante para la IM, integrando un mayor nmero
de variables procedentes de datos de laboratorio,
resultados de patologa e imgenes diagnsticas,
que junto con la historia clnica modelan los estadios clnicos de un paciente.
En Amrica Latina el desarrollo de la IM y la
introduccin de la HCE en centros de atencin
sanitaria se encuentran en etapas tempranas de
implementacin(8), por tanto, los dilemas ticos
relacionados con el uso de la informtica pondrn
a prueba la capacidad de los sistemas de salud
para tomar decisiones en medio de la convivencia
del criterio mdico y los sistemas computacionales(9). El presente artculo explora diversos aspectos ticos relacionados con la IM, planteando
los objetivos clnicos de una aplicacin y el protagonismo del usuario adecuado en la proteccin
de los datos clnicos.
Confidencialidad y privacidad
La principal ventaja del uso de los computadores
en medicina es el acceso rpido a la informacin;
sin embargo, la facilidad para localizar datos es
al mismo tiempo su mxima debilidad. En principio, la informacin clnica solo debe estar disponible para aquellos interesados en el cuidado
mdico del paciente; no obstante, la informacin
puede estar a disposicin de personal de salud
que no la necesita, o abierta a terceros que pueden usarla para infringir dao fsico, emocional o
financiero al paciente. Por tanto, a los objetivos
clnicos de un sistema se debe aadir caractersticas de seguridad que permitan garantizar el mejoramiento de la atencin, accediendo a la informacin oportunamente y protegiendo la confidencialidad a travs de la restriccin del acceso(20).
No es posible construir un sistema completamente seguro; solo es posible minimizar su vulnerabilidad maximizando las restricciones de acceso.
La responsabilidad de mantener la seguridad del
sistema recae tanto en los diseadores y sus administradores como en los usuarios: mdicos, enfermeras u otro personal hospitalario.
El uso adecuado de un sistema de prediccin o
de diagnstico asistido por computador depende del cumplimiento de sus objetivos clnicos, es
decir, de la interpretacin correcta de los datos
y del reconocimiento de sus lmites en la toma
de decisiones, esta accin, ejercida por el usuario
apropiado (personal autorizado y entrenado) en
conjunto con el cumplimiento de elevados estndares de seguridad, mantiene la privacidad y
confidencialidad del paciente(21).
Sin embargo, la armona entre sistema, usuario
y seguridad no se define en el momento de la
implementacin o uso de los computadores. La
naturaleza flexible y cambiante del ejercicio clnico indica que debe ejercerse una observacin
estricta de las aplicaciones computacionales antes
de su implementacin y durante su utilizacin en
la prctica clnica. Esta observacin estricta es la
base de la evaluacin.
La evaluacin puede detectar que los aspectos relacionados con la estructura jerrquica y social de
una unidad hospitalaria son los que comprometen el cumplimiento de los objetivos clnicos, aun
cuando el sistema computacional en s mismo no
tenga fallas en su diseo(25). La evaluacin puede
detectar fallas en el diseo al descubrir situaciones en las cuales los protocolos de seguridad del
sistema no se cumplen por dificultades de visualizacin e interaccin entre el computador y el
usuario, comprometiendo la confidencialidad y
privacidad de la historia clnica(26,27).
Si los resultados de la evaluacin de un sistema
determinan que el uso del computador no corresponde a los objetivos de la aplicacin, si no a
otras tareas impuestas durante su uso cotidiano,
la evaluacin estar detectando el incumplimiento del uso apropiado de los computadores; en el
momento en que la evaluacin revele que quienes
acceden al sistema no tienen entrenamiento, experiencia o conocimiento, estar detectando el acceso de usuarios inapropiados que comprometen
los objetivos y seguridad de los datos.
Cuando un hospital decide sistematizar todos sus
procesos administrativos, implementar la prescripcin electrnica de medicamentos y desarrollar un sistema integrado de historia clnica, laboratorio y radiologa, puede crear su propio software o comprarlo en el mercado de tecnologas.
De cualquier modo, debe tener en cuenta que los
procesos de evaluacin deben integrar el proceso
de sistematizacin y que la medicin del impacto
de la tecnologa en el paciente y el personal de salud forman parte de las mismas actividades de vigilancia que se hacen sobre cualquier otro tipo de
tecnologa mdica. As como se evalan los eventos adversos de un medicamento recientemente
introducido al mercado, se debe evaluar el impacto tanto de la introduccin de computadores en
la atencin clnica como de su continua presencia
en casi todos los procesos clnicos.
No debe darse por hecho que el uso de tecnologa y la sistematizacin de la atencin signifiquen
necesariamente un avance, ni ha de suponerse
que el uso de computadores o la digitalizacin
de procesos es garanta de progreso. Varias experiencias han demostrado que sin monitorizacin
constante y en ausencia de la evaluacin apropia-
En Amrica Latina el desarrollo de sistemas informticos en hospitales y centros de salud comienza a vislumbrarse como un programa de
investigacin relevante para el desarrollo de la
regin(40,41), lo que constituye un momento
adecuado para que, en conjunto con el desarrollo
de la Informtica Mdica, los sistemas de salud
implementen sistemas de evaluacin encaminados a identificar y verificar tanto el uso y usuario
apropiado de las aplicaciones en Informtica Mdica como la confidencialidad de la informacin
y la confiabilidad de las aplicaciones.
Agradecimientos
Este trabajo fue posible por la colaboracin entre la Pontificia Universidad Javeriana y The Department of Biomedical Informatics, University of
Pitttsburgh. Trabajo parcialmente patrocinado
por Fogarty International Center NIH Grant N
1 D43 TW008443-01
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Recibido: 12 de septiembre de 2011
Aceptado: 18 de octubre de 2011
INTERFACES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 209-219
Mdico Cirujano, Magster en Filosofa. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa y Centro de Biotica, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Chile
Correspondencia: besio@med.puc.cl
Introduccin
La creciente expectativa sobre la utilizacin de clulas pluripotenciales2 para la curacin de diversas
patologas, aprovechando su potencial de regenerar tejidos y rganos daados, ha provocado un
intenso debate. El hecho de que sea el embrin
el obvio poseedor de clulas de esa caracterstica
y su destruccin la manera de obtenerlas justifica
ese debate.
Para evitar la destruccin de embriones humanos,
merecedores de un debido respeto, se ha intentado producir entidades a partir de partes celulares
humanas que tambin sean proveedoras de clulas
pluripotenciales, pero que no sean propiamente
embriones. Esto solucionara la dificultad tica de
la manipulacin y destruccin de un nuevo ser
humano.
La pregunta sobre la naturaleza de una particular realidad creada por la actividad humana
ha permitido un nuevo e interesante debate con
implicancias cientficas, filosficas y ticas. En
efecto, la micromanipulacin celular y la gentica
aplicada han permitido la creacin de tipos de entidades que, teniendo muchas posibles utilidades
para la humanidad, careceran de las implicancias
ticas asociadas a la destruccin de seres humanos
en sus estadios iniciales.
El problema se ha suscitado, sin embargo, debido a que no parece tan claro que esas entidades
creadas no sean un ser humano. Diversos autores
han presentado argumentos acerca de si estamos
en presencia o no de uno de ellos. Evidentemente, los ms interesantes son los de quienes desean
otorgar el respeto debido a una persona en todas
sus etapas vitales y que realizan un esfuerzo intelectual para dilucidar el dilema.
La creacin de partenotes3, entidades que se inician por la activacin artificial de oocitos y que
podran llegar al estado de blastocistos y la altered nuclear transfer (ANT), junto a la Oocyte
assisted reprograming (OAR), como dos variantes
2
Clulas pluripotenciales o stem cells son clulas indiferenciadas
que pueden ser cultivadas y en ciertas condiciones pueden diferenciarse en diferentes clulas de tejidos del cuerpo y as ser utilizadas
para terapia en humanos.
3
Partenote es una entidad creada mediante la estimulacin fsica o
qumica de un oocito para provocar su divisin, sin la participacin
del material gentico paterno.
Aseguran tambin que el gen Cdx2 es indispensable para la constitucin de un embrin, esencial
para la integracin de un nuevo organismo como
un todo; y si el gen es silenciado no existe un organismo. No deja de ser relevante que los autores
reconocen en esta entidad biolgica un aparente
desarrollo normal en los primeros estadios de desarrollo (hasta blastocisto), antes que el gen Cdx2
es expresado. Adems, reconocen que se puede
devolver la capacidad de desarrollo al restablecer
la capacidad del Cdx2 en el estadio de 2 a 4 clulas.
La hiptesis de agregar una modificacin al citoplasma del oocito receptor (OAR), consiste en
que la modificacin de ambas estructuras producira directamente una clula pluripotencial que
desde el comienzo sera claramente distinta e incompatible con las de un embrin(2).
El problema
Para fundamentar una posicin respecto de las
respuestas dadas a estas y otras preguntas relacionadas, seguiremos una proposicin de un grupo
de la Escuela de Medicina de Darmouth, en Estados Unidos(3), que ha sido aplicada al problema
La secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusin) es una situacin que afecta a un embarazo gemelar monocigoto en la cual, por
una alteracin de la circulacin placentaria, uno de los gemelos se
presenta acrdico y con compromiso variable de las extremidades y
polo ceflico.
10
La mola hidatidiforme es un tipo de enfermedad del trofoblasto,
caracterizada por una proliferacin anormal del tejido trofoblstico.
En ella no se reconocen tejidos embrionarios. Habitualmente se produce por la fecundacin de un oocito, que pierde su proncleo, por
un espermatozoide 22X que se duplica.
Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario, constituido por tejido proveniente de derivados normales de las tres capas
germinativas.
caracterstica de totipotencialidad(7:174)19.
En realidad, todos los embriones comparten esa
propiedad. Luego, se deducira que una clula
que contara con la dotacin cromosmica humana, pero que no actuara de manera totipotente por una modificacin gentica, no podra ser
considerada un embrin unicelular. Para reforzar
esa argumentacin, se dice que la creacin de esa
clula de novo, sera lo mismo que lograr la diferenciacin de una clula somtica hasta llevarla al
estado pluripotente. Es decir no sera, ni nunca
hubiese sido, un embrin.
Tendramos que decir entonces que la totipotencialidad sera el criterio para que, pesquisado por
algn signo, sealara la presencia de un embrin.
Tiene bastante sentido, ya que la totipotencialidad es la caracterstica esencial de ste (el adjetivo
totipotente no agrega nada que no est contenido en el nombre). Hablar de una clula totipotente, entonces, sera lo mismo que hablar de un
embrin unicelular.
Tiene razn en ese sentido el padre Austraco, pero
solo en el hecho de que la totipotencialidad, en el
caso de una clula, es un buen criterio para determinar la presencia de un embrin, pero no la de
un organismo(11)20, ya que la totipotencialidad
es una caracterstica contenida en la definicin de
embrin y no en la de organismo (Austraco dice
que es el evento que constituye un organismo humano y como vimos el artefacto biolgico del
ANT cumple el criterio de organismo, por lo menos hasta ser blastocisto). Es entonces bien difcil
que encuentre un organismo si lo busca con el criterio de embrin. (Esto, que parece ahora banal,
tendr importancia posteriormente).
19
Recordemos el posible desarrollo organizado que se ve en lo producido por la ANT hasta el estado de blastocisto.
22
La totipotencialidad es una caracterstica esencial de un embrin y
por eso est en su concepto; sin embargo, es solo lo que lo especifica,
no es toda su definicin. Sera lo mismo sealar que racional o
naturaleza racional es la definicin de persona.
23
Reflexin final
Como vemos, no es fcil otorgar el estatuto de
humano a una entidad bajo estudio. Es ms fcil cuando contamos con algunos signos que nos
permitan aplicar los criterios que se derivan directamente de lo que especifica al ser humano24.
Todos los criterios de la definicin o concepto de
persona o ser humano se dan en un individuo en
el flourit de su despliegue. Es all donde es posible signar los criterios tanto del gnero como de
la especie. Pero al compartir el ser humano con
los dems vivientes el desarrollo de sus facultades en el tiempo y por sufrir tambin avatares que
pueden daar la expresin de sus facultades, no
siempre podemos contar con signos y/o criterios
de lo que lo especifica. Incluso en sus etapas iniciales y terminales se dificultan los del gnero que
est siendo especificado. Debemos buscar entonces otros criterios y signos para acercarnos a su
identificacin, lo que es difcil por la escasez de
ellos. Austraco, por ejemplo, postula como criterio nico, en el caso de una entidad unicelular,
la totipotencialidad de ella (criterio que verifica
la presencia de un embrin), pero no cuenta con
ningn signo con actualidad para verificarlo, luego no es til para verificar si hubo o no un instante de totipotencialidad en la primera clula de
ANT-OAR, o si sigue existiendo pero no se puede
expresar.
Otra manera de aumentar la sensibilidad y especificidad en la identificacin de un humano es
sumar criterios, estrategia frecuente por ejemplo
en medicina para establecer un diagnstico con
mayor seguridad25. As lo hacen A. Walker, al considerar el criterio de la indemnidad cromosmica
junto con el de la procedencia para identificar un
embrin humano(10:660)26, Granados, al agregar
24
Y cuando sabemos por otros criterios que tambin se cumplen los
requisitos que dan cuenta del gnero especificado. Es posible encontrar signos de decisiones en un objeto ciberntico, pero un robot
no cumple los criterios del gnero establecidos en la definicin de
hombre o persona.
25
Es pertinente sealar que, por la trascendencia de lo buscado, por
lo menos la sensibilidad sea de un 100% (ausencia de falsos negativos), aunque por la necesidad de la utilizacin de clulas troncales
parece deseable una especificidad alta. A la inversa, en el caso de la
muerte enceflica, por lo menos la especificidad debiera ser de un
100% (ausencia de falsos positivos), aunque la necesidad de utilizar
rganos para trasplantes, haga deseable una sensibilidad alta.
26
Sabemos esto por la sencilla razn que Mike ha venido a la existencia como los organismos humanos normalmente lo hacen, como
es al haber sido concebidos por una madre humana y un padre humano.
criterios insuficientes, porque difcilmente pueden dar signos pesquisables en el lapso de tiempo
en que se desarrollan los hechos, siendo solamente de orden emprico.
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Recibido: 1 de noviembre de 2009
Aceptado: 15 de marzo de 2010
29
1
Este artculo forma parte del proyecto de investigacin N 1120022, financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico (FONDECYT), titulado Una propuesta terica para resolver los conflictos de equidad vigentes en el sistema privado de salud chileno,
del cual la autora es investigadora responsable.
2
Doctora en Derecho. Acadmica de la Universidad de Valparaso y de la Universidad Diego Portales, Santiago, Chile.
Correspondencia: alejandra.zuniga@uv.cl
Introduccin
La creencia de que una sociedad justa debe
perseguir una poltica de acceso al cuidado
sanitario universal es una creencia poderosa.
Este acceso universal existe cuando a todos los
habitantes del Estado, independientemente de
su clase social, raza o gnero, se les asegura el
acceso a un conjunto de productos y servicios
sanitarios bsicos o, lo que es lo mismo, a lo que
la literatura llama mnimo sanitario decente.
Esta meta, desde hace mucho alcanzada por la
mayora de los pases desarrollados y algunos en
vas de desarrollo, sigue, por cierto, pendiente
en Chile, incluso despus de implementada la
Reforma Sanitaria del AUGE3 en 2005. La razn
de ello, segn ya hemos tenido oportunidad de
analizar(1), se relaciona con ciertas deficiencias
constitutivas de la Reforma y con las dificultades
que surgen al intentar emular a aquellos sistemas
sanitarios de carcter universal sin, a la vez, asumir
los costos en recursos humanos y fsicos que
ello debe necesariamente significar al Estado.
El objetivo del presente artculo es, en primer
lugar, defender la tesis que sostiene que los
criterios de racionamiento sanitario propios de la
economa de la salud, y que persiguen maximizar
los recursos escasos, solo pueden aplicarse en
el nivel macrodistributivo sanitario y no en el
microdistributivo, puesto que de lo contrario
resulta imposible alcanzar los estndares de
equidad en el acceso a los recursos sanitarios
bsicos que existen en otras latitudes y que la
reforma a la salud chilena quiso emular. Dicho de
otro modo, los principios de eficiencia sanitaria
tienen un espacio en el que sera legtimo darles
cabida y otro en el que, en cambio, su utilizacin
resulta cuestionable por desigualitaria.
En segundo lugar, una vez hecho el diagnstico
sobre la impertinencia de utilizar criterios
de racionamiento de tipo costo-beneficio
en el nivel microdistributivo como lo ha
hecho el AUGE, se propone un modelo de
racionamiento de recursos sanitarios que permita
implementar los cambios necesarios para alcanzar
los objetivos de equidad y eficiencia que todo
sistema sanitario moderno y justo busca en la
actualidad. Lo anterior, de la mano del anlisis
3
tEFTEFMPTKWFOFTBMPTWJFKPT
tEFMPTJOEJWJEVPTBMBTGBNJMJBT(4).
En su esfuerzo por equilibrar la equidad con
el financiamiento sustentable de servicios
sanitarios en un contexto de escasez de recursos,
se han adoptado una variedad de estrategias
de financiamiento. Los pases de la Europa
occidental, basados en el modelo de Beveridge,
dieron sus pasos hacia el establecimiento de
sistemas sanitarios financiados con impuestos
generales. Es el caso del Reino Unido, Irlanda,
los pases escandinavos, Espaa, Italia, Grecia
y Portugal. Un elemento fundamental de este
modelo es la cobertura universal (o casi universal)
de cuidado sanitario. Por su parte, los pases de
la Europa occidental basados en el modelo de
Bismarck como Austria, Alemania, Blgica,
Francia, Pases Bajos, Suiza y Luxemburgo
desarrollaron desde hace mucho un sistema
basado en los seguros sociales para financiar la
sanidad pblica. Aun cuando se trata de sistemas
fundados en los mismos principios, este ltimo
ha sido objeto de polticas de regulacin estatal
tendientes a aumentar el control central, contener
los costos y garantizar la equidad y la solidaridad.
Saltman destaca que, pese a los intentos de
racionamiento, no hay prisa en abrir espacio a la
financiacin privada de la salud. Por el contrario,
la financiacin con fondos pblicos se est
reforzando en los sistemas del Reino Unido (5%
de crecimiento real en tres aos) y de Suecia. En
los sistemas de salud basados en seguros sociales
obligatorios, como Alemania, se ha aadido un
nuevo fondo para financiar la atencin a largo
plazo (1995), y Francia ha aadido fondos
pblicos para adquirir un seguro adicional
para los ciudadanos de bajos ingresos. Si bien
ha habido pequeos aumentos en los copagos
en algunos sistemas de salud financiados con
impuestos (Suecia, Finlandia), el importe global
de los copagos sigue siendo muy reducido como
porcentaje del gasto total en salud.
A pesar de la amplia discusin generada,
ningn gobierno ha adoptado una estrategia
de racionamiento explcito para la financiacin
pblica. Esto refleja el profundo malestar tico que
genera en los europeos racionar los servicios a los
Por cierto, los costos sociales de los seguros financiados con impuestos es menor que las alternativas. Los datos comparativos indican que los pases con seguro social de salud pagan 1,2% del PIB
ms que los pases financiados mediante impuestos(4).
5
Estados Unidos, con casi 47 millones de personas sin seguro mdico, es la nica democracia industrializada moderna sin alguna forma
de seguro sanitario universal, por lo que en casi todo el pas, los
ciudadanos carecen de derechos o garantas legales de acceso a cuidado sanitario, excepto el relacionado con la evaluacin y tratamiento
por parte de las departamentos de emergencia de los hospitales, si es
F.M. Kamm distingue entre los conceptos de necesidad y urgencia sanitaria. Por el trmino urgencia (T) de tiempo se refiere
a qu tan pronto morir una persona sin el tratamiento. Por su parte,
qu tan completamente mal estar alguien sin un rpido tratamiento, es a lo que llama urgencia (Q) para quality of life o calidad
de vida. As, por ejemplo, mientras en el caso de los trasplantes de
rin no es comn que las personas tengan una urgencia (T) pues
tienen la alternativa de la dilisis, con los trasplantes de corazn o de
hgado, en cambio, es la urgencia (T) la que suele estar en juego(19).
Para analizar el factor responsabilidad en el propio estatus sanitario para los efectos de racionar recursos, vase Ziga A.(22).
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Recibido: 26 de junio de 2011
Aceptado: 15 de octubre de 2011
Director Mdico del Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C., Universidad Adolfo Ibez, Chile
Correspondencia: ccarcamo@mutual.cl
mismo criterio de validacin para sus explicaciones operan en dominios cognitivos que intersectan en aquellos aspectos de su experiencia especificados por sus dominios comunes de explicaciones
como dominios de coordinaciones consensuales
de acciones, y tienen all dominios isomrficos
de existencia. Por lo tanto, solo aquellos observadores que usan el mismo criterio de validacin
de explicaciones causales para la validacin de las
explicaciones van a poder coincidir en las mismas
explicaciones causales vlidas. Efectivamente, lo
que proponemos es que la descripcin de problemas de seguridad de los pacientes, como un
dominio de explicaciones y afirmaciones, surge en
la praxis de quienes, a travs de la aplicacin de
similares criterios de validacin de explicaciones,
validan las explicaciones causales de los problemas
que desean explicar. En caso contrario, si quienes
conforman la organizacin que debe enfrentar los
problemas de seguridad de los pacientes operan
en dominios cognitivos que no intersectan en
aquellos aspectos de su experiencia especificados por sus dominios particulares/personales de
explicaciones como dominios de coordinaciones
consensuales de acciones, no van a ver los mismos
problemas de seguridad que los otros.
Ya que la explicacin de un problema de calidad
surge como un dominio explicativo a travs de
la aplicacin del criterio de validacin de dichas
explicaciones, el problema, como un dominio de
explicaciones y afirmaciones, es vlido solo en la
comunidad de observadores de la organizacin
que aceptan y usan para sus explicaciones ese criterio particular. En otras palabras, un problema
es constitutivamente un dominio de reformulaciones de la experiencia con elementos de la experiencia en una organizacin, y como tal es un
dominio consensual de coordinacin de acciones
entre los miembros de tal organizacin. Como
resultado de esto, cuando las personas que pertenecen a esta organizacin se pueden reemplazar
unos a otros en el proceso de generar una explicacin causal, entonces se habla de que el problema
es compartido. En efecto, cuando dos personas
no pueden coincidir en sus afirmaciones o explicaciones, significa que pertenecen a distintas comunidades consensuales.
Por qu escuchamos como escuchamos?
Referencias
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2007.
Recibido: 8 de diciembre de 2009
Aceptado: 15 de marzo de 2010
Introduccin
En Chile, desde la dcada de los 60, se ha reconocido la relevancia de enfoques que consideran a
la comunidad en temas de salud y el abordaje de
problemticas psicosociales, siendo pioneros los
trabajos de Marconi y Weinstein(1), surgidos en
el mbito mdico-acadmico.
El contexto histrico molde ulteriormente el desarrollo de estos trabajos, siendo la institucionalizacin de la psicologa comunitaria el ms evidente, sistemtico y creciente(1,2). Se han reportado
los cambios que la han caracterizado en Chile los
ltimos 15 aos(3-5), as como tambin se ha documentado la formacin, a partir del anlisis de
mallas curriculares y programas de asignaturas(6).
De dichos estudios se desprende la necesidad de
contar con lineamientos ticos especficos a su
quehacer, dada su complejidad y especificidad, as
como la ausencia de acuerdos y consensos respecto de aspectos ticos relevantes en la formacin en
psicologa comunitaria(6-8).
En consonancia, el objetivo de este trabajo fue
indagar la percepcin de estudiantes de pre y posgrado y de acadmicos, respecto de la dimensin
tica en la formacin y en la prctica en psicologa
comunitaria, incluyendo tipos de problemas ms
frecuentes en el quehacer profesional y temas especficos que surgen en las prcticas comunitarias.
tica, moral y deontologa: distinciones bsicas
Profusas superposiciones han surgido en el uso
del lenguaje para las palabras moral y tica;
por ejemplo, usamos problema moral en el mismo sentido que problema tico. Si bien ambos
vocablos provienen de palabras con significados
similares tica del griego ethos y moral del latn mos y ambos significan costumbre, uso,
hbito, es necesario asignarles un significado
propio. Hartmann(9) propone dejar la expresin
tica para designar a la disciplina filosfica que
estudia la distincin entre el Bien y el Mal, abordando las diversas perspectivas en la naturaleza
del compromiso moral. As, la tica definir el
estudio de las creencias de las personas, instituciones u organizaciones que permiten distinguir
entre lo correcto y lo incorrecto y hacer juicios
y cotidiano. Las dimensiones aplicadas son referencias a cmo la tica se materializa en la prctica
concreta, a travs del respeto a la persona, el respeto por la autonoma y la importancia asignada
a la horizontalidad en la relacin.
La adquisicin de lo tico corresponde al reconocimiento de las instancias en que se generan las
nociones de lo correcto e incorrecto, destacando la socializacin primaria y secundaria (desde
la familia, la escuela y la religin), la formacin
profesional y docentes o figuras marcadoras que
muestran e inspiran el desarrollo de una sensibilidad tica, tal como se expone a continuacin:
Dimensiones
globales
Vaguedad de lo tico
Vaguedad de lo tico
Vaguedad de lo tico
Respeto a la persona
Respeto por la
autonoma
Horizontalidad en la
relacin
Formacin profesional
2. Tipos de situaciones ticas: aspectos del quehacer comunitario referidos como eventuales faltas ticas de las que se ha tenido conocimiento o
conflictos enfrentados personalmente. Los clasificamos segn la atribucin que se hace a la causa u
origen del problema. Encontramos, as, aquellos
derivados del contexto macrosocial, otros situados entre el contexto y la institucionalidad, que
ataen a las nociones difusas o problemticas
Entre el
contexto y la
institucionalidad
Derivados de
la Prctica
Profesional de
estudiantes
Funcionamiento poco
democrtico
Intervenciones
ineficientes o
ineficaces
Sobreintervencin
uno ve que hay gente que circula por los programas sociales y no
hay una cosa sucesiva, sino que hay familias que estn vinculadas
a tres intervenciones diferentes y no hay a veces coordinacin de esos
equipos o no se les da suficiente tiempo o importancia y no puedes
o simplemente no te importa coordinar todas esas intervenciones
(Vernica, estudiante posgrado).
Competencias
Establecimiento de
lmites en la
relacin
En los lugares de prctica uno se encuentra con que las necesidades son otras y no con las
que uno quiere llegar y decir, no, yo soy comunitario, trabajo con la gente, no all. A m
por lo menos me pas que tuve muchos problemas porque me imponan cosas que yo, a
mi juicio. ticamente no me involucraban (Csar, estudiante, pregrado).
Recuerdo algunos cursos en que fue ms tema, Metodologa de Intervencin en Comunidades, Evaluacin o Metodologa Cualitativa, yo creo que ah tambin vimos, quizs
porque estaban ms vinculadas al tema prctico, o sea hacer una investigacin cualitativa
de verdad, hacer algo ms en terreno, y ah esos profesores llevaban deliberadamente a esa
discusin ... Pero no podra decir que haba una falta de disposicin, quizs cuando fue
necesario, cuando fue un tema directamente asociado al trabajo en terreno (Vernica,
estudiante de posgrado).
Crticas a la
formacin
recibida
Contenido
clave:
Derechos
Humanos
Destrezas y/o
actitudes a
desarrollar
en los/as
estudiantes
4.- Deontologa: refiere a las opiniones de nuestros participantes ante normativas explcitas respecto de lo correcto o incorrecto en el quehacer
profesional, que evidencian una posicin crtica
ante la deontologa, y minimiza y problematiza
su atingencia al quehacer comunitario. Sin embargo, de la descripcin de ciertos problemas se
desprenden posibles lineamientos ticos relevantes de perfilar.
Posicin ante la
deontologa
Lineamientos
ticos para
la psicologa
comunitaria
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Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Reina Sofa de Murcia, Espaa
Correspondencia: migova@terra.es
2
Profesor Asociado. Departamento de Ciruga. Universidad de Murcia, Espaa
2 Evaluacin
Criterio
p1 (IC 95%)
1.
Presencia CI
transfusin
26
( 7.03 )
39
p2 (IC 95%)
( 7.9)
2.
Presencia CI posible
transfusin ciruga
programada
85
( 5.8 )
98
( 2.2 )
3.
Fecha
95
( 3.54 )
98
( 2.2 )
4.
Identificacin
facultativo
35
( 7.69 )
60
( 8.1)
5.
Firma facultativo
32
( 7.54 )
49
( 8.1)
6.
Motivo transfusin
93
(4.04)
98
(2.2 )
2 Anlisis de los defectos de calidad y priorizacin de la intervencin: En el diagrama de Pareto de esta primera evaluacin (figura 1 Pareto
antes y tabla 4) se reflej que ms del 80% de
los incumplimientos se encontraba en 3 criterios
(C1,C5 y C4), sobre los cuales se centraron especficamente las medidas correctoras.
Figura 1. Grfico de Pareto
Cumplimiento
1 ev (n=148
salvo c2 = 57)
Cumplimiento
1 ev ajustada
a c1=148
Cumpliminento
2 evaluacion
(n= 429 salvo
c2 = 174)
Cumplimiento
2 ev ajustada
a c1=148
Criterio 1
39
39
167
57
Criterio 2
48
125
171
145
300
Criterio 3
140
140
420
144
250
Criterio 4
51
51
253
87
200
Criterio 5
47
47
210
72
150
Criterio 6
157
157
420
144
100
PARETO ANTES
Z = PS / S(1-S) / N
50
0
1
DESPUES
150
227
100
50
0
1
Criterios
2 Evaluacin
Mejora
absoluta
Mejora
relativa
Significacin
estadstica
p1 (IC
95%)
con el
Estndar
p2 (IC
95%)
con el
Estndar
p2 - p1
p2-p1
1-p1
26(7.03)
-91.35**
39( 7.9)
-75,3**
13.49
0.18
<0.01
85(5.83)
-18.5**
98( 2.2)
-2.46*
13.45
0.86
<0.01
95(3.54)
-6.17**
98( 2.2 )
-2.46*
2.63
0.55
n.s.
35(7.69)
-80**
60( 8.1)
-49.38**
24.31
0.37
<0.001
32(7.54)
-83..95**
49( 8.1 )
-62.96**
16.52
0.25
<0.01
93(4.04)
-8.64**
98(2.2 )
-2.46*
4.66
0.68
<0.01
Fr Absoluta de Incumplimientos
Fr Relativa Acumulada
de Incumplimientos (%)
C1
110
31.79
31.79
C5
100
28.90
60.69
C4
96
27.74
88.43
C2
23
6.64
95.07
C6
10
2.86
97.93
C3
2.02
100
TOTAL
346
100
Criterio
Fr Absoluta de Incumplimientos
Fr Relativa Acumulada
de Incumplimientos (%)
C1
87
38.3
22.25
C5
73
32.2
43.98
C4
58
25.6
65.71
C2
1.3
84.38
C3
1.3
99.21
C6
1.3
100
TOTAL
391
100
el punto sobre el ms se debe incidir para continuar mejorando. Sin embargo, a la luz de estos
resultados, consideramos que las medidas establecidas han sido muy acertadas y son el camino para
continuar mejorando.
El propsito que nos ha guiado en este trabajo no
ha sido otro que mejorar en un mbito importante de nuestra actividad clnica. Podemos razonar
que las deficiencias encontradas son en parte debidas a la falta de formacin y reciclaje en estos
contenidos, o una consecuencia de la excesiva demanda asistencial que impide atender como desearamos a nuestros pacientes, pero no debemos
permitir que esta realidad constituya un impedimento para tratar de mejorar. Es preciso desarrollar estrategias de comunicacin que acerquen al
paciente y al profesional de la medicina, perfeccionando y haciendo accesibles a la comprensin
los documentos de consentimiento informado y,
lo ms importante, una relacin mdico-paciente
satisfactoria(8-12).
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Recibido: 29 de mayo de 2011
Aceptado: 15 de agosto de 2011
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo
Introduo
Odontologia e Medicina so duas profisses da
sade que guardam muitas similitudes principalmente no que diz respeito ao fato dos profissionais da rea poderem realizar procedimentos
cirrgicos invasivos e prescrever especialidades
farmacuticas de maneira autnoma, a partir de
diagnsticos firmados por eles prprios.
O exerccio das atividades odontolgicas e mdicas deve ser pautado em princpios ticos, legais
e na compreenso da realidade social, econmica
e cultural do local onde se encontram seus profissionais. Para tanto, disciplinas como a Biotica
e o estudo dos Cdigos de tica so importantes instrumentos na busca por este paradigma de
conduta(1,2).
Os Cdigos de tica estabelecem padres de comportamentos de certas categorias profissionais em
determinadas sociedades, num momento histrico especfico. Invariavelmente so feitos por entidades de classe e tm como funo, dentre outros:
garantir sociedade altos padres de qualidade no
atendimento; estabelecer valores, deveres e direitos dos profissionais e disciplinar a relao com
pacientes e colegas(3,4).
O Cdigo de tica Odontolgica (CEO) brasileiro mais atual est em vigor desde 2003 e j sofreu
algumas pequenas modificaes desde ento. O
atual Cdigo de tica Mdica (CEM) brasileiro
mais recente e passou a vigorar no comeo de
2010(5,6).
Em virtude de todos os fatores j citados e da escassez de artigos relacionados Deontologia, este
trabalho tem como objetivo realizar uma anlise
comparativa entre os Cdigos de tica Odontolgica e Mdica.
Cdigos de tica Odontolgica e Mdica
O Conselho Federal de Odontologia (CFO) e
os Conselhos Regionais de Odontologia (CRO)
foram criados atravs da Lei n 4.324, de 14 de
abril de 1964. A funo destas autarquias federais
fiscalizar o exerccio da Odontologia tambm
no que diz respeito aos seus aspectos ticos zelando e trabalhando pelo bom conceito da profisso
e dos que a exercem legalmente.
CEM
Magistrio (Cap.XII)
CEM
Especialidades (Cap.VIII)
Documentos Mdicos
(Cap.X)
Entidades da Classe(Cap.XIII)
Penas e suas
Aplicaes (Cap.XVI)
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo
traz alguns aspectos no descritos de maneira expressa no cdigo odontolgico que so os seguintes: proibio em assumir ato que no praticou
ou no participou (art. 5); vedao de delegar a
outros profissionais funes exclusivas de mdicos
(art. 2.); vedao em atribuir a terceiros ou ao
acaso suas responsabilidades quando isto sabidamente no for verdade (art. 6) e obrigao de
assumir responsabilidade por ato praticado, mesmo que tenha sido autorizado pelo paciente (art.
4) ou quando vrios mdicos tenham assistido o
paciente (art. 3).
Pronturios e documentos
O pronturio mdico ou odontolgico composto por um conjunto de documentos produzidos
durante o tratamento, que pode servir de conjunto probatrio em eventual demanda judicial,
e que contm informaes sobre dados biomdicos, diagnstico, prognstico e tratamento executado(12).
Os cdigos de tica odontolgica (art. 5., XVI) e
mdica (art. 88) afirmam que o profissional deve
garantir ao paciente acesso e cpia do pronturio
quando solicitado, sendo infrao a expedio de
documento falso ou sobre fatos dos quais no tenha participado (CEO - art. 7., XI / CEM - art.
80). Tambm so unnimes em considerar obrigao do profissional fornecer, a pacientes encaminhados, laudo mdico contendo todas as informaes pertinentes continuao do tratamento
(CEO - art. 3., V / CEM - art. 86).
Sobre pronturio, o Cdigo de tica Mdica
um pouco mais amplo do que o odontolgico e
aborda aspectos relacionados ao contedo e inteligibilidade (art.87) e liberao de cpias para
processos judiciais e para Conselhos Regionais de
Medicina. (89 e 90). Fala, ainda, especificamente sobre formulrios (receiturios); manuseio de
pronturios; laudos mdicos e atestados de bito,
deixando clara a obrigatoriedade do mdico em
atestar atos executados no exerccio profissional,
algo no previsto no CEO.
Quanto guarda do pronturio, o CEO fala do
dever fundamental de conserv-lo em arquivo
prprio (art. 5., VIII), enquanto o CEM amplia
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo
por exemplo, a participao em processos judiciais como testemunha (art. 73, b); o conhecimento de atos criminosos em virtude do exerccio
da profisso (art. 73, c) e o relacionamento com
empregadores (art. 76) e com empresas seguradoras (art. 77). Em todas elas o CEM probe a
quebra do sigilo.
Honorrios
Honorrio, que vem do latim honorius significa
tudo que feito por honra, mas na relao profissional de sade-paciente diz respeito retribuio
pecuniria por servio prestado, sendo que tanto o CEO (cap. VII) quanto o CEM (cap. VIII)
apresentam normas sobre tema(16).
O cdigo odontolgico orienta sobre quais fatores analisar para a fixao dos honorrios (art. 11),
sendo alguns deles condies scio-econmicas
do paciente, costume do lugar, conceito do profissional dentre outros; j o CEM orienta o mdico a levar em considerao o fato de que seus
honorrios devem ser estipulados de forma justa e
digna (cap. II, inciso X).
O cdigo mdico traz vedaes no previstas no
CEO sendo elas as seguintes: obteno de vantagens pela comercializao de medicamentos,
rteses, prteses ou implantes de qualquer natureza (CEM, art. 69); deixar de apresentar honorrios em separado quando outros profissionais
participarem do atendimento (CEM, art. 70) e
estabelecimento de vnculo com empresas que
anunciam ou comercializam planos de financiamento, cartes de descontos ou consrcios para
procedimentos mdicos (CEM, art. 72).
Na estipulao da remunerao os cdigos so
similares ao considerar como infraes ticas as
cobranas mercantilistas; o desvio de pacientes de
instituies pblicas; o recebimento de honorrios complementares; o oferecimento de servios
como prmios; a ausncia de ajuste prvio e a gratificao por encaminhamento.
Apesar das normas deontolgicas acima descritas,
o baixo poder aquisitivo de boa parte da populao brasileira, a proliferao de planos e seguradoras de sade e um aumento do nmero de
profissionais disponveis no mercado leva muitos
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo
categoria.
O CEO (art.15) traz ressalva de que uma vez
atendendo paciente encaminhado, o cirurgiodentista atuar somente na rea de sua especialidade e restituir o paciente ao profissional que
o referenciou com os informes pertinentes. De
modo similar, o CEM (art. 53), ao tratar da relao entre os mdicos, afirma que o profissional
deve encaminhar de volta ao mdico assistente, o
paciente que lhe foi enviado para procedimento
especializado e, na ocasio, fornecer-lhe as devidas informaes sobre o ocorrido no perodo em
que por ele se responsabilizou.
Odontologia hospitalar
Ao tratar da Odontologia Hospitalar, o CEO
(art.18) traz norma similar quela apresentada
como um dos direitos dos mdicos (CEM, cap.
II, VI), ao afirmar da competncia dos cirurgies-dentistas para internar e assistir paciente em
hospitais privados e pblicos com e sem carter
filantrpico, respeitadas as normas tcnico-administrativas das instituies.
Entidades e congneres
O CEO estabeleceu obrigaes e infraes ticas para as entidades com atividades no mbito
da Odontologia (cap. X, art. 21-23) e as definiu
como clnicas, policlnicas, cooperativas, planos
de assistncia sade, convnios, credenciamentos, administradoras, intermediadoras, seguros de
sade, ou quaisquer outras entidades que exeram
a Odontologia, ainda que de forma indireta.
No seu prembulo (II) o CEM afirma que as
organizaes de prestao de servios mdicos
tambm esto sujeitas s normas do Cdigo, mas
no trata de nenhum aspecto especfico para tais
organizaes.
Responsvel tcnico
Na rea de sade cabe ao responsvel tcnico fiscalizar e controlar a qualidade da empresa ou do
servio nos mbitos tcnico e/ou tico. O CEO
apresenta captulo especfico para este tema (cap.
XV, art. 25). Apesar de tambm ser uma figura
importante nas atividades mdicas, sendo chamado de diretor clnico, tal tema no tratado pelo
CEM. As nicas situaes previstas sobre este assunto no CEM surgem ao afirmar que (1) mesmo mdico em funo de chefia ou autoria no
pode, salvo em benefcio do paciente, desrespeitar
prescrio ou tratamento de outro colega (art. 52)
e (2) nos anncios de estabelecimentos de sade
devem constar o nome e nmero do CRM do diretor tcnico (art.118, nico).
Penas e suas aplicaes
As penalidades para infraes tica cometidas por
mdicos e cirurgies-dentistas so idnticas sendo elas as seguintes: advertncia confidencial, em
aviso reservado; censura confidencial, em aviso
reservado; censura pblica, em publicao oficial;
suspenso do exerccio profissional, at 30 dias e
casaco do exerccio profissional.
A diferena que, no caso dos cirurgies-dentistas, elas esto previstas no Cdigo de tica Odontolgica (cap. XVI) obedecendo ao disposto no
artigo 18 da lei n. 4324, de 14 de abril de 1964
que institui o Conselho Federal e os Conselhos
Regionais de Odontologia. J para os mdicos as
penalidades esto presentes no regulamento da
Lei Federal n. 3.286 de 30 de setembro de 1957,
aprovado pelo Decreto Federal n. 44.045 de 19
de julho de 1958.
Apesar do Cdigo de tica Mdica no apresentar um captulo prprio sobre as penalidades,
citado no seu prembulo (VI) que a transgresso
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo
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Recibido: 22 de enero de 2011
Aceptado: 13 de abril de 2011
Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa - Leonor Palomer Roggerone
Introduccin
Desde la antigedad se entiende por honorarios los emolumentos o estipendios que en justa
retribucin perciben por sus servicios las personas
que se dedican a la prctica de las profesiones llamadas liberales, como es la odontologa.
En Chile, hasta mediados de los aos 80, los cirujanos dentistas habitualmente tenan dos modalidades de trabajo: podan ser contratados por
alguna institucin pblica o privada y/o ejercan
en su clnica privada. En el primer caso tenan un
contrato de trabajo con un sueldo y se les pagaban
las leyes sociales correspondientes. Si se dedicaban
al ejercicio privado, ellos estipulaban directamente con sus pacientes los valores a cobrar por los
tratamientos realizados.
Resultados
Como resultado de la bsqueda se seleccionaros
11 trabajos sobre el tema, incluyendo investigaciones realizadas en mdicos y dentistas. Resumimos las principales conclusiones de esos estudios:
En 2009, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, y
colaboradores(1) realizaron una revisin sistemtica comparando los sistemas de capitation, salary,
fee-for-service y los sistemas mixtos de pago en
cuanto a su efecto en el comportamiento de los
mdicos de atencin primaria, midiendo el grado de satisfaccin con el ambiente de trabajo, el
costo, cantidad, tipo y modelo de la atencin, la
equidad de la misma y el estado de salud y satisfaccin del paciente. Revisaron cuatro estudios
en los que se incluan 640 mdicos de atencin
primaria y ms de 6.400 pacientes. En su trabajo concluyen que hay cierta evidencia de que los
mdicos entregan una gran cantidad de servicio
de atencin primaria cuando trabajan bajo el sistema de fee for service, comparado con capitation
y salary, aunque los efectos en el largo tiempo no
estn claros. Sin embargo, no hay evidencia respecto de otras variables, como el estado de salud
de los pacientes o una comparacin del impacto
relativo del salario versus la capitation. Textualmente concluyen: Existe cierta evidencia que sugiere que la forma de pago de los mdicos de atencin primaria afecta su comportamiento, pero no
podemos generalizar la causa de los hallazgos.
En otro trabajo publicado en 1999 por T. Gosden, L. Pedersen y D. Torgerson(2) se analizaron
estudios publicados y no publicados en los que
se comparaba el comportamiento entre mdicos
generales asalariados y los que reciban otros tipos
de pago, y que explicitaban resultados en cuanto
a la conducta de los profesionales. En su revisin
seleccionaron veintitrs publicaciones y concluyen que son escasos los estudios de calidad que
comparen el sistema de pago de los profesionales
con la eficiencia o equidad de sus tratamientos.
Sus resultados mostraron que el pago de salarios
reduce la actividad de los mdicos generales, comparados con los que reciben pago por servicio, y
que el sistema de capitacin tiene un efecto similar, aunque menor. Tambin los resultados de la
revisin sugieren que, si el ahorro de recursos es
un efecto buscado, el pago de honorarios es ms
efectivo en lograr esto que el pago por servicio y
la capitacin.
Segn se menciona en el trabajo publicado por
Johan Hartshorne y Thomas K. Hasegawa(3),
desde que los odontlogos estn en una posicin
de tener ganancias financieras por sus recomendaciones profesionales, ellos estn en riesgo de tener
conflictos de inters: con un sobrediagnstico reciben mayores ingresos. Esto sera favorecido por
la baja de las tarifas odontolgicas, la demora en
los pagos, exceso de dentistas y el aumento del
precio de los materiales y equipamiento dental.
Adems, durante mucho tiempo no han existido
regulaciones que aseguren lo apropiado o necesario de un tratamiento dental. La sociedad confa
en que sus profesionales pondrn el beneficio de
aquellos que tratan por sobre sus propios intereses.
Segn se describe en el trabajo de F. J. Smano y
G. Fernndez(4), al aparecer los intermediarios en
el pago de honorarios entre el profesional y su paciente se limit la libertad de decisin de ambos,
emergiendo rpidamente como elementos centrales para la toma de decisiones mdicas los criterios de eficiencia social e institucional, as como
la preocupacin por los costos en la atencin mdica. Esta situacin llevara a que la imagen de los
mdicos se haya deteriorado y devaluado, ya que
estn a merced de las fuerzas del mercado, de
la oferta y la demanda, del pragmatismo lucrativo de los intermediarios y los terceros pagadores,
incluyendo al Estado.
Stefan Gre, Diana M. J. Delnoij y Peter P.
Groenewegen(5) publicaron un trabajo en el que
concluyen que los sistemas de pago e incentivos
financieros influyen en el comportamiento de los
proveedores de atencin primaria. Sin embargo,
cmo exactamente y en qu medida, depende
de una serie de otras influencias, tales como las
limitaciones ticas y profesionales y el contexto
del sistema de salud. Los sistemas de pago no son
el factor ms influyente que dirige el comportamiento profesional, pero es el ms fcil de modificar por los responsables polticos.
Martin Chalkleya y Colin Tilleyb(6) estudiaron
el comportamiento de los dentistas en el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS); estos
profesionales trabajan bajo una variedad de sistemas de remuneracin, lo que implica diferencias
en el monto que efectivamente reciben por cada
prestacin realizada. Compararon a los dentistas
independientes con los asalariados, y su estudio
muestra diferencias en el tratamiento ofrecido al
paciente, dependiendo del tipo de remuneracin
recibida por el profesional. Sus resultados apoyan
el hecho de que los incentivos financieros son
determinantes importantes del comportamiento
mdico.
Mary Ann Baily(7), en su publicacin de 2004,
afirma que el sistema de salud debe de alguna manera guiar a los mdicos a practicar una medicina
consciente de los costos, en el sentido de que los
pacientes obtengan ni mucho ni demasiado poco
ni en cantidad o calidad de la atencin.
Para Mariangela Leal Cherchiglia(8) el pago por
tiempo es el ideal, pero deben adoptarse mecanismos que incentiven la produccin, mejoren
la calidad de los servicios y, finalmente, el propio
valor real de los sueldos.
En Noruega, J. Grytten y R. Srensen(9) tienen
una opinin diferente. En su estudio concluyeron
Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa - Leonor Palomer Roggerone
que no existira induccin de demanda de servicios por parte del mdico de atencin primaria en
Noruega y que las normas profesionales desempean un papel importante en el control de la buena
conducta de un mdico.
Alan R. Nelson(10) expone, por otra parte, que
los encargados de los pagos a los profesionales tienen una responsabilidad moral y tica al implementar programas en los que se premia la eficiencia, definida por la relacin entre el costo de la
atencin y el rendimiento, promoviendo recompensas econmicas o incentivando a los pacientes
a escoger a los profesionales que seran ms eficaces, al utilizar menos recursos.
Mark A. Hall y colaboradores(11) realizaron un
estudio para medir si la entrega de informacin
a los pacientes, acerca de cmo se calculaba la
remuneracin de sus mdicos en los sistemas de
pago por servicio y capitacin, afectaba su confianza en ellos, y concluyeron que saber cmo son
remunerados los profesionales no afecta la credibilidad ante sus pacientes. Cabe destacar que los
bonos que gratificaban a los profesionales eran
entregados como premio por el ahorro de costos,
satisfaccin del paciente e implementacin de
medidas de prevencin.
Discusin
No existe mucho material sobre el tema de las
implicancias ticas de las remuneraciones en el
rea de la odontologa, en cuanto a si tienen una
influencia en los valores morales de los profesionales y a su actuar frente a los pacientes. Podemos
extrapolar informacin desde trabajos realizados
respecto de mdicos en situaciones similares.
Situar al profesional en un conflicto de inters,
al depender su pago del nmero de acciones que
realice en su paciente, condiciona una situacin
que pone a prueba el comportamiento moral del
odontlogo. La existencia del conflicto de inters
no es el problema, la resolucin del mismo es el
que aporta la dimensin tica al tema de las remuneraciones.
Existen riesgos de una mala resolucin del conflicto de inters en los diferentes tipos de remuneracin, ya sea por un sobrediagnstico, discriminacin de pacientes, seleccin de acciones a
realizar u otro; en general, cuando no se cumpla
con poner el bienestar del paciente como centro
del quehacer profesional.
La formacin moral de los profesionales es la nica herramienta que puede asegurar un comportamiento tico adecuado y un resguardo de los
pacientes, adems de garantizar el prestigio y credibilidad de una profesin como la odontologa.
Como conclusiones de esta investigacin podemos destacar que:
Todas las formas de pago de remuneraciones pueden provocar conflictos ticos.
t El pago de honorarios, o fee for service, puede
incentivar el aumento del nmero de servicios realizados y proporcionar ms prestaciones de las necesarias a los pacientes.
t Por otro lado, el sistema de capitacin puede
incentivar la seleccin de pacientes de riesgo
bajo y el subtratamiento.
t El pago de salario puede estimular la minimizacin de costos personales, como el esfuerzo,
producindose un subtratamiento.
Por lo tanto, no existe un sistema ideal. El reto es
alcanzar formas de pago flexibles, efectivas, con
profesionales comprometidos y que proporcionen
atencin de calidad.
Para una buena resolucin de los conflictos de inters que puedan generarse por la forma de recibir las remuneraciones, la formacin valrica del
odontlogo es primordial.
Al terminar, podemos citar el texto del American College of Dentists: Dental Managed Care in
the Context of Ethics(12), que propugna que los
intereses econmicos propios de los dentistas no
deben ser puestos por encima de los objetivos a
los que se aspira: la compasin, la justicia y la beneficencia.
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Recibido: 22 de marzo de 2011
Aceptado: 25 de junio de 2011
RECENSIONES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 273-274
Recensiones
autoridad capaz de legitimar lo decidido. As, desde el mundo del Derecho, la teora de los derechos
humanos resulta ser el mecanismo idneo para funcionar en una tica global.
Isabel Cornejo Plaza
PUBLICACIONES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 275-278
Publicaciones
los dilemas de la clnica: tica y prcticas en salud mental, clnica del trauma, el sujeto tico del psicoanlisis, tica en el tratamientos a toxicomanas, el Sida, el consentimiento informado y el uso tico del
concepto de personalidad psicoptica.
Un buen aporte en un mbito en el que hay poco escrito hasta el momento, y que refleja tambin la
experiencia clnica y como miembros de comits de biotica de muchos de los autores.
GONZLEZ VALENZUELA, JULIANA (Coordinadora)
Filosofa y ciencias de la vida
Mxico, Fondo de Cultura Econmica y Facultad de Filosofa y Letras de la UNAM, 2009.
El miedo comprensible de jugar con fuego escribe Guillermo Hurtado ha hecho que se abra un
intenso debate sobre el valor; el sentido ltimo de la vida y sobre los principios ticos que deben guiar
a las investigaciones cientficas y a los proyectos tecnolgicos que tienen que ver con la vida humana,
animal o vegetal. La biotica, en la mirada de los autores de este libro, coordinado por la profesora
emrita de Filosofa de la UNAM Juliana Gonzlez, de amplia trayectoria en estos temas, no solo servir para marcar los lmites ticos de estas transformaciones tecnolgicas, sino tambin para inspirarlas
de acuerdo con los fines que de manera autnoma demos a nuestras vidas individuales y colectivas.
En una primera parte, con el ttulo general de vida, conciencia y razn, Pierre Aubenque escribe
sobre los lmites de la interpretacin biolgica en el pensamiento clsico griego; Jess Mostern sobre
qu es la vida; John R. Searle sobre la conciencia y Bertrand Saint-Sernin acerca de la racionalidad
cientfica a principios del siglo XXI. En el segundo apartado, titulado de la filosofa a las biociencias,
de las biociencias a la filosofa, Anne Fargot-Largeault expone las preguntas que las ciencias de la vida
le hacen a la filosofa; Juliana Gonzlez analiza la relacin entre ontologa y ciencias de la vida en una
poca postmetafsica, y Evandro Agazzi, las oportunidades de dilogo actuales entre ciencia y filosofa.
En el tercero, Hans Lenk expone la aportacin como pionero de la biotica de Albert Schweitzer; Peter
Kemp sobre la reciprocidad entre biotica y bioderecho; Gilbert Hottois sobre el papel de los filsofos
en los debates bioticos; Ambrosio Velasco sobre al relacin entre ciencias, tecnociencias y humanidades; y Evandro Agazzi sobre la tecnociencia y la identidad del hombre contemporneo. Finalmente, en
una cuarta seccin, Gerardo Jimnez-Snchez escribe sobre las oportunidades y retos en la era genmica, y Francisco Bolvar acerca de la biotecnologa y la bioseguridad para el desarrollo.
GARCA BANDERAS, AGUSTN; ESTVEZ, EDMUNDO y colaboradores
Biotica clnica. Escenario de la praxis mdica
Quito, Universidad Central de Ecuador, 2010.
Se revisan en el libro las principales cuestiones debatidas en biotica, su fundamentacin y principios,
el aborto, la salud reproductiva y la anticoncepcin, la procreacin asistida, los temas del final de la
vida, la vejez, el envejecimiento y la muerte digna, y los cuidados paliativos. Tambin se estudia la
humanizacin de la Medicina, la relacin mdico-paciente, el secreto profesional, el consentimiento
informado, y el papel de los comits de tica, tanto clnicos como de investigacin.
Comentan los autores que en Latinoamrica ha surgido una corriente biotica nueva que, al tiempo
de considerar las caractersticas culturales y sociolgicas de nuestros pueblos, tiene una cimentacin de
carcter universal, la misma que est dada por los derechos humanos, originados a su vez en el respeto
a la dignidad inherente a las personas. A esta corriente adherimos nuestro pensamiento.
PASSO, ELENA
El embrin humano. Un fin en s mismo
Buenos Aires, Dunken, 2010.
La autora es mdica, egresada de la Universidad de Buenos Aires, Especialista en Medicina Interna y
Terapia Intensiva, Magster en Biologa Molecular y en tica Biomdica. Quiere contribuir con este
libro a la transmisin de valores en el conocimiento cientfico, privilegiando todo aquello que es propio de la naturaleza humana en cuanto al deseo de trascendencia. Tiene por objetivo analizar, desde
el punto de vista biotico, algunas formas de manipulacin a las que son sometidos en la actualidad
millones de embriones humanos.
RIBEIRO, DIAULAS COSTA (Organizador)
A Relao Mdico-Paciente: Velhas Barreiras, Novas Fronteiras
So Paulo, Centro Universitrio So Camilo, 2010.
Se recoge en este libro un texto de Diego Gracia, Mdico, crate a ti mismo. Sobre la salud fsica
y mental de los mdicos, de una intervencin en la inauguracin del ao acadmico del Instituto
de Espaa y la Real Academia de Medicina, en Madrid. En l Gracia examina el contexto teolgico:
mdico, slvate a ti mismo; el contexto mdico: crate a ti mismo; el filosfico: concete a ti mismo;
el psicolgico: analzate a ti mismo, y finalmente el contexto profesional: mdico, cuida de ti mismo
para poder cuidar a los dems. Miguel ngel Snchez Gonzlez, profesor titular de Medicina de la
Universidad Complutense, escribe sobre los testamentos vitales y las voluntades anticipadas; Leo Pessini, doctor en Biotica y Teologa Moral, reflexiona sobre la distanasia a partir de la realidad brasilea.
Diaulas Costa, doctor en Derecho, con posdoctorado en Biotica, expone un trabajo sobre autonoma
y consentimiento informado; y Jos Eduardo Siqueira, doctor en Medicina y profesor de clnica mdica y biotica en la Universidad Estatal de Londrinas, junto con Eliane Brum, periodista, escriben sobre
un documento que prepara el Conselho Federal de Medicina sobre el testamento vital, para garantizar
la dignidad al final de la vida.
DOS SANTOS, ROBINSON; OLIVEIRA, JELSON y ZANCANARO, LOURENCO (Organizadores)
tica para a civilizaao tecnolgica: em dilogo com Hans Jonas
So Paulo, Centro Universitrio So Camilo, 2011.
Este libro contiene una serie de exposiciones de investigadores brasileos y de otros pases sobre la
obra de Hans Jonas, que representa para la biotica la necesidad de salvaguardar nuestro planeta, para
que las futuras generaciones puedan tener una vida digna, desde el principio de responsabilidad. En
la primera parte afirma Leo Pessini en la introduccin se tratan los fundamentos de la tica de la
responsabilidad; en la segunda, se establecen aproximaciones a la obra de Hans Jonas desde otros pensadores (Heiddeger, Arendt, Foucault), como medio de enfrentamiento al hombre que se encuentra
desconectado y aprisionado, en trminos del debate filosfico-poltico, como la relacin de la naturaleza humana con la tecnologa y el poder.
ESQUINAS RODRGUEZ, ANTONIO (Editor)
Biotica en ventilacin mecnica no invasiva. Fundamentos
Madrid, Ergon, 2011.
El Dr. Antonio Esquinas es intensivista, trabaja actualmente en la UCI del Hospital Morales Meseguer
de Murcia, promotor de la Asociacin Internacional de Ventilacin Mecnica No Invasiva, y director
y fundador de la recin creada Asociacin Iberoamericana de Biotica en VMNI. Ha coordinado en
este libro las aportaciones y experiencias de numerosos mdicos de UCI, en su gran mayora espaoles.
Con la introduccin de la ventilacin mecnica no invasiva para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda, hace ms de dos dcadas, las clsicas medidas sobre resultados favorables, tales como la mortalidad hospitalaria, necesidad de intubacin endotraqueal, las complicaciones de la ventilacin masiva,
duracin del ingreso y estancia han mejorado drsticamente. El primer criterio es no daar al paciente.
Publicaciones
Mantenerlo vivo con todos los esfuerzos puede dar lugar a una demora indebida de una buena muerte, pero, por otro lado, a veces el paciente est pidiendo ms tiempo antes de que llegue el final de la
vida. La ventilacin mecnica no invasiva representa una tentativa de prolongar la vida, pero hay que
tener en cuenta la calidad de sta y tambin la calidad de muerte.
OLIV, LEN y PREZ TAMAYO, RUY
Temas de tica y epistemologa de la ciencia. Dilogos entre un filsofo y un cientfico
Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2011.
Durante el siglo XX la ciencia perdi dos atributos que tradicionalmente la haban caracterizado: la
certeza y la neutralidad. La crisis de la fiabilidad terica y moral se debi en parte al vigoroso desarrollo
tecnolgico y a la necesidad de sentar las bases de una nueva filosofa de la ciencia, que auxiliara al ser
humano en el ptimo aprovechamiento del conocimiento generado por la tecnociencia. En un dilogo
acadmico, en el que cada uno comenta un libro escrito por el otro, los autores revisan varios temas
de epistemologa y tica de la ciencia con las responsabilidades morales de los cientficos y tecnlogos y problemas concretos, como la clonacin, la eutanasia, la conservacin del medio ambiente y
el desarrollo econmico. Recogen las conversaciones del Seminario de Problemas Cientficos y Filosficos de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), y de otros escenarios acadmicos y
presentaciones de libros. Len Oliv es investigador del Instituto de Investigaciones Filosficas de la
UNAM y Premio de la Academia Mexicana de Ciencias y de Investigacin en Humanidades. Ruy Prez Tamayo estudi medicina en la UNAM y se doctor en la Escuela nacional de Ciencias Biolgicas,
pertenece a muy variadas sociedades cientficas y es Premio a la Excelencia Mdica.
Francisco Len Correa
TABLA DE CONTENIDOS
ACTA BIOETHICA 2012 AO XVIII - N 1
Introduccin
El Programa Fogarty del Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica
Fernando Lolas Stepke
Originales
Ethics in psychosocial and biomedical research A training experience at the Interdisciplinary
Center for Bioethics (CIEB) of the University of Chile
Fernando Lolas, Eduardo Rodriguez
Aspectos cualitativos del aprendizaje en el Programa de tica de la Investigacin Biomdica y
Psicosocial del Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica de la Universidad de Chile
Eduardo Rodrguez
Ocho aos en biotica
Luis Moreno-Exebio
Experiencias sobre el impacto del Programa de Formacin en tica de la Investigacin
Biomdica y Psicosocial en el mbito de la salud mental y la investigacin conductual
Liliana Mondragn Barrios
Experiencias y repercusin de una formacin en tica de investigacin
Carmen Rosa Garca Rupaya
Interfaces
Desenvolvimento da dimenso educacional dos Comits de tica em Pesquisa (CEPs)
Adriana Silva Barbosa, Rita Narriman Silva de Oliveira Boery, Eduardo Nagib Boery,
Mrcio Roger Ferrari
O ensino de biotica: avaliao discente por meio de fruns de discusso na Internet
Cilene Renn Junqueira, Priscila Machado Tavares da Silva, Simone Renn Junqueira,
Dalton Luiz de Paula Ramos
A formao de valores e a prtica da ateno primria na sade com estudantes de odontologia
Heriberto Fiuza Sanchez, Carlos Jos de Paula Silva1, Marisa Maia Drumond,
Efignia Ferreira e Ferreira
Un acercamiento al ethos profesional en estudiantes de psicologa al inicio del ciclo centrado en la formacin
profesional
Diana Pasmanik, Fabiola Jadue, Mara Ins Winkler