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Introduccin
La actualizacin del tema alimentacin natural,
se hace necesaria dado el desafo que plantea el
lograr el definitivo rescate de un hbito perdido o
declinante por un complejo de factores sociales,
econmicos y culturales. En este rescate, apenas
iniciado, la transformacin de los servicios de salud y el apoyo de los profesionales son imprescindibles.
El amamantamiento involucra a la madre, al nio y a toda la familia. La visin comprensiva de
este proceso es necesaria para sostener las acciones que deben modificar normas de atencin y
rutinas de seguimiento. El reconocimiento del
amamantamiento como la culminacin del proceso reproductivo, y como un derecho de la mujer y
del nio, que requieren de sostn social y apoyo
profesional, han tomado mas fuerza a partir de
1991 con el impulso brindado a nivel mundial por
OMS UNICEF, mediante la Iniciativa Hospital Amigo de la madre y el nio, adoptada en nuestro
Objetivo: Proteger y promover la lactancia materna mediante la informacin adecuada y la reglamentacin de las prcticas de comercializacin y
distribucin de los sucedneos de la leche materna.
De donde partimos?
Como en otros campos carecemos de datos de
cobertura nacional, pero estudios recientes realizados en Crdoba muestran cifras preocupantes
como solo un 26% de nios amamantados en forma exclusiva al mes, un 60% en forma parcial y
un 14% alimentados artificialmente ya al mes de
vida. Segun datos relevados por el INDEC en mayo del 94, y aun no publicados, respecto de nios
residentes en diferentes conglomerados urbanos,
se describe un 38% de nios amamantados en
forma exclusiva al 4o.mes en el Gran BA, 43% en
el Gran Rosario, 52% en Neuqun y Mendoza.
La Encuesta Colaborativa realizada a traves de
la SubComisin de LM de SAP arroja algunos datos preliminares: al mes de edad el 91% toma pecho, pero slo un 62% lo hace en forma exclusiva; a los 5 meses mantiene lactancia exclusiva un
30%.
Objetivos
Esperamos que al finalizr este captulo Ud. sea capaz de:
actualizar conocimientos de fisiologia de lactancia materna (LM).
describir las dificultades ms frecuentes.
articular la clnica de la lactancia (L) con la fisiologia.
describir ventajas para el nio, la madre, la familia y la comunidad.
brindar conocimientos que permitan al pediatra brindar apoyo
para el inicio y sostn de la lactancia (L).
Facilitar la comprensin del fundamento de los 10 pasos para
una lactancia exitosa y la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y
el Nio-OMS UNICEF
Esquema de Contenidos
LACTANCIA MATERNA
Ventajas
Nio
Madre
Familia
Socidad
Fisiologa de
la glndula
mamaria
Aparato
alimentador
del beb
Etapas de la
actividad
mamaria
Leche humana
Caractersticas
Composicin
H ERRAMIENTAS DE
P ROMOCION Y P ROYECCION
Clnica de la
lactancia
Inicio
Tcnica
Posiciones
Dificultades
Sit. Especiales
Contraindicaciones
Lactancia Materna
Ventajas
Si bien es unnime la actitud declarada favorable al amamantamiento, por parte del equipo peditrico, no siempre se reconocen todas la ventajas que ste representa.
# Infecciosas:
Sepsis neonatal
Diarrea
Infeccin urinaria
Parasitosis
Meningitis
Otitis media aguda
3 el nio
Infecciones
respiratorias agudas
3 la madre
3 la familia
3 la comunidad
# Metablicas y carenciales:
Hipocalcemia del RN
Desnutricin
Anemias
(por dficit de Fe y Vit E)
Deshidratacin hipertnica
Diabetes infanto juvenil
# Gastrointestinales:
Enf. Celaca
Estenosis
hipertrfica de ploro
Enterocolitis necrotizante
# Dermatolgicas:
Atopia
Son mas rmonicos en sus patrones de desarrollo sensorial y emocional, presentan mayor coeficiente intelectual y mejor desarrollo sicomotor.
Tienen mejor respuesta inmunitaria ante las vacunas.
Presentan menor incidencia de una serie de patologias. Este tema es objeto de numerosas investigaciones.
Eczema infantil
Dermatitis amoniacal
Acrodermatitis enteroptica
# Odontolgicas:
Caries
Maloclusin dental
Paladar ojival
# Otras:
Alergia
Asma
Abandono-maltrato
Algunos tipos de linfomas
Muerte sbita
Alteraciones de la
postura corporal
# Hemorragia puerperal
# Anemia
# Arterioesclerosis
# Obesidad
# Hipercolesterolemia
# Enf. de Crohn
# Colitis ulcerosa
Fisiologa de la
Glndula Mamaria (GM)
Lactognesis
La preparacin de la GM para la produccin se
inicia en el 1er trimestre de la gestacin dnde por
accin estrognica se forman nuevos conductos.
El inicio de produccin de leche o lactognesis
ocurre en los primeros das despues del parto (2 a
5 das). La expulsin de la placenta, es el acontecimiento fisiolgico crtico para el inicio de la lactancia, al desaparecer las hormonas placentarias y
disminuir bruscamente, en pocos das, el nivel de
estrgenos y progesterona, y por ende su accin
bloqueante de la Prolactina(PRL). La accin inhibidora de la progesterona, una vez establecida la L,
desaparece por desaparecer de la GM los receptores especficos para esta hormona.
Para el establecimiento de la L es necesaria la
presencia de PRL hormona producida por las clulas lactotropas de la hipfisis anterior en respuesta a estmulo hipotalmico y responsable del
comportamiento materno en estudios animales.
Los valores sostenidos de PRL dependen de una
equilibrada relacin entre el ambiente hormonal
materno,(cada de estrgenos y progesterona y liberacin de PRL), el estmulo de la succin del
pezn y la arola por el beb y la remocin de la
leche secretada por la glndula, proceso que puede diferir en cada mama.
La secrecin de PRL, es controlada a nivel hipotalmico nosolo por factores estimulantes, si no
tambin inhibidores. La dopamina o FIP (factor inhibidor de prolactina), actuando sobre las clulas
lactotrofas de la hipfisis anterior, inhibe la secrecin de PRL, por el contrario las drogas que impiden su sntesis o bloquean su accin producen
aumento de secrecin. La nicotina actua a nivel
hipofisiario disminuyendo la produccin de PRL.
Adems pasa a la L, modifica el gusto y es responsable de cuadros de nuseas y vmitos(consumo de ms de 20 cigarrillos/da)
El mecanismo de accin de la PRL se da induciendo al ARN mensajero de transferencia para la
sntesis de la proteina de la leche, y actuando sobre la lactoalbmina para la sntesis de la lactosa.
Otras hormonas como el cortisol, la insulina, las
hormonas tiroideas, paratiroideas y la hormona de
crecimiento apoyan el efecto lactognico de la
PRL. Despus del primer trimestre los niveles de
PRL de la mujer que amamanta son similares a las
otras mujeres que no lo hacen, mostrando un mecanismo de sostn de la L poco conocido y probablemente dependiente de reflejos y/o sustancias producidas en la misma glndula.
La Ocitocina (OC), producida y almacenada en
la hipfisis posterior es responsable del reflejo
eyecto-lcteo, que acta sobre las clulas mioepiteliales que rodean los alvolos glandulares. Su
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Por la madre: el pecho, el pezn y la arola. Estas complejas estructuras, su rica vascularizacin
e inervacin y su estrecha relacin con las funciones sensoriales y nerviosas mas importantes explican algunas de las consecuencias de su anormal funcionamiento con la succin y acople artificial que se producen con el uso de mamadera.
La correcta adaptacin al pecho es punto central del amamantamiento exitoso y debe ser objeto de una prolija semiologia.
La succin aparece tempranamente en el desarrollo del feto, alrededor de las 20 semanas. Este
reflejo bsico, ligado a la supervivencia, esta sostenido por una serie de reflejos y habilidades que
le permiten encontrar el pezn, en momentos posteriores al nacimiento (20 a 40), cuando es colocado sobre el abdomen materno. La deglucin en
el RN es refleja, involuntaria y para lquidos. La
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Succin correcta
Caractersticas de la
leche humana (LH)
La LH es un complejo mosaico de nutrientes
incompletamente conocido a la fecha, dadas las
dificultades para su estudio, debido a sus modificaciones: la L del comienzo de la mamada difiere
de la del final que tiene un mayor contenido graso.
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tes esenciales que, agregados comercialmente a alguna frmula, dan origen a modas
de indicacin y consumo en detrimento de la
leche humana original, incomparable e inimitable.
Composicin
La LH madura tiene cientos de componentes
conocidos principales: protenas, grasas, hidratos
de carbono, vitaminas, minerales, elementos traza, factores antiinflamatorios, inmunoglobulinas,
enzimas, factores de crecimiento especficos e
inespecficos, sustancias antioxidantes, hormonas, clulas, y un 88% de agua.
Su cantidad, calidad, y especificidad funcional
impiden comparar seriamente cantidad de determinado nutriente entre L de diferentes especies
y/o frmulas modificadas
Intentar sintetizar la composicin de la LM, es
una tarea que por su extensin excede los lmites
de este trabajo, pero creemos que es imprescindi-
+
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Ejercicio N
5
1. Mencione 3 conceptos, prcticas y/o recomendaciones actuales que deben ser modificadas en
relacin a la lactancia materna.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Mencione 3 ejemplos de proteccin a largo plazo que brinda el amamantamiento al beb y otros 3
a la madre.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
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Ejercicio N
5
...............................................................................................................................................................
11. La hipfisis anterior est implicada en la secrecin de ...................................................................
...............................................................................................................................................................
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Clnica de la Lactancia
La adecuada preparacin de la gestante, si
bien es resorte preponderante del rea obsttrica,
no excluye la responsabilidad peditrica en la
consulta prenatal, ya que su participacin puede
contribuir a lograr la necesaria cobertura para que
el 100% de las mams reciban informacin, motivacin y apoyo.
Los contenidos a brindar en ese perodo seran:
cambios en las mamas, revisin de los pechos,
cuidados de los pezones, ventajas de la LM, tcnica, importancia del contacto precoz, de la nutricin materna, participacin del padre y la familia,
valor del calostro, inconveniencia del la introduccn de otros lquidos y/o frmulas, salvo excepciones debidamenter fundadas y por exclusiva indicacin mdica. Recomendaciones acerca de la
inconveniencia del consumo de tabaco, alcohol,
cafena y drogas. Derechos de los padres respecto al nacimiento y al recin nacido, historia previa
de amamantamiento y deteccin de factores de
riesgo de no amamantar, que permitan intervenciones adecuadas y acciones focalizadas. Es importante la deteccin de Factores de Riesgo para
su correccin, ver Bibliografa
Amamantar es un derecho, la decisin de ejercerlo o no, debe ser libre, pero informada y con el
debido apoyo, contencin y respeto en todos los
casos.
Inicio de la mamada
En casi el 90% de los casos el parto es normal
y el RN vigoroso. Cuanto mas natural, humanizado, y placentero haya sido el parto, mejores las
condiciones del binomio para el inicio del amamantamiento en sala de partos y durante la primer
hora. El inicio precoz, estimula la secrecin de OC
iniciando las contracciones uterinas que contribuyen a la expulsin de la placenta. Colocando al
beb sobre el abdomen materno, protegido por
una compresa, puede reptar dirigindose al pecho
y encontrar el pezn con un potente reflejo de
bsqueda, esto ocurre dentro de la primer hora, y
es dificultado por el uso de sedantes y anestsicos (Righard, Alade). El nio en estas condiciones,
o colocado al regazo materno, una vez que se ha
ligado el cordn y se lo ha secado, est expuesto
a la temperatura corporal de su madre, con menor
riesgo de hipotermia, y con un intenso estmulo de
reconexin con ella a traves de la percepcin de
su olor, su voz, sus latidos, su ritmo respiratorio.
Estos momentos iniciales, son trascendentes segun los numerosos estudios de Jelliffe, Klaus,
Kennell, De Chateau entre otros. La madre desea
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Tcnica
El rol del equipo de salud en dar apoyo a este
proceso natural, cuyas destrezas se han perdido,
es ser agente facilitador y para ello debe utilizar
un arsenal de conocimientos, actitudes y habilidades en el control prenatal, sala de partos, alojamiento conjunto en los inicios de la LM para lograr
su establecimiento, y durante el seguimiento para
evitar el destete precoz o intempestivo (o sea la
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Posiciones
Si bien mam y beb encontraran en poco tiempo su posicin ideal, en las primparas, durante el primer mes, o en las mams-bebs con algn problema, esto puede resultar mas difcil y el consejo profesional muy importante, sobre todo teniendo en cuenta que una buena colocacin del beb en el pecho
y los cambios de posiciones ayudan a prevenir las grietas.
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Dificultades
* Problemas sico-sociales: Falta de preparacin
previa, familia poco estimulante, pareja ausente
o poco comprometida, ansiedad excesiva, problemas sociales agudos o agravados, hijo no
deseado, depresin puerperal severa, madre
adolescente.
* Problemas fsicos maternos: pezones planos o
invertidos no diagnosticados ni tratados previamente (pueden ser protrudos con escudos mamarios, saca leche, o bomba de extraccin),
hay alguna experiencia controvertida con el uso
de pezoneras de silicona(seria el nico caso en
que podran brindar algun beneficio)
* Congestin mamaria: se produce por mala tcnica, se debe lograr el vaciamiento completo
por el propio beb o completar con extraccin
manual. Las compresas hmedas tibias y algn
analgsico, junto con vaciamiento completo logran la remisin. En los casos en que existe dificultad para el vaciado de la mama por edema
intersticial, ademas de acmulo de leche, puede
haber dolor, aumento de la tensin, enrojecimiento y edema. Despus del vaciamiento puede calmar la aplicacin local de fro. Puede du-
Problemas de vnculo: rechazo materno, factores de riesgo por historia personal no detectados y/oresueltos durante el embarazo.
* C r i s i s d e L a c t a n c i a : suelen se transitorias y
presentarse al final del puerperio y al final del
3er mes, se solucionar con anticipacin de su
probable ocurrencia y mayor frecuencia de mamadas, apoyo y descanso materno.
Situaciones especiales
* Fisura labiopalatina no impide la L, y facilita el
vnculo con el beb, y el desarrollo del macizo
facial. Puede requerir la colocacin precoz de
placa.
* Prematurez: la LH es ideal para el prematuro,
en algunos casos requiere de suplementos minerales adecuados. La administracin de LM
por sonda o gavage, la colocacin al pecho vaco para estmulo de la succin no nutritiva(o el
dedo ndice), sin uso de tetinas o chupetes,
permite el egreso de los RN Pr con LM exclusiva o parcial.
* Crecimiento lento: disponemos de escasa informacin acerca del crecimiento normal de nios alimentados naturalmente, por lo que debemos evaluar no solo el peso, sino otros parmetros de salud y desarrollo antes de introducir biberones y optar, cuando sea necesario, por papillas administradas por cuchara.
* Parto mltiple: es factible el amamantamiento
de mellizos, nmero mximo normal previsto
por la especie en el nmero disponible de mamas. Se los puede amamantar sucesiva o simultneamente.
Compresin
Ejercicio N
6
1. La siguiente lista enumera los Diez pasos para una lactancia exitosa. Elabore los fundamentos
cientficos de los pasos 4-6-7 y 8
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Ejercicio N
6
2. Resuelva el siguiente ejercicio clnico.
Una joven madre acude a la consulta con su hijo de 30 das, PN 3Kg., parto normal, sin BCG. Inicio
de la lactancia que suspende por gripe materna a los 10 das del parto. Introduce bibern de leche
de vaca al 1/ con agregado de edulcorante. Ofrece el pecho tres veces por da porque tiene poca
leche. El beb pesa 3600g. y est sano. Cul es su consejo?
a) Consigue provisin de leche modificada para lactantes a travs del Programa Materno Infantil de su Institucin.
b) Indica BCG.
c) Considera a esta madre como de riesgo de no lactar.
d) Suspende el bibern, recrimina a la madre, recomienda ofrecer pecho cada tres horas.
e) Mejora la preparacin de la mamadera y aconseja ofrecerla despus del
pecho.
f) Aconseja mamadas frecuentes, a libre demanda, da y noche, esclarece
sobre la importancia del pecho.
g) Aconseja ofrecer despus del pecho formula o leche de vaca bien adecuada, con cucharita.
h) Deriva al Grupo de apoyo a la L de su zona y/O consulta con el Comit de
L que hay en su Hospital
i) Cita para el prximo control del segundo mes.
j) Cita para una nueva consulta en 48 hs.
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Bibliografia recomendada
Gutirrez Leyton M., Ageitos ML: Factores de
Riesgo del amamantamiento exitoso, Arch. Arg.
Ped. 80;5/6, 1982
Conclusin
Imaginemos que el mundo hubiera inventado
el Producto ideal para alimentar e inmunizar a
todos los bebs. Imaginemos tambin que este
producto estuviera al alcance de todos, que no requiriera almacenamiento, y que ayudara a las madres a planificar sus familias y redujera al mismo
tiempo el riesgo de cncer.
E imaginemos ahora que el mundo se negara a
aprovecharlo.
Hacia el fin de este siglo de descubrimientos e
invenciones sin precedentes, en una poca en
que los cientficos descubren loe orgenes de la
vida, la situacin descrita no es, lamentablemente,
ficticia. El Producto ideal es la leche materna, a
la que todos tenemos acceso al nacer, y la que
sin embargo, no estamos aprovechando.
El rol de los pediatras en la recuperacin total
de este hbito perdido es indelegable. El compromiso que los pediatras hemos asumido en pro de
la salud de los nios, va mas all de la temporalidad de las distintas administraciones, jurisdicciones o sectores en que nos desempeamos, y un
conocimiento actualizado, contribuir a la recuperacin de la lactancia y el cumplimiento de las
metas del Compromiso Nacional en Favor de la
Madre y el Nio.
Datos tiles
SALUTECA SAP: audiovisual disponible: La
mejor forma de comenzar la vida til para alumnos de primaria y secundaria Costo $30.Amamantar, (en edicin), audiovisual para
embarazadas y purperas, Comisin de LM-SAP95
Libros para madres: Lactancia Feliz, Beccar
Varela C Editorial Planeta.
Grupos de apoyo #La Liga de la Leche # Amamanta 744-0863 Migueletes 687 CFed San Fernando BsAs
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