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CANCER DE PULMON

CNCER DE PULMN

METODOLOGA DE

DIAGNOSTICO

FRECUENCIA

Hansen H. Acta Oncolgica.41, 2002

CNCER DE PULMN:INCIDENCIA

Fu JB, et al. Chest. 2005

CNCER DE PULMN: SUPERVIVENCIA

Fu JB, et al. Chest. 2005

no necesariamente mortal

Prstata
Tiroides
Testculo
Melanoma
Mama
Linfoma Hodgkin
Vejiga
Cervix y tero
Rin
Laringe
Colon y recto
Boca y faringe
Linfoma no-Hodgkin
Ovario
Leucemias
Cerebro
Mieloma
Estmago
Pulmn
Esfago
Higado y pncreas

10

20

30

40

50

60

70

% de supervivencia a los 5 aos

80

90

100

CANCER PULMONAR

En el pulmn hay tumores malignos y


benignos pero la inmensa mayora son
carcinomas broncgenos (90 al 95%)

CARCINOMA BRONCOGENICO

El trmino Broncognico indica que el origen de estos tumores es el


Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar).
En pases industrializados es el tumor maligno ms frecuente en
varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por
cncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha
aumentado en las ltimas dcadas
Se estima en 18 hombres y 5 mujeres por
100.000 habitantes
Es ms frecuente en varones
(edad promedio 60 aos)
La frecuencia ha aumentado especialmente en
mujeres y en estrecha relacin con el hbito de
fumar (ha superado al cncer de mama)

TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca Broncognico
II.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets
- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)
- Fibroma - Fibrosarcoma
- Leiomioma- Leiomiosarcoma
- Lipoma
- Hemangioma
- Condroma
- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
- Granulomatosis linfomatoide
- Hamartoma

TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn
- Por contigidad
- Carcinomas Esofgicos
- Linfomas Mediastnicos
- Diseminacin Hemtica o Linftica
- Testculo
- Rin
- Mama

CNCER DE PULMN: SUBTIPOS HISTOLOGICOS

Fu JB, et al. Chest. 2005

TIPOS HISTOLGICOS
Caractersticas
Epidermoide
Centrales
Fumadores
Se cavitan
Adenocarcinoma
Perifricos
NO fumadores (mujeres)
Clulas pequeas
Centrales
Fumadores
Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL


CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
I

Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

II

Adenocarcinoma

25 - 40%

III Ca. de Clulas Pequeas

20 - 25%

IV Ca. de Clulas Grandes 10 - 15%


V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
(O.M.S.)
I Carcinoma Epidermoide

25 - 40%

a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma
25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar,
Slido)
- Bronquioloalveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
(O.M.S.)
III Ca. de Clulas Pequeas

20 - 25%

En avena (semejante a linfocito)


Clula intermedia (poligonales)
Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

IV

Ca. de Clulas Grandes

10 - 15%

Indiferenciado de clula grande


De clulas gigantes
De clulas claras

Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CNCER DE PULMN

El cncer de pulmn es el segundo tipo ms comn de cncer Dx.


en mujeres en los EEUU.

En el 2003 se estim que 47% de 171900 nuevos casos de cncer


pulmonar y 44% de las 157200 muertes por cncer de pulmn
ocurrira en mujeres.

Generalmente el cncer de pulmn representa el 25% de todas las


muertes relacionadas con cncer en mujeres.

Aunque la incidencia en hombres ha declinado por aos, la mayora


de los estudios reportan un contnuo incremento en mujeres.

Fu JB, et al. Chest. 2005

CNCER DE PULMN

Muchos estudios muestran diferencias


asociadas al sexo en las caractersticas
clnicas y subtipos histolgicos .

Otros estudios han mostrado mejores tasas


de supervivencia en mujeres con cncer
pulmonar posterior a ciruga.

Fu JB, et al. Chest. 2005

LA NUEVA CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS


CARCINOMAS DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS
DE LA OMS
1- Carcinoma de clulas escamosas. .
2- Adenocarcinoma.

Acinar.

Papilar.

Carcinoma bronquioloalveolar.

Adenocarcinoma slido con mucina.

Adenocarcinoma con subtipo mixtos.

Variantes.
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Adenocarcinoma mucinoso ("coloide").
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Adenocarcinoma de anillo de sello.
Adenocarcinoma de clulas claras.

LA NUEVA CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS


CARCINOMAS DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS
DE LA OMS
3- Carcinoma de clulas grandes.

Variantes.
Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes.
Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado.
Carcinoma basaloide.
Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma.
Carcinoma de clulas claras.
Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.
4- Carcinoma adenoescamoso.
5- Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
6- Tumor carcinoide.
7- Carcinoma del tipo de glndulas salivales.
8- Carcinoma no clasificado
National cancer institute, 2005 Jul

CNCER DE PULMN DE
CLULAS NO PEQUEAS

El cncer de pulmn de clulas no pequeas


(NSCLC, por sus siglas en ingls) es un agregado
heterogneo de histologas.

Las histologas ms comunes son la epidermoide


o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de
clulas grandes.

Estas histologas a menudo se clasifican juntas


porque los enfoques para el diagnstico,
estadificacin, pronstico y tratamiento son
similares.

National cancer institute, 2005 Jul

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Ms frecuente en varones, en fumadores.
Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra
localmente y da metstasis tardas, velocidad de
crecimiento del tumor primario es mayor que en otros
Ca.

CARCINOMA DE CLULAS
GRANDES

Formado por clulas ms poligonales y de mayor tamao (20 um o


ms), el doble de Ca de Clulas Pequeas, con ncleos
vesiculosos.
Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y
Adenocarcinoma
Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero de clulas
mltinucleadas)
Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con citoplasma claro)
Ca. de Clulas Fusiformes

ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histolgico
predominante en muchos pases.
Uno de los problemas mayores con el
adenocarcinoma pulmonar lo constituye la frecuente
heterogenicidad histolgica.
Es ms comn la mezcla de subtipos histolgicos
de adenocarcinoma que los tumores con un solo
patrn.
Hansen H. Acta Oncolgica.41, 2002

ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos
terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual

Ms frecuente en mujeres
Ms frecuente en personas que no fuman
Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia
Crecimiento ms lento que los Epidermoide
Masa de menor tamao

HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con


elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas
slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a
veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar

1 - 9% de todos los Ca. pulmonares


Frecuencia igual en ambos sexos
Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de
neumona intersticial difusa.)
Diseminacin y metstasis tarda

Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a veces confluyen y


dan aspecto similar a neumona
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas cilndricascuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.
Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas
clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CLULAS
PEQUEAS
99% en fumadores
Ms frecuente en varones
Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al
momento del diagnstico generalmente con metstasis)
Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin
Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y
ADH)
Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y
argirfila)
Grnulos neurosecretores
Marcadores neuroendocrinos
Enolasa Neuronal Esp.
Pptido afn parathormona
Productos con actividad hormonal

CARCINOMA DE CLULAS
PEQUEAS
Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso
citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina
y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen
en racimos.
Clula en avena (parecida a linfocito)
Clula intermedia (poligonales)
Clula fusiforme
Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores altamente necrotizantes

Etiologa y Patogenia:
1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminacin
atmosfrica

1.- Tabaco
Cantidad de consumo / diario

Tendencia a inhalar el humo


Duracin del habito de fumar
Los estudios epidemiolgicos

Etiologa y Patogenia

El Humo del cigarrillo contiene ms de


1.200 substancias txicas como:

Etiologa y Patogenia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos
aromticos policclicos del tipo de
Benzopireno)
Agentes promotores (derivados del Fenol)
Elementos radioactivos (Polonio 210,
Carbono-14, Potasio-40)
Otros contaminantes (Arsnico, Nquel,
mohos, y aditivos)

Etiologa y Patogenia:
Atipia e Hiperplasia
Epitelio Bronquial

Clulas atpicas

10% en fumadores
02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que
mueren por Ca.
pulmonar
96% fumadores
< 1% no fumadores

Etiologa y Patogenia:
Existira una relacin entre dao epitelial y el
efecto de los irritantes
el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan
al epitelio respiratorio destruido por los irritantes
del humo del cigarrillo son ms sensibles a la
accin de los carcingenos

Factores ambientales
adquiridos: productos qumicos,
radiacin, virus

Activacin de
oncogenes-promotores
del crecimiento

Mutaciones heredadas
(factores genticos)

Mutaciones en el genoma
de las clulas somticas

Alteracin de los genes


que regulan la apoptosis

Inactivacin de genes
supresores de cncer

Expresin de productos alterados de los genes y prdida de


productos genticos reguladores

ccaarc
rc i in
noog
geen
neesi
siss

Expansin clonal

Mutaciones adicionales
(progresin)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna

ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES


ASOCIADOS A ELLOS
CLASE

PROTO-ONCOGEN

MECANISMO

TUMOR HUMANO
ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento


Familia del receptor de
EGF

erb B1

Expresin
excesiva

Carcinoma epidermoide
pulmonar

erb B2

Amplificacin

Cncer de mama, ovario,


pulmn y estmago

Protenas implicadas en la transduccin de seales

Unin de GTP

ras

Mutaciones
puntuales

Diversos cnceres humanos,


incluyendo cnceres de
pulmn, colon, pncreas;
muchas leucemias

Amplificacin

Neuroblastoma
Carcinoma Clulas pequeas

Protenas reguladoras nucleares


Activadores de la
transcripcin
EGF

N-myc

= Factor de Crecimiento Epidrmico (epidermal growth factor)

Morfologa

Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas Pequeas)


Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar
El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In Situ...
engrosamiento y elevacin de la mucosa
masa fungosa
masa intraluminal
infiltracin de pared y tejido peribronquial
penetra hacia la carina o mediastino
invade tejido pulmonar
infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y mediastino
diseminacin a distancia por va linftica y hematgena
suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

Histologa
Son carcinomas slidos con diferenciacin cornea
(perlas corneas y disqueratosis) o presencia de
abundantes puentes intercelulares, o ambas.
El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente
diferenciado o mal diferenciado.

IC 6-12140

Riesgos Industriales:

Radiacin: Toda clase de radiaciones pueden ser carcingenas


Hiroshima y Nagasaki :
Mutaciones puntuales
*PDGF = Factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).
Uranio
Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente
en personas en contacto con el asbesto. Es carcingeno
especialmente cuando se asocia con el tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer
Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona
normal que no fuma
Latencia: 10 30 aos

Influencia atmosfrica
carcingenos tales como benzopireno,
benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos
radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono,
polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo,
compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno,
formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas,
en viviendas con mucho radn en el suelo.
Sin embargo estos factores representan una
proporcin infinitesimal de causas cuando se
comparan con el cigarrillo.

Influencia de las cicatrices


A veces el Ca. de pulmn surge en las
proximidad de una cicatriz pulmonar y se
denomina Cncer Cicatrizal, histolgicamente
estos tumores suelen ser adenocarcinomas.
Las cicatrices se deben a: infartos antiguos,
cuerpos extraos de metal, heridas e
infecciones granulomatosas como TBC

Factores Genticos
Es rara la influencia del factor gentico en la
predisposicin a cncer de pulmn

Genes recesivos que


desaparecen
P 53
Gen del Retinoblastoma
Gen del brazo corto del cromosoma 3

PROCESO DIAGNOSTICO EN
SOSPECHA DE CANCER DE PULMON
DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
RESECABILIDAD: Situacin en la que se prevee
que un tumor pueda ser extirpado en su totalidad.
OPERABILIDAD: Situacin del paciente que
permite tolerar una ciruga de reseccin pulmonar
sin elevado riesgo de mortalidad o morbilidad
operatoria

LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras
(precancerosas) de la mucosa bronquial:
Hiperplasia de celulas basales
Metaplasia epidermoide
Displasia
Carcinoma In Situ

LESIONES PRECURSORAS

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa


bronquial:
Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes
Metaplasia epidermoide
Displasia
Carcinoma In Situ
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se
encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos,
displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El
tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase
displasia moderada carcinoma invasor es de 3,2 aos.

ETAPA CLNICA
Qu sigue?
Confirmar enfermedad metastsica
Confirmar enfermedad mediastinal

Opciones?
PET
Mediastinoscopa
Biopsia de lesin pulmonar
SI EL PACIENTE ES POTENCIALMENTE RESECABLE DEBE
EXCLUIRSE LA ENFERMEDAD METASTSICA CON ESTUDIO
HISTOLGICO

Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

Evolucin clnica

El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva, que


habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan
varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas
son:
Tos
Perdida de peso
Dolor torcico
Dsnea
Obstruccin bronquial
Aumento de la expectoracin
Hemoptisis

SIGNOS Y SNTOMAS

Tos persistente y que empeora con el tiempo


Dolor torcico constante
Hemoptisis
Sibilantes, roncantes
Bronquitis a repeticin
Edema de cuello y de la cara
Prdida de peso e hiporexia
Fatiga

DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Broncosocopa
Biopsia mediastnica transbronquial
Mediastinoscopa
Toracocentesis toracoscpica

Que nos depara el futuro en el rea


del diagnstico del cncer?

La llegada de la Era Genmica est teniendo un considerable


impacto en la forma de estudiar y comprender el cncer
especialmente en el rea del diagnstico molecular, lo que hoy
conocemos como Patologa Molecular

Que nos depara el futuro?


El futuro del tratamiento del cncer pasa por una
profunda renovacin en cuatro reas
fundamentales:
Deteccin temprana: antes de que se haya diseminado

haciendo posible una ciruga efectiva (curativa)


Clasificacin molecular de los tumores, lo que

determinar una estratificacin de los pacientes de


cncer (si hay mas de 30 tipos de leucemias y linfomas
como es que solo hay tres clases de cncer de pulmn?)
Desarrollo de mejores mtodos de imagen y deteccin

tridimensional del tumor que permita una radioterapia


mas eficaz
Utilizacin de una generacin de nuevos frmacos

especficos contra las molculas responsables del


desarrollo tumoral que requerirn por parte del onclogo
un profundo conocimiento de las bases moleculares del
cncer para su aplicacin efectiva al paciente de cncer.

Que nos depara el futuro?


Independientemente de todos los esfuerzos que se

hagan para disminuir la incidencia de cncer


(principalmente el abandonar el hbito del tabaco y
la exposicin sin proteccin a los rayos solares) el
cncer seguir aumentando a medida que envejece
nuestra poblacin ya que el cncer es una
consecuencia indirecta del envejecimiento de
nuestras clulas.
El abordaje del tratamiento del paciente de cncer

esta experimentando una autentica revolucin


gracias al lento pero progresivo trasvase de los
conocimientos moleculares derivados de la
investigacin bsica a la clnica (investigacin
translacional)

Patologa Molecular
Sin Patologa Molecular no ser posible contestar
preguntas tan bsicas para el paciente como:

Que probabilidades tiene un paciente de sobrevivir mas


de cinco aos??

Qu pacientes con cncer de mama sin metstasis en


ganglios axilares necesitan tratamiento con
quimioterapia?

Que probabilidades tiene un tumor de invadir? De


metastatizar?

Qu pacientes con cncer de pulmn se beneficiarn de


ser tratados con un determinado frmaco?

En este contexto, ser posible estratificar a los pacientes


de cncer para el tratamiento con los nuevos frmacos
especficos contra dianas moleculares

Microarrays de DNA y
comportamiento clnico

Supervivencia

Patologa Molecular

Cada crculo es
una copia de un
gen humano

Crculos ROJOS
representan genes
sobreexpresados en
el tumor

Circulos VERDES
representan
genes infraexpresados

Circulos AMARILLOS
representan genes no
alterados

Patologa Molecular
La Patologa en los Hospitales Oncolgicos de vanguardia
ya no se limita a la anatoma patolgica, que pasa a ser
simplemente una primera lnea de diagnstico

DIAGNOSTICO

Examen clnico
Variables
hematolgicas y
bioqumicas
Rx. De trax

Broncoscopia. El mdico pone un broncoscopio (un tubo


delgado, luminoso) por la boca o por la nariz hasta llegar a la
traquea para ver dentro de las vas respiratorias. A travs de este
tubo, el mdico puede recoger clulas o muestras pequeas de
tejido.

Aspiracin con aguja. Una aguja es insertada en el tumor a


travs del pecho para extraer una muestra de tejido.

Toracentesis. Por medio de una aguja, el mdico extrae


una muestra del lquido que rodea los pulmones para
buscar clulas cancerosas.

Toracotoma. A veces es necesaria la ciruga para abrir


el trax y poder diagnosticar el cncer de pulmn. Este
procedimiento es una operacin mayor que se realiza en
el hospital.

Estudios con radionclidos. Los escanogramas con


radionclidos (istopos radiactivos) pueden mostrar si el
cncer se ha diseminado a otros rganos, como al
hgado. El paciente ingiere o recibe una inyeccin de
una sustancia ligeramente radiactiva. Una mquina
(escner) mide y registra el nivel de radiactividad en
ciertos rganos para revelar las reas anormales.

Estadificacin de la enfermedad
Si el diagnstico es de cncer, el mdico querr saber el
estadio (etapa o extensin) de la enfermedad. La
estadificacin se lleva a cabo para determinar si el
cncer se ha diseminado y, si es as, a qu partes del
cuerpo. El cncer de pulmn se disemina con frecuencia
al cerebro o a los huesos. El saber el estadio (etapa) de
la enfermedad ayuda al mdico a planear el tratamiento.
Algunas de las pruebas que se usan para determinar si
el cncer se ha diseminado son:

Escanograma de TAC o tomografa computarizada.


Una computadora conectada a una mquina de rayos X
crea una serie de imgenes detalladas de las reas
internas del cuerpo.
IRM (imgenes de resonancia magntica). Un imn
poderoso conectado a una computadora produce
imgenes detalladas de las reas internas del cuerpo.

Escanograma seo. El escanograma seo, un tipo de


estudio con radionclidos, puede mostrar si el cncer se
ha diseminado a los huesos. Se inyecta en la vena una
pequea cantidad de una sustancia radiactiva que viaja
por el torrente sanguneo y se concentra en las reas de
crecimiento seo anormal. Un instrumento llamado
escner mide los niveles de radiactividad en estas reas
y los registra en pelcula de rayos X.

Mediastinoscopia/Mediastinotoma. Una
mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cncer
se ha diseminado a los ganglios linfticos del trax.
Usando un instrumento ptico luminoso llamado
endoscopio, el mdico examina el centro del trax
(mediastino) y los ganglios linfticos cercanos. En la
mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a travs
de una pequea incisin en el cuello; en la
mediastinotoma, la incisin se hace en el trax. En
cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se
usa tambin para recoger una muestra de tejido.
El paciente recibe anestesia general.

PET-CT 05 06 07

PET-CT 05 06 07

PET-CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

ESTUDIO DEL
MEDIASTINO
Mediastinoscopia
A quienes?
Cual?
Tumores derechos
Tumores izquierdos

Qu niveles?

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ESTUDIO DEL
MEDIASTINO
PET
S 74%
E 85%
Cuando?
A partir de IB hasta IIIB
Controversial en IA

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

TAC 29 12 06

TAC 29 12 06

DIAGNOSTICO

PET SCAN

RM/TC de SNC

Bone SCAN
PET Scan vs. TC scan:

Sensib 0.85 (0.79 0.89)

Especif 0.88 (0.82- 0.92),VPP 0.78, VPN 0.93


1111pacientes evaluadas

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

DIAGNOSTICO

TC de trax y
abdomen.
US de abdomen
RM de trax

Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Citologa de esputo
Lavado y cepillado bronquial
Radiologa
Citologa y biopsia

ABORDAJE
DIAGNSTICO
Estudios de imagen
GO y SNC?
EC III o sntomas asociados
Sospecha por exmenes de laboratorio

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ABORDAJE DIAGNSTICO
Objetivos principales
Tipo histolgico
Etapa clnica
Candidato a ciruga

ABORDAJE DIAGNSTICO
Etapificacin estudios de imagen
TT
Disponibilidad y bajo costo
TAC
Evaluacin de extensin del primario
Evaluacin del mediastino
S 51%
E 86%
Qu debe incluir?
IRM
Ventajas y desventajas?
PET
Utilidad
Primario y mediastino
Cambio en etapa clnica?

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ABORDAJE DIAGNSTICO
Identificar tipo histolgico
Citologa de esputo
S y E dependen de localizacin y nmero de
muestras
Broncoscopa con biopsia
Localizacin y uso de mtodos auxiliares
TTNA
Localizacin y experiencia

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO


DE CANCER PULMONAR DE CELULAS
NO PEQUEAS
1.

Para pacientes con cncer de pulmn sospechado o


conocido elegibles para tratamiento debe realizarse
una TAC de trax.(NE B).

2.

En pacientes con adenomegalias mediastnicas en


TAC, la posterior evaluacin del mediastino debera
realizarse previa a la reseccin QX. del tumor primario .
(NE B).

3.

En pacientes candidatos para Ciruga es recomendable


un FDG-PET scan para evaluar el mediastino .(NE B).

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO


DE CANCER PULMONAR DE CELULAS
NO PEQUEAS
4- En pacientes con resultados anormales de FDG-PET
scan, debe realizarse evaluacin del mediastino con
muestra de ganglios anormales,previa a la ciruga .(NE
B).

5- pacientes con cncer elegibles para Tto, debera


realizarse una RM de trax para estadiar mediastino,
pero debera realizarse en pacientes con NSCLC que
involucra el sulcus superior invasin vertebral .(NE B).
6- En pacientes con conocido o sospechado cncer
pulmonar, se debe realizar una evaluacin clnica (T 2)
(NE A)

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO


DE CANCER PULMONAR DE CELULAS
NO PEQUEAS
7- Pacientes con evaluaciones clnicas anormales deberan
tener imgenes para metstasis extratorcicas, de
acuerdo al sntoma especfico (NE. A).

8- Pacientes con estadio I o II y una evaluacin clnica


normal no requiere evaluacin imagenolgica posterior
para enfermedad extratorcica. (NE A).

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO


DE CANCER PULMONAR DE CELULAS
NO PEQUEAS
9- Pacientes con estadios IIIA y IIIB deberan tener
imgenes de rutina para metstasis extratorcicas (NE C).

10-

Pacientes con estudio de imgenes anormales no


debera excluirse de una potencial ciruga curativa sin
una confirmacin histolgica o..... evidencia de
metstasis (NE A).

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

ESTADIOS

CAUSAS DE SUBESTADIFICACION
HUMANAS (omisin o mala interpretacin):
Estudio de extensin preoperatorio.
Exploracin intraoperatoria inadecuada.
Minuciosidad del patlogo.
ANATOMICAS (complejo drenaje linftico)
BIOLOGICAS (Expresin de marcadores)
INSUFICIENCIAS TECNICAS (Ej: Micrometstasis
ganglionares por inmunohistoqumica)

REESTADIFICACION
TRAS T.I.
METODOS

PROCEDIMIENTOS

NO INVASIVOS

-TC.
-RM
-PET (RMC,RMP, ETC)

ENDOSCOPICOS

-BRONCOSCOPIA +
PUNCIN
-BRONCOSCOPIA +
PUNCIN CON ECO.

QUIRURGICOS

-VATS
-REMEDIATINOSCOPIA

DESTINO DE 100 CASOS DE CPNM*


35%

20%

5% VIVOS A 5 A.

OPERADOS

RESECABLES

15%
MUERTOS POR
RECIDIVA LOCAL O
A DISTANCIA

15 %
65%

IRRESECABLES

INOPERABLES
O
IRRESECABLES

Mortalidad operatoria 4-7%

*N.MARTINI. ITTS. 1990

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN


TUMORAL EN EL PULMN
MANIFESTACIN CLNICA

BASE ANATOMO PATOLGICA

Neumona / absceso / colapso lobar

Obstruccin tumoral de las vas respiratorias

Neumona lipoidea

Obstruccin tumoral acumulacin de los lpidos


celulares en macrfagos espumosos

Derrame pleural

Propagacin del tumor a la pleura

Ronquera

Invasin del nervio larngeo recurrente

Disfagia

Invasin del esfago

Parlisis diafragmtica

Invasin del nervio frnico

Destruccin costal

Invasin de la pared torcica

Sndrome de la vena cava superior (VCS)

Compresin de la VCS por el tumor

Sndrome de Horner*

Invasin de los ganglios simpticos

Pericarditis / taponamiento

Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

GCCB-SEPAR
ESTADIOS TUMORALES, EDAD Y ECOG

E-I Y E-II > 60%


E-III= 30%

ESTADIFICACION BIOMOLECULAR
MODELO DAMICO (JTCS 1999)
408 casos.
SUBESTADIOS (E-1)

N DE
MARCADORES

SUPERVIVENCIA 5
AOS.

<=1

77%

62%

>=3

49%

Marcadores: Ac.Polisilico,genes de supresin tumoral (P53,P21,P16),


protooncogenes (Kras),telomerasa y factor de crecimiento endotelial vascular
(VEFG), etc.

GCCB-SEPAR COMORBILIDAD

COMORBILIDAD:
- SI: 2480 (82.83%)
- NO: 511 (17.07%)

TRATAMIENTO CANCER DE
PULMON

E-IA : CIRUGIA.
E-IB : CIRUGIA + QT
E-IIA : CIRUGIA + QT
E-IIB (T2-N1) : CIRUGIA + QT
E-IIB (T3-N0) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).
E-IIIA (T3-N1) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).
E-IIIA (N2) : IT + CIRUGIA (RT POST).
E-IIIB : QT + RT (CIRUGIA DE RESCATE CASOS
SELECCIONADOS).
E-IV : QT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

SCLC (E-I): QT +- RT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

UNICA OPCION DE CURACION y PIEDRA


ANGULAR DEL TRATAMIENTO:

CIRUGIA

NEUMONECTOMIA:

ENFERMEDAD EN SI MISMA.

EVITARLA SIEMPRE QUE SE PUEDA, ESPECIALMENTE LA DERECHA


Y TRAS TRATAMIENTO DE INDUCCION! (MORTALIDAD HASTA UN
17%).
PROCEDIMIENTOS BRONCO Y ANGIOPLASTICOS: BUENA
ALTERNATIVA.

GCCB-SEPAR
MORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA

CNCER DE PULMN NO MICROCTICO


Tratamiento quirrgico
( RECOMENDACIONES A-B-C)
ESTADIO

TMN

TRATAMIENTO

IA

T1N0M0

CIRUGIA

IB

T2N0M0

CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIA

T1N1M0

CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIB

T2N1M0

CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIB

T3N0M0

CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIIA

T3N1M0

T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIA

T1-3N2M0

T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIB

T4N0-2M0

Qt+Rt+ Cirugia CASOS

IIIB

T1-4N3M0

Qt+Rt+ Ciruga CASOS

SELECCIONADOS

SELECCIONADOS

IV

T1-4N0-3M1

Qt. Ciruga CASOS SELECCIONADOS

TRATAMIENTO MULTIMODAL
VENTAJAS
MEJORAR LA RESECABILIDAD.
DISMINUIR RECIDIVA LOCAL.
DISMINUIR RECIDIVA A DISTANCIA.
LA AP INFORMA SOBRE TRATAMIENTOS
POSTCIRUGIA.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL


CANCER DE PULMON
CONCLUSIONES I

Toda estadificacin preoperatoria es imprecisa. La


ciruga es el mejor mtodo de estadificacin.

La ciruga es la nica opcin de cura.

Para beneficiarse de este tratamiento, el paciente


debe sobrevivir a la operacin.

Las posibilidades de curacin dependen del


estadio. Es mandatoria la evaluacin ganglionar
mediastnica intraoperatoria.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL


CANCER DE PULMON
CONCLUSIONES II

La reseccin completa es la nica operacin que tiene impacto


en la supervivencia.

No hay ventajas en la supervivencia con resecciones mayores


que aquellas que extirpan toda la enfermedad macroscpica y
microscpica.

La diseminacin a distancia es el mayor obstculo para la


curacin tras ciruga (el 50 % de pacientes resecados mueren de
metstasis a distancia). Necesidad de tratamientos sistmicos.

Todos los pacientes deben pasar por un comit de tumores antes


de la ciruga.

NUEVA TCNICA DE
TRATAMIENTO
Es la utilizacin de una vacuna llamada
STIMUVAX, la vacuna estimula el
sistema inmunolgico a que ataque a las
clulas cancerosas.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cncer de pulmn de pende una serie de factores como son: el tamao del
tumor, en que parte del pulmn se encuentre alojado, la extensin de el tumor y la salud de la
persona dependiendo de estos factores se puede realizar ciruga, quimioterapia y radioterapia,
adems hay casos de cancere que no se pueden curar con estos tratamientos.
CIRUGIA
Es una operacin en donde le extirpan el cncer ,el tipo de ciruga depende de donde esta
alojado el cncer en el pulmn. Una operacin donde se le quita una pequea parte del pulmn
se llama reseccin y cuando se remueve todo el lbulo del pulmn se llama lobectoma. La
extirpacin de un pulmn se llama neumonectomia, hay tumores inoperables depende de la
ubicacin o el tamao.
QUIMIOTERAPIA
Es la utilizacin de frmacos para destruir todos las clulas cancergenas por todo quimioterapia
se puede usar para el crecimiento del cncer . la mayora de los frmacos se administran por
medio de inyecciones directamente en la vena o pldoras.
RADIOTERAPIA
Es la utilizacin de rayos de alta energa para destruir las clulas cancergenas, la radiacin solo
es dirigida a una rea limitada y se puede utilizar antes de la ciruga para reducir el tamao del
tumor o despus de la ciruga para destruir cualquier clula cancerosa que all quedado. Los
mdicos utilizan el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia para no tener que
realizar la ciruga. La radioterapia es utilizada para aliviar los sntomas como la falta de
respiracin.

TRATAMIENTO

Para ayudarse a encontrar la causa de los sntomas, el mdico


evala los antecedentes mdicos de la persona, sus antecedentes
de fumar, su exposicin a sustancias del ambiente o del oficio y los
antecedentes familiares de cncer. El mdico realiza tambin un
examen fsico y puede ordenar rayos X del pecho y otras pruebas.
Si se sospecha cncer de pulmn, la citologa de esputo (el examen
microscpico de clulas de una muestra de flema de los pulmones
que se obtiene al toser profundamente) es una prueba sencilla que
puede ser til para detectar el cncer de pulmn. Para confirmar la
presencia del cncer de pulmn, el mdico necesita examinar tejido
del pulmn. Una biopsia es la extraccin de una pequea muestra
de tejido para ser examinada en el microscopio por un patlogo y
puede mostrar si una persona tiene cncer. Varios procedimientos
se pueden usar para obtener este tejido.