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CNCER DE PULMN
METODOLOGA DE
DIAGNOSTICO
FRECUENCIA
CNCER DE PULMN:INCIDENCIA
no necesariamente mortal
Prstata
Tiroides
Testculo
Melanoma
Mama
Linfoma Hodgkin
Vejiga
Cervix y tero
Rin
Laringe
Colon y recto
Boca y faringe
Linfoma no-Hodgkin
Ovario
Leucemias
Cerebro
Mieloma
Estmago
Pulmn
Esfago
Higado y pncreas
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CANCER PULMONAR
CARCINOMA BRONCOGENICO
CARCINOMA BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha
aumentado en las ltimas dcadas
Se estima en 18 hombres y 5 mujeres por
100.000 habitantes
Es ms frecuente en varones
(edad promedio 60 aos)
La frecuencia ha aumentado especialmente en
mujeres y en estrecha relacin con el hbito de
fumar (ha superado al cncer de mama)
TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca Broncognico
II.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets
- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)
- Fibroma - Fibrosarcoma
- Leiomioma- Leiomiosarcoma
- Lipoma
- Hemangioma
- Condroma
- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
- Granulomatosis linfomatoide
- Hamartoma
TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn
- Por contigidad
- Carcinomas Esofgicos
- Linfomas Mediastnicos
- Diseminacin Hemtica o Linftica
- Testculo
- Rin
- Mama
TIPOS HISTOLGICOS
Caractersticas
Epidermoide
Centrales
Fumadores
Se cavitan
Adenocarcinoma
Perifricos
NO fumadores (mujeres)
Clulas pequeas
Centrales
Fumadores
Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603
II
Adenocarcinoma
25 - 40%
20 - 25%
CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
(O.M.S.)
I Carcinoma Epidermoide
25 - 40%
a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado
II Adenocarcinoma
25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar,
Slido)
- Bronquioloalveolar
CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
(O.M.S.)
III Ca. de Clulas Pequeas
20 - 25%
IV
10 - 15%
CNCER DE PULMN
CNCER DE PULMN
Acinar.
Papilar.
Carcinoma bronquioloalveolar.
Variantes.
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Adenocarcinoma mucinoso ("coloide").
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Adenocarcinoma de anillo de sello.
Adenocarcinoma de clulas claras.
Variantes.
Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes.
Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado.
Carcinoma basaloide.
Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma.
Carcinoma de clulas claras.
Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.
4- Carcinoma adenoescamoso.
5- Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
6- Tumor carcinoide.
7- Carcinoma del tipo de glndulas salivales.
8- Carcinoma no clasificado
National cancer institute, 2005 Jul
CNCER DE PULMN DE
CLULAS NO PEQUEAS
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Ms frecuente en varones, en fumadores.
Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra
localmente y da metstasis tardas, velocidad de
crecimiento del tumor primario es mayor que en otros
Ca.
CARCINOMA DE CLULAS
GRANDES
ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histolgico
predominante en muchos pases.
Uno de los problemas mayores con el
adenocarcinoma pulmonar lo constituye la frecuente
heterogenicidad histolgica.
Es ms comn la mezcla de subtipos histolgicos
de adenocarcinoma que los tumores con un solo
patrn.
Hansen H. Acta Oncolgica.41, 2002
ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos
terminales o las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual
Ms frecuente en mujeres
Ms frecuente en personas que no fuman
Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia
Crecimiento ms lento que los Epidermoide
Masa de menor tamao
2) Ca. Bronquioloalveolar
CARCINOMA DE CLULAS
PEQUEAS
99% en fumadores
Ms frecuente en varones
Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al
momento del diagnstico generalmente con metstasis)
Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin
Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y
ADH)
Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y
argirfila)
Grnulos neurosecretores
Marcadores neuroendocrinos
Enolasa Neuronal Esp.
Pptido afn parathormona
Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CLULAS
PEQUEAS
Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso
citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina
y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen
en racimos.
Clula en avena (parecida a linfocito)
Clula intermedia (poligonales)
Clula fusiforme
Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores altamente necrotizantes
Etiologa y Patogenia:
1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminacin
atmosfrica
1.- Tabaco
Cantidad de consumo / diario
Etiologa y Patogenia
Etiologa y Patogenia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos
aromticos policclicos del tipo de
Benzopireno)
Agentes promotores (derivados del Fenol)
Elementos radioactivos (Polonio 210,
Carbono-14, Potasio-40)
Otros contaminantes (Arsnico, Nquel,
mohos, y aditivos)
Etiologa y Patogenia:
Atipia e Hiperplasia
Epitelio Bronquial
Clulas atpicas
10% en fumadores
02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que
mueren por Ca.
pulmonar
96% fumadores
< 1% no fumadores
Etiologa y Patogenia:
Existira una relacin entre dao epitelial y el
efecto de los irritantes
el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan
al epitelio respiratorio destruido por los irritantes
del humo del cigarrillo son ms sensibles a la
accin de los carcingenos
Factores ambientales
adquiridos: productos qumicos,
radiacin, virus
Activacin de
oncogenes-promotores
del crecimiento
Mutaciones heredadas
(factores genticos)
Mutaciones en el genoma
de las clulas somticas
Inactivacin de genes
supresores de cncer
ccaarc
rc i in
noog
geen
neesi
siss
Expansin clonal
Mutaciones adicionales
(progresin)
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
PROTO-ONCOGEN
MECANISMO
TUMOR HUMANO
ASOCIADO
erb B1
Expresin
excesiva
Carcinoma epidermoide
pulmonar
erb B2
Amplificacin
Unin de GTP
ras
Mutaciones
puntuales
Amplificacin
Neuroblastoma
Carcinoma Clulas pequeas
N-myc
Morfologa
Histologa
Son carcinomas slidos con diferenciacin cornea
(perlas corneas y disqueratosis) o presencia de
abundantes puentes intercelulares, o ambas.
El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente
diferenciado o mal diferenciado.
IC 6-12140
Riesgos Industriales:
Influencia atmosfrica
carcingenos tales como benzopireno,
benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos
radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono,
polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo,
compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno,
formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas,
en viviendas con mucho radn en el suelo.
Sin embargo estos factores representan una
proporcin infinitesimal de causas cuando se
comparan con el cigarrillo.
Factores Genticos
Es rara la influencia del factor gentico en la
predisposicin a cncer de pulmn
PROCESO DIAGNOSTICO EN
SOSPECHA DE CANCER DE PULMON
DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
RESECABILIDAD: Situacin en la que se prevee
que un tumor pueda ser extirpado en su totalidad.
OPERABILIDAD: Situacin del paciente que
permite tolerar una ciruga de reseccin pulmonar
sin elevado riesgo de mortalidad o morbilidad
operatoria
LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras
(precancerosas) de la mucosa bronquial:
Hiperplasia de celulas basales
Metaplasia epidermoide
Displasia
Carcinoma In Situ
LESIONES PRECURSORAS
ETAPA CLNICA
Qu sigue?
Confirmar enfermedad metastsica
Confirmar enfermedad mediastinal
Opciones?
PET
Mediastinoscopa
Biopsia de lesin pulmonar
SI EL PACIENTE ES POTENCIALMENTE RESECABLE DEBE
EXCLUIRSE LA ENFERMEDAD METASTSICA CON ESTUDIO
HISTOLGICO
Evolucin clnica
SIGNOS Y SNTOMAS
DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Broncosocopa
Biopsia mediastnica transbronquial
Mediastinoscopa
Toracocentesis toracoscpica
Patologa Molecular
Sin Patologa Molecular no ser posible contestar
preguntas tan bsicas para el paciente como:
Microarrays de DNA y
comportamiento clnico
Supervivencia
Patologa Molecular
Cada crculo es
una copia de un
gen humano
Crculos ROJOS
representan genes
sobreexpresados en
el tumor
Circulos VERDES
representan
genes infraexpresados
Circulos AMARILLOS
representan genes no
alterados
Patologa Molecular
La Patologa en los Hospitales Oncolgicos de vanguardia
ya no se limita a la anatoma patolgica, que pasa a ser
simplemente una primera lnea de diagnstico
DIAGNOSTICO
Examen clnico
Variables
hematolgicas y
bioqumicas
Rx. De trax
Estadificacin de la enfermedad
Si el diagnstico es de cncer, el mdico querr saber el
estadio (etapa o extensin) de la enfermedad. La
estadificacin se lleva a cabo para determinar si el
cncer se ha diseminado y, si es as, a qu partes del
cuerpo. El cncer de pulmn se disemina con frecuencia
al cerebro o a los huesos. El saber el estadio (etapa) de
la enfermedad ayuda al mdico a planear el tratamiento.
Algunas de las pruebas que se usan para determinar si
el cncer se ha diseminado son:
Mediastinoscopia/Mediastinotoma. Una
mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cncer
se ha diseminado a los ganglios linfticos del trax.
Usando un instrumento ptico luminoso llamado
endoscopio, el mdico examina el centro del trax
(mediastino) y los ganglios linfticos cercanos. En la
mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a travs
de una pequea incisin en el cuello; en la
mediastinotoma, la incisin se hace en el trax. En
cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se
usa tambin para recoger una muestra de tejido.
El paciente recibe anestesia general.
PET-CT 05 06 07
PET-CT 05 06 07
PET-CT 05 06 07
CT 05 06 07
CT 05 06 07
CT 05 06 07
CT 05 06 07
ESTUDIO DEL
MEDIASTINO
Mediastinoscopia
A quienes?
Cual?
Tumores derechos
Tumores izquierdos
Qu niveles?
ESTUDIO DEL
MEDIASTINO
PET
S 74%
E 85%
Cuando?
A partir de IB hasta IIIB
Controversial en IA
TAC 29 12 06
TAC 29 12 06
DIAGNOSTICO
PET SCAN
RM/TC de SNC
Bone SCAN
PET Scan vs. TC scan:
DIAGNOSTICO
TC de trax y
abdomen.
US de abdomen
RM de trax
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Citologa de esputo
Lavado y cepillado bronquial
Radiologa
Citologa y biopsia
ABORDAJE
DIAGNSTICO
Estudios de imagen
GO y SNC?
EC III o sntomas asociados
Sospecha por exmenes de laboratorio
ABORDAJE DIAGNSTICO
Objetivos principales
Tipo histolgico
Etapa clnica
Candidato a ciruga
ABORDAJE DIAGNSTICO
Etapificacin estudios de imagen
TT
Disponibilidad y bajo costo
TAC
Evaluacin de extensin del primario
Evaluacin del mediastino
S 51%
E 86%
Qu debe incluir?
IRM
Ventajas y desventajas?
PET
Utilidad
Primario y mediastino
Cambio en etapa clnica?
ABORDAJE DIAGNSTICO
Identificar tipo histolgico
Citologa de esputo
S y E dependen de localizacin y nmero de
muestras
Broncoscopa con biopsia
Localizacin y uso de mtodos auxiliares
TTNA
Localizacin y experiencia
2.
3.
10-
ESTADIOS
CAUSAS DE SUBESTADIFICACION
HUMANAS (omisin o mala interpretacin):
Estudio de extensin preoperatorio.
Exploracin intraoperatoria inadecuada.
Minuciosidad del patlogo.
ANATOMICAS (complejo drenaje linftico)
BIOLOGICAS (Expresin de marcadores)
INSUFICIENCIAS TECNICAS (Ej: Micrometstasis
ganglionares por inmunohistoqumica)
REESTADIFICACION
TRAS T.I.
METODOS
PROCEDIMIENTOS
NO INVASIVOS
-TC.
-RM
-PET (RMC,RMP, ETC)
ENDOSCOPICOS
-BRONCOSCOPIA +
PUNCIN
-BRONCOSCOPIA +
PUNCIN CON ECO.
QUIRURGICOS
-VATS
-REMEDIATINOSCOPIA
20%
5% VIVOS A 5 A.
OPERADOS
RESECABLES
15%
MUERTOS POR
RECIDIVA LOCAL O
A DISTANCIA
15 %
65%
IRRESECABLES
INOPERABLES
O
IRRESECABLES
Neumona lipoidea
Derrame pleural
Ronquera
Disfagia
Parlisis diafragmtica
Destruccin costal
Sndrome de Horner*
Pericarditis / taponamiento
GCCB-SEPAR
ESTADIOS TUMORALES, EDAD Y ECOG
ESTADIFICACION BIOMOLECULAR
MODELO DAMICO (JTCS 1999)
408 casos.
SUBESTADIOS (E-1)
N DE
MARCADORES
SUPERVIVENCIA 5
AOS.
<=1
77%
62%
>=3
49%
GCCB-SEPAR COMORBILIDAD
COMORBILIDAD:
- SI: 2480 (82.83%)
- NO: 511 (17.07%)
TRATAMIENTO CANCER DE
PULMON
E-IA : CIRUGIA.
E-IB : CIRUGIA + QT
E-IIA : CIRUGIA + QT
E-IIB (T2-N1) : CIRUGIA + QT
E-IIB (T3-N0) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).
E-IIIA (T3-N1) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).
E-IIIA (N2) : IT + CIRUGIA (RT POST).
E-IIIB : QT + RT (CIRUGIA DE RESCATE CASOS
SELECCIONADOS).
E-IV : QT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).
CIRUGIA
NEUMONECTOMIA:
ENFERMEDAD EN SI MISMA.
GCCB-SEPAR
MORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA
TMN
TRATAMIENTO
IA
T1N0M0
CIRUGIA
IB
T2N0M0
IIA
T1N1M0
IIB
T2N1M0
IIB
T3N0M0
IIIA
T3N1M0
T. INDUCCION + CIRUGIA
IIIA
T1-3N2M0
T. INDUCCION + CIRUGIA
IIIB
T4N0-2M0
IIIB
T1-4N3M0
SELECCIONADOS
SELECCIONADOS
IV
T1-4N0-3M1
TRATAMIENTO MULTIMODAL
VENTAJAS
MEJORAR LA RESECABILIDAD.
DISMINUIR RECIDIVA LOCAL.
DISMINUIR RECIDIVA A DISTANCIA.
LA AP INFORMA SOBRE TRATAMIENTOS
POSTCIRUGIA.
NUEVA TCNICA DE
TRATAMIENTO
Es la utilizacin de una vacuna llamada
STIMUVAX, la vacuna estimula el
sistema inmunolgico a que ataque a las
clulas cancerosas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer de pulmn de pende una serie de factores como son: el tamao del
tumor, en que parte del pulmn se encuentre alojado, la extensin de el tumor y la salud de la
persona dependiendo de estos factores se puede realizar ciruga, quimioterapia y radioterapia,
adems hay casos de cancere que no se pueden curar con estos tratamientos.
CIRUGIA
Es una operacin en donde le extirpan el cncer ,el tipo de ciruga depende de donde esta
alojado el cncer en el pulmn. Una operacin donde se le quita una pequea parte del pulmn
se llama reseccin y cuando se remueve todo el lbulo del pulmn se llama lobectoma. La
extirpacin de un pulmn se llama neumonectomia, hay tumores inoperables depende de la
ubicacin o el tamao.
QUIMIOTERAPIA
Es la utilizacin de frmacos para destruir todos las clulas cancergenas por todo quimioterapia
se puede usar para el crecimiento del cncer . la mayora de los frmacos se administran por
medio de inyecciones directamente en la vena o pldoras.
RADIOTERAPIA
Es la utilizacin de rayos de alta energa para destruir las clulas cancergenas, la radiacin solo
es dirigida a una rea limitada y se puede utilizar antes de la ciruga para reducir el tamao del
tumor o despus de la ciruga para destruir cualquier clula cancerosa que all quedado. Los
mdicos utilizan el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia para no tener que
realizar la ciruga. La radioterapia es utilizada para aliviar los sntomas como la falta de
respiracin.
TRATAMIENTO