Los retos de futuro de la va area en Anestesiologa
Las dificultades en el manejo de la va area siguen siendo hoy, al igual que en la dcada anterior, la primera causa de paro cardaco en anestesia1 y son responsables del 50% de las complicaciones severas no fatales de causa anestsica2. Las causas institucionales de este problema podran resumirse en un dficit en la formacin sobre el manejo de la va area difcil y una previsin insuficiente de las tcnicas alternativas de control de la va area y del plan de actuacin necesario ante estas situaciones. Las causas intrnsecas radican en la baja incidencia de la va area difcil y la dificultad para su prediccin. Los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de las tcnicas de manejo de la va area son insuficientes. En el ao 2004 slo el 15% de los hospitales del Reino Unido disponan de un programa de formacin en va area3. En Nueva Zelanda el fibrobroncoscopio est al alcance de 98-100% de los anestesilogos, pero slo el 14% se considera experimentado en su uso y el 20% se consideran novatos4. Algunos factores favorecedores del dficit formativo son el uso creciente de los dispositivos supraglticos (un tercio de las anestesias en el Reino Unido en 2003)3 y la creciente complejidad de los pacientes, con una incidencia de obesidad en aumento. A ello se suman el mayor nmero de cirugas emergentes y de actos anestsicos no supervisados por anestesilogos experimentados y el desarrollo del consentimiento informado, que limita las posibilidades de practicar nuevas tcnicas3. El conocimiento de que la ventilacin difcil y no la dificultad de intubacin es la principal responsable de la morbilidad y mortalidad asociada a la va area ha promovido el desarrollo de tcnicas de ventilacin supraglticas alternativas a la mascarilla larngea [Laringeal Tube (LT, VBM Medizintechnik GMBH, Sulz, Germany), Easy Tube (Ezt, Rusch, Inc., Betschdorf, France)] y el diseo de modificaciones de la mascarilla larngea que permiten la ventilacin y la intubacin traqueal (LMA Fastrach, LMA CTrach, LMA North America, San Diego, CA) o la reduccin del riesgo de broncoaspiracin (LMA Proseal, LMA North America, San Diego, CA). La difusin de los algoritmos de va a area difcil ha promocionado el uso de algunas de las viejas tcnicas de ventilacin de rescate, como el Combitube, (ETC, TycoHealthcare/Mallinckrodt Nellcor Puritan Bennet, St. Louis, MO)5 y ha generalizado el uso de las guas elsticas [Portex Venn Tracheal Introducer (Smiths Medical ASD, Keene, NH, Hythe, Kent, England), Frova Intubating Introducer (Cook Critical Care, Bloomigton, IN)]. La gua elstica soluciona hoy el 90% de las situaciones de intubacin difcil imprevista6. Las tcnicas percutneas de cricotoma y traqueotoma se perfilan como una alternativa a las tcnicas quirrgicas7,8. Las nuevas tcnicas de intubacin facilitan la visualizacin de la glotis mediante sistemas de transmisin de la imagen por vdeo o fibra ptica [Glidescope (Saturn Bio7
medical Systems, Inc., Burnaby, British Columbia, Canada),
Airtraq (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain), Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Germany/Culver City, CA), UpsherScope Ultra (Mercury Medical, Clearwater, FL)]. La intubacin mediante estos dispositivos es subjetivamente ms fcil que con la laringoscopia directa, aunque su superioridad en cuanto a rapidez, xito de la intubacin y nmero de intentos est por demostrar9-11. La intubacin con gua luminosa (Trachlight, Laerdal Medical Corp., Stavanger, Norway) y la mascarilla larngea Fastrach emergen como tcnicas de intubacin alternativas ante una laringoscopia difcil inesperada12. Esto es debido en parte a su bajo coste, su gran disponibilidad, la sencillez de la tcnica, su potenciacin en los algoritmos de las sociedades americana y canadiense de anestesiologa13,14 y su uso creciente en los hospitales y programas de entrenamiento de la va area. En Canad en el ao 2003 las tcnicas de intubacin alternativas tras el fracaso de la laringoscopia fueron la gua luminosa (45%), el fibrobroncoscopio (26%) y la Fastrach (20%)8. No hemos de olvidar, sin embargo, que la gua luminosa es una tcnica de intubacin y no un dispositivo de ventilacin como la Fastrach. El uso de relajantes musculares facilita la intubacin con Trachlight y reduce las complicaciones de la tcnica, pero la relajacin muscular slo debe utilizarse, en este contexto, en aquellos casos de intubacin difcil que no asocien una dificultad de ventilacin con mascarilla larngea o facial15. Las diferentes sociedades de anestesiologa han desarrollado o actualizado sus planes de manejo de la va area difcil, en relacin a la aparicin en el mercado de estos nuevos dispositivos de control de la va area13,14,16,17. Adems, se ha promovido la creaccin de secciones o entidades dedicadas a la difusin de estos avances: Society for Airway Management (http://sam.zorebo.com), European Airway Management Society (http://www.eams.eu.com), Difficult Airway Society (http://www.das.uk.com). En los Estados Unidos de Amrica el nmero de casos de muerte o lesin cerebral durante la induccin anestsica, relacionados con la va area difcil, se redujeron del 62% en el periodo 19851992 a 35% en el periodo 1993-1999, en estrecha relacin con el desarrollo y aplicacin de los algoritmos de manejo de la va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)18. En Europa la situacin es diferente as el 22% de los hospitales universitarios alemanes19 y el 46% de los servicios de anestesia daneses20 carecen de un plan de actuacin en caso de va area difcil. En Espaa la magnitud del problema es desconocida. La toma de decisiones en el manejo de la va area debe considerar, no slo las dificultades de intubacin, sino tambin las dificultades de ventilacin con dispositivos supraglticos, las dificultades de acceso a la membrana cricotiroidea, el riesgo de broncoaspiracin, la tolerancia del paciente a la apnea, as como la habilidad y experiencia del 137
operador con las tcnicas de intubacin y ventilacin alternativas21.
Son necesarias mayores inversiones en material y educacin, para la adaptacin de los algoritmos de manejo de la va area a las caractersticas de cada centro. Sera conveniente aumentar el nivel de exigencia en formacin sobre va area en los planes de formacin de especialistas. Adems, deberan promoverse los programas de formacin continuada con simuladores22, aulas de habilidades y entrenamiento en quirfano. Aunque algunos servicios disponen de estos modelos de aprendizaje23,24 su uso debera generalizarse a nivel estatal, con el respaldo de las sociedades de anestesiologa. El segundo escollo a superar radica en las dificultades de prediccin de la va area difcil, que hacen que uno de cada tres casos de va area difcil no sea previsto en la evaluacin preoperatoria25. Los datos preliminares (no publicados) del estudio de evaluacin del riesgo anestsico asociado al tabaco y la enfermedad respiratoria en Catalua (ARISCAT) del ao 2006 muestran una incidencia de va area difcil imprevista de 3,2%. El valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluacin de las dificultades de manejo de la va area es muy limitado, debido a la baja incidencia de la va area difcil: son tiles para identificar a los pacientes fciles, pero tienen un elevado nmero de falsos positivos y son poco tiles para cambiar nuestra conducta anestsica26. Las pruebas predictivas son interdependientes 27: el valor predictivo de la clase de Mallampati mejora si sta se combina con la medicin de la distancia tiromentoniana28,29, la apertura oral aumenta 12 mm con la extensin atloccipital completa30, la evaluacin de la apertura oral debe combinarse con la valoracin de la subluxacin temporomandibular31 y el cociente altura/distancia tiromentoniana mejora la especificidad de la distancia tiromentoniana32. La combinacin de pruebas y la inclusin en las escalas de valoracin de la va area de los antecedentes de va area difcil, patologa asociada a la misma y sntomas de compromiso de la va area ha mejorado el valor predictivo de los ndices multivariantes33. Dos recientes metanlisis han demostrado la escasa utilidad de la clase orofarngea de Mallampati como prueba nica en la prediccin de la intubacin difcil28,34. Sin embargo, la clase de Mallampati debe considerarse de gran utilidad en los pacientes en los que la dificultad de manejo de la va area radica en la desproporcin entre el tamao de los tejidos blandos orofarngeos y el tamao del espacio mandibular anterior, hacia el que stos deben desplazarse con la pala del laringoscopio, como la obesidad, la acromegalia, el sndrome de apnea obstructiva del sueo y la mujer gestante35-38. La ventilacin difcil con mascarilla facial comparte factores de riesgo con la intubacin difcil y se presenta asociada a sta39. El sobrepeso, la presencia de barba, la edentacin, la edad mayor de 55 aos, la historia de ronquidos o apnea del sueo, la clase de Mallampati elevada, la limitacin de la protrusin mandibular y el cuello grueso se han identificado como factores de riesgo de ventilacin difcil con mascarilla facial39,40. 138
Los factores que dificultan o contraindican el uso de la
mascarilla larngea y el Combitube son: la apertura oral limitada, la presencia de masas orofarngea o hipofarngeas, el riesgo de broncoaspiracin y la patologa esofgica21. La sospecha de un riesgo elevado de intubacin y ventilacin difciles debe orientar al anestesilogo hacia la eleccin de tcnicas de intubacin despierto41; el paciente debe ser informado de los riesgos del manejo de la va area y de las ventajas de reducir aquellos factores de riesgo modificables (prdida de peso, afeitado previo a la ciruga). Los casos de va area difcil deben ser registrados e identificados42. La hipertrofia de las amgdalas linguales se ha identificado como un factor comn en casos de va area difcil inesperada, con dificultades de intubacin y de ventilacin43. Para la evaluacin preoperatoria de estos pacientes, as como en los pacientes programados para ciruga otorrinolaringolgica se ha propuesto la faringoscopia va nasal. Esta tcnica permite, con una mnima preparacin del paciente, evaluar el tamao de las amgdalas linguales, el riesgo de obstruccin en la induccin anestsica y las dificultades de la laringoscopia y del uso de los dispositivos supraglticos21. En los prximos aos ser preciso un mayor esfuerzo colectivo para promover la docencia y la investigacin en el campo de la va area difcil. Las mejoras de los sistemas de aprendizaje, visualizacin e instrumentacin de la va area, el desarrollo de los dispositivos supraglticos y los avances en la prediccin debern ser integradas en nuestros algoritmos de actuacin. Ello contribuir a aumentar la seguridad de nuestros pacientes y a mejorar la calidad de nuestros actos anestsicos. E. Mass Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona). BIBLIOGRAFA 1. Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K, Morita K et al. Annual mortality and morbidity in operating rooms during 2002 and summary of morbidity and mortality between 1999 and 2002 in Japan: a brief review. Masui. 2004;53(3):320-35. 2. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems - a five-year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth. 2002;49(6):545-53. 3. Cook TM. (Still) time to organize training in airway management in the UK. Anaesthesia. 2006;61:727-30. 4. Dawson AJ, Marsland C, Baker P, Anderson BJ. Fibreoptic intubation skills among anaesthetists in New Zealand. Anaesth Intensive Care. 2005;33(6):777-83. 5. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P. Current status of the Combitube: A review of the literature. J Clin Anesth. 2002;14(4):307-14. 6. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S, et al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm. Anesthesiology. 2004;100(5): 1146-50. 7. Einserburger P, Laczika K, List M, Wilfing A, Losert H, Hofbauer R et al. Comparison of conventional surgical versus Seldinger technique emergency cricothyrotomy performed by inexperienced clinicians. Anesthesiology. 2000;92(3):687-90. 8. Wong DT, Lai K, Chung FF, Ho RY. Cannot intubate- cannot ventilate and difficult intubation strategies: Results of a Canadian national survey. Anesth Analg. 2005;100(5):1439-46. 9. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine movement 8
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