Imss 648 13 Dxytxhipernatremiager

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de
H IPERNATREMIA
en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:
C lnica: IMSSIMSS-648648-13
Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con
fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada
paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de
prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto.
Adulto. Mxico: Secretara de
Salud; 2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: E 87.0 Hiperosmolaridad e Hipernatremia

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto
Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores:
Coordinadores:
Dr. Juan Humberto
Medina Chvez
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de

UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mxico, DF.
Miembro del Consejo Mexicano

de Medicina Interna y Consejo
Mexicano de Geriatra.
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de

UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mxico, DF.
Mdico adscrito al servicio de Terapia Intensiva.
Hospital General Regional 1. Tijuana, baja
California.
Mdico Adscrito al servicio de Medicina Interna.
Hospital Rural Villamar. Emiliano Zapata
Michoacn.

Mdico Internista y Geriatra
IMSS
Dr. Juan Humberto

Medina Chvez
Mdico Internista y Geriatra
IMSS
Dr. Miguel ngel

Cordero Guillen
Mdico internista y Geriatra
IMSS
Dr. Luis ngel Manica

Grau
Mdico Internista
IMSS
Dr. E. Daniel Ros

Meja
Mdico Internista
IMSS

Hospital General de Zona 2. Aguascalientes,
Aguascalientes.
Dr. Bernardo Horacio

Grados Chavarra
IMSS
Mdico de Base adscrito a UMAE Hospital de

Especialidades Antonio Fraga Mouret La Raza,
Distrito Federal.
Dr. Vctor Manuel

Campos Gasca
Mdico Internista
IMSS

Hospital General de Zona 2A, Troncoso. Distrito
Federal.
Certificado por el Consejo

Mexicano de Medicina Interna.
Dr. Luis Alberto

Navarro Caldern
IMSS

Hospital General de Zona con Medicina Familiar 8.
Ciudad Guzman, Jalisco.

Autores :
Consejo Mexicano de Geriatra.

de Medicina Interna, Miembro
Fundador de la Sociedad de
Geriatras de Mxico AC.
Validacin interna:
ndice
Coordinadores, Autores Y Validadores ..............................................................................................3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder......................................................................................................................6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7
3.2 OBJETIVO...........................................................................................................................................8
3.3 DEFINICIN .......................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones..........................................................................................................9
4.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPERNATREMIA .................................................... 10
4.2 MECANISMO PARA EL DESARROLLO DE HIPERNATREMIA .................................................................. 11
4.3 MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPERNATREMIA ............................................................................ 14
4.4 CLASIFICACIN DE LA HIPERNATREMIA ............................................................................................ 15
4.5 ABORDAJE DIAGNSTICO DE HIPERNATREMIA .................................................................................. 17
4.6 TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA.................................................................................................. 19
4.7 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO .............................................................................................. 26
5. Anexos ................................................................................................................................................ 28
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 28
5.1.1 Primera Etapa .................................................................................................................... 28
5.1.2 Segunda Etapa .................................................................................................................... 30
5.1.3 Tercera Etapa .................................................................................................................... 30
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 31
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ............................................................................................... 33
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 36
5.5 CASO CLNICO ................................................................................................................................. 37
5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 38
6. Glosario ............................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa ....................................................................................................................................... 42
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 44
9. Comit Acadmico............................................................................................................................. 45
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................ 46
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica......................................................................... 47
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 648648- 13

Profesionales de la
Mdico Internista, Medico Geriatra
salud
Clasificacin de la
CIE-10: E 87.0 Hiperosmolaridad e Hipernatremia.
enfermedad
Categora de GPC Segundo y tercer nivel
Usuarios
potenciales
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones y
actividades
consideradas
Mdico Internista, Medico Geriatra, Nefrlogo, Medico Intensivista, Endocrinlogo, Neurocirujano, Cirujano General, Urlogo,
Gastroenterlogo, nutricionista, onclogos, cardilogos,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hombres y mujeres mayores de 16 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Exmenes de anlisis clnicos sricos y urinarios
Estudios de imagen: rayos X, tomografa computada de crneo.
Mejorar la calidad de la atencin

Impacto esperado
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida
en salud
Reduccin de costos por disminucin de la estancia hospitalaria
Elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y
revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados y/o estudios de
Metodologa1
cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido,
en la evaluacin de su metodologa, las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo de
integracin
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia

Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o
compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados. Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 21
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 0
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 21
Mtodo de
validacin:
Conflicto de
inters
Registro
A ctualizacin
Validacin por pares clnicos

Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
IMSS
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin interna:
interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional:
institucional Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: Academia Nacional de Medicina
Verificacin
Verificacin final:
final Academia Nacional de Medicina
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
IMSS-648-13
Fecha de publicacin: 27 de junio de 2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder
1. Cul es la prevalencia, incidencia y el pronstico de hipernatremia?
2. Qu factores contribuyen al desarrollo de hipernatremia?
3. Cules son las manifestaciones clnicas de hipernatremia?
4. Cules son los estudios paraclnicos de utilidad en el abordaje diagnstico de
hipernatremia?
5. Cmo se clasifica la hipernatremia?
6. Qu estrategias de tratamiento son adecuadas en hipernatremia?
7. Cules son las complicaciones derivadas del tratamiento?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La hipernatremia es un trastorno electroltico frecuente y una causa independiente de morbilidad y
mortalidad para pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), (Adrogue, 2000, Liamis,
2009) as como en unidades hospitalarias mdicas y quirrgicas.
En la poblacin hospitalizada en general la hipernatremia tiene una prevalencia de un 0.3-3.5% con
una incidencia de 1.2% (Liamis, 2008). En pacientes mayores de 65 aos la prevalencia es de
1.1%, en los pacientes que ingresan a una UCI es de 2%, con un aumento del 7% durante su
estancia en la misma, siendo por ello un marcador de calidad de los cuidados en la UCI. (Stelfox,
2008, Liamis, 2009). Los pacientes hospitalizados con hipernatremia tienen un incremento en la
mortalidad de un 40-50% si se compara con pacientes que no la presentan (Aiyagari, 2006). La
mortalidad por hipernatremia al ingreso a la UCI es de 20-43% y aumenta durante su estancia. La
hipernatremia leve es un factor de riesgo independiente de muerte incrementando hasta 1.03 veces
y en la hipernatremia moderada a grave en 1.67 veces (Lindner G, 2007, Murphy-Human, 2010,
Darmon, 2010).
Un grupo especial de inters son los adultos mayores. Aquellos con deterioro cognoscitivo, sndrome
demencial, mujeres institucionalizadas mayores de 85 aos que toman ms de 4 frmacos al da y
los inmviles, se consideran poblacin de alto riesgo para presentar hipernatremia. En estos, la
mortalidad por hipernatremia se incrementa hasta el 60% (Liamis, 2009, AlZahrani, 2013).
Adems se considera como un indicador negativo de cuidados de salud en unidades geritricas
debido a que se relaciona directamente con la restriccin del acceso al agua (Chassagne, 2006).
Tambin la hipernatremia se ha propuesto como marcador de infecciones concomitantes (Alshayeb,
2011).
El pronstico de la hipernatremia depende de la tasa de correccin: tanto una correccin lenta, como
el no corregirla durante las primeras 24 horas es un predictor de mortalidad a 30 das (Alshayeb,
2011).
Por todo lo anterior, es importante normar la conducta a seguir en su diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado, para evitar complicaciones, negligencia clnica, disminuir la estancia
hospitalaria, infecciones concomitantes y mortalidad, adems de mejorar la calidad de la atencin.
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto forma
parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 20072012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre:
Citar la prevalencia, incidencia y el pronstico de hipernatremia.

Sealar los factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia.
Identificar las caractersticas clnicas de hipernatremia.
Determinar los estudios paraclnicos tiles para el abordaje diagnstico de hipernatremia.
Mencionar la clasificacin de hipernatremia con el fin de dirigir el tratamiento.
Determinar las estrategias adecuadas en el tratamiento de hipernatremia.
Mencionar las complicaciones derivadas del tratamiento
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Definicin
El trmino hipernatremia se refiere a la concentracin srica de sodio que excede los 145mmol/L,
es un trastorno electroltico frecuente entre los adultos mayores y los pacientes en estado crtico.
(AlZahrani, 2013).
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Escala de Shekelle Modificada.
Modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
Shekelle
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
4.1 Factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia
Nivel / Grado
Los factores de riesgo para el desarrollo de

hipernatremia en pacientes adultos en general son:
Adultos mayores.
Hospitalizados.
Soluciones hipertnicas.
Sondas
de
alimentacin
(nasogstricas,
III
nasoenterales, gastrostomas, etc.).
(E. Shekelle)
Diurticos osmticos.
Christopher, 2013
Laxantes osmticos (lactulosa).
Ventilacin mecnica.
Disminucin del estado de alerta.
Pacientes con descontrol hiperglucmico.
Pacientes con desordenes poliricos subyacentes.
Adems de los factores de riesgo anteriormente
mencionados, los adultos mayores presentan los
siguientes:
III
Edad mayor a 85 aos.
(E. Shekelle)
Ms de 4 enfermedades crnicas.
AlZahrani, 2013
Tomar ms de 4 medicamentos.
Movilidad limitada.
Infecciones.
Los pacientes neuro-crticos tienen varios factores que
pueden contribuir al desarrollo de hipernatremia como
son:
Liberacin insuficiente de hormona antidiurtica
(ADH).
III
Inadecuado consumo de agua por alteracin de los
(E.
Shekelle)
mecanismos de la sed.
Murphy-Human, 2010
Acceso limitado al agua (por dficit motor,
desorientacin, alteracin del alerta).
Dao directo a la hipfisis.
Incremento de prdidas insensibles por fiebre de
origen central.
10
En pacientes con edema cerebral o con aumento de

III
presin intracraneana la hipernatremia deriva del uso
(E. Shekelle)
teraputico de diurticos osmticos y/o el uso de
Murphy-Human, 2010
solucin salina hipertnica.
4.2
4.2 Mecanismo para el desarrollo de hipernatremia
Existen 3 mecanismos por los cuales ocurre la

hipernatremia:
1. Prdida de agua no reemplazada.
2. Prdida de agua hacia las clulas.
3. Sobrecarga de sodio.
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Sterns, 2012
Sin embargo la hipernatremia persistente no ocurre en

pacientes alertas con mecanismo de sed intacto y con
acceso libre al agua.
Las prdidas de agua que conllevan a hipernatremia

pueden ser de:
Prdidas insensibles.
Prdidas gastrointestinales.
III
(E. Shekelle)
Prdidas renales.
Christopher, 2013
Prdidas hipotalmicas.
La etiologa de la hipernatremia se resume en el Anexo
5.3, Cuadro 1.
E
E
Un adulto de 70kg pierde aproximadamente 700 a

980ml/da (10 a 14ml/kg/da) de lquidos hipoIII
osmticos a travs de la piel y el tracto respiratorio;
(E. Shekelle)
estas prdidas se pueden incrementar ante fiebre
Lindner, 2013
(3.5ml/kg/da por cada 1C), exposicin ambiental al
calor, ejercicio o quemaduras.
Las prdidas gastrointestinales pueden condicionar
III
hipernatremia cuando el consumo de agua est
(E. Shekelle)
limitado.
Lindner, 2013
11
E
E
En la diarrea osmtica (la producida por uso de

lactulosa, el carbn activado, la malabsorcin y algunas
infecciones intestinales) el lquido diarreico tiene una
III
concentracin de sodio y potasio menor a la del
(E. Shekelle)
plasma, razn por la cual se pierde agua, se mantiene el Lindner, 2013
exceso de sodio y potasio, aumenta la concentracin
plasmtica de sodio y se genera hipernatremia.
Las prdidas de agua por va renal, pueden llevar a
III
hipernatremia si no son reemplazadas, situacin que es
(E. Shekelle)
ms frecuente en pacientes con diabetes inspida o con
Sterns, 2012
diurticos osmticos o de asa.
La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la ausencia
parcial o total de secrecin (central) o la ausencia
parcial o total de respuesta renal a la ADH
(nefrognica), sin que se produzca la reabsorcin renal
de agua, generando una gran cantidad de orina diluida
(3 a 20 L/da), de comienzo brusco, acompaada de
polidipsia, que mantiene el balance hdrico si el
mecanismo de la sed est intacto.
III
(E. Shekelle)
En ausencia de libre acceso al agua o cuando este Sterns, 2012
mecanismo se ve afectado por alguna alteracin
hipotalmica, pueden producirse prdidas de agua
importantes que conlleven a hipernatremia.
En el Anexo 5.3, Cuadro 2 y Cuadro 3 se muestran
las principales causas de DI central, y nefrognica
respectivamente.
La diabetes inspida adpsica (DI central con

mecanismo de sed deficiente) incluye alteraciones a
III
nivel de la secrecin de ADH y del mecanismo de la
(E. Shekelle)
sed; puede condicionar episodios recurrentes de
Sterns, 2012
hipernatremia (anteriormente se conoca como
hipernatremia esencial).
La diuresis osmtica debido a solutos no absorbibles
como glucosa, manitol o urea incrementan el gasto
III
urinario con una concentracin de sodio y potasio
(E. Shekelle)
menor a la srica, esta prdida de lquidos hipo- Sterns, 2012
osmticos lleva a incremento del sodio srico.
12
La hipernatremia tambin puede ocurrir en ausencia de

prdidas de agua si existe una alteracin hipotalmica
III
(primaria o adquirida) que altere el mecanismo de la
(E. Shekelle)
sed y la osmorregulacin, como lo que sucede en la AlZahrani, 2013
hipodipsia primaria.
Las alteraciones que pueden causar hipodipsia primaria
incluyen:
III
Traumatismos craneoenceflicos.
(E. Shekelle)
Tumores cerebrales.
AlZahrani, 2013
Infiltraciones granulomatosas.
Enfermedad cerebral vascular.
El segundo mecanismo para el desarrollo de
hipernatremia son las prdidas de agua hacia la clula,
situacin que sucede con el ejercicio severo y
convulsiones, condicionando una hipernatremia
transitoria al incrementar la concentracin plasmtica
III
de sodio de 10 a 15mmol/L en pocos minutos, este
(E. Shekelle)
fenmeno generalmente ocurre en el contexto de una
AlZahrani, 2013
acidosis lctica marcada.
El sodio se normaliza en aproximadamente 5 a
15minutos despus del cese del ejercicio o la actividad
convulsiva.
El tercer mecanismo para desarrollo de hipernatremia
es la sobrecarga de sodio, siendo la causa menos
frecuente y generalmente es iatrognica.
III
(E. Shekelle)
Christopher, 2013
Estos pacientes presentan sobrecarga de volumen y
AlZahrani, 2013
generalmente una elevada concentracin urinaria de
sodio.
La sobrecarga de sodio puede aparecer con el uso de:
III
Bicarbonato de sodio.
(E. Shekelle)
Ingesta masiva de sal. (p.ej. toma de emticos).
Christopher, 2013
Uso de soluciones hipertnicas intravenosas o en AlZahrani, 2013
dilisis peritoneal y hemodilisis.
Las causas no iatrognicas de sobrecarga de sodio
III
incluyen:
(E. Shekelle)
Hiperaldosteronismo primario.
Christopher, 2013
AlZahrani, 2013
Sndrome de Cushing.
13
4.3
4.3 Manifestaciones Clnicas de Hipernatremia
Nivel / Grado
Las manifestaciones clnicas de hipernatremia se

III
dividen en neurolgicas y no neurolgicas, estas
(E. Shekelle)
ltimas incluyen las originadas por expansin o
Garca-Vicente, 2010
deplecin de volumen.
Las manifestaciones neurolgicas de hipernatremia

incluyen:
Letargia y debilidad.
Confusin.
III
Alteraciones del lenguaje.
(E. Shekelle)
Irritabilidad.
Garca-Vicente, 2010
Nistagmo.
Mioclonas.
Crisis convulsivas.
Coma.
Las manifestaciones no neurolgicas de hipernatremia

se caracterizan por manifestaciones secundarias a la
deplecin de volumen intravascular y son:
Hipotensin ortosttica.
III
Taquicardia.
(E. Shekelle)
Oliguria.
Garca-Vicente, 2010
Mucosa oral seca.
Turgencia anormal de la piel.
Axilas secas.
Prdida de peso.
Las manifestaciones de hipernatremia en el adulto

III
(E. Shekelle)
mayor pueden ser ms sutiles y pasar desapercibidas
en un principio.
Tareen, 2005
14
Los 4 signos que se asocian a hipernatremia en el

adulto mayor son:
Turgencia anormal de la piel en regin
IIb
supraclavicular.
(E. Shekelle)
Turgencia anormal de la piel en general.
Chassagne, 2006
Mucosa oral seca.
Cambios recientes del estado de conciencia.
En la hipernatremia crnica los sntomas son ms

sutiles y menos frecuentes debido a la respuesta
III
adaptativa cerebral caracterizada por ganancia de
(E. Shekelle)
solutos para restablecer la prdida de agua y AlZahrani, 2013
restablecer el volumen cerebral.
Existen reportes de casos de hemorragia intracerebral e

infartos cerebrales asociados a hipernatremia.
Las consecuencias fisiopatolgicas de la hipernatremia

son:
Deshidratacin cerebral.
III
Disminucin de la contractilidad ventricular
(E. Shekelle)
izquierda.
Lindner, 2013
Hiperventilacin.
Gluconeognesis alterada.
Contractura muscular y rabdomilisis.
III
(E. Shekelle)
AlZahrani, 2013
4.4
4.4 Clasificacin de la Hipernatremia
Nivel / Grado
La hipernatremia se clasifica de acuerdo a:

Tiempo de inicio.
III
(E. Shekelle)
Gravedad.
Lindner,
2013
Volumen de agua implicado en el desarrollo de la
hipernatremia.
15
Clasificacin de acuerdo a tiempo de inicio:

Aguda si se documenta un incremento de sodio
menor a 48 horas.
III
Crnica si se documenta un incremento de sodio
(E. Shekelle)
mayor a 48 horas.
Lindner, 2013
La importancia de esta clasificacin radica en las
estrategias teraputicas.
Clasificacin de hipernatremia segn su severidad es:
Hipernatremia leve de 146 a 150mmol/L.
Hipernatremia moderada de 151 a 159mmol/L.
Hipernatremia severa mayor o igual 160mmol/L.
Punto de Buena Prctica
Esta clasificacin es un tanto arbitraria ya que va de la

mano con los niveles sricos de sodio en el paciente, y
no con las manifestaciones clnicas de la hipernatremia.
Clasificacin de acuerdo al estado de volumen
sanguneo:
III
Hipernatremia con hipovolemia.
hipovolemia.
(E. Shekelle)
Hipernatremia con euvolemia.
euvolemia.
Christopher, 2013
Hipernatremia con hipervolemia.
hipervolemia.
Hipernatremia hipovolmica. Es el tipo ms

frecuente de hipernatremia. Existe perdida tanto de
sodio como de agua, en el examen fsico existen signos
de hipovolemia como hipotensin ortosttica,
III
taquicardia, venas de cuello colapsadas, pobre
(E. Shekelle)
turgencia de la piel, y en algunas veces alteracin del
Parikh C, 2010
estado de conciencia. Las principales causas son: las
prdidas gastrointestinales, prdidas insensibles,
prdidas renales en las que se incluyen a uso de
diurticos osmticos o de asa, diabetes inspida.
Hipernatremia euvolmica.
e uvolmica. Existe perdida de agua,
con una concentracin total de sodio normal. Las
III
principales causas son: las prdidas renales, diabetes
(E. Shekelle)
inspida central o nefrognica, hipodipsia primaria y Parikh C, 2010
prdidas insensibles.
16
Hipernatremia hipervolmica.
hipervolmica. Existe un incremento
de la cantidad total de sodio corporal, as como de la
cantidad de agua corporal total. Es menos comn, es el
resultado de la administracin de soluciones
hipertnicas, bicarbonato de sodio o tabletas de
III
cloruro de sodio. Se ha asociado en pacientes
(E. Shekelle)
hospitalizados hipoalbuminmicos con falla renal
Parikh C, 2010
quienes estn edematosos y son incapaces de
concentrar
la
orina.
Otras
causas
son:
hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing y
frmacos con alto contenido de sodio. (Ver
Ver Anexo
5.3, Cuadro 4).
4.5 Abordaje Diagnstico de hipernatremia
Nivel / Grado
La Hipernatremia debida a prdida de agua es conocida

III
como deshidratacin,
deshidratacin diferente al trmino de
(E. Shekelle)
hipovolemia en el que el mecanismo existente es la
Sterns, 2013
prdida de sal y agua.
Se requiere conocer las caractersticas de los fluidos

C
perdidos que favorecen el desarrollo de hipernatremia
(E. Shekelle)
para determinar qu tipo de lquidos se necesitan para
Sterns, 2013
corregirla.
En la evaluacin de la hipernatremia la causa es

III
usualmente evidente por la historia clnica, debido
(E. Shekelle)
principalmente a prdida de lquidos que no son Sterns, 2012
remplazados.
17
En el abordaje diagnstico los pacientes con

hipernatremia se incluyen habitualmente dentro una
de las de tres categoras siguientes, basadas en el
volumen corporal:
III
1. Hipovolmica: Hipernatremia asociada a sodio
(E.
Shekelle)
corporal total bajo.
2. Hipervolmica: Hipernatremia asociada a sodio Parikh C, 2010
corporal total incrementado.
3. Euvolmica: Hipernatremia asociada con sodio
corporal total normal.
Si la etiologa de hipernatremia no est clara, el

C
(E. Shekelle)
diagnstico se puede establecer usualmente por la
Sterns, 2012
medicin de la osmolaridad urinaria (OsmU
OsmU).
OsmU
De acuerdo a la osmolaridad urinaria se pueden tener
las siguientes sospechas diagnsticas:
OsmU menor de 180 mOsml/kg con osmolaridad

plasmtica normal y sodio srico superior a 150
mmol/L, se debe sospechar de diabetes inspida.
OsmU mayor a 800 mOsml/kg sospechar de
prdidas insensibles e hipodipsia primaria y la ADH
exgena no surtir efecto si no hay trastornos de
la concentracin.
Se deber medir sodio urinario: si es menor a 25
III
(E. Shekelle)
mmol/L sospechar prdidas hdricas y si es mayor
Garcia-Vicente, 2010
a 100 mmol/L sospechar sobrecarga de sodio.
OsmU de 300 a 800 mOsml/kg sospechar de
diabetes inspida (DI) central grave y parcial o
diuresis osmtica (sobre todo en ancianos y
nefrpatas).
Si la OsmU es menor a la plasmtica existe DI
central o nefrognica graves y se pueden
diferenciar con la administracin exgena de ADH,
que incrementa al menos un 50% la OsmU en la
DI central, sin variacin en DI nefrognica.
18
En pacientes en los que no se determine la etiologa de

la hipernatremia por los hallazgos en la historia clnica,
se recomienda la medicin de sodio urinario,
urinario debido a
la poca factibilidad de medir la osmolaridad urinaria y
no contar con ADH exgena en la mayora de los
centros.
En pacientes alertas con acceso a lquidos y con sodio

C
(E. Shekelle)
srico mayor a 150 mmol/L, se debe sospechar lesin
Sterns, 2012
que afecte el centro de la sed en hipotlamo.
Se acepta que un paciente despierto, alerta e

hipernatrmico tiene una lesin en el hipotlamo que
III
(E. Shekelle)
afecta al centro de la sed. Como la historia clnica en
estos enfermos puede presentar importantes Garcia-Vicente, 2010
limitaciones, se considera de especial utilidad la
medida de la Osmolaridad urinaria (OsmU).
4.6
4.6 Tratamiento de Hipernatremia
Nivel / Grado
El tratamiento de hipernatremia consiste en corregir el

dficit de agua libre.
La dextrosa en agua, se considera isosmtico al plasma

III
aunque libre de electrlitos, siendo el ms efectivo. En
(E. Shekelle)
pacientes sin diabetes mellitus, la glucosa se metaboliza
Sterns, 2013
a bixido de carbono y agua o se deposita como
glucgeno, ninguno de estos contribuyen a la
osmolaridad. Por tanto, el efecto es similar a ingerir
agua libre.
libre
19
La correccin de hipernatremia requiere:

Correccin de dficit de agua.
Administracin de lquidos.
III
(E. Shekelle)
Reposicin de prdidas insensibles.
Sterns, 2013
Tratamiento de la causa subyacente.
Intervenciones que limiten la subsecuente prdida
de lquidos y administracin de electrolitos.
En el tratamiento de hipernatremia, se debe considerar

la suma de la concentracin de sodio ms la del potasio
C
(E. Shekelle)
en el lquido perdido as como en el lquido
administrado, ya que esta suma determina el efecto en Sterns, 2012
el sodio srico.
La ingesta de potasio sin agua puede tener el mismo
efecto en el sodio srico como lo es la ingesta de sodio
sin agua.
III
(E. Shekelle)
Con la administracin de potasio gran parte de este
Sterns, 2012
soluto entrar a la clula causando un movimiento
osmtico de agua del espacio extracelular al intracelular,
resultando en un incremento en el sodio srico.
En
pacientes
tanto
hipernatrmicos
como
hipocalmicos, la adicin de potasio a las soluciones
III
(E. Shekelle)
administradas disminuir la cantidad de agua libre de
electrolitos, por lo tanto la reduccin de sodio srico Sterns, 2012
ser menor.
Se han propuesto frmulas para el manejo de
hipernatremia teniendo todas ventajas y limitaciones,
III
las ms utilizadas.
(E.
Shekelle)
Formula clsica de dficit de agua.
Agrawal V, 2008
Frmula de Adrogue-Madias.
Dficit de agua de acuerdo al peso 3:1 (3ml/kg).
La frmula
III
frmula clsica
cl sica de dficit de agua, tiene la limitacin
de que puede subestimar el dficit de agua en pacientes
(E. Shekelle)
con prdida de lquidos hipotnicos. (Ver adelante).
Agrawal V, 2008
20
La frmula de AdroguAdrogu-Madias predice el efecto de

una solucin de 1000ml sobre la correccin del sodio
srico.
Cambios en Sodio (Na
(Na)
Na) srico =
[(Na infundido + K infundido) Na srico]
(agua corporal total + 1)
III
(E. Shekelle)
Liamis G, 2006
Esta frmula tiene la flexibilidad de seleccionar el tipo

de solucin a infundir. (Ver
Ver Anexo 5.3, Cuadro 5).
Frmula 3:1. Es un clculo alternativo del dficit de
agua basado en la observacin de que la administracin
III
(E. Shekelle)
de 3ml de agua libre de electrolitos por kilogramo de
peso corporal magro disminuye el sodio srico 1 Sterns, 2013
mmol/L.
Limitaciones de las frmula:

Las tres frmulas incluyen la estimacin del peso
magro, el cual puede no ser exacto.
Las frmulas solo estiman el total de balance de
agua, el cual est destinado a disminuir el sodio
III
srico a un objetivo y ritmo determinado. Por lo que
(E. Shekelle)
debera de remplazarse otras perdidas de lquido
incluyendo por sudor y heces (cerca de 30-40 Sterns, 2013
ml/hora) as como cualquier otra perdida urinaria o
gastrointestinal.
Las frmulas no incluyen el dficit de lquidos
isosmticos (diarrea o diuresis osmtica) que
pudiera coexistir con el dficit de agua.
Cualquiera que sea la frmula que se elija el punto de
mayor relevancia es la no correccion de ms de 10-12
momol/l en 24 horas para evitar complicaciones
potenciales en el paciente.
Cuatro puntos son de suma importancia al corregir el
dficit de agua en pacientes con hipernatremia:
1. Cmo debe ser estimado el dficit de agua?
2. A qu ritmo debe ser corregida la hipernatremia?
III
3. Cmo disear un rgimen apropiado de reposicin
(E. Shekelle)
de lquidos?
Sterns, 2013
4. Existe un dficit de volumen o de potasio
acompaante
que
deba
ser
corregido
simultneamente?
(Ver
Ver Anexo 5.5, Caso Clnico).
Clnico
21
1. Cmo debe ser estimado el dficit de agua?

El dficit de lquidos en hipernatremia puede ser
estimado con la siguiente formula:
III
(E.
Shekelle)
Dficit de agua= *ACT actual X (_Sodio[Na]_
Sodio[Na]_ - 1)
Sterns, 2013
140
*ACT se refiere al agua corporal total estimada, la cual Adrogu, 2000
es 60 y 50% del peso magro en el adulto joven, hombre
y mujer respectivamente, y del 50 y 45% en el adulto
mayor, hombre y mujer respectivamente.
La frmula estima la cantidad de balance positivo de
agua requerida para regresar el sodio srico a 140
mmol/L. Debe ser usada como una gua de terapia
inicial, se debe tomar en cuenta que existen otros
III
factores adicionales a considerar como son:
(E. Shekelle)
Prdidas continuas de agua (perdidas insensibles y Sterns, 2013
urinarias).
Dficit de lquidos isosmtico coexistentes (diarrea,
diuresis osmtica por hiperglucemia).
De manera complementaria y posterior de calcular el
dficit de agua se ejecuta la frmula de AndroguMadias para obtener el efecto de la solucin Punto de Buena Prctica
seleccionada de 1000ml sobre la correccin del sodio
srico.
En situaciones especiales se deben considerar otros
factores en el tratamiento de hipernatremia adems de
la correccin del dficit de lquidos como en los
siguientes trastornos:
III
Diabetes inspida (objetivo primario es disminuir al
(E. Shekelle)
gasto urinario)
Sterns, 2013
Lesiones hipotalmicas (se requiere regular la
ingesta de lquidos durante el da)
Sobrecarga primaria de sodio.
2. A qu ritmo debe ser corregida la

hipernatremia?
No existen estudios definitivos, pero se sugiere que el
1B
lmite mximo de seguridad al que debe de disminuirse
(GRADE)
la concentracin de sodio en pacientes con
Sterns, 2013
hipernatremia crnica es de 10-12 mmol por da. Para
mayor seguridad se sugiere la correccin de 10 mmol/L
por da.
22
Ritmo de correccin en hipernatremia aguda.
En los pacientes con hipernatremia aguda la correccin

III
debe hacerse rpidamente debido a que la elevacin de
(E.
Shekelle)
sodio puede llevar a dao neurolgico irreversible, el
cual puede ser causado por desmielinizacin osmtica Sterns, 2013
(similar al dao causado por una elevacin rpida de
sodio durante el tratamiento de hiponatremia crnica).
En pacientes con inicio abrupto de hipernatremia
1B
(menor de 24 horas), como en diabetes inspida no
(GRADE)
tratada, en pacientes sometidos a ciruga o con
Sterns, 2013
intoxicacin por sal, se recomienda la correccin rpida.
En la hipernatremia aguda la disminucin no debe

C
exceder de 10 a 12mmol/L en 24 horas, ya que los
(E. Shekelle)
mecanismos compensatorios cerebrales aun no inician. Lindner, 2013
Se recomienda que en pacientes adultos mayores el

C
sodio srico sea corregido lentamente (no ms de 10
(E. Shekelle)
mmol/L por da) aun si la historia clnica est
Sterns, 2013
relacionada con cambio agudo del estado de conciencia.
La hipernatremia que es observada en las primeras 12

horas se clasifica como hiperaguda. Adems si es severa
C
(con sntomas neurolgicos), la correccin debe ser ms
(E. Shekelle)
agresiva, con reduccin del sodio de hasta 1 a 2 Arora, 2013
mmol/L las primeras 4 horas.
En la hipernatremia crnica los mecanismos de

compensacin cerebral ya se establecieron y la
C
correccin rpida de hipernatremia puede resultar en
(E. Shekelle)
edema cerebral, que puede llevar a herniacin y muerte,
Lindner, 2013
por lo que no deben excederse en reducir de 8 a
10mmol/L por da.
Se debe prestar atencin a aquellos pacientes con

C
hipernatremia crnica que desarrollan una agudizacin
(E. Shekelle)
de la misma, ya que tambin ser necesaria una
Lindner, 2013
correccin aguda.
23
3. Cmo disear un rgimen apropiado de

reposicin de lquidos?
III
Para iniciar la terapia en paciente con hipernatremia se
(E. Shekelle)
debe comenzar con la estimacin del dficit de agua Sterns, 2013
usando la formula previamente descrita.
Adems de reponer el dficit de lquido obtenido por la
frmula se debe reemplazar obligatoriamente:
Las prdidas de lquidos por la respiracin y sudor,
las cuales son aproximadamente 30 a 40 ml/hora.
Las prdidas urinarias y/o gastrointestinales que
tengan concentraciones de sodio ms potasio
debajo la concentracin de sodio srico.
Pueden ser calculadas usando la frmula siguiente:
Frmula: Depuracin de Agua Libre de Electrolitos:
Electrolitos
C
(E. Shekelle)
Sterns, 2013
DALE=
UV x [1 - (UNa + UK )]
Nas
UV=
UV Volumen urinario.
UNa=
UNa sodio en orina.
UK=
UK potasio en orina.
Nas=
Nas sodio srico.
En cualquier tipo de hipovolemia debe de administrarse

C
(E. Shekelle)
de forma inicial soluciones isotnicas antes de iniciar
Lindner, 2013
la correccin de la hipernatremia.
Si solamente existen prdidas de agua libre, el

C
(E. Shekelle)
tratamiento se debe basar en la administracin de
Lindner, 2013
solucin glucosada al 5%.
En el caso de ganancia pura de sodio, (Hipernatremia

hipervolmica) se debe de inducir natriuresis con la
C
(E. Shekelle)
aplicacin de diurticos de asa, al mismo tiempo que se
reponen las prdidas de lquidos con soluciones Lindner, 2013
hipotnicas.
En pacientes crticos que requieren terapia renal de

remplazo la correccin de hipernatremia debe realizarse
C
(E. Shekelle)
con hemodilisis intermitente o continua y la eleccin
del lquido dializante debe de contener sodio similar al Lindner, 2013
sodio srico actual.
24
La hiperglucemia se considera una complicacin

potencial de la administracin de lquidos que
contengan glucosa, siendo esta ms probable que ocurra
en pacientes que tiene diabetes mellitus o que cursan
una situacin de estrs.
III
(E. Shekelle)
Sterns, 2013
La hiperglucemia puede originar diuresis osmtica, por

lo tanto, prdida de agua libre de electrlitos lo cual
limita la reduccin del sodio srico.
Los individuos sin estos factores de riesgo generalmente

desarrollan hiperglucemia cuando los ritmos de infusin
son mayores de 3 a 4 mg/kg/min.
III
(E. Shekelle)
Por ejemplo en un paciente con 70kg este umbral se
alcanzara con un ritmo de 250 a 300ml/hora de Sterns, 2013
glucosa al 5%. El umbral ser menor en pacientes
enfermos con altos niveles de hormonas contrareguladoras y resistencia a la insulina.
4. Existe un dficit de volumen o de potasio
acompaante que deba ser corregido
simultneamente?
III
La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen
(E. Shekelle)
deplecin concurrente de volumen extracelular y/o Sterns, 2013
potasio, por lo que sodio y potasio deben adicionarse a
los lquidos intravenosos si es necesario para corregir el
dficit.
Monitoreo de sodio srico

Debido a las limitaciones en la frmula de dficit de
agua se recomienda el monitoreo del sodio srico:
En pacientes con grandes prdidas de volumen,
como los pacientes con hiperglucemia y glucosuria o
diabetes inspida nefrognica severa, el sodio srico
C
debe ser medido cada 4 horas durante el primer da
(E. Shekelle)
de terapia para determinar el rgimen adecuado de
Sterns, 2013
lquidos.
En pacientes sin estas condiciones el monitoreo es
menos frecuente pudiendo ser a las 6 horas para
evaluar la respuesta inicial y si el sodio desciende el
rango deseado, cada 8 a 12 horas hasta que la
hipernatremia sea corregida.
25
Se debe ajustar el ritmo de reposicin de lquidos si el

C
descenso de sodio es menor o mayor al esperado, lo cual
(E. Shekelle)
puede reflejar errores en la estimacin de prdidas de
Sterns, 2013
lquidos y/o el agua corporal total.
En caso de diabetes inspida nefrognica debe iniciarse

una dieta baja en sodio y protenas, al igual que
C
diurticos como hidroclorotiazida sola o en combinacin
(E. Shekelle)
con antiinflamatorios no esteroideos como la Garca-Vicente, 2010
indometacina.
El tratamiento en pacientes con diabetes inspida
central se pueden utilizar
Anlogos de la hormona antidiurtica como:
o Desmopresina oral (0.1-0.8mg cada 12 horas).
C
o Desmopresina intranasal (10-20mcg cada 12(E. Shekelle)
24horas).
Garca-Vicente, 2010
Tambin se pueden utilizar medicamentos que
incrementen los niveles circulantes de ADH como la
Carbamacepina (400-600mg al da).
4.7 Complicaciones del tratamiento
Nivel / Grado
Las complicaciones en el tratamiento de la

hipernatremia incluyen:
Edema agudo pulmonar.
Infarto cerebral.
III
Insuficiencia renal aguda.
(E. Shekelle)
Edema cerebral.
AlZahrani, 2013
Mielinolisis pontina o extrapontina.
Alteraciones
electrolticas
(hipocalemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia).
Hiperglucemia.
26
Se debe realizar control estricto de ingresos y egresos

C
de lquidos para evitar complicaciones por sobrecarga
(E. Shekelle)
hdrica como edema agudo pulmonar y edema cerebral,
AlZahrani, 2013
o insuficiencia renal aguda por hipovolemia.
No se debe exceder la tasa de correccin de sodio a

C
ms de 10-12 mmol/L en 24 horas para evitar edema
(E. Shekelle)
cerebral.
AlZahrani, 2013
No exceder la velocidad de infusin de dextrosa de 3-4

C
(E. Shekelle)
mg/kg/minuto en pacientes no diabticos para evitar
diuresis osmtica por hiperglucemia.
AlZahrani, 2013
Secuencia que explica los efectos adversos de la

correccin rpida de hipernatremia:
La hipernatremia inicialmente causa movimiento
osmtico de agua fuera del cerebro, lo que origina
deshidratacin celular cerebral responsable de las
manifestaciones neurolgicas iniciales (letargia,
convulsiones y coma).
Manifestaciones severas de hipernatremia aguda
son vistas usualmente con concentraciones
mayores de 158 mmol/L.
Dentro de 1 a 3 das, el volumen cerebral es
ampliamente restaurado, debido tanto al
III
movimiento de sal y agua del lquido
(E. Shekelle)
cefalorraqudeo dentro del cerebro (aumentando
Sterns, 2013
con ello el volumen intersticial) y por la absorcin
de solutos osmticamente activos por la clula
cerebral (restaurando el volumen celular) en este
momento los sntomas neurolgicos son menos
frecuentes.
El descenso rpido del sodio srico una vez que la
adaptacin cerebral ha ocurrido causa movimiento
osmtico adicional de agua dentro de la clula
cerebral, incrementando su volumen por arriba del
normal. El edema cerebral resultante puede
favorecer a encefalopata, crisis convulsivas, dao
neurolgico permanente y muerte.
27
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento de Hipernatremia en el Adulto.
Adulto La bsqueda se realiz en PubMed y
en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls y espaol.
espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
aos
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
5.1.1
5.1.1 Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema <tema de la gua> en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, ensayos clnicos y
revisiones sistemticas y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino
Hypernatremia.
Hypernatremia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 6 resultados,
resultados de los cuales se
utilizaron 2 documentos para la elaboracin de la gua.
Bsqueda
Resultado
"Hypernatremia/blood"[Mesh] OR "Hypernatremia/classification"[Mesh] OR
"Hypernatremia/complications"[Mesh] OR "Hypernatremia/diagnosis"[Mesh] OR
"Hypernatremia/drug therapy"[Mesh] OR "Hypernatremia/mortality"[Mesh] OR 6 documentos
"Hypernatremia/physiopathology"[Mesh] OR "Hypernatremia/therapy"[Mesh] ) 2 utilizados
Filters: Clinical Trial; Practice Guideline; Systematic Reviews; Full text available;
published in the last 10 years; Humans; English OR Spanish; Adult: 19+ years.
28
Algoritmo de bsqueda:
1. Hypernatremia[Mesh]
2. Blood [Subheading]
3. Classification [Subheading]
4. Complications [Subheading]
5. Diagnosis [Subheading]
6. Drug therapy [Subheading]
7. Mortality [Subheading]
8. Physiopathology [Subheading]
9. Therapy[Subheading]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9
11. #1 AND #10
12. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
13. # 11 AND # 12
14. Humans [MeSH]
15. # 13 AND # 14
16. English [lang]
17. Spanish [lang]
18. # 15 AND # 16 AND # 17
19. Practice Guideline [ptyp]
20. Clinical Trial [ptyp]
21. Systematic Reviews [ptyp]
22. # 19 OR # 20 OR # 21
23. #18 AND #22
24. Adult +19 years [MeSH Terms]
25. # 23 AND # 24
26. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9) AND ( # 12 AND #
14) AND (# 16 OR # 17) AND ((# 19 OR # 20 OR # 21) AND # 24
29
5.1.
5.1.2 Segunda Etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 3 de estos sitios se obtuvieron 59 documentos, de los cuales se utilizaron 5 documentos
para la elaboracin de la gua.
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Hypernatremia.
Hypernatremia. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de
los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
Sitios Web
National Guideline Clearinhouse
TripDatabase
National Institute for Health an Clinical Excellence
Total
# de resultados
obtenidos
0
43
0
43
# de documentos
utilizados
0
5
0
5
5.1.
5.1.3 Tercera Etapa
Por haber encontrado pocos documentos tiles para la elaboracin de la gua, se procedi a realizar
bsquedas dirigidas de acuerdo a la patologa obteniendo 14 documentos tiles para la
conformacin de la gua.
30
5.2 Escalas de Gradacin

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad.
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte.
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
B. Directamente basada en evidencia categora II

o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correIacin, casos y controles y
revisiones clnicas.
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes

opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas.
D. Directamente basadas en evidencia categora

IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659
31
Cuadro 2. Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del

grade working group (GRADE)
VALOR DE RECOMENDACIN
CATEGORIA
DEFINICION
A
Buen respaldo de evidencia para recomendar su uso.
B
Moderado respaldo de evidencia que hacen que se recomiende su uso.
Pobre evidencia para respaldar su recomendacin.
GRADO
CALIDAD DE EVIDENCIA
DEFINICION
Evidencia >=1 para estudios adecuadamente aleatorizados, estudios controlados
II
Evidencia >=1 para estudios clnicos, sin aleatorizacin, para cohortes, estudios
analticos de casos y controles, mltiples series de casos o resultados dramticos para
experimentos no controlados
III
Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basadas en experiencias clnicas,

estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
Modificado de: Sterns RH. Treatment of hypernatremia. UpToDate versin 21.2 Febrero 7 2013; (acceso 05
de marzo de 2013). Disponible en URL: http://www.uptodate.com/home/grading-tutorial#
32
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica

Cuadro 1. Etiologa de los estados hipernatrmicos
Prdida de Agua
Incremento de sudoracin.
Perdidas Insensibles
Quemaduras.
Infecciones respiratorias.
Diabetes Inspida Central.
Diabetes Inspida Nefrognica.
Perdidas Renales
Diuresis Osmtica.
Perdidas Gastrointestinal
Diarrea Osmtica.
Hipotalmica
Hipodipsia Primaria.
Reset del osmostat por expansin de volumen en el exceso de mineralocorticoides primario

Perdida de agua hacia las clulas.
Convulsiones o ejercicio severo.
Rabdomiolisis.
Sobrecarga de Sodio
Administracin de soluciones hipertnicas con cloruro de sodio (NaCl) al 3% o Bicarbonato de
sodio (NaHCO3).
Ingestion de sodio.
Medicamentos con altos contenidos de sodios.
Modificado de: Christopher J. Rivard, Wei Wang, Laurence Chan. Hypernatremic States Seldin and
Giebisch's The Kidney (Fifth Edition), 2013, Pages 1541-1569.
33
Cuadro 2. Etiologa de la diabetes inspida central
Idioptica
Encefalopata hipxica isqumica:

- Paro cardiorrespiratorio.
- Shock.
- Sndrome de Sheehan.
Neoplasias:
- Primarias: craneofaringioma, pinealoma y quistes.
-Metstasis: mama y pulmn
Miscelnea:
- Histiocitosis X.
- Sarcoidosis.
- Aneurisma cerebral.
- Infecciones: Encefalitis o meningitis.
Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico
Modificado de: Garca-Vicente E, Del Villar-Sordo V, Garca y Garca EL. Trastornos del sodio. Med Clin (Barc)
2010;134 (12): 554-563
Cuadro 3. Etiologa de la diabetes inspida nefrognica

Adquiridas
- Hipercalcemia.
Hipercalcemia.
- Hipopotasemia.
Hipopotasemia.
- Frmacos.
Frmacos.
- Litio
- Alcohol
- Demeclociclina
- Gliburida
- Amfotericina
- Foscarnet
- Sobredosis de propoxifeno
- Sndrome de Sjgren.
- Amiloidosis.
Amiloidosis.
- Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea.
urea.
- Diurticos de asa.
asa.
- Insuficiencia renal aguda y crnica.
crnica.
- Anemia de clulas falciformes.
falciformes.
- Exceso de consumo de agua.
agua.
- Disminucin de consumo de cloruro de sodio.
sodio.
- Embarazo.
Embarazo.
Congnitas
Modificado de: Garca-Vicente E, Del Villar-Sordo V, Garca y Garca EL. Trastornos del sodio. Med Clin (Barc)
2010;134 (12): 554-563
34
Cuadro 4. Contenido de sodio en algunos antimicrobianos parenterales.

Antimicrobiano
Fosfomicina
Ticarcilina
Ampicilina
Amoxicilina/cido clavulnico
Piperacilina
Ceftriaxona
Cefazolina
Ceftazidima
Ciprofloxacino
Fluconazol
Voriconazol
Foscarnet
Ganciclovir
Contenido de sodio
Gramos (por gramo)
m mol (por gramo)
0.33
14.5
0.12
5
0.07
3
0.06
2.8
0.04
2
0.08
3.6
0.05
2
0.05
2
1.8
78
1.7
75
1.1
48
0.23
10
0.09
4
Modificado de: Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr; 28(2):
216.e11-20.
Cuadro 5. Contenido de sodio y osmolaridad de las soluciones utilizadas para el

tratamiento de hipernatremia
CONCENTRACIN DE
SODIO (mEq/L)
OSMOLARIDAD
(mOsmol/L)
Cloruro de sodio 0.9%
154
308
77
154
34
77
Glucosa al 5%
253
130
273
TIPO DE SOLUCIN
Hartmann
Modificado de: Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr; 28(2):
216.e11-20.
35
5.4 Diagramas de Flujo

Hipernatremia
(Sodio mayor a 145mmol/L)
Periodo de
inicio?
Menor a 48 horas
Mayor a 48 horas
Hipernatremia
Aguda
Hipernatremia
Crnica
Correccin rpida con una

disminucin de sodio srico de
2-3mmol/L por hora y un
mximo de 12mmol/L por da
(10 mmol/L en adulto mayor)
Correccin lenta con una

disminucin de sodio srico de
0.5mmol/L por hora y un
mximo de 8-10mmol/L por da
Mecanismo que
sugiera un estado
de volumen?
**Si la etiologa de la hipernatremia

no esta clara por la historia clnica, se
deber medir sodio urinario , con el fin
de establecer la misma.
Mecanismo Hipovolmico
(Sodio corporal bajo y
perdida de agua)
**Mecanismo Euvolmico
(Sodio corporal normal y
perdida de agua)
**Mecanismo Hipervolmico
(Sodio corporal alto y ganacia
de agua)
CAUSAS
-Prdidas Renales (diurticos
de asa y osmticos).
-Perdidas gastrointestinales.
-Perdidas insensibles de agua
CAUSAS
-Prdidas Renales (Diabetes
inspida)
-Hipodipsia primaria
-Perdidas insensibles de agua
CAUSAS
-Ganancia de sodio (dilisis,
parenteral y va oral).
-Hiperaldosteronismo primario
-Sndrome de Cushing
-Uso de Bicarbonato de sodio
Iniciar resucitacin
hdrica con cristaloides ,
posteriormente cambiar a
dextrosa al 5%
Glucosa al 5% y valorar
diurtico de asa
Glucosa al 5% +
diurtico de asa
36
5.5 Caso clnico
CASO CLINICO DE HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA

Mujer de 60 kg con sodio srico de 168 mmol/L de inicio agudo (con reanimacin previa con soluciones
isotnicas para corregir hipovolemia).
Paso 1. Estimar el dficit de agua
Frmula de dficit de agua:
Dficit de agua = Agua corporal total actual x (Na srico/140) 1.
= 0.5 x 60 ([168/140]) 1 = 6.0 litros.
Esta frmula estima que la cantidad de agua requerida para reducir el sodio srico a 140 mmol/L es de 6.0
litros.
Paso 2. Elegir el ritmo de correccin.
Ritmo mximo seguro de correccin 10-12 mmol/L por da.
Paso 3. Disear el rgimen de reposicin de lquidos.
Existe 28 mmol/l de elevacin de sodio (168 mmol/L-140mmol/l=28 mmol/L) por lo que el tiempo de
correccin es de 2.3 das (28 mmol/L a razn de 12 mmol/L/da) = 2.3 das (56 horas).
Si escogemos la solucin dextrosa 5% o agua libre va oral se indica una velocidad de infusin de 107
ml/hora.
Paso 4. Reponer otras prdidas.
a) Aadir las prdidas por sudor y heces que equivalen a 40 ml/hora.
b) Prdidas urinarias y/o gastrointestinales de agua libre de electrlitos:
FRMULA:
FRMULA
Depuracin de agua libre de electrlitos en orina = volumen urinario x (1
1 [UNa
UNa + UK /Nas
/Nas])
UNa = sodio urinario, UK = potasio urinario, Nas
Nas = sodio en suero
Si la paciente tuviese una uresis de 100 ml/hora con niveles de sodio ms potasio en orina de 84 mmol/L):
= 100 ml x (1 [84/168])
= 100 ml x (1 0.5)
= 100 ml x 0.5
= 50 ml
Por lo tanto la velocidad de infusin inicial en la paciente debe ser 197 ml/hora (107 + 40 + 50 ml/hora).
Alternativo:
Si se utiliza la frmula de Adrogu Madias para correccin de hipernatremia:
Cambios en Na srico = ([Na infundido + K infundido] Na srico) / (agua corporal total + 1)
Se elige solucin dextrosa 5% (que no contiene sodio ni potasio):
= (0 168) / 30 + 1
= - 5.4 mmol/L.
Se espera un descenso de 5.4 mmol/L de sodio srico por cada litro de solucin dextrosa 5%.
Como la velocidad de correccin de sodio no debe pasar 12 mmol/L/da.
Se aplica una regla de 3 se determina se requieren 2222 ml en 24 horas.
Por lo tanto se indica infusin de solucin dextrosa 5% 92.5 ml/hora.
Aadiendo los clculos de otras prdidas ya realizados la infusin final es:
182.5 ml/hora (92.5 + 40 + 50 ml/hora).
37
5.6 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Hipernatremia del Cuadro Bsico de IMSS
Clave
010.000.3610.00
Principio activo
Cloruro de sodio
010.000.3609.00
Dosis recomendada
Presentacin
Solucin inyectable 0.9%
(0.9g/100ml)1000ml
Efectos adversos
En grandes dosis: edema,
hiperosmolaridad y acidosis
hiperclormica
Cloruro de sodio

(0.9g/100ml)500ml

hiperclormica
Ninguna
Hipernatremia o retencin de lquidos,

insuficiencia renal, hipertensin intracraneal,
enfermedad cardiopulmonar.
010.000.3608.00
Cloruro de sodio

(0.9g/100ml)250ml

hiperclormica
Ninguna

010.000.3603.00
Glucosa
Solucin inyectable 5%
(5gr/100ml) 1000ml
Irritacin venosa local,

hiperglucemia y glucosuria.
Favorece la hiperglucemia con

medicamentos como
corticoesteroides, diurticos
tiazdicos, furosemida.
Restringir uso con edema con o sin

hiponatremia, insuficiencia cardiaca o renal,
hiperglucemia, coma diabtico.
010.000.3601.00
Glucosa
(5gr/100ml) 250ml


medicamentos como

010.000.3630.00
Glucosa
(5gr/100ml) 500ml


medicamentos como

010.000.3614.00
Solucin Hartmann
Envase 250 ml
En exceso edema pulmonar en

pacientes con enfermedades
cardiovasculares o renales.
Ninguna
Alcalosis grave o hipercalcemia. Precaucin

en edema pulmonar, enfermedades
cardiopulmonares y renales, hipertensin
arterial, insuficiencia cardiaca, toxemia del
embarazo y lactancia.
010.000.3615.00
Solucin Hartmann
Envase 500 ml

Ninguna

010.000.3616.00
Solucin Hartmann
Envase 1000 ml

Ninguna

010.000.3675.00
Agua inyectable
Solucin inyectable 500ml Hemlisis
Ninguna
Su administracin intravenosa directa

produce hemlisis.
38
Interacciones
Ninguna
Contraindicaciones
010.000.1099.00
Desmopresina
100 a 200 g cada 24 Tableta 178 g

horas, antes de
30 tabletas
acostarse
Dolor abdominal, nusea, rubor La carbamacepina, clorpropamida y

facial, palidez y cefalea.
antiinflamatorios no esteroideos
pueden incrementar su efecto
antidiurtico.
Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad de

von Willebrand tipo IIb, enfermedad
coronaria, hipertensin arterial, hemofilia y
congestin nasal.
010.000.1097.00
Desmopresina
De 5 a 40 g/da, cada Solucin nasal 89 g/ml

8 horas
Nebulizador con 2.5ml
Dolor abdominal, nusea, rubor La carbamacepina, clorpropamida y

facial, palidez y cefalea.
antiinflamatorios no esteroideos
pueden incrementar su efecto
antidiurtico.
Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad de

von Willebrand tipo IIb, enfermedad
coronaria, hipertensin arterial, hemofilia y
congestin nasal.
010.000.2301.00
Hidroclorotiazida
De 6.25 a 50 mg/da Tabletas 25 mg

20 tabletas
Hipotensin ortosttica, diarrea,

leucopenia, agranulocitosis,
anemia aplsica, impotencia,
calambres, hiperuricemia,
hiperglucemia.
Con antihipertensivos incrementa Hipersensibilidad al frmaco, cirrosis heptica

el efecto hipotensor. Con
e insuficiencia renal.
ahorradores de potasio disminuye
la hipokalemia.
010.000.3413.00
Indometacina
De 25 a 50 mg tres
veces al da
Cpsula 25 mg
30 cpsulas
Nuseas, vmitos, dolor

epigstrico, diarrea, cefalea,
vrtigo, reacciones de
hipersensibilidad, hemorragia
gastrointestinal.
Incrementa toxicidad del litio,

reduce efectos de furosemida e
incrementa el efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad al frmaco y AINE,

lactancia, hemorragia gastrointestinal,
epilepsia, enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma bronquial,
menores de 14 aos y padecimientos anorectales (supositorios).
010.000.3412.00
Indometacina
100 mg dos veces al

da
Supositorio 100 mg
6 supositorios
Nuseas, vmitos, dolor

epigstrico, diarrea, cefalea,
vrtigo, reacciones de
hipersensibilidad, hemorragia
gastrointestinal.
Incrementa toxicidad del litio,

reduce efectos de furosemida e
incrementa el efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad al frmaco y AINE,

lactancia, hemorragia gastrointestinal,
epilepsia, enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma bronquial,
menores de 14 aos y padecimientos anorectales (supositorios).
010.000.2307.00
Furosemida
20 a 120 mg/da
Tabletas 40 mg
Nuseas, cefalea, hipokalemia,

alcalosis metablica,
hipotensin arterial, sordera
transitoria, hiperuricemia,
hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia.
Con aminoglucsidos y
cefalosporinas incrementa
nefrotoxicidad. La indometacina
inhibe su efecto diurtico. Con
cisaprida puede prolongar el
intervalo QT.
Hipersensibilidad al frmaco, anuria,

embarazo en el primer trimestre e
encefalopata heptica, deplecin de
electrlitos.
010.000.2308.00
040.000.2608.00
Ampolleta 20 mg/2ml
Carbamacepina
600 a 800 mg/da

Tableta 200 mg
dividida en 2 a 3 dosis
Nusea, vmito, somnolencia, Disminuye el efecto de

ataxia, vrtigo, anemia aplsica, antagonistas de la vitamina K y
agranulocitosis.
anticonceptivos hormonales.
39
Hipersensibilidad al frmaco, glaucoma,

agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
aplsica, insuficiencia renal y heptica.
6. Glosario
Adulto mayor.
mayor En trminos legales y convencionales la edad cronolgica se utiliza para fijar
obligaciones y reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales, hay
prcticas, experiencias y disposiciones legales. En nuestro pas se consideran adultos mayores a
partir de los 60 aos de edad.
Coma: estado patolgico, reversible o no, caracterizado por la prdida de conciencia y por una
ausencia de respuesta frente a los estmulos externos, pero con la conservacin de las funciones
respiratoria y circulatoria.
Debilidad: Falta de fuerza o resistencia
Demencia: es la prdida progresiva de las funciones cognoscitivas, debido a daos o desrdenes
cerebrales ms all de los atribuibles al envejecimiento normal.
Deterioro cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del
esperado para la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona.
Estrategia: Mtodo para resolver o controlar un problema.
Evaluacin: Parte del proceso de control, que consiste en el anlisis crtico, cualitativo y
cuantitativo de los resultados obtenidos con respecto a las metas o normas establecidas, con el fin
de determinar las causas de las variaciones y definir las posibles medidas correctivas.
Factor de riesgo: condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Hipotensin ortosttica: disminucin de 20 mmHg de la presin arterial sistlica 10 mmHg de la
presin arterial diastlica dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posicin de bipedestacin
despus de estar sentado o en decbito dorsal.
Hormona antidiurtica: (o arginina vasopresina) es una hormona neurohipofisiaria peptdica que
controla la reabsorcin de molculas de agua mediante la concentracin de orina y la reduccin de
su volumen, en los tbulos renales afectando as la permeabilidad tubular.
Inmovilidad: condicin generada por una disminucin de la capacidad para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, generalmente por deterioro de las funciones motoras.
Institucionalizado o institucionalizacin:
institucionalizacin: El hogar es el medio fsico, familiar y social donde el
adulto mayor se ha desarrollado a lo largo de su vida. La institucionalizacin tiende a desvincular al
adulto mayor de su medio familiar y en consecuencia debe realizar esfuerzos para adaptarse a un
nuevo medio como sera una residencia asistida.
Prevalencia:
Pr evalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo
de tiempo determinado.
40
Letargia: estado de somnolencia profunda y prolongada.

Mioclona: sacudidas repentinas e involuntarias de un msculo o grupo muscular.
Morbilidad: es la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son vctimas de
enfermedad en un espacio y tiempo determinados.
Mortalidad: nmero de fallecimientos de una poblacin en concreto por cada 1000 habitantes
durante un periodo de tiempo determinado.
Nistagmo: movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. Puede ser horizontal, vertical,
rotatorio, oblicuo o una combinacin de estos.
Turgencia: se refiere a la elasticidad normal de la piel causada por la presin hacia afuera de los
tejidos y del lquido intersticial. Se considera anormal cuando al presionar por 3 segundos, el tiempo
de recuperacin es mayor a 3 segundos.
41
7. Bibliografa
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updated: may 14, 2012.[acceso 05 de marzo 2013]. Disponible en URL:http//www.uptodate.com.
UptoDate 2012.
20. Sterns RH, Emmett M, Forman JP. Treatment of hypernatremia. This topic last updated: feb 7, 2013.
[acceso 05 de marzo 2013]. Disponible en URL:http//www.uptodate.com. UptoDate 21.2.
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2005, 97: 217-224.
43
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
44
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de

Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
45
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial
Directorio institucional.
institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del SeguroSocial
SeguroSocial Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo
organis mo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secre
Secretario
cretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
46
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Director
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios
Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de
d e Tecnologas en Salud, CENETEC
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Presidente
Titular
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Titular
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Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
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Invitada
Secretario Tcnico

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